Encuesta

Somos estudiantes de medicina de segundo año, nos encontramos en el centro

de salud 34 hectáreas, queríamos realizarle una encuesta con el fin de conocer a
las personas del barrio, la encuesta es confidencial y anónima con fines
educativos, ¿podríamos hacerle unas preguntas si no es mucha molestia?

Datos generales del encuestado:

Edad: Género:
Trabajo:
- Formal
- Informal
¿A qué se dedica?:
Familia:
¿Cuántos viven en el hogar?:
¿Qué edades tienen?:
¿Cuántas mujeres viven en el hogar?:
¿Cuántos hombres viven en el hogar?:
Salud:
¿Alguien dentro del hogar tiene alguna enfermedad? Ej. Gripe, Diabetes,
Hipertensión:
¿Cuál?:
¿Cuenta con algún tratamiento?:

¿Algún integrante del hogar cuenta con el CUD?:

Vivienda:
¿Con qué servicios cuenta en el hogar?
- Luz:
- Agua:
- Gas:
- Cloacas:
- Otro:
¿Con qué material de construcción fue construido su hogar?:

¿Alguien en el hogar es beneficiario de algún plan social?:

¿Cuál?:
Ambiente:
¿Tiene animales?:
¿Qué animales?:
En caso de tener perros, ¿están desparasitados?:
¿Cuentan con huerta en el hogar?:
En caso de tener: ¿Está cerrada? Ej. Rodeado de una valla, tapia u otro:

Datos extras que pueda proporcionar el encuestado: