AUTOEVALUACIÓN -
Macroproceso:
Evaluador(es):
Fecha:
Servicio Evaluados:
Código Estándar:
Código
Criterio
criterio
El establecimiento identifica anualmente las
diez causas más frecuentes de internamiento
institucional y por cada uno de los servicios
ATH1-1
0: Identifica en menos del 50% de los
servicios; 1: Identifica en el 50 al 80% 2:
Identifca en más del 80% de los servicios.
Los servicios identifican necesidades de mejora
del proceso de atención, formulan propuestas y
las comunican a la Alta Dirección para su
aprobación y ejecución
ATH1-2
0: No identifican necesidades; 1: Identifican
pero no formulan propuestas o no las
comunican; 2: Cumple con lo establecido.
Se permite el acompañamiento de la gestante
por la pareja o la familia en los casos de
atención de parto
ATH1-3
0: No se permite; 1: A veces se permite el
acompañamiento; 2: Se permite de manera
continua.
RUDY ESPEJO DEL ARCA
25/03/2024
HOSPITAL PROVINCIAL JULCAN
Referencia normativa
R.M. Nº 616-2003-SA/DM,
que aprueba el Modelo de
Reglamento de Organización
y Funciones de losHospitales
R.M. Nº 616-2003-SA/DM,
que aprueba el Modelo de
Reglamento de Organización
y Funciones de losHospitales
R.M. Nº 653-2021-MINSANTS
Nº 174 -MINSA/2021/CDC,
“Norma Técnica de Salud para la
Vigilancia Epidemiológica de la
Morbilidad Materna Extrema”
Atención de hospitalización
ATH-1 ATH-2 ATH-3 ATH-4 ATH-5 ATH-6 ATH-7
Puntaje Fuente auditable
1. Reporte donde se encuentre las causas
de internamiento mas frecuentes por cada
2
unos de los servicios.
2. ASIS institucional
1. Acta producto de una reunión para
identificar las deficiencias en el proceso de
atención y las propuestas que se dieron
para la mejora de este
2 2. Documento de aprobación y ejecución de
las propuestas.
3. Documento de verificación de
cumplimiento de la ejecución de las
propuestas.
1. Encuesta a parejas de gestantes que
terminaron en atencion de parto.
2 2. Revisión de Historias clínicas donde este
anotado el acompañamiento a solicitud de
la gestante.
 1. Documento donde se presentan los
cuadros con las necesidades de cada
La Alta Dirección cumple con atender los servicio de internamiento.
cuadros de necesidades sustentadas de los R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que 2. Encuesta a los trabajadores de cada
servicios de internamiento según priorización aprueba el Modelo de
ATH2-1 aprobada. 2 servicio del cumplimiento de las
Reglamento de Organización
(0: Nunca cumple; 1: A veces cumple; 2: y Funciones de los Hospitales necesidades.
Siempre cumple)

Las jefaturas de los servicios de internamiento

promueven la adopción, adecuación o
elaboración de las guías de práctica clínica
para las atenciones de salud según el perfil R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que 1. Actas de reunion de elaboracion de GPC
epidemiológico de las áreas de hospitalización
aprueba el Modelo de
ATH2-2 Reglamento de Organización
2
0: Las jefaturas nunca promueven 1: RD de aprobación de las Guias de practica
Promueven pero no cuentan con guías o no y Funciones de los Hospitales clinicas 2. ASIS o reporte estadístico
están de acuerdo con el perfil epidemiológico;
2: Cuentan con guías de práctica clínica
acordes al perfil epidemiológico.

La organización ha establecido mecanismos

para medir el tiempo transcurrido entre la R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que Informe trimestral de estudio de medición
solicitud y el internamiento del paciente y entre el tiempo transcurrido entre la
realiza acciones para su disminución. aprueba el Modelo de
ATH2-3 2 solicitud y el internamiento.
(0: No cuenta con normas relacionadas; 1: Reglamento de Organización
Informe de acciones tomadas para reducir
Cumple parcialmente; 2: Cumple con todo lo y Funciones de los Hospitales
establecido) el tiempo transcurrido.
 El personal de salud que realiza
procedimientos a los pacientes, cumple las Lista de chequeo aplicada
ATH3-1 medidas de bioseguridad. 2 Encuesta a pacientes sobre satisfaccion de
(0: Conocen, 1: Conocen y a veces cumplen; 2: procedimentos realizados
Conocen y siempre cumplen)

Las infecciones intrahospitalarias u otros

eventos adversos ocurridos en el R.M. N° 168-2015/MINSA:
"LINEAMIENTOS PARA LA Ficha de mitigacion de riesgos para
internamiento son registrados, analizados y
ATH3-2 evaluados según normas vigentes. VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y 2 infecciones intrahospitalarias y otros
(0: Están por encima; 1: Están a la par; 2: CONTROL DE LAS eventos adversos
INFECCIONES ASOCIADAS A LA
Están por debajo)
ATENCIÓN DE SALUD"

Los casos de mortalidad por enfermedades

transmisibles, ocurridas en hospitalización son
auditados con la finalidad de tomar de Informes de auditoria del último año.
ATH3-3 decisiones de corresponder. 2 Informe de implementacion de las
(0: Están por encima; 1: Están a la par; 2: recomendaciones del último año.
Están por debajo)

Los casos de mortalidad materna ocurridas en

el establecimiento de salud son auditados con R.M. Nº 653-2021-MINSANTS Nº Informes de auditoria del último año
la finalidad de tomar decisiones para superar 174 -MINSA/2021/CDC, “Norma Acta de reunion de causas de muerte
las condiciones asociadas al evento. Técnica de Salud para la
ATH3-4 0: No registrados; 1: Eventualmente registrados Vigilancia Epidemiológica de la 2 materna del hospital
y/o evaluados; 2: Registrados, analizados y Morbilidad Materna Extrema” Informe de implementacion de las
evaluados) recomendaciones del último año
 Los servicios de internamiento cuentan con
guías de práctica clínica de atención de las diez
patologías más frecuentes atendidas por cada
ATH4-1 servicio.
(0: No cuenta; 1: Cuenta para algunos, pero
menor a diez; 2: Cuenta para los diez)
Se alcanzan permanentemente los niveles
esperados en los estándares e indicadores
para la atención de partos según normas
vigentes.
ATH4-2 (0: No se alcanzan; 1: Se alcanzan, pero no
continuamente; 2: Se alcanzan
sistemáticamente y los rangos están dentro de
lo esperado)
Las guías de práctica clínica son
implementadas por los miembros de cada
equipo de trabajo y se evidencian en la historia
clínica.
ATH4-3 (0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica, pero el
nivel está por debajo de lo esperado, 2: El nivel
está en los rangos esperados)
Se monitoriza la adherencia a las guías de
práctica clínica para la atención de las
complicaciones obstétricas (hipertensión
inducida por el embarazo y hemorragias
ATH4-4 obstétricas).
(0: Nunca son implementadas; 1: A veces son
implementadas; 2: Siempre son
implementadas)
R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que 1. Asis Institucional con las 10 patologías
aprueba el Modelo de mas frecuentes atendidas en cada servicio.
Reglamento de Organización y
2
2. Copias de las guías de practicas clinicas
Funciones de los Hospitales actulizadas en cada servicio
R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que
aprueba el Modelo de Informe de evaluación trimestral/semestral
Reglamento de Organización y
2
de indicadores (FON), según norma.
Funciones de los Hospitales
R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que H.Cl seleccionadas
aprueba el Modelo de GPC seleccionada,
Reglamento de Organización y
2
Lista de chequeo para revisión de HCl
Funciones de los Hospitales
R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que
aprueba el Modelo de Informe de monitoreo de adherencia a las
Reglamento de Organización y
2
GPC del último semestre
Funciones de los Hospitales
 Se auditan las historias clínicas y se toman
acciones para mejorar los procesos.
ATH4-5 (0: No cuenta; 1: Cuenta pero no se conoce; 2:
Siempre se evalúa y se comunica el informe)
El usuario comprende la información que se le
brinda acerca de los procedimientos,
diagnósticos y tratamientos referidos a su caso.
ATH5-1 (0: <50% recibe y comprende la información; 1:
>50,1% y <80% recibe y comprende;2: >80,1%
recibe y comprende la información)
Las historias clínicas contienen el
consentimiento informado del paciente para su
atención en el internamiento.
ATH5-2 (0: No contienen; 1: Contienen pero no en toda
la muestra 2:Sí contiene en toda la muestra)
Se tiene documentados, se aplican y se
mejoran los procedimientos de interconsultas a
otras especialidades para los pacientes
internados.
ATH6-1 (0: No tiene; 1: Tiene documentado y no se
aplica; 2: Tiene documentado, se aplica y se
mejora)
R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que
Informes de auditoria de HCl
aprueba el Modelo de
Reglamento de Organización y
2 Informes de seguimiento de
recomendaciones
Funciones de los Hospitales
R.M. N° 214 -2018/MINSA
Y SU MODIFICATORIA
APROBADA CON R.M. N°
265-2018/MINSA aprueba la Informe de encuesta sobre grado de
"NTS N° 2 comprensión de información recibida
139-MINSA/2018/DGAIN: Encuesta a pacientes
Norma técnicas de Salud para
la Gestión de la Historia
clínica"
R.M. N° 214 -2018/MINSA
Y SU MODIFICATORIA
APROBADA CON R.M. N°
265-2018/MINSA aprueba la Listado de H.Cl seleccionadas
"NTS N° 2 Formato oficial de Consentimiento
139-MINSA/2018/DGAIN: Informado.
Norma técnicas de Salud para
la Gestión de la Historia
clínica"
MAPRO: Procedimiento de interconsulta
R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que Informe/reporte de la aplicación del
aprueba el Modelo de Procedimiento documentado
Reglamento de Organización y 2
Actas de reuniones de mejora del
Funciones de los Hospitales
procedimiento
 Los servicios de apoyo al diagnóstico y
tratamiento indispensables aseguran atención
continua de 24 horas para la los pacientes
ATH6-2 internados y de emergencias.
(0: No se cumple; 1: Se cumple menos del
90%; 2: Se cumpleen el 100%)
El establecimiento de salud cuenta con un
mecanismo de evaluación periódica de
historias clínicas por pares para efectos de
monitoreo y mejoramiento de los procesos de
ATH7-1 atención de acuerdo a plazos establecidos por
la institución. (0: No cuenta con el sistema; 1:
Cuenta pero no se realiza periódicamente; 2:
Cuenta y se realiza periódicamente)
El establecimiento cuenta con un mecanismo
para la gestión (recepción,análisis y respuesta)
de sugerencias o quejas sobre la atención en
internamiento en los ambientes destinados a
ATH7-2 ésta.
(0: No se cuenta;1: Se cuenta con el sistema de
sugerencias y quejas y se ejecuta
parcialmente,2:Se cumple con todo lo
establecido)
El establecimiento de salud cuenta con horarios
definidos para brindar información al usuario y R.M. Nº 527-2011/MINSA. Guía
familiares acerca de la evolución de los
ATH7-3 pacientes internados.
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no garantiza su
cumplimiento;
2: Cumple con todo lo establecido)
R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que
aprueba el Modelo de
Reglamento de Organización y
Funciones de los Hospitales
Directiva Sanitaria N° 92
-MINSA/2020/DGAIN: “Directiva
Sanitaria de Rondas de Seguridad del
Paciente para la gestión del riesgo en
la atención de salud”
R.M. Nº 527-2011/MINSA. Guía
técnica para la evaluación de la
satisfacción del usuario externo en
los establecimientos y servicios
médicos de apoyo.
técnica para la evaluación de la
satisfacción del usuario externo en
los establecimientos y servicios
médicos de apoyo
Rol de programacion y registro de
asistencia de los servicios de apoyo y
tratamiento con cobertura para las 24 horas
2
del último mes
-Documento que establece mecanismos de
evaluación periodica de HCl por pares (en
cada servicio)
2
-Informes/reporte de aplicación de
mecanismos de evaluación periodica de
HCl por pares y de las mejoras de los
procesos (en cada servicio)
-Directiva de Gestión de quejas y
sugerencias
2
-Informe semestral de quejas y sugerencias
-Libro de reclamaciones fisico o virtual
-Documento oficial con los horarios
establecidos
-Publicación de horarios
2 -Reporte de la observación de la entrega de
información según horarios
- Memorandum de personal asignado que
brinda informacion de atencion
 Los planes de trabajo contenidos en las
Directiva Sanitaria N° 92 -
historias clínicas están de acuerdo con las
MINSA/2020/DGAIN: “Directiva -Reporte de corcondancia de Planes de
guías de práctica clínica.
Sanitaria de Rondas de trabajo de las HCl y las GPC
ATH7-4 (0: Menos de 70% de planes de tratamiento
Seguridad del Paciente para la 2
cumplen con GPC;1: Entre 70,1% y 90% lo -HCl seleccionadas
gestión del riesgo en la atención
cumplen; 2: Más de 90,1%
de salud”
-Archivos de GPC oficiales
cumplen con GPC)

Se registra, analiza y evalúa el manejo de

-Reporte de complicaciones obstétricas
complicaciones obstétricas y el manejo es de
R.M. N° más frecuentes
230-2023-DG-INMP/MINSA"Guía
acuerdo a las guías de práctica clínica. -Actas de reuniones de análisis y
ATH7-5 (0: No se registra; 1: Se registra, pero no se
s de práctica clínica y de 2
procedimientos en obstetricia y evaluación del manejo de las
analiza y evalúa;
2: Se cumple con todas las fases)
perinatología" complicaciones obstétricas,de acuerdo a
las GPC.

Se realiza auditoría interna a eventos adversos R.M. N° 502-2016/

según norma y se implementan
recomendaciones.
ATH7-6 (0: No se registra; 1: Se registra, pero el
manejo no es el consensuado en las GPC; 2:
Se registra, analiza y evalúa y el manejo es el
consensuado en las GPC)
MINSA que aprueba la norma
técnica NTS N°
029-MINSA/DIGEPRES-V.02,
“Norma Técnica de Salud de
Auditoría de la Calidad de la
Atención en Salud”
-Reporte de los eventos adversos
-Documento de analisis de los eventos
2 adversos
-Informe de seguimiento de las
recomendaciones

Se registra y evalúa la satisfacción del usuario

NTS N° 029-MINSA/DIGEPRES- - -Reporte de las encuestas físicas y/o
en la atención del parto y el nivel es el
V.02. "Norma Técnica de Salud virtuales -Informes de
ATH7-7 esperado por la institución. (0:Nunca se
de Auditoria de la Calidad de la 2
realizan;1:A veces se realizan; 2:Siempre se encuestas de satisfacción del usuario en
Atención en Salud". 2016
realizan) atención de parto (FON)
 AUTOEVALUACIÓN -

TH-5 ATH-6 ATH-7

Técnica utilizada Sustento del Puntaje Observaciones Recomendaciones RESPONSABLE

REVISION DE
REPORTES Y
DOCUMENTACION

VERIFICACION Y
REVISION DE ACTAS

REVISION DE
PROTOCOLO
REVISION DE ACTAS E
INDICADORES

REVISION DE GPC Y
PROTOCOLOS DE LOS
SERVICIOS

REVISION Y
VERIFICACION DE HC Y
LIBRO DE
INTERNAMIENTO
HOSPITALARIO
 REVISION Y
VERIFICACION DE
ESTANDARES DE
CALIDAD DE
BIOSEGURIDAD

SUPERVISION DE
REGISTROS

SUPERVISION Y
VERIFICACION DE
REGISTROS DE
AUDITORIA

SUPERVISION Y
VERIFICACION DE
REGISTROS DE
AUDITORIA
 REVISION DE GPC Y
PROTOCOLOS DE LOS
SERVICIOS

VERIFICACION DE
INDICADORES

VERIFICACION DE HCL

REVISION DE HCL CON

GPC
 SUPERVICION DE
AUDITORIAS CLINICAS

REALIZACION DE
ENCUESTAS

VERIFICACION Y
REVISION DE HCL Y
FORMATOS

VERIFICACION DE
INTERCONSULTAS Y
PROCEDIMIENTOS EN
HCL

NIVEL DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD ES I-4: LOS CRITERIOS DE LA CALIFICACIÓN ES SOLO HASTA ATH4
 NIVEL DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD ES I-4: LOS CRITERIOS DE LA CALIFICACIÓN ES SOLO HASTA ATH4

VERIFICACION Y
SUPERVISION DE
HORARIOS DE
PERSONAL

VERIFICACION DE
PROTOCOLOS Y
MONITOREOS

REVISION Y
SUPERVISION DE
BUZON
SUGERENCIAS ,
QUEJAS Y LIBRO DE
RECLAMACIONES

VERIFICACION Y
ENCUESTAS A LOS
USUARIOS ATENDIDOS
 REVISION DE GPC Y
PROTOCOLOS DE LOS
SERVICIOS

REVISION DE GPC Y
PROTOCOLOS DE LOS
SERVICIOS CON HCL

SUPERVICION DE
AUDITORIAS CLINICAS

VERIFICACION Y
ENCUESTAS A LOS
USUARIOS ATENDIDOS
TIEMPO
O DE SALUD ES I-4: LOS CRITERIOS DE LA CALIFICACIÓN ES SOLO HASTA ATH4
O DE SALUD ES I-4: LOS CRITERIOS DE LA CALIFICACIÓN ES SOLO HASTA ATH4