SOLICITUD CREDENCIAL DE INGRES

INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO:

TODOS los campos en amarillo son imprescindibles para la obtención de la credencial de PA
1) adelantar el proceso de obtención de credencial.

2) Por favor asegúrese de haber llenado todos los campos y no dejar ninguno en blanco.

3) Verifique que todos los datos ingresados correspondan con los documentos adjuntos.

4) Usted necesita enviar los documentos originales escaneados de la información aquí ingresad
(12 puntos) descrito al final del formulario.

DATOS DE SOLICITUD: Todos los campos e

TIPO DE SOLICITUD: INDIQUE SI ES NUEVA O RENOVACIÓN
NUEVA
Indique con una "X" si la s
RENOVACIÓN x

INDIQUE SI USTED TIENE LA TARJETA FISICA DE PETROAMAZONAS

SI x
Indique con una "X" si o no tien
NO

TIPO DE IDENTIFICACIÓN: INDIQUE SI ES CÉDULA O PASAPORTE

CÉDULA x
Indique con una "X" si su ide
PASAPORTE

NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN

060396579-9

INDIQUE SI USTED TIENE LICENCIA DE CONDUCIR

SI x TIPO_B___
Indique con una "X" si o
NO
TIPO DE SANGRE: REEMPLACE LOS CAMPOS EN ROJO

A+ Coloque su

FECHA DE INDUCCIÓN: REEMPLACE LOS CAMPOS EN ROJO

DÍA / MES / AÑO Reemplace el texto ro

PRIMER NOMBRE JORGE

SEGUNDO NOMBRE DARIO
PRIMER APELLIDO JARRIN
SEGUNDO APELLIDO VIVAR

DIRECCIÓN DE DOMICILIO: Todos los campo

PAÍS ECUADOR

PROVINCIA PICHINCHA
CIUDAD QUITO

CALLE PRINCIPAL LIRI ÑAN

NÚMERO s38g cs-09 oe2

INTERSECCIÓN ÑUSTA

SECTOR / BARRIO QUITUMBE / CASA CLUB HACIENDA MZ 4 CASA 1

TELÉFONO DOMICILIO 24531572

CELULAR 984597766

INFORMACIÓN DE EMERGENCIA:Todos los cam

CONTACTO DE EMERGENCIA JESSYCA ORTIS

RELACIÓN FAMILIAR ESPOSA
TELÉFONO DOMICILIO 24531572
CELULAR 995921067
 INFORMACIÓN LABORAL: Todos los campos
FUNCIÓN / POSICIÓN LABORAL
CONTROL DE Calidad

INFORMACIÓN MÉDICA: Todos los campos

TIPO DE VACUNA DOSIS

Coloque el número de la última do

2DA DOSIS, 3RA DOSIS…RE
FIEBRE AMARILLA
TÉTANOS

HEPATITIS B

SARAMPIÓN
DIFTERIA

INFLUENZA (del serotipo circulante en el último año).

TIFOIDEA
HEPATITIS A

HEPATITIS A Y B

*SE RECOMIENDA VACUNARSE EN UN CENTRO DE SALUD O EN LA CRUZ ROJA.

FECHA DE EXPEDICIÓN DEL CERTIFICADO MÉDICO

4/20/2020

LISTADO DE DOCUMENTOS QUE DEBE ADJU

TODOS LOS ADJUNTOS DEBEN ESTAR EN FORM

1) Copia de Cédula de Ciudadanía (lado frontal y posterior) / Pasaporte (escaneada en do

2) Antecedentes penales original y actualizado (escaneado en documento PDF) utilizar pa

http://www.mdi.gob.ec/gestorcertificados/antecedentes/
3) Certificado médico original y copia, actualizado (emitido máximo hace 1 año, donde se

Certificado de vacuna contra Fiebre Amarilla original y copia, actualizado. (La vacuna co
4)
fecha de vacunación). (escaneado en documento PDF)

Certificado de vacuna contra Tétanos original y copia, actualizado. (La vacuna contra té
5) tiene un esquema completo de tres dosis; caso contrario deber haber recibido por lo m
la fecha de vacunación). (escaneado en documento PDF)

6) Certificado de vacuna contra Hepatitis B original y copia, actualizado. ( Tiene un esquem

7) Certificado de vacuna contra Sarampión original y copia, actualizado. (escaneado en do

8) Certificado de vacuna contra Difteria original y copia, actualizado. (escaneado en docum

9) Certificado de vacuna contra Influenza original y copia, actualizado. (del serotipo circul

10) Fotografía tamaño carnet, en fondo azul. (escaneada en documento PDF)

11) Copia Licencia de Conducir (lado frontal y posterior) En caso de ser conductor adjuntar

12) Formato de solicitud COMPLETAMENTE LLENO (adjuntar este documento de excel com
AL DE INGRESO PETROAMAZONAS 2020
RMULARIO:
obtención de la credencial de PAM. De faltar alguno, es imposible su registro en el sistema y no es posible

o dejar ninguno en blanco.

n los documentos adjuntos.

os de la información aquí ingresada. Por favor adjunte todos los documentos que se solicitan en el listado

D: Todos los campos en amarillo son obligatorios

Indique con una "X" si la solicitud es nueva o renovación

ZONAS

Indique con una "X" si o no tiene la tarjeta fisica de Petroamazonas

Indique con una "X" si su identificación es cédula o pasaporte

Indique usando números su identificación

Indique con una "X" si o no tiene Licencia de Conducir

 Coloque su tipo de sangre (Ej. A+, O+,…etc)

Reemplace el texto rojo de ejemplo con números (Ej.03/07/2018)

JORGE
DARIO Escriba sus nombres y apellidos tal y
como consta en su cédula de identidad
JARRIN o pasaporte
VIVAR

LIO: Todos los campos en amarillo son obligatorios

ECUADOR

PICHINCHA
QUITO

LIRI ÑAN

s38g cs-09 oe2

ÑUSTA

SA CLUB HACIENDA MZ 4 CASA 17

24531572 Reemplace el texto en rojo con 9 números

984597766 Reemplace el texto en rojo con 10 números

GENCIA:Todos los campos en amarillo son obligatorios

JESSYCA ORTIS Nombre completo

ESPOSA
24531572 Reemplace el texto en rojo con 9 números
995921067 Reemplace el texto en rojo con 10 números
 AL: Todos los campos en amarillo son obligatorios

Indique el cargo que ocupa en la empresa /área que ocupará en el proyecto

CA: Todos los campos en amarillo son obligatorios

DOSIS FECHA DE ADMINISTRACIÓN

oloque el número de la última dosis (1RA DOSIS,

2DA DOSIS, 3RA DOSIS…REFUERZO)
REFUERZO 1/13/2015
REFUERZO 1/2/2018

3ra Dosis 7/15/2015

N/A DÍA / MES / AÑO

3ra Dosis 7/15/2015

N/A DÍA / MES / AÑO

3ra Dosis 7/15/2015
3ra Dosis 7/15/2015

3ra Dosis 7/15/2015

O EN LA CRUZ ROJA.

NTOS QUE DEBE ADJUTAR A ESTE ARCHIVO EXCEL:

JUNTOS DEBEN ESTAR EN FORMATO PDF POR SEPARADO

or) / Pasaporte (escaneada en documento PDF)

do en documento PDF) utilizar pagina del Ministerio del Interior Ecuador:

tes/
do máximo hace 1 año, donde se vea fecha y firma del médico) (escaneado en documento PDF)

copia, actualizado. (La vacuna contra fiebre amarilla brinda una protección de 10 años, debe verse la
)

actualizado. (La vacuna contra tétanos brinda una protección de entre 7 y 10 años si el empleado
rio deber haber recibido por lo menos un refuerzo de esta vacuna en los últimos 3 años. Debe verse
DF)

ia, actualizado. ( Tiene un esquema completo de tres dosis). (escaneado en documento PDF)

ia, actualizado. (escaneado en documento.PDF)

actualizado. (escaneado en documento PDF)

, actualizado. (del serotipo circulante en el último año). (escaneado en documento PDF)

en documento PDF)

En caso de ser conductor adjuntar el Certificado de Operatividad.

tar este documento de excel completo).