Consideraciones:

1. Lo consignado tiene carácter de Declaración Jurada, completar

2. Siempre colocar primero el nombre del titular o colaborador.
3. Ficha incompleta o mal registrada no procede, será notificado q
4. La Ficha debe completarse con letras mayúsculas
5. Colocar siempre los datos del titular(colaborador).

EMPRESA (RAZON SOCIAL EN LA COLOCAR PAIS ( PERÚ = PER)

QUE TRABAJA EL COLABORADOR) (EXTRANJERO = CE)

FILA 1 DATOS DEL TITULAR

Importante:
* En caso responda afirmativamente a la Declaración Jurada de Salud (DJS), in
** El periodo de carencia de la póliza es de 3 meses.
*** En caso tuviera seguro oncosalud a la fecha, deberá de solicitar la baja de
**** El programa oncopro es solo para personas mayores de 65 años.
***** Si marcamos la opción OTROS, es importante colocar el sexo biológico
 REGISTRO DE TITULARES Y DEPENDIENTES (CÓNYUGE,CONVIVIENTE, HIJOS HAS

aración Jurada, completar con letra legible, enviar en archivo excel NO ENVIAR DRIVE YTAMPOCO SHARE
del titular o colaborador.
o procede, será notificado que su solicitud fue rechazada, para que lo pueda enviarr el próximo mes.
s mayúsculas
colaborador).

COLOCAR N° DNI DEL APELIDO PATERNO DEL

ALTA (NO LLENAR) GF SAP(NO LLENAR COLABORADOR AFILIADO

ALTA
ALTA
ALTA
ALTA
ALTA
ALTA

aración Jurada de Salud (DJS), ingresara al programa Oncovida.

ha, deberá de solicitar la baja de manera particular con el mes vigente pagado, para que proceda la continuidad de lo contra
nas mayores de 65 años.
rtante colocar el sexo biológico, por temas médicos.
NVIVIENTE, HIJOS HASTA 25 AÑOS)

YTAMPOCO SHARE POINT.

próximo mes.

SEXO DEL
AFILIADO
APELLIDO MATERNO
DEL AFILIADO NOMBRE 1 DEL AFILIADO NOMBRE 2 DEL AFILIADO (MASCULINO =
My
FEMENINO=F)

ontinuidad de lo contrario empezará desde cero.

 COLOCAR TIPO DE AFILIADO N°
FECHA NACIMIENTO DEL (TITULAR= 01 , COLOCAR N° SEGÚN TIPO DE
AFILIADO ( / / ) CONYUGE/CONVIVIENTE=02 , DOCUMENTO ( DNI=1 , CARNET
HIJOS=04, OTROS = 80) DE EXTRANJERIA=3 Y PASS =4)
 N° DE DOCUMENTO DE CORREO ELECTRONICO
IDENTIDAD DEL AFILIADO DIRECCIÓN DEL AFILIADO PERSONAL (OBLIGATORIO)
 DJS:
SI TIENE SEGURO COLOCAR EL COLOCAR N° TRAMITE ¿Tiene, ha tenido o N° TELEFONO
ONCOLÓGICO COLOQUE EL PROGRAMA DE BAJA EN CASO DE está siendo estudiado DEL
NÚMERO DEL GRUPO ONCOLÓGICO: CONTINUIDAD por cáncer o alguna COLABORAD
FAMILIAR (GF) PARA LA ONCOPLUS (DEBERÁ ESTAR AL enfermedad OR
CONTINUIDAD DIA EN SUS PAGOS) oncológica? SI/NO
PLUS F BAJA GSP SERVICIOS COMERCIALES
CLASICO M ALTA GSP SERVICIOS GENERALES
ONCOPRO ONCOSALUD SAC
VIDA CANTELLA
CLINICA BELLAVISTA
CLINICA MIRAFLORES
CLINICA VALLESUR S.A.
GSP TRUJILLO
MEDIC SER
ONCOCENTER PERU
R Y R PATOLOGOS ASOCIADOS
SERVIMEDICOS
TRECCA
PATOLOGIA ONCOLOGICA SAC
ONCOGENOMICS SAC
AUNA IDEAS
 01 TITULAR SOLTERO(A) 01 SI
02 CONYUGE CASADO(A) 03 NO
04 HIJOS 04
80 OTROS

PROGRAMA

01 DNI
03 CE
04 PASAPORTE

Republica de Panamá 3461, San Isidro