TOMO IV

EVALUACIÓN
PSICOLÓGICA I
 1. Fundamentos de la medición en psicología:
confiabilidad y validez.
Conceptos básicos para la comprensión de las propiedades estadísticas de las pruebas de evaluación.

AERA, APA 6 NCME - “Standards for educational and psychological

testing”
Antecedentes

Validez refiere al grado en que la evidencia y la teoría respalda las interpretaciones de los puntajes
de una prueba para los usos propuestos de la prueba. La validez es, por consiguiente, el aspecto más
fundamental en el desarrollo y evaluación de las pruebas; este involucra acumular evidencia para que
haya una base científica sólida para sustentar la interpretación de puntajes propuesta.

· Lo que es evaluado es la interpretación de puntajes de una prueba, NO la prueba en sí.

· Toda interpretación implicada debe estar validada.

La validación comienza lógicamente con una declaración explícita de la propuesta de interpretación

de los puntajes de una prueba, acompañado con una justificación de la relevancia de la interpretación
de los puntajes para el uso propuesto.

· Propuesta de interpretación: constructo o conceptos que la prueba intenta medir (Ej:

logro matemático, depresión, autoestima, etc.). Esta es elaborada describiendo su alcance y
extensión, definiendo los aspectos del constructo que deben ser representados. Esta
descripción detallada provee un marco conceptual para la prueba, demarcando el
conocimiento, destrezas, habilidades, procesos o características a ser evaluadas.
· Marco conceptual: señala cómo una representación del constructo a de ser distinguida de otros
constructos y cómo este debe relacionarse con otras variables. Es conformado parcialmente por
las formas en que los puntajes de la prueba serán utilizados; cada uno de los usos implica una
interpretación diferente de los puntajes (ej.: una prueba de logro matemático podría ser utilizada
para ubicar a un estudiante en un programa de enseñanza apropiado, para otorgarle un diploma
de egreso o para informar una decisión de admisión a la universidad). Cada uno de los usos
potenciales da forma al marco conceptual especificado y a la propuesta de interpretación de los
puntajes de la prueba, y tiene también implicancias para el desarrollo de la prueba y su evaluación.
Además, el marco conceptual señala el tipo de evidencia que podría ser recogida para evaluar la
interpretación propuesta a la luz de los propósitos de la aplicación de la prueba
· Validación: elaboración de un argumento científico sólido de validez para apoyar las
interpretaciones deseadas de los puntajes de las pruebas y para apoyar su relevancia para el uso
propuesto. En la medida en que la validación está en marcha, y nueva evidencia sobre el
significado de los puntajes de la prueba están disponible, es posible que sea necesario hacer
revisiones a la prueba, al marco conceptual que le da forma, e incluso al constructo subyacente a
la prueba. En relación a esto, hay gran variedad de pruebas y circunstancias, por lo que hay que
hacer una elección de evidencia diferenciando cual va a ser crítica y cual menos útil. Para
clarificar esto, se puede desarrollar un conjunto de proposiciones que sustenten la interpretación
propuesta para el propósito particular de la prueba. El proceso de validación evoluciona en la
 medida en que estas proposiciones son articuladas y la evidencia es reunida para evaluar su
solidez.

Se puede facilitar la identificación de las proposiciones implicadas en una propuesta de

interpretación de una prueba al considerar hipótesis contrapuestas que pueden desafiar la propuesta
de interpretación (también perspectivas de las distintas partes interesadas, la existencia de
experiencias con pruebas o contextos similares, y las consecuencias esperadas de los usos propuestos
de la prueba). A menudo es posible generar hipótesis rivales plausibles cuando se piensa en si acaso
la prueba está midiendo más que el constructo propuesto, o menos que el constructo propuesto. A ello
se refiere cuando se habla de subrepresentación del constructo y varianza irrelevante de constructo.

· Subrepresentación del constructo: grado en el cual un instrumento falla en capturar aspectos

importantes del constructo. Esto implica un estrechamiento del significado de los puntajes de la
prueba porque esta no es capaz de muestrear o capturar algunos tipos de contenidos, involucrar
algunos procesos psicológicos, o elicitar algunas formas de respuesta que son abarcados por el
constructo previsto [Ej.: Caso de una prueba de comprensión lectora para niños, destinada a medir
la habilidad de lectura y de interpretación y comprensión de cuentos: una prueba podría
subrepresentar el constructo previsto al no contener una variedad suficiente de pasajes de lectura].
· Varianza irrelevante del constructo: grado en el cual los puntajes de una prueba son afectados
por procesos no buscados o ajenos al constructo. Los puntajes de una prueba podrían estar
sistemáticamente influidos en algún grado por aspectos que no son parte del constructo [Ej.: Caso
de la prueba de comprensión lectora, un componente de la varianza irrelevante de constructo
podría incluir la respuesta emocional hacia el contenido de la prueba, la familiaridad con la
materia expuesta en los pasajes, o las destrezas de escritura necesarias para estructurar una
respuesta].

La validación involucra prestar una atención cuidadosa a posibles distorsiones en el significado

generado por una inadecuada representación del constructo y también de aspectos de la medición. El
proceso de validación podría llevar a revisiones en la prueba, en su marco conceptual, o en ambos. La
prueba una vez revisada necesitaría un proceso de validación.

La validación es responsabilidad conjunta del desarrollador de la prueba y del usuario de la

prueba. Cuando el uso de una prueba difiere de aquel apoyado por el desarrollador de la prueba, el
usuario debe asumir especial responsabilidad por la validación. Los estándares se aplican para el
proceso de validación, del cual ambas partes comparten la responsabilidad.

· Desarrollador de la prueba: es el responsable de suministrar evidencia relevante y una

argumentación en apoyo del uso propuesto de la prueba.
· Usuario de la prueba: es últimamente responsable de evaluar la evidencia en un contexto
particular en el cual la prueba ha de ser usada.

Fuentes de evidencia de validez

Las siguientes secciones subrayan varias fuentes de evidencia que podrían ser usados en la
evaluación de una propuesta de interpretación de los puntajes de una prueba para usos particulares.
Estas fuentes de evidencia podrían iluminar diferentes aspectos de la validez, no son tipos de validez.

· Validez: Concepto unitario. Refiere al grado en el cual toda la evidencia acumulada apoya la
interpretación que se busca dar a los puntajes de una prueba para los usos propuestos.
Evidencia basada en el contenido de la prueba

Se puede obtener importante evidencia de validez a partir de un análisis de la relación entre el

contenido de la prueba y el constructo que se desea medir.

· Contenido de una prueba: refiere a aquellos temas, formas de escritura y formatos de los ítems,
tareas, o preguntas de la prueba, como también a las instrucciones para procesos relacionados con
la administración y puntuación de la prueba.

Evidencia basada en el contenido puede incluir un análisis lógico o empírico de la adecuación con
la cual el contenido de la prueba representa al dominio del contenido y de la relevancia del dominio
del contenido para la interpretación propuesta de los puntajes de la prueba. La evidencia basada en
los contenidos de una prueba puede venir también del juicio de expertos respecto a la relación entre
las partes de la prueba y el constructo.

La adecuación de un dominio de contenidos dado, está relacionada con las inferencias específicas
a ser realizadas a partir de los puntajes de la prueba. Así, cuando consideramos una prueba disponible
para un propósito diferente al propósito original para el cual se construyó la prueba, es especialmente
importante evaluar la adecuación del dominio de contenidos original para el nuevo uso propuesto.

La evidencia sobre el contenido se puede utilizar, en parte, para abordar preguntas sobre las
diferencias en el significado o la interpretación de los puntajes de las pruebas en subgrupos relevantes
de examinados.

Evidencia basada en procesos de respuesta

Los análisis teóricos y empíricos de los procesos de respuesta de los examinados pueden
proporcionar evidencia sobre el ajuste entre el constructo y la naturaleza detallada del desempeño o
la respuesta que realmente realizan los examinados.
La evidencia basada en procesos de respuesta generalmente proviene de análisis de respuestas
individuales. Consultar a los examinados acerca de sus estrategias de desempeño o de sus respuestas
a ítems particulares puede generar evidencia que enriquece la definición de un constructo. Mantener
registros de borradores, documentación de tiempo de respuestas o movimientos oculares, diferencias
individuales, etc.

La evidencia de los procesos de respuesta puede contribuir a resolver preguntas sobre las
diferencias en el significado o la interpretación de los puntajes de los exámenes en subgrupos
relevantes de examinados. Los estudios de los procesos de respuesta pueden involucrar al examinado
o a observadores que registran o evalúan el desempeño o los productos de los examinados.

Evidencia basada en la estructura interna

Los análisis de la estructura interna de una prueba pueden indicar el grado en que las relaciones
entre los ítems de la prueba y los componentes de la prueba se ajustan al constructo en el que se basan
las interpretaciones propuestas del puntaje de la prueba.

• El grado en que las interrelaciones de los ítems confirman las presunciones del marco teórico
serán relevantes para la validez.
• Los tipos específicos de análisis y su interpretación dependen de cómo se utilizará la prueba.
• Algunos estudios de la estructura interna de las pruebas están diseñados para mostrar si
determinados ítems pueden funcionar de manera diferente para subgrupos identificables de
 examinados.
• El funcionamiento diferencial de ítems ocurre cuando diferentes grupos de examinados con una
capacidad general similar, o un estado similar en un criterio apropiado, tienen, en promedio,
respuestas sistemáticamente diferentes a un ítem en particular.

Evidencia basada en relaciones con otras variables

• Los análisis de la relación de los puntajes de las pruebas con variables externas a la prueba
proporcionan otra fuente importante de evidencia de validez.
• Las variables externas pueden incluir medidas de algunos criterios que se espera
que la prueba prediga. La evidencia basada en las relaciones con otras variables aborda preguntas
sobre el grado en que estas relaciones son consistentes con el constructo subyacente a las
interpretaciones propuestas de la prueba.

Evidencia convergente y discriminante

Las relaciones entre los puntajes de las pruebas y otras medidas destinadas a evaluar constructos
similares proporcionan evidencia convergente (Ej.: prueba de comprensión lectora – otras medidas
de comprensión lectora basadas en otros métodos de respuesta), mientras que las relaciones entre los
puntajes de las pruebas y las medidas de constructos supuestamente diferentes proporcionan
evidencia discriminante (Ej.: prueba de comprensión lectora – medidas de razonamiento lógico).

• La evidencia de las relaciones con otras variables puede involucrar evidencia experimental y correlacional.

Relaciones de prueba-criterio

Pregunta fundamental: ¿Con qué precisión predicen los puntajes de las pruebas el criterio de desempeño?
El grado de precisión que se considera necesario depende del propósito para el cual la prueba es utilizada.

• Variable criterio: medida de algún atributo o un resultado que es de fundamental interés, según
lo determinen los usuarios de la prueba, que pueden ser administradores en un sistema escolar, la
administración de una empresa o clientes.
• La elección del criterio y los procedimientos de medición utilizados para obtener puntajes de la
variable criterio son de importancia central.
• Hay dos diseños, a menudo llamados predictivos y concurrentes, que se han distinguido para
evaluar la relación entre los puntajes de una prueba y un criterio:
- Estudio predictivo: indica con qué precisión los datos de una prueba pueden predecir los puntajes
de una variable criterio, los cuales se han obtenido con posterioridad en el tiempo. Pueden retener
las diferencias temporales y otras características de la situación práctica.
- Estudio concurrente: se obtiene información de predictores y criterios al mismo tiempo. Evita
cambios en el tiempo, es particularmente útil para pruebas psicodiagnósticas o para investigar
medidas alternativas de algún constructo específico.

A veces los puntajes de las pruebas se utilizan para asignar individuos a diferentes
condiciones de tratamiento. En ese contexto, se necesita evidencia para juzgar la idoneidad del uso de
una prueba al clasificar o asignar a algo. Las decisiones de clasificación están respaldadas por
evidencia de que la relación de los puntajes de las pruebas con los criterios de desempeño es diferente
para diferentes tratamientos. Las reglas de decisión para la selección o ubicación son también
influenciadas por el número de personas que han de ser aceptadas o por el número de personas que
puede ser ubicada en grupos alternativos.

• La evidencia sobre las relaciones con otras variables también se utiliza para investigar preguntas
respecto a la predicción diferencial para ciertos grupos.

Generalización de la validez

Un asunto importante en los entornos educativos y laborales es el grado en que la evidencia de

validez basada en las relaciones de la variable criterio y una prueba, puede generalizarse a una nueva
situación sin un estudio adicional de validez en esa nueva situación

• Estudio de la generalización de la validez: los resúmenes estadísticos de estudios de validación

anteriores en situaciones similares, para estimar las relaciones entre una variable criterio y una
prueba en una situación nueva.

Una base sólida para utilizar la generalización de validez: caso donde se cuenta con una gran base
de datos de metaanálisis, donde los datos representan adecuadamente el tipo de situación a la que se
desea generalizar, y donde la corrección por artefactos estadísticos produce un patrón de evidencia de
validez estimado y consistente [valor informativo de un estudio de validez local relativamente
limitado]. Es fundamental examinar cuidadosamente el valor informativo de las comparaciones entre
estudio locales versus los estudios metaanalíticos.

Al realizar estudios de la generalización de la evidencia de validez, los estudios previos que se

incluyen pueden variar según varias facetas (condiciones situacionales). Algunas de las principales
facetas son: (a) diferencias en la forma en que se mide el constructo utilizado como predictor, (b) el
tipo de trabajo o plan de estudios involucrado, © el tipo de criterio utilizado, (d) el tipo de examinados
y (e) el período de tiempo en el que se realizó el estudio. En cualquier estudio particular de
generalización de la validez, cualquiera de estas facetas puede variar; y un objetivo principal del
estudio es determinar empíricamente el grado en que la variación en estas facetas afecta a las
correlaciones obtenidas entre la variable criterio y la prueba.

Evidencia basada en las consecuencias de la prueba

La evidencia sobre las consecuencias (intencionadas o no intencionadas) puede informar las
decisiones respecto a la validez. Es importante distinguir entre la evidencia que es directamente
relevante para la validez y la evidencia que puede informar las decisiones sobre la política social pero
que quedan fuera del ámbito de la validez, esto, sobretodo en casos donde se observan consecuencias
diferenciales del uso de pruebas para diferentes grupos identificables.

Si bien la información sobre las consecuencias de las pruebas puede influir en las decisiones
sobre el uso de las pruebas, tales consecuencias no desvirtúan en sí mismas la validez de las
interpretaciones deseadas para las pruebas. Los juicios de validez o invalidez a la luz de las
consecuencias de la aplicación de una prueba dependen de una investigación más exhaustiva de las
fuentes de esas consecuencias.

- La evidencia sobre las consecuencias puede ser directamente relevante para la validez cuando se
puede rastrear a una fuente de invalidez.
- La evidencia sobre las consecuencias que no se pueden rastrear -que de hecho refleja diferencias
válidas en el desempeño- es crucial para informar decisiones políticas, pero queda fuera del
alcance técnico de la validez.
 Las pruebas se administran comúnmente con la expectativa de que se obtendrá algún beneficio
del uso previsto de los puntajes. Algunas veces se hacen afirmaciones respecto a los beneficios de las
pruebas que van más allá del uso directo de los puntajes de las pruebas. Cuando tales afirmaciones
son centrales para la justificación del uso de las pruebas, el examen directo de las consecuencias de
las pruebas necesariamente adquiere una importancia aún mayor.

Integrando la evidencia de validez

Un argumento sólido de validez integra varios hilos de evidencia en un reporte coherente del
grado en que la evidencia y la teoría existentes apoyan la interpretación prevista de los puntajes de las
pruebas para usos específicos. Abarca la evidencia recopilada de nuevos estudios y la evidencia
disponible de investigaciones anteriores.

La validez de una interpretación prevista de los puntajes de las pruebas se basa en toda la
evidencia disponible relevante para resguardar la calidad técnica de un sistema de pruebas.

Estándar 1.1: Se debe presentar una argumentación para cada interpretación recomendada y uso de
los puntajes de las pruebas, junto con un resumen exhaustivo de la evidencia y la teoría que respalda
el uso o interpretación previsto.

Estándar 1.2: El desarrollador de la prueba debe exponer claramente cómo los puntajes de la prueba
están destinados a ser interpretados y utilizados. La (s) población (es) para las cuales una prueba es
apropiada debe estar claramente delimitada, y el constructo que la prueba pretende evaluar debe
describirse detalladamente.

Estándar 1.3: Si no se ha investigado la validez de alguna interpretación común o probable, o si la

interpretación es inconsistente con la evidencia disponible, ese hecho debe aclararse y se debe advertir
a los usuarios potenciales sobre hacer interpretaciones que no estén respaldadas.

Estándar 1.4: Si una prueba se usa de una manera que no ha sido validada, corresponde al usuario
justificar el nuevo uso, recolectando nueva evidencia si es necesario.

Estándar 1.5 La composición de cualquier muestra de examinados de la que se obtenga evidencia de

validez debe describirse con tanto detalle como sea necesario, incluidas las principales características
sociodemográficas y de desarrollo relevantes.
Estándar 1.6: Cuando la validación en parte descansa en las evidencias de contenido de la prueba,
los procedimientos empleados para especificar y generar el contenido de la prueba deben describirse
y justificarse en referencia al constructo que la prueba pretende medir o el dominio que se pretende
representar. Si la definición del contenido muestreado incorpora criterios tales como la importancia,
la frecuencia o qué tan críticos son, estos criterios también deben explicarse y justificarse claramente.

Estándar 1.7: Cuando una validación en parte descansa en las opiniones o decisiones de jueces
expertos, observadores o evaluadores, los procedimientos para seleccionar dichos expertos y para
emitir juicios o calificaciones deben describirse completamente. Se deben presentar las calificaciones
y la experiencia de los jueces. La descripción de los procedimientos debe incluir la capacitación y las
instrucciones proporcionadas, debe indicar si los participantes llegaron a sus decisiones de forma
independiente, y debe informar el nivel de acuerdo alcanzado. Si los participantes interactuaron entre
ellos o intercambiaron información, se deben exponer los procedimientos a través de los cuales
pueden haberse influenciado.

Estándar 1.8: Si la justificación para el uso de una prueba o la interpretación de puntajes depende de
las premisas sobre los procesos psicológicos u operaciones cognitivas utilizadas por los examinados,
entonces se debe proporcionar evidencia teórica o empírica en apoyo de esas premisas. Cuando
afirmaciones sobre los procesos empleados por observadores o calificadores son parte del argumento
de validez, se debe proporcionar información similar.

Estándar 1.9: Si se afirma que una prueba no se ve esencialmente afectada por la práctica y el
entrenamiento, entonces la sensibilidad del rendimiento en la prueba al cambio en estas formas de
instrucción debe documentarse.

Estándar 1.10: Cuando se sugiere hacer una interpretación del desempeño en base a ítems
específicos, o pequeños subconjuntos de ítems, se debe proporcionar una argumentación y la
evidencia relevante en apoyo de dicha interpretación. Cuando la interpretación de las respuestas de
los ítems individuales es probable pero el desarrollador de la prueba no la recomienda, se debe advertir
al usuario que no realice tales interpretaciones.

Estándar 1.11: Si la justificación para el uso o la interpretación de una prueba depende de las
premisas sobre las relaciones entre las partes de la prueba, se debe proporcionar evidencia sobre la
estructura interna de la prueba.

Estándar 1.12: Cuando se sugiere la interpretación de subpuntos, diferencias de puntaje o perfiles,

se debe proporcionar la justificación y la evidencia relevante en apoyo de dicha interpretación.
Cuando se desarrollan puntajes compuestos, se debe dar la base y la razón para llegar a los
compuestos.

Estándar 1.13: Cuando la evidencia de validez incluye análisis estadísticos de los resultados de las
pruebas, ya sea solos o junto con datos sobre otras variables, las condiciones bajo las cuales se
levantaron los datos deben describirse con suficiente detalle para que los usuarios puedan juzgar la
relevancia de los hallazgos estadísticos para las condiciones locales. Se debe prestar atención a las
características de un levantamiento de datos de validación que probablemente difieran de las
condiciones de prueba operativas típicas y que razonablemente puedan influir en el rendimiento de la
prueba.

Estándar 1.14: Cuando la evidencia de validez incluye análisis empíricos de las respuestas de la
prueba junto con datos sobre otras variables, se debe proporcionar la justificación para seleccionar las
variables adicionales. Cuando sea apropiado y factible, se debe presentar o citar evidencia sobre los
constructos representados por otras variables, así como sus propiedades técnicas. Se debe llamar la
atención sobre cualquier fuente probable de dependencia (o falta de independencia) entre variables
que no sea producto de la dependencia de los constructos que estos representan.
Estándar 1.15: Cuando se afirma que un cierto nivel de rendimiento de la prueba predice un
rendimiento de una variable criterio adecuado o inadecuado, se debe proporcionar información sobre
los niveles de rendimiento del criterio asociados con los niveles dados de puntajes de las pruebas.

Estándar 1.16: Cuando la validación se basa en evidencia de que los puntajes de las pruebas están
relacionados con una o más variables de criterio, se debe informar sobre la idoneidad y la calidad
técnica de los criterios.

Estándar 1.17: Si los puntajes de las pruebas se usan junto con otras variables cuantificables para
predecir algún resultado o criterio, los análisis de regresión (o equivalentes) deben incluir aquellas
variables relevantes junto con los puntajes de las pruebas.
Estándar 1.18: Cuando se realizan ajustes estadísticos, como los de restricción de rango o atenuación,
se deben informar tanto los coeficientes ajustados como los no ajustados, así como el procedimiento
específico utilizado y todas las estadísticas utilizadas en el ajuste.

Estándar 1.19: Si se recomienda una prueba para asignar personas a tratamientos alternativos o si es
probable que se use, y si los resultados de esos tratamientos se pueden comparar razonablemente con
un criterio común, entonces, siempre que sea posible, se debe proporcionar evidencia de los resultados
diferenciales.

Estándar 1.20: Cuando un metanálisis se combina como evidencia de la fuerza de una relación entre
una prueba y un criterio, la prueba y las variables de criterio en el contexto local y específico de uso
deben ser comparables con las de los estudios resumidos. Si la investigación relevante incluye
evidencia creíble de que cualquier otra característica de la aplicación de prueba puede influir en la
fortaleza de la relación criterio-prueba, se debe informar la correspondencia entre esas características
en la situación local y en el metanálisis. Cualquier disparidad significativa que pueda limitar la
aplicabilidad de los hallazgos metaanalíticos a la situación local debe señalarse explícitamente.

Estándar 1.21: Cualquier evidencia metaanalítica utilizada para respaldar un uso de prueba previsto
debe describirse claramente, incluidas las elecciones metodológicas en la identificación y codificación
de estudios, la corrección de artefactos y el examen de posibles variables moderadoras. Deben
presentarse los supuestos realizados para corregir los artefactos, como la vulnerabilidad de criterio y
la restricción de rango, y deben aclararse las consecuencias de estos supuestos.

Estándar 1.22: Cuando se declara o se implica que un uso recomendado de una prueba dará como
resultado un resultado específico, se debe presentar el sustento para esperar que ese resultado, junto
con evidencia relevante.

Estándar 1.23: Cuando se recomienda el uso de una prueba o la interpretación del puntaje sobre la
base de que la prueba o el programa de prueba por sí solo dará como resultado algún beneficio
indirecto además de la utilidad de la información de los puntajes de la prueba, la justificación para
anticipar el beneficio indirecto debe hacerse explícita. Deben proporcionarse argumentos lógicos o
teóricos y evidencia empírica para el beneficio indirecto. Se debe dar la debida importancia a cualquier
hallazgo contradictorio en la literatura científica, incluidos los hallazgos que sugieran resultados
indirectos importantes distintos de los pronosticados.

Estándar 1.24: Cuando se producen consecuencias no deseadas por el uso de una prueba, se debe
intentar investigar si tales consecuencias surgen de la sensibilidad de la prueba a características
distintas de las que se pretende evaluar o al fracaso total de la prueba para representar el constructo
deseado.

Glosario:

• Metaanálisis: Tipo de investigación basado en la sistematización y análisis de múltiples

estudios respecto a un mismo tema. En este tipo de estudios se suelen encontrar análisis de datos
basados en datos reportados por múltiples estudios, buscando establecer la magnitud de
asociaciones entre variables (tamaños de efecto) y las condiciones que afectan estas
asociaciones.
• Análisis factorial: técnica estadística utilizada principalmente para establecer la existencia de
factores (variables latentes o no observadas) a partir del patrón de asociaciones lineales entre los
ítems de un instrumento. Mediante esta técnica es posible evaluar la estructura interna del
 instrumento, en término de cantidad de variables latentes y la fuerza de la asociación entre estas
variables y los ítems del instrumento.
• Artefacto (metodología): refiere a distorsiones generadas por el diseño o el análisis de los datos,
afectando la interpretación de los análisis.

2. Aspectos éticos y profesionales a considerar en el

proceso de evaluación.
APA, APE, NCME - Estándares: Pruebas y evaluación psicológica:
Selección y administración de pruebas
- Uso responsable de las pruebas
- Tiene que ser individualizada, sin embargo en algunos contextos se pueden realizar pruebas determinadas
para todos los participantes (proporcionar un escenario de grupo)
- Clarificar los motivos de consulta
- Guían la selección de pruebas, inventarios y procedimientos diagnósticos, y la identificación de otras
fuentes de información necesarias para la evaluación.
- Considerar evidencia de confiabilidad de puntajes y la disponibilidad de datos normativos
- Considerar características demográficas para quienes la prueba se diseñó originalmente
- Seleccionar una prueba con grupos normativos apropiados demográfica y clí- nicamente, pertinentes para
el examinando y para el propósito de la evaluación, es importante para la generabilidad de las inferencias
que los pro- fesionales tratan de formular
- Capacitación y entrenamiento del evaluador (acreditado)
- Administrar tal como se indica en los manuales y adherirse a los estándares éticos y profesionales
- Tener conciencia de las limitaciones personales
- Establecer condiciones adecuadas para las necesidades y capacidades de los evaluados
- La administración estandarizada es importante para la interpretación de muchas pruebas
- Esfuerzos inapropiados por parte de la persona que está en evaluación podrían afectar los resulta- dos de
la evaluación psicológica e introducir erro- res en la medida del constructo en cuestión
- Proteger la confidencialidad y seguridad de los resultados y materiales
Interpretación de los puntajes de las pruebas:
- Se interpretan a la luz de:
• Datos normativos disponibles
• Propiedades psicométricas de la prueba
• Indicadores de esfuerzo
• Circunstancias del examinado
• Estabilidad temporal de los constructos que se miden
• Efectos variables moderadoras y características demográficas
- Triangulación de varias fuentes de información para reforzar la confianza de las inferencias que se hacen
- Definición clara de la forma en que se van a utilizar las pruebas psicológicas concretas minimiza los
riesgos para la interpretabilidad de los puntajes obtenidos
- Batería de pruebas: pueden incorporar varios métodos y puntajes, entonces los patrones de resultados de
las pruebas se interpretan como el reflejo de un constructo o de la interacción entre constructos que
subyacen al desempeño de la prueba.
Información colateral usada en pruebas y evaluaciones psicológicas:
- Los puntajes se interpretan mejor en el contexto del historial de personas y otras características del
examinado.
• Obtención de información colateral plausible de terceras fuentes importantes.
• Medidas para verificar precisión y confiabilidad de estos datos
• Minimizar la necesidad de que el evaluador dependa del juicio individual
Tipos de pruebas y evaluación psicológicas:
1. Pruebas y evaluación cognitivas y neuropsicológicas:
- Inteligencia, dominios de capacidades generales y dominios más específicos (p. ej., razonamiento
abstracto y pensamiento categórico, rendimiento académico, atención, capacidades cognitivas, función
ejecutiva, lenguaje, aprendizaje y memoria, funciones motoras, sensomotoras y preferencias laterales, y
percepción y organización/ integración perceptual)
- Se requiere de una suficiente capacidad del evaluado para mantener la atención y un esfuerzo apropiado.
- Tipos de pruebas:
A- Razonamiento abstracto y pensamiento categórico: Capacidad de los examinandos para inferir relaciones,
formar nuevos conceptos o estrategias, responder a circunstancias ambientales cambiantes, así como la capacidad
de entender un problema o concepto, desarrollar una estrategia para resolver ese problema y, de ser necesario,
alterar tales conceptos o estrategias a medida que las situaciones cambian.
B- Rendimiento académico: conocimientos y competencia que ha adquirido una persona en situaciones formales
e informales de aprendizaje

− Baterías generales de rendimiento

− Pruebas diagnósticas de rendimiento
C- Atención
D- Capacidad cognitiva: En general se usan para hacer inferencias sobre el nivel general de funcionamiento
intelectual de una persona y sobre los puntos fuertes y débiles de varias capacidades cognitivas, y para diagnosticar
trastornos cognitivos.
E- Función ejecutiva
F- Lenguaje
G- Aprendizaje y memoria
H- Funciones motoras, funciones, sensoriomotoras y preferencias laterales
I- Percepción y organización/integración perceptual
2. Pruebas y evaluación de comportamientos problemáticos

• Dificultades de ajuste que interfieren con el funcionamiento eficaz de una persona en la vida cotidiana.
• Evaluar el comportamiento y autopercepción del individuo para diagnósticos diferenciales y la
clasificación educativa de una variedad de trastornos emocionales y de conducta, y para ayudar en el
desarrollo de planes de tratamiento
3. Pruebas y evaluación para familias y parejas

• Problemas de la dinámica, cohesión y relaciones interpersonales

4. Pruebas y evaluación de comportamientos sociales y de adaptación:

• Motivación y capacidad para cuidar de uno mismo y en relación a los otros.

5. Pruebas y evaluación de personalidad:

• Requiere una síntesis de los aspectos del funcionamiento de un individuo que contribuyen a la formulación
y expresión de pensamientos, actitudes, emociones y comportamientos.
• Formatos de estímulo-respuesta varían ampliamente
• Inventarios de auto-evaluación.
• Enfrentar situación novedosa
6. Pruebas y evaluación vocacionales:

• Medición de intereses, necesidades y valores del trabajo, así como la consideración y evaluación de
elementos relacionados con el desarrollo, la madurez y la indecisión profesional
a. Inventario de intereses
b. Inventario de valores de trabajo
c. Medidas de desarrollo, madurez e indecisión profesional
Propósito de las pruebas y evaluación psicológica:
1. Pruebas de diagnóstico:
• Recopilación e integración de los resultados de las pruebas con información previa y actual sobre una
persona, junto con las condiciones contextuales pertinentes, para identificar características de
funcionamiento psicológico saludable, así como trastorno psicológico.
• Se puede hacer para confirmar una hipótesis diagnóstica o para descartar diferenciales
• Diagnóstico se complica por comorbilidades
• Para evaluar la idoneidad de una prueba para la obtención de puntajes o información indicativa de un
síndrome específico: comparar el constructo que la prueba quiere medir con la sintomatología descrita en
los criterios del diagnóstico.
• El profesional puede mejorar las interpretaciones del diagnóstico derivado de los puntajes de las pruebas
mediante la integración con otras fuentes de información.

2. Pruebas de evaluaciones neuropsicológicas:

• Analizan el actual estado psicológico y conductual del examinado, incluyendo
manifestaciones de los cambios neurológicos, neuropatológicos y neuroquímicos.
3. Pruebas de planificación de intervenciones y evaluación de resultados
• Es importante su nivel de conocimiento respecto de la información de validez que respalda o no las
relaciones entre los resultados de las pruebas, las intervenciones prescritas y los resultados deseados.
• Las intervenciones se pueden usar para prevenir la aparición de uno o más síntomas, para remediar las
deficiencias y para atender las necesidades psicológicas, físicas y sociales básicas de una persona con el
fin de mejorar su calidad de vida.
4. Pruebas para decisiones judiciales y gubernamentales:
• Hay casos voluntarios e involuntarios
• Proporcionar información importante a un tercero sobre el funcionamiento psicológico del examinado en
relación a asuntos legales.
5. Pruebas de conciencia personal, identidad social, y salud, desarrollo y acción psicológicos.
 • Inventarios de personalidad
• Medidas de identidad étnica y aculturación
Estándares:
1. Cualificaciones del usuario de la prueba
a. Quienes usan pruebas psicológicas deben restringir sus actividades relacionadas con las pruebas y la
evaluación a sus áreas de competencia, según se hayan demostrado mediante credenciales apropiadas de
educación, capacitación y experiencia.
b. Quienes seleccionan pruebas y formulan inferencias a partir de los puntajes de las pruebas deben estar
familiarizados con la evidencia per- tinente de validación y confiabilidad/precisión para los usos previstos
de los puntajes y evalua- ciones, y deben estar preparados para articular un análisis lógico que respalde
todos los aspectos de la evaluación y las inferencias hechas a partir de esa evaluación.
c. Los profesionales deben verificar que las personas bajo su supervisión tengan los conocimientos y
capacidad apropiadas para administrar y calificar pruebas
2. Selección de pruebas
a. Las pruebas que se combinan para formar una batería de pruebas deben ser apropiadas para los
propósitos de la evaluación
b. Las pruebas seleccionadas deben ser idóneas para las características y antecedentes del examinado
c. Cuando se necesita un diagnóstico diferencial, el profesional debe elegir, si es posible, una prueba o
pruebas para las que exista una evidencia plau- sible de que sus puntajes distingan entre dos o más grupos
de diagnósticos de interés, y no que solamente puedan distinguir los casos anormales en una población
general.
3. Administración de pruebas
a. Antes de las pruebas, los profesionales y administradores deben proporcionar al examinando (o a otros
terceros si corresponde) información introductoria que sea fácilmente comprensible
b. Los profesionales y administradores de las pruebas deben seguir las instrucciones de adminis- tración,
incluyendo la calibración de equipos técnicos y la verificación de la exactitud y repli- cabilidad de los
puntajes, y deben facilitar opcio- nes para la evaluación que faciliten el desempeño de los examinandos.
c. Cuando se decide sobre el uso de administración de pruebas basada en tecnología, los profesionales
deben tener en cuenta el propósito de la evaluación, el constructo que se mide y las capacidades del
examinando.
4. Interpretación de pruebas
a. Quienes seleccionan pruebas o interpretan sus resultados no deben permitir que individuos o grupos con
intereses adquiridos en los resultados de una evaluación tengan una influencia inapropiada en la
interpretación de estos resultados.
b. Cuando sea apropiado o lo exija la ley, los profesionales deben compartir los puntajes e interpretaciones
de las pruebas con el examinando. Esta información se debe expresar en un lenguaje que el examinando
(o, si corresponde, el representante legal del examinando) pueda comprender.
c. En la evaluación psicológica, la interpretación de puntajes de pruebas o de patrones de resultados de
una batería de pruebas debe considerar otros factores que pueden influir en una determinada conclusión
 de la evaluación. Si procede, se debe incluir en el reporte una descripción de tales factores y un análisis de
las hipótesis o explicaciones alternativas que pueden haber contribuido a los patrones de resultados.
d. Cuando la validez de un diagnóstico se valora mediante la evaluación del nivel de concordancia entre
interpretaciones de los puntajes de una prueba y el diagnóstico, los términos o categorías diagnósticas
empleadas se deben definir o identificar cuidadosamente.
e. Cuando los profesionales presentan recomendaciones o decisiones en términos de base actuarial, debe
estar disponible la evidencia de validación relacionada con los criterios.
f. La interpretación de los resultados de una prueba o de una batería de pruebas para fines diagnósticos se
debe basar en varias fuentes de pruebas e información colateral, y en el conoci- miento de los principios
normativos, empíricos y teoricos, asi como las limitaciones de las pruebas y datos
g. Si un editor sugiere que las pruebas se van a utilizar en combinación, el profesional debe revisar los
procedimientos recomendados y la evidencia para la combinación de pruebas, y determinar si la
justificación proporcionada por el editor es apropiada para la combinación específica de las pruebas y los
usos previstos.
h. Quienes usan interpretaciones generadas por computadora de los datos de una prueba deben verificar
que la calidad de la evidencia de validación es suficiente para las interpretaciones.
5. Seguridad de pruebas
a. Los profesionales y otros que tengan acceso a los materiales y resultados de las pruebas deben mantener
la confidencialidad de los resultados y materiales de la evaluación de manera coherente con los requisitos
científicos, profesionales, legales y éticos. Las pruebas (incluyendo versiones obsoletas) no deben estar
disponibles para el público ni revenderse a usuarios de la prueba no cualificados.

Frick - capítulo 13: Entrevistas clínicas

A. El rol de la anamnesis (“history taking”) en la evaluación infantil
La anamnesis es el componente central de la evaluación psicológica infantil: una buena anamnesis permite
conceptualizar el caso según las dificultades en el desarrollo, la presentación de estas dificultades (incluyendo el
grado de deterioro), factores de riesgo y protección, e influencias contextuales importantes. No se evalúa
habitualmente con escalas.
Por un lado, a menudo la anamnesis es infrautilizada por los profesionales no médicos, lo que es lamentable
debido a la facilidad de medidas y guías existentes. Al parecer, la anamnesis infantil no está tan arraigada como
debería a las evaluaciones comportamentales como lo está para las evaluaciones médicas.
- En su lugar, los clínicos se centran en la presentación actual de síntomas y observaciones conductuales,
excluyendo la historia evolutiva del NN.
Por otro lado, los clínicos pueden centrar toda la evaluación alrededor de la anamnesis mediante una entrevista
clínica no estructurada e idiosincrática, basada en las necesidades y formación del clínico.
- En estos casos no se recoge información sobre sintomatología, funcionamiento en comparación a lo
normativo.
En resumen, se considera necesaria la anamnesis para la evaluación infantil, pero no suficiente para usarla
por si sola.
Las variables que se evalúan de forma exclusiva mediante la anamnesis son: edad de aparición/inicio (“onset”),
curso/pronóstico, etiología, antecedentes de tratamientos previos y otros antecedentes pertinentes.
B. Edad de inicio
Por lo general no se evalúa directamente la edad de inicio de los problemas en las escalas, autoinformes y
entrevistas de diagnóstico. La edad de inicio es importante porque es un criterio diagnóstico: por ejemplo, en caso
de discapacidad intelectual la edad de inicio debe ser antes de los 18 años. Es crucial también para el TDAH, TEA,
desregulación alterada del estado de ánimo, entre otros.
- Es habitual que llegue una persona de 20 años por sospecha de DI, o sospecha de TDAH luego de los 12,
por ejemplo. Además, la edad de inicio a veces no es clara o es controvertida: por esto el formato menos
estructurado y formal de la anamnesis es ideal para aclararlo y determinar la causa de la dificultad/es del
NN.
- No es raro que el clínico encuentre una edad de inicio mucho más temprana que la declarada inicialmente
por un NNA, padre o informante.
-CASO EJEMPLO- Niño de 13 años con problemas de atención de aparición tardía: ilustración del uso de la
entrevista clínica para la anamnesis.
Jeff (13) fue remitido por su padre por sospecha de TDAH, apoyado por sus profesores de secundaria. Según el
padre, sus dificultades se hicieron pronunciadas hace más de 3 años. Rara vez hace los deberes y sus profesores lo
describen como inquieto, impulsivo e inatento, además del “payaso de la clase”. En una reciente observación en
clase se observó que Jeff estaba muy desatento en comparación con los demás niños. Anteriormente, cuatro de sus
profesores le habían calificado como hiperactivo y desatento. Teniendo en cuenta el inicio tardío de los síntomas
de Jeff, el clínico pidió al padre más detalles sobre el inicio de sus problemas durante la entrevista clínica. El padre
no pudo identificar sintomatología significativa antes de los 12 años. Durante esta entrevista, también se descubrió
que los padres de Jeff pasaron por un divorcio contencioso simultáneamente con el inicio de los síntomas. También
se reveló que Jeff recientemente ha amenazado con intentar suicidarse en varias ocasiones. Una entrevista con Jeff
posteriormente reveló evidencia significativa de depresión con ideación suicida.
En este caso, aclarar la edad de inicio contribuyó significativamente a la conceptualización de las dificultades de
Jeff y al diseño de la intervención: descartar el TDAH en este caso podría haber sido desastroso. Además, una
pobre anamnesis pudo haber pasado por alto los síntomas suicidas y el trato de su depresión.
C. Curso y pronóstico
El curso es la trayectoria evolutiva de la sintomatología. La remisión de síntomas tiene implicancias importantes
para el d. diferencial y tiende a sugerir un mejor pronóstico.
- Los trastornos del desarrollo, por ejemplo, no tienen remisiones significantes por ende tienden a tener un
pronóstico menos favorable en términos de futuras remisiones sintomatológicas.
Para el diagnóstico de TDAH o TEA si se sospecha que los síntomas espontáneamente remiten y luego reaparecen
el diagnóstico se vuelve cuestionable.
Además, la historia previa de episodios de depresión posiciona al individuo como más propenso a sufrir en un
futuro los mismos episodios. La comorbilidad y la co-ocurrencia de otro tipo de problemas son consideraciones
importantes para la anamnesis. Todo esto es importante para la planificación y comprensión de las intervenciones
para tratar la depresión.
La entrevista clínica también puede recopilar información sobre la efectividad de las intervenciones previas
(tanto formales como informales). La falla en responder a intervenciones previas (NN o familia) sugiere que se
precisa de intervenciones diferentes o más intensivas.
Con todo esto queda claro cómo la entrevista clínica es un componente muy importante para la planificación del
tratamiento.
D. Deterioro (impairment)
Otro uso de la entrevista clínica es la determinación del grado de deterioro que el NN experimenta debido a
problemas emocionales y/o conductuales. Si bien se puede medir por muchas entrevistas diagnósticas
estructuradas, la entrevista clínica puede entregar información más individualizada sobre cómo el ajuste del NN
está impactándolo a él y otros. Ejemplo: puede ayudar a determinar si los problemas conductuales del NN han
generado suspensiones en el colegio, o si los problemas atencionales han generado peleas con los padres sobre la
tarea, etc.
Esta información es importante para el diagnóstico y tratamiento por muchas razones. Algunos ejemplos:
a. Puede que no esté claro si NN de 8 años que ha estado ansioso debe ser diagnosticado con ansiedad, hasta
que se clarifica que ha faltado muchos días al colegio debido a la ansiedad.
b. Una intervención más intensiva es recomendada para un NN con trastorno oposicionista desafiante cuando
el clínico descubrió que los problemas afectan tanto en el colegio como en la casa.
c. NN que inicialmente no fue diagnosticado con TDAH porque las escalas no arrojaron problemas en la
casa, solo en colegio; sin embargo, la entrevista clinica indicó que el NN sí presentó problemas en la casa,
pero que fueron reducidos dramáticamente luego de que los padres se pusieran muy estrictos y le pidieron
que abandonara dos equipos de deporte.
E. Etiología
La etiología se refiere a la presunta causa de las dificultades de un NN. La evaluación de la etiología es crucial y
tiene implicancias importantes en el tratamiento.
La investigación sobre problemas como la discapacidad intelectual y suicidabilidad apunta a la importancia de
entender la etiología de un problema antes que documentar las escalas obtenidas en un test sobre síntomas.
Parte de esta evaluación incluye historia de otra sintomatología para evaluar la comorbilidad o problemas que
pueden precipitar dificultades, por ejemplo, historial de depresión que ahora manifiesta problemas para
concentrarse. Además, determinar la etiología ayuda a centrar mejor el tratamiento.
Infortunadamente, los problemas de NNA suelen ser múltiples y pueden interactuar para producir síntomas de
depresión, por ejemplo.
La manera más común de hacer anamnesis puede no incluir las varias etiologías asociadas a un problema: los
clínicos suelen tener que usar su propio conocimiento más allá de las preguntas estándar.
La mayoría de los examinadores necesitan dos o más sesiones para evaluar la anamnesis. La segunda sesión puede
ser simple como una llamada de teléfono que permita excluir una etiología que fue hipotetizada.
La etiología de muchos trastornos infantojuveniles son complejos, y determinar su naturaleza, etiología y
tratamiento no es definitivo. Para esto puede ayudar el seguimiento. Últimamente se ha conocido que los
practicantes trabajan en espacios o bajo circunstancias donde se espera que la evaluación se complete rápido: es
importante tomar el tiempo necesario.
Una estrategia a utilizar es considerar las probabilidades sobre las posibles explicaciones de los síntomas de un
NN: si tiene problema para concentrarse puede ser TDAH o depresión, pero no fobia específica o TEA.
 F. Historia psiquiátrica familiar
Es un agente etiológico importante. La evidencia muestra que es un factor de riesgo para presentar problemas
similares o puede contraindicar algún tratamiento. Puede explicar la edad de inicio, diagnóstico diferencial y
tratamiento.
Los siguientes trastornos tienen al menos un componente genético: TEA, esquizofrenia, depresión, trastorno
bipolar, trastorno de pánico, síndrome de Tourette, TOC, ansiedad por separación, fobia específica, ansiedad
generalizada, TDAH, trastorno de conducta y abuso de sustancias.
El control/observación en contexto escolar es un gran ejemplo: saber que un NN tiene un padre con un pasado de
ansiedad ante separaciones, será necesario prestarle mayor atención al NN cuando lo dejan en el jardín, por ej.
Uno de los problemas metodológicos es el subreporte de enfermedades y trastornos. Existen métodos que pueden
ayudar al clínico a organizar la información familiar del NN, como los genogramas:

-CASO EJEMPLO- NIÑO DE 10 AÑOS CON DEPRESIÓN MEDIANA Y ANSIEDAD (p.252).

Básicamente el NN presentaba sintomatología depresiva y ansiosa y no se lograba encontrar la etiología por más
instrumentos que se utilizaron. El papá del NN se demoró en contarle al clínico que ha sufrido de depresión desde
que es niño y es algo muy difícil de controlar para él. Ha ido a terapia varias veces y toma Prozac; estuvo
hospitalizado por ideación suicida.
G. Evaluaciones/tratamiento/intervenciones previas
Pueden ser útiles para ver cómo los métodos utilizados han funcionado, y cómo el funcionamiento del NN ha
cambiado a lo largo del tiempo. También puede ayudar al clínico a confirmar/refutar hipótesis con mayor
confianza.
Por ejemplo, si llega un NN con depresión severa que lleva 2 años en psicoterapia, meses en farmacoterapia e
incluso ha estado hospitalizado, el clínico quizá deba considerar un tratamiento más agresivo –incluso
hospitalización-.
H. Factores contextuales
Los clínicos deben estar preparados para desviarse de las preguntas de anamnesis estándar, o para enfrentarse a
conceptualizaciones que son específicas del paciente y requieren una conceptualización comprensiva del caso.
Los factores contexutales pueden ejercer una gran influencia en su funcionamiento. Estos factores incluyen
variables pre y perinatales; relaciones familiares, divorcio, mudanzas, NSE, etnicidad, cultura, eventos traumáticos
y ambiente vecinal.
Un factor contextual complejo e importante es el contexto son las características del NN y el contexto en que se
espera que funcione.
- Los ambientes donde pasa más tiempo son los más probables de ejercer influencias posituvas o negativas.
La influencia del contexto puede también ser protectora, sirviendo como fortalezas en las cuales se puede basar la
intervención.
I. Contenido
Las áreas de consulta más comunes son: quejas/síntomas; historial de desarrollo/historial médico; historial
familiar; funcionamiento social; funcionamiento académico; relaciones familiares; intereses/fortalezas; punto de
vista sobre los problemas.
También puede ser, según Flegel (2016) por estresores precipitantes, hitos del desarrollo, contexto cultural
familiar, riesgo de autolesión, historial de abuso, estado de ánimo, insight, etc
A. Formato
La anamnesis suele ser conducida vía dos formatos: entrevista o formulario escrito. Aunque la anamnesis se ha
centrado en la entrevista, hay ocasiones donde un formulario escrito puede ser usar, particularmente con los papás.
Eso sí, la mayoría de los formularios de anamnesis requieren fluidez en inglés.
Existe el BASC; BASC-3. El que se utilice dependerá de la profundidad y amplitud del análisis. Ciertos
formularios permiten al clínico ganar información valiosa al mismo tiempo que requiere un seguimiento según la
respuesta de los padres.
Sin embargo, muchos clínicos prefieren el formato de entrevista porque permite proceder de manera particular en
respuesta a diferentes problemas. Además, se enriquece la evaluación al poder observar la conducta no verbal del
padre: es importante observar las señales no verbales durante la anamnesis.
A. CONCLUSIONES
La anamnesis es un componente fundamental en la evaluación infantil, en concreto, para evaluar la edad de inicio,
el deterioro, la etiología, evolución y resultados de evaluaciones e intervenciones anteriores.
Se aconseja que los psicólogos selecciones formularios apropiados y practiquen los procedimientos de
ramificación necesarios.
Si bien las pruebas empíricas deben ser la base de todo lo aplicado, es muy importante entender que cada proceso,
es, por naturaleza, específico del paciente.
 3. Evaluación cognitiva, del desarrollo y adaptativa en
etapa infanto-juvenil
Frick - capítulo 5: Planificación de la evaluación y construcción de
relaciones (planning the evaluation and rapport building)
1. Nonspecifics in clinical assessment
Se destaca la recurrente idea de que un evaluador necesita tener conocimientos en diversas áreas de investigación
básica para seleccionar e interpretar adecuadamente pruebas psicológicas para niños y adolescentes. Sin embargo,
se aborda otra área de competencia crucial para la evaluación clínica que va más allá de saber cómo administrar
pruebas específicas. Esta competencia es más difícil de discutir objetivamente, ya que se relaciona con temas
difíciles de investigar y, como resultado, hay datos objetivos limitados para guiar la práctica.
En lugar de datos objetivos, gran parte de este capítulo se basa en la experiencia clínica, tanto propia como de
otros psicólogos en ejercicio que han escrito en el área. El enfoque principal del capítulo es establecer un contexto
apropiado para la evaluación, que no solo se refiere al entorno físico de la prueba, sino también a las actividades
del evaluador que permiten que la evaluación clínica alcance sus objetivos.
El texto compara esta dificultad para definir objetivamente estas competencias con la literatura sobre psicoterapia,
donde se han publicado guías útiles para clínicos que tratan con factores no específicos de la terapia. En este
contexto, se abordan los aspectos no específicos de la evaluación clínica de niños y adolescentes.
Una parte crítica de establecer un contexto apropiado para las evaluaciones es la planificación cuidadosa. Se
presenta un marco básico para diseñar evaluaciones clínicas, pero se destaca que estas deben adaptarse a las
necesidades de cada caso individual. Los problemas de desarrollo críticos, las áreas de ajuste más relevantes y los
elementos más importantes del entorno de un niño o adolescente variarán de un caso a otro. Por lo tanto, el capítulo
no proporciona pautas específicas para el diseño de evaluaciones, sino que intenta ofrecer un marco general que
pueda adaptarse a la mayoría de las situaciones de evaluación.
.
2. Planeando la evaluación
Clarifying the Referral Question
Una parte crucial de planificar cualquier evaluación es contar con suficiente información antes de comenzar las
pruebas para tomar al menos algunas decisiones iniciales sobre la estructura y el contenido del proceso de
evaluación. Esto no significa que el proceso de evaluación deba estar tan estructurado desde el principio que no se
puedan realizar cambios una vez que las pruebas estén en marcha. Sin embargo, obtener información crucial antes
de la primera sesión de pruebas aumenta la probabilidad de proporcionar una evaluación enfocada y apropiada.
Casi todas las agencias de evaluación, ya sea en clínicas, escuelas, hospitales o prácticas privadas, tienen algún
proceso de admisión establecido que proporciona información preliminar sobre el niño o adolescente que se está
evaluando. No hay una única mejor manera de estructurar el procedimiento de admisión. Sin embargo, hay ciertos
datos que deberían obtenerse de manera rutinaria en cualquier proceso de admisión, además de cualquier
información comercial (por ejemplo, nombre, dirección, número de teléfono, cobertura de seguro) que sea
requerida por la agencia.
Clarifying the Purpose of Testing
La información más importante en el proceso de admisión para planificar una evaluación es el propósito previsto
de la misma. Un defecto común en muchas evaluaciones clínicas es la falta de enfoque. Desde el principio, una
evaluación debe tener metas y objetivos claramente especificados. Se destaca que es erróneo pensar en términos
de que una técnica o batería de evaluación sea inherentemente válida o inválida; en cambio, los resultados pueden
ser válidos para interpretaciones específicas. Por lo tanto, las interpretaciones anticipadas al final de la evaluación
deben guiar la selección de pruebas para la batería de evaluación.
Se ilustra que el propósito de la evaluación, como determinar la ubicación escolar, debe orientar la selección de
pruebas, no buscando un diagnóstico psiquiátrico, por ejemplo, sino determinando si el niño cumple con los
requisitos de elegibilidad del sistema escolar. Aunque el evaluador pueda creer que se necesita más información
para hacer recomendaciones apropiadas, si la pregunta principal de la referencia es la elegibilidad, la evaluación
debe incluir suficiente información para abordar ese aspecto.
Se mencionan varios ejemplos de cómo el uso previsto de la información de la evaluación determinará qué medidas
deben utilizarse, desde definir áreas a cubrir hasta requerir pruebas específicas, como en la colocación en educación
especial. Se enfatiza que el evaluador no debe administrar una prueba que considere inapropiada para un uso o
cliente específico. Sin embargo, si al momento de la referencia no está claro cómo se utilizará la evaluación, el
evaluador puede intentar abordar estas cuestiones antes de comenzar la evaluación.
A menudo, quienes remiten a un niño para pruebas no están seguros de cómo se utilizarán los resultados. En estos
casos, la evaluación busca diagnosticar la fuente de la dificultad del niño y hacer recomendaciones de tratamiento.
Se hace referencia a recomendaciones de Martin (1988) para maximizar la confiabilidad del proceso de
diagnóstico, que se resumen en el cuadro 5.1.

Getting a Description of the Referral Problems

Además de comprender el propósito de la referencia para las pruebas, es importante obtener una descripción inicial
de las dificultades que está experimentando un niño y que llevaron a la referencia. Las evaluaciones clínicas son
fascinantes porque, cuando se hacen correctamente, deberían ser una especie de investigación científica.
Basándose en la información de admisión, el evaluador debería tener algunas hipótesis iniciales sobre las posibles
causas de los problemas que llevaron al niño a la evaluación. Estas hipótesis guiarán la planificación inicial de la
evaluación y la selección inicial de pruebas. Como en cualquier buen esfuerzo científico, debe quedar claro qué
información respaldaría y cuál no respaldaría las diversas hipótesis. A diferencia de muchos otros proyectos
científicos, sin embargo, las hipótesis pueden y deben cambiar durante la investigación. A medida que se acumulan
datos en un caso y queda claro que las impresiones iniciales fueron incorrectas, el evaluador debe revisar la
evaluación en consecuencia. Para utilizar este enfoque científico en la evaluación clínica, se debe obtener
suficiente información preliminar sobre el funcionamiento del niño antes de comenzar la evaluación, de modo que
se puedan formular hipótesis iniciales.
Deciding Whether to Test or Not to Test
Cuando se refiere a un niño para realizar pruebas, una pregunta importante es si la evaluación es realmente en el
mejor interés del niño. No consideran suficiente motivo realizar una evaluación simplemente porque alguien la
solicita; sostienen que un profesional debe decidir si la evaluación beneficiará al niño o adolescente. A menudo,
esta pregunta se pasa por alto por motivos financieros, ya que no hacer la evaluación implica no recibir pago. Sin
embargo, creen que el evaluador clínico tiene la obligación ética de evaluar el posible beneficio de la evaluación
para el niño y comunicar esta determinación a la agencia que hizo la referencia.
Existen varias razones por las cuales una evaluación podría no ser beneficiosa para el niño. Por ejemplo, si un
padre busca múltiples evaluaciones debido a desacuerdo con hallazgos anteriores, consideran que obtener
segundas opiniones no es inapropiado en todos los casos, pero si no se considera cuidadosamente, el niño podría
ser sometido a evaluaciones innecesarias e intrusivas, y el evaluador podría reforzar involuntariamente la negación
de las necesidades especiales del niño por parte del padre. También señalan que las expectativas poco realistas del
referente sobre lo que puede lograr la evaluación o la falta de justificación para realizarla podrían ser razones para
no realizarla.
Además de evaluar el beneficio potencial, es necesario cuestionar si el evaluador es la persona apropiada para
realizar la evaluación. Esto puede deberse a la competencia del evaluador, ya sea por características únicas del
niño (como su edad o cultura) o la naturaleza específica de la pregunta de referencia. Subrayan la importancia de
que los evaluadores se adhieran al principio de que solo deben interpretar puntuaciones de pruebas para las cuales
tengan la formación y cualificaciones apropiadas.
Además de la competencia, el evaluador clínico también debe cuestionar si razones personales podrían impedirle
realizar una evaluación objetiva. Por ejemplo, relaciones personales con el niño o la familia, o problemas
personales relacionados con el problema de referencia, podrían interferir con la capacidad para administrar e
interpretar pruebas de manera objetiva. No proporcionan pautas claras para determinar cuándo los problemas
personales interferirían con una evaluación, pero enfatizan la importancia de que los evaluadores cuestionen
regularmente su idoneidad y consulten con colegas si tienen dudas sobre su capacidad para realizar la evaluación
de manera competente

3. Designing the Evaluation

Después de tomar la decisión de avanzar con la evaluación, hay varias consideraciones adicionales al planificarla.
Al final del Capítulo 3, proporcionamos algunas pautas para las evaluaciones clínicas de niños basadas en
investigaciones en psicopatología del desarrollo. En esta sección, tomamos estas pautas basadas en la investigación
y las utilizamos para desarrollar consideraciones prácticas en el diseño de evaluaciones clínicas para niños.
Nuevamente, estas recomendaciones están diseñadas para proporcionar un marco genérico que se puede adaptar a
las necesidades de cada caso individual
Developmental Considerations
Las evaluaciones de ajuste emocional y conductual en niños deben considerar la psicopatología del desarrollo. Se
destaca un enfoque de "proceso" que abarca tanto la evaluación estándar del comportamiento del niño como los
procesos de desarrollo relacionados (como el temperamento y el contexto familiar). La investigación proporciona
hipótesis iniciales que guían la selección de pruebas para la evaluación. Es crucial considerar la etapa de desarrollo
del niño al diseñar la batería de pruebas para asegurar puntuaciones normativas adecuadas. Por ejemplo, algunas
modalidades de evaluación pueden ser inadecuadas antes de ciertas edades, según la investigación, como el
autorreporte en entrevistas estructuradas antes de los 9 años.
Determining the Relevant Psychological Domains to Assess
La investigación en psicopatología infantil indica una alta superposición de problemas de comportamiento. Un
enfoque de desarrollo sugiere evaluaciones exhaustivas, ya que los problemas en una área a menudo se relacionan
con otros. Al planificar una evaluación, se deben considerar las comorbilidades probables asociadas con el
problema referido y diseñar la evaluación para abordar esas áreas específicas. Por ejemplo, al evaluar a un niño
con posibles problemas de TDAH, se puede diseñar la evaluación para probar esa hipótesis y evaluar posibles
comorbilidades, pero ajustando el enfoque según la información inicial proporcionada, como la falta de problemas
académicos significativos.
Screening Important Psychosocial Contexts
La investigación ha demostrado que el comportamiento de los niños está fuertemente influenciado por factores en
su entorno psicosocial. Por lo tanto, al planificar una evaluación, es importante determinar qué aspectos del entorno
de un niño deben evaluarse (por ejemplo, estilos de enseñanza de maestros específicos, tono afectivo de las
interacciones familiares) y cómo deben evaluarse (por ejemplo, observaciones naturalistas, escalas de calificación
de comportamiento). Sin embargo, los contextos más relevantes variarán de un niño a otro. La información de
admisión debe proporcionar suficiente información para planificar una evaluación en la que:
(1) informantes de cada contexto relevante del niño proporcionen información sobre su funcionamiento y
(2) se evalúen en mayor detalle los contextos que parecen tener un mayor impacto en su funcionamiento.
Para la mayoría de los niños, uno de los contextos más influyentes es la familia. Un capítulo de este texto (Cap.
12) se dedica a la evaluación del entorno familiar del niño. Sin embargo, la noción de familia para un niño es cada
vez más diversa, y la información de admisión puede ofrecer datos preliminares sobre la estructura familiar (por
ejemplo, estado civil de los padres, grado de contacto con padres no residentes, otros cuidadores adultos en el
hogar) que proporcionan al evaluador pistas sobre la mejor manera de estructurar una evaluación del contexto
familiar.

Other Practical Considerations

En una empresa clínica importante como las pruebas psicológicas, que pueden tener consecuencias importantes
para un niño, a menudo no se quiere considerar factores mundanos como el tiempo y el costo al diseñar la
evaluación. Estos factores no deben tener más peso que lo que sea mejor para el niño evaluado, pero en ocasiones
son inevitables, y a veces la rapidez es lo mejor para el niño. Por ejemplo, un adolescente con una fecha de
audiencia inminente por un delito juvenil puede necesitar que se complete una evaluación antes de esa fecha para
determinar la colocación y servicios más apropiados. Es importante no dejarse influenciar demasiado por la
rapidez, evitando que las decisiones de tratamiento se vean afectadas por resultados de evaluación deficientes. Sin
embargo, se debe considerar lo que se puede obtener de manera significativa dentro del marco de tiempo disponible
y posiblemente hacer recomendaciones para pruebas adicionales que puedan ser beneficiosas según el tiempo
permita.
La ponderación de las restricciones de costo y tiempo variará de un caso a otro. No obstante, creemos que al
diseñar cualquier evaluación, se deben plantear dos preguntas:
· ¿Cuál es la información esencial necesaria para responder a la(s) pregunta(s) de referencia?
· ¿Cuál es la manera más económica de obtener esta información esencial sin comprometer la utilidad de
la información?

Rapport Building
El "rapport", definido como una relación cálida y cooperativa entre el evaluador y la persona evaluada, es un
aspecto crucial pero desafiante de las pruebas psicológicas para niños y adolescentes, a menudo pasado por alto
en la literatura de evaluación. La construcción del rapport es un proceso continuo a lo largo de la evaluación,
promoviendo la confianza y la cooperación. El concepto no es exclusivo de la evaluación psicológica y se basa en
principios clínicos generales de aceptación, comprensión y respeto. Sin embargo, la evaluación de los jóvenes
agrega complejidades, ya que implica la participación de múltiples personas con diferentes niveles de comprensión
y motivación. Los niños generalmente no se autoreferencian y las limitaciones de tiempo en las situaciones de
evaluación dificultan la construcción del rapport. Establecer el rapport requiere obtener la cooperación de
participantes que pueden tener que compartir información personal y potencialmente angustiante en un tiempo
limitado. Dadas estas dificultades, es importante considerar consideraciones clave en el desarrollo del rapport
durante las evaluaciones clínicas de niños y adolescentes.
Informed Consent
En este libro, el consentimiento informado se ve tanto como un requisito legal y ético como un elemento crucial
para construir rapport durante la evaluación psicológica de niños y adolescentes. Además de cumplir con los
requisitos legales al obtener el consentimiento de los tutores legales, se destaca la importancia de dedicar tiempo
a explicar claramente los procedimientos de evaluación, los límites de confidencialidad y los usos previstos de los
resultados a los padres. Se enfatiza la necesidad de ir más allá de los requisitos legales al explicar todos los
procedimientos a los niños, adaptando la explicación según la edad y la comprensión del niño. Se proporcionan
ejemplos específicos de cómo explicar los procedimientos a niños y adolescentes para fortalecer la relación y el
entendimiento durante la evaluación.
The Basics of Building Rapport with the Child
En evaluaciones psicológicas de niños y adolescentes, la baja motivación es común, ya que a menudo son referidos
por adultos y temen consecuencias negativas. La falta de experiencia en situaciones similares y las diferentes
etapas de desarrollo requieren estrategias específicas para construir rapport. Se sugiere un tono cálido y amigable,
usar un título profesional y, después del consentimiento informado, comenzar las tareas de evaluación rápidamente
para reducir la ansiedad anticipatoria. Aunque algunos sugieren discutir temas agradables o jugar antes de la
evaluación, se aconseja cautela, ya que puede aumentar la ansiedad en algunos niños. En general, adaptar las
estrategias al desarrollo y las necesidades individuales es fundamental.
The Basics of Building Rapport with the Parent
En el proceso de construir una relación de trabajo con los padres de un niño evaluado, la importancia del rapport
dependerá de su grado de participación en la evaluación, que suele ser significativa en casos de evaluación infantil.
Aunque algunas evaluaciones son solicitadas por los padres, en otros casos el niño es referido por terceros, como
la escuela o la corte, donde construir rapport con los padres es crucial. El evaluador debe permitir que los padres
expresen sus opiniones sobre la necesidad de la evaluación, demostrando un interés sincero en comprender sus
perspectivas. Es fundamental reconocer las posibles amenazas al autoestima de los padres, ya que aceptar que su
hijo tiene dificultades puede resultar traumático. La sensibilidad del evaluador hacia estas dinámicas y su apoyo a
los padres en la búsqueda de ayuda para su hijo son esenciales. Se sugiere comenzar con entrevistas clínicas no
estructuradas para permitir que los padres expresen sus preocupaciones antes de recopilar información más
específica. Este enfoque transmite una auténtica preocupación por la percepción de los padres sobre el ajuste de
su hijo y refuerza la idea de que la evaluación se adaptará a las necesidades individuales del niño.
The Basics of Building Rapport with Teachers
Es evidente que las evaluaciones de niños deben incluir información de los maestros. La participación de los
maestros varía según el enfoque de la evaluación, y algunos evaluadores pueden sentirse poco preparados para
colaborar con ellos. En la construcción de rapport con profesionales, como los maestros, es crucial demostrar
respeto por su tiempo. Estrategias simples pero importantes incluyen sincronizar las llamadas con momentos de
planificación, minimizar el trabajo para el maestro y expresar personalmente agradecimiento por su colaboración.
Si se envía material para que el maestro complete (por ejemplo, escalas de evaluación), es esencial que el evaluador
llame personalmente para solicitar su participación, reconociendo y agradeciendo el esfuerzo del maestro. Este
tipo de llamada no solo es un gesto de cortesía profesional, sino que también establece una colaboración valiosa,
mostrando que el maestro es un profesional valorado en la evaluación del niño.
 4. Conclusiones
En este capítulo se discutieron aspectos fundamentales para una evaluación clínica exitosa de niños. Se destacó la
importancia de una planificación cuidadosa, donde el propósito y el uso previsto de los resultados guían la
estructura de la evaluación. Además, se enfatizó la construcción de rapport con todos los participantes, resaltando
la necesidad de desarrollar relaciones colaborativas y de confianza. Se proporcionaron recomendaciones prácticas
para abordar estos aspectos clave.

Miller - capítulo 5: Modelos de evaluación neuropsicológica escolar

En el capítulo se presentan tres modelos contemporáneos para conceptualizar la neuropsicología escolar:
1. Cognitive hypothesis testing model (CHT)
2. Neurodevelopmental model of evaluation and intervention (NDM)
3. Integrated School Neuropsychology /Cattell-Horn-Carroll conceptual model (Integrated
SNP/CHC Model).

1. Modelo de prueba de hipótesis (CHT):

● Características:
a. Evaluacioń psicoeducativa individual: La evaluación se hace considerando que cada persona
es DIFERENTE: la persona en sí misma es única, y su entorno también. Se estudia la singularidad,
lo único de cada caso para ver los factores que afectan el aprendizaje del niño.
b. Desarrollo y seguimiento de la intervención: Es importante hacer un seguimiento a lo largo del
tiempo. Es importante para poder ver como integrar los resultados de una evaluación para a futuro,
dar una solución si es necesario. EJ:si alguien tiene problemas con el lenguaje, evaluarlo en el
tiempo te permite ver que soluciones se pueden implementar.

● Modelo:
○ Modelo de 4 componentes principales subdivididos en 13 pasos.
○ Muchas veces las evaluaciones terminan en el paso 5, pero hay que ir más allá de un perfil de
fortalezas y debilidades.
○ El WISC-V puede no ser suficiente.
○ Este modelo en primera instancia formula una hipótesis global de que es lo que está fallando para luego
considerar la opción de indagar en deficits más específicos. * La idea es ir de lo general a lo particular.
○ EJ: Primero se ve por ejemplo que hay un problema de atención (NIVEL GENERAL), luego se
busca problemas específicos (NIVEL ESPECÍFICO). Por ejemplo, podrían haber problemas de
déficit de atención, problemas del estado de ánimo, etc. Cualquiera de estos problemas específicos
podría ser el causante de los problemas de atención.

2. Modelo de Evaluación e Intervención del neurodesarrollo

● Propuesto por Fletcher-Janzen (2017).
● Proporciona un marco para evaluaciones de casos únicos e intervenciones relacionadas para niños y
jóvenes en edad escolar.
● Su implementación requiere que los clínicos traduzcan la información neuropsicológica.
● Proporciona a los clínicos un marco para examinar sistemáticamente todos los procesos cognitivos
sensoriales, integrativos y generativos que se relacionan directamente a productos cognitivos, como
el rendimiento académico.
 ● Abarca desde el nacimiento hasta los 18 años. Organiza focos de evaluación que siguen las funciones
cerebrales en un formato jerárquico. (desde áreas tempranas localizadas más simples hasta áreas
desarrolladas más tarde que están dirigidas por funciones corticales superiores).
● Enfoque de cualquier evaluación integral del NDM → guiado por los periodos de desarrollo de Lurian.

Bloques: Periodos de desarrollo neurológico, conjunto de procesamiento y actividades

Los tres bloques reflejan cómo se desarrolla el cerebro con el tiempo y cómo se integran los centros de redes
asociativas al responder a experiencias interoceptivas y ambientales.

Bloque 1 Sensorial 0-4 años Bloque 2 Integrador 4-11 años Bloque 3

Generativo
11 años - adulto

Conjunto de procesamiento: Conjunto de procesamiento: Conjunto de procesamiento:

● Procesos sensoriales
● Procesos perceptivos
● Integrador (ambos
procesos se integran a lo
largo del desarrollo
neurológico)
Actividades:
● Visual
● Auditivo
● Motor sensorial
● Atención
● Facilitan el aprendizaje (dominio de múltiples procesos
de dirigidos por las funciones
ejecutivas)
habilidades básicas. ● Maestría
● Integrador (mayor ● Creatividad
integración del ● Funciones ejecutivas
procesamiento
sensorial).
● Fluidez (aumenta la
fluidez o automatización Actividades:
de las respuestas). ● Lectura, matematica y
escribiendo para
aprender.
● Innovación
Actividades:
● Jugando
● Comienzo de la escuela
● Habilidades básicas

Guía
Fletcher-Janzen elaboró una guía para el NDM que ilustra cómo se pueden basar varios métodos de evaluación e
intervenciones para los procesos cognitivos básicos en los tres bloques diferentes del desarrollo neurológico.
● Presenta 7 columnas verticales de procesamiento cognitivo que representan diferentes modalidades y/o
áreas asociativas que conforman la variación funcional para diferentes tareas. (Procesamiento auditivo,
Procesamiento visual, Procesamiento sensorial/motor. Procesamiento del lenguaje, Procesamiento de la
memoria, atención y funciones ejecutivas, Procesamiento socioemocional)
● Las celdas horizontales en formato ascendente representan la creciente complejidad del neurodesarrollo
en los tres bloques (sensorial, integrador, generativo).
● El clínico puede usar la cuadrícula como plantilla para evaluar sistemáticamente diferentes áreas del
procesamiento comenzando en el nivel sensorial y considerando o descartando fortalezas o debilidades
estadísticamente significativas.
○ Cualquier debilidad significativa a lo largo de la ruta ascendente debe investigarse más a fondo.
○ Se debe repetir el proceso para las siete áreas tratando de determinar si los procesos del nivel
inferior están interfiriendo con las habilidades corticales superiores.
 ● Después de evaluar las siete columnas, se pasa a las tres columnas restantes que representan productos
cognitivos como lectura, matemática y expresión escrita.
● La jerarquía de habilidades (los tres bloques) se aplica de la misma manera que con las áreas de
procesamiento.

Proceso de evaluación - 10 Pasos

Fletcher-Janzen describió el proceso de evaluación de NDM en 10 pasos.
1. Historia: revisión exhaustiva del historial y la aclaración de los motivos de la derivación.
2. Contexto cultural: Reconocimiento del contexto cultural del niño y los posibles factores facilitadores
y/o inhibidores que los antecedentes culturales de este puedan tener sobre el potencial de aprendizaje y la
regulación de su comportamiento.
3. Evaluación neurológica: recopilación de datos de las muestras de habilidades neurocognitivas para
desarrollar un perfil de fortalezas y debilidades cognitivas, académicas y socioemocionales actuales de un
niño.
4. Consulta médica: consulta opcional con médicos y otros especialistas que pueden aportar información
adicional sobre el funcionamiento del niño.
5. Intervención: desarrollar intervenciones basadas en evidencia que estén informadas por los datos de la
evaluación y desarrolladas en consulta (paso 6) con los educadores y cuidadores que implementarán las
intervenciones.
6. Consulta.
7. Monitoreo del progreso: monitorear el progreso de las intervenciones.
8. Follow-up: hacer un seguimiento con aquellos que implementan las intervenciones para modificar,
continuar o terminar la intervención en base al monitoreo objetivo del progreso.
9. Calidad de vida: determinar el impacto que la evaluación y la intervención tienen en la calidad de vida a
largo plazo del niño. (Este paso es único en las evaluaciones neuropsicoeducativas).

3. Modelo integrado SNP/CHC:

● ¿Para qué sirve este modelo?

○ Ayuda a interpretar los datos o resultados de la evaluación.
○ Da un marco de referencia para ver los efectos de problemas en el neurodesarrollo o
procesos cognitivos
○ Ayuda a ver la relación entre la evaluación y las intervenciones
○ * Lo que se hace es integrar la evaluación con el conocimiento más científico.
● Además, el modelo considera:
○ la evaluación neuropsicológica los logros académicos funcionamiento
socioemocional
○ los logros académicos
○ funcionamiento socio-emocional
● 4 funciones principales:
a. Funciones sensoriomotoras básicas
b. Facilitadores e inhibidores: lo que ayuda a hacer la tarea
c. Procesos cognitivos.
d. Adquisición de conocimientos
● Procedimiento: ¿Cómo se obtiene la información?
1. Evaluación informal: entrevistar, preguntar, averiguar
2. Evaluación formal: realizar tests EJ: WISC-V.
3. Evaluación psicoeducacional: ¿Cómo se desarrolla el niño en el colegio? ¿Qué notas tiene? ¿Cómo se
lleva con los demás niños?
 4. Evaluación neuropsicológica: realizar test.
5. Evaluación neurológica: Ver si hay problemas a nivel neuronal o cerebral.
● Importante considerar que por temas de presupuesto puede no ser factible hacer todas estas
evaluaciones
● Para este modelo el propósito de la evaluación neuropsicológica en los contextos escolares es la
de proporcionar a los educadores y padres una visión general de las fortalezas y debilidades para
orientar las estrategias de instrucción e intervención

Medidas estandarizadas del comportamiento adaptativo:

Escala de madurez de Vineland:

● Primera medida estandarizada del funcionamiento adaptativo

● Fue desarrollado para evaluar la aplicación significativa de habilidades en contextos del dia a dia
● Se buscaba que la medida fuera universal y aplicable a través de diversos contextos
● Escala de 117 ítems administrados a individuos con discapacidades desde el nacimiento a la
madurez.
● Los ítems se agrupaban de la siguiente forma;
1. Ayuda general
2. Ayuda para vestirse
3. Ayuda para comer
4. Comunicación
5. Dirección
6. Socialización
7. Locomoción
8. Ocupación
● Medida multidimensional
● Usualmente se usa en individuos con niveles diversos de discapacidad cognitiva, individuos con
discapacidad visual o auditiva, individuos que tienen convulsiones o trastornos motores.

ABAS: Adaptive behavior assessment system

● Una medida comprensiva y referenciada a la norma para medir el comportamiento adaptativo

● Fue uno de los primeros instrumentos en alinear aras de las habilidades adaptativas con las que se
especifican en el DSM para un diagnóstico de discapacidad intelectual
● De 0 hasta los 89 años

ABAS-II: (se usa en Chile)

●
Funcionamiento o conducta adaptativa: conjunto de habilidades que han sido aprendidas por las
personas para funcionar en sus vidas diarias
● Fundamental para el diagnóstico de retraso global del desarrollo
● Las características de las conductas adaptativas varían dependiendo de cada edad.
● 20 min aprox
● 3 dominios, 10 habilidades adaptativas:
a. Dominio conceptual:
● Comunicación
● Funcionamiento académico
● Auto-dirección
 b. Dominio social
● Ocio
● Social
c. Dominio práctico:
● Utilización de recursos comunitarios
● Vida en el hogar
● Salud y seguridad
● Autocuidado
● Empleo
● El 4to dominio sería la conducta adaptativa general
● Hay un formulario para infantes -preescolares
● Lo pueden llenar tanto los papás como los profesores
● Se saca el nivel de severidad de la discapacidad (a mayor severidad, requiere de mayores niveles
de apoyo)
1. Leve
2. Moderada
3. Severa
4. Profunda
● ¿Para qué evaluar conducta adaptativa?
○ Identificar puntos fuertes y débiles
○ Identificar necesidades de intervención
○ Diseñar la intervención
○ Investigación

Abas 3:

● Muy similar al 2
● El contenido de los ítems se hizo más comprensible en las etapas más tempranas y más tardías.
● Tiene administración online

SIB-R: Escalas de comportamiento independiente -revisada

● Es una evaluación comprehensiva y referenciada a la norma, que evalúa el comportamiento

adaptativo a través de 14 áreas diferentes (8 son comportamientos maladaptativos)
● Escala completa: 45-60 min
● Versión corta: 15-20 min
● Se obtiene un puntaje de apoyo : 6 niveles:
1. Permanente
2. Extensivo
3. Frecuente
4. Limitado
5. Intermitente
6. Infrecuente o no apoyo

ABES-3:

● Evaluación de observación directa del comportamiento adaptativo

● De 4 a 18 años
○ Niños: 4-12 años
 ○ Adolescentes: 13-18 años
● Versión escolar y del hogar
● Aprox 20 min
● Lo completan padres y profesores en base a sus observaciones

4. WISC-V como test de referencia en la evaluación del

funcionamiento intelectual de niños y adolescentes en
Chile

Rosas et al. (2018). Escala de Weschler de Inteligencia para niños.

Capítulo 1, 2 y 3.

Curso WISC-V nivel inicial

I. Módulo 1: Introducción al instrumento

Las escalas Wechsler son escalas de evaluación utilizadas por excelencia a nivel mundial. Las más reconocidas
son las que evalúan inteligencia.
En primer lugar, esta el WPPSI que es la Escala de inteligencia para niños pequeños desde los 2 años 6
meses hasta los 7 años 7 meses. Luego, está el WISC-V que evalúa a niños desde los 6 años 0 meses hasta los 16
años 11 meses y por último está el WAIS que evalúa a adultos desde los 16 años 0 meses hasta los 90 años 11
meses.
Actualmente en Chile se encuentran estandarizadas el WISC-V y el WAIS-IV. El WISC-IV no se
estandarizó en Chile porque cuando salió se estaba completando el proceso de estandarización del WISC-III; así
que todas las ventajas comparativas del WISC-V se evaluarán con respecto al WISC-III.

Vamos a tener tres niveles de análisis posibles con los resultados del WISC-V
a. El inicial, donde podemos aplicar las pruebas y evaluarlas para determinar el CIT, o coeficiente
intelectual total.
b. El intermedio, donde podremos evaluar las distintas subpruebas que componen el WISC-V, los índices
principales que lo componen.
c. El avanzado, donde tenemos los índices secundarios, que podemos complementar con los análisis de
proceso.

La inteligencia es, como sabemos, un concepto difícil; tanto a nivel académico como en la discusión popular,
definirla es complicado. Por esto, usaremos la definición de David Wechsler, creador de las escalas Weschler:
“La capacidad del individuo a actuar determinadamente, pensar racionalmente y lidiar de forma efectiva con el
ambiente”.
Uno de los puntos fundamentales de esta definciión es que la inteligencia es adaptativa, le permite al
individuo ser funcional en su vida diaria; por esto, diagnósticos como la Discapacidad Intelectual tienen como fin
no solo medir el CI de la persona, sino que, en general, evaluar su funcionalidad.
La inteligencia medida según estas escalas será simultáneamente global –porque afectará toda la vida del
individuo– y específica, porque estará compuesta de distintas habilidades específicas, que se medirán según
escalas donde podremos identificar fortalezas y debilidades específicas.
 II. Ventajas prácticas de la batería WISC-V con respecto a anteriores El WISC-V, en contraste al 3, presenta
una serie de mejoras relevantes –sería harto estúpido actualizar la wea para que sea peor–, no solo a nivel
de índices y subescalas, sino que relacionadas con la forma de aplicación de la batería; a saber:
a. Menor tiempo de duración, el WISC-III se tomaba en 2 horas más o menos, este se demora menos –no
dicen cuánto, solo que se demora menos–, principalmente debido a cambios en los puntos de inicio y
criterios de suspensión
b. Actualización en neuropsicología, inteligencia, neurodesarrollo y procesos de aprendizaje; el WISC-V no
solo se nutre de avances y mejoras prácticas, sino que también de toda la literatura respecto a estos temas
que existe.
c. Piso y techo de la prueba, dado el aumento de ítemes, el WISC-V aumenta su piso y techo, ¿A qué se
refiere con esto?

En un principio, niños con rendimiento de desarrollo más bajo no podían realizar todos los ítemes de la prueba
porque no los lograban entender; ahora hay ítemes que podemos usar en caso de que vayamos identificando
dificultades en algunos puntos de la prueba. Se ha aumentado el piso de la prueba –punto de partida–, por lo que
la prueba tiene mayor versatilidad clínica. Esto es muy relevante porque una gran parte de las veces que tengamos
que hacer estas pruebas será para personas con rendimiento bajo en el desarrollo.
Además, ahora menos niños pueden alcanzar el final de la prueba, dado que hay más ítems y son progresivamente
más difíciles.
d. Disminución en criterios de suspensión, en los WISC anteriores habían pruebas cuyo criterio de
suspensión era de hasta 5 ceros consecutivos –estoy asumiendo que un 0 es tener 0 en una respuesta.
Ahora, cualquier prueba en que hayan 3 ceros consecutivos se suspenderá, a excepción de construcción
con cubos, que se suspende a los 2 ceros consecutivos. Esto ayuda a no fatigar tanto al niño –ni a nosotros.
e. Instrucciones de acuerdo al desarrollo del niño, esto es fundamental porque aumenta la versatilidad
clínica de la prueba. Los WISC anteriores suponían –harto aweonadamente la verdad– que bastaban las
mismas instrucciones para niños de 6 y 16 años, esto obviamente no es así; a veces pasaba que los niños
no podían responder porque no les entraban las instrucciones. Ahora existen instrucciones diferenciales
según la edad del niño y según la posibilidad de un diagnóstico de DI –discapacidad intelectual–.
f. Imágenes más atractivas, las imágenes de esta nueva versión son más brillantes, llamativas y, lo más
importante, más cercanas a la realidad de los niños.
g. Menos material manipulativo, el material manipulativo requería que el entrevistador dispusiera de forma
estandarizada de los materiales que se iban a ocupar; todas las veces con el mismo orden y disposición.
En síntesis, el material manipulativo es una paja, te hace perder de vista al niño, y puede generar problemas
en la interpretación de los resultados, en caso de que se haya dispuesto mal del material manipulativo.
Actualmente, el único material de este tipo que queda son los cubos, para la prueba de, bueno,
construcción con cubos.

III. Proceso de desarrollo/estandarización WISC-V versión chilena El proceso de desarrollo de la versión

chilensis del WISC-V tardó aprox. tres años; estuvo compuesto por tres etapas en las que se adaptaron y
readaptaron los ítems, materiales, etc.

En el prepiloto se intentó comprobar si las instrucciones eran comprendidas por los niños que tomaban la
prueba, dado que esta se adaptó directamente de la versión original –en inglés– era posible que simplemente no
cacharan. Para esto se probó la prueba en 28 niños de santiago, estratificados por NSE de entre 5 y 16 años –pero
espera, ¿No que el WISC es para evaluar inteligencia entre los 6 años y los 16 años y once meses? Sí, pero se
incluyeron niños menores para evaluar las instrucciones: si un niño demasiado pequeño para ser evaluado con la
prueba entendía las instrucciones, entonces niños más grandes deberían hacerlo sin problema. ¿Cómo resultó esto?
Bien, todos cacharon sin ni un problema, hasta los niños de 5 años.

En el piloto se hicieron varias cosas –a decir verdad creo que en todas las estapas se hicieron hartas cosas, pero
weno–.
 Primero, se midieron las propiedades psicométricas de los ítems de las escalas verbales; ocurre que una
de las escalas del WISC es de conocimiento verbal, por lo que algunos de sus ítems son, bueno, palabras. Se
evaluó no solo que las palabras estuvieran en español –porque claro, sería raro que estuviesen en maorí– sino que
también fueran apropiadas para Chile: dadas las diferencias en la forma que toma el español entre países –el
corpus de palabras de cada país–, la adaptación tiene que tomar en cuenta diferencias en los conceptos que
utilizamos, la frecuencia de uso de palabras, etc. Ponte tú, nadie va a usar cuarto para referirse a una pieza en
Chile, aunque en otros países sí se estile.
Además, se ordenaron estos ítems de acuerdo a la lógica que se ocupa en las escalas Wechsler: de menor
a mayor dificultad. La lógica detrás de esto es que a medida que los niños lleguen al límite de su rendimiento se
empiezen a equivocar en los ítems; por eso existen los criterios de suspensión: si el cabro no es capaz de responder
tres seguidas, entonces uno asume que hasta ahí nomás llegó.
Segundo, se verificaron los datos de confiabilidad test-retest en las subpruebas de búsqueda de símbolos,
claves y cancelación; el test-retest fue antes y después de la aplicación del WISC –pero weon, pobre niño–.
Los resultados tuvieron wenos iwal, hubo éxito en los datos de confiabilidad obtenidos en las subpruebas
y se logró ordenar los ítems verbales de más fácil a más difícil. El piloto se hizo con 130 niños santiaguinos de
entre 6 y 16 años.

La tipificación implicó, principalmente, el trabajo con una muestra típica y una muestra especial. Los objetivos
eran a) construir las normas nacionales con estas muestras y b) obtener los resultados de las muestras especiales.
Esto se hizo con niños y adolescentes de varias partes de Chile –eso, paremos con el centralismo, ya está weno
ya– de entre 6 y 16 años.
La muestra típica estuvo compuesta por 754 niños de Chile. La muestra especial estuvo compuesta por
niños con diagnóstico de:
a. Discapacidad intelectual
b. TEA
c. TDAH
d. Trastorno específico
e. Ser de áreas rurales1, tomadas en áreas cercanas a Talca y Temuco.
Tanto las muestras con DI como la de niños rurales se incluyeron en la muestra típica para introducir mayor
varianza en los puntajes bajos: gracias a esto se puede retratar de forma más específica los resultados bajos, que
son los que nos importan.

IV. Lineamientos generales de aplicación Dentro de los lineamientos generales para tomar el WISC-V van a
ser fundamentales tres cosas: el ambiente físico, el establecimiento de rapport y el uso de materiales.

Respecto a los materiales, cuando uno compra una maleta de WISC-V esta viene con varias cosas, a saber:
a. Cuadernos con estímulos, estos contienen todos los materiales con estímulos que se presentan al niño
para que trabaje en las diferentes subpruebas, las pruebas 1-7 van en el cuadernillo 1 y las otras en el 2.
Hay excepciones.
b. Protocolos, estos son necesarios para las pruebas de Retención de dígitos y secuenciación verbal; estas
no requieren de cuadernillos con estímulos porque los estímulos se entregan de forma verbal.
c. Cuadernillos de respuesta, aquí van las pruebas de Claves y Búsqueda de símbolos –en el cuadernillo 1–
y la de Cancelación, en el cuadernillo 2–.
d. Plantillas de corrección
e. Manual
f. Los cubos™
g. El cronómetro
h. Los lápices mina y rojo.
1
“Señora, lamento informarle que hemos diagnosticado a su hija con (pausa, respira hondo) haber nacido en el campo”.

Otra nota importante que solo está en la versión chilena es que los criterios de corrección de las subpruebas
verbales no se encuentran en el manual, como en las otras formas, sino que en el cuadernillo de respuestas.
¿Por qué se hizo esto? Porque los evaluadores se maniaban con tantas weas –que los cuadernillos, que el manual,
que el niño, que la mochila…– por lo que no podían poner los puntajes adecuados a los niños; esto se solucionó
quitando materiales. Así, no tenis que andar sacando el manual todo el rato para poner los puntajes, lo que facilita
la vida.
Entonces, en el cuadernillo están las respuestas a los ítems verbales, lo que facilita la revisión; sin
embargo, es relevante evitar a toda cosa que el niño las vea; si es necesario, con la fuerza –esto no sale en las
cápsulas, pero estoy seguro de que la gente del CEDEti me encontraría la razón–.
Otra novedad del WISC-V con respecto al III es que las páginas del cuadernillo se dan vuelta hacia
adelante, para evitar que el niño vea los estímulos antes de que toque la pregunta, lo que podría afectar la validez
de la evaluación. Esto permite controlar el tiempo de exposición y evitar que el niño, si es curioso, se adelante a
los siguientes estímulos.

El ambiente físico puede ser extremadamente influyente en la evaluación cognitiva, por lo que necesitamos
controlarlo lo más posible; los lineamientos respecto a este ámbito son:
a. Sentarse frente al niño. Al evaluar cognitivamente no usamos solo los resultados de las pruebas, sino que
también necesitamos evaluar las conductas del niño al enfrentarse a estas; por esto, hay que poder ver
al niño bien para realizar la evaluación completa.
b. Tenemos que evitar que haya cualquier material que no se esté utilizando en la mesa de la evaluación;
podemos usar una silla o algo así para mantener las cosas ordenadas, guardadas y –más importante– fuera
del alcance de los niños, para que no se pongan a intrusear los materiales cuando no venga a cuento.
c. Usar un lugar en el que se puedan evitar todas las interrupciones posibles; hay pruebas que no se pueden
repetir –como la de retención de dígitos– por lo que una interrupción las invalidaría.
d. Usar un lugar lo menos estimulante posible para que el niño se concentre en la prueba, ojalá sentarlo de
espaldas a la ventana, no tener la tele prendida, etc.
e. El ambiente tiene que propiciar el mejor rendimiento posible del niño, así que no puede interferir con la
ejecución de la prueba

Finalmente, tenemos que poder modular la aproximación del niño hacia la prueba: el rapport, la apreciación y
confianza del niño con respecto a nuestro trabajo y la capacidad que tengamos de modular su atención y motivación
con respecto a la prueba. Dada la estructura de la prueba, puede ser difícil interesar al niño en esta; esto es
fundamental porque los resultados dependen muchísimo de la motivación del niño.
Los lineamientos fundamentales para mantener el rapport son:

a. Usar la experiencia profesional –de la que carecemos– para manejar el interés del niño
b. Mostrarnos tranquilos, cordiales y confiados
c. Realizar la tarea de forma fluida, pero no apurada
d. Seguir las instrucciones de la toma de la prueba pero no sin ponerse rígido, hay que mantener cierta
flexibilidad en la forma en que presentamos las instrucciones, obviamente, sin alterarlas de forma
significativa.
e. Hay que estar pendiente al estado de ánimo del niño, para ir adecuándonos de ser necesario, incluso dando
la opción de reagendar la toma para otro día. Si el cabro está amurrado, mañoso, cansado, con pena,
ansioso, etc. hay que adaptarnos, sentido común
 f. No retroalimentar al niño si lo hizo bien o mal, porque podemos alterar su motivación, sobretodo si le
decimos que se equivocó: tenemos que dar retroalimentación en un lenguaje neutro. Podemos dar
retroalimentación específica respecto a cómo lo hizo después de terminar una subprueba, así damos un
comentario general, y no específico a una respuesta.

V. Procedimientos generales de administración [El título es suficientemente descriptivo]. Primero, respecto

al orden de administración de las pruebas este está estandarizado, tiene que seguir los siguientes pasos:
1. Construcción con cubos (CC)
2. Analogías (ANA)
3. Matrices de razonamiento (MR)
4. Retención de dígitos (RD)
5. Claves (CLA)
6. Vocabulario (VOC)
7. Balanzas (BAL)

En esta etapa revisaremos las 7 pruebas, que serán las necesarias para obtener el CI total del niño.

a) Puntos de inicio
Como comentamos antes, cada una de las subpruebas tiene distintos puntos de inicio que dependen de
a) la edad y b) la sospecha de discapacidad intelectual; cada subprueba tiene sus propios puntos de inicio,
marcados con unas flechas en los ítems, imposible perderse.
Al empezar cualqueir evaluación con el WISC-V tenemos que partir identificando al evaluado,
registraremos su nombre, lateralidad, nombre del examinador, sexo, etc. Contrario a lo que uno esperaría, el
registro de la edad es un webeo, tenemos que anotar la fecha de nacimiento y la fecha
de evaluación, a través de la cuál calculamos la
edad. Básicamente hay que restar pa’ abajo para
poder tener la edad en años, meses y días; es un
webeo y hay que saber restar, pero a veces la vida
es así.

b) Secuencia inversa
Un concepto relevante para el WISC-V es el de secuencia inversa; recordemos, como mencionamos en la
sección
anterior, que las distintas subpruebas tienen distintos puntos de partida según la edad del evaluado, como aparece
en la siguiente imagen.
Por ejemplo, cuando apliquemos la subprueba de construcción con cubos a un adolescente, vamos a partir desde
el tercer ejercicio para ahorrar tiempo y energía al evaluado. Para hacer esto, nosotros asumimos que, de hacer los
dos primeros ejercicios, tendría puntaje completo en ambos. Sin embargo, si tenemos motivos para sospechar que
el evaluado no podría hacer los primeros dos ejercicios hacemos lo que se llama una secuencia inversa.

Haremos secuencia inversa, como sale en la foto, cada vez que el evaluado no obtenga puntaje perfecto2
en cualquiera de los dos primeros ítems aplicados; ahí haremos los ejercicios en secuencia inversa hasta que tenga
dos puntajes perfectos seguidos.

Muy relevante: si el evaluado es incapaz de tener dos respuestas correctas seguidas mientras se hace una
secuencia inversa, entonces tenemos que seguir con el test hasta que se cumpla el criterio de suspensión. Por
ejemplo, si en una subprueba los niños de 10 años parten en el ítem 5, y el evaluado se equivoca, haremos una
secuencia inversa hasta el 1; si no cumple ni el criterio de suspensión ni las dos respuestas correctas seguidas,
entonces seguiremos haciendo las otras pruebas.
También, en las pruebas habrán ítems de práctica, no puntuados; si se hace una secuencia inversa estos
se tienen que ignorar.

c) Criterio de suspensión
Otro concepto relevante va a ser el de criterio de suspensión, este indica las condiciones en que se tiene que
terminar el test, suelen ser tener X cantidad de respuestas incorrectas. Cada subprueba tiene su propio criterio de
suspensión, aparece señalado en la parte de arriba.
Si el criterio de suspensión se da en secuencia inversa, entonces las respuestas correctas dadas después del
ítem en que partió (por ejemplo, si tuvo correcta la 9 después de haber partido en la 8) no se contarán.

d) Control del tiempo

Algunas de las subpruebas del WISC-V tienen distintos tiempos de ejecución según cada ítem, este lo mediremos
con una herramienta especializada para tal fin llamada cronómetro. Con este vamos a registrar a) El tiempo en que
el niño se demoró en terminar –y nos diga algo tipo, «estoy listo»– y b) Si no alcanzó a entregar la respuesta en el
tiempo adecuado. Las pruebas que requieren tomar el tiempo son:
a. Construcción con cubos
 b. Rompecabezas visuales
c. Balanzas
d. Aritmética*
[Aritmética tiene un asterisco dado que, bajo ciertas condiciones, permitirá detener el tiempo].

Además, otras subpruebas van a tener un criterio de suspensión asociado con el tiempo, del tipo de
«detener la prueba después de x minutos». Estas van a ser:

a. Claves
b. Búsqueda de símbolos
c. Cancelación

2
Varios ejercicios del WISC van a tener puntajes que van del 0 al 2, en esos, el puntaje perfecto es, como intuyen, 2.

Finalmente, en la subprueba de retención de imágenes, necesitaremos medir el tiempo de exposición al estímulo;

principalmente para realizar la prueba bajo el estándar de aplicación.

e) Ítems especiales
En primer lugar, vamos a tener los ítems de ejemplo, en estos el examinador explica el razonamiento
necesario para realizar la subprueba; luego, el ítem de ejemplo puede ser respondido por el examinador o por el
examinado.
En los ítems de práctica, el evaluado tendrá que realizar un ítem que será retroalimentado por el
examinador. Tenemos que corregirlo si lo hace mal y exhortarlo a seguir así si lo hace bien.
En los ítems de aprendizaje nosotros tendremos que realizar una retroalimentación correctiva en caso
de que el evaluado no tenga puntaje perfecto. Estos están marcados dentro de la prueba con un símbolo cruz o
daga. Estos ítems están orientados a enseñarle el procedimiento de respuesta al evaluado.

Los ítems de calificación están hechos para que nos aseguremos de que el niño posee las competencias necesarias
para realizar la actividad de la evaluación. Por ejemplo, en la tercera prueba de retención de dígitos, necesitamos
asegurarnos de que el niño sabe contar, porque es necesario para realizar la tarea en sí.
Los ítems de calificación solo se aplicarán en ciertas edades, usualmente con los niños más
chicos.

f) Nomenclatura
Como el test también tiene que medir aspectos más allá de las respuestas anotadas, entones tenemos que aprender
la nomenclatura con la que realizaremos algunas de estas observaciones; de forma tal de que si alguien más revisa
los resultados de la prueba, pueda entender a qué chucha me refería yo con esas rayas feas que hice en la prueba.
Por ejemplo, si, por alguna razón, el niño no está haciendo lo que le pedimos, entonces tendremos que
recordarle la actividad que tiene que hacer: esto es una notificación. Cuando hagamos esto marcaremos el
protocolo con una (N) negra.

En casos en que llevamos muchos ítems seguidos, es posible que al niño se le olvide la instrucción, en estos casos
usaremos una repetición para reforzar la comprensión del niño sobre la actividad o para redirigir su atención a la
tarea. Estas se marcan en el protocolo con una (R) negra. En esa podemos repetir el ítem o la consigna.
 La repetición no se puede realizar en todas las subpruebas; en particular, sí se podrá hacer en: analogías,
matrices de razonamiento, vocabulario, información, comprensión –por ejemplo, puede que no haya escuchado,
por lo que podemos repetirlo sin problemas–. No se podrá en retención de dígitos y secuenciación de letras y
números. En aritmética sí se podrá pero sólo de los ítems 20 al 34.

g) Preguntas adicionales
Se realizarán preguntas adicionales principalmente en las subpruebas de vocabulario, en caso de que la respuesta
del niño sea vaga, poco clara o incompleta; estas las marcaremos en el protocolo con una
(P). La formulación de la pregunta adicional no tiene que darle ventaja ni pistas al niño sobre la respuesta; tiene
que ser lo más neutra posible.
Además, se realizarán preguntas adicionales en ciertos casos específicos ¿Cuándo haremos o no haremos
preguntas adicionales? Principalmente:
a. Si la respuesta que da el niño está dada como una respuesta ejemplo en el manual; estas aparecen
marcadas en el manual con una (P) al lado. Por ejemplo, en el ítem 3 de analogías:
«¿En qué se parecen camisa y zapato?» un niño nos responde: «Que se ponen»; esta respuesta es una respuesta
ejemplo que implica una pregunta adicional; en ese caso le pediremos al niño que elabore con algo así como:
«¿Me podrías decir algo más al respecto?».
b. Obviamente, hay ítems ejemplo en los que no hay una (P) al lado, en estos no haremos preguntas
adicionales. Pueden ser respuestas ejemplo correctas o erradas.
c. Hay preguntas en las que la respuesta no se corresponde con ningún ejemplo, pero es aceptable; ahí
dependerá de nuestro criterio cuándo realizar o no una pregunta adicional.
d. La mayoría de las veces haremos solo una pregunta adicional; aunque en casos específicos puede ser
necesario hacer dos. Por ejemplo, si según el punto c decidimos que lo mejor es hacer una pregunta
adicional, y el niño responde una respuesta ejemplo del punto a, entocnes no preguntaremos de nuevo, a
pesar de que la respuesta tenga l (P), porque ya preguntamos.

Cuando hagamos preguntas adicionales, la puntuación va a ser un poco más difícil que en las otras.
Fundamentalmente, los puntajes dependerán de si la segunda respuesta mejora la primera, la deja igual, o la
empeora. Revisemos casos: Puede ser que el niño nos de una respuesta de 1 punto que tenga una
(P) al lado, al hacer la pregunta adicional puede respondernos:
a. Una respuesta de 0, que sea neutra respecto a la 1, el puntaje final es 1.
b. Una respuesta de 2, que mejore la primera, el puntaje final es 2.
c. Una respuesta que en cierto grado malogre la primera respuesta, el puntaje final es de 0.

Además, puede ser que un niño responda muchas cosas seguidas con puntajes diferentes; en estos casos, siempre
que las respuestas incorrectas no malogren las correctas, entonces se puntuará la mejor respuesta.

Módulo 2: Subpruebas

1. Construcción con cubos

La prueba de Construcción con cubos es la primera que se toma; en esta el niño tiene que reproducir una
ilustración con una serie de cubos, todos iguales. Esta prueba necesita de:
a. Los cubos (obviamente).
b. El cronómetro.
c. El cuadernillo de estímulos
d. El manual de administración y corrección
e. El cuadernillo de puntajes.
 a. Protocolo de aplicación
Esta prueba tendrá puntos de inicio diferenciados por edad; niños de 6 a 7 años parten del ítem 1; niños entre 8 y
16 del ítem 3. Tiene una secuencia inversa típica: si no obtiene puntaje perfecto en cualquiera de los primeros
ítems, entonces se hace la secuencia inversa hasta que tenga dos correctas seguidas. El criterio de suspensión es
tener dos puntajes consecutivos de 0 puntos.
Distintos ítems van a tener tiempos diferenciales para tomarse; tenemos que tomarlo en segundos; si esto
nos cuesta podemos hacerlo en minutos y después transformar el tiempo. En el protocolo de aplicación hay unas
líneas negras que separan los estímulos según el tiempo que se toman, para que no se nos vaya a pasar.
Tenemos que posicionarnos frente al niño, con una parte del cuadernillo apuntando a nosotros y la otra
apuntando al niño; tenemos que tener el lápiz, el protocolo y el cronómetro a mano. En la mesa solo podemos
tener los cubos que se necesitan para determinada prueba. Tenemos que asegurarnos de que el niño tenga el
espacio suficiente para poder manipular los cubos con soltura; +/- unos 18 centimetros.
Respecto a su lateralidad, tenemos que adaptar la disposición de los materiales para que el niño los pueda
manipular con la mayor facilidad posible. Si el niño es diestro, pondremos los estímulos –el cuadernillo– un
poquito más a la izquierda; si es zurdo, un poquito más a la derecha. Por ejemplo, para un niño zurdo la distribución
de materiales sería algo así.
 La tarea se presentará de manera diferenciada según los ítems. Los primeros tres tienen escrito al lado
“Modelo e ilustración”; eso significa que, además de mostrarle al niño el estímulo que tendrá que copiar, lo
armaremos con cubos; para familiarizarlo con la tarea. Este modelo se dejará al ladito nomás y se le pedirá al niño
que no lo toque. Se tiene que dejar al lado y hacer notar al niño que solo tiene que copiar las caras superiores
de la figura; puede querer copiar las laterales también atrasándose aún más.
Si nos fijamos en la primera imagen, nos daremos cuenta que los primeros tres estímulos tienen dos
intentos para realizarse cada uno; si el niño se equivoca, lo corregimos y le mostramos cómo se hace; ahí lo
intentamos de nuevo.
La disposición inicial de los cubos también está estandarizada, esta se pone así:
a. Pruebas con dos cubos: un cubo rojo y un cubo mitad blanco y mitad rojo.
b. Pruebas con cuatro cubos: tres cubos rojos y un cubo mitad rojo y mitad blanco.
c. Pruebas con nueve cubos: siete cubos rojos y dos cubos mitad rojo y mitad blanco.

Los ítems, como en las demás pruebas del WISC-V van a ir aumentando de dificultad a medida que se vaya
avanzando. Al principio, las figuras estarán bien delimitadas, dejando absolutamente claro las separaciones entre
los cubos. Hacia el medio esto desaparece, el niño pierde un poco la estructura visual de la imagen. En el último
ejercicio se rompe con toda la lógica de los cubos anteriores: se tiene que hacer una cruz en vez de un cuadrado
como en las demás pruebas.

b. Criterios para considerar errores

Vamos a tener una serie de errores típicos que vamos a tener que tomar en cuenta a la hora de realizar la
evaluación; tenemos que poder reconocerlos:
Errores de rotación; en los que se realiza el diseño de forma correcta –el niño logra replicar la figura–, pero este
está rotado en 30º o más; el error no se corrige dentro del tiempo de ejecución. Este error implica un puntaje de 0
puntos y tiene que ser notificado al niño después de puntuarlo: si tenemos un error de rotación, ponemos 0 puntos
y le mostramos al niño cómo se tiene que hacer.
 Errores de alineación y separación; es posible que, al armar la figura, el niño deje los cubos medios
separados entre sí, porque son harto difíciles de manipular las weas. Si la separación es menor a 6mm –
aproximadamente un poco más de ¼ del cubo– esta no se penalizará; si es mayor a 6mm se pondrá un puntaje de
0.

c. Consignas
• Tenemos que introducir los materiales de la prueba con la siguiente consigna: “Mira estos cubos, son
todos iguales, tienen dos caras rojas, dos caras blancas, y dos caras blancas y rojas”
• Luego, al mostrar los cubos tenemos que mostrarle cómo se hace el ejercicio: “Mira como hago que mis
cubos queden igual a cómo aparecen acá
• Luego de terminar de hacer la figura de prueba, instamos al niño a hacerla por sí solo: “Ahora hazlo tú.
Tiene que quedarte igual a cómo aparece acá”
• Después de explicarle esta instrucción, le entregamos los cubos de forma estandarizada –como
comentamos antes– y darle el pase para que empiece: “Trabaja lo más rápido que puedas y avísame
cuándo termines. Empieza”
• Si el niño presenta un error de rotación, entonces vamos a parar el tiempo y le vamos a decir algo
como: “Mira, esta figura está bien, está correcta; pero tienes que ponerla igual a cómo está en el dibujo.
Ahora inténtalo nuevamente para que te quede igual a cómo está acá”.

d. Registro de protocolo/Calificación
Construcción con cubos es una de las pruebas más demandantes, porque exige que el examinador manipule
demasiadas weas: que los cubos, que el cuadernillo, que los puntajes, que los ítems de prueba, que la secuencia
inversa, etc. Por esto, es fundamental tener un buen dominio del registro de puntajes en el cuadernillo. Los puntos
fundamentales son:
a. Los casos correctos se registran con un ticket en la matriz –ese espacio cuadriculado que dice “Diseño
construido”.
b. Los intentos fallidos se registran dibujando el diseño realizado por el niño en la matriz.
c. Si el niño cometió un error de rotación, entonces tendremos que registrarlo en la matriz indicando los
grados del error y su dirección.
d. Hay que registrar el tiempo en segundos.
e. Si el niño es mayor de 7 años, se asume que tendría las dos primeras preguntas correctas por lo que
simplemente se suman cuatro puntos. Si se equivocase tendríamos que hacer la secuencia inversa, etc.
Respecto a la clasificación tenemos que tener en cuenta que:
a. En los primeros tres ítems tenemos que identificar en qué intento el niño pudo hacer el diseño de forma
correcta.
b. Si no se cumple el modelo, bueno, se pone un cero.
c. El diseño debe realizarse dentro del tiempo límite, si lo supera entonces tiene puntaje 0.
d. Los errores de alineación y rotación no dentro del tiempo límite se corrigen con 0.
e. Los ítems 1 al 9 se suman simplemente los puntajes brutos.
f. En los ítems 10 al 13 se tiene que considerar bonificación por tiempo para los resultados del niño.
g. En la foto siguiente vamos a ver un valor que dice NS, ese es el código para decir que «No sabe cómo
resolverlo».

e. Errores comunes al evaluar

En todas las secciones vamos a revisar errores comunes de los evaluadores que ocurrieron tanto en la
estandarización gringa como en la chilena; algunos son:
a. No disponer de los cubos según la manera estandarizada; antes descrita.
 b. No presentar el número de cubos adecuados por ítem.
c. No realizar el intento 2 de un ítem cuando el 1 se hizo de forma errónea –solo aplica en las tres primeras
pruebas–.
d. Reportar de forma incorrecta el diseño en la cuadrícula de cada ítem; nos recomiendan que
practiquemos, pero con qué cuadernillo si vale quinientas lucas la mochila. Ojo, no tenemos que copiar
la figura desde la perspectiva que la ve el niño; el protocolo está hecho de tal forma de que la
perspectiva del evaluador es la que debe comandar al registrar los puntajes.
e. No penalizar las rotaciones de más de 30º, suspendiendo la subprueba de manera errónea.

2. Analogías

Analogías es una de las subpruebas de conocimiento verbal; en estas se le dicen al niño dos palabras o conceptos
comunes y se le pide que nos diga en qué se parecen. La prueba está diseñada para medir formación de conceptos
mentales y razonamiento abstracto.
Para aplicar la prueba de analogías solo necesitaremos nuestro protocolo de registro y nuestro
manual.
a. Protocolo de aplicación
Vamos a tener distintos puntos de inicio de la prueba; sin embargo, todos los niños partiran desde los ítems de
práctica A y B: siempre se aplican ambos ítems de práctica, independientemente del rendimiento que haya tenido.
Hay que recordar que en los ítems de aprendizaje entregamos retroalimentación; si comete un error lo
corregimos, si lo hace bien lo instamos a seguir así. Respecto a los distintos puntos de partida tenemos que:
a. Niños de entre 6 y 7 años parten del ítem 1.
b. Niños de entre 8 y 11 en el ítem 5.
c. Niños de entre 11 y 16 en el ítem 8.
A partir de esto, tendremos los mismos criterios de secuencia inversa que en otras pruebas: si el niño no tiene
puntaje perfecto en cualquiera de los dos primeros ítems que haga, entonces retrocederemos hasta que logre dos
puntajes perfectos seguidos o hasta que se cumplan los criterios de suspensión
¿Cuál es el criterio de suspensión? Tres puntajes consecutivos de 0.
Es importante recordar que analogías tiene puntajes de 0, 1 y 2; por lo que cualquier puntaje que no sea
2 en los primeros dos ítems nos llevará a hacer una secuencia inversa.

Vamos a tener, además de los ítems de prueba que comentamos antes, ítems de aprendizajes que, recordemos,
están marcados con una cruz en el protocolo de aplicación. En los ítems de aprendizaje tenemos que
retroalimentar correctivamente en caso de que el niño no obtenga un puntaje perfecto.
En la prueba de analogías, los ítems de aprendizaje serán siempre los dos primeros desde que el niño
comenzó la prueba. Esto es importante porque cada edad sólo tiene dos ítems de aprendizaje; por ejemplo, si
un niño de 8 años está haciendo secuencia inversa después de tener un puntaje imperfecto en el ítem 5, si se
equivoca en el ítem 2 no le haremos retroalimentación correctiva, porque él tiene ítems específicos para esto.

En analogías particularmente vamos a tener que dar la consigna cada vez que preguntemos los ítems; porque
usualmente pasa que los niños olvidan cuál es la tarea y empiezan a decirte en qué se diferencian los conceptos,
en vez de decirte en qué se parecen.
Tenemos que leer textualmente cada ítem y además repetirlos cuantas veces sean necesarias, sin
alterar la forma en que le expliquemos el ítem; claramente. Si el niño no entiende la palabra habrá que repetirla
sin problemas, ojalá pedirle que nos preste atención.

A veces, el niño nos va a dar respuestas poco específicas o claras, en cuyo caso vamos a tener que hacer preguntas
adicionales que, recordemos, se marcan con una (P) en el protocolo. Estas tienen que ser lo más neutras posibles,
del tipo: «Explícame eso», «¿A qué te refieres con eso?» «¿Podrías decirme algo más?». También, en el cuadernillo
de respuestas hay algunas que están marcadas de antemano con una P.

b. Consignas
En analogías, la consigna siempre va a ser del tipo «¿En qué se parece y ?», por ejemplo:
a. En qué se parecen tres y cuatro
b. En qué se parecen verano e invierno
El ejemplo a) es el ítem de práctica para esta prueba; puede ser algo abstracto y es mucho más flexible en su
aplicación, si el niño responde algo incorrecto podemos a) decirle «Tu respuesta fue incorrecta, 3 y 4 son números»
o b) ayudarlo a encontrar la categoría por sí mismo con preguntas.

c. Registro de protocolo/Calificación
Tenemos que registrar las respuestas tal como nos las dijo el niño; es posible que este tenga errores en la
pronunciación de las palabras, pero como esta prueba no mide eso, daremos el puntaje pertinente y anotaremos
textualmente lo que el niño nos dijo: es incorrecto registrar solo aquellos componentes correctos. Esto nos
permite no solo tener información cuantitativa sino que información cualitativa del desempeño del niño.
Recordemos que si hacemos preguntas adicionales las registraremos con una (P).

Para calificar las respuestas usaremos las respuestas tipo contempladas en el cuadernillo de respuestas, también
usaremos los principios generales para otorgar puntajes y corregirlos, estos se encuentran en el Manual de
administración y corrección. Tenemos que ser muy cuidadosos al evaluar las respuestas inusuales.
Muchas veces, al evaluar esta prueba, los niños darán más de una respuesta seguida; cuando esto pase
tendremos tres casos en general.
a. El niño dará información adicional que no afecta la respuesta y que en general es irrelevante, en ese caso
se tomará como neutra.
b. El niño dará varias respuestas y ninguna malogra las demás, en ese caso puntuaremos según la más
correcta que nos de.
c. El niño dará varias respuestas y una malogra las demás, en este caso puntuaremos con, simplemente,
cero puntos.

La clasificación en la prueba de analogías depende, obviamente, del objetivo de esta, que es que el “niño logre
encontrar el concepto en común que une dos cosas”; el concepto o clasificación con que se unan los términos tiene
que ser suficientemente pertinente para que asignarle la puntuación máxima; clasificaciones demasiado generales
se responden con cero puntos.
Según esta lógica, los distintos puntajes que vamos a tener según ítem son:
a. 2 puntos si da como respuesta una clasificación mayor a ambos conceptos que además es pertinente para
ambos.
b. 1 punto si nos da una respuesta que es correcta pero no suficientemente pertinente para darle los 2
puntos. O sea: “Una semejanza específica común para ambos conceptos que constituye una semejanza
menor o menos pertinente”
También daremos un punto si nos dan como respuesta una categoría extremadamente general, porque no
es pertinente para ambos conceptos del ítem.
c. 0 puntos si el niño nos da una respuesta extremadamente general, que no es pertinente para ambos
conceptos, o que marca las diferencias entre estos conceptos. Esto último pasa mucho, los niños olvidan
la tarea y empiezan a dar las diferencias.
También daremos 0 puntos para cualquier respuesta que sea, simplemente, incorrecta.
 d. Errores comunes
Los errores comunes en analogías serán los errores comunes que nos toquen en prácticamente todas las pruebas
de razonamiento verbal; van a tener que ver con cómo puntuar las respuestas. Algunos errores comunes son:
a. Puntuar como correcto que te den dos características, cuando la prueba es buscar parecidos.
b. Puntuar correctamente que te digan «son diferentes» o «son antónimos», porque la prueba implica buscar
parecidos.
También es un error común no realizar las preguntas adicionales que indica el manual

3. Matrices de razonamiento

En matrices de razonamiento el niño ve una secuencia o serie de figuras incompletas, tiene que seleccionar la
figura que mejor complete la matriz o secuencia de figuras. Esta prueba requiere que el niño use información
visoespacial para determinar la regla conceptual subyacente que conecta todos los estímulos.
Pareciera ser que esta prueba es particularmente brígida; permite evaluar principalmente
razonamiento lógico-inductivo; más allá, permite evaluar:
a. Inteligencia fluida.
b. Habilidades espaciales y de clasificación
c. Conocimiento y relación parte-todo.
d. Procesamiento simultáneo.

a. Protocolo de aplicación
Para aplicar la prueba de matrices de razonamiento, vamos a necesitar: nuestro cuadernillo de estímulos, el
manual de administración y corrección, y el protocolo de aplicación.
La prueba, al igual que todas las otras, tiene puntos de partida diferenciados según edad, sin embargo,
al igual que en analogías, todos tienen que hacer los ítems de prueba indiferenciadamente; es importante hacer
ambos porque muestran los dos tipos de ejercicios a los que los niños se van a enfrentar. Los puntos de partida
serán:
a. Ítem 1 para niños de entre 6 y 8 años.
b. Ítem 5 para niños de entre 9 y 11 años.
c. Ítem 9 para niños de entre 12 y 16 años.

También habrá que realizar secuencia inversa cuando sea necesario: si el niño obtiene un puntaje imperfecto –en
este caso, de 0– en cualquiera de los dos primeros ítems, entonces se iniciará la secuencia inversa; esta se acabará
si el niño tiene dos puntajes perfectos seguidos o si se cumplen los criterios de suspensión.
El criterio de suspensión será tener tres puntajes seguidos de 0.

A nivel general, las instrucciones fundamentales para dar la prueba son:

a. Aplicar ambos ítems de prueba, porque presentan los dos tipos de ítems con los que se trabajaran:
matrices y series.
b. Tenemos que aclarar dudas y brindar asistencia solo en los ítems de prueba; acá daremos
retroalimentación tanto positiva como negativa.
c. El niño tiene que dar su respuesta señalando la figura con el dedo o diciendo el número; como que da
lo mismo.
d. El niño probablemente dará más de una respuesta, o se corregirá después de haber indicado una. En esos
casos evaluaremos la que el niño considere como correcta; no la que sea correcta realmente. Si no
tenemos claro cuál hay que evaluar podremos pedirle que nos aclare «me dijiste la 1 y la 4, ¿Cuál
indicaste?».
Matrices de razonamiento es una prueba que no se mide con tiempo, sin embargo, tenemos que intentar mantener
el ritmo de aplicación lo más fluido posible: si después de 30 segundos el niño no tiene ni una respuesta, entonces
tendremos que preguntar «¿Tienes alguna respuesta?».
Sin embargo, hay niños que tienen respuestas de latencia inusualmente larga; si nos damos cuenta de
que consistentemente da respuestas correctas pero se demora más de 30 segundos, entonces tendremos que hacer
un ajuste.
Si el niño no responde nada en mucho rato y no se han cumplido los criterios de suspensión,
entonces vamos a simplemente pasar al siguiente ítem diciendo algo como «Weno, probemos otro más
^^».
Si cachamos que el niño comprendió la tarea no es necesario repetir las instrucciones siempre, a diferencia
de en analogías.

b. Consignas
Como ya hemos comentado, los ítems de práctica son fundamentales porque introducen al niño a los dos tipos de
tareas que tendrá que realizar.

El ítem de práctica Nº1 es el siguiente:

En este tenemos que identificar cuál de las figuras es la que mejor corresponde en la matriz, tanto vertical como
horizontalmente; en este caso, la figura 3. Cuando lo apliquemos, le diremos algo como «Mira estas figuras, tienes
que descubrir cuál de estos [señalando a las distintas alternativas] va acá [señalando a donde va el signo de
pregunta].
Cuando el niño responda tendremos que retroalimentar su respuesta, indicando si es correcta o incorrecta,
además explicando que

«La tres [el círculo rojo] es la única que funciona tanto vertical como horizontalmente»
El ítem de práctica Nº2 es el siguiente:

Acá, el niño tendrá que identificar cómo continúa la serie, en este caso con el cuadrado 1; hay que identificar el
patrón que completaría la serie. Para presentar el ejercicio especificaremos que es distinto al otro y le indicamos
algo similar al primero, del tipo de «Señala cuál de estos va acá».
La retroalimentación será igual que en el ítem de prueba 1.

c. Registro de protocolo/Calificación
El registro de protocolo será mucho más fácil que en otras pruebas; tenemos que anotar las respuestas del niño;
marcando también si hubieron correcciones.
Los puntajes son de 1 o 0, así de simple; tan wenas o malas. Las respuestas buenas están marcadas en el
cuadernillo de la forma más obvia posible; es imposible perderse.
El criterio de suspensión al igual que en analogías es de 3 respuestas seguidas de 0.

d. Errores comunes
Primero, algunas personas solo registran el puntaje final; esto es un problema porque la información que nos
entregan las elecciones efectivas del niño es fundamental para la evaluación.
Segundo, algunas personas aplican rígidamente la espera de 30 segundos, no hay que ponerse imbécil
tampoco, si hay niños que se demoran más.
Tercero, hay personas que marcan la respuesta correcta con algo distinto a encerrándola en un círculo,
eso es un error.
Cuarto, hay personas que no marcan que el niño no sabe con un NR o NS.

4. Retención de dígitos

En la tarea de retención de dígitos le iremos diciendo al niño una secuencia de números, que el niño tiene que
repetir en el orden que corresponda, dependiendo del tipo de tarea que estemos aplicando. Al igual que todas las
otras pruebas del WISC-V, esta irá en dificultad ascendente.
Esta prueba evalua principalmente memoria de trabajo auditiva: la capacidad de incorporar, retener y
manipular la información auditiva el tiempo suficiente para poder operar con ella.
Esta subprueba se dividirá a su vez, en el WISC-V, en tres formas distintas:
a. Retención de dígitos directos (RDd)
b. Retención de dígitos inversos (RDi)
c. Retención de dígitos secuenciados (RDs)
 a. Protocolo de aplicación
Para esta prueba sólo necesitaremos el protocolo de registro y el manual de administración.
La prueba tendrá distintos puntos de inicio según la edad y según el tipo de actividad que se
realiza:
a. En RDd todos los niños parten del ítem 1.
b. En RDi todos los niños parten del ítem de prueba, que luego pasa al ítem 1.
c. En RDs hay dos puntos de partida: a) niños de 6-7 años parten del ítem de calificación, siguen con los
ítems de práctica A y B, para luego pasar al ítem 1; b) niños de 8-16 años parten de los ítems de práctica
A y B, para luego pasar al ítem 1.

Los ítems en retención de dígitos están compuestos por dos ejercicios cada uno –por ejemplo, el ítem
1. tiene la secuencia 2-9 y la secuencia 5-4–; el criterio de suspensión será que el niño tenga 0 en los dos ejercicios
que componen un ítem. Además, hay un criterio de suspensión especial en RDs: si el niño falla el ítem de
calificación entonces la aplicación se suspenderá.

Las instrucciones generales serán las mismas independientemente de la prueba que sean; tendremos que recitar
dígitos que el niño va a repetir. Para que esta prueba se realize de la forma más estandarizada posible tenemos que
cumplir con:
a. Leer los dígitos a ritmo de un dígito por segundo.
b. Bajar la inflexión de la voz en el último dígito para dejar en claro que la secuencia acabó.
c. Dar una pausa para que el niño responda.
d. No repetir ningún intento; si el cabro nos pide que repitamos le decimos que no podemos, y que nos
diga lo que recuerde.
e. Retroalimentar sólo en los ítems de práctica, presentes en dígitos inversos y secuenciación. Si el niño
falla con el ítem de ejemplo tenemos que pasar al 1 nomás, a la mala.

b. Consignas/Instrucciones según prueba.

Primero, las pruebas de RDi y de retención de dígitos secuenciados se aplicarán independiente del puntaje del
niño en las pruebas anteriores.

En retención de dígitos directos (RDd) se tiene que partir con el ítem 1, con independencia del rendimiento que
tenga el niño; vamos a seguir aplicando ítems hasta que se cumpla el criterio de suspensión: puntaje 0 en ambos
intentos en un ítem. La consigna en RDd será algo del tipo:
“Voy a decir unos números. Escucha atentamente porque los voy a decir una sola vez. Cuando me detenga, tienes
que decir los números en el mismo orden en que yo los dije. Tienes que decir lo mismo que yo dije.”

En RDi tenemos que partir siempre del ítem de práctica, compuesto por dos intentos, que se tienen que aplicar a
niños de todas las edades. Las reglas serán similares que en RDd, partiremos del ítem 1, aplicaremos ambos
intentos de cada ítem, y sólo suspenderemos cuando el niño tenga 0 en ambos intentos en el mismo ítem. La
consigna será:
“Ahora voy a decir otros números, pero ahora tienes que decírmelos al revés de cómo te los diga yo. Recuerda que
tienes que esperar a que termine para que me des tu respuesta”

Después de la consigna intentaremos los ítems de práctica con el niño, recordando que tenemos que dar
feedback dependiendo de su resultado en el ítem. Por ejemplo:
– Si yo te digo 9, 4; ¿qué me tendrías que decir?
– Mmm, 9, 4.
 – Eso es incorrecto, me deberías decir 4, 9, porque tienes que decirlos al revés.

Finalmente, retención de dígitos secuenciados tiene una serie de particularidades importantes; a saber,
principalmente:
a. Tendremos un ítem de calificación, que aplicaremos solo a niños de entre 6 y 7 años.
b. Tendremos dos ítems de práctica, que aplicaremos a todos los niños; cada uno de estos ítems estará
compuesto por dos intentos.
c. El criterio de suspensión será el mismo que en las otras pruebas de retención de dígitos con una
excepción: los niños de entre 6 y 7 años que no pasen el ítem de calificación simplemente no harán esta
prueba. Si los niños de entre 6 y 7 años responden bien el ítem de calificación –o sea, cuentan hasta el 3
por lo menos– entonces seguiremos aplicando la prueba. Si el niño falla entonces suspenderemos la prueba
y esta parte de la prueba será considerada inválida.

La consigna en Retención de dígitos secuenciados será, para niños de 6-7 años, hacer primero el ítem de
calificación, que si falla invalida toda la prueba. Esto último es porque en el ítem de calificación

vamos a evaluar que el niño tenga los conocimientos numéricos suficientes (saber que el 1 va antes que el 3) para
continuar con la aplicación de la prueba.

Con niños de entre 8 y 16 años usaremos la siguiente consigna:

“Ahora voy a decir más números, pero esta vez tienes que repetirlos en orden comenzando por el más pequeño.
Recuerda que tienes que repetirlos cuando yo termine de decirlos todos”.
Luego, haremos una prueba para cachar si el estudiante está entendiendo lo que queremos decirle:
–Entonces, si yo te digo 3, 1, entonces ¿Qué me dices?
–1, 3.
–Excelente, eris brillante por la chucha.3

Para todas las subpruebas es fundamental recordar que no podemos repetir los dígitos. A veces nos va a pasar
que el niño va a ir repitiendo a medida que vamos diciendo los dígitos; si pasa esto, vamos a seguir leyendo la
secuencia relajao’ nomás, y cuando terminemos le preguntaremos al niño si recuerda los dígitos. Después de su
respuesta, le vamos a recordar que tiene que esperar a que terminemos para dar una respuesta.
Además, nos puede pasar que el niño diga más de una respuesta o que se corrija después de dar una;
aquí, el principio regente va a ser siempre el mismo: la respuesta que evaluaremos será aquella que el niño
considere correcta. Si se equivoca, weno, mala suya. Si no sabemos cuál respuesta considera correcta el niño,
entonces vamos a preguntarle cuál cree que es.

c. Registro de protocolo/Calificación
Primero, registraremos los números tal cuál nos los diga el niño en el protocolo; también podemos incluir otras
vocalizaciones que este use en caso de que las consideremos importantes. Importante: tenemos que anotar las
respuestas dadas en el ítem de práctica también.

A la hora de calificar, lo haremos, bueno, dependiendo de si el niño dio o no una respuesta correcta a la tarea:
nuevamente, acá no hay puntos medios, o tu respuesta está wena o está mala. A veces la vida es así.
 a. En RDd solo nos fijaremos en la columna que dice intento, porque esta tiene la secuencia en el orden que
la dijimos, que es el mismo que el niño tiene que seguir. Los puntajes de los ítems son 0, 1 o 2: si tuvo los
dos intentos malos tendrá 0, si tuvo uno y uno tendrá 1, si tuvo los dos buenos tendrá 2.
b. Dado que en RDi la respuesta correcta será distinta del ítem que tenemos que aplicarle al niño –puesto
que tiene que decirla al revés– tendremos una columna con las respuestas correctas, porque esta prueba
está hecha a prueba de imbéciles. Los puntajes serán iguales que en RDd.
c. En RDs pasa lo mismo que en RDi; sin mucha diferencia.

Para calificar la prueba tendremos que, primero, evaluar por separado las tres partes de la subprueba: RDd,
RDi y RDs. Sumando estos, tendremos el puntaje bruto total en retención de dígitos.

d. Errores comunes
Aquí tenemos varios, principalmente:
a. No administrar las tres partes de la subprueba.
b. Olvidar aplicar los ítems de prueba, y olvidar registrarlos.
c. No aplicar los ítems de calificación en niños de 6 y 7 años; o administrar los ítems de calificación a
niños de entre 8 y 16 años.
d. Fallar en la entrega del estímulo, que tiene que ser: ritmo constante, tono plano, con una inflexión en
bajada de voz al terminar la secuencia.
e. Fallar en el criterio de suspensión porque el cabro tuvo cero en dos intentos seguidos, recordemos que
tiene que ser 0 en el ítem, no en los intentos.

5. Claves

En la subprueba de claves, el niño tiene que copiar unos símbolos diferentes según una clave –duh– que puede ser
una figura geométrica o número según la edad del niño. Esta prueba evalúa principalmente velocidad de
procesamiento; porque la tarea solicita mucha velocidad grafomotora y la capacidad de hacer un escaneo visual.
Para aplicar la prueba vamos a necesitar el protocolo de registro, el manual de aplicación y evaluación,
un lápiz sin goma, el cuadernillo de respuestas 1 y el cronómetro.

a. Protocolo de aplicación
Primero, los puntos de inicio van a ser diferidos según edad, pero además van a definir la forma en que se aplica
el instrumento a cada niño: a los niños de entre 6 y 7 años se les aplicará la forma A, en que tienen que buscar
figuras geométricas; a los niños de entre 8 y 16 años la forma B, en que tienen que identificar números.
En los niños con sospecha o diagnóstico de DI simplemente los haremos partir de acuerdo a su edad. Por
ejemplo, un niño de 10 años con sospecha de discapacidad intelectual partirá con la forma
B. En contraste, en las otras subpruebas, tienen que partir desde el ítem más fácil de todos.

Al igual que cubos, claves es una prueba que se toma con tiempo; y es este el que determinará el criterio de
suspensión: la prueba se detiene después de 120 segundos. Si el niño termina antes de los 120 segundos, entonces
paramos el tiempo y lo registramos en el protocolo.

b. Instrucciones generales/Consigna
Vamos a tener ítems de ejemplo y de práctica; si el niño no logra entender con estos vamos a repetir los ítems
de práctica hasta que estemos seguros de que el niño entienda. Si tenemos claro que el niño es un caso perdido
y que, hagamos lo que hagamos, no va a entender la prueba; entonces lo ideal es simplemente no tomarla, y pasar
a otra cosa mariposa.

Claves es una prueba que tiene una ejecución muy específica: los ítems se rellenan de izquierda a derecha y sin
saltarse ninguno: ¿Por qué? Porque Claves evalúa la capacidad de rastreo visual; hacer la prueba saltándose ítems
es incompatible con el aspecto que la prueba busca medir.
Es importante nunca dejar de prestar atención a lo que hace el niño; puede ser que parta haciendo la
tarea bien y que después empiece a hacerla mal, copie de derecha a izquierda, se salte ítems, etc. Si el niño hace
esto, se le corrige: «Tienes que llenarlos de izquierda a derecha; sin saltarte ninguno». Cuando corrijamos el
cronómetro seguirá corriendo.
Si nos fijamos en la primera parte, Claves funciona con un lápiz sin goma; el niño no puede borrar si se
equivocó, en el peor de los casos puede tachar y hacerlo al lado. Si nos pide borrar le decimos que lo más
importante es seguir escribiendo.
No daremos ningún tipo de ayuda adicional.

Las consignas van a ser distintas según edad; principalmente porque los estímulos serán diferenciado según edad.
Así, la consigna en niños de 6 y 7 años –que trabajan con figuras– será así:

[Señalando a la parte de arriba] Mira estas figuras; cada una tiene su símbolo. [Señalando a las figuras del ejercicio]
Acá abajo las figuras están vacías. Voy a mostrarte cómo se dibuja el símbolo correcto en cada figura. [Señalando
al círculo] Acá hay un círculo. [Señaando nuevamente a las de arriba] Si ves las figuras de acá arriba, el círculo
debería tener este símbolo. Así que lo voy a dibujar acá [Llenando los ítems de ejemplo]. [Después repetimos el
proceso con la estrella].
Después de haber llenado los ítems de aprendizaje, pasamos a los ítems de práctica, que están marcados con una
línea negra. Ahí diremos algo como:
Ahora haz estos, [Señalando a los ítems de práctica]. Tienes que parar en esta línea negra; no lo puedes pasar o
vamos a secuestrar a tu perro4
La forma B –para niños de entre 8 y 16 años– será exactamente igual, solo que con números en vez de figuras.
Cuando estemos seguros de que el niño entendió lo que tiene que hacer en la fase de ejemplo,
procederemos con la aplicación. Ahí la consigna será:
Cuando diga “empieza” haz lo mismo en los siguientes, comienza acá [señalando el primer ítem a rellenar] y sigue
en orden hacia acá [moviendo el dedo a la derecha]. Trabaja lo más rápido que puedas, sin errores, hasta que te
diga que te detengas; ¿Estás listo?

c. Precauciones/Errores comunes
Primero; puede ser que el niño empiece a rallar antes de dar la partida; para esto vamos a tener que quitarle el lápiz
cuando lo consideremos necesario. Si el niño se inclina a empezar le decimos «Espera a que te diga que partas».
Segundo; niños zurdos pueden tapar accidentalmente los símbolos con la mano, dificultándole la tarea.
Podemos solucionarlo teniendo a mano otro cuadernillo de respuestas, que pondremos a la izquierda del que está
usando.
Tercero; si el niño rellena los ítems en desorden o se salta alguno le diremos que «Tienes que trabajar en
orden. No te saltes ninguno».
Durante cualquiera de estas correcciones no detendremos el cronómetro.

Los errores más comunes van a ser: a) No prestar atención todo el rato al trabajo del niño, dando la posibilidad de
que se salte ítems y b) parar el tiempo al 1:20 pensando que son 120 segundos.

6. Vocabulario

En el WISC-V, vocabulario está dividido en dos partes: una con imágenes y una con ítems verbales. En la que
tiene imágenes el niño tiene que denominar la ilustración que le estamos mostrando. En la de palabras nos tiene
que definir la palabra que escucha.
Vocabulario evalúa principalmente aprendizaje semántico y formación de conceptos verbales.
Una parte fundamental de la evaluación de inteligencia.

a) Protocolo de aplicación
Para tomar la prueba de vocabulario necesitaremos el protocolo de registro; el cuadernillo de estímulos y el
manual de aplicación.
Tendremos ítems diferenciados según edad:
a. Niños de 6-7 años parten del ítem 1.
b. Niños de 8-11 años en el ítem 5.
c. Niños de 12-16 en el ítem 9.
La secuencia inversa será igual que en otras subpruebas: si el niño no obtiene puntaje perfecto en alguno de los
primeros dos ítems, vamos de vuelta hasta que tenga dos correctos seguidos. En los ítems 1-4 el ptje perfecto será
1; de ahí en adelante el puntaje perfecto será 2.
El criterio de suspensión será que el niño tenga tres puntajes consecutivos de 0.
Vamos a tener ítems de aprendizaje –marcados con una cruz o daga– en los que retroalimentaremos
correctivamente al niño en caso de que lo haga mal, o instándolo a seguir así en caso de que lo haya hecho bien.
Estos serán uno de los primeros según cada punto de inicio; solo aplicaremos la corrección para el punto de inicio
de la edad del niño.

Dado que tendremos ítems diferentes –ilustrados y verbales– vamos a tener criterios de corrección y de petición
de información distintos según cada tipo de ítem.

b) Ítems ilustrados
Los ítems 1-4 van a ser ilustrados, en los que el niño tendrá que denominar la imagen que le mostremos; estos
estarán marcados en el protocolo con una barra sombreada que dice “Ítems ilustrados”5. En estos habrán cuatro
tipos de respuestas que harán que pidamos información adicional; a saber:
a. Respuestas marginales; en que el niño se refiere de forma adecuada al objeto pero no con la palabra que
esperábamos. Por ejemplo, un íteme s un dibujo de un balde, si el niño responde
«basurero» le haremos una pregunta adicional «Sí, pero ¿Cómo más se le llama?» porque un balde puede ser un
basurero.

b. Respuestas generalizadas; en que el niño dice una categoría más grande que la que esperamos. Puede
ser que vea una pera y diga «fruta», en cuyo caso preguntaremos, «Sí, pero ¿Qué tipo de fruta es?».
c. Descripciones funcionales; en que el niño describe la cosa de forma correcta sin nominarla, suelen
hacerlo diciendo para qué se usa. En estos casos diremos «sí, pero ¿Cómo se llama?».
d. Gestos; en que el niño, bueno, hace gestos que sean apropiados al ítem. Por ejemplo, puede hacer como
que masca una pera en el ítem «Pera»; en cuyo caso repetiremos «sí, pero ¿Cómo se llama?».
Vamos a hacer las preguntas adicionales que estimemos necesarias.

La consigna en este tipo de ítems será muy fácil: [Mostramos la ilustración] ¿Qué es esto?

c) Ítems verbales
En estos simplemente leeremos la palabra del cuadernillo de estímulos, y le pediremos al niño que nos diga qué
es. Usaremos la pronunciación local para cada evaluado, o la que estimemos que será más familiar pal cabro.
Si la respuesta es demasiado vaga o está marcada con una (P) en las respuestas, entonces vamos a hacer
preguntas adicionales: «¿Podrías decirme algo más sobre esto?» «¿A qué te refieres?» etc.
No daremos puntajes a respuestas que no sean verbales; si el niño gesticula o apunta algo le diremos
«Dime con palabras qué es esto».

La consigna será: Ahora te voy a decir unas palabras. Escucha atentamente y dime el significado de cada palabra.

d) Registro de protocolo/Calificación
Para rellenar un buen protocolo vamos a tener que registrar literalmente lo que nos dice el niño, incluyendo
alteraciones de pronunciación y el uso de otras palabras. Indicaremos con una (P) cuando hagamos preguntas
adicionales. A veces el niño dará muchas respuestas; esto puede tomar tres formas:
a. Da info. adicional que no forma parte de la respuesta, sin malograrla. Solo puntuamos la respuesta.
b. Da muchas respuestas de calidad diferente, pero ninguna malogra las demás. Damos puntaje a la mejor.
c. Una de las respuestas malogra las demás. Damos puntaje 0.
No vamos a penalizar los errores de pronunciación porque estos no son relevantes al objetivo de la prueba. Si
conoce el significado o definición, entonces damos dos puntos.
En los ítems ilustrados correjiremos de acuerdo a lo que diga el manual de aplicación. Respuestas de 0 serán:
a. Respuestas marginales, funcionales, generalizadas o gestos que sean inapropiados al estímulo.
b. Respuestas personalizadas del tipo «Mi mamá tiene uno».
c. Nombres inventados, que serán considerados respuestas personalizadas. Vamos a dar 1 punto cuando la
respuesta coincida con la del manual.

En ítems verbales corregiremos de acuerdo a lo que dice el manual; obviamente. Sin embargo, en estas la
corrección es un poco más difícil.
Respuestas inusuales tienen que ser evaluadas con cuidado, dependiendo de qué tanto se parezcan a las
de ejemplo que aparecen en el manual. Podemos tomarnos tiempo para corregir.
Cualquier definición reconocida por un diccionario estándar será considerada correcta según la calidad
de la definición dada.
Si el niño usa modismos o regionalismos y no estamos seguros del puntaje, es indispensable hacer
preguntas adicionales. Siempre que tengamos dudas aplicamos preguntas adicionales.
Si no estamos seguros de algo mejor seguir tomando la prueba antes que terminarla de forma apresurada.
Si nos damos cuenta que se cumplió el criterio de suspensión y no detuvimos la prueba, entonces no contamos los
puntos obtenidos después de que debimos haber terminado la prueba.

En general, serán respuestas de dos puntos cualquiera que sea un uso mayor o específico de la palabra, por
ejemplo, decir que un bus es “Lo que se usa para transportar mucha gente” será considerado correcto. En algunos
casos, una clasificación mayor a la palabra –decir que una vaca es un animal– será considerada también como
correcta; pero en algunos no: referirse al manual.
También daremos dos puntos a cualquier respuesta que indique características principales o
claramente distintivas, como decir que un cachorro es “Un animal recién nacido”
Además, daremos dos puntos a cualqueir respuesta que, acumulando características secundarias indique
el entendimiento de la palabra: algo como decir que un cachorro es un “Animal joven y pequeñito” no es una
respuesta específica pero denota entendimiento de la palabra.
En palabras que sean verbos daremos dos puntos si describen bien las acciones causales
asociadas con estos verbos; algo como que “Alegrar es hacer sonreír a alguien”.

Daremos 1 punto a
a. Cualqueir respuesta que sea un sinónimo vago o poco pertinente. Como decir que “Abreviado es algo
breve”.
b. Un uso menor no elaborado; como decir que suficiente es algo que “Está bien”.
c. Respuestas con dos o más atributos que son correctos pero que incluyen una clasificación poco específica
y que no mejora después de las (P). Por ejemplo, decir que las vacas “TIenen manchas y cola” es correcto
pero poco específico.
d. Cuando se use la palabra del ítem sin elaborarla.
e. Cuando se de cuenta de algún grado de conocimiento del uso de la palabra que, sin embargo, no logre
constituir una definición.
f. Si define una variante gramatical de la palabra; si el ítem es promesa y el niño define correctamente
“prometer”, entonces un punto.

Daremos 0 puntos a:
a. Gestos que no se elaboran con palabras.
b. Un solo atributo que sea general y que no se mejore con preguntas adicionales.
c. Un uso ambiguo que no de cuenta del significado, que tampoco se arregle con (P).
 d. Respuestas completamente incorrectas.
e. Respuestas que, aunque no sean completamente incorrectas, sean vagas, triviales o carentes de
información.
f. Regionalismos o modismos que no estén en los diccionarios. En todos estos casos intentaremos hacer
preguntas adicionales.

e) Errores comunes Principalmente:

a. No aplicar secuencia inversa cuando sea necesario.
b. No hacer preguntas adicionales cuando la respuesta esté marcada en el ejemplo con una (P).
c. No entregar feedback correctivo en los ítems de aprendizaje.

7. Balanzas

Esta es la última prueba que necesitaos para medir el CIT (Coeficiente Intelectual Total). En esta, el niño ve una
balanza desequilibrada que tiene que equilibrar con una determinada opción; tiene un tiempo límite para
seleccionarla. Requiere la comprensión cuantitativa de la equidad para entender la relación entre objetos; además,
requiere comprensión de las ideas de pareo, adición y multiplicación para identificar la respuesta correcta. En
síntesis, esta prueba evalúa razonamiento lógico cuantitativo.

a. Protocolo de aplicación
Primero, necesitaremos nuestro protocolo, el cronómetro, el manual de administración y corrección
y el cuadernillo de estímulos 1.
Tendremos distintos puntos de inicio según edad, que además resultan coincidir con los ítems de práctica
A y B:
a. Niños de 6-8 años comienzan en el ítem de práctica A, al que sige el ítem 1.
b. Niños de 9-17 años comienzan con el ítem de práctica B, al que sigue el ítem 4.
Si un niño de 6 años logra superar el ítem 3, tendrá que pasar primero por el ítem de práctica B antes de seguir con
el ítem 4. Al contrario; si un niño comienza con el ítem de práctica B y tenemos que hacer secuencia inversa,
entonces no haremos el ítem de práctica A.
Las condiciones de la secuencia inversa son las mismas que siempre: puntaje no perfecto en cualquiera
de los dos primeros ítems, mantenerla hasta que obtenga dos puntajes perfectos.
El criterio de suspensión será tres puntajes consecutivos de 0.

Esta prueba requiere que se tome el tiempo: los ítems 1-18 tienen 20 segundos para hacerse, los ítems 19-32
tienen 30 segundos. El cambio de tiempo en los ítems está marcado con una línea negra; ojo con esto, es un
error común no tomarlo en cuenta.

b. Instrucciones generales/Consigna
Vamos a empezar la aplicación de la prueba independiente del resultado del niño en el ítem de práctica; repetiremos
la instrucción las primeras veces; si nos queda claro que el niño entendió entonces no es necesario repetir.
Cuando pasen 10 –en ítems de 20 segundos– o 20 segundos –en ítems de 30 segundos– sin ninguna
respuesta del niño vamos a preguntarle si tiene una respuesta; a veces los niños olvidan que tienen tiempo límite,
lo que afecta su rendimiento. Al preguntar o confirmar cosas no pararemos el cronómetro.
Si el niño dice que no sabe, entonces detenemos el cronómetro y registramos el tiempo de ejecución;
además anotaremos NS o NR en el protocolo
Para la consigna, vamos a hacer lo siguiente; tomando en base el ítem de práctica 1, en que hay una balanza que a
un lado tiene un círculo rojo:

Esta balanza tiene un círculo rojo. Pero al otro lado está vacío. [Señalando a las alternativas]
¿Cuál de estos pesa lo mismo que el círculo rojo?

Si el niño contesta adecuadamente le diremos:

Eso es correcto. Este tiene el color correcto y la forma correcta. Ahora, sabes que ese pesa lo mismo que el círculo
rojo.

Si el cabro se equivoca, entonces diremos:

Eso no es correcto, esto es de (color o forma) distinto/a. A ver, ¿Cuál de los otros podría pesar lo mismo que el
círculo rojo?

El ítem de práctica B es ligeramente distinto al A; porque tiene dos balanzas a partir de las cuales se tienen que
establecer las equivalencias. En esta diremos:

[Señalando a la balanza completa] Esta balanza nos muestra que el círculo amarillo pesa lo mismo que el cuadrado
amarillo. [Señalando a la balanza incompleta] Esta balanza tiene un cuadrado amarillo de este lado. [Señalando a
las alternativas] ¿Cuál de estos pesa lo mismo que el cuadrado amarillo?

Haremos los mismos comentarios o correcciones de antes dependiendo de si el cabro se equivoca o no; nada muy
especial.

Luego, a medida que avancemos con la prueba, los ejemplos se van a poner terrible enfermos; van a llegar a tener
tres balanzas. Ahí repetiremos la consigna para no fundirle el cerebro al niño, ahí diremos:

Ahora tienes que mirar los 3 para saber cuál es la respuesta correcta. ¿Cuál de estos pesa lo mismo que este?

c. Registro de protocolo/Calificación
Primero, rodeamos con un círculo la respuesta indicada por el niño; anotamos NS o NR si no sabe/no responde.
También tenemos que anotar el tiempo: una respuesta correcta tiene que ser dada dentro del tiempo límite; ni un
brillo sino.

d. Errores comunes
Estos son: a) No registrar el tiempo; b) Suspender a los 20 segundos después del ítem 18 –porque necesita 30’–,
c) Entregar más del tiempo límite y d) Olvidar entregar las instrucciones nuevas cuando aparecen las tres balanzas.
Módulo III: Cálculo y reporte del CIT

I. Cálculo de puntajes escala

Para registrar los puntajes de forma efectiva tenemos que, primero, identificar las partes que componen nuestro
protocolo de registro de puntajes.
En orden, llenaremos primero el Resumen; luego el Perfil de Puntajes Escala; luego la Conversión de
Puntajes Escala a Puntajes Compuestos y finalmente el Perfil de Puntajes Compuestos.

En el primer paso vamos a transformar los puntajes brutos que obtuvimos de cada prueba a puntajes escala.
Para esto tenemos que ir a las tablas por edad y comparar el rendimiento del niño en la subprueba con el de otros
niños; así generaremos el puntaje escala.
En el segundo paso, en el Perfil de Puntajes Escala organizaremos los puntajes que
obtuvimos. En esta parte del protocolo organizamos las pruebas por habilidad evaluada a nivel de índices. Esto
nos da información más clara sobre cómo se organizan los distintos dominios evaluados. En el tercer paso
vamos a traspasar la suma de los puntajes escala para obtener los puntajes compuestos. En la parte de abajo
de la primera sección tenemos las sumas de los puntajes escala, estos nos pueden indicar los distintos índices;
a partir de estos puntajes llenaremos la sección 3. Al final de esta encontramos que dice Escala Total, que da de
sumar los 7 puntajes que dan el CI total; con las 7 subpruebas antes revisadas –que no están en paréntesis en la
sección 1– podemos calcular el CIT. Un error común sería sumar todos los puntajes de la columna o todos los
índices: esto nos daría CIs
demasiado altos.
Finalmente, en la cuarta sección vamos a crear el perfil de los puntajes compuestos;
tendremos la opción de diagramar cómo se comporta el rendimiento del niño con otros niños de su edad en los
distintos perfiles diagramados. Esto nos va a dar una visión general de cómo le fue en el WISC y los pasos a seguir
después de la evaluación.
 II. Cómo se obtienen los puntajes escala
Primero, recordemos que nuestros puntajes y los resultados del niño van a estar anotados en el protocolo de
aplicación de la prueba; desde este pasaremos los puntajes al protocolo de registro de resultados, revisado en la
sección anterior. En este se hacen todos los análisis posteriores a la aplicación de la prueba. Ojo, estos protocolos
son separados y diferentes entre sí; así andamos webiando con menos papeles.

Primero vamos a ir a la seccion 1: la conversión de puntajes brutos a puntajes escala. Pondremos ahí –a la
izquierda– el puntaje bruto que pudimos poner en la aplicación de la prueba, para luego hacer el traspaso de
puntajes brutos a puntajes escala;
¿Cómo haremos esto? Con la Tabla A.1, en la que nos darán los puntajes según edad para cada niño.
La Tabla A.1 está separada por edad, en el WISC-V no solo por años sino que también según semestre:
tenemos que ser extremadamente cuidadosos al calcular la edad porque de esto depende que calculemos bien el
puntaje de CI.
Así, revisaremos los puntajes que el evaluado haya tenido, los contrastaremos en la Tabla A.1 y los
anotaremos en la tabla de al lado.
 III. Construcción del Perfil de puntajes Escala
Lo importante del perfil de puntajes escala es que nos permite evaluar las cinco dimensiones específicas que mide
el WISC-V: Comprensión verbal, viso-espacial, razonamiento fluido, memoria de trabajo y velocidad de
procesamiento.
A pesar de que no todas las pruebas permiten sacar los índices –son solo las 7 primeras que revisamos
antes– estas sí tienen lugares en dominios específicos
Simplemente tomaremos los puntajes que hayamos obtenido al hacer el traspaso de puntajes bruto a escala;
los marcaremos en la tabla de al lado y los uniremos con puntos y líneas; para diagramarlos de una forma
fácil de comprender visualmente. Las similitudes
y diferencias del mismo sujeto en el mismo dominio van a formar parte de lo que llamaremos el análisis
intrasujeto.
 IV. Obtención del CI total (CIT)

Primero, sumaremos los puntajes escala hacia abajo hasta obtener los puntajes compuestos –que se obtendrán
sumando los puntajes escala–: estos nos darán el rendimiento obtenido por el niño en los índices y nos permitirán
obtener el CIT con respecto a la norma.
Ojo, no vamos a poder obtener los puntajes escala si no hemos tomado todas las pruebas necesarias.
Por ejemplo, si nos fijamos, nos daremos cuenta de que, por ejemplo, para obtener el puntaje escala de
razonamiento viso-espacial necesitamos las pruebas de construcción con cubos y rompecabezas visuales; si
no tenemos ambas tomadas, entonces no podremos calcular el puntaje escala en razonamiento viso-espacial:
hacerlo usando solo una prueba constituye un error.
Sin embargo, para obtener el CIT solo necesitamos sumar los puntajes que no están entre paréntesis del
final de la hoja; o sea, las pruebas hasta balanzas, las que ya revisamos en el módulo 2. La suma de estas 7 escalas
la tenemos que poner en el recuadro de abajo; a partir de ella calcularemos el CIT.
Ahora, realizada la suma del puntaje escala total nos moveremos a la sección 3 del protocolo de registro:
Conversión de Puntajes Brutos a Puntajes Escala. A partir de esta sección del protocolo de registro, sumado a
la Tabla A.7 vamos a poder realizar el cálculo del CIT a partir de las 7 primeras pruebas.

La Tabla A.7 nos va a dar el puntaje de CI; el rango percentil, y, más importante: el intervalo de confianza; este
se fundamenta en la diferencia entre el Puntaje Observado –el CIT– y el Puntaje Real, inaccesible porque no
somos dioses ¿Cómo elegiremos si nuestro intervalo de confianza es de 90% o 95%? Va a depender,
exclusivamente, de nosotros como evaluadores y de cómo se dio el proceso de evaluación.
 Si el niño se mostró participativo y receptivo al trabajo, entonces trabajaremos con el intervalo de
confianza de 95%; si hubo algún problema, usaremos el de 90%. Ya sabemos, por cuanti, que mientras más alto
es el intervalo de confianza, entonces
menos preciso es; en cambio, intervalos de confianza más bajos pueden dar un rango de puntajes más acotado,
pero se puede decir con menos confianza que el puntaje del niño está entre estos puntajes.

Ya con el CIT; vamos a graficar en la cuarta parte de la hoja: el Perfil de Puntajes Compuestos. Ahí
marcaremos el CIT y estableceremos los límites según el intervalo de confianza.

v. Interpretación del CIT

Ya con el CIT obtenido, vamos a tener que aprender cómo este se interpreta y entregan los resultados. Primero,
vamos a entender el CIT total como un indicador del funcionamiento cognitivo general del niño evaluado;
dado que solo sabemos usar 7 pruebas –de momento– tenemos que entender que el CIT es solo eso: un resumen
del funcionamiento cognitivo.

Primero, los distintos puntajes irán acompañados de descriptores estadísticos; antes los distintos puntajes venían
nombrados con categorías diagnósticas, pero para el WISC-V se aclaró que los diagnósticos se tenían que realizar
en conjunto con otras evaluaciones; incluso diagnósticos como el de DI –muy notoriamente dependientes del
WISC- V– necesitan evaluar otros ámbitos –en este caso, adaptación al ambiente–.
Además, a partir del Perfil de Puntajes Escala vamos a tener que dar cuenta de las diferencias de
rendimiento que presente el evaluado; incluso dentro del mismo domino.
 5. La comunicación escrita del proceso de evaluación.
Resultados, conclusiones y recomendaciones

Frick et al. (2020). Capítulo 15: Integrando e Interpretando Información

de evaluación

Evaluación Integral: Integral significa que (1) deben evaluarse muchas áreas de funcionamiento, (2) las
evaluaciones deben realizarse utilizando múltiples técnicas y (3) las evaluaciones deben obtener información de
muchas fuentes (p. ej., niño, padre, maestros, compañeros)
*Es necesario hacer una evaluación integral al examinar niños y adolescentes
Hay una baja tasa de correlación entre informantes
Una explicación de esta baja tasa de acuerdo entre los informantes es que diferentes personas ven a un niño en
diferentes entornos. Es decir, las bajas correlaciones entre informantes pueden reflejar diferencias reales en el
comportamiento de un niño en diferentes entornos.
La variabilidad situacional en las evaluaciones clínicas tiene implicaciones importantes. Es necesario considerar
las demandas contextuales que pueden influir en el comportamiento del niño y tener en cuenta la información
discrepante que se obtiene. También influye el nivel de análisis: los papás y el profesor pueden diferir mucho en
los síntomas del niño con TDAH, pero van a tener una correlación muy alta en el trastorno que tiene el niño
(nombrar que tiene TDAH)
Más simple puede ser mejor
El estudio realizado por Piacentini, Cohen y Cohen (1992) aborda el tema del desarrollo de sistemas de pesaje
ideales para combinar la información proveniente de múltiples informantes en las evaluaciones clínicas. Los
autores proponen dos categorías principales de esquemas de pesaje: los esquemas complejos y los esquemas
simples.
En los esquemas complejos, una fuente de información se considera más importante o tiene más peso que otras.
Por ejemplo, en el caso de evaluar el nivel de falta de atención de un niño, el informe de los maestros podría tener
un mayor peso que el informe de los padres.
Esquemas simples implican que la información de todas las fuentes se pondera por igual. En este enfoque, no se
otorga un mayor peso a una fuente específica, sino que se considera un hallazgo significativo si es informado por
cualquier informante, ya sea el padre, el niño o el maestro.
Los autores proporcionan una justificación tanto teórica como empírica de por qué los esquemas simples son
igual o incluso más efectivos que los esquemas complejos.
1. la mayoría de los sistemas de pesaje se basan en el juicio clínico, en ausencia de una base de investigación
clara para guiar las decisiones.
2. Cuando Bird, Gould y Staghezza (1992) compararon su procedimiento de pesaje derivado empíricamente
con un esquema simple de uno u otro, no hubo diferencias en qué tan bien predijeron los sistemas los
resultados de los médicos.
3. es probable que los sistemas de pesaje basados en análisis de regresión de una muestra rindan menos que
los esquemas simples cuando se aplican en una muestra diferente, ya que el sistema de pesaje depende, al
menos parcialmente, de las características idiosincrásicas de la muestra. *no entendí nada*
Aunque los esquemas simples sean los mas recomendables, hay que tener en cuenta varias cuestiones.
1. este enfoque asume que los falsos positivos (es decir, un hallazgo clínicamente significativo de un
informante que no es cierto) son más raros y menos dañinos que los falsos negativos
2. los esquemas simples son mejores solo si se pide a los informantes que proporcionen solo la información
que normalmente se espera que conozcan. En esencia, esto implica que habrá ciertos informantes que
tendrán un mejor conocimiento de la adaptación de un niño que otros.
Discrepancias de los informantes y el tipo de problema
La encuesta de Loeber, Green y Lahey (1990) indicó que los médicos tienden a valorar más a los informantes
adultos (p. ej., padres, maestros) por comportamientos observables y tienden a valorar que el niño se auto informa
más sobre los problemas emocionales. La base lógica de este argumento es que la angustia emocional es en gran
medida un evento subjetivo interno que es más difícil de relacionar con referentes conductuales que otros pueden
observar. Esta prevalencia diferencial en la notificación apoyaría la práctica clínica común de enfatizar a los
informantes adultos en la evaluación de los problemas de externalización y enfatizar a los niños en la
evaluación de los problemas de internalización, si se supone que los falsos positivos son raros.
Discrepancias de informantes y edad del niño
1. Se espera que, a medida que el niño crece, los padres tengan menos conocimiento de las emociones y
comportamientos del niño, especialmente cuando las relaciones entre padres e hijos cambian en la
adolescencia.
2. cuando un niño deja la escuela primaria temprana, disminuye la probabilidad de que un solo maestro pase
mucho tiempo con un niño.
3. a medida que un niño se desarrolla cognitivamente, puede ser más capaz de informar sobre conceptos tan
abstractos como emociones y pensamientos.
Como resultado de estos factores, se esperaría que la importancia de los padres y maestros como informantes
disminuyera con la edad y aumentara la importancia del autoinforme de los niños
* Todos los resultados estaban acorde a lo previsto. Es importante destacar que la confiabilidad del autoinforme
del niño en las entrevistas estructuradas era bastante pobre antes de los 9 años
*Se reportó un mayor acuerdo de profes y padres en niños que en adolescentes, tendencia que puede deberse a que
los adolescentes pasan menos tiempo con ellos. Sin embargo, Achenbach et al. también sugiere que el
comportamiento de los niños más pequeños puede ser más consistente entre situaciones.
Discrepancias entre informantes: Otros factores
Otros factores que pueden influir en el informe de varios informantes
- Conflicto matrimonial
- Motivaciones consientes o inconscientes ( EJ: que un profe quiera afuera a un alumno)
 - Condiciones de prueba (hacer cuestionario de autoinforme después de haber tenido prueba, más probable
que responda sin cuidado)
Una estrategia de varios pasos para integrar la información
Requisitos previos:
1. Tener información sobre el ajuste de un niño de varias fuentes y utilizando varios métodos
2. Tener información sobre el historial médico, psiquiátrico y de desarrollo del niño
3. Tener información sobre múltiples áreas de funcionamiento, como información sobre capacidades
académicas y relaciones con los compañeros, además de información sobre múltiples áreas de
funcionamiento conductual y emocional
4. Tener información sobre los contextos importantes (p. ej., el hogar, la escuela, el trabajo) en los que
funciona un niño
Paso 1: Documente todo lo clínicamente significativo
El evaluador analiza toda la información sobre la adaptación de un niño o adolescente de todas las fuentes y
métodos y determina si hay hallazgos significativos como: evaluaciones, diagnósticos basados en entrevistas o
material de estudios proyectivos.
* es un punto inicial válido en el proceso de interpretación, pero insistir únicamente en este punto podría llevar a
un alto número de resultados falsos positivos. Por lo tanto, es necesario seguir con los pasos posteriores para
mejorar la especificidad del proceso.
Paso 2: Búsqueda de hallazgos convergentes a través de fuentes y métodos
Al observar la convergencia entre métodos y entre informantes, se recomienda examinar más de cerca la
información de la evaluación y no determinar simplemente si una puntuación ha cruzado o no algún umbral o
elevación. (comparar y coincidir los datos entre los distintos informantes y evaluaciones)
Paso 3: Tratar de explicar las discrepancias
En esta etapa, se debe tomar la información discutida en las secciones anteriores de este capítulo y tratar de
desarrollar explicaciones para las discrepancias.
¿Pueden explicarse las discrepancias por las diferentes demandas en los diversos entornos en los que se observa a
un niño?
¿Se pueden explicar las discrepancias por diferencias en las técnicas de medición utilizadas o por ciertas
características/motivaciones de los informantes?
¿Pueden explicarse las discrepancias por el diferente conocimiento del comportamiento del niño entre los
informantes?
Paso 4: Desarrolle un perfil y una jerarquía de fortalezas y debilidades
Este paso consiste desarrollar el perfil de las fortalezas y debilidades de un niño o adolescente a través de los
diferentes dominios del funcionamiento psicológico que han sido evaluados.
Considerar áreas primarias y secundarias (resultado de áreas primarias). Para la práctica clínica hay que considerar
el foco principal, ya que este puede ser el problema por el cual se subyacen los demás. *Hay casos donde un área
segundaria puede ser el foco principal
Tres factores principales para priorizar las áreas dentro del perfil de un niño
1. se debe mirar el grado de deterioro asociado con diferentes áreas de disfunción. Como parte estándar de
cualquier evaluación, se debe medir el grado en que varios comportamientos afectan el funcionamiento de
 un niño en al menos tres áreas importantes de la vida: en la escuela, con los compañeros y en el hogar.
Luego preguntarse las áreas que pueden estar haciendo más deterioro.
2. se puede observar la secuencia temporal de cuándo se desarrollaron los comportamientos problemáticos
para ayudar a determinar qué podría ser primario o secundario.
3. En tercer lugar, ver los datos de la historia familiar puede ayudar a determinar las áreas primarias y
secundarias de perturbación
Paso 5: Determinar la Información crítica para colocar en el Informe
El paso final en el proceso de interpretación es determinar qué información es esencial para comprender la
formulación del caso y las recomendaciones subsiguientes para el tratamiento y qué información debe omitirse o
discutirse mínimamente en el informe
*ver el resumen del texto si este es muy largo, que está bien bueno*
Frick et al. (2020). Capítulo 16: Reporte escrito
Informe de problemas y Desafíos
Como bien saben los médicos, sus productos escritos pueden tener una gran importancia y, si se hacen bien, pueden
facilitar resultados positivos para un niño
Con frecuencia, los informes psicológicos se ponen a disposición de los padres, jueces, abogados y otras personas
que no son psicólogos, lo que genera la oportunidad de que personas no capacitadas interpreten incorrectamente
los resultados.
Un informe psicológico previo puede proporcionar una línea de base valiosa contra la cual un médico puede
evaluar la respuesta al tratamiento, la aparición de un problema comórbido y otros factores.
Una de las dificultades con la redacción de informes es que diferentes audiencias requieren diferentes informes.
Además, en la mayoría de las situaciones, se recomienda que el médico intente hacer que sus informes sean
accesibles y útiles para todas las audiencias pertinentes para que las partes interesadas no tengan diferentes
informes para la misma evaluación del mismo niño.
Redacción de informes como parte de la evaluación basada en la evidencia
Mash y Hunsley (2005) señalan que la evaluación basada en la evidencia no pretende reemplazar al médico ni al
juicio del médico. Asimismo, el clínico seguirá siendo una figura clave en los informes de evaluación.
Es poco probable e indeseable que los informes sean esfuerzos completamente repetitivos que no permiten la
flexibilidad basada en el enfoque de evaluación particular utilizado, los problemas particulares que presenta el
cliente o las necesidades del cliente y los profesionales aliados. Por el contrario, a diferencia de un manuscrito
científico, los informes de un enfoque de evaluación basado en la evidencia pueden verse como el medio por el
cual se describen la historia y las dificultades de un cliente, se obtienen e interpretan los resultados y se sugieren
enfoques (de tratamiento) futuros para el tratamiento. se discuten las dificultades.
Trampas de la redacción de informes
Problemas de vocabulario: Es un problema común el uso de un lenguaje vago e impreciso en la redacción de
informes, el termino coloquial de este lenguaje es el Psicobalbuceo. Tallent (1993) se refiere a un aspecto de este
problema con el lenguaje como exhibicionismo, ya que se critica usar un lenguaje excesivamente psicologizado y
complejo para estimular el ego del psicólogo.
Un enfoque excesivo en los puntajes puede ser un método de encubrimiento por parte del medico a la falta de
comprensión. Incluyen lenguaje que es tan vago y poco claro que no puede ser falsificado o considerado incorrecto
Interpretación defectuosa
Se pueden hacer interpretaciones defectuosas sobre la base de ideas personales, sesgos e idiosincrasias, esto se
puede ver cuando el psicólogo usa las mismas teorías o saca las mismas conclusiones en cada informe
Longitud del informe
La longitud de los informes no es el verdadero problema, sino que es que estos tienden a ser largos para enmascarar
desconocimiento.
Obsesión por los números
Pensar en que lo central es el niño evaluado, los puntajes son medio para un fin, no el fin en si mismo. Los mismos
números para 2 niños pueden significar cosas totalmente diferentes.
No abordar las preguntas de referencia
Tallent (1993) señala que los psicólogos con demasiada frecuencia no exigen preguntas de referencia claras y,
como resultado, sus informes parecen vagos y desenfocados. Ej: el maestro de un niño quiere saber si el niño tiene
TDAH / El profesor está convencido de que el niño tiene TDAH y espera que el psicólogo se lo confirme (pregunta
de referencia verdadera)
*Según investigaciones los profes prefieren reportes de preguntas y respuestas. Los padres también tienden a
preferir un formato de preguntas y respuestas a otros formatos, aunque la diferencia en las puntuaciones de
preferencia entre los informes psicoeducativos y de preguntas y respuestas en un estudio no alcanzó significación
estadística
Prácticas sugeridas
Reportar solo la información pertinente: Los médicos deben pensar críticamente sobre la información que
incluyen en los informes y considerar su relevancia para el caso. Los informes son para responder a las preguntas
de remisión; Describir a la persona; organizar los datos; y recomendar intervenciones.
Definir abreviaturas y Acrónimos: Las pueden facilitar mucho la comunicación entre psicólogos, pero dificultan
la comunicación con los no psicólogos. Los psicólogos, al igual que otros profesionales, necesitan usar un lenguaje
no técnico para comunicarse con los padres, maestros y otros colegas en el campo de la salud mental. Al escribir
un informe, los psicólogos deben limitar el uso de acrónimos y deben definir cualquier acrónimo utilizado en un
informe.
Enfatizar en las palabras en lugar de los números: En particular, en la sección de resultados de las pruebas de
un informe, los médicos deben resistir la tentación de centrarse exclusivamente en los números. Centrarse en lo
que significan los puntajes, no tanto en los puntajes por si solo. Las palabras son una comunicación mas efectiva
que los números.
Reducir las palabras difíciles: usar un lenguaje simple y entendible. También es importante diferenciar
claramente entre las fuentes de información y entre los datos recopilados durante la evaluación y las
interpretaciones del médico.
Describa brevemente los Instrumentos utilizados: Cuando sea práctico, se sugiere que los redactores de
informes describan la naturaleza de los dispositivos de evaluación que se utilizan
Editar el informe: La edición es necesaria para asegurar la comunicación más precisa en la menor cantidad de
espacio. Intentar pensar críticamente sobre el uso de sus palabras para reducir la longitud del informe, la oración
y el párrafo. Una edición juiciosa puede contribuir en gran medida a aclarar el significado de un informe.
Usa encabezados y listas libremente: Los encabezados y las listas pueden mejorar la claridad de la comunicación
Ej: las conclusiones pueden perder impacto si están incrustadas en un párrafo.
Usar ejemplos de comportamiento para aclarar el significado: Una forma de fomentar la claridad de las
palabras es usar ejemplos (es decir, referentes de comportamiento) del comportamiento del niño.
Reducir la longitud del informe, comprobar las puntuaciones y revisar la gramática y ortografía.
Los informes psicológicos incluyen distintos encabezados:
a. Información identificativa: Esta sección puede incluir información como el nombre del niño, la edad, el
grado, la fecha de nacimiento y tal vez el nombre de la escuela o agencia donde el niño asiste actualmente
o recibe servicios. *en la mayoría de los informes es confidencial*
b. Procedimientos de evaluación: se enumeran los métodos de evaluación cuanti y cuali
c. Preguntas de referencia: Esta sección es crucial porque las preguntas de referencia dictan el diseño de
la evaluación
d. Información de contexto: Esta sección debe incluir toda la información pertinente que pueda afectar la
interpretación de las puntuaciones de un niño
e. Observaciones de comportamiento: En esta sección se registran los comportamientos que exhibe el niño
durante la evaluación. Al escribir esta sección, se debe identificar el número de observaciones realizadas,
el entorno donde se realizaron las observaciones (p. ej., escuela, clínica, etc.) y la persona que realizó las
observaciones
f. Resultados de la evaluación e Interpretación: Esta sección es donde se informan los resultados de las
pruebas del niño. Algunos redactores de informes prefieren integrar los resultados de varias medidas en
una sola sección. Otros optan por dividir esta sección en subsecciones según los dominios evaluados. Los
dominios pueden incluir: cognitivo/intelectual, rendimiento académico, comportamiento
adaptativo, visual/motor y comportamiento/personalidad.
g. Consideraciones de diagnóstico: La decisión de incluir o no una parte separada que trate de los problemas
de diagnóstico probablemente se vea influenciada por las preguntas sobre el entorno y la derivación

Las sugerencias para comunicar los resultados de las pruebas a los padres incluyen lo siguiente:
(a) Sea directo y honesto
(b) Usar mucho los rangos de percentiles al describir los resultados de las pruebas
(c) Permitir a las padres oportunidades participar
(d) Anticiparse a las preguntas antes de la entrevista y preparar las respuestas.
(e) Programar un tiempo adecuado para la entrevista
(f) Practicar la comunicación con padres de una variedad de orígenes.
(g) Evitar predicciones cuestionables
(h) Usar buenas habilidades básicas de consejería para transmitir información difícil
(i) Tenga en cuenta que algunos padres no están listos para aceptar algunas de las conclusiones ofrecidas.
(j) Las conferencias de maestros son importantes para asegurar la cooperación con las recomendaciones
(k). La decisión más importante que debe tomar un médico antes de dar retroalimentación a un niño se refiere al
tipo de información que es apropiada para el nivel de desarrollo del niño.
 6. WAIS-IV como test de referencia en la evaluación del
funcionamiento intelectual de adolescentes y adultos en
Chile.
Rosas et al. (2012). Escala Weschler de inteligencia para
adultos. Capítulo 1, 2 y 3.

WAIS-IV como test de referencia en la evaluación del funcionamiento intelectual de adolescentes

y adultos en Chile.

La continuidad de un constructo a lo largo del ciclo vital

- WISC-V: 6 años o meses a 16 años 11 meses. → Medición más temprana para la evaluación de
inteligencia.
- WAIS-IV: 16 años 0 meses a 90 años 11 meses. Evaluación de personas adultas.
- En los 16 años hay un solapamiento de ambas pruebas, se les puede evaluar con ambas. Cuál se
usará estará determinado por el motivo de consulta o el acceso a una de las baterías.
- A personas mayores de 90 años se aplican pruebas de tamizaje cognitivo
- Materiales de la Batería WAIS-IV: maleta, cuadernillos de estímulos, manual deadministración y
corrección, los protocolos y cubos (igual a los de la subprueba del WISC-V).

Los índices que componen el WAIS-IV

- Esta batería de 15 subpruebas está organizada en torno a una estructura factorial de cuatro índices.
- CI Total se estructura en cuatro índices: 1.
Índice de Comprensión Verbal.
2. Índice de Razonamiento Perceptual. 3.
Índice de Memoria de Trabajo.
4. Índice de Velocidad de Procesamiento.

Estructura factorial completa: las 15 subpruebas

- Con solamente aplicar las pruebas centrales, puedo obtener el CIT y cada uno de los índices.
- Son 15 subpruebas en total, pero son 10 las centrales.
 - A veces puede ser necesario sustituir una prueba central por una complementaria. → Cuando se
pierde una prueba, cuando no hay un adecuado rapport o cuando el evaluado no está interesado en
la evaluación, en ese caso puede anularse la prueba y se sustituye por una de las pruebas
complementarias.
● Sólo podemos sustituir pruebas que estén dentro del mismo índice.
● Solo se pueden sustituir 2 subpruebas dentro de un test
● Procedimiento de prorrateo: cuando por algún motivo (poco frecuente) se pierden dos
pruebas centrales.
- La prueba va en una escala de 100 puntos, con desviación estándar de 15 a nivel de CI.
- En cada subprueba, la media es 10 y desviación estándar es 3. → Entre 7-13 puntos son los puntajes
promedios.

Administración
- El WAIS-IV tiene un procedimiento de administración y de corrección estandarizado que es
fundamental seguir para que los puntajes que se obtienen sean válidos e interpretables.
- La lectura atenta del manual y la práctica son esenciales para no cometer errores durante la
administración.
- Considerar:
● Familiarizarse con el material.
● Ambiente apropiado libre de distractores (silencio, luminosidad, comodidad del
mobiliario).
● Materiales: lápices, cronómetro.
● Construcción de un buen rapport con el evaluado → nos garantiza una mejor
administración del test.
● Adecuada entrevista inicial y definición de motivo de consulta → la evaluación debe estar
contextualizada, para darle pertinencia y sustento.

Guías generales para la administración y puntuación

- Punto de inicio:
● Las 15 subpruebas tienen un único punto de inicio para todas las edades.
● Los evaluados de quienes se tenga sospecha de discapacidad intelectual deben comenzar
siempre por el ítem 1.
- Reconozca qué significan estos íconos:
● Secuencia inversa: retroceder y aplicar ítems
anteriores si la persona NO obtiene 2 puntajes
perfectos en los primeros 2 items
→ se retrocede hasta alcanzar 2 puntajes perfectos.
● Suspensión: cambian según la prueba
● Puntuación (criterios necesarios para
calificar cada subtest).
● Tiempo límite (de cada prueba o presentación de cada uno de los estímulos).

Subpruebas del WAIS-IV

1.Construcción con cubos (CC)
- El evaluado ve un modelo que debe reproducir utilizando cubos rojos y blancos.
- Premisa: “Construiremos algunos modelos con estos cubos que le estoy presentando. Si observa
con cuidado verá que todos ellos son iguales: tienen dos lados rojos (mostrar), dos lados blancos
(mostrar) y dos lados mitad rojo y mitad blanco (mostrar).”
● Hay que verificar que la persona puede distinguir entre los dos colores.
- Punto de inicio: el punto de inicio para los pacientes que no sospechamos problemas cognitivos
parte en el número 5.
- Tiempo límite: hay tiempo límite en cada uno de los ítems. Hay que registrar el tiempo del evaluado
en realizar la copia del modelo. Hay bonificaciones de tiempo dependiendo de si lo hicieron dentro
del tiempo esperado.
- Criterio de suspensión: son dos puntajes consecutivos de 0 puntos.
- Criterio de secuencia inversa: es una prueba con secuencia inversa.
- Hay que poner si logró realizar el modelo y asignar el puntaje que le corresponde, según el número
de intentos.

2. Analogías
- El evaluado debe describir la similitud que existe entre dos conceptos.
- Premisa: “Indíqueme qué tienen en común dos cosas que yo le enunciaré. Por favor, quiero que
me indique solo aquello que tienen en común”.
- Como prueba verbal, hay que escribir la respuesta del evaluado. En función de la calidad de la
respuesta, se asigna puntaje.
- Criterio de secuencia inversa: es una prueba con secuencia inversa.
- Ítem de práctica: en los primeros dos ejercicios está el símbolo de cruz, donde si la persona no tiene
el puntaje perfecto, podemos modelar una respuesta correcta para darle alguna luz al evaluado cuál
es la profundidad de la respuesta que esperamos.

3. Retención de dígitos
- DOD [Dígitos en Orden Directo] → Se lee al evaluado una secuencia de números que debe repetir
en el mismo orden.
● Premisa: “Ahora diré algunos números. Escuche atentamente ya que no puedo repetirlos.
Cuando haya terminado de decirlos, le pediré que usted repita en el mismo orden en que se
los dije”.
- Hay que registrar la respuesta, asignando el puntaje de intento y de ítem dependiendo de si es
correcta.
- Criterio de suspensión: si obtiene 0 en algunos de los dos primeros intentos (esto aplica para las
tres formas).
- DOI [Dígitos en Orden Inverso] → Se lee al evaluado una secuencia de números que debe
repetir en orden inverso.
● Premisa: “Ahora le diré otro números, pero esta vez le voy a pedir que me los diga en orden
inverso. Si yo dijera 7-1, ¿qué me diría usted?. Si el evaluador responde (1-7), diga: “Esto
es correcto” y proceda. Si el sujeto no da la respuesta correcta diga: “yo le dije 7-1, por lo
que la respuesta en orden inverso es 1-7”..
- DS [Dígitos Secuenciados] → El evaluado debe repetir los números presentados en orden
ascendente.
 ● Premisa: “Ahora voy a decir otro números. Después que los diga, quiero que me los repita
en orden, comenzando por el número menor”.

4. Matrices de razonamiento
- El evaluado ve una matriz incompleta o una serie de ellas y elige aquella respuesta que completa la
matriz o serie.

- Premisa: “Deberá escoger cuál de estos (señale cada opción de respuesta) va acá (señale cuadro con
interrogación). La respuesta correcta es aquella que encaja yendo de izquierda a derecha (señale la
fila) y yendo de arriba a abajo (señale columna). Usted solo debe mirar en estas direcciones, no mire
diagonalmente ¿Cuál es la opción que encaja correctamente?”
● Indicamos la alternativa que señaló el evaluado. Si corresponde a la destacada en negrita,
asignamos 1 punto.
- Criterio de secuencia inversa: si tiene 0 puntos en los ítems 4 o 5, comenzamos con la secuencia
para tener puntaje perfecto en dos ítems en dos pruebas consecutivas.
- Criterio de suspensión: puntaje de 0 en dos ítems consecutivos.

5. Vocabulario
- En los ítems ilustrados, el evaluado nombra el objeto presentado visualmente. En los ítems
verbales, el evaluado define las palabras presentadas visual y verbalmente.
 Premisa: “Yo te diré una palabra y usted me ofrecerá la mejor definición que conozca de ese
concepto. Yo anotaré toda su respuesta”.
- Hay que transcribir la respuesta.
- Criterio de suspensión: tres puntajes consecutivos de 0 puntos.
- Criterio de secuencia inversa: tres puntajes consecutivos de 0 puntos.
- Ítem de práctica: si la persona no nos da el puntaje correcto, damos la respuesta correcta
para modelar una respuesta cercana a lo que esperamos

6. Aritmética
- El evaluado debe resolver mentalmente una serie de problemas aritméticos dentro de un tiempo
límite.

- Premisa: “Haremos un ejercicio donde le pediré solucionar algunos problemas de aritmética.

Como lo ha notado, todas las pruebas se van haciendo más complejas a medida que avanzamos
así que empezaremos con unos problemas un poco más sencillos que otros. Yo leeré el
enunciado y pondremos a andar el cronómetro, le pido que realice la tarea lo más rápido que
pueda.”
● Para los primeros ítems se utilizará el cuadernillo de estímulos visuales. Es importante
registrar el tiempo de ejecución. Se espera que se de dentro de 30 segundos. Se registra
la respuesta del evaluado. Si es correcto, se da un punto y si no 0 puntos.
- Criterio de secuencia inversa: 0 puntos en el ítem 6 y 7.
- Criterio de suspensión: tres puntajes consecutivos de 0 puntos.

7. Búsqueda de símbolos
- El evaluado examina dos grupos de símbolos. La tarea consiste en examinar el grupo de búsqueda
y señalas si alguno de los símbolos coincide con los del grupo objetivo.

- Premisa: “Mire estos símbolos (señale el primer ítem de ejemplo). Uno de ellos (señale cada uno
de los símbolos objetivo) también se encuentra acá (señale el grupo de búsqueda). Este símbolo
(señale el símbolo objetivo) tiene la misma forma que este que se encuentra acá (señale el
símbolo coincidente en el grupo de búsqueda) por lo que haré una línea sobre él, de esta forma
(haga una línea diagonal sobre el símbolo objetivo del grupo de búsqueda)”.
- Prueba con tiempo límite (120 segundos). Se debe registrar el tiempo de ejecución. Al número
de respuestas correctas se le resta el número de respuestas incorrectas para obtener el puntaje
bruto total.

8. Rompecabezas visuales
- El evaluado ve un rompecabezas resuelto y selecciona tres opciones de respuesta que lo
reconstruyen al combinarse.

- La persona tiene que mostrar tres piezas que no se tienen que apilar y a veces es necesario realizar
el ejercicio mentalemente para completarlo.
- Premisa: “Vamos a realizar una tarea que consiste en comprender rompecabezas visuales. Yo le
mostraré la figura, y su tarea será indicarme, de una serie de piezas, cuáles son las que necesito
unir para dar forma a la figura completa. Las piezas son siempre tres, no se deben apiñar y, en
ocasiones, será necesario rotarlas mentalmente.”
 - Importante registrar el tiempo de ejecución. Dependiendo del ítem, el tiempo máximo para
ejecutar la tarea.
- Importante registrar las tres alternativas que se han dado para completar el rompecabezas, si
coinciden con las destacadas en negrita, tiene 1 punto, si no coincide, 0 puntos.
- Aquellas respuestas correctas, pero que se ejecutaron fuera del tiempo, tienen 0 puntos.
- Criterio de secuencia inversa: es una prueba con secuencia inversa.
- Criterio de suspensión: tres puntajes consecutivos de 0 puntos.

9. Información
- El evaluado debe responder preguntas de conocimiento general amplio.
- Premisa: “Le haré algunas preguntas de conocimiento general. Por favor, responda las que
conozca. En caso de no saber una respuesta, solo déjeme saber y continuaremos a la siguiente”.
- Se necesita el cuadernillo para leer las preguntas.
- En el protocolo de registro hay un espacio para poner la respuesta del evaluado (correcta: 1
punto, incorrecta: 0 puntos).
- Criterio de secuencia inversa: es una prueba con secuencia inversa.
- Criterio de suspensión: tres puntajes consecutivos de 0 puntos.

10. Claves
- El evaluado mira una tabla con números y símbolos emparejados. Luego utilizando la tabla, debe
copiar los símbolos correspondientes a cada número.

- Premisa: “En esta tarea le pido que observe el patrón de claves que está aquí arriba (señale la
línea superior). Cómo ve, a cada número corresponde un símbolo. Abajo están los números, en
desorden, sin los símbolos. Usted deberá completarlo, de izquierda a derecha, sin omitir
ninguno, lo más rápido que le sea posible.”
- Prueba con tiempo límite (120 segundos). Se registra el tiempo de ejecución y poner el puntaje
bruto total según las plantillas de corrección.

11. Secuenciación letras-números

- El evaluado escucha una secuencia de letras y números que luego debe repetir ordenando los
números en orden ascendente y las letras en orden alfabético.

- Premisa: “Ahora voy a decir unos números y unas letras. Después de que los diga, quiero que los
repita diciendo primero los números y luego las letras. Por ejemplo, si digo C-1, usted debe
decir 1-C. El número va primero y la letra después.”.
- Hay que registrar la respuesta que ha dado el evaluado. Por cada ítem hay tres intentos.
- Criterio de suspensión: 0 puntos en los tres intentos de un ítem.
- Mientras avanza la complejidad, si el evaluado indica las letras primero que los números de
forma correcta, igual se entrega un punto, aún cuando se esperaban los números primero.

12. Balanzas
- El evaluado observa una balanza que debe equilibrar. Debe tomar una decisión con respecto
a las figuras para poder equilibrarlas.
 - Premisa: “Esta es una tarea de análisis visual. Veremos una serie de balanzas, con figuras que
representan pesos. Su tarea será tomar decisiones sobre el conjunto de figuras que ayudan a
equilibrar estas balanzas.”.
- Dependiendo del ítem hay un tiempo límite para responder. Hay que registrar el tiempo de
ejecución.
- Criterio de secuencia inversa: es una prueba con secuencia inversa.
- Criterio de suspensión: tres puntajes consecutivos de 0 puntos.

13. Comprensión
- El evaluado responde unas preguntas basándose en su comprensión de principios generales y de
situaciones sociales.

- Premisa: “Le haré algunas preguntas sobre la manera como usted enfrentaría algunas situaciones
de la vida cotidiana, así como interpretación de ciertas situaciones. Por favor, otorgue la mejor
respuesta que le sea posible.”.
- Hay que registrar la respuesta de la persona. Dependiendo de la calidad de esta, basándonos en
el manual de administración y corrección, se da entre 0 a 2 puntos.
- Criterio de secuencia inversa: es una prueba con secuencia inversa.
- Criterio de suspensión: tres puntajes consecutivos de 0 puntos.

14. Cancelación
- El evaluado examina una planilla con figuras en que debe señalar y marcar aquellas que
coinciden con el criterio de búsqueda. Es una prueba de habilidades atencionales.

- Premisa: “Esta es una tarea de atención. Lo que usted deberá hacer será observar una serie de
estímulos y seguir una instrucción que yo le entregaré. Vamos a trabajar con tiempo, le pido
que trate de completar la tarea lo más rápido posible y lo mejor que pueda.”.
- Tiene dos ítems, cada uno se administra en un tiempo máximo de 45 segundos. Es muy
importante ese criterio, hay que registrarlo.
- A las respuestas correctas se le restan las incorrectas para obtener el puntaje de cada ítem.

15. Figuras incompletas

- El evaluado ve una imagen a la que falta una parte relevante que debe identificar.
- Hay que registrar la respuesta verbal y la señalizada.
● SC: señala correctamente.
● SX: señala incorrectamente.
- Tiene 20 segundos para identificar lo que falta en la imagen.
- Si bien registramos la respuesta verbal, como no estamos evaluando habilidades verbales, si
la persona ha señalado el elemento, también vale.
- Criterio de secuencia inversa: es una prueba con secuencia inversa.
- Criterio de suspensión: cuatro puntajes consecutivos de 0 puntos.

Interpretación de puntajes WAIS-IV

- Cada una de las subpruebas que componen el WAIS-IV tiene una administración estandarizada
y una guía de puntuación detallada en el manual (versión 2014).
 - Tanto el WISC-V como el WAIS-IV son las últimas versiones de cada uno de los tests para
evaluar el funcionamiento intelectual. El IV y V reflejan que corresponden a distintas
generaciones.
- No dar por hecho que todo lo que sabemos del WISC-V es igual en el WAIS-IV → siempre
guiarse por los manuales respectivos.
- Sin embargo, son baterías absolutamente comparables, ya que evalúan los mismos constructos
a través de las subpruebas, casi todas de ellas las mismas:
● WAIS-IV: 15 pruebas, 10 de ellas centrales. 4 índices.
● WISC-V: 15 pruebas, 10 de ellas centrales. Sale Figuras incompletas y entra Retención
de imágenes. 5 índices. EL índice de razonamiento espacial en el WAIS-IV, está
dividido en índice viso espacial y razonamiento fluido en el WISC-V.
- La batería WAIS-IV nos entrega 3 tipos de puntajes:
● Puntajes brutos: aún sin significado clínico, pero es la base para los cálculos
siguientes. Cualquier error en el cálculo implicará un error en la interpretación.
● Puntajes equivalentes: puntaje estandarizado a nivel de subprueba.
● Puntajes compuestos: CIT y los 4 índices.
- Antes de iniciar la etapa de interpretación, debo asegurarme que todos los puntajes fueron
calculados correctamente y corregir si corresponde.
- Etapa de interpretación: la administración de la batería WAIS-IV debe ser siempre integrada
dentro de un proceso de evaluación más amplio que permita dar respuesta al motivo de consulta
en el ámbito clínico, educativo, jurídico o laboral. Cuando interpretamos puntajes, lo que
buscamos es generar hipótesis válidas sobre el perfil de fortalezas y debilidades del evaluado,
lo que contribuirá a responder motivos de consulta específicos.
- Luego de haber obtenido correctamente todos los puntajes, debemos interpretar los resultados
siguiendo 3 pasos:
1. Interpretar el CIT.
2. Analizar los índices principales.
3. Analizar el rendimiento intrasujeto.

3 pasos en la interpretación de resultados

1. Interpretar el CIT
- CIT: puntaje que nos habla del funcionamiento intelectual general de la persona evaluada, al
compararlo con personas de su mismo grupo etáreo.
- Interpretar el CIT implica encontrar el descriptor cualitativo en la curva normal que representa la
posición del rendimiento de la persona evaluada al compararlo con personas de su misma edad.

- Descriptores cualitativos → siempre que aplique WAIS-IV use estos descriptores (no
cambiarlos por los del WISC-V).
● Al redactar, el descriptor siempre va asociado al rendimiento, nunca a la persona (no
decir “Pablo es muy superior”).
- Podemos considerar el CIT como el valor más representativo del funcionamiento cognitivo
global de la persona evaluada. Sin embargo, es
importante observar las diferencias entre los índices, ya
que si estas son significativas, es más prudente no
reportar el CIT y concentrarse en los índices y sus
diferencias.

- Por ejemplo:
● Acá vemos un CIT = 113.
● Sin embargo, el índice de Memoria de trabajo es
de 104 puntos, y el de Velocidad de
procesamiento es de 133, lo que indica que probablemente los resultados no se
distribuyen homogéneamente y valdría la pena revisar la diferencia entre índices.
- Determinar armonía o disarmonía en el funcionamiento cognitivo: en WAIS-IV para decidir si
es prudente reportar el CIT debemos establecer si el perfil de funcionamiento de la persona es
armónico o disarmónico. Pero esto no se estima al ojo, existe una tabla de comparación de
diferencias entre pares de índices que nos permite tomar la decisión.
● Al observar esta tabla veremos si hay diferencias significativas entre índices. →
Columna “Diferencias significativas”.
● En este caso sí se observan diferencias significativas, por lo que este perfil sería
disarmónico.

- Perfil armónico: no existen diferencias significativas entre los índices, lo que nos señala un
perfil en que la persona tiene un desempeño similar en las habilidades evaluadas por los
distintos índices. El reporte de CIT es recomendable porque es una buena representación del
desempeño general en las diferentes habilidades.
- Perfil disarmónico: existen diferencias significativas en alguno de los pares de índices que se
comparan, lo que señala que al menos un “cluster” de habilidades funciona de manera diferente.
Es prudente no reportar el CIT y centrarse en el reporte de las diferencias observadas, a menos
que sea de vital importancia para dar respuesta al motivo de consulta. De ser necesario
consignar el CIT, se debe aclarar que este no es una buena representación del desempeño
general del funcionamiento global del sujeto.
2. Analizar los índices principales

- Una vez que hemos analizado el CIT, voy a observar el rendimiento de la persona evaluada en
cada uno de los 4 índices, que representan un conjunto de habilidades diferenciadas (factores).
- Como cada índice está compuesto por subpruebas, debo observar si la persona evaluada obtuvo
rendimientos similares en las subpruebas que lo componen cada índice (diferencias
significativas o no significativas entre subpruebas, misma lógica que para el CIT).
- ¿Dónde mirar? → El “Perfil de puntajes equivalentes” muestra los puntajes de cada subprueba
del índice y nos permite saber si dentro de cada uno existen fortalezas o debilidades específicas
a nivel de las subpruebas que lo componen.

- Fortalezas y debilidades intersujeto: en las puntuaciones equivalentes consideramos:

• Puntajes de 7-13: promedio.
• Puntajes de 14 y más: fortalezas.
• Puntajes de 6 y menos: debilidades o dificultades.
Cuando comparamos el rendimiento de la persona evaluada con el que obtienen personas de su
edad.

- ¿Cómo reportamos? → Por cada índice reportaremos el rendimiento en el índice (lo

nombramos, decimos qué evalúa y describimos el desempeño usando el puntaje y el descriptor)
e indicamos si existen fortalezas o debilidades en subpruebas específicas. Ejemplo:
3. Analizar el rendimiento intrasujeto
Si bien es importante analizar el desempeño de la persona evaluada en comparación a las
personas de su edad, es igualmente importante determinar si, respecto de sí mismo, hay
habilidades que son sus puntos fuertes y en las cuales probablemente se apoya, como también
si hay habilidades que comparadas con el resto, son las menos eficientes. → Perfil de
fortalezas y debilidades.

- ¿Cómo lo hacemos?
● En primer lugar, reporto las diferencias entre pares, a nivel de índices, indicando
según la tasa base, si es una diferencia frecuente o infrecuente.
● Luego reporto si hay habilidades que, según lo que sugiere el rendimiento en
subpruebas específicas, serían una fortaleza o debilidad personal, al ver cuánto se
aleja de la media de sus puntajes equivalentes.
- ¿Cómo reportamos?

La importancia de realizar 3 pasos: al realizar los 3 pasos descritos, tenemos la seguridad de haber
aprovechado la riqueza de información que la batería WAIS-IV puede otorgar. Si bien la estimación
del rendimiento global es importante, las conclusiones y recomendaciones serán mucho más
específicas al realizar los 3 pasos, pudiendo aportar en la precisión de la impresión diagnóstica, así
como de las sugerencias de intervención y de apoyos.

→ La aplicación de los distintos instrumentos de evaluación cobra sentido cuando los interpretamos
a la luz de la historia del paciente, su motivo de consulta y la información que pueden aportar los
resultados para la entrega de un impresión diagnóstica y sobre todo de recomendaciones
significativas.

→ No basta con saber aplicar instrumentos:

● Conocimientos generales de psicología.
● Comprensión de los diagnósticos clínicos (DSM).
● Instrumentos como fuente de información para afinar la comprensión del caso.
→ Aquí vemos cómo la habilidad clínica de integrar la información de las distintas fuentes,
incluyendo entrevistas, cuestionarios, instrumentos aplicados directamente y la observación clínica
constante, permite una real comprensión del caso.
→ Al integrar el funcionamiento cognitivo con otros componentes del psicodiagnóstico, como los
rasgos de personalidad, podemos comprender cómo el funcionamiento cognitivo del paciente influye
en su sintomatología y en los desafíos que enfrenta en la vida cotidiana.

Pasos a completar en el Protocolo de Registro

El protocolo de registro facilita la administración y puntuación de ítems, anotar y puntuar las

respuestas del evaluado, además de incluir información relevante de la subprueba. El protocolo
incluye diversas partes como se explicarán a continuación.

1) Edad del evaluado: este dato es relevante para los datos normativos ya que se
encuentran divididos por intervalos

2) Página de resumen:

● Paso 1: Calcular los puntajes brutos totales de una subprueba

● Paso 2: Convertir los puntajes brutos en equivalentes

● Paso 3: Convertir puntajes brutos totales a puntajes equivalentes del grupo de

referencia: A diferencia del WISC, el WAIS contiene los grupos de referencia.
Estos son puntajes basados en el desempeño de 20-25 años en la normativa
chilena. Los puntajes se obtienen en la tabla A1 del apéndice A

● Paso 4: Obtener la suma de los puntajes equivalentes: la suma de estos puntajes

es el CIT (en el caso de la sustitución se traslada la subprueba utilizada del mismo
índice a la casilla de la cual se sustituye) (utilizar sumas en el caso del
prorrateo→ tabla A8

● Paso 5: Derivar puntajes compuestos: tabla A2 a A6, ingresar percentiles y grado

de confianza.

● Paso 6: Trazar perfil de puntajes: hacer grafico

3) Puntajes para el análisis

● Paso 1:Analizar diferencias en puntajes de índices: se calcula la diferencias entre

índices (positivo o negativo). Luego se introduce la diferencia significativa en
tabla B1 según grado de significancia indicando el valor crítico. Si es mayor al
valor crítico
(S) si es menor (N)

● Paso 2: Analizar diferencias a nivel de subprueba: se ponen las diferencias entre

puntajes equivalentes de subpruebas y se compara con el valor critico (tabla B3),
si la comparación es mayor S y si es menor N

● Paso 3: Determinar fortalezas y debilidades: el cálculo de fortaleza y debilidades

de las subpruebas se centra en 10 subpruebas. En este caso se puede hacer la
comparación en base a la media total de 10 pruebas centrales o medidas de
comprensión verbal y razonamiento perceptual (se usa cuando pruebas están
 muy influenciadas por el CIT). El procedimiento es poner los puntajes de las
subpruebas y el puntaje equivalente de las subpruebas. Dependiendo:

○ En el caso de MT 10 subpruebas, se usan puntajes equivalentes de las 1o

subpruebas.
○ En el caso de usar MI de comprensión verbal y razonamiento perceptual
se usan 3 puntajes equivalentes de las subpruebas de CV y 3 para RP
(Suma de los puntajes dividido 3, se usa la puntuación media).

○ Luego se saca la diferencia de las medias y se establece el valor

crítico según el nivel de significancia (tabla b5), si la diferencia
es mayor es significativa, si es menor no. La dirección de la
diferencia establece si es fortaleza o debilidad

4) Pasos para completar análisis de procedimiento (opcional)

● Paso 1: Transferir puntajes brutos de procedimiento: transfiera los puntajes

brutos de construcción con cubos sin bonificación y retención de dígitos, a la
columna de conversión de puntajes a equivalentes.

● Paso 2: Convertir el puntaje bruto total a puntaje equivalente: la tabla c1 muestra

los puntajes equivalentes para construcción con cubos sin bonificación y
retención con dígitos según edad del evaluado

● Paso 3: Realizar comparación de diferencias de puntajes equivalentes: se realizan

4 comparaciones de puntajes equivalentes: se transfieren los puntajes
equivalentes a puntaje 1 y 2 (de la tabla de comparación se diferencias de
puntajes equivalentes). Luego de la tabla C2 se pone valor crítico según
significancia. Si la diferencia es mayor al vc es significativo sino es no
significativo. Tasa base tabla C3

● Paso 4: Convertir puntaje bruto a tasa base: tabla C4 para determinar la tasa base
y la tabla C5 que muestra puntajes acumulados

● Paso 5: Analizar diferencias de puntajes brutos: se utilizan los puntajes brutos de

la tabla a la seccion de puntaje 1 y 2, la difwerencia de estas se comparan con la
tasa base que se encuentra de las tablas c6 a c8.

7. Pruebas de tamizaje del funcionamiento cognitivo

Manual de buenas prácticas: Evaluación de un paciente con queja cognitiva y
sospecha de demencia

1. CONCEPTOS GENERALES: OBJETIVOS Y ORGANIZACIÓN GENERAL DE LA EVALUACIÓN

Cuando una persona consulta por una queja cognitiva, el objetivo de la evaluación clínica es establecer la
causa de tal queja y la existencia de causas que requieran atención médica de urgencia y sean
potencialmente reversibles. Con ese objetivo, proponemos organizar la evaluación clínica como la respuesta
a cinco preguntas consecutivas.
• Pregunta 1: ¿Los trastornos cognitivos observados se explican por un síndrome confusional
agudo? En la tabla n.o 13 se detallan los criterios esenciales para diferenciar una potencial
demencia de un síndrome confusional.

• Pregunta 2: ¿El consultante presenta una queja subjetiva de memoria sin evidencia de
compromiso objetivable o trastorno objetivo, o la queja se asocia a signos sugerentes de un
trastorno cognitivo?
• Pregunta 3: ¿Los trastornos cognitivos se explican por un trastorno psiquiátrico primario
como una depresión?
• Pregunta 4: ¿Los trastornos cognitivos comprometen significativamente la funcionalidad
del paciente? La evaluación de la funcionalidad permite realizar un diagnóstico diferencial
entre deterioro cognitivo leve y demencia.
• Pregunta 5: ¿Los trastornos cognitivos pueden explicarse por factores potencialmente
reversibles?
 o El objetivo es detectar etiologías potencialmente reversibles o tratablesEn este
punto, es importante tener en consideración los síntomas de alerta de una demencia
potencialmente reversible.
o Signos de alerta sugerentes de una demencia reversible:
▪ Rápido e inexplicable deterioro en la funcionalidad
▪ Edad menor a la esperada para el inicio de los síntomas
▪ Fluctuaciones prominentes
▪ Exposiciones de alto riesgo agudas o crónicas
▪ Historia de comportamientos de alto riesgo (pasado o presente)
▪ Hallazgos inexplicables o imprevistos en el examen neurológico
▪ Desempeño en pruebas neurocognitivas incongruentes con la historia
clínica

• Pregunta 6: ¿Cuál es la causa del síndrome demencial? para esto se debe considerar el
síntoma cognitivo predominante:
o Trastorno de memoria: el diagnóstico más probable es una DTA (demencia tipo
Alzheimer)
o Trastorno de la conducta: se debe sospechar una variante frontal de la DFT
(demencia frontotemporal)
o Trastorno del lenguaje: sospecha de una APP (Afasia progresiva primeria).
o La presencia de síntomas extrapiramidales: sospecha de demencia asociada a un
trastorno extrapiramidal, cómo la demencia en la enfermedad de Parkinson o la
demencia con cuerpos de Lewy.
o Es importante la temporalidad de los síntomas.
Para responder a esas preguntas, se debería recoger información de cuatro fuentes y usando diferentes
medios de recolección de información:
• Fuente de información n.1: interrogatorio al paciente e informante confiable
• Fuente de información n. 2: examen físico (neurológico y sistémico)
• Fuente de información n.3: evaluación con tests cognitivos, neuropsiquiátricos y
funcionales
• Fuente de información n.4: exámenes complementarios
• La información puede recopilarse mediante:
o Entrevistas clínicas
o Examen físico del paciente
o Administración de tests estandarizados y cuestionarios a informantes y pacientes
para realizar una evaluación neuropsicologíca, neuropsiquiatrica y funcional
o Evaluaciones complementarias como exámenes de laboratorios y estudios de
neuroimágenes

2. GENERAR O REALIZAR EL DIAGNÓSTICO DE DEMENCIAS EN LA PRÁCTICA

Debe existir una: evaluación que conste de interrogatorio al paciente y personas cercanas; examen físico;
evaluación formal neuropsicológica, neuropsiquiátrica y funcional, y estudios complementarios.
2.1 Interrogatorio al paciente y personas cercanas
• Peguntar: edad, el sexo y el nivel educativo.
• Los tres pilares o aspectos fundamentales a evaluar son:
o los síntomas cognitivos: olvidos de eventos recientes, desorientación en tiempo y
espacio, trastornos del habla y comprensión, dificultades en la concentración, etc.
o los síntomas conductuales y psicológicos: apatía, ideas delirantes, alucinaciones,
agitación, agresividad, etc.
 o las alteraciones funcionales: autovalidez o dependencia en las actividades
instrumentales de la vida diaria (ej. manejo del dinero), las actividades básicas de la vida
diaria (ej. comer) y las actividades avanzadas de la vida diaria (ej. actividades laborales).
• Se debe indagar en otros síntomas neurológicos (ej. Movimiento anormales) y sistémicos
(ej. Fiebre).
• Se debe incluir información sobre lo relacionado con la presencia de factores de riesgo para
el deterioro cognitivo (p. ej., hipertensión, diabetes, consumo de alcohol, etc.) y antecedentes
personales de enfermedades que cursan con trastornos cognitivos tanto neurológicas (p. ej., ACV,
epilepsia) como psiquiátricas (p. ej., trastorno depresivo mayor) infecciosas (p. ej., VIH, TBC),
cardiológicas (p. ej., arritmias), endocrinológicas (hipo- e hipertiroidismo), reumatológicas (lupus),
oncológicas, hepáticas y renales, entre otras.
• Preguntar por el consumo de fármacos y sustancias, y por antecedentes familiares de
demencias.
• Nunca se puede realizar un diagnóstico de demencia sin contar con la información de una
persona cercana que corrobore los datos del interrogatorio clínico.
2.2 Examen físico
• Debe incluir un examen clínico y neurológico completo. Debe ir enfocado a detectar signos
de enfermedades sistémicas con compromiso cognitivo.
• Examen neurológico: se pondrá particular énfasis en evaluar el nivel de conciencia, las
funciones cognitivas, las alteraciones de la motilidad ocular, los signos extrapiramidales, los
signos piramidales y de liberación frontal el déficit motor, la ataxia y los signos meníngeos.
2.3. Evaluación con tests cognitivos, neuropsiquiátricos y funcionales
o El diagnóstico de las demencias se basa fundamentalmente en la evaluación clínica,
las neuroimágenes (estructurales y funcionales) y la evaluación con tests cognitivos,
neuropsiquiátricos y funcionales.
o Se evalúan tres dimensiones del trastorno demencial:
a. el estatus cognitivo mediante tests cognitivos
b. los síntomas neuropsiquiátricos,
c. la funcionalidad o capacidad de realizar las actividades de la vida diaria
o Presencia de deterioro cognitivo debe ser documentada por medio de una
evaluación breve del estado mental o detección cognitiva y confirmada por una evaluación
neuropsicológica abarcativa.
o Tipos de evaluaciones cognitiva, neuropsiquiátrica y funcional en demencia. Se
dividen en:
a. Tests de detección o pruebas cognitivas breves (PCB) (test breves)
b. Evaluación neuropsicológica formal.
o Tipos de instrumentos usados en evaluaciones cognitivas, neuropsiquiátricas y
funcionales. Se trata de:
a. Tests administrados al paciente en evaluación
b. Cuestionarios completados por el paciente y/o informante confiable

2.3.1 Test breves (tests de detección o pruebas cognitivas breves [PCB])

o Objetivo: distinguir entre los cambios cognitivos presentes en el proceso de
envejecimiento normal y la declinación cognitiva característica de la demencia tipo
Alzheimer y otras demencias.
o Para que una detección cognitiva sea útil, debe ser breve y a la vez sensible y fácil
de realizar.
o Una buena detección cognitiva debiera no variar demasiado con respecto al sexo,
la edad y los años de educación.
o Herramienta que es estandarizada, cuantificable, replicable, sensible y válida en la
población específica en la que se quiere utilizar.
 o La evaluación neuropsicológica ha mostrado ser de utilidad para:
▪ el diagnóstico precoz;
▪ la identificación del tipo de perfil del deterioro cognitivo;
▪ la determinación de la severidad;
▪ la evaluación de la progresión,
▪ la valoración de la eficacia de las drogas y tratamientos utilizados en los
pacientes
o Se recomienda el uso de pruebas de detección en pacientes con queja cognitiva, así
como también en adultos mayores asintomáticos.
o Cuando la evaluación con los test breves no es concluyente, se debe complementar
con una evaluación neuropsicológica.
o Mini-Mental State Examination (MMSE): le otorga un gran peso a la
orientación, la memoria, la visoespacialidad y el lenguaje, y, en consecuencia, puede
ser sensible a los déficits cognitivos encontrados en la demencia tipo Alzheimer.
▪ La escolaridad del paciente puede modificar los resultados de este test.
Ajustar los resultados por nivel educativo, con un punto de corte de 25 puntos,
mejoraría el instrumento como detección, con una sensibilidad de 0,97 y
especificidad de 0,70, aunque también se incrementa el número de falsos
positivos.
▪ Su utilidad es menor para demencias en las que la memoria falla de forma
tardía.

o Montreal Cognitive Assessment (MoCA): es una batería breve más compleja

que evalúa una gama más amplia de dominios cognitivos, especialmente las funciones
ejecutivas, proporcionando así una mayor sensibilidad para detectar el deterioro leve y
otros tipos de demencia, no solo la enfermedad de Alzheimer.
▪ Es mejor su sensibilidad para detectar compromiso cognitivo que el MMSE
y resulta útil como batería de detección en estadios iniciales.
▪ Ha mostrado baja utilidad diagnóstica en poblaciones de bajo nivel
educativo
▪ Un valor de corte de 26 puntos o más indicaría cognición normal.

o Test de detección de funciones ejecutivas

▪ El funcionamiento ejecutivo se refiere al resultado final de una secuencia
de procesos dirigidos a realizar un objetivo particular de una manera flexible
(corteza prefrontal).

2.3.2 Test para evaluar la funcionalidad

o permiten determinar con objetividad el funcionamiento en la vida cotidiana de los
adultos con demencia.
o Shapira (2005) define tres niveles de estudios funcionales:
▪ Básico, que incluyen aquellas actividades orientadas al cuidado del propio
cuerpo (baño, vestido);
▪ instrumental, que considera las actividades destinadas a la interacción con
el medio (manejo de finanzas, uso del teléfono),
▪ avanzado, que comprende funciones sociales específicas para cada
paciente y representa el nivel de mayor independencia
o TADL-Q: permite evaluar los tres dominios de actividades de la vida diaria, es
decir, las funciones básicas (b-ADL), las instrumentales (i-ADL) y las actividades
avanzadas (a-ADL) de la vida diaria.
 o Entre las escalas de evaluación funcional para pacientes con síndrome
demencial se encuentran: Escala de Estadificación Clínica en la Demencia (Clinical
Dementia Rating de Hughes [CDR]), Escala de Deterioro Globa de Reisberg (GDS);
las Escalas de Actividades Básicas de la Vida Diaria de Katz y el Índice de Barthel,
Escala de Lawton & Brody y el Cuestionario de Actividad Funcional de Pfeffer (FAQ)
y el Cuestionario de Actividades de la Vida Diaria-Tecnología (Technology-Activities
of Daily Living Questionnaire [T-ADLQ]).
o La elección de una u otra escala de evaluación dependerá del estadio de la
enfermedad, del nivel funcional del enfermo y de los objetivos terapéuticos del
profesional.

2.3.3 Escalas neuropsiquiátricas:

o La aplicación de escalas neuropsiquiátricas se realizará convenientemente después
del interrogatorio y la evaluación del estado mental del paciente. Su interpretación debe
hacerse siempre de un modo global; debe realizarla personal experimentado, evitando
un enfoque simplemente psicométrico.
o Las más usadas son: Inventario Neuropsiquiátrico de Cummings, el Inventario de
Depresión de Beck, la Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage y la Escala de
Depresión de Cornell, entre otros.
o La evaluación de los síntomas conductuales y psicológicos asociados a la
demencia (SCPD) es fundamental en la evaluación de pacientes con trastornos
cognitivos.
o Las escalas neuropsiquiátricas deben siempre considerarse como complementarias
y de apoyo al juicio diagnóstico médico, y no conforman un diagnóstico formal, sino
que ayudan a la identificación de personas en alto riesgo o con alta probabilidad de
reunir criterios para el trastorno o categoría diagnóstica explorada, son de utilidad para
evaluar la intensidad o la gravedad clínica del cuadro y/o para precisar la respuesta a
las diferentes formas de tratamiento.
o Debilidades: algunas requieren cierto grado de entrenamiento de quien las aplica,
pueden cubrir un rango limitado de síntomas y algunas no fueron específicamente
diseñadas para pacientes con deterioro cognitivo, por lo que su sensibilidad y
especificidad pueden variar en pacientes con demencia.

2.4 Evaluación neuropsicológica: definición y motivos de derivación

Busca obtener información acerca de la integridad estructural y funcional del cerebro, además de puntuar
la severidad del daño cognitivo, la asociación con síntomas neuropsiquiátricos, y su repercusión en las
actividades de la vida diaria. Sirve para identificar deterioros como el deterioro cognitivo leve o ayudar en
el diagnóstico de enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer, el Parkinson, etc.

Utilidad diagnóstica de la evaluación neuropsicológica:

a. detectar la presencia de un trastorno cognitivo,
b. caracterizar el perfil del trastorno cognitivo o dominios cognitivos más afectados.

La evaluación neuropsicológica está indicada en las siguientes condiciones:

a. Existe discrepancia entre lo que describe el paciente o su cuidador y el resultado del test de
detección utilizado respecto de su nivel de funcionamiento
b. El paciente presenta compromiso focal que puede no ser adecuadamente pesquisado por
instrumentos de detección (ej. habilidades visoespaciales o alteraciones de conducta).
c. Se sospecha deterioro cognitivo leve y se requiere un examen basal para su seguimiento.
 d. Se requiere como apoyo en el diagnóstico diferencial de los diferentes tipos de demencia.
e. Se requiere como ayuda para determinar la autonomía del paciente en cuanto a la toma de
decisiones.

¿Cómo obtener lo mejor de la evaluación neuropsicológica?

a. Evaluación clínica
b. Seguimiento y monitoreo
c. Efectos terapéuticos de fármacos o tratamientos
d. Estudio prequirúrgico en neurocirugía
e. Problemas médico legales

En pacientes con demencia avanzada con un compromiso cognitivo importante, corrobado por los tests de
detección, la utilidad de las pruebas neuropsicológicas es muy limitada y no aportan más información que
la ya obtenida en la evaluación clínica y en los tests de detección. No es recomendable realizar evaluación
neuropsicológica cuando:
a. Paciente severamente afectado
b. Cuando el diagnóstico está claro
c. Estrés y/o ansiedad del paciente.
d. Evaluación neuropsicológica reciente (< de 6 meses)
e. Baja probabilidad de anormalidad
f. Confusión o psicosis
 Psicopatología y
Psiquiatría Adultos
 Tema 1: Esquizofrenia y trastornos psicóticos
Esquizofrenia – Trastorno Esquizoafectivo – Trastorno delirante – Trastorno psicótico breve

Kaplan & Sadock. (2015). Sinopsis de psiquiatría (11a ed.; N.

Lorenzo Gales & otros, Trads.), Capítulo 7.
Schultz, S. H., North, S. W. & Shields, C. G. (2007). Schizophrenia: A
review.
Esquizofrenia
No se debería hablar de LA esquizofrenia pq hay una diversidad de trastornos y presentación y evolución
distinta. Los signos y síntomas pueden ser diferentes en cada individuo y afectan la percepción, emoción,
cognición, pensamiento y comportamiento.
Efecto de la enfermedad siempre grave y prolongado. Empieza antes de los 25 años y continua para
toda la vida.
Tiene un fuerte estigma social, es bastante habitual, pero su naturaleza no es clara. No hay pruebas de
laboratorio que la detecten, solamente por antecedentes psiquiátricos y por exploración psicopatológica
Epidemiología

• En EE.UU.: 1/100 desarrollará la enfermedad a lo largo de su vida. Prevalencia 0,6% a 1,9%

• Población tratada: 0,05%. La mitad de los pacientes son tratados
Sexo y Edad

• Misma prevalencia en hombres y mujeres

• Hombres: Aparece antes, entre 1o y 25 años. Tienen mayor probabilidad de sufrir alteraciones por
los síntomas negativos
• Mujeres entre 25 y 35 años. Presentan distribución BIMODAL (segundo punto alto durante
madurez). Entre 3% y 10% de las mujeres con E presentan el inicio de enfermedad después de los
40. Presentan mejor comportamiento social que hombres el inicio de la enfermedad.
• Poco frecuente inicio antes de los 10 y después de los 60
• Post 45 años de aparición: Esquizofrenia de aparición tardía
Factores relacionados a la reproducción

• Diferentes medidas e intervenciones (psicofármacos, puertas abiertas en hospitales, asistencia

extrahospitalaria) permiten aumento de matrimonio y tasa de fecundidad
• Parientes de primer grado de personas con E tienen 10 veces mayor probabilidad de tener la
enfermedad que el resto de la población
Enfermedad médica:

• Mayor tasa de moralidad por accidentes y causas naturales

• Estudios muestran que el 80% de personas con E presentan otras enfermedades médicas y hasta el
50% de estas NO se diagnostica
Infección y periodo estacional de nacimiento

• Personas que desarrollan E probablemente nacieron durante invierno o inicio de primavera

• Hipótesis de que afectan los virus o cambio dietético estacional (por nada). También que presentan
menor ventaja biológica para superar enfermedades estacionales especificas
• Algunos estudios han señalado las complicaciones durante el embarazo y el parto, la exposición a
la gripe, la inanición de la madre durante el embarazo, la incompatibilidad del factor Rh y un exceso
de nacimientos durante el invierno como factores que pueden originar el trastorno
Abuso de sustancias

• Abuso de sustancias se asocia a déficit de funcionalidad

• Prevalencia de abuso de alcohol en casos de E es del 40%
• Gran consumo de cannabis, 6 veces mayor riesgo de sufrir esquizofrenia
• Consumo de anfetaminas, cocaína y otras drogas se debe tener en cuenta pq aumentan síntomas
psicóticos
Densidad de población

• Se relaciona prevalencia de esquizofrenia con ciudades con más de 1M de habitantes

• Mayor en áreas urbanas que rurales para hijes de padres con E
• Factores sociales estresantes de la ciudad pueden afectar
Factores socioeconómicos y culturales

• Es terrible caro el tratamiento

• “Los pacientes con esquizofrenia representan entre un 15% y un 45% de los indigentes
estadounidenses.”
• Sobre la hospitalización, han mejorado las políticas de intervención, pero aun así es mayor la
probabilidad de reingreso luego del alta.
Etiología

• Factores genéticos:
o Hay contribución genética en algunas o quizás todas las formas de E
o No por estar biológicamente relacionado a alguien con esquizofrenia lo vas a desarrollar si
o si. También se debe considerar el entorno. Si un modelo de vulnerabilidad-predisposición
a la esquizofrenia es correcto en la propuesta de la influencia del entorno, entonces otros
factores biológicos o psicosociales del entorno podrían prevenir o provocar el trastorno en
las personas genéticamente vulnerables.
o Puede influir la edad del padre (si es mayor a 60)
• Factores biológicos:
o Hipótesis de dopamina: origen de la E sería una actividad dopaminérgica excesiva
o Esto se estableció por el uso de antipsicóticos (antagonistas de receptores de dopamina)
que actúan como antagonistas de receptor de dopamina tipo 2 (D2)
o Sustancias que aumentan act dopaminérgica son psicomiméticas
o No hay claridad si la hiperactividad de dopamina es por mucha liberación, demasiados
receptores o hipersensibilidad
o En la mayoría de los casos están involucradas la vía mesocortical y mesolímbica
Electrofisiología aplicada

• En estudios con EEG se presenta disminución de la actividad α, aumento de la actividad θ y δ

Disfunción del movimiento de los ojos

• Incapacidad de seguir un objeto móvil

• Sería un marcador importante de la enfermedad
Teorías psicosociales y psicoanalíticas

• Cada persona se ve afectada de forma única. las observaciones clínicas perceptivas pueden ayudar
a los médicos actuales a comprender cómo la enfermedad puede afectar a la mente del paciente.
• Dinámica familiar: estudio en niñes británicos
o “malas” relaciones con madre pueden influir en el desarrollo de la enfermedad
o Condiciones de crianza adversas también
o Pautas de interacción familiar pueden contribuir al estrés emocional
Diagnósticos:

• No es necesario presencia de alucinaciones o delirios para diagnosticas esquizofrenia. Se

diagnostica cuando presenta dos de los cinco síntomas especificados en el criterio A
• El criterio B requiere que durante la fase activa este presente la alteración de la actividad general
pero no deterioro.
• Síntomas deben durar mínimo 6 meses
• NO puede haber diagnóstico de trastorno esquizoafectivo o trastorno del estado de ánimo

Esquizofrenia – DSM V
A. DOS (o más) de los síntomas siguientes, cada uno de ellos presentes durante una parte significativa de
tiempo durante un periodo de UN MES. Al menos uno debe ser 1, 2 o 3:
1. Delirios
2. Alucinaciones
3. Discurso desorganizado
4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico
5. Síntomas negativos (afecto plano, expresión emotiva disminuida, etc).
B. Durante una parte significativa del tiempo del inicio del trastorno, el nivel de funcionamiento en uno o
más ámbitos principales está muy por debajo del nivel alcanzado antes del inicio de la enfermedad.
C.Los signos continuos del trastorno persisten durante un mínimo de seis meses; se cumple necesariamente
un mes de síntomas de fase activa y puede incluir periodos de síntomas prodrómicos o residuales. Durante
estos últimos, los signos se manifiestan solamente por síntomas negativos o dos o más síntomas del criterio
a de forma atenuada.
D. Se descarta el tratorno esquizoafectivo o depresivo/bipolar con características psicóticas porque no hay
episodios maniacos o depresivos en la fase activa de manera recurrente, o bien estos han aparecido pero
una mínima parte de la duración total del periodo activo y residual de la enfermedad
E. El trastorno no se atribuye a los efectos de una sustancia o afección médica
F. Si existen antedecentes de tea o comunicación al inicio de la infancia, se hace diagnóstico adicional se
hace solo si delirios o alucinaciones u otros también están en un mes.
Subtipos: *DSM-5 ya no los usa, pero sí aparecen en el CIE-10: Principales presentaicones clínicas

• PARANOIDE
o Uno o más delirios o alucinaciones auditivas frecuentes
o Delirios de persecución o de grandeza
o Se presenta en edad más avanzada, por lo que suelen haber más redes de apoyo para apañar
o Menores regresiones de facultades mentales, respuestas afectivas y comportamiento que
en otro subtipo
o Caracterización del individuo: nerviosos, desconfiados, reservados a veces hostiles o
agresivos. Inteligencia suele mantenerse intacta
• DESORGANIZADO
o Regresión importante a comportamiento desinhibido
o Inicio temprano, antes de los 25 años
o Pacientes activos de forma desorientada
o Trastorno de pensamiento pronunciado, comportamiento social “inadecuado”
• CATATÓNICO
o Alteración importante de la actividad motora, puede generar negativismo, rigidez,
catalepsia o adopción de posturas “extrañas”
o Alteraciones rápidas
o Movimientos estereotipados, manierismo y flexibilidad cérea
o Pacientes necesitan mucha atención para no dañarse o a otros
• INDIFERENCIADO
o Pacientes con esquizofrenia que no encajan en ninguno de los subtipos
• RESIDUAL
o Alteración con ausencia de un conjunto completo de síntomas activos o síntomas
suficientes para cumplir el diagnostico
o Aparece embotamiento afectivo, retraimientos sociales, comportamiento excéntrico,
manera de pensar ilógica y asociación laxa de ideas. Los delirios o alucinaciones no
destacan o no van acompañadas de mucho afecto
Otros subtipos

• TRASTORNO DEPRESIVO POSPSICÓTICO EN LA ESQUIAZOFRENIA

o Dsp de episodio de esquizofrenia agudo, se cae en una depresión
• ESQUIZOFRENIA DE INICIO TEMPRANO
o Presentar esquizofrenia durante la infancia
o Inicio suele ser lento, la evolución tiende a ser crónica y el pronóstico es desfavorable en
la mayoría de los casos.
• ESQUIZOFRENIA DE INICIO TARDÍO
o Posterior a los 45 años, pronostico favorables
Cuadro clínico

• Tres problemas de describir signos y síntomas de esquizofrenia

o No tiene síntoma o signo patognómico (que sea solo de este trastorno)
o Síntomas van cambiando a medida que pasa el tiempo
o Se debe tener en cuenta el nivel educativo del paciente, su capacidad intelectual y la
pertenencia a un grupo cultural mayoritario
Síntomas y signos premórbidos

• Se presentan con anterioridad a la fase prodrómica de la enfermedad

• Antecedentes premórbidos no son invariables y muestran que la persona tiene una personalidad
esquizoide o esquizotípica (se tranquilo, pasivo, introvertido o con pocas amistades en la infancia)
en adolescentes puede verse que se resten de actividades sociales, prefiriendo actividades en
solitario.
• Validez de los síntomas y signos prodrómicos son discutibles ya que la retrospección de los
síntomas estaría condicionada
• Se puede dar que los signos hayan empezado cuando hay quejas por parte del paciente de síntomas
somáticos
• Quienes rodean a la persona se dan cuenta que esta ha cambiado y que “no rinde como antes”.
Comienza a haber un interés por esoterismo/espiritualidad
• Otro síntoma sería el comportamiento extraño, afecto anómalo, lenguaje desorganizado, ideas
extrañas
Exploración del estado mental

• Descripción general
o Aspecto de persona con E puede variar
o Comportamiento puede ser hablador o de adoptar posturas extrañas
o Puede ser agitado o violento sin provocación previa
o Puede estar inertes o presentar signos de mutismo, negativismo y obediencia automática
o Flexibilidad cérea y manierismo no son frecuentes
o Subtipo catatonía: retraimiento social, egocentrismo, pobreza de habla espontaneo. Pueden
quedarse inmóviles
o Torpeza y rigidez en los movimientos
o Se suele descuidar higiene y vestimenta inadecuada
o Pueden presentar tics, estereotipias o ecopraxia
• Suele ocurrir una incapacidad de establecer una compenetración emocional médico paciente NO
por eso es válido para establecer diagnostico
Estado de ánimo, sentimientos y afecto

• Escasa reacción ante las emociones

• Excesiva actividad emocional o la presenta de emociones inadecuadas al contexto
• Pueden llegar a sentir referir sentimientos exultantes de omnipotencia, éxtasis religioso, terror por
la desintegración de sus almas o una ansiedad paralizante por la destrucción del universo. Otros
tonos afectivos son la perplejidad, una sensación de aislamiento, una ambivalencia abrumadora y
la depresión
Alteraciones perceptivas

• Alucinaciones NO SE FUNDAN EN LA REALIDAD

o Auditivas: más comunes
o Visuales
o Táctiles olfativas o gustativas son raras
o Cenestésicas: sensaciones sin base de alteraciones en los órganos corporales. Pueden
presentar distorsión de la imagen corporal
• Ideas delirantes:
o Distorsiones de imágenes o sensaciones reales
• Pensamiento:
o Contenido del pensamiento: delirio (persecutorio, de grandeza, religioso, somático, etc.).
Perdida de las fronteras del yo: idea de que cosas externas van dirigidas a su persona, de
que se han fusionado físicamente con otro objeto, que se ha fusionado con el universo, etc.
o Forma del pensamiento: asociaciones laxas de ideas, descarrilamiento, incoherencia,
creación de neologismos, ecolalia, tangencialidad, circunstancialidad.
o Proceso del pensamiento: afecta forma en que se formulan ideas y las lenguas. Esto se
reconoce en la fuga de ideas, bloqueo de pensamiento, déficit de atención, pobreza de
contenido del pensamiento, escasa capacidad de abstracción, perseveración de
asociaciones idiosincráticas de ideas, sobre inclusión egocéntrica y circunstancialidad.
• Impulsividad, violencia, suicidio y homicidio: los actos impulsivos pueden ser producto de
alucinaciones
o Violencia: frecuente en personas sin tratamiento. Tratamiento: antipsicótico adecuado, en
emergencias reclusión y aislamiento, sedación
o Suicidio: es la única causa principal de muerte prematura entre enfermos esquizofrénicos.
Puede que ocurra sin manifestación ni advertencias.
▪ Puede suceder que pacientes con mejor pronostico sean los que tengan mayor
riesgo de suicidio
o Homicidio: pacientes NO son más proclives al suicidio que otra persona
Sensorio y cognición

• Orientación: pacientes suelen reconocen personas, tiempo y espacio. Algunos si responden a

preguntas de tiempo y espacio incorrectamente
• Memoria: suele mantenerse intacta, pero puede haber deficiencias leves
• Deterioro cognitivo: déficit leve en áreas de atención, función ejecutiva y memoria de trabajo y
episódica.
• Juicio e introspección: escasa conciencia de la gravedad de la enfermedad y su naturaleza
• Fiabilidad: no es menos fiable que otra enfermedad, pero iwal se recomienda confirmar info con
otras fuentes
Comorbilidad somática

• Datos neurológicos: Signos neurológicos focales y generalizados (mayores y menores) son más
frecuentes en pacientes con esquizofrenia que pacientes con otro trastorno
o Signos generalizados: disdiadococinesia, la astereognosia, los reflejos primitivos y la
disminución de la destreza
• Presencia de signos y síntomas relacionada al aumento de la gravedad
 • Otros signos anómalos con los tics, estereotipias, muecas, deterioro de habilidades motoras
específicas, distonías
• Exploración ocular: aumento de frecuencia del parpadeo por hiperactividad dopaminérgica
• Lenguaje: trastornos del habla pueden indicar trastorno del pensamiento, también una afasia que
afecta al lóbulo parietal. También puede haber apraxia, desorientación derecha-izquierda y ausencia
de conciencia de enfermedad.
Diagnostico diferencial:

• Trastornos psicóticos secundarios: enfermedades medicas pueden provocar síntomas psicóticos

o catatónicos
• Otros trastornos psicóticos: síntomas en esquizofrenia pueden ser idénticos a otros trastornos
como:
o Trastorno esquizofreniforme: síntomas duran mínimo 1 mes y max 6
o Trastorno psicótico breve: síntomas duran mínimo un día y máximo 1 mes
o Trastorno esquizoafectivo: denominado cuando los principales síntomas de esquizofrenia
coexisten con un síndrome maniaco o depresivo
o Trastorno delirante: presenta delirios plausibles en mínimo un mes sin otros síntomas de
esquizofrenia o trastorno de estado de ánimo.
• Trastorno de la personalidad:
o Trastornos de personalidad esquizoide, esquizotípica y límite
o El trastorno de personalidad Obsesivo-compulsiva puede ocultar proceso esquizofrénico
latente. A diferencia de la esquizofrenia, en trastorno de la personalidad se cursan síntomas
leves, tienen lugar durante toda la vida y carecen de fecha de inicio identificable
• Simulación de trastornos facticios
o Persona que finge síntomas de esquizofrenia
Evolución y pronóstico

• Evolución
o Síntomas premórbidos que se identifican de forma retrospectiva
o Evolución de síntomas inicia en adolescencia con los síntomas prodrómicos
o Ciertas circunstancias pueden desencadenar síntomas problemáticos
o Síndrome prodrómico puede mantener 1 año antes del inicio de los síntomas psicóticos
manifiestos
o Esquizofrenia evoluciona en un curso de exacerbaciones y remisiones
o Ocurre episodio psicótico, persona se recupera de a poco
o Se suelen presentar recaídas, donde hay un deterioro del grado de la actividad basal
• Pronóstico
o Entre los 5 y 10 años posteriores al primer ingreso al hospital, solo del 10 al 20% de los
casos tienen un desenlace favorable
o A pesar de lo MALO, la esquizofrenia no siempre sigue una evolución de deterioro y
existen factores que se asocian a un buen pronóstico
Tratamiento

• Intervenciones psicosociales, terapia, pueden intensificar la mejora de los pacientes al tratar los
aspectos no biológicos de la enfermedad
Fases del tratamiento:

• Tratamiento de episodios psicóticos agudos:

o Centrado en eliminar síntomas más graves
o Dura entre 4 a 8 semanas
o Suele haber agitación intensa, delirios, alucinaciones
• Tratamiento durante la fase de estabilización y mantenimiento
o Enfermedad se encuentra en proceso de remisión relativa
o Objetivo de esta fase de tratamiento: evitar recaída de los síntomas psicóticos y mejorar el
nivel de actividad del paciente
o Incumplimiento terapéutico: es muy elevado, aumenta si se usan fármacos de acción
prolongada en vez de fármacos por vía oral.
Control de los efectos secundarios:

• Pacientes suelen presentar efectos secundarios del antipsicótico antes de que mejore su estado
clínico
• Con los fármacos de baja potencia, los efectos secundarios más probables son la sedación, la
hipotensión ortostática y los efectos anticolinérgicos, mientras que los fármacos de potencia más
elevada es más probable que provoquen efectos extrapiramidales.
Otros tratamientos
Terapia Electroconvulsiva TEC: Pacientes con E aguda y crónica. Misma eficacia que antipsicóticos y más
que psicoterapia. TEC+ antipsicóticos es más eficaz que antipsicóticos y monoterapia
Tratamientos psicosociales: aumentar habilidades sociales, autosuficiencia, habilidad prácticas y de
comunicación.
Entrenamiento de habilidades sociales, Psicoterapia familiar, Psicoterapia de grupoPsicoterapia cognitivo
conductual: para mejorar las distorsiones cognitivas, reducir la distracción y corregir los errores de juicio,
Psicoterapia individual, Terapia ocupacional: Arteterapia, Entrenamiento cognitivo

Trastorno esquizoafectivo
El trastorno esquizoafectivo tiene características de la esquizofrenia y de los trastornos afectivos o del
estado de ánimo. Según sistemas diagnósticos actuales, diagnóstico cuando afectade se ajusta a una de estas
6 categorías:
1) Pacientes con eqz con síntomas del estado de ánimo
2) Pacientes con trastorno del estado de ánimo con síntomas de eqz
3) Pacientes con trastorno del estado del ánimo + eqz
4) Pacientes con tercera psicosis no relacionada a trastorno del estado de ánimo ni eqz
5) Pacientes cuyo trastorno es continuo entre eqz y trastorno del estado de ánimo.
6) Pacientes con combinación de los anteriores
Etiología:
Se desconoce la causa del trastorno esquizoafectivo.

• Puede ser tipo de eqz, tipo de trastorno del estado del ánimo o expresión de ambos.
• Podría ser un tercer tipo de psicosis, no relacionado ni con eqz ni con trastorno del estado de ánimo.
• Seguramente es grupo heterogéneo de trastornos que comprendan todas estas posibilidades.

Trastorno Esquizoafectivo – DSM V

Cumple criterios para trastornos del ánimo y con esquizofrenia, pero el delirio y las alucinaciones no se
explican por el trastorno del ánimo.
A. Un episodio ininterrumpido de enfermedad durante el cual existe un episodio mayor del estado de
ánimo concurrente con el criterio A de esquizofrenia (depresión debe ser sí o sí estado de ánimo
deprimido).
B. Delirios o alucinaciones durante dos o más semanas en ausencia de un episodio mayor del estado de
ánimo
C. Los síntomas que cumplen con un episodio mayor del ánimo están presentes durante la mayor parte de
la duración total de las fases activas y residual de la enfermedad.
D. El trastorno no se puede atribuir a los efectos de una sustancia u afección médica
Especificar sí:
- Tipo bipolar
- Tipo depresivo
Evolución y pronóstico:

• Considerando incertidumbres asociadas y carácter evolutivo de diagnóstico de trastorno

esquizoafectivo, es complicado determinar el pronóstico a largo plazo.
• Dada la definición del diagnóstico, se esperaría evolución similar a trastorno del estado de ánimo
episódico, una evolución eqz crónica o desenlace intermedio.
• Presencia creciente de síntomas eqz predecirían peor pronóstico.
• En cambio, si después de 1 año, pacientes con este trastorno tienen mejor pronóstico si los síntomas
predominantes son afectivos

Trastorno delirante
Trastorno delirante:
Delirios son creencias falsas fijas, culturalmente discordantes.
o Síntoma psiquiátrico interesante en tanto enorme variedad de falsas creencias que pueden
sostener personas distintas y xq tratamiento muy difícil.

• Diagnóstico de trastorno delirante establecido cuando individuo presenta durante al menos 1 mes
delirios no extravagantes (situaciones que pueden ocurrir en vida real, o sea, posibles: ser
perseguido, estar infectado, ser amado en secreto, etc) y que no pueden atribuirse a otro trastorno.
Epidemiología

• Evaluación cuidadosa de T.D obstaculizada por su relativa rareza, además de definiciones

cambiantes a lo largo de la historia.

• Además, incidencia de T.D seguramente notificada muy x debajo de lo real, pues individuos
afectades rara vez buscan asistencia a menos que sea a través de familiares o tribunales.
o A pesar de ello, se establece que prevalencia (0.2%-0.3% en USA) es relativamente
estable. Menos habitual que Eqz (1%) y trastornos del estado de ánimo (5%).
o Edad media es 40 años, aunque intervalo de edad abarca de 18 a 90 años o más. Observada
ligera preponderancia en mujeres.
o Hombres, + probables delirios paranoides, mientras que mujeres + probables ideas
delirantes erotomaníacas (yo).
o Se observa cierta asociación con inmigración reciente y bajo nivel socioeconómico.
Factores psicodinámicos:

• Impresión clínica de que muxos pacientes con trastorno delirante aislades socialmente y han
alcanzado logros inferiores a los esperados.
• Teorías psicodinámicas específicas sobre causa y evolución de síntomas implican suposiciones
referentes a personas hipersensibles y mecanismos específicos del yo: formación reactiva,
proyección y negación.

▪ Formación reactiva: como defensa frente a la agresión, las necesidades de

dependencia y los sentimientos de afección, trasformación de dicha necesidad en
independencia acérrima.
▪ Negación: evitación de conciencia de realidad dolorosa.
 ▪ Proyección: consumidos x ira y hostilidad, incapaces de asumir responsabilidad de
la furia, proyección de resentimiento en otres y para protegerse de reconocer
impulsos inaceptables de elles mismes.
Otros factores relevantes:

• Delirios vinculados a diversos factores adicionales, como aislamiento social y sensorial, privación
socioeconómica y trastorno de personalidad.
• Personas con deficiencias auditivas y visuales, y posiblemente inmigrantes con barrera del idioma,
pueden ser + vulnerables a formación delirante que pob. Normal.
• Edad avanzada aumenta vulnerabilidad, x lo q trastorno delirante y otros rasgos paranoides
frecuentes en adultez mayor.
Muchos factores asociados, sin embargo, aún no se especifica origen y patogenia de trastornos delirantes.

Diagnóstico y cuadro clínico:

Estado mental:

• Descripción general:
o Pacientes aseados y vestidos de forma adecuada, sin signos evidentes de desintegración de
personalidad o de actividades cotidianas.
▪ Aún así, pueden ser extravagantes, extraños, suspicaces u hostiles.

o En ocasiones son litigantes (*que se enfrenta a otro en un juicio) de manera clara hacia el
examinador.
o Lo + destacable de T.D: exploración de estado mental demuestra normalidad, a excepción
de un sistema delirante que destaca por su anormalidad (identificar ese sistema será una
dificultad a la hora del diagnóstico?)
o Posible que paciente intente captar a terapeuta como aliade de delirio, aunque este no
deberá aparentar que los acepta, pues favorecería confusión de realidad y sentaría bases
para desconfianza definitiva en terapeuta.
 • Estado de ánimo, sentimiento y afecto:
o Estado de ánimo concordante con contenido de delirio
▪ Ejemplos:
• Paciente con delirio de grandiosidad está eufórico
• Delirio de persecución está suspicaz

o Cualquiera sea la naturaleza del sistema delirante, se pueden notar ciertas cualidades
depresivas desde examinación
• Alteraciones de la percepción:
o Por definición, pacientes con T.D no presentan alucinaciones destacadas o sostenidas
o Pocos pacientes con experiencias alucinatorias, virtualmente siempre auditivas más que
visuales
• Pensamiento:
o Trastorno de contenido de pensamiento en forma de delirios es síntoma clave de trastorno.
▪ Delirios suelen estar sistematizados y suelen ser factibles (*es decir, verosímiles o
posibles en el marco de la realidad, como ser perseguido o tar infectade con un
virus)
• Esto se contrasta con contenido delirante extravagante de pacientes con
eqz (*tipo veo alienígenas anunakis o soy del partido republicano)
▪ Sistema delirante puede ser complejo o simples
o Pacientes no presentan otros trastornos del pensamiento, aunque puede haber:
▪ Discurso ampuloso, circunstancial o idiosincrásico al hablar de delirios.
▪ Médicos no deben asumir que todos los escenarios improbables son delirantes!!!!
Hay que comprobar veracidad de creencias de paciente antes de considerarlo como
delirante

• Orientación:
o Pacientes con T.D no suelen presentar alteraciones de la orientación, a menos que delirio
específico referido a personas, lugares o tiempo.

Trastorno Delirante – DSM V

A. Presencia de uno o más delirios en un mes o más de duración.
B. Nunca se ha cumplido el criterio A de esquizofrenia: las alucinaciones van relacionadas al delirio y no
son importantes.
C. Aparte del impacto del delirio o sus ramificaciones, el funcionamiento no está muy alterado y el
comportamiento no es extravagante o extraño
D. Si se han producido episodios maniacos o depresivos mayores, han sido breves en comparación con la
presencia de los periodos delirantes
E. No atribuible a otra sustancia o afección médica, o no se explica mejor por otro trastorno.
Especificadores:
- Tipo erotomaníaco
- Tipo de grandeza
- Tipo celotípico
 - Tipo persecutorio
- Tipo somático:
- Tipo mixto
- Tipo no especificado

Memoria:

• Memoria y otros procesos cognitivos intactos en pacientes con T.D

Control de impulsos:

• Desde clínica, se evalúa ideación o planes de actuación a partir de contenido delirante en forma de
suicidio, homicidio u otros actos de violencia.
o Aunque se desconoce incidencia de estas conductas, los terapeutas no deben dudar en
preguntar a pacientes sobre planes suicidas, homicidas u otras acciones violentas.
• Agresividad destructiva + frecuente en pacientes con antecedentes de violencia
o Si han existido emociones agresivas en el pasado, consultar a paciente como ha lidiado con
dichos sentimientos.
• Si pacientes no pueden controlar impulsos, seguramente se requiere hospitalización
o Se puede reforzar alianza terapéutica comentando abiertamente de qué modo
hospitalización puede ayudar a control de impulsos.
Juicio e introspección:

• Pacientes con T.D carecen prácticamente de conciencia de enfermedad

o Suele ser los pacos, sus familiares o empresarios quienes trasladan al hospital.
o Para evaluar juicio, considerar conducta pasada, presente y futura
Fiabilidad:

• Información de pacientes con T.D suele ser fiable, excepto en lo que concierne el sistema delirante.
TIPOS
Tipo Persecutorio

• Delirio de persecución es síntoma clásico de T.D

o Delirio persecutorio y celotípico son formas más frecuentes observadas por psiquiatras.
• Pacientes con este subtipo convencidos de que los están persiguiendo o perjudicando.
• Creencias persecutorias asociadas a querulencia (wtf), irritabilidad e ira
o Individuo que actúa bajo ira puede ser violento e incluso homicida.
• En comparación con delirio de EQZ:
o A diferencia de delirios persecutorios de eqz, la claridad, lógica y elaboración sistemática
del tema persecutorio se destacan en T.D.
o Ausencia de otras psicopatologías, de alteración de la personalidad o de deterioro de la
mayor parte áreas funcionales tb se contrasta con eqz.
Tipo celotípico

• Trastorno delirante con delirios de infidelidad es denominado paranoia conyugal cuando se limita
a la idea de que le cónyuge es infiel. Por otro lado, el epónimo Síndrome de Otelo se emplea para
la celotipia que puede surgir por múltiples preocupaciones.
• Afecta frecuentemente a varones, sin antecedentes psiquiátricos.
• Puede aparecer de manera repentina y servir para explicar acontecimientos pasados y presentes de
cónyuge.
• Difícil de tratar, solo se resuelve con separación, divorcio o muerte del cónyuge (chilamediabolá)
• En ese sentido, los celos intensos (denominados celos patológicos o celotipia) son síntoma de
muxos trastornos, como eqz (en la q existe mayor frecuencia), epilepsia, trastornos del estado de
ánimo, abuso de drogas y alcoholismo.
• Celos son emoción muy poderosa -->cuando asociados a T.D u otros trastornos, son
potencialmente peligrosos.
o Importancia forense en tanto móvil de asesinatos
o Más frecuente abuso físico y verbal antes que acciones extremas.
• Cuidado y preocupación para abordaje terapéutico es importante a nivel diagnóstico y tb a nivel
seguridad.
Tipo erotomaníaco

• Erotomanía, también denominada síndrome de Clérambault o psychose passionelle (psicosis

pasional).
• Paciente tiene convicción delirante de que otra persona, en general de estatus superior, está
enamorade de elle.
• Pacientes tienden a ser solitarios, retraídos, dependientes y sexualmente inhibidos.
Funcionamiento laboral suele estar por debajo de lo normal.
• Se establecen los siguientes criterios operativos para diagnóstico:

1) Convicción delirante de comunicación amorosa

2) El objeto es de rango muy superior
3) El objeto es el primero en enamorarse
4) El objeto es el primero en hacer avances
5) Inicio súbito (7 días)
6) Objeto se mantiene sin cambios
7) Paciente racionaliza conducta paradójica de objeto
8) Evolución es crónica
9) Ausencia de alucinaciones.

• Además de ser síntoma clave de algunos casos de T.D, también puede estar presente en eqz,
trastornos del estado de ánimo y otros trastornos orgánicos.
• Pacientes con erotomanía tienen características frecuentes:
o Retraídas y solitarias
o Solteras
o Poca actividad sexual
o Presentan conducta paradójica: interpretación de todas las negaciones de amor, por más
claras que sean, como afirmaciones secretas de amor.
 • Evolución puede ser crónica, recurrente o breve.
• Separación del objeto de amor puede ser única intervención satisfactoria.
• Más frecuente en mujeres que hombres, aunque hombres podrían ser más agresivos en
persecución --> varones con este tipo predominan en población forense.
o Agresión no es necesariamente a objeto amado, sino les q acompañan o protegen objeto
de amor y se interponen entre amantes (según sujeto delirante)
o Frustración y furia ante falta de respuesta o reacción pueden escalar a poner en peligro
objeto de amor.
o Asediadores (stalkers) con frecuencia serían delirantes (no lo sé rick, perversión existe tb)
Tipo somático

• Trastorno delirante con ideas delirantes somáticas se puede denominar psicosis hipocondríaca
monosintomática.
• Difiere de restantes trastornos con síntomas hipocondríacos en el grado de alteración de la
realidad.
o En T.D, delirio es fijo, indiscutible y se presenta intensamente xq paciente convencido de
naturaleza física de trastorno.
o Personas con hipocondría admiten con frecuencia que temor a estar enfermes es
infundado.
• Contenido de delirio somático puede variar, y los tres tipos principales son:

1) Delirios de infestación (incluida la parasitosis)

2) Delirios de dimorfobia, como deformidad, fealdad o tamaño exagerado de ciertas partes
corporales. Esta categoría parece estar más próxima a la del trastorno dismórfico corporal
(la profe mencionó en un momento que la dismorfia muy muy jebi podría tener raíces
psicóticas)
3) Delirios de malos olores corporales o halitosis.
a. Esta categoría, a veces denominada síndrome referencial olfativo, se distingue
ligeramente de delirios de infestación
b. Inicio de edad más temprana (media de 25 años) y se observa predominio de
varones solteros sin registros de antecedentes psiquiátricos.
o Los tres grupos, de prevalencia individualmente baja, parecen solaparse.

• Inicio de síntomas puede ser gradual o súbito.

• En mayoría de pacientes enfermedad no remite, aunque intensidad de delirio puede fluctuar.
• Hipervigilancia y ansiedad tb caracterizan a pacientes con este subtipo.
• Pacientes con T.D de tipo somático rara vez consultan psiquiátricamente, y al hacerlo suele ser
consulta o servicio social.
o Al contrario, en general acuden a especialista médico específico para evaluación
▪ Dermatólogos, cirujanos plásticos, urólogos, especialistas en sida e incluso
dentistas o gastroenterólogos
Tipo de grandeza

• Delirios de grandeza (megalomanía) se han observado desde hace años. Kraepelin fue quien los
describió por primera vez. (no sé xq pero es la única info que hay respecto a este tipo plop)
Tipo mixto

• Categoría mixta se aplica a pacientes con delirios sobre dos temas o más. Diagnóstico reservado
para casos en que no predomina un único tipo de delirio.
Tipo no especificado

• Categoría reservada para delirios que no pueden tipificarse con categorías previamente
mencionadas.
• Ejemplo: delirios de errores de identificación
o Síndrome de Capgras
▪ Síndrome de Capgras --> creencia de que persona familiar ha sido reemplazada
por impostor.
▪ Variantes de Capgras:
• fenómeno de Frégoli --> perseguidores o familiares asumen apariencia
de extraños
• Intermetamorfosis --> Delirio poco frecuenta de que personas familiares
pueden transformarse en otras personas a voluntad
▪ Trastornos raros y pueden asociarse a eqz, demencia, epilepsia y otros trastornos
orgánicos.
▪ Casos descritos principalmente en mujeres, asociados a rasgos paranoides y se
incluye sentimientos de despersonalización y desrealización.
▪ Delirio puede ser de breve duración, recurrente o persistente
▪ No está claro si T.D puede aparecer con este tipo de delirio.
▪ Aún no se encuentra explicación a papel de alucinación o alteración perceptiva
en este trastorno.
▪ Se describen casos tras lesiones cerebrales súbitas.
• En s.XIX, Cotard describe delirio de negación, trastorno delirante nihilista o síndrome de Cotard.
o Pacientes con este síndrome manifiestan haber perdido no solo posesiones, estatus y
fuerza, sino también corazón, sangre e intestinos. Mundo exterior reducido a nada.
o Síndrome poco frecuente, considerado como precursor de episodio eqz o depresivo.
o Gracias a antipsicóticos, síndrome observado cada vez menos.
Otros trastornos:

• Diagnóstico diferencial psiquiátrico de T.D incluye simulación y trastorno facticio con signos y
síntomas predominantemente psicosociales. Trastornos no facticios en diagnóstico diferencial son
eqz, trastornos de estado de ánimo, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos somatomorfos y
trastorno de personalidad paranoide.
• T.D se distingue de eqz por ausencia de síntomas eqz y la cualidad no extraña de las ideas
delirantes
o Tampoco se observa deterioro funcional observado en eqz.
• El tipo somático de trastorno delirante puede asemejarse a trastorno depresivo o trastorno
somatomorfo.
o Se diferencia de depresión ante ausencia de otros signos de depre y la cualidad invasiva
de la depre.
o Puede diferenciarse de trastornos somatomorfos x grado en que paciente mantiene
creencia somática.
 o Pacientes somatomorfos admiten posibilidad que imaginación les traicione, mientras que
pacientes delirantes no dudan de autenticidad.
• Distinción entre T. de personalidad paranoide y T.D requiere diferenciación clínica, que puede
ser difícil, entre suspicacia extrema e idea delirante no franca.
• Si médico duda que pueda ser T.D, no hay que establecer diagnóstico.
Evolución y pronóstico:

• Inicio de trastorno delirante estría con frecuencia relacionado a factor psicosocial identificable.
o Naturaleza de factor estresante puede suscitar cierta sospecha o preocupación
▪ Ejemplos: inmigración reciente, conflictos sociales y aislamiento social.
o Inicio sería generalmente más súbito que gradual.
• Se cree que persona con T.D suele ser menos inteligente a la media y con personalidad
premórbida extravertida, dominante e hipersensible.
• Sospechas o preocupaciones de sujeto gradualmente más elaboradas, consumen gran parte de su
atención hasta convertirse en delirantes.
o Peleas con colaboradores, búsqueda de protección por policía, consulta a médicos y
cirujanos, a abogados sobre litigios e investigadores x sospechas delirantes.

• T.D se considera diagnóstico estable

o A largo plazo, observado que 50% de les pacientes se han recuperado, 20% tiene
reducción de síntomas y 30% no muestra cambio en síntomas.
o Lo que se correlaciona con buen pronóstico:
▪ Altos niveles de adaptación laboral, social y funcional
▪ Género femenino
▪ Antes de los 30 años
▪ Inicio súbito
▪ Duración breve
▪ Presencia de factores precipitantes
• Aunque datos fiables escasos, se cree que pacientes con delirios persecutorios, somáticos y
eróticos tienen mejor pronóstico que delirios de grandeza y celotipia.
Tratamiento:

• T.D solía considerarse resistente a tratamiento, cuando intervenciones se centraban en tratamiento

de morbilidad de trastorno, reduciendo impacto de delirio en la vida de le paciente y su fam.
• Luego, la previsión ha perdido esa carga pesimista en cuanto a la planificación del tratamiento
efectivo.
o Objetivos son establecer el diagnóstico, decidir intervenciones adecuadas y tratar
complicaciones.
▪ Éxito de objetivos depende de relación médico-paciente efectiva y terapéutica
(dista de ser fácil)
▪ Pacientes no se quejan de síntomas psiquiátricos y con frecuencia tratamiento es
contra su voluntad; incluso psiquiatra puede verse atraíde hacia redes delirantes
de paciente.
Psicoterapia:

• Elemento esencial de psicoterapia efectiva reside en establecer relación de confianza para

paciente.
o Terapia individual parece ser + efectiva que grupo
o Terapia orientada a introspección, la de apoyo, la cognitiva y la conductual con
frecuencia son efectivas.
• Al principio, terapeuta no debe ni aceptar ni desafiar delirios de paciente
o Aunque terapeuta debe inquirir sobre delirio para establecer magnitud, evitar
interrogatorio persistente sobre él.
o Médicos pueden estimular motivación poniendo de relieve disponibilidad para ayudar a
pacientes con grado de ansiedad o irritabilidad, sin sugerir tratamiento a delirios ni
respaldar que sean reales.
• Esencial en psicoterapia inquebrantable fiabilidad de terapeutas. Deben ser puntuales y programar
visitas con la mayor regularidad posible.
o Objetivo es desarrollar relación sólida y fiable con pacientes
o Ojo que gratificación excesiva puede incluso aumentar hostilidad y suspicacia del
paciente --> debe darse cuenta de que no todas las demandas son posibles.
▪ Gratificación excesiva se puede evitar al no prolongar intervalos de visitas, no
programando visitas adicionales si no es necesario y no siendo indulgente con
honorarios de visita.
o Evitar comentarios despectivos sobre los delirios
▪ Por el contrario, deben indicar con mayor tacto y simpatía posible que
preocupaciones son perturbadoras para elles mismes y que impiden consecución
de vida constructiva.
▪ Cuando pacientes empiezan a titubear sobre creencias delirantes, terapeuta puede
aumentar análisis de realidad solicitando que se pongan en claro las
preocupaciones.
• Enfoque útil para construir alianza terapéutica radica en identificarse con experiencia interna de
paciente de estar abrumado x delirio.
 o Útiles comentarios como: “debe estar agotado, considerando todo lo que ha tenido que
soportar”.
▪ Sin aceptar cada percepción delirante, terapeuta puede reconocer que desde
perspectiva de paciente, dixas percepciones deben ser incomodas y angustiantes.
o Objetivo final es ayudar a pacientes a mantener posibilidad de duda sobre percepciones.
▪ Cuando pierden rigidez, afloran sentimientos de debilidad e inferioridad
asociados a cierto grado de depre.
▪ Cuando paciente se permite vulnerabilidad, se ha establecido alianza terapéutica
positiva.
• Disponibilidad de familiares permite a médique decidir si implicarles en proceso terapéutico.
o Para evitar que haya asociación delirante, tanto paciente como familia deben comprender
que existe confidencialidad médico-paciente y que conversaciones con fam se discuten
con paciente.
• Buen resultado terapéutico depende de capacidad de psiquiatra a responder a desconfianza de
paciente respecto a les demás y a los conflictos interpersonales, frustraciones y fracasos
resultantes.
• Más que suprimir delirios de paciente, éxito terapéutico puede ser adaptación social satisfactoria.

Trastorno psicótico breve, otros trastornos psicóticos y catatonía

Trastorno psicótico breve

• Se define como trastorno que implica inicio súbito de síntomas psicóticos que duran 1 día o más,
pero menos de 1 mes.
• Remisión es completa e individuo retorna a nivel funcional premórbido.
• Trastorno psicótico breve es síndrome psicótico agudo y transitorio.
Historia:

• En USA, trastorno psicótico breve se ha estudiado poco en psiquiatría

o Mucha variación de criterios diagnósticos durante últimos 15 años.
o Diagnóstico mejor estudiado en Escandinavia y otros países de Europa occidental.
• Antes diagnóstico era de psicosis reactiva, histérica, de estrés y psicógena.
o Término psicosis reactiva se ha empleado como sinónimo de eqz con buen pronóstico,
aunque en realidad trastorno psicótico breve no tenga na que ver con eqz.
Comorbilidad:

• Trastorno con frecuencia observado en pacientes con trastornos de la personalidad

(principalmente trastorno histriónico, narcisista, paranoide, esquizotípico y límite de la
personalidad)
Etiología:

• Se desconoce causa.
o Puede ser vulnerabilidad biológica o psicológica a aparición de síntomas
o Algunes pacientes con trastorno psicótico breve tienen antecedentes fam de eqz o
trastornos del estado de ánimo --> ese dato no es concluyente.
• Formulaciones psicodinámicas han puesto de relieve presencia de mecanismos inadecuados de
afrontamiento y la posibilidad de beneficio secundario para pacientes psicótiques.
 o Otras teorías psicodinámicas indican que síntomas psicóticos son defensa ante fantasía
prohibida, cumplimiento del deseo no alcanzado o huida de situación psicosocial
estresante.

Tema 2 y 3 : Trastornos del ánimo

Trastorno Bipolar tipo 1, Trastorno Bipolar tipo 2 y Trastorno Ciclotímico
Trastorno depresivo mayor – Trastorno depresivo persistente (distimia) - Trastorno disfórico
premenstrual
DEPRESIÓN MAYOR Y TRASTORNO BIPOLAR
Estado de ánimo: tono emocional o sentimental generalizado y sostenido que influye en el comportamiento
de una persona y da color a su percepción de formar parte del mundo.
Depresión: El trastorno de depresión mayor aparece sin antecedentes de un episodio de manía, mixto o
hipomanía.

• El episodio depresivo mayor debe durar al menos 2 semanas, y la persona con este diagnóstico
generalmente experimenta también al menos cuatro síntomas de una lista en la que se incluyen
cambios en el apetito y el peso, en el sueño y la actividad, falta de energía, sentimientos de culpa,
problemas para pensar y tomar decisiones, y pensamientos recurrentes de muerte o suicidio.
Manía: Un episodio de manía es un episodio diferenciado de un estado de ánimo anormal y
persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana o menos si el paciente debe
ser hospitalizado

• Tanto la manía como la hipomanía se asocian al aumento exagerado de la autoestima, disminución

de la necesidad de sueño, facilidad para distraerse, gran actividad física y mental, e implicación
excesiva en comportamientos placenteros. (su diferencia es que la mania si deteriora aspectos
sociales, laborales, etc y hay síntomas psicóticos)
Trastorno bipolar 1: evolución clínica de uno o más episodios de manía con episodios depresivos mayores
ocasionalmente.

• Un episodio mixto es un período de al menos 1 semana en el cual se presenta un episodio de manía

y un episodio depresivo mayor casi cada día.
Trastorno bipolar II: es una variante del trastorno bipolar que se caracteriza por la presencia de episodios
de depresión mayor e hipomanía en lugar de manía.
Hipomanía: episodio de síntomas de manía que no cumplen los criterios de episodio de manía.

• El episodio de hipomanía dura al menos 4 días y es similar al episodio de manía, excepto en que
no es suficientemente grave como para causar un deterioro del funcionamiento social o laboral y
no hay síntomas psicóticos.
Ciclotimia: trastornos que representan formas menos graves del trastorno bipolar. Se caracteriza por al
menos 2 años de síntomas de hipomanía que aparecen con frecuencia, pero que no se ajustan al diagnóstico
de episodio de manía, y de síntomas depresivos que no cumplen el diagnóstico de episodio depresivo mayor.
Distimia: trastornos que representan formas menos graves de la depresión mayor. El trastorno distímico se
caracteriza por al menos 2 años de estado de ánimo deprimido que no es suficientemente grave para ser
diagnosticado de episodio depresivo mayor
EPIDEMIOLOGÍA:
Incidencia y prevalencia: trastornos del ánimo son muy frecuentes. Trastorno de depresión mayor tiene
prevalencia más alta a lo largo de la vida entre todos los t. psiquiátricos (casi 17%), t. bipolar I del 0-2,4%.
T. bipolar II 0,3-4,8%, ciclotimia 0,5-6,3% e hipomanía 2,6-7,8%.

• Género: la prevalencia del trastorno de depresión mayor es el doble en las mujeres que en los
varones y se han propuesto razones como las hormonas, efectos del parto, exigencias y factores
estresantes sociales para cada género, etc. El trastorno bipolar I tiene una prevalencia igual en
ambos. Los episodios de manía son más frecuentes en los varones y los episodios depresivos lo son
en las mujeres
• Edad: La edad de inicio del trastorno bipolar I varía entre la infancia (ya a los 5 o 6 años) y los 50
años, o incluso más en casos raros, con una edad media de 30 años frente a una edad media de
inicio del trastorno de depresión mayor cercana a los 40 años; en el 50% de todos los casos el
trastorno aparece entre los 20 y los 50 años. El trastorno de depresión mayor también puede
comenzar en la infancia o a una edad avanzada. Según los últimos datos epidemiológicos, la
incidencia del trastorno de depresión mayor parece estar aumentando entre los individuos menores
de 20 años (x abuso de alcohol y sustancias)
• Situación conyugal: depresión mayor es más frecuente en érsnas que no mantienen relaciones
interpersonales estrechas o divorciados. Trastorno biporal I es más frecuente en personas
divorciadas y solteras que en casadas.
• Factores socioeconómicos y culturales: No se ha establecido ninguna correlación entre el nivel
socioeconómico y el trastorno de depresión mayor, si bien se encuentra una incidencia mayor de la
media de trastorno bipolar I en los grupos de nivel socioeconómico más alto. La depresión es más
frecuente en las áreas rurales que en las urbanas. La prevalencia del trastorno del estado de ánimo
no varía entre las distintas razas, si bien los evaluadores tienden a infradiagnosticar el trastorno del
estado de ánimo y a sobrediagnosticar la esquizofrenia en los pacientes cuyos antecedentes raciales
o culturales son diferentes de los propios. OBVIOQRABIA
COMORBILIDAD:

• Los individuos con trastornos importantes del estado de ánimo tienen un mayor riesgo de presentar
uno o más trastornos asociados. Los más frecuentes son el abuso o dependencia del alcohol, el
trastorno de angustia, el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y el trastorno de ansiedad social.
Aquellos con trastornos de abuso de sustancias y trastornos de ansiedad también tienen un elevado
riesgo de presentar trastornos del estado de ánimo en la actualidad o bien a lo largo de la vida.
• En los t. bipolares, los varones acuden con mayor frecuencia con trastornos de abuso de sustancias,
mientras que las mujeres acuden con ansiedad y trastornos de la conducta alimentaria.
ETIOLOGÍA:
Factores biológicos: estudio de sistemas neuroconductuales, circuitos neurales y mecanismos neuro
reguladores más complejos (con el estudio en neurotransmisores mono anímicos por separados se quedaban
cortos)

• Aminas biógenas (NT): noradrenalina y serotonina.

o Noradrenalina: disminución de la sensibilidad de receptores β-adrenérgicos. La
efectividad clínica de antidepresivos con efectos noradrenérgicos apoya a la disminución
de síntomas.
o Serotonina: enorme efecto de inhibidores de recaptación de serotonina (ISRS).
o Dopamina: aumenta en manía y disminuye en depresión. Fármacos que disminuyen
dopamina se asocian a síntomas de depresión y los que los concentran se asocian a la
reducción de síntomas.
• Regulación hormonal: estrés prolongado induce cambios en situaceión funcional de las neuronas.
Secreción de cortisol.
o Tiroides: 5-10% casos depresivos se asocian a una disfunción tiroidea. Altas
concentraciones de anticuerpos antitiroideos.
• Alteración del sueño: depresión se asocia a la pérdida del sueño y aumento de vigilia nocturna.
• Trastornos inmunitarios: depresión se asocia a varias anomalías inmunitarias, como la
disminución de proliferación de linfocitos.
Factores psicosociales:

Situaciones vitales y estrés ambiental: La observación clínica tradicional sugiere que las situaciones vitales
estresantes ocurren antes, en lugar de después, de los episodios de trastornos del estado de ánimo, como la
depresión mayor y el trastorno bipolar I. Una teoría propuesta para explicar esta asociación es que el estrés
que acompaña al primer episodio causa cambios duraderos en la biología del cerebro que pueden aumentar
el riesgo de episodios futuros. La pérdida de uno de los padres antes de los 11 años de edad y la pérdida del
cónyuge son los factores estresantes del entorno que se asocian más a menudo con la depresión. El
desempleo también es un factor de riesgo para los episodios de depresión mayor.

Trastorno de Depresión Mayor – DSM-V

A. Cinco o más de los síntomas siguientes síntomas han estado presentes por dos semanas (uno es EAD o
PIP). Implican un cambio en el funcionamiento previo.
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días (subjetivo u otros)
2. Pérdida del interés o placer por todas o casi todas las actividad la mayor parte del día, casi todos
los días (subjetivo o otros)
3. Pérdida de peso (más del 5% del peso en un mes).
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por otros también).
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días
7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva/inapropiada (puede ser delirante) casi todos los
días)
8. Disminución de la concentración o tomar decisiones casi todos los días
9. Pensamientos de muerte recurrentes, ideas suicidas sin plan, intento de suicido o plan específico
para llevarlo
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento
C. El episodio no se puede atribuir a los efectos de una sustancia u otra afección médica
D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por esquizoafectivo, esquizofrenia, bipolar, delirante
u otro especificado
E. Nunca ha habido un episodio maniaco o hipomaniaco
NOTA: Trastorno depresivo mayor puede ser con episodio único o recidivante (episodios separadas al
menos de dos meses).

Especificadores (curso clínico): Además de las especificaciones de gravedad, psicoticismo y remisión,

pueden utilizarse otros síntomas para describir a los pacientes que presentan varios trastornos del estado de
ánimo

- Con características psicóticas: La presencia de características psicóticas en el trastorno de

depresión mayor refleja una enfermedad grave y es un indicador de mal pronóstico.
- Con síntomas melancólicos: No es infrecuente que los pacientes melancólicos tengan ideación
suicida. La melancolía se asocia a cambios en el SNC y en las funciones endocrinas, por lo cual
suele denominarse «depresión endógena» o depresión que surge en ausencia de factores
estresantes o precipitantes vitales externos.
- Con síntomas atípicos: los pacientes con síntomas atípicos tienen unas características
específicas predecibles: sobrealimentación e hipersomnia. Esos síntomas se han denominado
síntomas vegetativos inversos, y el patrón de síntomas se ha denominado disforia histeroide.
Una depresión atípica puede enmascarar los síntomas maníacos
- Con síntomas catatónicos: Los síntomas centrales de la catatonía (estupor, embotamiento
afectivo, retraimiento extremo, negativismo e importante retraso psicomotor) pueden verse en
la esquizofrenia tanto catatónica como no catatónica, en el trastorno de una depresión mayor (a
menudo con síntomas psicóticos) y en otros trastornos médicos y neurológicos.
- Inicio en el periparto: En el DSM-5 se permite aplicar la especificación de trastorno del estado
de ánimo en el posparto si el inicio de los síntomas tiene lugar durante el embarazo o en las 4
semanas siguientes al parto.
- Con ciclos rápidos: Los pacientes con un trastorno bipolar I con ciclos rápidos son
probablemente mujeres y han tenido episodios depresivos y episodios de hipomanía. Según los
datos, no parece que los ciclos rápidos sigan un patrón familiar de herencia, y, por lo tanto,
habría algún factor externo como el estrés o el tratamiento farmacológico que estaría implicado
en su patogenia. En los criterios del DSM-5 se especifica que el paciente debe haber tenido al
menos cuatro episodios en un período de 12 meses
- Patrón estacional: experimentar episodios depresivos durante una estación en particular, con
mayor frecuencia en invierno.
 Trastorno Bipolar Tipo I – DSM V
Episodio maniaco
A. Se define como “un periodo bien definido de estado de ánimo anormal y persistentemente alterado,
expansivo, aumento de la energía dirigida a OBJETOS, y está presente la mayor parte del día o casi
todos los días. (o cualquier duración si necesita hospitalización)
B. Presenta en este periodo TRES O MÁS de los siguientes síntomas (si hay irritabilidad son 4 síntomas):
1. Aumento del autoestima o sentimiento de grandeza
2. Disminución de la necesidad de dormir
3. Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad
5. Facilidad de distracción a estímulos pocos importantes (reportado u observado da lo mismo)
6. Aumento de la energía dirigida a un objeto (social, en el trabajo, escuela o sexual) o agitación
psicomotora
7. Participación excesiva en actividades que tienen muchaws posibilidades de consecuencias
dolorosas
C. Genera deterioro clínicamente significativo y GRAVE en el funcionamiento social o laboral, para
necesitar hospitalización con el fin de evitar daños a sí mismo o a otros, o porque hay características
psicóticas.
D. El episodio no se puede atribuir a los efectos de una sustancia o afección médica (si el tratamiento
antidepresivo de depresión mayor genera manía, probablemente sea un trastorno bipolar y haya que cambiar
a estabilizadores de ánimo).

Criterio DSM V para el Trastorno Bipolar Tipo I

A. Se cumplen los criterios de MANIA explicados anteriormente (A-D)
B. La aparición del episodio maniaco y de depresión mayor no se explica mejor por un
trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno
delirante u otro trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
especificados o no especificados.
a. Especificadores asociados

Trastorno Bipolar tipo II – DSM V

DSM-V: Episodio hipomaniaco
A. Un periodo bien definido de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable,
y un aumento anormal y persistente de la actividad o energía, que dura como mínimo CUATRO DÍAS
CONSECUTIVOS y está presenta la mayor parte del día, casi todos los días.
B. Durante esta alteración del estado de ánimo y aumento de la energía y actividad, persisten TRES O
MÁS, CUATRO SI ES IRRATIBILIDAD de los siguientes síntomas:

1. Aumento del autoestima o sentimiento de grandeza

2. Disminución de la necesidad de dormir
3. Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación
 4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad
5. Facilidad de distracción a estímulos pocos importantes (reportado u observado da lo
mismo)
6. Aumento de la energía dirigida a un objeto (social, en el trabajo, escuela o sexual) o
agitación psicomotora
7. Participación excesiva en actividades que tienen muchaws posibilidades de consecuencias
dolorosas
C. El episodio es un CAMBIO INEQUIVOCO del funcionamiento que no es característico del individuo
cuando no presenta síntomas
D. La alteración del estado de ánimo y cambio del funcionamiento son observables por parte de otras
personas
E. El episodio no es suficientemente grave para causas alteración importante en el funcionamiento social,
o laboral, o necesitar hospitalización. Si es psicótico es por definición maniaco, no hipomaniaco
F. No atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia

Criterios DSM V para el Trastorno Bipolar Tipo II

A. Se cumplen los criterios de al menos para un episodio hipomaniaco (A-F) y un episodio de
depresión mayor (A-C) explicados anteriormente
B. Nunca ha habido un episodio maniaco
C. La aparición de episodios hipomaniacos y de depresión mayor no se explican por trastornos
esquizoafectivos, esquizofrenia y otro trastorno esquizofreniforme, de ideas delirantes u otros
espectros de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos especificados o no especificados.
D. Los síntomas generan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras
áreas del funcionamiento

Síntesis: Los criterios del DSM-5 para un episodio de trastorno bipolar I requieren la presencia de un
estado de ánimo anormal que dure al menos 1 semana. Un trastorno bipolar I es un síndrome en el que se
presentan síntomas completos de manía. Por su parte, respecto al trastorno bipolar II este se caracteriza por
episodios depresivos y de hipomanía, pero los episodios de síntomas maníacos no cumplen los criterios
para un síndrome maníaco completo. Además, los episodios de manía claramente precipitados por el
tratamiento antidepresivo no indican la presencia de un trastorno bipolar I.

CURSO CLÍNICO:

Los dos patrones básicos de síntomas de los trastornos del estado de ánimo son la depresión y la manía.
En una situación clínica, exclusivamente la historia del paciente, los antecedentes familiares y la evolución
futura ayudan a diferenciar los episodios depresivos del trastorno bipolar I

a. Episodios depresivos:

• Síntomas claves: ánimo deprimido y pérdida del interés o placer.

• Pacientes pueden decir que se sienten tristes, sin esperanza, un desecho o que valen poco la pena.
Los pacientes a menudo describen el síntoma de la depresión como un dolor emocional angustioso
y se quejan porque son incapaces de llorar, un síntoma que se resuelve a medida que mejoran
 • Dos tercios de todos los pacientes con depresión contemplan el suicidio, y entre el 10% y el 15%
cometen suicidio.Todos los pacientes con depresión (97%) se quejan de una menor energía, tienen
problemas para terminar los trabajos, presentan problemas escolares y laborales, y una motivación
menor para llevar a cabo nuevos proyectos. El 80% de los casos aquejan problemas de sueño
• La ansiedad, un síntoma frecuente de la depresión, afecta hasta al 90% de los pacientes. Los
distintos cambios que experimenta el patrón de alimentación y el reposo agravan las enfermedades
médicas comórbidas, como la diabetes, la hipertensión, la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica o una cardiopatía. Otros síntomas vegetativos consisten en alteraciones de la menstruación
y disminución del interés y del rendimiento en las actividades sexuales
• La ansiedad (incluidos los ataques de pánico), el abuso de alcohol y las molestias somáticas (p. ej.,
el estreñimiento y las cefaleas) a menudo complican el tratamiento de la depresión.
• incapacidad para concentrarse (el 84% de los pacientes en un estudio) y déficit de pensamiento (el
67% de los pacientes en otro estudio)

b. Episodios de manía:

• La manía se caracteriza por un estado de ánimo elevado, expansivo o irritable, que puede ser
contagioso y difícil de reconocer por personas no familiarizadas con la enfermedad. Los pacientes
maníacos a menudo muestran cambios en el estado de ánimo predominante, desde una euforia
temprana hasta una irritabilidad más adelante.
• El tratamiento de los pacientes con manía ingresados puede ser complicado debido a su tendencia
a poner a prueba las reglas, culpar a los demás de sus actos y crear conflictos entre el personal.
Fuera del hospital, los pacientes maníacos a menudo consumen alcohol en exceso y muestran una
naturaleza desinhibida en su uso del teléfono, entre otras conductas impulsivas.
• El juego patológico, la tendencia a quitarse la ropa en público, usar ropa y joyas de colores
brillantes en combinaciones infrecuentes o extravagantes, y la escasa atención a los detalles son
también síntomas del trastorno. Los pacientes maníacos pueden estar preocupados por ideas
religiosas, políticas, financieras, sexuales o persecutorias que evolucionan en sistemas delirantes
complejos

Trastorno bipolar II:

Manifestación clínica: trastorno de depresión mayor combinado con las de un episodio de hipomanía.
Mayor problemática conyugal, inicio más temprano en edad, mayo riesgo de intentar y completar suicidio.

Trastornos comorbidos

- Ansiedad: n el DSM-5 se menciona la existencia de un trastorno mixto ansioso-depresivo. Los síntomas

significativos de ansiedad pueden coexistir (y a menudo coexisten) con síntomas significativos de
depresión. Trastorno ansioso depresivo mixto

- dependencia del alcohol

- Otros trastornos relacionados con sustancias: El abuso de sustancias puede estar implicado como
precipitante de un episodio de enfermedad o, por el contrario, representar los intentos del paciente de tratar
su propia enfermedad. Los pacientes deprimidos usan a menudo estimulantes como cocaína y anfetaminas
para aliviar su depresión.
EXPLORACIÓN DEL ESTADO MENTAL:

a. Depresión:

Descripción general: retraso psicomotor es síntoma más común en depresión. Clásicamente, un paciente
deprimido tiene una postura encorvada, sin movimientos espontáneos y una mirada abatida, que no es
directa. Los síntomas pueden ser idénticos a los de una esquizofrenia catatónica

• Estado de ánimo, afecto y sentimientos: depresión como síntoma clave

• Habla: dimninuye la velocidad y volumen
• Trastornos de la percepción: Se dice que los pacientes con depresión y delirios o alucinaciones
tienen un episodio depresivo mayor con síntomas psicóticos. Existen delirios congruentes con el
estado de ánimo de una persona depre, como la culpa, el estado pecaminoso, pobreza, inutilidad,
persecución, etc. Si no es congruente y por ejemplo se tienen delirios de grandeza, se debe plantear
la existencia de un trastorno esquizofrénico.
• Pensamiento: pensamientos negativos sobre el mundo y de si mismes
• Sensorio y cognición: alteraciones en la orientación y en la memoria
• Control de impulsos: Entre el 10% y el 15% de los pacientes deprimidos cometen suicidio, y
aproximadamente dos tercios tienen ideaciones suicidas. Los pacientes con depresión con síntomas
psicóticos en ocasiones se plantean matar a otra persona como resultado de sus sistemas delirantes,
pero los que presentan depresiones más graves carecen de la motivación o la energía para actuar de
forma impulsiva o violenta (incluso para suicidarse)
• Juicio e introspección: La descripción de su trastorno que hacen los pacientes deprimidos a menudo
constituye una hipérbole: destacan excesivamente sus síntomas, su trastorno y sus problemas
vitales. Es difícil convencer a estos pacientes de que es posible mejorar
• Fiabilidad: destacan en exceso lo malo y reducen lo bueno.
b. Episodios de manía:

Descripción general: excitados y son habladores, a menudo divertidos y con frecuencia hiperactivos. En
ocasiones son evidentemente psicóticos y desorganizados

• Estado de ánimo, afecto y sentimientos: Los pacientes maníacos clásicamente están eufóricos, pero
también pueden estar irritables, en especial cuando la manía ha estado presente durante algún
tiempo. También pueden tener una tolerancia baja a la frustración, lo que induce sentimientos de
enfado y hostilidad y pueden cambiar de ánimo rápidamente
• Habla: No se puede interrumpir a los pacientes maníacos cuando están hablando, y a menudo se
muestran impertinentes y molestos con las personas que les rodean. Cuando aumenta el estado de
activación, el habla se llena de risas, chistesc, juegos de palabras, ect
• Trastornos de la percepción: El 75% de todos los pacientes maníacos presentan delirios.
Congruentes con el estado de ánimo o no
• Pensamientos: contenido incluye autoconfianza y autoengrandecimiento. Se distraen facil y suelen
tener flujo de ideas incontrolado
• Sensorio y cognición: A simple vista, la orientación y la memoria están intactas, si bien algunos
pacientes maníacos están tan eufóricos que responden incorrectamente a las preguntas que analizan
su orientación.
 • Control de impulsos: El 75% de todos los pacientes maníacos son agresivos y se muestran
amenazantes. Los pacientes maníacos intentan cometer suicidio y homicidio, si bien se desconoce
la incidencia de esos comportamientos.
• Juicio e introspección: alteración de esto es una característica principal, no tienen mucha conciencia
de su trastorno
• Fiabilidad: poco fiables en cuanto a la info que dan

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

a. Trastorno de depresión mayor:

Problemas médicos: La obtención de una buena historia clínica y la atención al contexto actual del paciente
son fundamentales para evitar errores diagnósticos. Existen numerosos trastornos neurológicos, médicos y
fármacos que pueden causar síntomas de depresión.

Problemas neurológicos: Los problemas neurológicos más frecuentes con síntomas depresivos son
enfermedad de Parkinson, enfermedades desmielinizantes, epilepsia, enfermedades cerebrovasculares y
tumores

Otros trastornos del estado de ánimo: Se deben descartar el trastorno del estado de ánimo causado por
otra afección médica y el inducido por sustancias. Asimismo, es necesario establecer si el paciente ha tenido
episodios de síntomas parecidos a la manía, lo que indicaría un trastorno bipolar I (síndromes maníacos y
depresivos completos), un trastorno bipolar II (episodios depresivos mayores recidivantes con hipomanía)
o un trastorno ciclotímico (síndromes depresivos y maníacos incompletos).

Otros trastornos mentales: Los trastornos relacionados con el consumo de sustancias, los psicóticos, los
de la conducta alimentaria, los adaptativos, los de síntomas somáticos y los de ansiedad se asocian con
síntomas depresivos con relativa frecuencia, y se deben tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de un
paciente con síntomas depresivos

Duelo no complicado: La distinción se basa en la intensidad y duración de los síntomas. En el trastorno de

depresión mayor, los síntomas pueden incluir preocupación mórbida, ideación suicida, culpa por la muerte
del cónyuge, mantener las pertenencias del fallecido intactas y reacciones graves en los aniversarios. En
formas graves de depresión en el duelo, la persona languidece y puede experimentar problemas de salud
inmunológica y cardiovascular. La muerte puede ocurrir poco después del fallecimiento del cónyuge.

Esquizofrenia: aunque puede ser difícil distinguir entre un episodio de manía y uno de esquizofrenia, es
posible realizar un diagnóstico diferencial. Los síntomas como el júbilo, la euforia, un estado de ánimo
contagioso, el habla rápida y la hiperactividad son más comunes en los episodios de manía. El inicio rápido
y un cambio significativo en el comportamiento previo del paciente también respaldan el diagnóstico de un
episodio de manía. ***los síntomas de manía en personas de grupos minoritarios a menudo se diagnostican
erróneamente como síntomas de esquizofrenia.
Afecciones médicas: El tratamiento con antidepresivos también puede precipitar un episodio de manía en
algunos pacientes

b. Trastorno bipolar I:

Cuando un paciente con trastorno bipolar I presenta un episodio depresivo, el diagnóstico diferencial es
similar al de un trastorno de depresión mayor. Sin embargo, si el paciente está experimentando manía, el
diagnóstico diferencial incluirá el trastorno bipolar I, el trastorno bipolar II, el trastorno ciclotímico,
trastorno del estado de ánimo debido a otra condición médica y trastorno del estado de ánimo inducido por
sustancias o medicamentos. Los síntomas de manía requieren especial atención en los trastornos de
personalidad límite, narcisista, histriónica y antisocial.

c. Trastorno bipolar II:

El diagnóstico diferencial de los trastornos del estado de ánimo debe considerar otros trastornos del estado
de ánimo, trastornos psicóticos y el trastorno límite. La distinción entre el trastorno de depresión mayor y
el trastorno bipolar I, así como el trastorno bipolar II, se basa en la evaluación clínica de episodios similares
a la manía. Es importante no confundir la eutimia en un paciente con depresión crónica con un episodio de
hipomanía o manía. Los pacientes con trastorno de personalidad límite pueden experimentar una disrupción
significativa en su vida similar a los pacientes con trastorno bipolar II debido a múltiples episodios con
síntomas de trastorno del estado de ánimo.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO:

En los estudios sobre la evolución y el pronóstico de los trastornos del estado de ánimo se llega a la
conclusión de que estos trastornos tienden a presentar una evolución prolongada y a recidivar. Aunque los
trastornos del estado de ánimo por lo general se consideran benignos, al contrario que la esquizofrenia,
exigen un coste muy elevado a los pacientes afectados

a. Trastorno de depresión mayor:

Evolución:

• Inicio: Cuanto más pronto se identifiquen y traten los síntomas más precoces, mejor será la
prevención del desarrollo del episodio depresivo completo. El primer episodio depresivo aparece
antes de los 40 años en el 50% de los casos. Un inicio más tardío se asocia con la ausencia de
historia familiar de trastornos del estado de ánimo, trastorno antisocial de personalidad y abuso de
alcohol
• Duración: Un episodio depresivo no tratado dura entre 6 y 13 meses, y la mayoría de los episodios
tratados duran unos 3 meses. La retirada de los antidepresivos antes de los 3 meses casi siempre
provoca la recidiva de los síntoma
• Desarrollo de los episodios de manía: se describen casos en los que el paciente con depresión
después se diagnostica como trastorno bipolar I cuando se caracteriza por presentar hipersomnia,
retraso psicomotor, síntomas psicóticos, historia de episodios posparto, historia familiar de
trastorno bipolar I e historia de hipomanía inducida por antidepresivos.
• Pronóstico: El trastorno de depresión mayor no es benigno. Tiende a cronificarse y a recidivar. Los
pacientes que han sido hospitalizados por un primer episodio de trastorno de depresión mayor
 tienen un 50% de posibilidades de recuperarse en el primer año. En general, el tiempo entre los
episodios disminuye y su intensidad aumenta cuando el paciente va acumulando más episodios
depresivos.

Indicadores pronósticos: Los episodios leves, la ausencia de síntomas psicóticos y una estancia hospitalaria
breve son indicadores de buen pronóstico. Los indicadores psicosociales de una evolución favorable son
los antecedentes de amistades sólidas durante la adolescencia, el funcionamiento familiar estable y el
funcionamiento social homogéneo en los 5 años anteriores a la enfermedad. Otros signos de buen pronóstico
son la ausencia de un trastorno psiquiátrico asociado y de un trastorno de personalidad, no más de una
hospitalización previa por el trastorno de depresión mayor, y una edad avanzada en el momento del inicio.
La posibilidad de un mal pronóstico aumenta en presencia de un trastorno distímico asociado, el abuso de
alcohol y de otras sustancias, síntomas de un trastorno de ansiedad, y antecedentes de más de un episodio
de depresión previo. Los varones tienen más probabilidades que las mujeres de tener una evolución crónica
deteriorante.

b. Trastorno bipolar I:

Evolución: es recurrente y generalmente comienza con depresión. La mayoría de los pacientes

experimentan tanto episodios de depresión como de manía. Los episodios de manía tienen un inicio rápido
y pueden durar alrededor de 3 meses sin tratamiento. La frecuencia de los episodios disminuye con el
tiempo, pero algunas personas pueden experimentar ciclos rápidos con cuatro o más episodios al año. Es
útil llevar un registro gráfico de la evolución del trastorno durante el tratamiento.

Trastorno bipolar I en niñes y personas mayores: El trastorno bipolar I con un inicio tan precoz se asocia
a un mal pronóstico. Los síntomas de manía son frecuentes en las personas mayores, aunque la variedad de
causas es amplia e incluye problemas médicos no psiquiátricos, demencia y delirios, así como el trastorno
bipolar I. El inicio de un trastorno bipolar I verdadero en personas mayores es relativamente infrecuente.

Pronóstico: El trastorno bipolar I tiene un peor pronóstico que el trastorno de depresión mayor.
Aproximadamente el 40-50% de los pacientes tienen un segundo episodio de manía en los 2 años siguientes
al primero. Aunque el litio puede mejorar la evolución, solo el 50-60% de los pacientes logran un control
significativo de sus síntomas con este medicamento. Factores como la mala situación laboral previa,
dependencia del alcohol, síntomas psicóticos y depresivos, y ser de sexo masculino contribuyen a un peor
pronóstico. Alrededor del 40% de los pacientes tienen un trastorno crónico, mientras que el 15% se
encuentra bien a largo plazo.

c. Trastorno bipolar II:

La evolución y el pronóstico del trastorno bipolar II indican que el diagnóstico se 811 mantiene estable,
como se demuestra por la elevada probabilidad de que los pacientes con trastorno bipolar II reciban el
mismo diagnóstico hasta 5 años más tarde. El trastorno bipolar II es una enfermedad crónica que justifica
el uso de estrategias de tratamiento a largo plazo.

Tratamiento:

Debe ir dirigido a varios objetivos: primero garantizar la seguridad del paciente, segundo, es necesario
efectuar una evaluación diagnóstica completa. Luego se iniciará un tratamiento que debe abordar síntomas
inmediatos y el bienestar futuro del paciente. El tratamiento incluye el empleo de tratamiento
farmacológico, psicoterapia, y abordar la intensidad y número de situaciones estresantes.

Hospitalización:

La primera decisión (y la más crítica) que debe tomar el profesional es si debe hospitalizarse al paciente o
intentarse el tratamiento ambulatorio. Indicaciones claras de hospitalización:

- El riesgo de suicidio u homicidio

- Disminución de la capacidad para alimentar y refugiarse
- Necesidad de realizar procedimientos diagnósticos
- Síntomas rápidamente progresivos y ruptura del paciente con sus sistemas de apoyo

Profesionales pueden tratar con éxito la depresión o hipomania leves en consultas si es que se puede evaluar
al paciente con frecuencia. . El más mínimo cambio negativo que se observe en los síntomas o en el
comportamiento del paciente, o bien en la actitud de su sistema de apoyo, puede ser suficiente para justificar
la hospitalización.

A menudo pacientes con trastornos del estado de ánimo no estan dispuestos a ingresar a la hospitalización
y podrian necesitar un ingreso involuntario. Esto es en caso de paciente que dado su estado no pueden tomar
decisiones, o bien, en pacientes maníacos que pueden carecer de conciencia de su enfermedad

Tratamiento psicosocial:

Se han estudiado tres tipos de psicoterapia a corto plazo – la terapia cognitiva, la terapia interpersonal y la
terapia conductual – para comprobar su eficacia en el tratamiento del trastorno de depresión mayor. Según
ciertos factores predictivos se puede elegir el más adecuado para un paciente.

• Terapia cognitiva: se centra en las distorsiones cognitivas supuestamente presentes en el trastorno

de depresión mayor, que consisten en la atención selectiva a los aspectos negativos de las
circunstancias e interferencias patológicas establecidas irrealmente sobre las consecuencias.
o Objetivo: aliviar los episodios depresivos y prevenir su recurrencia, ayudar a los pacientes
a identificar y analizar las cogniciones negativas, desarrollar formas de pensamiento
alternativas, flexibles y positivas, y ensayar nuevas respuestas cognitivas y conductuales
o Eficacia similar al tratamiento farmacológico
• Terapia interpersonal: centrada en uno o dos de los problemas interpersonales del paciente, y
basada en 2 supuestos: (1) que los problemas interpersonales actuales tienen sus raíces en una
relación disfuncional más precoz, (2) que esos problemas precipitan o perpetúan los síntomas
depresivos actuales.
o Según algunos estudios, la terapia interpersonal puede ser el método más eficaz para los
episodios depresivos mayores graves cuando el tratamiento de elección es la psicoterapia
sola
o Enfoque terapéutico activo, 12-16 sesiones
• Terapia conductual: se basa en la hipótesis de que los patrones conductuales de inadaptación dan
lugar a que la persona reciba poca retroalimentación positiva y, quizá, el rechazo directo de la
sociedad. Al abordar los comportamientos de inadaptación mediante la terapia, los pacientes
aprenden a funcionar en el mundo de una forma en la que reciben un refuerzo positivo
 • Terapia orientada psicoanalíticamente: busca efectuar un cambio en la estructura o el carácter
de la personalidad del paciente, y no simplemente aliviar los síntomas.
• Terapia de familia: está indicada si el trastorno pone en peligro el matrimonio del paciente o el
funcionamiento de su familia, o si es la situación familiar la que da lugar o mantiene el trastorno
del estado de ánimo. La terapia de familia examina el papel del miembro que tiene el trastorno del
estado de ánimo en el bienestar psicológico global de toda la familia, así como el papel de toda la
familia en el mantenimiento de los síntomas del paciente

DISTIMIA Y CICLOTIMIA

Trastorno depresivo persistente (distimia)

Síntoma más habitual: estado de ánimo deprimido que dura la mayor parte del día y que está presente casi
continuamente. Hay sentimientos asociados de ineptitud, culpa, irritabilidad y enfado, retraimiento social,
pérdida de interés e inactividad y falta de productividad.

Se distingue del trastorno mayor porque los pacientes se quejan de que siempre han estado deprimidos. La
mayoría de los casos son de inicio precoz (infancia o adolescencia).

El concepto nuclear del trastorno distímico hace referencia a un trastorno depresivo subafectivo o subclínico
de curso crónico de bajo grado durante al menos 2 años, con un inicio gradual, un origen a menudo en la
infancia o la adolescencia y un curso persistente o intermitente

Epidemiología

• Frecuente en la población general, afecta al 5-6% de todas las personas, no hay diferencias entre
mujeres y hombres.
• Coexiste muchas veces con otros trastornos de tipo depresion mayor, trastornos de ansiedad, abuso
de sustancias y TPL
• Más frecuente entre los familiares de primer grado de los pacientes con trastorno depresivo mayor

Etiología

Factores psicosociales:

• Teorias psicodinámicas proponene que es consecuencia de alteraciones durante el desarrollo de la

personalidad y del yo, culminando en la dificultad de adaptación a la adolescencia y al inicio de la
edad adulta
• Freud: una frustración interpersonal en momentos más precoces de la vida puede causar una
vulnerabilidad a la depresión que provoca relaciones de amor ambivalentes en la edad adulta;
entonces, las pérdidas reales o temidas en la vida adulta desencadenarán la depresión. Las personas
susceptibles a la depresión son oralmente dependientes y requieren una gratificación narcisista
constante
• Teoría cognitiva: la disparidad entre las situaciones reales y las fantasías disminuye la autoestima
y provoca un sentimiento de indefensión.
 Trastorno depresivo persistente (distimia) – DSM V
A. Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día y más días de los que ha estado ausente por
DOS AÑOS, según se desprende de la información subjetiva o de la observación de otros.
B. Presencia, durante la depresión, de dos o más de los síntomas siguientes:
1. Poco apetito o sobrealimentación
2. Insomnio o hipersomnia
3. Poca energía o fatiga
4. Baja autoestima
5. Falta de concentración o tomar decisiones
6. Sentimiento de desesperanza
C. Durante el periodo de dos años de la alteración, el individuo nunca ha estado sin los síntomas durante
más de dos meses seguidos.
D. Los criterios de trastorno de depresión mayor pueden estar continuamente presentes durante dos años.
E. Nunca ha habido un episodio maniaco o hipomaniaco
F. No se explica mejor por otro trastorno psicótico
G. No sustancia o afección médica
H. Síntomas causan malestar clínicamente significativo´
Variantes distímicas: no es infrecuente en los pacientes con trastornos físicos crónicamente
discapacitantes, en particular entre los ancianos. También se ha descrito una depresión subumbral
clínicamente significativa y similar a la distimia que dura 6 meses o más en el marco de otros problemas
neurológicos. Cuando el trastorno depresivo persistente se presenta clínicamente en la edad adulta, tiende
a seguir un curso crónico unipolar que puede complicarse o no con una depresión mayor

Diagnóstico diferencial

Esencialmente idéntico al del trastorno de depresión mayor. Dos trastornos son particularmente importantes
en el diagnóstico diferencial del trastorno distímico: el episodio depresivo menor y el trastorno depresivo
breve recidivante

• Trastorno depresivo breve recidvante: se caracteriza por períodos breves (menos de 2 semanas.
Cumplirian con depresion mayor si tuvieran episodios mas largos
• Depresion doble: Se estima que el 40% de los pacientes con trastorno de depresión mayor también
cumplen los criterios de trastorno depresivo persistente, una combinación que a menudo se
denomina depresión doble
• Abuso de alcohol y sustancias: Los pacientes con distimia pueden cumplir los criterios diagnósticos
de un trastorno relacionado con el consumo de sustancias. Esta asociación parece lógica; los
pacientes con distimia tienden a desarrollar métodos de afrontamiento de su estado crónicamente
deprimido, entre los que se incluye el abuso de sustancias
Evolución y pronostico

- Aproximadamente el 50% de los pacientes con trastorno depresivo persistente presentan un inicio gradual
de los síntomas antes de los 25 años de edad

- Los pacientes con un inicio más precoz de los síntomas tienen un riesgo mayor de presentar un trastorno
depresivo mayor o un trastorno bipolar I en el curso de su enfermedad

- El pronóstico de los pacientes con trastorno depresivo persistente es variado. Los fármacos antidepresivos
y algunos tipos concretos de psicoterapia (p. ej., las terapias cognitivo-conductuales) tienen efectos
positivos en el curso y el pronóstico del trastorno

Tratamiento

• Terapia cognitiva
• Terapia conductual
• Psicoterapia orientada a la introspección (psicoanalítica
• Terapia interpersonal
• Terapia familiar y de grupo
• Hospitalización

Trastorno ciclotímico

Por sus síntomas, es una forma leve del trastorno bipolar II, que se caracteriza por episodios de hipomanía
y depresión leve.

- DSM-5: «trastorno crónico fluctuante» con muchos períodos de hipomanía y depresión.

- Se distingue del trastorno bipolar II en que este último se caracteriza por la presencia de episodios
de depresión mayor (no menor) y episodios de hipomanía

Epidemiología

En la población general se estima que la prevalencia del trastorno ciclotímico a lo largo de la vida es cercana
al 1%, un dato probablemente menor que la prevalencia real porque, al igual que sucede con los pacientes
con un trastorno bipolar I, estos pacientes pueden no ser conscientes de que tienen un problema psiquiátrico.

- Coexiste frecuentemente con TPL

- Relación mujeres-hombres es de 3:2, con un inicio entre los 15y 25 en el 50-75% de los casos

Etiología

La preponderancia de los datos biológicos y genéticos favorece a la idea del trastorno ciclotímico como un
trastorno auténtico del estado de ánimo

Factores psicosociales:

- El desarrollo se basa en traumas y fijaciones durante la etapa oral del desarrollo del lactante
- La hipomanía se explica psicodinámicamente como la ausencia de autocrítica y de inhibiciones que
se produce cuando una persona deprimida echa fuera la carga de un superyó excesivamente severo.
El principal mecanismo de defensa de la hipomanía es la negación, por la cual el paciente evita los
problemas externos y los sentimientos internos de depresión
 - Se caracterizan por periodos de depresión que alternan con períodos de hipomania

Diagnóstico y curso clínico

Los problemas de los pacientes tienen a estar relaccionados los episodios de manía.

- Los profesionales deben tener en cuenta el diagnóstico de trastorno ciclotímico cuando el paciente
acude con lo que parecen ser problemas sociopáticos conductuales
- Las dificultades conyugales y la inestabilidad en las relaciones son quejas frecuentes, porque los
pacientes con un trastorno ciclotímico a menudo son promiscuos e irritables cuando se encuentran
en estados maníacos y mixtos

Signos y síntomas:

• Identicos a los del trastorno bipolar II, pero menos graves y con menor duración
• Aproximadamente la mitad de todos los pacientes con trastorno ciclotímico tienen depresión como
síntoma principal, y serán los pacientes que buscan con mayor probabilidad la ayuda psiquiátrica
cuando están deprimidos
• Algunos oresentan sintomas hipomaniacos principalmente
• Casi todos tienen períodos de síntomas mixtos con una irritabilidad importante.

Abuso de sustancias:

• Frecuente en estos pacientes, que usan sustancias para autinedicarse o conseguir estimulación
cuando son maníacos

Diagnóstico diferencial

- Se deben considerar las causas de depresion y mania con problemas medicos y consumo de
sustancias
- Considerar los trastornos de personalidad limite, antisocial, histriónica y narcisista.

Evolución y pronóstico

Algunos pacientes con trastorno ciclotímico se caracterizan por haber sido sensibles, hiperactivos o
malhumorados cuando eran pequeños. El inicio de los síntomas evidentes del trastorno ciclotímico suele
ser gradual en la adolescencia o al inicio de la década de los 20 años.

Tratamiento

• Terapia biológica: Farmacos eutimizantes y antimaníacos

• Terapia psicosocial: la psicoterapia de los pacientes con trastorno ciclotímico tiene como objetivo
aumentar la conciencia del paciente de su propia afección y ayudarles a desarrollar mecanismos de
afrontamiento ante los cambios de su estado de ánimo.
 Tema 4: Trastornos de ansiedad
Trastorno de ansiedad generalizada – Trastorno de pánico - Trastorno de ansiedad social –
Agorafobia – Fobias Específicas
ANSIEDAD NORMAL:

 Todo el mundo la experimenta. Los síntomas varían según la persona. Se caracteriza la mayoría de
las veces por una sensación de aprensión difusa, desagradable y vaga, a menudo acompañada de
síntomas vegetativos como cefalea, diaforesis, taquicardia, opresión torácica, malestar epigástrico
e inquietud, y que se manifiesta por la incapacidad de estar sentado o de pie durante mucho tiempo.
 El miedo es diferente a la ansiedad. Ambas son señales de alerta.
 Miedo→ respuesta a una amenaza conocida, externa, definida o no conflictiva
 Ansiedad →amenaza desconocida, interna, vaga o conflictiva.
 Es adaptativa: Por tanto, la ansiedad evita situaciones negativas al alertar al individuo para que
ejecute ciertas acciones a fin de evitar el peligro.
 Estrés y ansiedad: La percepción de un acontecimiento como estresante depende de la naturaleza
del acontecimiento y de los recursos del individuo, sus defensas psicológicas y sus mecanismos de
afrontamiento. Un individuo cuyo yo funciona adecuadamente está en equilibrio adaptativo con los
mundos externo e interno; si no funciona y el desequilibrio resultante se prolonga lo suficiente, el
individuo experimenta una ansiedad crónica.
 Afecta el pensamiento, percepción y aprendizaje. Produce distorsiones. Tiene un efecto importante
en la selectividad de la atención.

ANSIEDAD PATOLÓGICA:

Epidemiología: uno de los trastornos + frecuentes → ¼ personas cumple con el diagnóstico de algún
trastorno de ansiedad. Más probable en las mujeres. Afecta menos NSE alto.

Distintas teorías:

• T. Psicoanalítica: signo de la presencia de peligro en el icc. Ansiedad se considera el resultado de

un conflicto psíquico entre los deseos sexuales o agresivos inconscientes y las correspondientes
amenazas del superyó o la realidad externa. En respuesta a esta señal, el yo movilizaba mecanismos
de defensa para evitar que pensamientos y sentimientos inaceptables aflorar al consciente. El
objetivo de la terapia no es eliminar la ansiedad sino que aumentar la capacidad de tolerancia. Los
psicofármacos pueden mejorar la situación pero no la eliminan.
• T. Conductual: la respuesta condicionada a un estímulo ambiental específico.
• T. Existencial: individuos experimentan sentimientos de vivir en un universo sin sentido. La
ansiedad es su respuesta al vacío que perciben en la existencia y en el sentido. Las preocupaciones
existenciales pueden haber aumentado desde el desarrollo de las armas nucleares y el terrorismo
biológico.
 TRASTORNO DE PÁNICO

Definición: crisis intensa y aguda de ansiedad acompañada por la sensación de catástrofe inminente se
conoce como trastorno de pánico. La ansiedad se caracteriza por períodos discretos de pánico intenso que
pueden ir de varias crisis en un solo día a algunas durante 1 año.

Epidemiología: La prevalencia a lo largo de la vida del trastorno de pánico oscila entre el 1% y el 4%; la
prevalencia a los 6 meses es aproximadamente del 0,5% al 1%, y del 3% al 5,6% para los ataques de pánico.
Afecta más a las mujeres. Aumenta con separación o divorcio. Aparece con mayor frecuencia en adultos
jóvenes

Comorbilidad: El 91% de las personas con trastorno de pánico presentan al menos otro trastorno. ⅓
presenta depresión mayor antes del inicio del trastorno y ⅔ lo presentan durante o después de este. Fobia
social, fobia específica, trastorno de ansiedad generalizada, TEPT y TOC.

Etiología:

 factores biológicos: los síntomas del trastorno están relacionados con alteraciones estructurales y
funcionales del cerebro. (1) La alteración de la regulación de los sistemas noradrenérgicos
cerebrales también es responsable de la fisiopatología del trastorno. (2) disregulación del sistema
nervioso central (SNC) y periférico de la fisiopatología del trastorno de pánico. El sistema nervioso
autónomo de algunos pacientes con este trastorno presenta un aumento del tono simpático. Los
principales sistemas de neurotransmisores implicados son los noradrenérgicos, serotoninérgicos y
el del GABA. La disfunción serotoninérgica es bastante evidente en el trastorno de pánico, y en
varios estudios con fármacos agonistas-antagonistas serotoninérgicos mixtos se ha demostrado un
aumento de las tasas de ansiedad. Dichas respuestas pueden estar ocasionadas por una
hipersensibilidad postsináptica a la serotonina en el trastorno de pánico.
 factores psicosociales: los ataques de pánico surgen como una defensa inadecuada frente a un
impulso que provoca ansiedad. Lo que previamente era una leve señal de ansiedad se convierte en
una sensación abrumadora de aprehensión, que se completa con síntomas somáticos. Aunque el
ataque de pánico se correlaciona neurofisiologicamente con el locus cerúleo, su inicio se relaciona
por lo general con factores ambientales o psicológicos. Aproximadamente el 60% de las mujeres
con un trastorno de pánico tiene antecedentes de abuso sexual durante la infancia, en comparación
con el 31% de las mujeres con otros trastornos de ansiedad.
 Trastorno de pánico – DSM V
A. Ataques de pánico imprevistos recurrentes (aparición súbida de miedo intenso o malestar que alcanza su
máxima expresión en minutos y durante este tiempo produce cuatro o más de los siguientes):
1. Palpitaciones, corazón acelerado
2. Sudoración
3. Temblor o sacudidades
4. Dificultad para respirar o asfixia
5. Sensación de ahogo
6. Dolor o molestias en el tórax
7. Náuseas o malestar abdominal
8. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo
9. Escalofrío o sensación de calor
10. Parestesias (hormigueo)
11. Desrealización o despersonalización
12. Miedo a perder el control o volverse loco
13. Miedo a morir
B. Presencia de (1) o (2) luego de un ataque por un mes o más:
1. Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques y sus consecuencias
2. Comportamientos inadaptativos (evitar situaciones).
C. La alteración no se puede atribuir a los efectos de una sustancia u otra afección médica
D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental

Cuadro clínico

El primer ataque de pánico es, con frecuencia, completamente espontáneo, aunque en ocasiones sigue a la
excitación, el ejercicio físico, la actividad sexual o trauma emocional moderado. El ataque comienza a
menudo en un período de 10min, y los síntomas crecen en intensidad con rapidez. Principales síntomas
mentales son el miedo extremo, sensación de muerte y catástrofe inminente. Por lo general, los pacientes
no pueden describir el origen del miedo, es confuso. Suelen durar entre 20-30 min, raramente más de una
hora.
Durante la crisis, los pacientes experimentan depresión o despersonalización. Los síntomas pueden
desaparecer rápida o gradualmente. Los pacientes pueden presentar ansiedad anticipatoria por si se presenta
otra crisis.
Síntomas asociados: los síntomas depresivos a menudo están presentes en el trastorno de pánico y, en
algunos pacientes, coexiste un trastorno depresivo con uno de pánico. También puede coexistir absentismo
laboral, abuso de alcohol y otras sustancias.
Trastornos diferenciales:: incluye muchos trastornos orgánicos. Se asocian a varios trastornos
endocrinológicos, trastornos epilépticos, disfunción vestibular, neoplasias o efectos de fármacos de
prescripción. También, enfermedades cardíacas y pulmonares. Las claves de una etiología orgánica para
los síntomas de pánico consisten en la presencia de características atípicas durante los ataques de pánico.
Trastornos mentales: la clave para diferenciarlo de otros trastornos son los ataques de angustia
espontáneos y recurrentes en algún momento de la enfermedad.

Evolución y pronóstico: generalmente el trastorno de pánico es crónico, aunque con evolución variable.
Con las repeticiones de las crisis aumenta la preocupación por los síntomas. La depresión complica
significativamente el cuadro sintomático de los pacientes, presentando mayor riesgo de suicidio.
Tratamiento: los síntomas del trastorno de pánico mejoran espectacularmente en la mayoría de los
pacientes. Los dos tratamientos más efectivos son el tratamiento farmacológico y la terapia cognitivo-
conductual. La terapia familiar y de grupo puede ser útil a los pacientes y sus familias para su adaptación
al trastorno y las dificultades psicosociales que este puede haber precipitado.

FOBIA ESPECÍFICA

Fobia definción: a alude a un miedo excesivo a un objeto, circunstancia o situación específicos

Fobia específica: miedo intenso y persistente a un objeto o situación.

Epidemiología: uno de los trastornos + frecuentes en USA (5%-10%) Es más frecuente en mujeres. La
edad de inicio más frecuente de la fobia de tipo entorno natural y de tipo sangre-inyección-herida oscila
entre los 5 y los 9 años, aunque también puede iniciarse posteriormente. En cambio, la edad de inicio más
frecuente de la fobia de tipo situacional (excepto el miedo a las alturas) es superior, a mitad de la tercera
década de la vida, y es más próxima a la de inicio de la agorafobia. Los objetos y situaciones temidos en la
fobia específica (enumerados por frecuencia descendente de aparición) son los animales, las tormentas, las
alturas, las enfermedades, las lesiones y la muerte.

Comorbilidad: Los trastornos comórbidos más frecuentes incluyen los de ansiedad, los del estado de ánimo
y los relacionados con sustancias.

Etiología:

 Factores conductuales: cuando un estímulo se empareja con respuesta ansiosa en varias ocasiones
sucesivas, el estímulo originalmente neutro adquiere la capacidad de suscitar ansiedad por sí
mismo. La ansiedad es un impulso que motiva al organismo a hacer lo posible para obviar un efecto
doloroso. En la evolución de su conducta aleatoria, el organismo aprende que ciertas acciones le
permiten evitar el estímulo que provoca la ansiedad. Estos patrones de evitación se mantienen
estables durante períodos largos como resultado del refuerzo que reciben por su capacidad de
reducir la ansiedad.
 Factores psicoanalíticos: Freud consideró la fobia (la histeria de ansiedad, como siguió
denominándola) como el resultado de los conflictos centrados en una situación edípica infantil no
resuelta. En los pacientes con fobias, la defensa principal es el desplazamiento; es decir, el conflicto
sexual se desplaza del individuo que evoca el conflicto a un objeto o situación aparentemente sin
importancia ni relevancia que, en dicho momento, tiene el poder de suscitar una constelación de
emociones, una de las cuales se denomina ansiedad señal.
  Actitud contrafóbica: Otto Fenichel llamó la atención sobre el hecho de que la ansiedad fóbica
puede ocultarse tras patrones actitudinales y conductuales que representan una negación, ya sea
porque el objeto o situación temidos son peligrosos o porque el individuo les tiene miedo. En lugar
de ser una víctima pasiva de las circunstancias externas, el individuo revierte la situación e intenta
afrontar de forma activa y dominar lo que teme.

FOBIA ESPECÍFICA: Resultado de emparejar un objeto o situación específicos con las emociones de
miedo y ansiedad. En general, una tendencia específica a experimentar miedo o ansiedad conforma el
sustrato; cuando un acontecimiento específico (p. ej., conducir un vehículo) se empareja con una
experiencia emocional (p. ej., un accidente), el individuo es susceptible a construir una asociación
emocional permanente entre la conducción de vehículos y el miedo o la ansiedad.

Factores genéticos: La incidencia familiar del tipo sangre-inyección-herida es particularmente alta.

FOBIA ESPECÍFICA - DSM V

A. Miedo o ansiedad intensa por un objeto o situación específica (p. ej., volar, alturas, animales,
administración de una inyección, ver sangre). Nota: En los niños, el miedo o la ansiedad se puede expresar
con llanto, rabietas, quedarse paralizados o aferrarse.

B. El objeto o la situación fóbica casi siempre provoca miedo o ansiedad inmediata.

C. El objeto o la situación fóbica se evita o resiste activamente con miedo o ansiedad intensa.

D. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantea el objeto o situación específica y
al contexto sociocultural.

E. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses.

F. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,

laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

G. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como el miedo, la ansiedad
y la evitación de situaciones asociadas a síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes (como en la
agorafobia); objetos o situaciones relacionados con obsesiones (como en el trastorno obsesivo-compulsivo);
recuerdo de sucesos traumáticos (como en el trastorno de estrés postraumático); dejar el hogar o separación
de las figuras de apego (como en el trastorno de ansiedad por separación); o situaciones sociales (como en
el trastorno de ansiedad social).
Especificar si: animal, entorno natural, inyección o sangre, situacional, otro. (Codificar basándose en
el estímulo fóbico).

Cuadro clínico: La exposición al estímulo fóbico o su anticipación produce casi invariablemente un ataque
de pánico en un individuo susceptible. Por definición, se evita el estímulo fóbico. Miedo irracional y
egodistónico. La depresión es observada con frecuencia en la exploración del estado mental y puede estar
presente hasta en una tercera parte de todos los pacientes con fobia.
Diagnóstico diferencial: fobia incluyen el consumo de sustancias (en particular alucinógenos y
simpaticomiméticos), tumores del SNC y enfermedades cerebrovasculares. También, los clínicos deben
considerar el trastorno de pánico, la agorafobia y el trastorno de la personalidad por evitación. La
diferenciación entre el trastorno de pánico, la agorafobia, la fobia social y la fobia específica puede ser
difícil en casos concretos. En general, sin embargo, los pacientes con fobia específica o fobia social no
generalizada tienden a experimentar ansiedad inmediatamente después de confrontar el estímulo fóbico.
Además, la ansiedad o el pánico se limitan a la situación identificada; los pacientes no están anormalmente
ansiosos cuando no se enfrentan con el estímulo fóbico o no esperan enfrentarse a él. También TOC y
trastorno paranoide de la personalidad.

Evolución y pronóstico: La fobia específica exhibe una bimodalidad en la edad de inicio, con un máximo
en la infancia para la de tipo animal, la de entorno natural y la fobia sangre-inyección herida, y un máximo
en los adultos jóvenes para otras fobias, como la situacional. Se cree que la gravedad del trastorno se
mantiene relativamente constante, sin la evolución creciente y menguante que se observa en otros trastornos
de ansiedad.

Tratamiento fobia:

 t. Conductual: más estudiado y efectivo.

 psicoterapia orientada a la introspección: permite a los pacientes comprender el origen de la fobia,
el fenómeno del beneficio secundario y la función de la resistencia, además de posibilitar que ellos
mismos busquen estrategias sanas para afrontar los estímulos que les provocan ansiedad.
 t virtual: Los pacientes se exponen o interactúan con el objeto o la situación fóbicos en la pantalla
del ordenador.
 Otras modalidades terapéuticas: La hipnosis, la terapia de apoyo y la terapia familiar pueden ser
útiles en el tratamiento de los trastornos fóbicos.

Tratamiento fobia especifica: Un tratamiento común de la fobia específica es la terapia de exposición. En

este método, los terapeutas desensibilizan a los pacientes mediante una serie de exposiciones graduales y
autocontroladas a los estímulos fóbicos, y les enseñan diversas técnicas para tratar la ansiedad, incluida la
relajación, el control de la respiración y los abordajes cognitivos.

TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL

El trastorno de ansiedad social (también llamado fobia social) implica el miedo a situaciones sociales,
incluidas las situaciones que implican el escrutinio o el contacto con desconocidos.

Epidemiología: En diversos estudios se ha descrito que la prevalencia a lo largo de la vida de la fobia social
oscila entre el 3% y el 13%.
Comorbilidad: otros trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo, trastornos relacionados con
sustancias y bulimia nerviosa.

Etiología: posiblemente algunos niños presentan un rasgo caracterizado por un patrón consistente de
inhibición conductual. Datos de base psicológica indican que los padres de los individuos con fobia social,
como grupo, mostraban mayor rechazo, eran menos afectuosos y más sobreprotectores con sus hijos que
otros progenitores.

Diagnóstico y curso clínico: miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales, miedo a actuar
de cierta manera o mostrar síntomas de ansiedad, situaciones sociales casi siempre generan ansiedad, se
evitan situaciones sociales, miedo/ansiedad desproporcionados y persistentes.

Trastorno de ansiedad social (fobia social) – DSM V

A. Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto
al posible examen por parte de otras personas.
B. El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de ansiedad que se
valoren negativamente (es decir, que lo humillen o avergüencen; que se traduzca en rechazo o que ofenda
a otras personas).
C. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad.
D. Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.
E. El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la situación social y al
contexto sociocultural.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses.
G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
H. El miedo, la ansiedad o la evitación no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p.
ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica.
I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como
el trastorno de pánico, el trastorno dismórfico corporal o un trastorno del espectro del autismo.
J. Si existe otra afección médica (p. ej., enfermedad de Parkinson, obesidad, desfiguración debida a
quemaduras o lesiones) el miedo, la ansiedad o la evitación está claramente no relacionadao es excesiva.
Diagnóstico diferencial: El trastorno de ansiedad social debe diferenciarse del temor apropiado y la
timidez normal.

Evolución y pronóstico: El trastorno de ansiedad social tiende a iniciarse en la infancia tardía o al principio
de la adolescencia. Los estudios epidemiológicos prospectivos indican que suele ser un trastorno crónico,
aunque aquellos pacientes con remisión de los síntomas tienden a mantenerse bien.

Tratamiento: fármacos efectivos son ISRS, benzodiazepinas, venlafaxina y buspirona. La psicoterapia

implica la combinación de métodos conductuales y cognitivos, incluyendo el reentrenamiento cognitivo,
desensibilización, ensayo durante sesiones y ejercicios para la casa
 TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Es probable que los individuos que parecen estar ansiosos ante casi todo reciban el diagnóstico de trastorno
de ansiedad generalizada. Este trastorno se define como una ansiedad y preocupación excesivas sobre
diversos acontecimientos o actividades durante la mayor parte de los días, a lo largo de un período de 6
meses como mínimo. La preocupación es difícil de controlar y se asocia a síntomas somáticos como tensión
muscular, irritabilidad, trastornos del sueño e inquietud. La ansiedad es difícil de controlar, es
subjetivamente angustiante y deteriora áreas importantes de la vida de un individuo.

Epidemiología: En la clínica del trastorno de ansiedad, aproximadamente el 25% de los pacientes presenta
un trastorno de ansiedad generalizada. Este suele iniciarse durante la adolescencia tardía o las etapas
iniciales de la edad adulta, aunque se observan con frecuencia casos en adultos de mayor edad.

Comorbilidad:probablemente sea el que coexiste con más frecuencia con otro trastorno mental, por lo
general la fobia social, la fobia específica, el trastorno de pánico o un trastorno depresivo. Puede que del
50% al 90% de los pacientes con un trastorno de ansiedad generalizada presente otro trastorno mental.
Hasta un 25% de los pacientes experimenta eventualmente un trastorno de pánico.

Etiología: Se desconoce la causa del trastorno de ansiedad generalizada.

Factores psicosociales: Las dos principales escuelas de pensamiento sobre los factores psicosociales
inductores del trastorno de ansiedad generalizada son las escuelas cognitivo conductual y psicoanalítica.
De acuerdo con la primera, los pacientes con un trastorno de ansiedad generalizado responden a unos
peligros incorrecta e inexactamente percibidos. La falta de exactitud se genera por la atención selectiva a
los detalles negativos del entorno, por distorsiones del procesamiento de la información y por una visión
excesivamente negativa de la propia capacidad de afrontamiento. La escuela psicoanalítica postula que la
ansiedad es un síntoma de conflictos inconscientes no resueltos.

Diagnóstico: patrón de ansiedad y preocupación frecuentes y persistentes, desproporcionadas al impacto

del acontecimiento o la circunstancia que es el centro de la preocupación. La distinción entre el trastorno
de ansiedad generalizada y la ansiedad normal se pone de relieve por el uso de la palabra «excesiva» en los
criterios y por la especificación de que los síntomas provocan un deterioro o un malestar significativos.

Trastorno de ansiedad generalizada – DSM V

A. Ansiedad o preocupación excesiva más días de los que ha estado ausente por un mínimo de seis meses
en relación a eventos particulares
B. Al individuo le es difícil controlar la preocupación
C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres de los siguientes:
1. Irritabilidad
2. Inquietud o agitación psicomotora
3. Fácilmente fatigado
4. Problemas de concentración
5. Insomnio o hipersomnia
6. Tensión muscular

D. Estos síntomas, la ansiedad o la preocupación causan malestar

E. No atribuible a sustancia o afección médica
F. No se explica mejor por otro trastorno mental.
Cuadro clínico: Las características esenciales del trastorno de ansiedad generalizada son la ansiedad y la
preocupación sostenidas y excesivas acompañadas de síntomas de tensión o inquietud motora. Este patrón
debe ocurrir la mayoría de días durante un mínimo de 3 meses. La tensión motora se manifiesta
principalmente por medio de temblores, nerviosismo y cefaleas.

Diagnóstico diferencial: En el diagnóstico diferencial cabrá considerar enfermedades neurológicas,

endocrinológicas y metabólicas, además de trastornos relacionados con fármacos similares a los
considerados en el diagnóstico diferencial del trastorno de pánico.

Evolución y pronóstico: La edad de inicio es difícil de especificar; la mayoría de los pacientes con el
trastorno manifiesta que han sufrido ansiedad desde que son capaces de recordar. Habitualmente, los
pacientes consultan al médico aproximadamente después de cumplir 20 años, aunque el primer contacto
con un clínico puede producirse virtualmente a cualquier edad. Algunos datos indican que los episodios
vitales se asocian al inicio del trastorno: diversos sucesos negativos a lo largo de la vida aumentan
enormemente su probabilidad de aparición. Por definición, el trastorno de ansiedad generalizada es un
trastorno crónico que puede durar toda la vida.

Tratamiento: estrategias psicoterapéutica, farmacoterapéutica y de apoyo.

Psicoterapia: lo más efectivo combina psicoterapia, fármacos y terapia de apoyo. Lo más común es terapia
cognitivo conductual o introspección. Las benzodiazepinas han sido los fármacos más usados.

Tema 5: Trastorno obsesivo compulsivo

TOC

El TOC está representado por un grupo diverso de síntomas que consisten en pensamientos intrusivos,
rituales, preocupaciones y compulsiones. Estas obsesiones o compulsiones causan una angustia grave al
individuo, son laboriosas e interfieren en la rutina normal. Un paciente con TOC puede tener una obsesión
o una compulsión (o ambas).

Obsesión → pensamiento, sentimiento, idea o sensación recurrente e intrusiva. Acontecimiento mental.

Compulsión → conducta consciente, estandarizada y recurrente (como contar, verificar, evitar). Puede
realizarse para reducir la ansiedad, aunque no siempre es conseguido (puede aumentarla incluso).

Un paciente con TOC es consciente de la irracionalidad de la obsesión y experimenta obsesión y compulsión

como egodistónicas (conducta no deseada).

EPIDEMIOLOGÍA: las tasas de TOC tienen una prevalencia del 2 al 3% en la población general. Se ha
confirmado en diferentes partes del mundo independiente a las fronteras culturales. No hay diferencias por
género, pero sí cuando son adolescentes (+hombres).

COMORBILIDAD: a menudo se presentan otros trastornos mentales. Un gran porcentaje presenta

depresión mayor o fobia social. También consumo de alcohol excesivo, ansiedad generalizada, trastorno de
pánico, TCA, trastornos de personalidad.
ETIOLOGÍA:

• Factores biológicos: diversos estudios respaldan la hipótesis de la desregulación de la serotonina

en aparición de síntomas obsesivo-compulsivos.
• Genética: los datos genéticos del TOC muestran que estos son un componente significativo. La
probabilidad de presentarlo es de 3 a 5 veces mayor comparado al control. Además, la prevalencia
es mucho mayor en gemelos monocigóticos vs dicigóticos.
• Factores psicosociales:

F. de Personalidad → el TOC difiere de la personalidad obsesivo-compulsiva porque no presentan síntomas

compulsivos premórbidos, y los rasgos específicos de la personalidad no son necesarios para el TOC. Sólo
entre el 15-35% de los pacientes presentan rasgos obsesivos premórbidos.

F. Psicodinámicos → muchos pacientes pueden negarse a terapia o fármacos por los beneficios secundarios
que podría haber. P/E: un paciente varón que su madre se queda en casa para cuidarlo puede desear seguir
con los síntomas por la atención.

DIAGNÓSTICO Y CUADRO CLÍNICO: en pacientes con TOC, se evalúa la introspección.

Si es buena o aceptable, los pacientes reconocen que sus creencias del TOC pueden no ser ciertas. Con poca
introspección, piensan que las creencias son ciertas y con ausencia de introspección están convencidos de
que sus creencias son ciertas.

Obsesión y compulsión son ajenas al yo, se experimentan como extrañas a la experiencia del individuo en
sí mismo como ser psicológico. Suele ser común intentar resistirlas.

Patrones sintomáticos → la presentación de las obsesiones y compulsiones es heterogénea en los adultos,

niños y adolescentes.

- Contaminación: patrón más frecuente, seguida por el lavado o acompañada por la evitación
compulsiva de objetos presuntamente contaminados. Pueden llegar a despellejarse las manos por
el lavado excesivo.
- Duda patológica: es el segundo más frecuente, seguida por la compulsión de comprobación. La
obsesión suele implicar cierto peligro de violencia. Tienen una duda obsesiva y se sienten culpables
por haber olvidado o hecho algo.
- Pensamientos intrusivos: se observan pensamientos obsesivos intrusivos sin una compulsión. La
ideación suicida también puede ser obsesiva.
- Simetría: necesidad de precisión o simetría que puede inducir a la compulsión de lentitud. Pueden
tardar horas en comer o afeitarse.
- Otros patrones: obsesiones religiosas o acaparamiento compulsivo. También la masturbación, la
tricotilomanía y la onicofagia (morderse las uñas).
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO. En más de la mitad de los pacientes, los síntomas aparecen súbitamente.
En la mayoría se inician tras un acontecimiento estresante. Puesto que muchos pacientes se las arreglan
para esconder sus síntomas, pueden pasar entre 5-10 años antes de que soliciten ayuda psiquiátrica. En
alrededor del 20-30% de los pacientes los síntomas mejoran significativamente y en un 40-50% mejoran
moderadamente.

1/3 de los pacientes presenta depresión mayor con riesgo de suicidio.

TRATAMIENTO. Muchos pacientes con TOC se resisten a los tratamientos, rechazando terapia o consumo
de fármacos

- Tratamiento farmacológico: la eficacia del tratamiento farmacológico se ha demostrado en muchos

estudios y se ha potenciado por una baja respuesta placebo.
- Psicoterapia: tiene gran importancia. El contacto regular y continuado puede resultar alentador, los
pacientes pueden ser funcionales (cuando antes sus síntomas los incapacitaban).

Trastorno Obsesivo Compulsivo – DSM V

A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas:
Las obsesiones se definen por (1) o (2):
1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan, en algún momento
durante el trastorno, como intrusas y no deseadas, y que en la mayoría de los sujetos causa ansiedad o
malestar importante
2. El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o neutralizarlos con algún
otro pensamiento o acto (compulsión).
Las compulsiones se definen por:
1. Comportamientos o actos mentales que el sujeto realiza como respuesta a una obsesión o de acuerdo con
reglas que ha de aplicar de manera rígida
2. El objeto de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la ansiedad o el malestar, o
evitar algún suceso o situación temida; sin embargo, no son realistas en su prevención sino que son
excesivos.
B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (ocupan más de una hora) o causan malestar
clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas del funcionamiento
C. Los síntomas no se atribuyen a los efectos de una sustancia u otra afección médica
D. La alteración no se explica por los síntomas de otro trastorno mental

Tema 6: Trastornos relacionados con el trauma y el

estrés
Trastorno por estrés postraumático - Trastorno de estrés agudo – Trastorno de Adaptación
En este texto, se habla sobre el Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) y los Trastornos de Adaptación
(con posterior énfasis en Trastorno de Estrés Agudo). Ambos trastornos están marcados por la aparición
de gran estrés y ansiedad después de la exposición a episodios vitales traumáticos. El individuo reacciona
a esta experiencia con miedo e impotencia, revive persistentemente el acontecimiento e intenta evitar su
rememoración. El diagnóstico de estos trastornos exige la presencia de un factor estresante y ambos se
acompañan de una constelación definida de síntomas afectivos y vegetativos.
 Trastorno Estrés Postraumático
Epidemiología: la incidencia a lo largo de la vida del TEPT es del 9% al 15%. El TEPT es más común en
mujeres que en hombres, y los factores de riesgo incluyen antecedentes familiares de trastornos
psiquiátricos, exposición a traumas repetidos o prolongados, y una mayor gravedad del trauma.
Históricamente, el trauma entre los varones era la experiencia de combate y entre las mujeres, la agresión
o la violación. La probabilidad de aparición del trastorno es mayor entre solteros, divorciados o viudos,
personas socialmente retraídas o de nivel socioeconómico bajo. Los familiares de primer grado de los
individuos con antecedentes de depresión presentan un mayor riesgo de TEPT tras un acontecimiento
traumático.
Comorbolidad: dos tercios presenta al menos otros dos trastornos. Las enfermedades coexistentes más
frecuentes son los trastornos depresivos, los relacionados con sustancias, otros trastornos de ansiedad y los
bipolares.

Etiología:

Factor estresante à el factor estresante no basta para causar el trastorno, sino que la respuesta al
acontecimiento traumático debe implicar un miedo u horror intensos.

Factores de riesgo à los acontecimientos que pueden parecer triviales o que no llegan a ser catastróficos
para muchos, en otros puede producir TEPT. Hay una relación dosis-respuesta entre el grado del trauma y
la probabilidad de los síntomas. Algunos factores predisponentes son:

➢ Presencia de trauma infantil

➢ Rasgos de personalidad límite, paranoide, dependiente o antisocial
➢ Poco apoyo familiar o social
➢ Sexo femenino
➢ Vulnerabilidad genética a enfermedades psiquiátricas
➢ Cambios vitales recientes estresantes
➢ Reciente ingesta excesiva de alcohol

Diagnóstico: síntomas de intrusión, evitación, alteraciones cognitivas y del estado de ánimo e

hiperexcitación deben haberse desarrollado durante más de 1 mes. Este diagnóstico permite al médico
diferenciar si los síntomas ocurren en niños en edad preescolar o con síntomas disociativos
(despersonalización/desrealización). Para los pacientes cuyos síntomas han estado presentes durante menos
de 1 mes, el diagnóstico adecuado podría ser el de trastorno de estrés agudo

Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) – DSM V

A. Exposición a muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenazan, en una de las formas
siguientes:
1. Experiencia directa del suceso traumático
2. Presencia directa del suceso traumático
3. Conocimiento que el suceso traumático ha ocurrido a una persona cercana; en caso de muerte o
amenaza de muerte, el suceso ha de ser violento o accidente
4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso traumático
B. Presencia de UNO O MÁS de los SINTOMAS DE INTRUSIÓN o reexperimentación siguientes
asociados al suceso traumático, que comienza después de este:
1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos
2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y o afecto del sueño se relaciona con el
evento traumático
3. Reacciones disociativas en las que el sujeto actúa como si se repitiera el suceso traumático.
4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o externos que
simbolizan o se parecen al suceso traumático
5. Reacciones físicas intensas a factores internos o externos que simbolizan o se parecen al suceso
traumático
C. Evitación persistente de estímulos asociados al evento, tras el evento traumático, como se pone en
manifiesto por UNA de las siguientes características:
1. Evitación o esfuerzo para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o
estrechamente asociados al suceso traumático
2. Evitación o esfuerzo para evitar recordatorios externos (personas, lugares, actividades, situaciones,
objetos) que despiertan recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente
asociados al suceso traumático
D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso traumático, que comienzan
o empeoran después del suceso traumático, puesta en manifiesto por DOS o más de las características
siguientes:
1. Incapacidad para recordar aspectos importantes del suceso (debido a amnesia disociativa)
2. Creencia o expectativas negativas persistentes o exageradas sobre uno mismo, los demás o el
mundo (No puedo confiar en nadie, estoy muy mal, el mundo es peligroso, estoy destrosado)
3. Percepción distorsionada persistente de la causa o la consecuencia del sueso que hace que el
individuo se acuse a sí mismo o a los demás.
4. Estado emocional negativo persistente (miedo, terror, enfado, culpa o vergüenza constante)
5. Disminución importante del interés o la participación en actividades significativas
6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás
7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas.
E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso traumático (Hiperactividad), que
comienza o empeora después del suceso traumático, como se pone en manifiesto por DOS o más de las
siguientes:
1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia que se expresan como agresión verbal o física
contra personas y objetos
2. Comportamiento imprudente o autodestructivo
3. Respuesta de sobresalto exagerado
4. Problemas de concentración
5. Alteraciones de sueño (dificultad para conciliar el sueño o continuarlo, sueño inquieto)
F. La duración de la alteración de los criterios B-C-D-E es SUPERIOR A UN MES
G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otra área del
funcionamiento importante
H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia u otra afección médica.
Especificadores

• Con síntomas disociativos (Despersonalización O Desrealización)

• Con Expresión Retardad
Trastorno de adaptación
Los trastornos de adaptación son una categoría diagnóstica utilizada en la práctica clínica, caracterizada
por una respuesta emocional ante un episodio estresante. Los síntomas pueden implicar un estado de
ánimo ansioso o deprimido, o un trastorno de la conducta, y deben iniciarse en los siguientes 3 meses al
factor estresante y remitir durante los siguientes 6 meses a su desaparición.
Hay diversos subtipos de Trastornos de Adaptación:
- Trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido: Los síntomas predominantes son
el estado de ánimo deprimido, el llanto y la desesperanza. Debe diferenciarse del trastorno de
depresión mayor y del duelo no complicado. Los adolescentes que sufren esta variedad del
trastorno de adaptación presentan un riesgo más elevado de sufrir un trastorno de depresión
mayor al inicio de su vida adulta.
- Trastorno de adaptación con ansiedad: En el trastorno de adaptación con ansiedad se
observan síntomas de ansiedad, como palpitaciones, nerviosismo y agitación. Este cuadro
tiene que diferenciarse de los trastornos de ansiedad.
- Trastorno de adaptación con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido: En el trastorno
de adaptación con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido, los pacientes presentan al
mismo tiempo síntomas de ansiedad y depresión que no cumplen los criterios de un trastorno
depresivo o de ansiedad establecido.
- Trastorno de adaptación con alteración de la conducta: En el trastorno de adaptación con
alteración de la conducta, la principal manifestación es una conducta en la que se violan los
derechos de los demás o se hace caso omiso de las normas y reglas sociales propias de la edad
del individuo. Ejemplos de esta clase de comportamiento son la ausencia injustificada de la
escuela o del trabajo, el vandalismo, la conducción temeraria y las peleas. Esta categoría debe
diferenciarse del trastorno de la conducta y del trastorno de personalidad antisocial.
- Trastorno de adaptación con alteración mixta de las emociones y la conducta: A veces se
produce una combinación de alteraciones de las emociones y de la conducta. En interés de la
claridad, hay que animar al clínico a intentar establecer uno solo de estos dos diagnósticos.
- Trastorno de adaptación sin especificar: representa una categoría residual que engloba las
reacciones inadaptadas atípicas del estrés; por ejemplo, las respuestas inadecuadas al
diagnóstico de enfermedades médicas, como la negación absoluta, el incumplimiento grave
del tratamiento y el retraimiento social, sin un marcado estado de ánimo deprimido o ansioso.
Epidemiología: la prevalencia de trastornos de adaptación en la población general es del 2% al 8%, siendo
más común en mujeres y solteros. En niños y adolescentes, los factores estresantes suelen ser problemas
escolares, rechazo y divorcio de los padres, y abuso de sustancias. En adultos, son los problemas
conyugales, el cambio de entorno y los problemas económicos. El trastorno de adaptación es común en
pacientes ingresados por problemas médicos o quirúrgicos, y hasta el 50% de las personas con factores
estresantes específicos reciben este diagnóstico. También es común en pacientes psiquiátricos, con una tasa
del 10% al 30% en pacientes ambulatorios y hasta el 50% en los ingresados en hospitales generales para
quienes se solicita una consulta psiquiátrica
Etiología: Un trastorno de adaptación se desencadena por uno o más factores estresantes, y la intensidad de
estos no siempre determina la gravedad del trastorno. Los factores estresantes pueden ser únicos o múltiples,
recurrentes o continuos, y afectar a un individuo o a un grupo. También pueden estar asociados a etapas del
desarrollo, como la escolarización o la jubilación, y las respuestas pueden ser influenciadas por la
organización de la personalidad y las normas culturales.
Factores psicodinámicos: Los trastornos de adaptación son influenciados por tres factores clave:
- la naturaleza del factor estresante
- los significados conscientes e inconscientes que se le atribuyen-
- la vulnerabilidad previa del paciente.
La existencia de trastornos de la personalidad o alteraciones orgánicas puede aumentar la vulnerabilidad.
Los psicoanalistas sostienen que el entorno de crianza y el apoyo recibido por las relaciones importantes
pueden influir en la capacidad de un individuo para manejar el estrés. El concepto de la "madre
suficientemente buena" de Winnicott destaca la importancia de un apoyo adecuado para que el individuo
pueda tolerar las frustraciones de la vida. La capacidad de un individuo para enfrentar situaciones
estresantes también está influenciada por los mecanismos de defensa que desarrolló durante la infancia, así
como por las primeras relaciones con los padres. La resiliencia y la capacidad para recuperarse de los
eventos traumáticos también están determinadas por las relaciones de apoyo. Los médicos psicodinámicos
deben considerar la relación entre el factor estresante y el ciclo de vida del paciente para comprender mejor
los trastornos de adaptación.
Factores Familiares y Genéticos: Estudios sugieren que algunas personas tienen un mayor riesgo de sufrir
sucesos vitales adversos y trastornos relacionados. Un estudio con más de 2,000 parejas de gemelos
encontró una correlación moderada entre los sucesos vitales y el estrés en los gemelos, y una mayor
concordancia en las parejas monocigóticas que en las dicigóticas. Los factores genéticos y el entorno
familiar explicaban cada uno aproximadamente el 20% de la variación observada. Otro estudio de gemelos
encontró que la probabilidad de sufrir síntomas en respuesta a sucesos traumáticos de la vida está
parcialmente bajo control genético.
Diagnóstico y Cuadro Clínico: El trastorno de adaptación puede presentarse con síntomas depresivos,
ansiosos o mixtos, así como síntomas físicos y conductuales como agresividad, consumo de alcohol y
conducta suicida. Los síntomas pueden aparecer hasta 3 meses después del factor estresante y pueden
cronificarse si persiste el estrés. Puede manifestarse a cualquier edad y el DSM-5 describe seis tipos
diferentes:
Diagnóstico diferencial: El trastorno de adaptación se caracteriza por síntomas que van más allá de la
reacción normal y esperable ante un factor estresante, y puede cronificarse si el estrés persiste. Los síntomas
pueden variar ampliamente y se pueden presentar en cualquier edad, pero los rasgos depresivos y ansiosos
son los más comunes. Es importante diferenciarlo de otros trastornos como la depresión mayor, la ansiedad
generalizada, el trastorno de síntomas somáticos, entre otros. El diagnóstico debe ser hecho por un médico
ya que no hay criterios absolutos para distinguirlo de otros trastornos, y debe descartarse que los síntomas
no sean una manifestación de una enfermedad orgánica o su tratamiento. El duelo no complicado no se
considera un trastorno de adaptación.
Trastornos de Estrés Agudo y Postraumatico: El diagnóstico de trastorno de adaptación, de TEPT o de
trastorno de estrés agudo exige la presencia de un factor estresante. Tanto en el TEPT como en el
trastorno de estrés agudo, la naturaleza del factor estresante está mejor caracterizada y ambos se
acompañan de una constelación definida de síntomas afectivos y vegetativos-
Evolución y Pronostico: El pronóstico del trastorno de adaptación con tratamiento adecuado es favorable,
con la mayoría de los pacientes recuperando su estado funcional previo en tres meses. Sin embargo, la
investigación reciente ha destacado el riesgo de suicidio en pacientes adolescentes con trastorno de
adaptación, especialmente aquellos con diagnósticos comórbidos de abuso de sustancias y trastorno de la
personalidad. Un estudio señaló que el 60% de los pacientes con trastorno de adaptación había intentado
suicidarse durante su hospitalización, y el 50% justo antes del ingreso. Los factores de riesgo incluyen
antecedentes de intentos de suicidio, agitación psicomotora y estado de ánimo disfórico, exposición al
suicidio de otra persona como factor de estrés, funcionamiento psicosocial deficiente después del inicio del
tratamiento y haber recibido asistencia psiquiátrica previamente.
Tratamiento:
- Psicoterapia à sigue siendo el tratamiento de elección para los trastornos de adaptación. Terapia
de grupo puede ser útil ante eventos similares en pacientes. La psicoterapia puede ayudar al
individuo a adaptarse a los factores de estrés que no son reversibles o no tienen una duración
limitada, y puede servir como intervención preventiva en caso de que el factor estresante no
remita.
- Intervención en las crisis à son tratamientos a corto plazo que pretenden ayudar a las personas
con trastornos de adaptación a solucionar rápidamente estas situaciones mediante técnicas de
apoyo, sugestión, apaciguamiento, modificación del entorno, e incluso, la hospitalización en
caso necesario. La duración varía según las necesidades del paciente.
- Tratamiento farmacológico à el uso de fármacos durante períodos cortos para tratar síntomas
específicos parece razonable. Su utilización mesurada puede ayudar, pero no debe prolongarse
demasiado; generalmente los pacientes responden a ansiolíticos o antidepresivos.
DSM – V Trastorno de Adaptación
A. Desarrollo de síntomas emocionales o del comportamiento en respuesta a un factor o factores de estrés
identificables que se producen EN LOS TRES MESES SIGUIENTES AL INICIO DEL FACTOR
DE ESTRÉS.
B. Los síntomas son clínicamente significativos, como se pone en manifiesto por
a. Malestar intenso desproporcionado a la gravedad o intensidad del factor de estrés, teniendo
en cuenta el contexto y factores culturales
b. Deterioro
C. No cumple los criterios para otro trastorno y no es la exacerbación de otro trastorno mental
D. No representa el duelo normal
E. Cuando termina el factor de estrés, LOS SÍNTOMAS NO SE MANTIENEN DURANTE MÁS DE
OTROS SEIS MESES.
TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO
Es difícil de diagnosticar, porque es difícil de diferenciar con una reacción normal a un evento traumático.

• Aparece precozmente, antes de una semana.

• Dura entre dos días a cuatro semanas. Suele extinguirse solo, a veces ni siquiera necesita
tratamiento.
 • Sensación de desapego y falta de reactividad emocional. La persona queda congelada, desafectada,
es decir, sin afectos.
• Fenómenos de despersonalización, desrealización, amnesia disociativa.
• Reexperimentación del hecho traumático en forma de flash-backs recurrentes, ilusiones
(distorsiones de percepciones reales) o sueños (pesadillas).
• Malestar físico y psíquico al exponerse a estímulos que recuerden el hecho traumático.
• Evitación de los estímulos que recuerden el hecho, así como conversaciones, lugares, o símbolos
relacionados. Hay personas que no quieren recordar lo que paso. Que la persona no cuente no
significa que este mejor, sino que
• Ansiedad, trastornos del sueño, apetito, irritabilidad, hipervigilancia, sobresalto.
Diagnóstico: no es una patología que se diagnostica mucho, porque uno corre el riesgo de sobre
diagnosticar a una persona. No hay que patologizar a alguien que si tiene herramientas para enfrentarlo
solo. Para diagnóstico DSM-V, es loo mismo al PTSD, pero en un mes, ahora bien, el estrés agudo contiene
los síntomas disociativos dentro del trastorno no como un específicador.

Trastorno de Estrés Agudo

Trastorno de estrés post traumático Trastorno de estrés agudo

- Aparece desde una semana a años
después del suceso y duración variable.
- Miedo, impotencia, anestesia emocional,
hiperactivación (hipervigilancia,
insomnio, dificultades de concentración,
sobresalto.
- Reviviscencia del suceso
(reexperimentación dolorosa) en los
sueños y durante el día en forma de
flashbacks.
- Conductas asociadas a
reexperimentación: defenderse, arrancar.
- Intentos infructuosos por evitar recordar
suceso.
- Malestar intenso y síntomas físicos al
exponerse a estímulos que recuerden
trauma.
- Sentimientos de culpa (p/e: del
sobreviviente), infelicidad permanente,
desesperanza y humillación.
- Aparece precozmente, antes de una
semana desde ocurrido del evento
traumático. Difícil de discriminar para el
diagnóstico, si es una reacción normal
ante el suceso o bien una patología. De
manera detallada, observar si afecta en
cotidianeidad.
- Dura entre dos días a cuatro semanas.
Puede tener resolución espontánea.
- Sensación de desapego y falta de
reactividad emocional.
- Flashbacks, ilusiones o sueños
recurrentes: reexperimentación del
suceso. Flashbacks generalmente son del
momento de mayor vulnerabilidad.
- Malestar físico y psíquico al exponerse a
estímulos que recuerden el hecho
traumático.
- Evitación de estímulos que recuerden el
hecho, situaciones, lugares, personas.
- Ansiedad, trastornos del sueño, apetito,
irritabilidad, hipervigilancia, sobresalto.
 Trastorno de estrés agudo – DSM V
A. Exposición a muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenazan, en una de las formas
siguientes:
1. Experiencia directa del suceso traumático
2. Presencia directa del suceso traumático
3. Conocimiento que el suceso traumático ha ocurrido a una persona cercana; en caso de muerte o
amenaza de muerte, el suceso ha de ser violento o accidente
4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso traumático
B. Presencia de NUEVE síntomas de algunas de las categorías de: intrusión, estado de ánimo negativo,
evitación, alerta Y DISOCIACIÓN que comienzan o empeoran después del evento traumático
C. LA DURACIÓN DEL TRASTORNO PERSISTE ENTRE TRES DÍAS Y UN MES
D. Causa malestar clínicamente significativo o un deterioro en lo social, laboral y otras áreas importantes
del funcionamiento.
E. No atribuible a efectos fisiológicos de una sustancia u otra afección médica

Tema 7: Trastornos disociativos

Trastorno de identidad disociativo – Amnesia disociativa – Trastorno de
despersonalización/desrrealización
Resumen: La Disociación es el mecanismo de defensa icc que incluye la segregación de cualquier grupo
de procesos mentales o comportamentales del resto de las actividades psíquicas de la persona. Los
trastornos disociativos incluyen este mecanismo de manera que existe una interrupción en una o varias
funciones mentales como la memoria, identidad, la percepción, la conciencia o la conducta motora. El
trastorno puede ser de aparición súbita o gradual, ser transitorio o crónico y los signos y síntomas suelen
aparecer como resultado de traumas psicológicos.
Amnesia disociativa
Es la incapacidad para recordar informacion personal importante, por lo general de naturaleza traumática
o estresante que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario. Este trastorno no es
resultado de efectos psico directos de una afección médica relacionada al consumo de medicamentos o
sustancias.

• Amnesia localizada: incapacidad para recordar acontecimientos relativos a un período de tiempo

circunscrito.
• Amnesia selectiva: capacidad para recordar algunos, pero no todos, los acontecimientos relativos a
un período de tiempo circunscrito. (algunos aspectos del hecho son olvidados y otros no).
• Amnesia generalizada: incapacidad para recordar toda la vida del propio individuo. (abarca toda la
vida, y la identidad del sujeto).
• Amnesia continua: incapacidad para recordar acontecimientos a medida que acontecen. (comenzó
en un momento y sigue hasta el presente, no retener nada en el día a día).
 • Amnesia sistematizada: amnesia para determinadas categorías de memoria, como, por ejemplo,
todos los recuerdos relativos a la propia familia o a una persona concreta.

a. Epidemiología: 2% a 6% de la población. No se han encontrado diferencias por género. Los casos

comienzan a presentarse en etapas avanzadas de la adolescencia y durante la vida adulta. Se hace difícil de
evaluar en niñes por su limitada capacidad de descripción de experiencia subjetivas.
b. Etiología: En muchos casos de amnesia disociativa aguda el entorno psicosocial es conflictivo y hace
que el paciente sienta intolerablemente cosas como vergüenza, culpa, rabia y desesperación. -->
sentimientos resultados de conflictos con ansias o impulsos inaceptables como compulsiones suicidas,
sexuales o violentas. Experiencias como el abuso sexual o físico o la traición en alguien que se confiaba y
necesitaba pueden provocar el trastorno.
c. Diagnóstico y cuadro clínico:
- Presentación clásica: El trastorno clásico es una alteración clínica manifiesta, completa y
dramática, que suele ponerse rápidamente al paciente bajo atención médica. También puede
desarrollarse en el contexto de un conflicto intrapsiquico profundo de estrés emocional. En
muchos casos se ha observado depresión o ideación suicida. Los antecedentes personales o
familiares de síntomas somatomorfos o disociativos predisponen a los individuos a desarrollar
amnesia aguda durante circunstancias traumáticas. Abusos, traumas infantiles o adultos x
guerra, etc.
- Presentación no clásica: Estos pacientes con frecuencia buscan tratamiento para diversos
síntomas, como la depresión o las oscilaciones del estado de ánimo, el abuso de sustancias, los
trastornos del sueño, síntomas somatomorfos, ansiedad y pánico, impulsos y actos suicidas o
de automutilación, estallidos de violencia, problemas de la conducta alimentaria y problemas
con las relaciones interpersonales. La automutilación y la conducta violenta también pueden ir
acompañados de amnesia y puede producirse amnesia relacionada con la experimentación de
flashbacks o episodios en los que se reviven conductas relacionadas con el trauma.
d. Evolución y pronóstico: La amnesia disociativa aguda suele solucionarse espontáneamente una vez que
se aparta al individuo de las circunstancias traumáticas o abrumadoras. En el extremo opuesto, algunos
pacientes desarrollan formas crónicas graves de amnesia generalizada, continua o localizada, que les
provocan una discapacidad profunda y les exigen un grado elevado de apoyo social, como el ingreso en una
residencia o la ayuda intensiva por parte de la familia. Los médicos deben tratar de restaurar los recuerdos
perdidos de los pacientes lo antes posible; de lo contrario, el recuerdo reprimido puede llegar a formar un
núcleo en la mente inconsciente alrededor del cual podrían desarrollarse episodios de amnesia en el futuro.
AMNESIA DISOCIATIVA – DSM V
A. Incapacidad de recordar información autobiográfica importante, generalmente de naturaleza traumática
o estresante, que es incompatible con el olvido ordinario.
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento.
C. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia u otra afección neurológica
o médica.
D. La alteración no se explica mejor por un trastorno de la identidad disociativo, un trastorno de estrés
postraumático, un trastorno de estrés agudo, un trastorno de síntomas somáticos o un trastorno
neurocognitivo importante o leve.
Trastorno de despoersonalización/desrealización
Despersonalización: sensación de desapego o distanciamiento del propio yo. Sentirse como un autómata
o como si se viera a si misme en una película
Desrealización: sentimiento de irrealidad con el entorno o verse separadx de este. El paciente percibe l
mundo sin luz o color emocional o si estuviera dormide o muertx.
Diagnóstico DSM V – Trastorno de despersonalización-desrealización
A. Presencia de experiencias persistentes o recurrentes de despersonalización, desrealización o ambas
A. Despersonalización: Experiencias de irrealidad, distanciamiento o de ser un observador externo
respecto a los pensamientos, los sentimientos, las sensaciones, el cuerpo o las acciones de uno
mismo.
B. Desrealización: Experiencias de irrealidad o distancianmiento respecto al entorno.
B. Durante las experiencias de despersonalización o desrealización, las pruebas de realidad se mantienen
intactas.
C. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento.
D. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia u otra afección médica.
E. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental, como la esquizofrenia, el trastorno de pánico,
el trastorno de depresión mayor, el trastorno de estrés agudo, el trastorno de estrés postraumático u otro
trastorno disociativo.
Epidemiología: muy común en población sana o clínica, tercero de los síntomas psiuiatricos con más
prevalencia. Se da en crisis epilépticas, por consumo de drogas psicodélicas, por lesiones craneales,
hiponesis, experiencias de peligro vital, efecto secundario de algunos fármacos, etc.cuatro veces mayor en
mujeres.
Etiología:
- Psicodinámica: desintegración del yo como respuesta afectiva de defensa del yo por experiencias
de dolor abrumador o los impulsos conflictivos como sucesos desencadenantes
- estrés postraumático: por trauma significativo, estrés, fatiga, etc. Casi el 60% sufre
despersonalización durante o dsp del suceso traumático
- teorías neurobiológicas: La asociación de la despersonalización con migrañas y con el consumo de
marihuana, su respuesta generalmente favorable a los fármacos inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS) y el aumento de los síntomas de despersonalización que se
observa cuando se produce una depleción de L-triptófano, un precursor de la serotonina, sugieren
la participación del sistema serotoninérgico. Hay una intervención central del subtipo del receptor
de glutamato N-metil-D-aspartato (NMDA) en la génesis de los síntomas de despersonalización
Diagnóstico y cuadro clínico: La experiencia de despersonalización comprende varios componentes
diferentes, que incluyen una sensación de: 1) cambios corporales; 2) dualidad del yo como observador y
como actor; 3) sentirse aislado de los demás, y 4) sentirse aislado de las propias emociones. Además, suelen
tener grandes dificultades para expresar sus sentimientos porque al tratar de expresar su sufrimiento
subjetivo con frases banales, como «Me siento muerto» o «Nada parece real», no consiguen comunicar bien
la angustia que sufren.
Evolución y pronóstico:
- cuando se da por experiencias traumáticas o por intoxicación, suele irse cuando se soluciona o
termina el episodio respectivo.
- Se acompaña de trastornos del ánimo, psicóticos o de ansiedad y ahí de da el tratamiento de esa
enfermedad
- Puede tener evolución episódica, recidivante o crónica
- Deterioro grave de la actividad social, laboral y personal
- Se suele dar en adolescencia tardía o adultez temprana

Trastorno de Identidad Disociativo

Trastorno de identidad disociativo: se caracteriza por la existencia de dos o más identidades o estados de
personalidad, difiriendo entre si. Todo el resto de los trastornos disociativos de encuentran en pacientes con
identidad disociativo (amnesia, fuga, despersonalización, desrealización, etc). **antes se conocía como
personalidad múltiple.
a. Epidemiología: pocos datos. Los estudios clínicos hablan de una proporción entre mujeres y varones
que va desde 5 a 1 hasta 9 a 1 para los casos diagnosticados.
b. Etiología: fuertemente asociado a experiencias de trauma grave durante la primera infancia
(generalmente malos tratos, abusos físicos o sexuales). No hay preuba todavía de factores genéticos
significativos
c. diagnóstico y cuadro clínico: La característica clave en el diagnóstico de este trastorno es la existencia
de dos o más identidades o estados de la personalidad distintos. Sin embargo, la presencia de muchos otros
signos y síntomas define el diagnóstico, y esta gran diversidad lo dificulta
- Estado mental: Para establecer el diagnóstico es esencial un cuidadoso y detallado estudio del
estado mental del paciente. Es fácil la confusión con los diagnósticos de esquizofrenia, el trastorno
de la personalidad límite o simplemente la simulación.
- Memoria y síntomas de amnesia: Al realizar la exploración general del estado mental, los
facultativos deberían interrogar de forma rutinaria acerca de posibles experiencias de pérdidas de
tiempo, desvanecimientos y lagunas importantes en la continuidad de los recuerdos referentes a la
información personal. Las experiencias de pérdidas de tiempo disociativas son demasiado amplias
para ser explicadas por el olvido ordinario y, típicamente, tienen inicios y finales claramente
delimitados. Los pacientes con trastorno disociativo a menudo refieren lagunas en la memoria
autobiográfica, en especial en lo que respecta a los acontecimientos acontecidos durante la infancia.
Las lagunas disociativas en el recuerdo autobiográfico suelen estar claramente delimitadas y no se
ajustan al declive normal del recuerdo autobiográfico de las edades más jóvenes.
- Alteraciones disociativas de la identidad: autorreferencias extrañas que usan la primera persona
del plural o la tercera persona del singular o del plural. Además, los pacientes pueden referirse a sí
mismos usando su nombre de pila o hacer autorreferencias impersonales, como «el cuerpo», al
describirse a sí mismos o a otras personas. A menudo describen una fuerte sensación de tener
 divisiones internas concretas o conflictos internos, personificados entre partes de ellos mismos. Los
pacientes pueden cambiar bruscamente el modo mediante el que se refieren a los demás (ej. El hijo
en vez de mi hijo).
d. Diagnóstico diferencial:
- Trastorno de identidad disociativo facticio, imitativo y simulado: exageración de síntomas, las
mentiras, el empleo de los síntomas para disculpar conductas antisociales (p. ej., amnesia solo para
el mal comportamiento), la amplificación de los síntomas cuando se está bajo observación, etc. Los
pacientes con trastorno de identidad disociativo auténtico suelen sentirse confusos, en conflicto,
avergonzados y angustiados por sus síntomas y por su historia traumática. Los individuos con un
trastorno de simulación suelen mostrar poca disforia en relación con su trastorno.
Diagnóstico DSM V – Trastorno de Identidad Disociativo
A. Perturbación de la identidad que se caracteriza por dos o más estados de la personalidad bien definidos,
que se puede describir en algunas culturas como una experiencia de posesión. La perturbación de la
identidad implica una discontinuidad importante del sentido del yo y del sentido de entidad, acompañado
de alteraciones relacionadas del afecto, el comportamiento, la conciencia, la memoria, la percepción, el
conocimiento y/o el funcionamiento sensitivo-motor. Estos signos y síntomas pueden ser observados por
parte de otras personas o comunicados por el individuo.
B. Lapsos recurrentes en la memoria de acontecimientos cotidianos, información personal importante, y/o
sucesos traumáticos incompatibles con el olvido ordinario.
C. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento.
D. La alteración no es una parte normal de una práctica cultural o religiosa ampliamente aceptada.

E. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia u otra afección
médica.

Tema 8: Trastornos de síntomas somáticos y

relacionados
Trastorno de somatización - Trastorno de ansiedad por enfermedad – Trastorno de conversión
Trastorno de síntomas somáticos: (antes trastorno de somatización) es una afección crónica que se
caracteriza por presencia de síntomas físicos que carecen de explicación. Se identifica casi de manera
exclusiva en mujeres
Trastorno de conversión (trastorno de síntomas neurológicos funcionales): pacientes refieren síntomas
aislados que parecen no tener una etiología física
Trastorno de ansiedad por enfermedad: Denominado antes hipocondriasis, este es un trastorno en el que
las personas con salud física desarrollan un temor infundado de padecer alguna enfermedad grave que con
frecuencia amenazan la vida, como el cáncer o la cardiopatía—pero con pocos síntomas somáticos.
Introducción
Por mucho tiempo se ha profundizado en que síntomas físicos pueden tener un origen emocional. La
terminología actual es trastornos de síntomas somáticos y relacionados pq los cuadros que desencadenan
pueden asemejarse a la enfermedad somática No están vinculadas entre sí por etiologías comunes,
antecedentes familiares, tratamientos u otros factores.
Diferentes problemas pueden implicar un trastorno de síntomas somáticos, como:
o Dolor excesivo o crónico
o Síntomas conversivos
o Síntomas crónicos múltiples que parecen carecer de una explicación adecuada
o Malestares que no mejoran, no obstante, la administración de un tratamiento que ayuda a
la mayor parte de los pacientes
o Preocupación excesiva en torno a la salud o el aspecto corporal
En general estos pacientes pueden haberse sometido a pruebas o tratamientos para descartar un trastorno
físico. Tener el trastorno de síntomas somáticos no asegura que en el futuro la persona no pueda desarrollar
un trastorno físico
Trastorno de síntomas somáticos (TSS)
En el DSM-5 aparece como requisito que la persona tenga un síntoma somático, pero que debe generar gran
tension o un compromiso en el desempeño del paciente. El paciente puede mostrar múltiples síntomas
físicos y emocionales asociados a distintas partes del cuerpo y aplicar el tratamiento para un trastorno físico
puede ser inútil al final.
- Inicio: fase temprana. Adolescencia o aprox 20 años y puede seguir por años o toda la vida
- Afecta al 1% de las mujeres, se define con menos frecuencia en hombres
- El tss puede corresponder a 7 u 8% de los pacientes que van a clínicas de salud mental
- Alta tendencia a distribuirse entre familiar: por lo que se sugiere que la transmisión puede ser
tanto genética como ambiental
- Puede ser más frecuente en personas de bajo NSE y bajo nivel educativo PLOP
- ½ o más de quienes tienen TSS muestran síntomas de ansiedad y estado de ánimo, entonces se
puede diagnosticas eso e ignorar un TSS
DSM V - TRASTORNO DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS
A. Uno o más síntomas somáticos que causan malestar o dan lugar a problemas significativos en la vida
diaria.
B. Pensamientos, sentimientos o comportamientos excesivos relacionados con los síntomas somáticos o
asociados a la preocupación por la salud como se pone de manifiesto por una o más de las características
siguientes:
1. Pensamientos desproporcionados y persistentes sobre la gravedad de los propios síntomas.
2. Grado persistentemente elevado de ansiedad acerca de la salud o los síntomas.
3. Tiempo y energía excesivos consagrados a estos síntomas o a la preocupación por la salud.
C. Aunque algún síntoma somático puede no estar continuamente presente, el trastorno sintomático es
persistente (por lo general más de seis meses).
Trastorno de síntomas somáticos con predominio de dolor
- El predominio de dolor es un especificador
- En el DSM- lV se denominaba trastorno de dolor
- Se debe tener en cuenta
o El dolor es subjetivo—los individuos lo experimentan en forma diversa.
o No existe una patología anatómica evidente.
o La cuantificación del dolor es compleja.
- Dolor suele ser crónico y muchas veces intenso, de distintas expresiones. Las más comunes:
espalda baja cabeza, pelvis o articulación temporomandibular
- No aparece y desaparece con el paso del tiempo
- Dolor crónico afecta la cognición, en temas de memoria, concentración y para terminar tareas. Se
asocia con depresión, ansiedad y autoestima baja, puede comprometer el sueño también. Se ve
limitada su actividad fisica por miedo al dolor
- Suele iniciar entre 30 y 40 años, en general dsp de un accidente u otra enfermedad
- Se diagnostica más a mujeres.
Trastorno de ansiedad por enfermedad TAPE
- Muestran una preocupación terrible ante la posibilidad de padecer una enfermedad grave
- La ansiedad sigue, aunque haya evidencia de que no tienen nada
- No muestran psicosis
- Puede que rechacen la sugerencia de que no tienen nada físico y no quieran evaluarse en salud
mental
- Estos pacientes pueden presentar síntomas físicos, pero 1/$ solo presenta la inquietud sin
síntomas somáticos
- Suele suceder que sus síntomas hipocondriacos salen de proporción respecto de la gravedad de la
condición médica existente
- NO DECIR HIPOCONDRIACO PQ ES PEYORATIVO
- No se ha estudiado mucho el TAPE, ni se sabe si tiene distribución familiar
o Lo que si sa sabe es que tiende a iniciar entre los 20 y 30 años y alcanza una prevalencia
maxima entre 30 y 40
o Frecuencia similar en hombres y mujeres
 o Aunque se caricaturice, la gente de verdad lo pasa mal con esto y les afecta en su vida
diaria

DSM V – Trastorno de ansiedad por enfermedad

A. Preocupación por padecer o contraer una enfermedad grave.
B. No existen síntomas somáticos o, si están presentes, son únicamente leves. Si existe otra afección
médica o un riesgo elevado de presentar una afección médica (p. ej., antecedentes familiares importantes),
la preocupación es claramente excesiva o desproporcionada.
C. Existe un grado elevado de ansiedad acerca de la salud, y el individuo se alarma con facilidad por su
estado de salud.
D. El individuo tiene comportamientos excesivos relacionados con la salud (p. ej., comprueba
repetidamente en su cuerpo si existen signos de enfermedad) o presenta evitación por mala adaptación (p.
ej., evita las visitas al clínico y al hospital).
E. La preocupación por la enfermedad ha estado presente al menos durante seis meses, pero la
enfermedad temida específica puede variar en ese período de tiempo.
F. La preocupación relacionada con la enfermedad no se explica mejor por otro trastorno mental, como un
trastorno de síntomas somáticos, un trastorno de pánico, un trastorno de ansiedad generalizada, un
trastorno dismórfico corporal, un trastorno obsesivo-compulsivo o un trastorno delirante de tipo somático.
Trastorno de conversión (trastorno de síntomas neurológicos funcionales)
Síntoma conversivo o pseudoneurológicos: (1) un cambio del funcionamiento del organismo cuando (2)
no es posible encontrar una anomalía física o fisiológica que lo explique.
- En general no siguen el patrón que se esperaría en el caso de una causa física
o Ejemplo, anestesia de calcetín: se siente el adormecimiento hasta una parte muy clara, si
tuviera una causa física real no sería tan detallado esa diferencia de sensibilidad.
 - Deficientes motoras que corresponden a síntomas de conversión: compromiso de marcha
inestable, debilidad o parálisis muscular, referencia o sensación de nudo en la garganta o
dificultad para deglutir, perdida de voz y retención de orina
- En el DMS-5 no es requisito el tener un conflicto emocional
- Se diagnostica poco
- Requiere que descpues de una valoración física no se pueda explicar por un proceso patológico
médico neurológico conocido

- Se debe descartar la posbilidad de que el paciente este fingiendo

Factores psicológicos que influyen sobre otras afecciones medicas
- . Si bien se codifica como un trastorno mental y junto con los trastornos mentales, no constituye
uno, de manera que no se presenta un caso clínico completo
Recordar que Para aplicar en forma efectiva este diagnóstico, resérvelo para las situaciones en las cuales
resulte claro que el factor psicológico tiene una contribución adversa sobre la evolución de la enfermedad.

DSM V – trastorno de conversión (TRASTORNO DE SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS

FUNCIONALES)
A. Uno o más síntomas de alteración de la función motora o sensitiva voluntaria.
B. Los hallazgos clínicos aportan pruebas de la incompatibilidad entre el síntoma y las afecciones
neurológicas o médicas reconocidas.
C. El síntoma o deficiencia no se explica mejor por otro trastorno médico o mental.
D. El síntoma causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras
áreas importantes del funcionamiento

Tema 9: Trastornos alimentarios

Anorexia Nerviosa – Bulimia Nerviosa – Trastorno por atracón
1. Anorexia nerviosa

Síndrome caracterizado por 3 criterios fundamentales:

o Inanición autoinducida de una intensidad significativa, un comportamiento
o Búsqueda implacable de la delgadez, o miedo mórbido a la obesidad, una psicopatología
o Presencia de signos y síntomas médicos debidos a la inanición, síntomas fisiológicos
Suele asociarse, aunque no siempre con distorsiones de la imagen corporal, la percepción propia de ser de
un tamaño alarmantemente grande a pesar de existir una delgadez médica extrema. Esta distorsión no es
necesaria para el diagnóstico
Se dan 2 subtipos: restrictivo, y con atracones/purgas. Ambos tienen un énfasis en la delgadez como tema
básico, y a veces como única fuente de autoestima, y el foco continuo de los pensamientos, ánimo y
comportamientos. Casi la mitad pierden peso reduciendo drásticamente su ingesta total de alimentos, y la
otra seguirá una dieta, en la que se darán atracones y conductas de purga.
Suele iniciar en la adolescencia, mucho más prevalente en mujeres. Síntomas bulímicos pueden existir
como trastorno independiente, o como parte de la anorexia nerviosa
Epidemiología
- Edades de inicio habituales: mitad de la adolescencia (14-18a). Un 5% inician a principios de los
20
- Se da en 0,5-1% de las adolescentes. Es de 10 a 20 veces más frecuente en mujeres

Comorbilidad

Anorexia restrictiva Anorexia con atracones

(Obsesiva) (Impulsiva)

T. de depresión mayor 57% 66%

Manía o hipomanía 0% 33%

Trastorno de ansiedad 57% 67%

Dependencia/abuso de cualquier sustancia 14% 33%

Etiología
- En las causas de la anorexia nerviosa intervienen factores biológicos, sociales y psicológicos
Factores sociales:
- El comportamiento de les pacientes se ve respaldado por el énfasis de la sociedad en la delgadez y
el ejercicio
- No hay factores familiares que lo expliquen directamente, pero muches de les pacientes presentan
relaciones cercanas pero problemáticas con sus padres
- Familias de pacientes de subtipo de atracones/purga tienen niveles más altos de hostilidad, caos y
aislamiento, con poca atención y empatía
- Hay interacción entre intereses profesionales que aumentan la probabilidad de desarrollar el
trastorno (estar en academias de danza, lucha libre, perfeccionismo en otras actividades deportivas)
 - En hombres, ser gay es factor predisponente por las normas en torno a la figura esbelta que es muy
intensa en la comunidad gay (SAVE THE TWINKS). Una orientación lesbiana (yo) puede ser
protectora (YO), ya que su comunidad es más tolerante con el tema del físico
Factores psicológicos y psicodinámicos:
- Parece ser una reacción frente a la demanda de que los adolescentes se comporten de modo más
independiente y aumenten su actividad social y sexual.
- Adolescentes que tienden a tener una falta de sentido de autonomía e identidad personal,
remplazando sus preocupaciones de un adolescente normal por la obsesión con la alimentación
- Un paciente anoréxico solo puede desarrollar un sentido de autonomía e identidad personal a través
de actos de autodisciplina extraordinaria
- Según psicoanalistas, pacientes con anorexia nerviosa no han logrado separarse psicológicamente
de sus madres, y el propio cuerpo puede ser percibido como si estuviera habitado por el introyecto
de una madre intrusiva y carente de empatía

Predisponentes Precipitantes Mantenedores

- Contexto familiar - Dieta - Autoestima

- Cultura - Cambios corporales – issues de la - Entorno que alaba la delgadez

adolescencia
- Personalidad - Actividad física
- Acontecimientos vitales

Diagnóstico y cuadro clínico

• Inicio entre los 10 y 30 años

• Presente en los siguientes casos
1. Persona reduce y mantiene voluntariamente un grado de pérdida de peso peligroso para su
salud, o no aumenta de peso proporcionalmente a su crecimiento
2. Individuo tiene un miedo intenso a convertirse en obeso, un deseo implacable de delgadez a
pesar de una desnutrición médica evidente, o ambos
3. Individuo experimenta síntomas clínicos significativos relacionados con la desnutrición; a
menudo, pero no de forma exclusiva: alteraciones de la actividad hormonal reproductiva,
hipotermia, bradicardia, hipotensión ortostática y reducción grave de las reservas de grasa del
organismo
4. Si las conductas y la psicopatología están presentes durante al menos 3 meses
Criterios DSM-V – Anorexia Nerviosa
A. Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conduce a un peso corporal
significativamente bajo con relación a la edad, el sexo, el curso del desarrollo y la salud física. Peso
significativamente bajo se define como un peso que es inferior al mínimo normal o, en niños y adolescentes,
inferior al mínimo esperado.
B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que interfiere en el aumento de
peso, incluso con un peso significativamente bajo.
C. Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución, influencia impropia del
peso o la constitución corporal en la autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento de la gravedad
del peso corporal bajo actual.
Especificadores

❖ Tipo: 1) Restrictivo o 2) con atracones o purgas

❖ Curso: 1) En remisión parcial (criterio A no se cumple, B y C sí) o 2) en remisión total

❖ Gravedad
1) Leve: IMC mayor a 17 kg
2) Moderado: IMC entre 16 – 16.99
3) Grave: IMC entre 15 – 15.99
4) Extremo: IMC menor a 15 kg

Todos los pacientes tienen un miedo a aumentar el peso y convertirse en “obesos”, lo que explica la
resistencia al tratamiento. La mayoría de las conductas para perder peso se hacen en secreto. Se niegan a
comer con sus familias o en público
Pierden peso reduciendo drásticamente la ingesta total de alimentos, abuso de laxantes y diuréticos, rituales
estrictos de ejercicio físico. El término “anorexia” es engañoso, porque la pérdida de apetito se presenta
muy avanzado el trastorno. Piensan constantemente en comida, muchos con pasión por cocinar para otros.
Tb por eso se dan atracones en secreto, o vómitos autoinducidos
Síntomas frecuentes:

• Conducta obsesivo-compulsiva
• Depresión
• Ansiedad
• Personalidad rígida y perfeccionista
• Frecuentes quejas somáticas
• Robo compulsivo
• Mala adaptación sexual, por retrasos psicosocial del desarrollo sexual
Suelen requerir atención médica cuando la pérdida de peso es mayor, aparecen también síntomas físicos
importantes: hipotermia, edema en zonas declives, bradicardia, hipotensión y lanugo (aparición de vello
parecido al de los neonatos), y los pacientes presentan diversas alteraciones metabólicas, amenorrea.
Vómitos y abuso de purgantes y diuréticos pueden producir alcalosis hipopotasémica
Subtipos
Tipo restrictivo:

• Alrededor del 50%

• Ingesta de alimentos muy restringida (300-500 cal/día)
• Paciente puede mostrarse implacable y compulsivamente hiperactivo, con lesiones deportivas por
sobreesfuerzo
Tipo atracones/purgas:

• Alternan entre seguir una dieta rigurosa a con episodios intermitentes de atracones o purgas
• Purgas son una compensación secundaria de las calorías no deseadas. Se llevan a cabo con vómitos
autoinducidos, abuso de laxantes, a veces de diuréticos o eméticos.
• A veces se dan purgas repetidas sin que antes se hayan producido atracones, tras haber ingerido
solo unas pocas calorías
Ambos subtipos pueden estar socialmente repudiados, y los pacientes pueden presentar síntomas de
trastorno depresivo y una reducción del interés sexual. El ejercicio excesivo y los rasgos perfeccionistas
son comunes en ambos subtipos
Diagnóstico diferencial
• Depresión mayor: posible comorbilidad o consecuencia de la baja en la ingesta y el desagrado con el propio
cuerpo
• Abuso de sustancias: abuso de químicos para controlar el peso, quemar grasa o disminuir hambre
• Trastorno dismórfico corporal: este no se centra en el peso como la anorexia sino en las supuestas
“deformidades” del cuerpo
• Enfermedades medicas que causen la pérdida de peso
• Bulimia nerviosa (distinto a la anorexia purgativa)

Evolución y diagnóstico

• Evolución es muy variable:

o Recuperación espontánea sin tratamiento
o Recuperación tras una serie de tratamientos
o Evolución fluctuante de aumentos de peso seguidos de recaídas
o Evolución gradualmente degenerativa que da lugar a la muerte debido a las complicaciones
de la desnutrición
• Los de subtipo restrictivo presentan menor probabilidad de recuperación
• Respuesta a corto plazo de casi todos los pacientes después de tratamiento hospitalario es buena. A
menudo, los que recuperan suficiente peso mantienen las preocupaciones por la comida y el peso,
con pocas relaciones sociales y depresión
• El pronóstico no es bueno, con índices de mortalidad entre 5-18%
• Indicadores de un desenlace favorable:
o Reconocimiento de sensación del hambre
o Reducción de negación e inmadurez
o Mejora de autoestima
• Relacionados a un mal pronóstico (por algunos estudios)
o Neuroticismo infantil
 o Conflictos entre los padres
o Bulimia nerviosa
o Presencia de vómitos
o Abuso de laxantes
o Síntomas conductuales obsesivo-compulsivos, histéricos, depresivos, psicosomáticos,
neuróticos y de negación
• Estudios de seguimiento de 10 años muestran que ¼ se recuperan completamente, la mitad mejoran
notablemente y el otro ¼ incluye una tasa de mortalidad del 7%, niveles de funcionamiento
insuficiente y peso crónico inferior al normal
• La mitad de los pacientes acabarán presentando síntomas de bulimia
Tratamiento
Se recomienda un plan de tratamiento global, que incluya el ingreso hospitalario siempre que haga falta y
psicoterapia tanto individual como familiar. Deben valorarse los enfoques conductuales, interpersonales y
cognitivos y, en algunos casos, los farmacológicos.
- Nutriólogo: Rehabilitación nutricional
- Psicólogo: Abordaje de patologías, terapia individual, intervención familiar
- Psiquiatra: control de las consecuencias de la enfermedad a través de medicamentos
- Hospitalización

2. Bulimia nerviosa

• Caracterizado por episodios recurrentes de atracones combinados con conductas de compensación

inapropiadas destinadas a evitar el aumento de peso.
• El malestar físico da fin al atracón, a menudo seguido por sentimientos de culpa, depresión o
disgusto con uno mismo
• A diferencia de pacientes con anorexia nerviosa, suelen mantener el peso
• Puede representar un intento fracasado de anorexia nerviosa, ya que ambas comparten el objetivo
de alcanzar una extrema delgadez, aunque la bulimia se da en individuos menos capaces de
mantener una semiinanición prolongada o un hambre intensa de forma tan sistemática como los
pacientes con anorexia nerviosa restrictiva
Epidemiología

• Más prevalente que la anorexia nerviosa, de un 2-4% en mujeres jóvenes

• Significativamente más frecuente en mujeres que hombres, pero de inicio en adolescencia más
avanzada, o durante primeras etapas de vida adulta
• 20% de mujeres universitarias presentan síntomas bulímicos transitorios en algún momento de los
años de la universidad.
• Se da a menudo en mujeres con peso normal, pero existen antecedentes de casos de obesidad
Etiología
Factores sociales

• Igual que en la A.N. tienden a mostrar alto rendimiento y responder a las presiones sociales a favor
de la delgadez
 • Muchos están deprimidos, suelen tener un mayor grado de depresión familiar, como en la A.N,
pero las familias suelen ser menos cercanas y conflictivas que en la A.N.
• Describen a sus papas como negligentes
Factores psicológicos

• Al igual que pacientes con A.N, tienen problemas con las exigencias de la adolescencia, pero los
primeros son más extravertidos, irascibles e impulsivos que los segundos.
• Se asocian la dependencia del alcohol, robos en tiendas, y labilidad emocional
• Descontrol de su conducta alimentaria de modo más egodistónico, están más dispuestos a buscar
ayuda
• Muestran falta de control del superyó y de la fortaleza del yo en comparación a A.N
• A menudo sus dificultades para controlar sus impulsos se manifiestan a través de la dependencia
de sustancias y de relaciones sexuales autodestructivas, además de los atracones y las purgas que
caracterizan el trastorno

Diagnóstico DSM-V Bulimia Nerviosa

A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes:
1. Ingestión, en un periodo determinado (p. ej., dentro de un período cualquiera de dos horas), de una
cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un
período similar en circunstancias parecidas.
2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej., sensación de que no se
puede dejar de comer o controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere).
B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el aumento de peso, como el
vómito autoprovocado, el uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o el
ejercicio excesivo.
C. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de promedio, al menos
una vez a la semana durante tres meses.
D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la constitución y el peso corporal.
E. La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa.
Cuadro clínico:
Existe bulimia nerviosa cuando:
1. Los episodios de atracones se producen con relativa frecuencia (una vez a la semana o más) durante al
menos 3 meses
2. Después de los atracones se practican conductas compensatorias para evitar el aumento de peso,
fundamentalmente mediante la provocación de vómitos y el abuso de laxantes, diuréticos, enemas o
eméticos (80% de los casos) y, con menos frecuencia, la dieta estricta y el ejercicio extenuante (20%
de los casos)
3. La reducción de peso no es tan grave como en la anorexia nerviosa
4. El paciente tiene un miedo patológico a la obesidad, un deseo implacable de delgadez, o ambos, y una
parte desproporcionada de la autovaloración depende del peso y la silueta corporal
• Al hacer el diagnóstico, médicos deben explorar la posibilidad de que el paciente haya
experimentado un ataque previo, breve o prolongado, de anorexia nerviosa, presente en alrededor
de la mitad de los individuos con bulimia nerviosa
• La aparición de atracones suele preceder a la provocación de vómitos en aproximadamente 1 año
• Vómitos son comunes, suelen ser inducidos, pero hay pacientes capaces de vomitar a voluntad.
Reducen dolor abdominal, y la sensación de estar hinchado, permitiendo comer sin temor al
aumento de peso
• El ácido del vómito puede dañar el esmalte de los dientes, hallazgo habitual en estos pacientes
• Después de estos episodios de comer en secreto y rápido suele aparecer una angustia postatracón.
• La mayoría de los pacientes se encuentran en un rango de peso normal, con algunos por debajo o
con sobrepeso. Se preocupan por su silueta y aspecto, además de la percepción de las otras personas
y su atractivo sexual.
• La mayoría son sexualmente activos, a diferencia de los A.N
• Se da en individuos con altas tasas de trastornos del ánimo y de control de impulsos
Subtipos
- Diferencia entre individuos que recurren a las purgas y los que se dan atracones y no purgas, es que
estos últimos muestran una alteración menos grave de la imagen corporal y menos ansiedad
- Los no purgativos tienden a ser obesos, y hay diferencias fisiológicas entre quienes realizan purgas
y los que no
- Por las diferencias el diagnóstico de bulimia se divide en
o Subtipo purgativo: se provocan vómitos regularmente, o abusan de laxantes o diuréticos.
Mayor riesgo de sufrir complicaciones médicas
o Subtipo no purgativo: otras conductas compensatorias inapropiadas (ayuno, ejercicio
intenso), sin recurrir regularmente a purgas
Diagnóstico diferencial

• No puede diagnosticarse si las conductas de atracones y purgativas se producen exclusivamente

durante episodios de anorexia nerviosa. Ahí el diagnóstico es A.N de tipo con atracones/purgas
• Debe confirmarse que no existen enfermedades neurológicas
• Pacientes con B.N, un trastorno afectivo estacional comórbido y patrones de depresión atípica (con
ingesta excesiva de alimentos e hipersomnia en los meses con poca intensidad lumínica) pueden
manifestar empeoramientos estacionales tanto de la bulimia nerviosa como de las características
depresivas
o Atracones suelen ser más graves en inviernos
o Tratamiento con luz brillante puede ser útil en el tratamiento de t. de conducta alimentaria
que es acompañado por t. afectivo estacional
• Una estimación del 15% tienen múltiples conductas impulsivas comórbidas: consumo de
sustancias, falta de control de comportamiento (en áreas de tipo control del dinero y relaciones
sexuales)
o Presentan: automutilación, emociones caóticas y patrones caóticos de sueño.
o Frecuentemente cumplen criterios de TPL, y otros de personalidad mixto, además de t.
bipolar II
Evolución y pronóstico

• Tasas más elevadas de recuperación parcial y completa que la A.N.

• Pacientes tratados tienen mejor evolución que los que no reciben tratamiento: tienden a la
cronicidad, muestran pequeños grados de mejoría, y poco destacables con el tiempo
• La mortalidad se ha estimado en un 2% por década
Tratamiento

• La mayoría de pacientes con B.N no complicada no necesitan hospitalización

• No tienden a ser tan reservados con sus síntomas, por lo que el tratamiento ambulatorio no es
complicado, pero la psicoterapia puede ser tormentosa y larga
• Seguir la psicoterapia puede demostrar resultados sorprendentemente positivos
• Frente a casos fuera de control o con sintomatología adicional de otros trastornos puede resultar
necesaria la hospitalización
Psicoterapia
- Terapia cognitivo-conductual: tratamiento principal, su eficacia se basa en el cumplimiento estricto
del tratamiento, con protocolos muy rigurosos. Busca: interrumpir el ciclo conductual de atracones
y dietas, y modificar las creencias personales sobre la comida, peso, imagen y autoconcepto
- Psicoterapia dinámica: busca crear mecanismos de defensas introyectivos y proyectivos frente a la
relación con la comida.
Tratamiento farmacológico
- Antidepresivos: inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), para disminuir
atracones y purgas

3.- Trastorno de atracones y otros trastornos de la conducta alimentaria

3.1.- Trastorno de atracones

• Inician atracones recurrentes durante los cuales ingieren cantidades anormalmente grandes de
comida en un corto período de tiempo, pero al contrario que en la B.N, no llevan a cabo conductas
de compensación
• Normalmente ocurren en privado, son de alimentos hipercalóricos, y durante, la persona siente no
poder controlar el impulso por comer
Epidemiología

• Más común de los t. de la conducta alimentaria.

• Se da en 25% de los pacientes que solicitan atención médica por obesidad, y en el 50-70% de los
que presentan gran obesidad (índice de masa corporal [IMC] > 40).
• Más común en mujeres (4%) que en hombres (2%).
Etiología

• Causas desconocidas, estan vinculadas los estilos de personalidad impulsiva y extravertida, y a

quienes llevan dietas bajas en calorías
 • Atracones tb se pueden dar en períodos de estrés
Diagnóstico y cuadro clínico
TRASTORNO POR ATRACONES
A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes:
1. Ingestión, en un periodo determinado (p. ej., dentro de un período cualquiera de dos horas), de una
cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un
período similar en circunstancias parecidas.
2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej., sensación de que no se
puede dejar de comer o no se puede controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere).
B. Los episodios de atracones se asocian a tres (o más) de los hechos siguientes:
1. Comer mucho más rápidamente de lo normal.
2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.
3. Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre físicamente.
4. Comer solo debido a la vergüenza que se siente por la cantidad que se ingiere.
5. Sentirse luego a disgusto con uno mismo, deprimido o muy avergonzado.
C. Malestar intenso respecto a los atracones.
D. Los atracones se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses.
E. El atracón no se asocia a la presencia recurrente de un comportamiento compensatorio inapropiado como
en la bulimia nerviosa y no se produce exclusivamente en el curso de la bulimia o anorexia nervosas.
Cuadro clínicio
Deben darse 4 características:
1. Comer más rápido de lo normal y hasta el punto de sentirse incómodo por estar tan lleno;
2. Comer grandes cantidades de comida incluso cuando no se tiene hambre
3. Comer solo
4. Sentirse culpable o al menos molesto después del episodio
• Atracones deben darse al menos una vez a la semana durante menos de 3 meses
• La mitad de los individuos son obesos, y estos revelan un inicio más temprano de la obesidad que
aquellos sin el trastorno
• Más proclives a tener un historial de inestabilidad en el peso
• Puede aparecer asociada a insomnio, menarquia precoz, dolor de cuello, de hombros y lumbar,
dolor muscular crónico y trastornos metabólicos.
Diagnóstico diferencial

• T. de atracones y B.N comparten el mismo rasgo fundamental: la presencia de atracones

recurrentes. Difieren en que el T. de atracones no presenta conducta compensatoria
• Difiere de la A.N en que no manifiestan un deseo excesivo por delgadez, y tienen un peso normal
o son obesos
 • Prevalencia: mayor en poblaciones con sobrepeso (3%) que en la población general (2%), tb más
prevalente en familias con obesidad
Evolución y pronóstico

• Poca información, obesidad mórbida es efecto a largo plazo en más del 3% de les pacientes
• En estudios longitudinales de mujeres con el T., en 5 años, menos de 1/5 presentaba todavía
síntomas clínicamente significativos
Tratamiento
- Psicoterapia: terapia cognitivo-conductual es lo más efectivo, también cuando es combinada con
ISRS y ejercicio
- Grupos de autoayuda
- Terapia farmacológica: tratamiento con ISRS

Tema 10: Trastornos relacionados con sustancias y

trastornos adictivos
Trastorno por consumo de alcohol – Trastorno por consumo de cannabis
Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos
Parte 1
Introducción y generalidades
Los trastornos por consumo de sustancias son afecciones psiquiátricas complicadas y, como en otros
trastornos psiquiátricos, tanto los factores biológicos como las circunstancias del entorno son
etiológicamente significativos.
En este capítulo se abordan la dependencia y el abuso de sustancias asociado al consumo de 11 clases de
agentes.
Terminología
El término dependencia se emplea de maneras distintas al hablar del trastorno por consumo de sustancias.

• La dependencia conductual: se pone de relieve las actividades de búsqueda de la sustancia y la

evidencia relacionada con los patrones patológicos de consumo
• La dependencia física se refiere a los efectos físicos de múltiples episodios del consumo de la
sustancia.
• La dependencia psicológica, el hábito, se caracteriza por un anhelo o ansia continuada o
intermitente de consumir la sustancia para evitar un estado disfórico.
Estas 3 son los pilares del trastorno.
Los términos adicción y adicto se relacionan en cierto modo con la dependencia.
 • La palabra adicto ha adquirido una connotación distintiva, indecorosa y peyorativa, que ignora el
concepto de abuso de sustancias como un trastorno médico.
• También se ha trivializado la palabra adicción en el uso popular pero sigue teniendo vigencia.
Si bien estas connotaciones han llevado a la nomenclatura oficialmente aprobada a evitar el uso de la palabra
adicción, pueden observarse sustancias neuroquímicas y sustratos neuroanatómicos comunes a todas las
adicciones, tanto referidas a las sustancias como al juego, la comida, etc. Estas pueden tener efectos
similares sobre las actividades de áreas cerebrales específicas de recompensa.
Otros:
Codependencia/coadicción: se emplean para designar los patrones conductuales de miembros de la familia
significativamente afectados por el consumo o la adicción de otro familiar.
Facilitación: Característica de la codependencia. Los familiares sienten que tienen escaso control sobre los
actos de facilitación. Sea por las presiones sociales que inducen a proteger y apoyar a los miembros o por
interdependencia.
Negación: Familiares y propios consumidores, se comportan como si el consumo que está provocando
conflictos evidentes no fuera realmente un problema. Los motivos varían. Los familiares codependientes
no están dispuestos a aceptar la necesidad de una intervención externa, y con el fracaso surgen sentimientos
de ira, reducción de la autoestima y depresión.

Epidemiología
En USA (lol siempre), el 2012 se calculaba que 22 millones de individuos mayores de 12 años (casi el 10%
de la población estadounidense) presentaban un trastorno relacionado con sustancias. Los que iniciaban a
los 14 años o antes, tenían una mayor probabilidad de convertirse en adictos.
Etiología
Es el resultado de un proceso en el que múltiples factores interactivos influyen sobre la conducta de
consumo y la pérdida de juicio respecto a las decisiones relacionadas al consumo.
Diferentes factores pueden tener una importancia mayor o menor en diversos estadios del proceso.

• La disponibilidad de la droga, su aceptabilidad social y las presiones de los iguales pueden ser los
principales determinantes de la experimentación inicial con una droga
• Otros factores, como la personalidad y la biología, son más importantes para la percepción de los
efectos y el grado en que el consumo repetido induce cambios en el sistema nervioso central (SNC)
La adicción es una «enfermedad cerebral», los procesos críticos que transforman la conducta voluntaria de
consumo en una de carácter compulsivo son los cambios estructurales y neurobioquímicos en el cerebro.
El elemento central es la propia conducta de consumo.
- La decisión de consumir está influida por situaciones sociales y psicológicas inmediatas, así como
por el historial pasado

Factores genéticos
Mucha evidencia de que la causa del abuso del alcohol tiene un componente genético.

• se han propuesto asociaciones con genes que actúan sobre la producción de dopamina.
Factores neuroquímicos
Receptores y sistemas de receptores

• El consumo a largo plazo de una sustancia puede modular los sistemas de receptores cerebrales, de
manera que se requiera la presencia de la sustancia exógena para mantener la homeostasis.
• Este puede ser el mecanismo por el que se desarrolla tolerancia en el SNC
Vías y neurotransmisores
Los ppales neurotransmisores implicados en el desarrollo del abuso y la dependencia son los sistemas
opiáceos, de las catecolaminas (en particular, la dopamina) y del ácido γ-aminobutírico (GABA).

• Las neuronas dopaminérgicas del área tegmentaria ventral son particularmente importantes. Se
relacionan con el núcleo accumbens, (relacionado con los circuitos de recompensa).
Comorbilidad
Es la aparición de dos o más trastornos psiquiátricos en un mismo paciente de manera simultánea.
Se observa que es mucho más probable que los que cumplen los criterios de abuso y dependencia de alcohol
o drogas (excluida la dependencia del tabaco) cumplan también criterios de otros trastornos psiquiátricos.
Clasificación diagnóstica -DSM V
En el DSM-5 se presentan 4 categorías diagnósticas importantes: 1) trastorno por consumo de sustancias;
2) intoxicación por una sustancia; 3) abstinencia de una sustancia, y 4) trastorno mental inducido por
sustancias/medicamentos.
Trastorno por consumo de sustancias
El trastorno por consumo de sustancias es el término diagnóstico que se aplica a la sustancia específica de
la que se abusa (ej. T. por consumo de alcohol, etc) y que ocurre como resultado del consumo prolongado.
Trastorno por Consumo de Sustancia (X) – DSM V
A. Un modelo problemático de consumo de X sustancia que provoca un deterioro o malestar clínicamente
significativo y que se manifiesta al menos por dos de los hechos siguientes en un plazo de un año:
1. Consumo frecuente en cantidades superiores o durante un tiempo prolongado
2. Consumo recurrente que lleva al incumplimiento de los deberes fundamentales en el trabajo, la
escuela y el hogar
3. Consumo recurrente en situaciones en las que provoca un riesgo físico
4. Consumo continuado a pesar de sufrir problemas sociales o interpersonales, provocados o
exacerbados por los efectos de la sustancia (pelear por el consumo)
5. Hay deseo persistente y esfuerzo fracasados de abandonar el consumo
6. Ansias, deseo o necesidad de consumir:
7. Se invierte mucho tiempo en las actividades necesarias para conseguir la sustancia y consumirla:
8. El consumo provoca el abandono o reducción de importantes actividades sociales, profesionales o
de ocio
9. Se continúa el consumo a pesar de saber que sufre de un problema físico o psicológico por el
consumo
10. Tolerancia:
a. Necesidad de consumir cantidades mayores
b. Efecto reducido tras el consumo continuado de la droga
11. Abstinencia:
a. Presenta síndrome de abstinencia característico de la sustancia (Criterios A y B de la
sustancia particular, revisar todos)
b. Se consume para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.

ESPECIFICAR SI ES:
• LEVE (2-3 SÍNTOMAS)
• MODERADO (4-5 SÍNTOMAS)
• GRAVE (6 O MÁS SÍNTOMAS)
>> Intoxicación por una sustancia
Es el diagnóstico utilizado para describir un síndrome caracterizado por signos y síntomas específicos como
resultado de la ingestión a la sustancia:

• El desarrollo de un síndrome reversible y específico de una sustancia debido a la ingestión

• Cambios conductuales o psicológicos desadaptativos clínicamente significativos que son debidos
al efecto de la sustancia sobre el SNC
• Los síntomas no se deben a una afección general y no son consecuencia de otro trastorno mental.
>> Abstinencia de una sustancia
Es el diagnóstico que describe un síndrome específico debido a la interrupción repentina del consumo
intensivo y prolongado de una sustancia
 • Desarrollo de un síndrome específico de la sustancia debido a la interrupción o la disminución del
consumo, que ha sido intensivo y prolongado.
• Síndrome provoca sensación de angustia y alteraciones clínicamente significativas en el
funcionamiento social, ocupacional o de otras áreas importantes.
• Síntomas no se deben a una enfermedad general ni son consecuencia de otro trastorno.
Tratamiento y rehabilitación
La mayoría de los programas emplean varios procedimientos específicos e implican varias disciplinas
profesionales.
Los programas se agrupan a menudo sobre las bases de una o varias de sus características más
sobresalientes:
- Si el objetivo del programa es el control de la abstinencia aguda y las consecuencias del consumo
reciente de la droga o se centra en cambios conductuales a largo plazo
- Si aplica intervenciones farmacológicas intensas, y el grado en que se basa en la psicoterapia
individual, en el principio de los 12 pasos de Alcohólicos Anónimos u otro sistema, o los principios
de las comunidades terapéuticas.
>> Selección de tratamiento
Se han propuesto cinco estadios de este proceso gradual: pre-contemplación, contemplación, preparación,
acción y mantenimiento.
Las intervenciones para algunos trastornos por consumo de drogas pueden tener un agente farmacológico
específico como componente importante.
Parte de la variación de los resultados terapéuticos puede atribuirse a diferencias de los pacientes que entran
y a los acontecimientos y condiciones que le siguen.
Los programas con profesionales formados que prestan servicios más completos a los pacientes más graves
tienen una mayor probabilidad de retenerlos en tratamiento y contribuir a cambios positivos
Trastornos relacionados con el alcohol
El alcohol causa cambios tanto agudos como crónicos en prácticamente todos los sistemas neuroquímicos.
- El abuso de alcohol puede provocar síntomas psicológicos temporales importantes, que incluyen
depresión, ansiedad y psicosis.
Epidemiologia
Muy frecuente.
>> Prevalencia del consumo de alcohol
En algún momento el 90% de la población de USA (noshit) ha consumido alcohol
- Es más alta entre los 15-18 y 25 años
- 2 de cada 3 onvres son bebedores
El consumo de bebidas que contienen alcohol se considera un hábito común y generalmente aceptado.
 - Los trastornos relacionados con el alcohol constituyen el tercer problema de salud más importante
actualmente en Estados Unidos
- Aproximadamente el 10% de las mujeres y el 20% de los varones han cumplido los criterios
diagnósticos de abuso del alcohol durante su vida
Comorbilidad
Asociado con

• otros trastornos de sustancias

• t. de personalidad antisocial
• t. de ánimo: aprox. en el 30 al 40%
• t. de ansiedad: 25 al 50%
• Tasa alta de suicidios: 10% al 15%

Etiología
Muchos factores influyen, puede basarse principalmente en factores sociales, religiosos y psicológicos,
aunque las características genéticas también podrían contribuir.
Efectos del alcohol
>> Absorción
El 10% del alcohol consumido se absorbe a partir del estómago, y el resto, del intestino delgado.
- La concentración plasmática máxima de alcohol se alcanza en 30-90 min
- La absorción es más rápida con las bebidas que contienen del 15% al 30% de alcohol (de 30° a 60°)
>> Metabolismo
El 90% del alcohol absorbido se metaboliza por oxidación en el hígado; el 10% restante se excreta sin
modificar por los riñones y los pulmones.
- El alcohol se metaboliza por dos enzimas: la alcohol deshidrogenasa (ADH) y la aldehído
deshidrogenasa
Efectos sobre el cerebro
Bioquímica: No se ha identificado un objetivo molecular como mediador de los efectos del alcohol. Se
sostiene la hipótesis de q el alcohol produce sus efectos al interponerse en las membranas neuronales y
aumentar la fluidez de estas por el consumo a corto plazo, pero, con el consumo a largo plazo, la teoría
postula que las membranas se vuelven rígidas
- La fluidez de las membranas es crítica para el funcionamiento de los receptores
Efectos conductuales: Alcohol actúa como depresor. El pensamiento y le juicio se relajan, lo motor se
entorpece, se deprime el área motora, y se pierde control sobre la conducta emocional. Niveles más altos
pueden llevar a la muerte.
Efectos sobre el sueño: A corta distancia de su consumo facilita el sueño, pero se relaciona con la
interferencia del sueño.
Tb tiene efectos sobre el hígado, el sistema digestivo, y otros sistemas.
Interacciones farmacológicas
La interacción con otras sustancias puede ser fatal.
>> Trastorno por consumo de alcohol: Diagnóstico y cuadro clínico
En el DSM-V se aplica para todos los abusos de sustancias la dependencia y el abuso.

• Además, se ve: Ingestión diaria de grandes cantidades de alcohol; Incapacidad para abandonar la
bebida; Repetidos esfuerzos de reducir consumo; Consumo compulsivo; Blackouts; Seguir
consumiendo a pesar de trastornos físicos significativos agravados por el alcohol; Deterioro función
social o laboral, etc.

Subtipos de dependencia del alcohol

Existen varios tipos de categorizaciones.
En una clasificación se describe que:

• Dependencia del alcohol de tipo A se caracteriza por el inicio tardío, pocos factores de riesgo
durante la infancia, dependencia leve, pocos problemas relacionados con el alcohol y escasa
psicopatología.
• Dependencia del alcohol de tipo B se caracteriza por muchos factores de riesgo durante la infancia,
dependencia grave y un inicio precoz de problemas relacionados con el alcohol, abundante
psicopatología, numerosos antecedentes familiares de abuso del alcohol, frecuente abuso de
múltiples sustancias, una larga historia de tratamientos por el alcohol y una gran cantidad de estrés
vital grave.
• Algunos investigadores han observado que los individuos dependientes del alcohol de tipo A
pueden responder a psicoterapias interactivas, mientras que aquellos con dependencia de tipo B
pueden responder al entrenamiento de habilidades de afrontamiento.
>> Intoxicación por alcohol – DSM V
A. Ingesta reciente de alcohol
B. Comportamiento problemático o cambios psicológicos clínicamente significativos que aparecen durante
o poco después de la ingesta de alcohol
C. Uno de los signos o síntomas que aparecen en este tiempo:
1. Habla pastosa
2. Incoordinación
3. Marcha Insegura
4. Nistagmo
5. Alteración de la atención o la memoria
6. Estupor o Coma
D. Los sígnos o síntomas no se pueden atribuir a otra afección médica y no se pueden explicar mejor por
otro trastorno mental, incluida una intoxicación con otra sustancia.
>> Abstinencia de alcohol

• Puede ser grave y consistir en convulsiones e hiperactividad autonómica.

• Los trastornos que pueden predisponer o agravar los síntomas de la abstinencia son
• la astenia, la malnutrición, las enfermedades físicas y la depresión
• Criterios DSM-5:
• Requieren la interrupción o reducción de un consumo previo de alcohol intenso y prolongado, así
como la presencia de síntomas físicos o neuropsiquiátricos específicos.
• El diagnostico permite la especificación con “trastornos perceptivos”
• El signo clásico es el temblar
• También puede haber síntomas psicóticos y perceptivos, convulsiones y síntomas del delirium
tremens.
• Además, puede haber irritabilidad, síntomas digestivos, hiperactividad, ansiedad, excitación,
diaforesis, rubefacción, midriasis, taquicardia e hipertensión arterial.

ABSTINENCIA - CRITERIOS DSM V

A. Cese o reducción de un consumo de alcohol que ha sido muy intenso y prolongado (ya no consume)
B. Aparecen dos o más de los signos o síntomas siguientes a las pocas horas o pocos días de reducir el
consumo de alcohol descrito en el criterio A.
1. Hiperactividad del sistema nervioso autónomo (sudor o ritmo cardiaco alto
2. Incremento del temblor en las manos
3. Insomnio
4. Náuseas o vómitos
5. Alucinaciones o ilusiones transitorias visuales
6. Agitación psicomotora
7. Ansiedad
8. Convulsiones tonicoclónicas generalizadas
C. Los signos o síntomas del Criterio B provocan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras áreas del funcionamiento importantes.
D. Los signos o síntomas no se pueden atribuir a otra afección médica y no se pueden explicar mejor por
otro trastorno mental, incluida una intoxicación con otra sustancia
Convulsiones por abstinencia

• Son prototípicas, generalizadas y de carácter tónico-clónico

• Suelen presentar más de una convulsión 3-6 horas después de la primera
Tratamiento

• Los fármacos de elección para el control de los síntomas de abstinencia de alcohol son las
benzodiazepinas
• contribución al control de la actividad convulsiva, el delírium, la ansiedad, la taquicardia, la
hipertensión arterial, la diaforesis y el temblor asociados a la abstinencia de alcohol

Trastornos relacionados con el cannabis

La potencia ha aumentado de forma importante a lo largo de los años.
Efectos a corto plazo:
• Alteraciones de concentracion y memoria a corto plazo.
• Dificulad para aprender y retener información.
• Alteracion coordinacion motora.
• Aumento de riesgo de lesiones.
• Alteracion del juicio.
• Dehinibion en el plano sexual.
• En altas dosis puede haber psicosis.
Efectos a largo plazo:
• Adicción (9% de los usuarios).
• Alteraciones del desarrollo del cerebro.
• Objetivos vitales
• Desplante educacional pobre, con más probabilidades de dejar la escolaridad.
• Menor coeficiente intelectual, menor
• capacidad de abstracción y resolver problemas.
• Menor satisfaccion con la vida.
• Sintomas de bronquitis crónica.
• Aumento de riesgo de psicosis crónica (incluyendo esquizofrenia) en personas con
predisposicion a estos desórdenes
DIAGNÓSTICO DSM V:
INTOXICACIÓN POR CANNABIS

A. Consumo reciente de cannabis.

B. Comportamiento problemático o cambios psicológicos clínicamente significativos (p. ej.
descoordinación motora, euforia, ansiedad, sensación de paso lento del tiempo, alteración del
juicio, aislamiento social) que aparecen durante o poco después del consumo de cannabis.
C. Dos (o más) de los signos o síntomas siguientes que aparecen en el plazo de dos horas tras el
consumo de cannabis:
1. Inyección conjuntival.
2. Aumento del apetito.
3. Boca seca.
4. Taquicardia.
D. Los signos o síntomas no se pueden atribuir a ninguna otra afección médica y no se explican
mejor por otro trastorno mental, incluida una intoxicación con otra sustancia.
Especificar si:
Con alteraciones de la percepción: Alucinaciones con una prueba de realidad inalterada, o
aparición de ilusiones auditivas, visuales o táctiles, en ausencia de síndrome confusional.

ABSTINENCIA POR CANNABIS

A. Cese brusco del consumo de cannabis, que ha sido intenso y prolongado (p. ej. consumo diario
o casi diario, durante un periodo de varios meses por lo menos).
B. Aparición de tres (o más) de los signos y síntomas siguientes aproximadamente en el plazo de
una semana tras el Criterio A:
1. Irritabilidad, rabia o agresividad.
2. Nerviosismo o ansiedad.
3. Dificultades para dormir (es decir, insomnio, pesadillas).
4. Pérdida de apetito o de peso.
5. Intranquilidad.
6. Estado de ánimo deprimido.
7. Por lo menos uno de los síntomas físicos siguientes que provoca una incomodidad significativa:
dolor abdominal, espasmos y temblores, sudoración, fiebre, escalofríos o cefalea.
C. Los signos o síntomas del Criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro
en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
D. Los signos o síntomas no se pueden atribuir a ninguna otra afección médica y no se explican
mejor por otro trastorno mental, incluidas una intoxicación o abstinencia de otra sustancia

Tema 11: Trastornos Neurocognitivos

Sindrome Confusional – Trastornos Neurocognitivos leves y mayores: Enfermedad de
Alzheimer, Trastorno Neurocognitivo vacular – Trastorno frontotemporal – Trastorno con
cuerpos de lewey.
Trastornos neurocognitivos.
Los trastornos cognitivos reflejan la desorganización de uno o más de los siguientes dominios: memoria,
lenguaje, orientación, juicio, gestión de relaciones interpersonales, realización de acciones, resolución de
problemas. Los límites entre los tipos de demencia y el envejecimiento normal pueden ser difusos.
Delírium: se define por el deterioro agudo tanto en el nivel de conciencia como en la cognición, con
particular deficiencia de atención. Supone un riesgo vital pero potencialmente reversible, e incluye
alteraciones de la percepción, actividad psicomotora anormal y disfunciones en el ciclo del sueño.
El síntoma distintivo del delírium es un deterioro de la conciencia que suele aparecer asociado con un
deterioro global de las funciones cognitivas. Son síntomas psiquiátricos frecuentes las alteraciones del
estado de ánimo, la percepción y la conducta; el temblor, la descoordinación y la incontinencia urinaria.
El delírium tiene un inicio súbito, evolución breve y mejora con rapidez si se identifica y elimina el factor
causal.
Las principales causas de delírium son enfermedades del SNC, enfermedades sistémicas y la intoxicación
o abstinencia de fármacos o agentes tóxicos. Las características principales consisten en alteración de la
conciencia, alteración de la atención, deterioro en otros dominios de la función cognitiva, reducción de la
memoria.
Aunque el inicio suele ser súbito, pueden observarse síntomas prodrómicos (p/e: inquietud y temor) los días
anteriores a la presentación de los síntomas completos. Cuanta más edad tenga el paciente y más prolongado
haya sido el delírium, más tiempo tardará en resolverse.
Demencia (trastorno neurocognitivo mayor): déficit cognitivo progresivo con mantenimiento de la
conciencia clara.
Las causas más frecuentes de demencia en individuos mayores de 65 son: 1) enfermedad de alzheimer, 2)
demencia vascular y 3) demencia mixta de alzheimer y vascular.
Demencia de tipo alzheimer: aunque la causa sigue siendo desconocida, se ha avanzado en el
conocimiento de las bases moleculares de los depósitos de amiloide, la característica distintiva de la
neuropatología de la enfermedad. Estudios han mostrado que hay influencia genética.
Los NT implicados con mayor frecuencia en la alteración fisiopatológica de la enfermedad son la
acetilcolina y la noradrenalina.
Demencia vascular: se cree que la principal causa es la presencia de múltiples áreas de enfermedad
cerebrovascular, cuyo resultado es un patrón sintomático de demencia.
Demencia frontotemporal (enfermedad de pick): se caracteriza por la preponderancia de atrofia en las
regiones frontotemporales, que también presentan pérdida neuronal y gliosis.
Enfermedad con cuerpos de lewi: es una demencia clínicamente similar a la enfermedad de alzheimer y
con frecuencia se caracteriza por alucinaciones, rasgos de parkinson y signos extrapiramidales.
Se ven inclusiones de cuerpos de lewy en la corteza cerebral.
Enfermedad de parkinson: enfermedad de los ganglios basales, a menudo asociada con demencia y
depresión. La ralentización de los movimientos es paralela a la lentificación del pensamiento en algunos
pacientes.
Demencia relacionada con VIH: la encefalopatía en la infección por VIH se asocia con demencia.
Aproximadamente un 75% de pacientes con sida presentan afectación del SNC.
Demencia relacionada con traumatismo craneoencefálico: se caracteriza por labilidad emocional,
disartria e impulsividad. Se observa en boxeadores o jugadores de futbol americano.
La labilidad emocional, descuido del aspecto, higiene personal, verbalización de comentarios desinhibidos
y bromas inadecuadas, embotamiento y apatía, deterioro de memoria. Todo esto indica presencia de
demencia, en especial la última.
Se observan cambios en:

- Personalidad. Pueden acentuarse los rasgos preexistentes. Sin embargo, también pueden
mostrarse hostiles frente a los miembros de la familia y cuidadores. Pueden ser irritables y
explosivos
- Delirios y alucinaciones. Sobre todo, de naturaleza paranoide o persecutoria y no
sistematizada, aunque también se han descrito delirios complejos, sostenidos y bien
sistematizados. Ante síntomas psicóticos, es común observar violencia.
- Estado de ánimo. Depresión y ansiedad son comunes. También pueden experimentar risa
o llanto patológicos sin provocación aparente.
- Cambio cognitivo. Además de las afasias, son comunes las apraxias y agnosias.
- Reacción catastrófica. Los pacientes con demencia presentan una reducción en la
capacidad para aplicar ‘actitud abstracta’. Tienen dificultades para generalizar a partir de
un único ejemplo, aprehender similitudes o diferencias entre conceptos. Menor capacidad
de resolución de problemas y razonamiento lógico. También es frecuente la falta de juicio
crítico y el mal control de los impulsos.
- Síndrome de la puesta de sol. Somnolencia, confusión, ataxia y caídas accidentales
producida en individuos de edad avanzada excesivamente sedados y pacientes con
reacciones adversas a fármacos. También se da en pacientes demenciados cuando se
reducen estímulos externos, como la luz.
Trastorno cognitivo leve: ha emergido este nuevo concepto, definido como un declive cognitivo de escasa
gravedad que no justifica el diagnóstico de demencia, y en el que está preservada la capacidad de
independencia en las actividades básicas de la vida diaria.
Los criterios propuestos por MCADRC son:
 1- Preocupación por un problema de declive de memoria
2- Deterioro objetivo de la memoria para la edad y nivel educativo
3- Preservación de la función cognitiva general
4- Actividades de la vida diaria intactas
5- Ausencia de demencia

10-15% de los pacientes con este trastorno evolucionan a Alzheimer.

Tema 12: Trastornos de la personalidad

Trastorno de personalidad, paranoide, esquizoide, esquizotípica - Trastorno de la perosnalidad
antisocial, límite, histriónica, narcisista – Trastorno de personalidad evitativa, dependiente,
obsesivo-compusiva.
Son patologías de los rasgos de personalidad, estructurales, por lo que no se gatillan, sino que siempre han
estado presentes. Es una condición que se expresa en caracteristicas patológicas en la personalidad.
PERSONALIDAD
Definición: La personalidad es un rasgo estable en el tiempo, que se traduce en lo cotidiano de nuestro
sentir y hacer durante todo el curso de la vida.

✔ Conjunto estable de conductas, vivencias y pensamiento de un individuo

✔ Conjunto de rasgos emocionales y conductuales, estables y predecibles, que caracterizan a una persona
en su vida diaria

✔ Organización dinámica en el interior del individuo de los sistemas psicofísicos que determinan su
conducta y sus pensamientos

✔ Conjunción de todas las características psicológicas, moduladas por el entorno social y condicionadas
por la biología, que conforman la manera de ser de la persona humana.
Historia
Hipócrates
[líquidos] Definir la forma de ser de las personas permite clasificar para una mejor compresión y predicción
la conducta de las personas.
Hipócrates a través de su “teoría humoral” media el temperamento según los líquidos que circulaban en el
cuerpo (humores que circulaban). El temperamento dependía del predominio de alguno de estos líquidos.
Los líquidos eran:
1. Sanguíneo
2. Melancólico
3. Colérico
4. Flemico
Kretchmer
[forma del cuerpo] El temperamento se relacionaba a una cierta constitución física, de esto dependía tener
mayor vulnerabilidad o predisposición a cierta patología mental. Tipos de constituciones físicas

• Pícnico (gordo) = Ciclotímico = Psicosis maniaco depresivo

• Leptosómico (flaco) = Esquizotípico = Esquizofrenia
• Atlético (cuadrado) = Viscoso = epilepsia
Schneider
Fue una tipología de los trastornos de la personalidad utilizada durante mucho tiempo.Llamaba
personalidades psicopáticas’ a aquellas personalidades que les complica la vida a ellos mismos y a los
demás; lo que hoy se llama Trastorno de la Personalidad.
Su anormalidad les causa sufrimiento a ellos y a otros. Cuando deben enfrentar problemas caen en conflictos
internos consigo mismo o con los demás.
Son personalidades raras desviadas de la norma.

• Hipertimicos
• Depresivos
• Inseguros de sí mismos
• Fanáticos
• Necesidades de estimación
• Lábiles de animo
• Explosivos
• Desalmados
• Abúlicos
• Asténicos
*Esta teoría se descarta ya que, a pesar de ser muy correcta, se creó en una sociedad muy machista y
dominante. Hay una ausencia marcada de los paralelos anormales.
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD: DSM-5
Definición

✔ Patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento debido de la norma social. El parámetro

de comparación para determinar la “normalidad” es la cultura y el contexto social del sujeto.

✔ Fenómeno generalizado y poco flexible, estable en el tiempo, que tiene su inicio en la adultez temprana
y que da lugar a un malestar o deterioro.

✔ Al ser una patología de los rasgos de personalidad, es estructural y por ende no tiene cura (crónica)

✔ Se manifiesta en dos o más de las siguientes áreas: cognición, afectividad, funcionamiento

interpersonal, control de los impulsos.
Modelos de estudio
1) Modelo categorial (DSM): Los diagnósticos se miden según un check-list de criterios, es si o no, no
hay entre medios. Esta o no está la patología según los criterios diagnósticos.
En el caso de los criterios diagnósticos (DSM-5) para el Trastorno de la Personalidad era problemático este
modelo ya que la mayoría de las veces no se cumplían todos los criterios, por lo que técnicamente no se
podía diagnosticar el trastorno. Además, los diagnósticos se superponían y tenían los limites difusos, podía
ser dos a la vez).
En base a estos reclamos y la desacreditación del modelo categorial se elabora un nuevo modelo ⇨
2) Modelo dimensional: Se establecen dimensiones y parcialidades para el diagnóstico. Este modelo evalúa
rasgos y la magnitud de presencia de ellos (poco presente o más o menos presente), es decir se mide la
intensidad en niveles continuos de los rasgos que una persona presenta. El DSM-5 logró aplicar este modelo
a algunos de los trastornos, no a todos.

Modelo categorial Modelo dimensional

- Criterios (check-list) para satisfacer un umbral de
diagnóstico, presencia o ausencia de patología.
- Los diagnósticos difieren en los cuanti y en lo
cuali (es o no es)
- Las diferencias entre patología y no patología
estan estrictamente delimitados
- La severidad no es considerado para satisfacer el
diagnostico (presencia o ausencia, no hay grados)
- Diagnostico excluye a otros
- La presencia de ciertos rasgos de alta intensidad,
atenuada por la no ocurrencia de otros rasgos dan el
diagnostico (niveles)
- Los diagnósticos difieren cuantitativamente
(niveles/grados de intensidad)
- Las diferencias entre patología y no patología estan
menos delimitados (espectro)
- El nivel de severidad como nuevo concepto central.
- Diagnósticos múltiples y compatibles

MODELO CATEGORIAL: (Check-list) Los trastornos de personalidad de ordenan en tres grupos o

clúster según sus características.

Nombres Caracteristicas Categorías

Clúster Sujetos En general son sujetos Trastorno paranoide de la personalidad

A extraños, introvertidos con pocas (paranoico)
raros o habilidades sociales que → Desconfianza y suspicacia en otros, que
excéntricos. dificulta sus relaciones todos quieren hacerte daño.
interpersonales. → Autorreferentes: todo lo que pasa tiene que
Poca capacidad de empatía. ver contigo, el objetivo eres tú.
Afectivamente son poco → Les encanta la autoridad, el poder y/o las
expresivos, fríos, sin interés en personas que está por encima de los demás.
la afiliación, es decir son Idolatría débil, ya que si esa persona lo
socialmente aislados. desilusiona pasa al último escalón y lo
Tienen distorsiones desvalúa completamente (o muy arriba o muy
perceptuales, ideación mágica abajo).
e interpretaciones extrañas, Trastorno esquizoide de la personalidad
(aislado): → Viven en su mundo interno y se
 similares a las alucinaciones, alisan del externo. Genera un desarrollo
pero no son. interno que lo satisface. Aislado y solitario
→ No tiene habilidades para conectarse con el
mundo exterior.
→ Parece una persona fría, vacía, pero
internamente suelen tener muchos interese y
mundos internos muy ricos (100% enfocados)
→ Los que tienen menos habilidades sociales
Trastorno esquizotípico de la personalidad
(raro)
→ Se caracteriza por lo excéntrico: discurso
peculiar. Tiene habilidades sociales, pero fuera
de lo habitual, raras.
→ Perfil de sectas (lo sobrenatural)

Clúster B Inmaduros, En general son sujetos Trastorno antisocial de la personalidad

erráticos y extrovertidos con conductas
superficiale descontroladas e → Menor empatía de todos los del clúster B:
s inconvenientes, traspasan
códigos y normas (no es que no
tengan normas, sino que las
transgreden en conocimiento
de ellas)
En lo afectivo son inestable.
Presenta dificultades para el
aprendizaje y acatamiento de
normas sociales.
Auto centrados (se ponen a
ellos por sobre los otros, pasan
a llevar), caprichosos,
manipuladores, poco
confiables y poco empáticos
(aparentan empatía). Sensibles
a la gratificación y Trastorno histriónico de la personalidad
“asegurados” (cuando las
cosas los benefician a ellos”
(“psicópatas”)
No tiene la capacidad de sentir empatía ni
culpa, daña a otros si es necesario para
alcanzar su meta. Son conscientes de que estan
haciéndole daño.
→ Suelen ser los estafadores y delincuentes.
Trastorno límite de la personalidad:
→ Más inestable de todos los del clúster B: se
caracteriza por la inestabilidad permanente en
todos los ámbitos de su vida (autoconcepto,
autoestima, amistades, deseos, laboral, etc.).
→ Este diagnóstico suele confundirse con el
trastorno bipolar (este es el gran diagnóstico
diferencial).
(“histeria”): *Necesita reconocimiento
→ La persona necesita ser el centro de
atención o protagonista siempre y es capaz de
incurrir en cualquier conducta con tal de ser el
centro de atención.
→ Siempre va a estar insatisfecha, sin importar
los niveles de atención y cariño, siempre va a
necesitar más. Son personas que necesitan
constantemente afecto, que les reafirmen
constantemente.

Clúster Temerosos Son aquellos que se
C o ansiosos caracterizan por ser más
introvertidos-angustiados-
ansiosos, sufren mucho por la
vida misma.
Miedo patológico a todo, a
equivocarse. Muy sensibles a
retos y muy culposos.
Tienen una autoestima muy
baja, se consideran a si mismo
poca cosa.
Son retraídos para evitar
enfrentarse a situaciones que
pueden salir mal (casi todo) por
lo que se aíslan. Se paralizan.
Son muy inseguros
emocionalmente
Son personas necesitadas de
algún tipo de soporte
Hay 6 trastornos que siguen estando en el modelo categorial del DSM-5:
• Antisocial
• Limite
• Evitativo
• Narcisista
• Obsesivo
• Esquizopatologico
Todo el resto de los trastornos se comienzan a plantear desde el modelo dimensional
6. MODELO DIMENSIONAL
Evalúa el funcionamiento del individuo, propio e interpersonal, y diagnostica considerando un todo. Evalúa
los rasgos de la personalidad agrupado en 5 dominios (cada dominio tiene facetas)
Trastorno narcisista de la personalidad:
*No necesita reconocimiento, con el suyo le
basta
→ Persona que se cree/siente superior al resto
y no necesita que nadie se lo confirme, ya que
es una realidad.
Trastorno evitativo de la personalidad
→ Terror al rechazo, por lo que evitan los
vínculos. Evitan exponerse y “jugársela” pero
son receptivos cuando otros se acercan.
→ No es desinterés, les gustaría poder ser más
extrovertidos, y en ambientes seguros lo son,
sin embargo, no logran exteriorizarlo.
Trastorno dependiente de la personalidad:
→ Miedo a quedarse solo/a, depende de otro
para todo, para vivir, para que le digan lo que
tiene que hacer, para que le tomen las
decisiones en la vida. Estas personas viven
como un parásito de otro.
Trastorno obsesivo compulsivo de la
personalidad (distinto al TOC)
→ Personalidad dudativa, duda todo, y una vez
tomada la decisión se arrepiente y eligió la
incorrecta.
→ Prima la inseguridad en todo, necesita
apoyo, estructura, contención. En general
busca la estructura desde afuera. La angustia y
la ansiedad estan muy presentes
 ❖ Afectividad negativa [vs Estabilidad emocional]: Labilidad emocional, ansiedad, inseguridad de
separación, sumisión, hostilidad y perseveración.
❖ Desapego [vs Extraversión]: Retraimiento, evitación de intimidad, anhedonia, depresión,
afectividad restringida, susceptibilidad.
❖ Antagonismo [vs Amabilidad]: Manipulación, deshonestidad, grandiosidad, búsqueda de atención,
insensibilidad y hostilidad-
❖ Desinhibición [vs Escrupulosidad]: Irresponsabilidad, impulsividad, temeridad, perfeccionismo
rígido.
❖ Psicotismo [vs lucidez]: Experiencias y creencias inusuales, excentricidad, desregulación
perceptual.
Dominio > Facetas. Se incorpora el concepto de DIMENSIONALIDAD en los rasgos: ausencia o
presencia, mínimo, tenue, moderado, extremo.

Niveles de funcionamiento (con el mundo exterior)

o Propio (“self”)
→ Identidad: Experiencias de como ser único, entender que yo soy yo y hay limites con los demás. Se
desarrolla la estabilidad de la autoestima y la capacidad de regular experiencias emocionales.
→ Auto direccionalidad: proyecciones a futuro, establecimiento de metas, coherentes planes y caminos,
autorreflexión productiva.
o Interpersonal (otros)
→ Empatía: Comprensión y aprecio de la experiencia de otros y las consecuencias de las propias conductas
en esto
→ Intimidad: Profundidad y duración de la conexión con otros
CIE-11: Trastornos de la personalidad:

Definición: Patrones conductuales enraizados y duraderos, que se manifiestan como respuestas inflexibles
en múltiples situaciones personales y sociales. A diferencia del DSM, si se puede diagnosticar en niños.

Tipos

● Trastorno paranoide de la personalidad (paranoico)

● Trastorno esquizoide de la personalidad (aislado)
● Trastorno disocial de la personalidad
● Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad
a) tipo impulsivo
b) tipo límite
● Trastorno histriónico de la personalidad
● Trastorno anancástico de la personalidad (obsesivo compulsivo)
● Trastorno ansioso (con conducta de evitación) de la personalidad
● Trastorno dependiente de la personalidad
● Otros trastornos específicos de la personalidad
Pautas para el diagnostico
- Presencia de actitudes y comportamientos muy faltos de armonía que afectan distintas dimensiones
de la personalidad (afectividad, control de impulsos, relaciones)
- Los comportamientos anormales son duraderos, no limitado a episodios concretos de otra
enfermedad mental El comportamiento anormal es generalizado, desadaptativo. Se presentan
manifestaciones durante la infancia y persisten en la madurez
- Considerable malestar personal, acompañado de un deterioro del rendimiento social y profesional
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA II
 Tema 1: Principios éticos y científicos de la
evaluación psicológica
Bornstein. (2017). Evaluación psicológica basada en evidencia.
Abstract

La evaluación psicológica basada en evidencia se centrado principalmente en tratamientos, a pesar de

que es muy valioso en otros ámbitos. Por eso, este texto se centra en los elementos centrales de la
evaluación psicológica basada en evidencia

Introducción

La práctica psicológica basada en evidencia se refiere a la integración de las mejores investigaciones

disponibles, con experticia clínica en el contexto del paciente, su cultura y preferencias.

La evaluación psicológica es útil no solo para facilitar y evaluar tratamiento, sino también en otras áreas

La mejor investigación disponible

• Es distinto una prueba a una evaluación (testing vs assesmente)

o Testing: aplicar una prueba para sacar un determinado puntaje
o Assesment: tomar distintos tests, de distintos métodos y donde se considera la
información en contexto y con la historia de la persona
• Diferentes entidades se han encargado de detallar y estudiar los estándares para la evaluaciones
y la aplicación de pruebas.

La mejor investigación disponible: Testing

• No se pueden separar las propiedades psicométricas de la medición sin considerar el impacto

que pueden tener la aplicación de diferentes pruebas
• Pensar en estas cosas ayuda a entender el sesgo de las pruebas
• Por ejemplo, se puede considerar los procesos psicológicos q son parte de responder tests de
autorreporte: instrospección, búsqueda de memoria retrospectiva, autopresentación deliberada
• Por otro lado, en pruebas como el rorsarch o el TAT, lo importante es pensa crear significado
a partir de un estimulo que puede responderse de distintas formas
• Sesgo de prueba: impacto diferenciado en puntajes en distintos grupos. Otro tipo de sesgo es el
sesgo basado en proceso, que se refiere al impacto de amenaza al estereotipo
La mejor evidencia disponible: evaluación

• En contraste a validar puntajes de pruebas, donde se tienen normas y reglas en distintas áreas,
en las evaluaciones es distinto pues cada batería o escala dice algo, pero también se deben
observar en su conjunto
• Además, los tests se deben combinar de una forma que haga sentido para el caso
• También se deben comunicar de una forma adecuada al paciente, no sirve de nada si un
resultado de una evaluación/test no se puede comunicar de forma clara y útil a los pacientes
• Para operacionalizar la efectividad de una evaluaciones se debe pasar de un énfasis en la validez
a pensar en la utilidad clínica
• Se recomienda usar multiples evidencias para examinar la validez y la utilidad clínica de una
intervención o de una estrategia de evaluación
• Se debe considerar también las convergencias y divergencias de la información que nos
entregan las evaluaciones
• No nos debemos olvidar de triangular métodos
• Hay que recordar que será mucho más complejo representar los resultados que obtengamos a
nivel del paciente, que solamente documentar los resultados en muestras clínicas o no clínicas

Experticia clínica

• In medicine as well as psychology, use of Bayesian techniques and regression strategies helps
optimize accuracy in assessment and treatment planning, and minimize misdiagnosis and
missed diagnosis (QUE ES ESTOOOO)
• La predicción clínica aumenta cuando se utilian métodos
• Incluso la interpretación depende de las habilidades y juicio del clínico
• El concepto de experticia es polémico OJO, hay varias definiciones, pero la APA (2006) utiliza:
refiere a la competencia que tienen psicólogos a partir de educación, práctica y experiencia que
resulta en una práctica efectiva. No se refiere a una característica extraordinaria de un grupo
elite

Competencia, habilidad (proficiency) y experticia

• Competencia en psicología incluye: conocimiento, habilidades y actitud

o Se espera que la competencia aumente con el tiempo
o Tal como se espera que se utilicen diversos métodos para evaluar a la persona, de la
misma forma se espera evaluar la competencia del clínico de distintas formas
• Proficiency: es un nivel de práctica que supera la competencia
o En este punto, tareas o desafíos que requerían de un mayor esfuerzo se pueden hacer
sin mayor problema

Proficiency en la evaluación psicológica

• La APA reconoce la proficiency en la evaluación de la personalidad

• Se espera que la persona pueda:
o Evaluar la validez del constructo de una amplia variedad de herramientas para la
evaluación psicológica
o Consturir una batería de evaluación apropiada para abordar la pregunta específica
o Administrar y calificar medidas individuales para que produzcan información válida y
útil.
o Interpretar los resultados de estos instrumentos de evaluación individuales.
 o Integrar datos de diferentes instrumentos en el contexto más amplio de la pregunta de
derivación, una comprensión de los procesos psicológicos involucrados por cada
instrumento, datos de otras fuentes (por ejemplo, resultados de pruebas neurológicas)
y otra información relevante sobre la persona que se está evaluando (por ejemplo,
registros de vida).
o Comunicar los resultados de la evaluación a las partes interesadas (p. ej., pacientes,
referentes) de manera precisa, empática y útil, prestando atención al idioma, los
antecedentes culturales y otras variables que podrían afectar la comprensión de la
persona sobre la evaluación psicológica y sus implicaciones.
o También se consideran las metahabilidades

Localizando y evaluando la investigación

• La importancia de basar la práctica clínica en evidencia, la mejooor evidencia disponible

• De esta forma, también se evalúan las propias ideas sobre: creencias, creencias que podríamos
tener sobre el paciente, etc
• Nos invita a buscar en otras áreas, y a encontrar también la mejor investigación en estas, no
solo en “nuestra área”

Pensamiento crítico y una toma de decisiones pensada con seriedad

• El pensamiento crítico implica mirar nuestras creencias, la de los demás y también considerar
los límites del pensamiento racional
• Considerar sesgos y distorsiones de la información y de cómo los humanos procesan
información
o Sesgos que nacen del aparato mental de las personas
o Sesgos relacionados a expectativa, basados en el aprendizaje y la experiencia
o Factores situacionales y sistémicos que llevan a errores en la toma de decisiones
• A pesar de que se puede pensar que con los años se gana
más juicio clínico, hay metanaalisis donde se comenta
que la asociación entre experiencia y juicio clínico es
modesta. Asi que a ponerle ojo
• Según los sistemas de procesamiento, hay dos sistemas:
pensamiento intuitivo y pensamiento sistemático y
analítico. Se supone que naturalmente oscilamos entre
ambos sistemas (esto es te IPL!!)

Comunicación de los hallazgos de la evaluación y sus

implicancias

• Para que los resultados sean útiles, hay que saber cómo
comunicárselos al paciente
• La comunicación efectiva requiere de cierta “conciencia de une misme” y de habilidades
interpersonales para dar feedback adecuado
• También cambia la cosa dependiendo a quien le estamos diciendo los resultados, si es a un
colega del área de la salud, podría ser apropiado decir los términos de forma más directa, pero
quizás eso puede perjudicar la comunicación para pacientes y sus familias
• La idea también es dar un feedback que resuene en la persona y su marco valórico/de creencias
Características del paciente, cultura y preferencias

• Considerar género, rol de género, raza, etnia, cultura y subcultura, además de cohorte.
• Considerar todas estas variables y su interacción puede ser complejo, pero tocó nomás

La evaluación como un proceso dinámico

• Elementos de la persona y evaluador cambian a lo largo del curso de vida

• Pueden estar más visibles ciertos aspectos o identidades de la persona cuando estos no son los
mismos que los del evaluador
• Como ya hemos visto, las ideas o prejuicios del evaluador pueden influir en el proceso de
evaluación, también los prejuicios que pueda tener la persona evaluada con respecto al
evaluador. Esto puede ser desde quien es el evaluador o quien representa ser (por ejemplo, si el
paciente ha tenido malas experiencias con personal de la salud mental o salud en general, puede
ser reticente a la evaluación o a nosotres)

Adaptando la evaluación a las metas del paciente y sus miedos

• Casa médica centrada en el paciente (pacient-centered medical home): modelo de salud en eeuu
que busca abordar las necesidades de los pacientes de forma más efectiva para mejorar las
experiencias de este y los resultados de la intervención
• Diseño universal de pruebas: hay que adaptar las pruebas a las necesidades del paciente,
también considerando la discapacidad
• Evaluación terapéutica:
o Sirve para que el paciente comprenda más sobre
su situación, posible diagnostico, y sobre sí
mismo de forma co-construida con el evaluador

Hacia un marco unificado para la evaluación psicológica

basada en evidencia:

• La evaluación psicológica es un campo tan antiguo como

la psicoterapia
• Se debe velar siempre por realizar una evaluación
sensible al paciente y sus necesidades

Recapitulando: un paisaje del profesional en evolución

• Hay una brecha entre lo que se enseña en los pregrados

y las habilidades que deben tenerse para evaluar en la
práctica:
• Ha habido una baja en el énfasis que se le da a la
evaluación
• Ha habido un foco en una gama más amplia de tests
psicológicos

Más allá de la práctica: implicancias paradigmáticas y pedagógicas

• Se está dando mucho la práctica de usar un solo método de evaluación, por ejemplo, basarse
solo en el autoreporte
 • Es tarea de pregrados y postgrados de internalizar la enseñanza de evaluar un tema en específico
desde distintos puntos de vista, con distintos métodos. Y considerar los sesgos y posibles
limitaciones que se tienen

Tema 2: La entrevista clínica como técnica de

evaluación psicológica en etapa infantil y adulta
Wright. (2021). Conducting psychological assessment: A guide for
practitioners. Capítulo 1: The initial clinical assessment:
Entrevistas clínicas y construcción de hipótesis
Es básicamente la anamnesis remota, próxima y examen mental.

Introducción

La primera fuente de información para realizar una evaluación psicológica es la entrevista. El objetivo
final de la evaluación psicológica completa es identificar qué es lo más probable que causa el deterioro
en el funcionamiento del individuo y luego hacer recomendaciones para mejorar este deterioro

La naturaleza del problema que se presenta con mayor frecuencia se hace evidente durante el proceso
de la entrevista clínica, la recopilación de otra información de antecedentes y sus propias observaciones
clínicas (incluidas una evaluación del estado mental y observaciones del comportamiento)

LA ENTREVISTA CLÍNICA
Entendiéndose desde el modelo biopsicosocial, la entrevista tiene 3 componentes principales (1) el
problema presente y su historia. (2) una evaluación biopsicológica; y (3) una evaluación psicosocial, lo
cual no establece un orden, pero sí los aspectos que deben estar. La idea de una evaluación es que esta
sea hecha en un ritmo y ambiente relajado para que el usuario se sienta cómodo, abiertos y que se
permitan revelar más información

• Una forma de familiarizar a las personas con el proceso de la entrevista clínica es explicarles
que se les van a hacer bastantes preguntas, algunas generales y otras muy específicas, no sólo
para entender lo que les ocurre, sino también para obtener algunos antecedentes y contexto

a. Consentimiento informado
Los clientes deben comprender cómo serán todos los servicios, qué información puede acabar en un
informe final, quien tendrá acceso a la información, y cuestiones relacionadas a la confidencialidad y
los límites de la entrevista misma

• Si el evaluado es un NNA, los padres o tutor legar suelen dar su consentimiento para la
evaluación por escrito, ya que los NNA no están legalmente autorizados a dar su consentimiento
por ellos mismos

b. Preguntas de referencia/derivación
Las preguntas de derivación son aquella primera aproximación con la familia y el usuario para saber
sus expectativas, por lo que se les pregunta qué preguntas esperan responder con la evaluación, de
manera que con estas interrogantes podamos guiar y ajustar la evaluación, asi como conversar con los
entrevistados sobre los alcances para que los resultados sean realistas.

c. Presentación del problema actual y su historia

Tiene que ver con el motivo de evaluación y los antecedentes que las rodean, todo problema que salga
en la entrevista clínica como probable necesidad de atención, constituye al menos una parte del
problema actual o presentación

d. Problema de presentación y Historia del problema actual

Es cualquier queja que el individuo identifique como la razón de la evaluación

• El evaluador siempre debe esforzarse por elaborar un historial detallado del problema, que
incluya cuándo comenzó (fecha de inicio); si hubo un acontecimiento precipitante; si el
problema ha sido continuo o intermitente (cuál ha sido su curso), incluyendo cuándo y cómo
empeoró o mejoró durante el tiempo transcurrido desde que comenzó la lucha; y cualquier
evaluación previa que se haya realizado.
• Asimismo, es bueno preguntar si es que hubo evaluaciones anteriores, para asi ver la
perspectiva de un clínico anterior sobre la historia del problema, y darle continuidad y
coherencia a la evaluación y atención
• Si es que está la posibilidad de estar en contacto con el psicólogo que evaluó antes al paciente,
sería ideal

EVALUACIÓN BIOPSICOLÓGICA
La evaluación biopsicológica se centra en los antecedentes físicos, fisiológicos, médicos y biológicos y
en el contexto del funcionamiento del individuo. Este componente es importante para comprender el
contenido real del problema, como sus características sintomáticas y médicas de lo que puede estar
perjudicando el funcionamiento del cliente.

• Los evaluadores deben hacer preguntas específicas sobre síntomas relacionados con diferentes
diagnósticos psiquiátricos y deben observarlos durante la entrevista clínica y toda la evaluación.

a. Historia del desarrollo:

Es como un cruce entre la evaluación biopsicológica y la evaluación psicosocial ya que tiene algunos
componentes que son fisiológicos y otros que son ambientales e interpersonales

• Parte con preguntas del entorno del desarrollo temprano, acontecimientos significativos durante
la infancia y la niñes, incluyendo los hitos del desarrollo
• Hay veces que no se pueden tener estos antecedentes, por lo que los evaluadores igual tienen
que avanzar y contextualizar los datos de evaluación cuando no tiene esta información

b. Historial psiquiátrico
Síntomas, tratamientos psiquiátricos, incluyendo la información sobre cualquier hospitalización,
medicación psicotrópica, tratamientos previos, etc.

• Revisar los registros anteriores y hablar con los clínicos que le han tratado previamente le
permite obtener tanta información y datos como sea posible, lo que proporciona una evaluación
más completa del individuo.

c. Historial de consumo de alcohol y sustancias

Se tiene que revisar consumo pasado como presente de alcohol y otras drogas
 • En la evaluación del consumo de alcohol y otras sustancias deben incluirse los tipos de
sustancias, el inicio del consumo (tanto las fechas como las circunstancias), el tiempo y la
duración del consumo, la cantidad consumida y cualquier tratamiento previo para el
consumo. También es importante ver si la persona considera el consumo positivo o negativo en
su vida.

d. Historial médico
El historial y cualquier medicación actual o pasada puede afectar significativamente al funcionamiento
psicológico actual. Se tiene que tomar en cuenta la duración, la dosis, para que se prescribió y cualquier
cambio en la dosis o administración que se haya producido durante su uso. Será importante anotar
cualquier relación temporal entre los cambios en la historia clínica y en el problema que se
presenta y la sintomatología psicológica.

e. Historial médico, psiquiátrico y de uso de sustancias

Debido a que se sabe de la heredabilidad de las enfermedades médicas y psiquiátricas, es importante
preguntar sobre cualquier enfermedad médica y psiquiátrica significativa tanto en la familia inmediata
como en la lejana del evaluado.

EVALUACIÓN PSICOSOCIAL
La evaluación psicosocial está diseñada para examinar los aspectos sociales, interpersonales y
experienciales-funcionales del mundo del individuo, con sus demandas tanto intrapsíquicas como
interpersonales. Esto considerando que los síntomas se expresan e inciden en distintas áreas de
funcionamiento, como lo es el interpersonal, educativo y laboral

a. Historia familiar
Anotar la estructura familiar actual como la pasada. La vida actual es importante ver si es que la persona
está casada o tiene pareja significativa, teniendo una descripción de la relación. Acá también se debe
incluir cualquier historia significativa dentro de la familia como traumas o fallecimientos

b. Historia educativa y vocacional

Se tiene que hacer una evaluación exhaustiva, considerando el nivel escolar más alcanzado, el
funcionamiento en la escuela y las aspiraciones educativas. También se tiene que pesquisar si hay
antecedentes de dificultades académicas, problemas de aprendizaje, y si la persona ha estado en clases
especiales. También en este apartado se tiene que incluir información sobre el funcionamiento
ocupacional actual y pasado, incluyendo trayectoria, nivel de funcionamiento y aspiraciones.

c. Historia criminal y legal

Es muy importante evaluar la implicación legal actual y pasada, incluyendo si el individuo está en
libertad condicional o bajo palabra, porque esto informará sobre la mejor manera de proceder con la
evaluación. Además en esta parte hay que tener ojo con las reacciones de uno como evaluador, para que
nuestras reacciones no eviten una respuesta más abierta y honesta por parte del cliente. Hay que
esforzarse por mostrarse imparcial y difícil de conmocionar ante actividades ilegales

d. Historia social
Esta información permite identificar redes de apoyo social y la calidad de las amistades, pues los
antecedentes de dificultades interpersonales son de utilidad para tomar más en cuenta ciertas hipótesis
diagnósticas.

• Es importante que el evaluador conozca y entienda la diferencia entre hacer amigos, tener apoyo
social, mantener amigos y tener relaciones profundas y significativas.
 e. Historia psicosexual
El funcionamiento psicosexual se refiere a todas las cuestiones psicosociales relacionadas con la
sexualidad incluida la historia de comportamiento y exploración romántica y sexual, el ajuste y las
actitudes sexuales, la identificación de género y la orientación sexual. Es importante preguntar
específicamente sobre cualquier historia de violencia sexual o acoso, como víctima, testigo o
perpetrador

• Hay que crear un ambiente cómodo para poder indagar lo más posible en este ámbito. Esto
aumentará no sólo la comodidad de la persona evaluada, sino también la probabilidad de que
se muestre abierta y sincera sobre temas que podrían resultar vergonzosos en otro contexto.

f. Evaluación cultural – Marco cultural

En este apartado es importante incluir datos concretos como el idioma primario y el historia migratorio
si existe, aunque también es relevante evaluar la experiencia subjetiva de la persona, incluida su
identidad cultural, racial, espiritual y religiosa

* Un recurso excelente para comprender el contexto cultural y qué componentes deben evaluarse es el
marco ADDRESSING de Pamela Hays

EVALUACIÓN DEL ESTADO MENTAL (EXAMEN MENTAL)

La evaluación del estado mental (EEM) es una forma útil de organizar los datos de la observación
clínica y fue diseñada como un método para identificar, en particular, las características individuales
que están fuera del rango normal de funcionamiento. (acá se muestra una hoja modelo en la que se
realiza el examen mental que es súper útil pero ocupa mucho espacio, si es que se quiere ver, revisar
pg. 29 del texto)

a. Apariencia y comportamiento
Esto no solo es ropa e higiene, sino también el nivel de actividad motora, sino también el nivel de
actividad motora (por ejemplo, retraso psicomotor o hiperactividad) y de coordinación (es decir,
funcionamiento motor fino y grueso) que muestra. El comportamiento se refiere tanto a conductas
anormales, como también la relación que el cliente mantiene con el evaluador, como es la cooperación
y amabilidad

b. Discurso y lenguaje
Es muy importante el funcionamiento lingüístico de una persona para su evaluación, por lo que el
lenguaje mismo debe evaluarse por separado para los elementos receptivos y expresivos

• El lenguaje receptivo se refiere a la comprensión del lenguaje; hay que observar si la persona
parece entender todo lo que se le dice y si le pide que repita preguntas, comentarios e
instrucciones.
• El lenguaje expresivo se refiere al uso real que la persona hace del lenguaje para dar a conocer
sus puntos de vista, incluido el nivel de desarrollo del vocabulario, la claridad de la expresión
y la adecuación del uso de las palabras
También se tienen que evaluar por separado el volumen, el ritmo y el tono

c. Estado de ánimo y afecto

El estado de ánimo se refiere al estado emocional actual del individuo tal cual como lo expresa el propio
cliente. El afecto se refiere al estado emocional observado del individuo, como su expresión facial o
lenguaje corporal nos dice algo como evaluadores. Si el individuo informa un estado de ánimo similar
al afecto que usted observa, se conoce como congruencia entre estado de ánimo y afecto

d. Proceso de pensamiento y contenido

El proceso de pensamiento se refiere a cómo piensa un individuo, ya sea de una forma lógica y dirigida
hacia un objetivo o de una forma que sugiere algún problema en el pensamiento, como pensamiento
tangencial, circunstancial, etc. El contenido del pensamiento se refiere a lo que el individuo piensa,
viendo si es que hay algún pensamiento anormal y contenido perceptivo de alucinaciones y delirios

e. Cognición
Hay que ver las anomalías, como por ejemplo en el caso de la atención la concentración y la memoria,
hay que tomar nota de cualquier problema evidente que parezca estar interfiriendo en el proceso de
evaluación o en la vida de la persona en general.

f. Funcionamiento prefrontal (Insight)

Esta sección de funcionamiento prefrontal está relacionadas con variables de personalidad como el
juicio, la planificación y la perspicacia. También se tiene que tomar en cuenta la planificación a futuro
a la hora de actuar y el control de impulsos. La perspicacia se refiere al grado de conciencia de la persona
(a) de que tiene dificultades y necesita apoyo o ayuda, (b) de que desempeña un papel en sus propios
problemas, y (c) de las cuestiones específicas que deben abordarse

CONSTRUCCIÓN DE HIPÓTESIS
En esta parte hay que tener muy en cuenta la información de otras fuentes, para poder armar una buena
hipótesis de qué les está sucediendo a la persona. Para esto es útil utilizar el DSM-5. Independiente de
la corriente o perspectiva desde la cual se busque abordar la hipótesis, es que se debe generar una
hipótesis para todas (o tantas como pueda enumerar) las causas potenciales del deterioro funcional.

• Una de las hipótesis debe ser siempre que el funcionamiento de la persona es normativo y
funcional, es decir, que no hay ningún problema: es la hipótesis nula, la cual generalmente se
rechazará

a. Identificar deficiencias: Acá hay que ser sintético y dar un paso atrás para intentar comprender
de la forma más amplia posible, en qué ámbitos está afectado el funcionamiento de esta persona.
El primer paso es enumerar las deficiencias en el funcionamiento.
b. Enumerar las posibles causas: Acá se busca enumerar todas las causas lógicas posibles de
cada una de las amplias áreas de deterioro del funcionamiento, considerando que nuestra
hipótesis nula es que no ocurra nada anormal. Además, siempre hay que descartar dos hipótesis
de forma generalizada; (1) trastorno por uso de sustancias (2) y que el deterioro del
funcionamiento se deba a una afección médica
• Al generar hipótesis, debe intentar ser lo más amplio posible, enumerando tantas posibilidades
como se le ocurran para cada alteración del funcionamiento.
 Tema 3: Evaluación de la personalidad y la
sintomatología clínica en la etapa adulta mediante
instrumentos basados en el rendimiento: Test de
Rorschach
Soave. (2019). Introducción al psicodiagnóstico de Rorschach.

Capítulo 1: La historia del método de Rorschach y sus alcances

Historia del método

Ya Leonardo Da Vinci (1470) indicaba la conveniencia de dejarse inspirar por las manchas de pintura
de origen accidental, lo cual permitiría al artista la amplitud de espíritu y creatividad. También Kerner
(1857) reunió 50 manchas de tinta con versos y asoció, a través de sus versos, fantasías producidas por
las manchas de tinta, con contenidos evidentemente propios de su personalidad.

El presente texto se inclina a pensar que entre Kerner y el pensamiento de Rorschach, hay una serie de
elementos comunes que no pueden haber sido dados sino por las influencias de uno sobre otro. Kerner
ya había entrevisto la interrelación entre el material objetivo y las respuestas proyectivas del sujeto;
evidentemente no pudo relacionar esto con la tarea diagnóstica, tarea que realizó Rorschach (1921).

Binet (1870) también es otro autor antecesor a Rorschach, Binet utilizó manchas para el estudio de la
imaginación visual. Se interesó por la proyección, lo cual llevó a Dearbon y Rybocoff a estudiar el tema.
Sin embargo, éstos dos se centraron en la imaginación, siendo que para Rorchach la imaginación era
solo un elemento más. Las diferencias entre todos estos autores no son ocasionales, se debe a su
momento histórico. Entre ellos hubo un abismo: la aparición de Freud.

Anzieu (1962) explica que la elaboración del test se originó en Rorschach a través de un sueño, el cual
le planteó a éste una serie de interrogantes, que son interesantes de tener en cuenta: ¿Cómo se puede
experimentar en un sueño la sensación de movimiento, mientras no hay tal movimiento en la
realidad actual? De esta manera las manchas de tinta serían un espejo, en las cuales los estímulos
visuales activan las imágenes kinestésicas del sujeto, que son proyectadas en las manchas y a la vez
percibidas como reflejos devueltos por el espejo.

Para Rorchach, su obra “Psicodiagnóstico” (1921) es una muestra del trabajo metódico, racional y
creativo de su pensamiento. Su valor fundamental, consiste en tomarlo como un exponente de una forma
de trabajo, en la cual se destaca constantemente el juego recíproco de características estructurales del
material estimulante y la estructura de la personalidad. Este texto fue rechazado, al igual que “La
interpretación de los sueños” de Freud, necesitó tiempo para ser aceptado por el medio científico.

Si bien en un primer momento de su obra, Rorschach nos dice que esta técnica no es un medio para
buscar el inconsciente, sino que es una prueba de percepción y apercepción proyectiva estructural, no
dinámica; en un artículo antes de su muerte dice que las kinestesias (M) traen de inmediato a la
conciencia elementos inconscientes, y en su “síntesis” distingue tres estratos de interpretación,
siendo el tercero “inferencias psicoanalíticas”.
A pesar de sus dificultades, el método se expandió y fue Oberholzer el exponente más directo del
mismo. El test de Rorschach es en este momento la técnica psicodiagnóstica más utilizada, a pesar de
que a nivel técnico y formal falta aún una mayor coherencia entre los autores.

Aspectos de la personalidad que se pueden estudiar a través del test de Rorschach

El test de Rorschach es una “prueba de percepción y apercepción” como dijo su autor. Sin embargo, las
apercepciones están seleccionadas y organizadas en función de “necesidades proyectadas” (Klopfer
1974), o sea que estamos hablando de una técnica proyectiva estructural. Tomamos el término
“proyección” tal como lo entiende Freud en “Psicopatología de la Vida Cotidiana”, es decir, como
proyección de los procesos psíquicos primarios sobre el mundo exterior. De esta manera las partes
de la mancha que se eligen, lo que se ve, la forma de organizar el material, el tiempo utilizado, etc., son
aspectos, que como tales tienen un significado y pueden ser interpretadas en función de la estructura
de la personalidad que las sustenta. Es una interacción entre el mundo percibido y el individuo que
percibe, el cual es complejo, posee un monto experiencial individual, fantasías y sistemas de defensas
conscientes e inconscientes.

Para hablar de los aspectos de la personalidad que pueden ser estudiados a través del Rorschach,
distinguiremos tres líneas de análisis del mismo:

a. Donde el acento fundamental está puesto en lo cuantitativo y por lo tanto el análisis de la

personalidad se realiza en términos de “monto de”, “cuantum de...”:
o En un primer momento, Rorschach estudiaba los aspectos de la personalidad de la
siguiente manera:
i. Inteligencia: creatividad, nivel de percepción persistencia de la atención y
capacidad de concentración.
ii. Análisis caracterológico: se basa en la interpretación de la relación
movimiento/color y clasificaba a las personas en extrotensivos, introtensivos o
coartados.
iii. Afectividad: grado de estabilidad de los afectos, capacidad de empatía,
sugestibilidad e impulsividad.
o Este punto corre el peligro de convertirse en compartimentos aislados (ej: lo afectivo,
lo intelectual) que no permite entender al sujeto tal cual es.

b. Donde el acento se coloca en lo cualitativo y el análisis es puramente dinámico:

o A esta categoría pertenecen los psicoanalistas que estudian los contenidos de las
respuestas.
o Recalcan la relación con la asociación libre, en la cual se pide al sujeto que diga
libremente lo que la mancha le recuerde. Se investigan los conflictos y fantasías del
paciente.
o Algunos autores, como Rappaport, critican esta forma de interpretar porque menciona
que no se deben inferir sentimientos inconscientes de respuestas simbólicas. Sin
embargo, el autor del texto menciona que sí se pueden hacer estas interpretaciones,
pero con cautela e información teórica sólida.

c. Un punto de vista intermedio, donde se combinan ambos elementos (cuantitativo y

cualitativo). Esta tercera línea es la que preferimos adoptar, porque nos permite un
análisis estructural, como dinámico de la personalidad:
 o Tiene en cuenta los puntos analizados en A y B e integra la conexión que puede existir
entre la teoría de las relaciones objetales y la interpretación de las láminas de
Rorschach.
o Aspectos de la personalidad o funciones yoicas que se analizan:
i. Adaptación a la realidad: se pretende ver la objetividad con que se perciben las
situaciones y la presión de las fantasías sobre ella. ¿el paciente puede ceder el
control?
ii. Sentido de realidad: capacidad para mantener adecuadamente la diferenciación
entre el yo y el objeto.
iii. Control de impulsos: madurez afectiva.
iv. Objetos internos y relaciones objetales: se analiza teniendo en cuenta las
respuestas de contenido humano y las de movimiento humano (M). Estos
datos, junto con la relación transferencial que se establece durante la prueba,
nos permiten visualizar los aspectos regresivos del paciente. Con el estudio del
claroscuro y especialmente de las respuestas de textura, se puede identificar
manifestaciones de ansiedad paranoide y/o depresiva.
v. Procesos de pensamiento: determinar la incidencia del proceso primario y
secundario en las respuestas.
vi. Mecanismos de defensa: detectar las defensas del paciente (neuróticas o
psicóticas), se puede ver en los porcentajes, verbalizaciones, conductas y
contenido de las respuestas.
o El test no da una visión total de la personalidad, pero da información del
funcionamiento psíquico del individuo. El análisis de las funciones yoicas e
interacciones dinámicas permiten establecer un diagnóstico y pronóstico que debe ser
corroborado por otros datos del proceso psicodiagnóstico.

Capítulo 2: Consideraciones generales acerca del material y su administración

Material

Se debe tener el material preparado:

• Las diez láminas deben estar puestas boca abajo siguiendo el orden de presentación, es decir
que la lámina I debe estar arriba, luego la II y así sucesivamente.
• Cronómetro: tomar el tiempo de reacción y el tiempo total de cada lámina.
• Localizadores o protocolos de localización: contiene la reproducción de las diez láminas en
tamaño reducido y sin colores. El paciente no las debe ver antes.
Descripción de las láminas

Lámina 1: “espacios en blanco”

• Es una mancha compacta gris con cuatro agujeros blancos. Se divide en el centro y dos laterales.
• Su aspecto perturbador es que es la primera lámina y el color gris.
• La respuesta típica de esta lámina es “murciélago” o “mariposa”.
• Nos permite observar cómo reacciona el sujeto ante situaciones nuevas, su postura habitual y
las defensas que utiliza.

Lámina 2:
• Es una mancha roja y negra. 3 factores perturbadores: el color rojo intrusivo, el espacio blanco
cerrado central y el pasaje gradual del rojo al negro.
• La respuesta popular es: animales cuadrúpedos como osos, elefantes, perros, cabezas de esos
animales.
• Puede producir estupor atacando la capacidad de integración del sujeto, permite ver la fortaleza
yoica y observar el manejo de la agresión.

Lámina 3:
• En ella podemos distinguir dos zonas negras–agrisadas, unidas en la parte inferior por una
porción gris central. Tenemos aquí nuevamente el color rojo intrusivo, que no produce tanto
impacto como en la lámina anterior. El color rojo aparece concentrado en dos manchas
separadas, ubicadas en los laterales y una mancha central perfectamente identificable.
• Los aspectos perturbadores de esta lámina lo constituyen: 1) el sexo de las personas, lo que es
un indicador importante de la identificación sexual. 2) el color rojo, 3) el corte entre el tronco
y las piernas en las figuras, lo que genera angustia de castración, que suele ser compensada con
una respuesta del tipo: “dos mozos sirviendo una mesa”. El corte sería el delantal.
• La respuesta popular es: “dos personas haciendo algo (con el centro)”.
• Es considerada la lámina kinestésica, ya que es la que más fácilmente permite la proyección de
personas en movimiento. El movimiento no se encuentra en la lámina, es proyectado por el
sujeto.

Lámina 4: lámina del padre

• Esta lámina produce impacto por ser una masa uniforme, gris, oscura. El claroscuro es denso,
remitiendo a culpa, muerte. Suele darse con bastante frecuencia el fenómeno del shock al gris.
 Las interpretaciones suelen ser dadas a la totalidad de la lámina, aunque también en la parte
central inferior, que puede ser separada.
• La respuesta popular es: “cuero de animal”, como respuesta a la totalidad de la lámina. Una
respuesta frecuente suele ser: “gigante” o “pie grande”.
• Es llamada “lámina del padre”, ya que despierta vivencias relacionadas con el padre interno
edípico, permite proyectar la imagen que cada uno tiene de su padre, del símbolo de poder y de
la autoridad inapelable.

Lámina 5
• Esta es la lámina más tranquilizadora de la serie, ya que casi no hay aspectos perturbadores.
Casi en la totalidad de los casos se da una respuesta global. La forma y el color están bien
definidos, lo que le da al sujeto la posibilidad de recuperarse del impacto de las láminas
anteriores.
• Es llamada “lámina de la realidad” por su forma estructurada, lo que facilita verla como un
todo.
• Respuesta la popular: “murciélago”, “mariposa” o “cualquier animal con alas”.
• Nos permite observar la actitud y capacidad de adaptación del sujeto a la realidad. Cuando el
sujeto no percibe la respuesta popular puede hablarnos de un desajuste a la realidad, indicadora
de una perturbación bastante seria.

Lámina 6: lámina de la sexualidad.

• Gris atenuado más tranquilizador. Dos partes: superior e inferior.
• Respuestas comunes: referentes a los claroscuros de profundidad y superficie. Cuero animal
con o sin textura, con textura implica la impresión de pelos, lo cual se relaciona con la
dependencia afectiva infantil. Cabeza de gato, espada en el centro, barco y cuna de bebé.
• Detalle superior suele ser relacionado inconscientemente con genitales masculinos y la parte
inferior con los femeninos.

Lámina 7: lámina de la madre.

• En ella se encuentran enfrentadas dos partes, mediando entre ellas un espacio blanco abierto,
unidas por una porción inferior. El color es gris claro, estimulando la producción de claroscuros
de superficie y profundidad.
• Esta lámina no posee respuesta popular, pero suelen darse como frecuentes: “dos niñas con
colita de caballo”, “una mariposa” (detalle inferior).
• Es comúnmente llamada la “lámina de la madre”, debido a que suele evocar conceptos e
imágenes referidas a la relación madre e hijo. Asimismo, estimula la producción de respuestas
táctiles.

Lámina 8:
• En esta lámina se introduce el color, es la primera de las tres coloreadas. Los colores son
pasteles, con formas reconocibles, en especial los detalles rosas laterales, donde se ve la
respuesta popular: “animales cuadrúpedos” (osos, felinos, roedores). De las tres láminas de
colores, es la que más fácilmente puede darse una respuesta global.
• Tanto los colores, como la respuesta popular de animales cuadrúpedos, permiten extraer
conclusiones acerca de la adaptación social y afectiva, y de la expresión de los instintos.
Lámina 9:
• Es la segunda lámina coloreada. Los colores están aquí mezclados y es más difícil reconocer
perceptos por la vaguedad de los contornos, lo que la convierte en la lámina donde se producen
más fracasos. Aquí se agrega un espacio en blanco abierto, al igual que en la lámina VII. Se
deberá analizar las reacciones en ambas láminas.
• Esta lámina nos permite observar la capacidad del sujeto de sobreponerse a una situación difícil
y medir la frustración.

Lámina 10:
• Es la lámina más disgregada de todas, los estímulos están separados, por lo que en ella es
frecuente que se den respuestas de detalle.
• La respuesta popular es dada en los detalles celestes laterales: “arañas”, “pulpo”, “cangrejo”.
• Podemos ver aquí la capacidad del sujeto de resolver los problemas prácticos de la vida diaria,
así como su capacidad de sobreponerse a la perturbación afectiva provocada por los colores de
las dos láminas anteriores.

Procedimiento: Explica solamente la aplicación en adultos.

1. Toma o administración propiamente dicha:

• Consiste en decirle al examinado lo siguiente: “le voy a mostrar una serie de láminas en las
que quiero que me diga qué es lo que ve. Dígame todo lo que ve en ellas. Puede mirarlas como
usted quiera. Cuando termine de ver cada lámina, colóquela boca abajo y yo le voy a entregar
la siguiente. Yo voy a tomar el tiempo, pero usted trabaje a su ritmo habitual. Al final de la
prueba le preguntaré sobre lo que ha visto”. Al mismo tiempo, se le indica el lugar y la forma
de hacer lo que se le ha pedido, (con la primera lámina tapada para que no se vea). De esta
manera podemos determinar cuando el sujeto deja de ver la lámina.
• La consigna puede ser repetida tantas veces como sea necesario, hasta que nos percatemos de
que ha sido comprendida por el sujeto. El estilo depende de cada entrevistador. Si se necesita
repetir la consigna, se debe recordar sus conceptos fundamentales, a saber:
1) Que se mostrarán las láminas.
2) Que se pueden ver diferentes cosas en ellas.
3) Que el interés reside en que el examinado diga qué puede ver; le pedimos una
interpretación de las láminas que nos permitirá conocerlo mejor.
4) Que nos dé alguna señal de que ya no ve nada más.
5) Finalmente que, aunque mediremos el tiempo, no se espera que sea veloz, ni que altere
su tiempo para contestar.
• Se le entrega la lámina I y decimos: “¿Qué ve Ud. Aquí?”. a registrar por escrito textualmente
todo lo que el sujeto dice y hace, en las hojas destinadas para tal fin.
• Se recomienda, con un fin práctico, dividir las hojas en dos: una parte (izquierda) para el
registro de todo lo acontecido durante la toma y la otra parte (derecha) para el interrogatorio.
Luego se pasa en “limpio” al protocolo las respuestas y los datos más significativos.
• Si el sujeto no toma la lámina cuando se la entregamos, luego de sostenerla por un momento,
la dejamos delante de él, apoyada en el escritorio.
• Si pregunta si puede girarla, se le contesta afirmativamente. “sí, véala como Ud. quiera”, ya
que se permiten los giros y movimientos con la lámina. Es importante consignar la posición en
que finalmente dé cada respuesta.
• En la columna donde está la abreviatura Nº se escribe en números romanos el correspondiente
a cada lámina (I, II, III, etc.) y se traza una línea divisoria entre una lámina y otra. En el
protocolo de registro hay también columnas destinadas para consignar el tiempo de reacción
(TR) y el tiempo total por lámina (T.L) en segundos. El tiempo de reacción, es el transcurrido
entre el momento en que se entrega cada una de las láminas al administrado y su primera
respuesta computable como tal. El tiempo de reacción promedio, esperable es de 30 segundos
a 45 segundos.
• No todas las verbalizaciones del sujeto son respuestas. Se considera respuesta cuando el sujeto
puede asignar un contenido a un área, con el uso de un determinante (cualidad de la lámina).
Por lo tanto, no se considerará respuesta, comentarios tales como: “¿qué es esto?”, “¿qué se
puede ver?” o valorativos como: “¡Qué lindos co- lores!”, “¡Qué feo es esto!”.
• El número de respuestas esperable es de 20 a 30, a razón de dos o tres por lámina.
• Si la persona tiende a dar muchas respuestas, se toman hasta 5 respuestas por lámina. Se le dice:
“es suficiente, pasemos a la siguiente lámina”. Esto puede estar relacionado con pensamiento
maníaco, con gran productividad.
• Cuando hay fracaso en una lámina como fenómeno especial, (o sea imposibilidad de dar una
respuesta), no se consigna el tiempo de reacción, pero sí el tiempo total.
• El tiempo por lámina, es el transcurrido desde que se le entrega la lámina, hasta el momento
en que la devuelve o la coloca boca abajo.
• Al finalizar se computará el tiempo total del test, que resulta de la sumatoria de los diez tiempos
totales parciales. La toma suele demorar entre 20 y 30 minutos sin interrogatorio.
• Consigna:
1) Posición de la lámina se consigna con letras o números:

2) Para clasificar en el protocolo de respuestas:

▪ Numero de lámina, numero de respuesta, posicion, tiempo de reaccion, tiempo
por lámina, respuesta, interrogatorio, localización (modos aperceptivos),
determinantes (primario y secundario), contenido (principal y adicional),
frecuencia y fenómenos especiales.

2. Interrogatorio:

• Conseguir todos los datos que hagan falta para clasificar las respuestas dadas por el examinado,
en cuanto a:
o Localización: área de la mancha que le “inspiró” la respuesta
o Determinantes: qué elementos de la lámina (forma, color, textura, etc.) consideró en su
respuesta.
 o Contenido: qué fue lo interpretado.
o Frecuencia: la respuesta es habitual o no y si corresponde a la respuesta popular (P).
• En primer lugar, Se espera que, en este segundo momento, agregue nuevas respuestas que se
llamarán adicionales, y que tienen un considerable valor pronóstico.
o Se le dice: “Ahora volveremos a ver las láminas para aclarar las respuestas. Si al
volverlas a mirar ve nuevas cosas, por favor dígamelas”. Si la persona no ha girado
las láminas durante la toma, se sugiere que lo haga: “también puede cambiarlas de
posición y ver qué puede observar entonces”
o Una vez que se le da la consigna, mostramos la lámina I. Se lee textualmente la
respuesta dada por el examinado, diciendo: “Ud. acá dijo...”. Se excluyen comentarios
y apreciaciones que haya dado. Para averiguar la localización se pregunta: “¿Dónde
la/lo vio?”, se le pide que señale con el dedo el área de la lámina que abarca, mientras
se marca simultáneamente en el localizador. Esta pregunta tiene por finalidad,
determinar si la respuesta abarca la totalidad de la mancha o si sólo refiere a una parte
de ella. De acuerdo con eso, la localización (modos aperceptivos) podrá ser: Global
(W), de Detalle (D), de Detalle Inusual (Dd) y/o de Espacio en Blanco (S), sólo o
combinado con algunas de las anteriores.
• En segundo lugar, el interrogatorio apunta a investigar qué estímulo proveniente o deducido de
la mancha en cuestión fue el que motivó o determinó la respuesta dada. Este estímulo se
denomina Determinante. Posibles formas de indagar son: ¿qué de la lámina le dio la idea de...
(o le hizo pensar en...)? ¿por qué le pareció? Añadiendo la respuesta tal como fue dada por el
sujeto.
• En tercer lugar, el interrogatorio nos debe permitir evaluar la calidad formal de la respuesta
dada. Por ese motivo se pide la descripción de lo que la persona vio y se la marca en el
localizador.
• Cuando se interviene para preguntar algo, se lo indica en el texto escrito de la siguiente forma:
(?). Si aparecen elementos nuevos en el interrogatorio, deben ser examinados en la medida en
que aparezcan.

3. Examen de límites:

• En esta etapa la intervención del examinador es más activa ya que se le pide al examinado
información, que, si bien no se computa, facilita el análisis cualitativo y proporciona datos para
formular consideraciones pronósticas y posibilitan una mayor comprensión de su personalidad.
• Tres partes:
i. Primera parte:
▪ Se buscan elementos esperables en el Rorschach en cuanto a modos
aperceptivos, determinantes, contenidos o frecuencia, que no se presentaron o
fueron insuficientes. Cuantos mayores sean los resultados en la etapa de toma
y de interrogatorio, menor será la importancia de esta etapa. Si se presenta todo
lo esperable, tal vez no sea necesario hacer esta parte del examen de límites.
Esta sección supone un conocimiento completo de las omisiones en el
rendimiento del examinado y una clasificación previa de las respuestas.
▪ Para empezar, se ponen todas las láminas en abanico a la vista del paciente.
Suele comenzarse por las respuestas populares, y observar si se dan otros
elementos buscados de forma espontánea (referidos a modos aperceptivos,
determinantes o contenidos). En cuanto a las respuestas populares, si no
 aparecen o son menos de tres, es importante determinar si el examinado es
capaz de verlas y de lo contrario, por qué no. Se toman las respuestas populares
más frecuentes (Láminas III, V, VIII y X), sugiriendo primero que vea cosas
nuevas, y si no aparecen, se indica directamente que algunas personas ven allí
esos contenidos y se le pregunta si podría verlos (y describirlos).
▪ Si no aparecen contenidos animales y humanos, se los debe indagar. Se utiliza
primero todas las láminas y luego las láminas en las que es más común darlos
(Láminas V, VIII, X). Se le dice, por ejemplo: “Ud. vio muchas cosas
(enumerarlas), pero le pediría que ahora trate de ver animales (o personas)
en algunas de las láminas”. Si no resulta, se le pregunta si es posible en ciertos
sectores. En el caso de que aún no se consigan los contenidos, se le dice:
“Algunas personas ven en esta zona animales (o personas), ¿podría verlos?”.
Si es así, se le pregunte que indique dónde lo ve, por qué le parece y cuál animal
ve.
▪ Se debe preguntar sobre los determinantes esperables que no se encuentren o
se hallen en un número mínimo (F, M, FM, C, c).
▪ En el caso de no haber dado respuesta con referencia al color, se sugiere que
lo haga Señalando las láminas II, III, VIII, IX y X, se le dice: “¿Puede Ud.
buscar alguna respuesta que se base o incluya el color?”. Se pueden tomar
respuestas, en las cuáles se piensa que el color pudo haber influido y se le
pregunta directamente si lo podría ver con color.
▪ Para buscar textura (de superficie) se muestran las láminas IV y VI. Sólo se
busca este determinante, si está totalmente ausente del protocolo.
▪ Al final se investigan los modos aperceptivos esperables: respuestas globales,
y de detalles usuales, si es que no se han presen- tado en el protocolo.

ii. Segunda parte (se debe hacer sí o sí): se le solicita al paciente que separe las láminas
que le gustaron y las que no y que diga el motivo. Importa ver el criterio de clasificación
que usa.

iii. Tercera parte (se debe hacer sí o sí):

▪ Al final se pregunta al examinado si alguna de las respuestas que dio a lo largo
de la prueba, tiene relación con algo personal.
▪ También en este momento, se le pide al examinado que asocie libremente con
las respuestas de conflicto o con respuestas que resultan particularmente
significativas. Para tal fin, se lee la respuesta textualmente y se pregunta “con
qué puede asociarla” o “qué es lo primero que se le ocurre relacionado con
ella.”
 Tema 4: Evaluación de la personalidad y la
sintomatología clínica en la etapa adulta mediante
instrumentos de auto-reporte: PAI.
Ortiz-Tallo et al. (2012). Guía de interpretación y evaluación de
casos clínicos con el PAI (Inventario de Evaluación de la
Personalidad). Parte I: Guía de interpretación.

Se busca responder las principales interrogantes: ¿Cuál es el posible diagnóstico?; ¿Cuál es el riesgo de
que se dañe a sí misma?; ¿Qué riesgo hay de que dañe a otros?; ¿Existe riesgo de que abuse de
sustancias?; ¿Cómo percibe su entorno y qué apoyos tiene?; ¿Cuáles son sus principales fortalezas?;
¿Qué intervención es la más adecuada?; ¿Cómo será su evolución o pronóstico?
1. CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL PAI
El Inventario de Evaluación de la Personalidad (PAI) es un cuestionario que evalúa contenidos de la
personalidad y de la psicopatología de la persona adulta (18 años o +), asimismo, orienta sobre
tratamiento psicológico y psiquiátrico.
Los trastornos psicológicos que contempla son los esenciales del eje I DSM: trastornos de ansiedad,
trastornos del ánimo trastornos somatomorfos, trastornos psicóticos y trastornos relacionados al abuso
de drogas y alcohol. También considera algunos trastornos de personalidad, como la límite y antisocial.
- Por los trastornos de personalidad y los trastornos psicóticos es una evaluación que suele
utilizarse en ámbitos forenses.
El tratamiento tiene en cuenta los siguientes criterios: agresividad, ideación suicida, estrés, apoyo
social y rechazo al tratamiento.
Cada estructura de personalidad o trastornos psicológicos se divide en subescalas para valorar la
particularidad del paciente (se verán más adelante).
Incluye diez índices complementarios:
- Los 5 primeros índices complementan la VALIDEZ: inconsistencia al final del cuestionario;
índice de simulación; función discriminante de Rogers; índice de defensividad y función
discriminante de Cashel.
- Los 3 siguientes: índice potencial de suicidio; índice potencial de violencia; índice de dificultad
de tratamiento.
- 2 últimos relacionados a la drogodependencia: índice estimado de problemas con el alcohol,
índice estimado de problemas con las drogas.
Por último, el PAI ofrece ítems críticos, como indicadores de posibles crisis y por su infrecuencia en
la muestra normativa. Los 26 ítems se agrupan en 8 áreas de contenido:
1. Delirios y alucinaciones
2. Riesgo de autolesión
3. Riesgo de agresión
4. Abuso de sustancias (actual y pasado)
5. Estresores traumáticos
 6. Riesgo de simulación
7. Falta de integridad
8. Respuesta idiosincrática
1.1. ¿Cómo llevar a cabo la interpretación del PAI?
Es necesario un sólido conocimiento de la psicopatología (para entender trastornos psicológicos y de la
personalidad). Un mismo perfil puede ser interpretado de formas marcadamente diferentes según
cuál sea su contexto de evaluación y los datos del caso del evaluado.
El autor recomienda como buena fórmula de interpretación la toma de decisiones secuenciales: cuatro
pasos esenciales
1. Valoración de respuestas al azar o con sesgo. Esto determina la validez.
2. Tener en cuenta el grupo normativo de referencia adecuado para el perfil.
3. Luego, se examina cada escala individual y las subescalas interpretando su significado.
4. Por último, se analiza la relación y el impacto de las combinaciones concretas de todas las
subescalas. Este es el niv3el más alto de interpretación, permite hablar de un enfoque
configuracional --> la combinación de la información suministrada por cad una de las escalas
es mayor que la interpretación aislada de cualquiera de sus partes.
1.2. Versiones del PAI
Consta de 344 preguntas. Hay dos formatos de cuestionario:
- Integral: 344 ítems, permite obtener puntuaciones en el total de las escalas diseñadas para el
PAI: 4 de validez, 11 clínicas, 31 subescalas clínicas, 5 para el tratamiento, 2 escalas de
relaciones interpersonales, 10 complementarios y por último, 26 ítems críticos en el caso
que aparezcan.
- Abreviado: primeros 165 ítems, se emplea en el mismo cuadernillo hasta esa página. Para
aplicar, corregir e interpretar se siguen las mismas instrucciones. Es adecuada para
circunstancias como la negación de un paciente a seguir respondiendo, cuando responde al azar
la segunda parte, cuando el tiempo o dificultades imposibilitan la aplicación entera.
o Permite obtener una estimación de la puntuación en las escalas principales del PAI,
peor no incluye información sobre subescalas o indices complementarios.

2. EVALUACIÓN EN LOS ÁMBITOS CLÍNICO Y FORENSE

2.1. Interpretación de las escalas de validez
El primer paso es valorar la validez (hasta qué punto los resultados reflejan la realidad del paciente).
PAI presenta 4 escalas de validez (hay índices complementarios, que se ven en la siguiente parte, que
sirven también para determinar la validez):

Las escalas INC e INF están destinadas a la detección

de respuesta aleatoria, se considera su interpretación
conjunta para la determinación de un patrón de
respuesta inconsistente. Cabe sospechar en alguna de
las dos situaciones siguientes:
1. Una de las dos puntuaciones (INC o INF)
aparece en la zona más clara (T INF o T INC
≥ 75).
 2. Cuando las dos puntuaciones (INC e INF) aparecen en la zona intermedia del perfil (T INF ≥
60 y T INC ≥ 64), cuando ambas escalas superan la zona verde.
Con ambas combinaciones se obtiene una alta sensibilidad, superior al 97%, de que se respondió como
caso poco real o como caso de respuesta aleatoria.
2.2. Interpretación de las escalas y subescalas clínicas
Las escalas clínicas reflejan diversos síntomas (psicopatología o personalidad). La puntuación alta en
una escala no determina el diagnóstico del trastorno del mismo nombre. Será la valoración global del
perfil y de los datos recogidos de la entrevista y otras fuentes adicionales lo que determinará la
posibilidad de atribuir un diagnóstico clínico formal.
a. Quejas somáticas (SOM): agrupa trastornos que se caracterizan por tener manifestaciones y
síntomas físicos sin que se encuentre en la exploración una base orgánica demostrable y que
suelen estar relacionados con factores psicológicos.

b. Ansiedad (ANS): Se refiere a un estado de miedo ante la anticipación de un posible peligro o

de una amenaza. Constituye un patrón complejo cuyos componentes se pueden agrupar en tres
grandes dimensiones o sistemas de respuesta que se especifican en las subescalas siguientes.

c. Trastornos relacionados con la ansiedad (TRA): Se destacan tres trastornos esenciales que
tienen como sintomatología predominante la ansiedad.
d. Depresión (DEP): Hace referencia a síntomas, síndromes y trastornos del estado del ánimo del
polo depresivo. Destacan tres dimensiones o sistemas de respuesta de la depresión que se
especifican en las subescalas siguientes.

e. Manía (MAN): Describe síntomas, síndromes y trastornos del estado del ánimo del polo
maníaco. Explora tres aspectos esenciales de las fases maníacas o hipomaníacas que se detallan
a continuación.

f. Paranoia (PAR): Explora la sintomatología del trastorno delirante.

 g. Esquizofrenia (ESQ): Explora la sintomatología diversa que conforma el espectro de la
esquizofrenia. Así, tiene en cuenta percepciones, pensamiento, afectividad y comportamiento
alterados.

h. Rasgos límites (LIM): Trata de identificar manifestaciones clínicas que, cuando aparecen todas
juntas, son características de la personalidad límite y que pueden aparecer también de forma
aislada en otras alteraciones.

i. Rasgos antisociales (ANT): Examina la actitud y los comportamientos antisociales.

j. Problemas con el alcohol (ALC): Identifica Las dificultades para controlar el exceso de bebida
alcohólica.
k. Problemas con las drogas (DRG). Explora el consumo de drogas ilegales.

2.3. Interpretación de las escalas y subescalas relacionadas con el tratamiento

Las escalas relacionadas con el tratamiento en el PAI reflejan aspectos importantes que pueden
acompañar el diagnóstico clínico principal, que inciden muy directamente sobre el pronóstico, proceso
y posible evolución:

a. Agresión (AGR): explora comportamientos y actitudes violentas que acompañan a algunos

trastornos clínicos y de la personalidad:
 b. Ideaciones suicidas (SUI): evalúa existencia y gravedad de pensamientos suicidas
c. Estrés (EST): existencia actual o reciente de estresores variados.
d. Falta de apoyo social (FAS): soporte social percibido de personas significativas.
e. Rechazo al tratamiento (RTR): grado de motivación para hacer cambios personales
psicológicos o emocionales y que otros puedan ayudarle en dicho proceso

2.4. Interpretación de las escalas de relaciones interpersonales:

Estas exploran de manera concreta el estilo relacional de la persona, para ayudar a completar su
valoración psicológica

a. Dominancia (DOM): Explora el grado en que una persona es dominante, controladora

independiente en su estilo relacional con otras personas.
b. Afabilidad (AFA) Explora el grado de amabilidad, cordialidad y sociabilidad en su estilo
relacional con otras personas.

3. ÍNDICES COMPLEMENTARIOS
Indicadores adicionales para la validez que se agregan para cuestiones clínicas y para la estimación de
problemas con el alcohol y las drogas.
Estos indicies son indirectos --> no se basan en la respuesta directa de la persono, sino en su perfil
configuracional en distintas escalas. Por esto los resultados tienen que ser interpretados con cautela y
ser integrado con el resto de los resultados
3.1 Índices de Validez
3.1.1 Inconsistencia al final del cuestionario:
Moorey y Hopwood desarrollaron este índice en 2004 al encontrar que había personas que tras
contestar bien la primera parte, se iban cansando y respondían con una menor consistencia la segunda
parte
Las dos escalas que más sensiblemente recogían la inconsistencia eran problemas con el alcohol e
ideaciones suicidas
Puntuaciones T superiores a 69 en este índice pueden aconsejar ocupar la versión abreviada del test
3.1.2 Índice de simulación y función discriminante de Rodgers
Estos dos índices están relacionados con la presencia de exageración de los síntomas o simulación.
Los indicadores son los siguientes, tal y como aparecen descritos y

argumentados en Morey (1996):

1. Infrecuencia (INF) menos Inconsistencia (Inc) ≥ 15T
2. Impresión negativa (IMN) ≥ 110T
3. Impresión negativa (IMN) menos Infrecuencia (INF) ≥ 20T
4. Depresión (DEP) ≥ 85T y Rechazo al tratamiento (RTR) ≥ 45T
 5. Irritabilidad (MAN-I) menos Grandiosidad (MAN-G) ≥ 15T
6. Persecución (PAR-P) menos Hipervigilancia (PAR-H) ≥ 15T
7. Persecución (PAR-P) menos Resentimiento (PAR-R) ≥ 15T
8. Egocentrismo (ANTE) menos Conductas antisociales (ANT-A) ≥ 10T
Estos Indicadores aparecen con mayor frecuencia en pacientes que simulan trastornos mentales
Puntuaciones T iguales o superiores a 82 indican una sospecha de exageración de síntomas, si ya son
mayores o iguales a 107 es clara la exageración.
3.1.3 Índice de defensividad y función discriminante de Cashel
Refieren a la minimización de síntomas o disimulación. Se compone de 8 características del perfil del
PAI
Cada característica que se encuentre es evaluada con un punto y se calcula de manera automática.
Si la puntuación T es igual o mayor a 68 es probable que el perfil refleje esfuerzos de crear una
impresión positiva
Las características consideradas para hallar el Índice de defensividad:

La función discriminante de Cashel es otro indicador de lo mismo pero distingue respuestas

defensivas de sinceras. Las subescalas que se observan en esto: Impresión Positiva, Manía, Rasgos
Límites, Manía, Problemas con alcohol, estrés, rechazo al tratamiento.
3.2 Índices Clínicos
3.2.1 Índice potencial de suicido
Moorey propone que se puede tener un potencial de
suicidio según el perfil que se obtiene de PAI. Plante la
existencia de 20 indicadores en el perfil del PAI
congruentes con la posibilidad de un riesgo de suicidio.
Se calcula obteniendo cuantos indicadores de los 20
están presentes.

3.2.2 Índice potencial de violencia

Para complementar la escala de agresión . Relevante
para la hospitalización, el tratamiento médico, el
asesoramiento en custodias de hijos y en selección
personal.
Consta de 20 características
3.2.3 Índice de dificultades en el tratamiento
Para saber si el profesional se enfrenta a un tratamiento difícil. . Complementa la escala de rechazo al
tratamiento.
Son 12 factores:

3.3 Índices de drogodependencia: índices estimados de problemas con el alcohol y con las drogas
Vía complementaria para detectar posibles abusos de sustancias. Se descubrió porque existe una
correlación de los índices de abuso de sustancias con otros índices que son:

• Impulsividad (LIM-A)
• Búsqueda de sensaciones (ANT-B)
• Conductas Antisociales (ANT-A)
• Egocentrismo (ANT-E)
• Posibilidades de agresiones físicas (AGR-F)
Si es que las puntuaciones de las escalas de ALC Y DRG y los índices estimados de alcohol y drogas
había una diferenciación de más de 10 puntos T podía considerarse oportuno valorar la posibilidad de
que el evaluado estuviera minimizando su consumo de tóxicos.
4. PERFILES PSICOPATOLÓGICOS
La experiencia clínica con el PAI confirma que la interpretación global del conjunto de las escalas puede
ayudar en la confirmación de hipótesis diagnósticas. Los estudios llevados a cabo en Estados Unidos
orientan sobre determinados perfiles tipo, que indicarían la posible existencia de diagnósticos apoyados
en criterios del DSM. Se exponen, a continuación, los referidos a los principales cuadros clínicos del
Eje I y del Eje II
4.1. Trastornos clínicos
Esquizofrenia
Los distintos tipos de esquizofrenia que llevan a diferentes cuadros psicopatológicos, que a su vez llevan
a la manifestación de síntomas variados, y por tanto, distintos perfiles en la realización del PAI. Se
explican subtipos y diferencias según Morey (2007)
A) Tipo paranoide
Los síntomas psicóticos de esta variable (alucinaciones, ideas delirantes) elevaran probablemente la
escala de Experiencias psicóticas (ESQ-P), de Indiferencia social (ESQ-S) y la de Alteración del
pensamiento (ESQ-A). Además se elevaran las 3 subescalas de la Paranoia: Hipervigilancia,
Persecución y Resentimiento (PAR-H, PAR-P, PAR-R)
Los síntomas que en este subtipo que reflejan hostilidad pueden elevar la subescala Irritabilidad (MAN-
I), y la escala de Ansiedad (ANS), previo y durante crisis esquizofrénicas.
Resumen: pueden estar elevadas ESQ-P, ESQ-S, ESQ-A, PAR-H, PAR-P, PAR-R, MAN-l y ANS.
B) Tipo desorganizado o esquizofrenia hebefrénica
En este subtipo sobresale la desorganización del pensamiento, por lo que pueden ser elevadas las
subescalas de Indiferencia social (ESQ-S) y la de Alteración del pensamiento (ESQ-A)
C) Tipo esquizofrenia catatónica
Un paciente con diagnóstico de esquizofrenia catatónica no estará en condiciones de completar el PAI
porque al predominar los signos psicomotores, tales como manierismos, estereotipias o negativismo, el
sujeto no podrá responder al cuestionario.
D) Tipo esquizofrenia indiferenciada
Se caracteriza por una elevación de la subescala Indiferencia social de la Esquizofrenia (ESQ-S), pero
bajas en Dominancia y Afabilidad (DOM y AFA) por escasas relaciones interpersonales, y en la de
Manía relativa a la Actividad (MAN-A), por escasa activación.
En resumen, podrán darse puntuaciones altas en ESQ-S y bajas en DOM, AFA y MAN-A.
E) Tipo esquizofrenia residual
Síntomas negativos elevarían la escala de Indiferencia social (ESQ-S)
Trastorno delirante (paranoia)
Caracterizado por ideas delirantes sistematizadas, verosímiles, sin que haya presencia de otras
alteraciones de funciones mentales. La subescala que más lo reflejara será la de Experiencias psicóticas
(ESQ-P), y dependiendo del contenido del delirio aumentan otros: si es de persecución, aumenta
Persecución (PAR-P); de grandeza, aumenta Grandiosidad (MAN-G); de contenido somático, aumenta
Hipocondría (SOM-H) o Conversión (SOM-C).
En resumen, se dará una puntuación alta en ESQ-P y, dependiendo del contenido del delirio, alta en
PAR-P, MAN-G, SOM-H y SOM-C, y relativamente baja en ESQ-A
Depresión mayor
Tendrán elevadas lo siguiente: las 3 subescalas de Depresión (cognitiva, emocional y fisiológica), y la
escala de Suicidio (SUI). Baja autoestima inferible por puntaje bajo en Grandiosidad (MAN-G). Alta
inhibición social (ESQ-S) y Alteración del pensamiento (ESQ-A)
Trastornos bipolares
Cuando el diagnóstico probable es trastorno bipolar I, y no se ha tenido un episodio depresivo, las
puntuaciones altas serán relativas a la escala Manía (MAN-A, MAN-G y MAN-I), por nivel de
actividad, grandiosidad e irritabilidad. Tendencia a elevarse también la Dominancia (DOM), y Rechazo
al tratamiento (RTR) por falta de conciencia de la enfermedad. El optimismo típico suele bajar la
subescala depresiva cognitiva (DEP-C)
En trastorno bipolar II, serán elevadas las escalas de Depresión (DEP) y Manía (MAN), y posiblemente
la subescala de Inestabilidad emocional perteneciente a la escala Limite (LIM-E)
Ansiedad generalizada
La elevación de Ansiedad emocional (ANS-E) sin la subescala Fisiológica (ANS-F) y Cognitiva (ANS-
C), sugieren una ansiedad generalizada. O también, elevación en Ansiedad (ANS), sin elevación de
Trastornos relacionados con la ansiedad (TRA) y Depresión (DEP).
Estrés postraumático
La elevación fundamental será la subescala de Estrés Postraumático (TRA-E), y como consecuencia de
la angustia y pensamientos negativos, se elevaran las de Ansiedad, especialmente la Cognitiva (ANS-
C). Se encontraran generalmente altas las escalas de Depresión (DEP), la Alteración del pensamiento
(ESQ-A) y la Indiferencia social (ESQ-S), además de la Hipervigilancia (PAR-H), Irritabilidad (MAN-
I), e incluso la relacionada con agresividad (AGR-F)
Aunque puede haber alguna elevación en escalas de rasgos límites, la de Inestabilidad emocional (LIM-
E) será mas baja que las otras LIM
Trastornos somatomorfos

• Somatización
Pueden darse puntuaciones altas en las escalas de Somatización (SOM-S), por sus síntomas; Depresión
emocional (DEP-E) y Ansiedad emocional (ANS-E), dada la situación en que están; Relaciones
interpersonales problemáticas (LIM-P) y Falta de apoyo social (FAS), por los efectos de su
sintomatología en las relaciones.

• Conversión
Puntuaciones altas en la subescala de Conversión (SOM-C), ya que explora los síntomas. Dado el estado
de tranquilidad o resignación frente a su malestar, puede disminuir Depresión emocional (DEP-E),
Dominancia (DOM), y Agresión (AGR), mientras puede aumentar Afabilidad (AFA) e Impresión
positiva (IMP)
Trastorno de identidad disociativo
Se eleva la puntuación en Estrés postraumático (TRA-E) por eventos traumáticos; Inestabilidad
emocional (LIM-I) por sus cambios de humor; Impresión negativa (IMN) por imagen propia
desfavorable.
Trastornos del control de impulsos

• Trastorno explosivo intermitente

Sus síntomas se ven reflejados fundamentalmente en la escala Agresión, presentando elevaciones en
Actitud agresiva (AGR-A) y Agresividad física (AGR-F) por sus explosiones, pero disminuye en
Agresividad verbal(AGR-V) por falta de expresión. Por esto ultimo aumenta también en Depresión
cognitiva (DEP-C), por los remordimientos al explotar
Trastornos adaptativos
Estando elevada la escala de Estrés (EST), para el diagnóstico le acompañará también las escalas de
sintomatología ansiosa-depresiva (SOM, ANS, DEP) y posiblemente la de Estrés postraumático (TRA-
E). Relativamente bajas escalas de tipo trastornos psicóticos o de personalidad: Esquizofrenia, Rasgos
límites, Rasgos antisociales, Manía, Paranoia, Problemas con el alcohol y drogas (ANT, ALC, DRG,
MAN, PAR, ESQ y LIM)
4.2. Trastornos de personalidad
Se refieren a formas habituales de ser y comportarse, duraderas en el tiempo, generalizadas a todas las
facetas de la vida y con una cierta inflexibilidad. Entre el estilo de la personalidad y el trastorno se da
un continuo que puede constar de los mismos rasgos, pero con distintos grados de desadaptación,
flexibilidad y posibilidad de cambio, desde un pov dimensional.
Trastorno paranoide de la personalidad
Se elevan Hipervigilancia y Resentimiento (PAR-H, PAR-R) por suspicacia excesiva; Indiferencia
social (ESQ-S) por distancia afectiva con los demás; Actitud agresiva (AGR-A) hacia los demás por
desconfianza. Consecuentemente, tendría baja Afabilidad (AFA).
Trastorno esquizoide de la personalidad
Elevación de Indiferencia social (ESQ-S) por escaso interés por relaciones interpersonales, pero baja
puntuación en Afabilidad (AFA) e Inestabilidad emocional (LIM-E).
Trastorno esquizotípico de la personalidad
Elevación de escalas relacionadas a experiencias psicóticas: Indiferencia social (ESQ-S), Alteración del
pensamiento (ESQ-A), Persecución (PAR-P), y Fobias (TRA-F). Baja Afabilidad (AFA)
Trastorno antisocial de la personalidad
Elevación de Conductas antisociales (ANT-A), Agresiones físicas (AGR-F), consumo de drogas
(DRG), con baja Ansiedad emocional (ANS-E) y Fobias (TRA-F)
Trastorno límite de la personalidad
El desequilibrio emocional y sentimientos intensos/inestables aumentan la subescala de Inestabilidad
emocional (LIM-E); oscilación de la imagen aumenta Alteración de la identidad (LIM-I); cuestan las
Relaciones interpersonales problemáticas (LIM-P) y Autolesiones (LIM-A), las cuales frecuentemente
pueden convertirse en amenazas o Ideaciones suicidas (SUI).
A menudo sienten malestar y tristeza interna constante, lo cual se ve en la subescala de Depresión
cognitiva (DEP-C), y la ijntensidad de todas las emociones se asocian a un historial de EPT, lo cual se
ve en la escala Estrés postraumático (TRA-E).
Además, escalas bajas en IMP y RTR, y altas en EST y SOM
Trastorno histriónico de la personalidad
Desear causar una buena impresión aumenta la escala de validez de Impresión posititvca (IMP), y de
relaciones interpersonales Afabilidad (AFA). Frecuentemente aumenta la de Somatización (SOM), por
la manera de manifestar los malestares psíquicos. La intensidad y superficialidad de emociones se
refleka en Intensidad emocional (LIM-E), y la tendencia de cnetrarse en si mismos se ve en
Egocentrismo (ANT-E). Se tiende a reprimir la ira y expresarla indirectamente, lo que se baja
Agresiones verbales (AGR-V)
Trastorno narcisista de la personalidad
Características de excesiva autoestima y arrogancia se ven en el aumento de Grandiosidad (MAN-G) y
Egocentrismo (ANT-E), por la poca capacidad de empatía.
Las relaciones interpersonales que establecen se basan en su supuesta superioridad, esperando trato
especial, aumentando la escala de Dominancia (DOM).
Trastorno de la personalidad por evitación
La elevación fundamental se ve en Fobias (TRA-F) y bajas en las dedicadas a las relaciones
interpersonales (DOM y AFA), reflejando un estilo evitativo. La evitacion de eperiencias tambien se ve
en la baja Busqueda de Sensaciones (ANT-B).
Trastorno de la personalidad por dependencia
Su estilo de relación potencia que la persona se muestre siempre amable y complaciente, presentándose
un desequilibrio en las escalas asociadas con las relaciones interpersonales: Afabilidad (AFA) aparece
elevada y la Dominancia (DOM) muestra puntuaciones bajas. Su estilo comunicativo suele ser nada
confrontativo, con una puntuación baja en la escala de Agresiones verbales (AGR-V).
Se sienten heridas con facilidad por las críticas y las opiniones de los demás, estando su autoestima muy
influenciada por la opinión de los otros. Tienen puntuaciones bajas en la Grandiosidad (MAN-G)
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
Por sus pensamientos obsesivos y las compulsiones, se eleva la escala del mismo nombre (TRA-O). Por
su excesivo perfeccionismo y falta de flexibilidad, baja la Afabilidad (AFA). L necesidad de seguridad
en la vida y falta de innovación o cambios refleja un puntaje bajo en Inestabilidad emocional (LIM-E)
Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad
La hostilidad y el resentimiento hacia los otros elevan la subescala de Resentimiento (PAR-R) y se
manifiestan en bajas puntaciones en la escala de Afabilidad (AFA).
La pasividad en relaciones y falta de cooperación disminuye la escala de Dominancia (DOM), y no
suele estar elevada la de Agresiones física (AGR-F), pues no suelen expresar su ira/resentimiento
directamente.
5. VARIABLES PROTECTORAS EN EL PAI
El PAI es un instrumento de evaluación de la personalidad y la psicopatología.

• Pero también, nos puede indicar y orientar acerca de algunas de las fortalezas psicológicas que
presenta el paciente.
5.1. Autoestima
La idea que uno tiene sobre sí mismo, la confianza en lo que es capaz de lograr y la aceptación o cariño
que se profesa son esenciales para la buena marcha de un tratamiento psicológico.
La subescala que más directamente valora la autoestima es Grandiosidad (MAN-G)
 • Una puntuación que no esté ni excesivamente elevada ni muy baja reflejará una buena
autoimagen ajustada a la realidad.
La subescala Depresión cognitiva (DEP-C) nos orientará sobre la sensación percibida de control y las
expectativas de autoeficacia.
Una tercera faceta importante en una adecuada autoestima es la estabilidad. La subescala Alteración de
la identidad (LIM-I) ofrece una valoración de las oscilaciones en la identidad.
La obtención de puntuaciones moderadas en Grandiosidad (MAN-G) y bajas en Depresión cognitiva
(DEP-C) y Alteración de la identidad (LIM-I) podrá estar reflejando una adecuada autoestima.
5.2. El estilo interpersonal
Las relaciones con los demás son parte fundamental en el proceso de adaptación y de valoración de la
salud psicológica.
En el PAI las dos escalas que más exploran el estilo interpersonal de la persona evaluada son
Dominancia y Afabilidad.

• una puntuación moderada y armonizada entre ambas escalas correspondería a un estilo

interpersonal autónomo y equilibrado.
5.3. El análisis del entorno
La posibilidad de conocer el entorno que rodea a la persona ayudará al clínico a tener en cuenta los
factores situacionales que son importantes para la evolución del paciente.
Las escalas que reflejan los aspectos del ambiente y el apoyo del entorno son Estrés (EST) y Falta de
apoyo social (FAS).
La escala Estrés incluye la evaluación de cuestiones habituales de la vida

• Una puntuación T moderada o baja indica que la persona no está, en ese momento, enfrentada
a situaciones que supongan estresores.
Cuando la escala Falta de apoyo social arroja una puntuación T moderada o baja refleja la percepción
de un apoyo familiar y social adecuado que ayudará en el soporte afectivo.
Así, bajo estrés y apoyo social apropiado colaboran en un pronóstico favorable para el ajuste futuro del
paciente.
5.4. Compromiso con el cambio terapéutico
En la evaluación psicológica de trastornos o problemas clínicos es primordial la implicación del
paciente en su futuro tratamiento.
La escala del PAI que mejor nos orienta acerca de este criterio es Rechazo al tratamiento (RTR).

• Una puntuación dentro del rango de la normalidad (media) o una puntuación baja señalan que
el paciente está motivado para el tratamiento.
Es también de interés que la puntuación en el índice de dificultad de tratamiento (IDT) se sitúe dentro
de la normalidad.
6. ÁMBITOS DE APLICACIÓN
El PAI aporta información interesante y orientaciones útiles para la planificación del tratamiento y para
la gestión del proceso clínico.
Puede ser utilizado en ámbitos muy diferentes y para fines diversos.
6.1. Pacientes psiquiátricos hospitalizados y pacientes de consultas externas
El PAI ofrece ventajas para la evaluación de los diferentes pacientes: el cuestionario puede ser aplicado
en la clínica, los ítems son comprensibles y se puede recoger de forma estructurada información
relevante.
El PAI también logra identificar síntomas, estresores psicosociales, perfiles clínicos y de personalidad
y otras condiciones médicas.
Además, la utilización del PAI puede ayudar al clínico a establecer un vínculo con el paciente.
6.2. Abuso de sustancias
La evaluación con el PAI en casos de consumo de drogas o de alcohol está ampliamente documentada
y recomendada.

• Las ventajas son varias

• Pero, es recomendable no aplicar el cuestionario cuando el paciente está intoxicado.
El PAI contiene dos escalas concretas que evalúan directamente el abuso del alcohol y de las drogas.

• Cada una de ellas contiene 12 elementos que tratan de explorar tanto el estado actual como la
historia pasada en relación con el uso y abuso de sustancias.
• Además, estas escalas contribuyen a aportar datos sobre patologías duales en los que el paciente
presenta más de un diagnóstico.
Los índices más fiables para el consumo de alcohol y drogas son los obtenidos con estos métodos
directos, tal y como se aborda en ALC y DRG.
Adicionalmente a los problemas de abusos de sustancias, estos pacientes tienen habitualmente
dificultades sociales, médicas y legales.

• El perfil del PAI incluye escalas que aportan información sobre estas áreas, como son las
relacionadas con el tratamiento.
6.3. Psicología forense
Las investigaciones realizadas con el PAI confirman su utilidad en diversos ámbitos de aplicación
forense.
Un porcentaje considerable de delincuentes violentos presenta rasgos antisociales o perfil psicopático.
Estas personas tienden a no cooperar en la evaluación

• El PAI contiene escalas que permiten considerar la validez del perfil resultante con bastante
exactitud.
Será también de gran importancia explorar y valorar los antecedentes de la persona evaluada.
Puntuaciones altas en las escalas Rasgos antisocial o Agresión pueden indicar perfiles distintos
dependiendo de la historia delictiva y criminal del sujeto.
También, el PAI permite valorar la comorbilidad.
Además, el PAI permite verificar el trastorno del estrés postraumático.

• el cuestionario evalúa aspectos tan importantes en el estrés postraumático como el riesgo de

suicidio o de que se produzcan respuestas violentas mediante las escalas.
6.4. Entornos médicos
Es cada vez más frecuente el uso del PAI en los casos de trastornos físicos y en los ámbitos médicos.

• puede ser utilizado para evaluar problemas psiquiátricos que pueden estar influyendo en los
síntomas de la enfermedad física o en la adherencia al tratamiento médico.
En su conjunto, el PAI es útil en la identificación de los pacientes cuyos comportamientos podrán
interferir con la adherencia al tratamiento.
6.5. Selección de personal
La correcta evaluación psicológica de distintos aspectos es un paso clave en el proceso de selección
personal.
El PAI ha demostrado ser de gran utilidad en la evaluación para puestos que requieren una especial
responsabilidad y capacidad de afrontamiento del estrés
El objetivo fundamental de la evaluación de personal en estas profesiones es identificar personas con
alteraciones psicopatológicas que puedan interferir en sus responsabilidades.

Tema 5: Evaluación de la personalidad y la

sintomatología clínica en la etapa adulta mediante
técnicas narrativas y operacionalizaciones
psicodinámicas actuales
Grupo de Trabajo OPD. (2008). Diagnóstico Psicodinámico
Operacionalizado (OPD-2): manual para el diagnóstico, indicación
y planificación de la psicoterapia. Capítulo 1
BASES TEÓRICAS
En 1992, un grupo de trabajo en salud mental en Alemania desarrolló el Diagnóstico Psicodinámico
Operacionalizado (OPD) con el objetivo de complementar las clasificaciones convencionales de
trastornos mentales, que se basan en criterios descriptivos y sintomatológicos, al incluir dimensiones
psicodinámicas fundamentales.

- Este enfoque implicó la creación de un inventario diagnóstico, formularios de respuesta y un

manual para terapeutas experimentados.
- El OPD consta de cinco ejes: Vivencia de la enfermedad y prerrequisitos para el tratamiento,
Eje relacional, Eje del conflicto, Eje estructural y Trastornos psíquicos y psicosomáticos según
el CIE-10.
- Después de una entrevista inicial de 1 a 2 horas, el terapeuta o un observador externo utiliza las
categorías del OPD para evaluar la dinámica psíquica del paciente y registrar los resultados en
los formularios de evaluación correspondientes.
Cambios del OPD-1 al OPD 2

El OPD-2 es una versión ampliamente revisada del OPD-1, que surge después de una década de
experiencia en su aplicación en diversos contextos, como seminarios de entrenamiento, estudios de
perfeccionamiento, investigación y práctica clínica. Esta nueva versión del manual se publica con el
propósito de identificar las características psicodinámicamente relevantes de los pacientes en los cuatro
ejes conocidos del OPD-1

1. La vivencia de la enfermedad y los prerrequisitos para el tratamiento

2. Los patrones relacionales disfuncionales
3. Los conflictos intrapsíquicos inconscientes y las características estructurales, que incluyen las
vulnerabilidades
4. Los recursos personales del paciente.

El OPD-2 no se limita al diagnóstico transversal, sino que se orienta también hacia el proceso
terapéutico. Este busca identificar los recursos personales de los pacientes que pueden ser útiles en la
psicoterapia. Además, se esfuerza por conceptualizar de manera exhaustiva las intersecciones e
interrelaciones entre los diversos ejes. Mediante la determinación de focos psicoterapéuticos, el OPD-
2 facilita la planificación de la terapia.

I. La orientación

La orientación al proceso terapéutico implica que la planificación de la terapia se basa en el diagnóstico

y en la formulación de objetivos, siendo un proceso interactivo entre terapeuta y paciente. El
diagnóstico ayuda a identificar rasgos críticos de la personalidad, recursos personales y competencias,
y también se utiliza en la planificación y evaluación de la terapia.

• El diagnóstico de corte transversal permite comparar hallazgos individuales con normas

preestablecidas o empíricas y es útil para evaluar la severidad de los síntomas y problemas
psicológicos en momentos específicos, como al inicio y al final de una terapia. También
contribuye a clasificar el problema o síntoma en un sistema más amplio, como el CIE-10.
• El OPD-2 amplía esta perspectiva al describir el proceso de cambio del paciente, identificando
patrones relacionales disfuncionales, conflictos intrapsíquicos y condiciones estructurales
relacionadas con la sintomatología, lo que permite deducir los focos terapéuticos y evaluar los
cambios inducidos por la psicoterapia.
• Este enfoque responde a las demandas actuales de la investigación en psicoterapia,
incorporando conocimientos sobre el proceso terapéutico en intervenciones adecuadas en cada
etapa del tratamiento.
• El OPD-2 busca la congruencia entre la evaluación clínica del problema, la conceptualización
del cambio terapéutico deseado y la descripción del curso y éxito clínicos, con el objetivo de
reflejar con mayor claridad los desafíos de la práctica psicoterapéutica.

II. Identificación de recursos personales

• El OPD-2 da mayor importancia a la identificación de los recursos personales del paciente
en comparación con el OPD-1.
o En el eje I, se contrastan los estresores y sobrecargas del paciente con sus recursos.
o En el eje II, además de describir patrones relacionales disfuncionales, se pueden
identificar temas relacionales que representan un recurso para el paciente.
 o En el eje IV, llamado "estructural", es posible describir las habilidades que permiten al
paciente establecer relaciones adecuadas consigo mismo y con su entorno.

III. Intersecciones entre los ejes

El OPD-2 introduce un cambio importante al buscar una integración teórica entre sus ejes. A diferencia
de la versión anterior, donde los ejes se consideraban categorías independientes, en el OPD-2 se
reconoce que los hallazgos de cada eje están estrechamente relacionados entre sí.

• Ejemplo: Los patrones relacionales disfuncionales pueden ser tanto el resultado de conflictos
internos como de déficits estructurales à Esta integración teórica influye en la definición de
estrategias terapéuticas y mejora el proceso diagnóstico y terapéutico en la práctica clínica.

IV. Determinación del foco y planificación de la terapia

En el OPD-2, cada uno de los ejes permite establecer un "foco", que se refiere a resultados clave en la
evaluación OPD que influyen en el origen y mantenimiento de los trastornos clínicos, y que son
fundamentales para comprender la dinámica de esos trastornos.

• Se asume que un progreso significativo en psicoterapia solo se logra si se producen cambios en

el "foco".
• La elección del foco debe considerar la proporción relativa entre factores estructurales y
conflictivos, ya que esta proporción guía la selección del foco. En casos claros, es posible elegir
focos exclusivamente estructurales o conflictivos, pero en la mayoría de los casos, ambos
aspectos son relevantes.
• El OPD-2 también reconoce que los focos pueden cambiar a lo largo del proceso terapéutico.
Al inicio de la terapia, la formulación de los focos conduce a una planificación del tratamiento
que puede ser ajustada según sea necesario.
• El OPD-2 proporciona versiones resumidas para uso clínico cotidiano, así como versiones
ampliadas adecuadas para fines de investigación o evaluación, como en contextos forenses.
Esto permite la flexibilidad y el uso en diversos entornos profesionales, y se presenta como un
sistema modular para el diagnóstico y la planificación del tratamiento. La validación en la
práctica clínica es un desafío pendiente para el OPD-2.

V. Metas del grupo de trabajo OPR

• El Grupo de Trabajo OPD busca complementar la clasificación sintomática-descriptiva del
CIE-10 con dimensiones psicodinámicas, basadas en la teoría psicoanalítica.
• La teoría psicoanalítica utiliza constructos metapsicológicos, como la estructura de la
personalidad (yo, ello y superyó) y conceptos de desarrollo pulsional, para clasificar los
fenómenos psíquicos.
• Se fundó en 1992 debido a la insatisfacción con los sistemas clasificatorios descriptivos
contemporáneos, como el DSM IV-R y el CIE-10, que no proporcionan indicaciones clínicas
útiles para los psicoterapeutas de orientación psicodinámica.
• El Grupo de Trabajo OPD desarrolla un diagnóstico psicodinámico que complementa el
diagnóstico fenomenológico descriptivo, teniendo en cuenta aspectos como conflictos
intrapsíquicos, relaciones interpersonales y la experiencia subjetiva de la enfermedad.
 • La estructura organizativa del grupo incluye reuniones regulares y varios grupos de trabajo
responsables de operacionalizar los diferentes ejes y de la investigación, el control de calidad y
el desarrollo futuro del OPD.
• La elaboración de la segunda versión del OPD tomó cuatro años, con una composición de
miembros que ha variado con el tiempo, pero con un núcleo constante de colaboradores
expertos en el campo.

Hasta hoy el Grupo de Trabajo OPD se ha mantenido enfocado en los siguientes puntos:

1. Orientación al modelo CIE-10: El trabajo se basa en el modelo CIE-10, utilizado por

instituciones psicoterapéuticas.
2. Desarrollo de ejes diagnósticos psicodinámicos: El objetivo es crear y evaluar ejes
diagnósticos que complementen la clasificación del CIE-10 y sean relevantes desde una
perspectiva psicodinámica.

Se estableció como condición general la creación de un instrumento clínicamente relevante y de

orientación psicodinámica. Este instrumento debe mantener un nivel de abstracción medio, entre
una descripción puramente conductual y una formulación completamente metapsicológica.
Además, se busca desarrollar una cultura conceptual y un lenguaje preciso que sea unificador y
trascienda las terminologías específicas de las diferentes escuelas.

El diagnóstico operacionalizado actual cumple varios propósitos:

1. Proporciona directrices clínico-diagnósticas con una formulación abierta que permite una
amplia gama de evaluaciones por parte de los usuarios.
2. Es útil para la formación en psicoterapia psicodinámica, ya que permite la práctica de
clasificaciones tanto psicodinámicas como fenomenológicas.
3. Contribuye a mejorar la comunicación dentro de la comunidad científica en términos de
constructos de la teoría psicodinámica.
4. Puede utilizarse como herramienta de investigación científica, proporcionando criterios
diagnósticos estrictos para la selección de muestras y homogeneización en estudios aleatorios.
5. Facilita la planificación terapéutica al determinar focos psicodinámicos significativos, lo que
permite formular metas focales en un tratamiento planificado.

El modelo explicativo del Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (OPD): Tiene 5 ejes cada
uno con su enfoque

1. Eje I: Vivencia de la enfermedad y prerrequisitos para el tratamiento: Se centra en las

experiencias del paciente, su motivación, y los recursos disponibles para el tratamiento. Es
más vivencial y orientado hacia las necesidades y expectativas del paciente.
2. Eje II: Eje relacional: Se basa en el diagnóstico psicoanalítico, considerando la
interacción de transferencia y contratransferencia. Proporciona categorías de patrones
conductuales observables en las relaciones del paciente.
3. Eje III: Eje del conflicto: Se relaciona con los conflictos internos del paciente, tanto los
internalizados como las situaciones conflictivas actuales. La resolución de conflictos se
establece como una meta del tratamiento.
4. Eje IV: Eje estructural: Examina las cualidades y deficiencias de las estructuras
psíquicas, como la capacidad de autopercepción, el autocontrol y la diferenciación interna
y externa.
 5. Eje V: Trastornos psíquicos y psicosomáticos: Incluye el diagnóstico fenomenológico-
descriptivo de las clasificaciones preexistentes (CIE-10, DSM-IV) y destaca la importancia
de una comprensión precisa de los fenómenos psicopatológicos.

Estos ejes tienen áreas de superposición e interacción, ya que la estructura psíquica sirve de
fondo para los conflictos y los patrones relacionales. Los patrones relacionales pueden entenderse como
la expresión de conflictos internos y características estructurales, y reflejan los aspectos problemáticos
de ambas áreas. El OPD se utiliza para proporcionar un diagnóstico completo y comprensivo desde una
perspectiva psicodinámica.

Reflexiones básicas sobre el diagnóstico multiaxial

El diagnóstico multiaxial del OPD se basa en la comprensión de los fenómenos psíquicos y trastornos
desde una perspectiva multidimensional. Las reflexiones fundamentales sobre este enfoque son:

• Abordaje Multiaxial: El enfoque multiaxial del OPD permite una comprensión más precisa y
completa de los fenómenos psíquicos y trastornos, ya que considera múltiples ejes, cada uno
con su propio enfoque.
• Bases Neurobiológicas: El modelo bio-psico-social bidireccional se basa en la idea de que el
cerebro y la mente están interconectados. Los fenómenos psíquicos son tanto biológicos
(emergen de las funciones cerebrales) como influyentes en el cerebro (impactan las funciones
cerebrales).
• Desarrollo de Funciones Mentales Superiores: El desarrollo de las funciones mentales
superiores depende de un crecimiento previo de los sistemas más básicos. Existen períodos
críticos en el desarrollo neurocognitivo, en su mayoría durante los primeros años de vida.
• Enfoque Dimensional y Continuo: Se considera que los fenómenos psíquicos esenciales,
como la angustia, la depresión y la inteligencia, se describen mejor de manera dimensional y
continua. Esto implica una transición fluida entre la normalidad y el trastorno psíquico, con
límites naturales para los síndromes más importantes.
• Complejidad Multifactorial: Los fenómenos psíquicos son complejos y multifactoriales, lo
que requiere una pluralidad de enfoques explicativos. El enfoque multiaxial del OPD se basa
en este pluralismo explicativo.
• Interacción de Ejes: Los ejes del OPD no son independientes entre sí. Más bien, perciben
diferentes partes de la persona o fenómenos más profundos desde diversas perspectivas. Los
fenómenos psíquicos se encuentran en interacción natural entre los ejes.

La operacionalización de los constructos psicoanalíticos

La operacionalización de los conceptos psicoanalíticos es un desafío importante, ya que los conceptos

psicoanalíticos suelen ser complejos y abstractos, lo que hace que su traducción en definiciones
operativas sea difícil. Puntos clave relacionados con la operacionalización de estos conceptos:

• Utilidad y Relevancia Clínica y Científica: Es fundamental evaluar si las

operacionalizaciones de los conceptos psicoanalíticos son útiles y relevantes tanto desde una
perspectiva clínica como científica. Esto implica considerar si estas operacionalizaciones
pueden verificar o refutar teorías y conceptos.
• Pérdida de Referencia de Contenido: Es importante asegurarse de que las
operacionalizaciones no pierdan la referencia de contenido entre el constructo psicoanalítico
 original y el objeto concreto de investigación. En otras palabras, las operacionalizaciones deben
reflejar fielmente el concepto psicoanalítico subyacente.
• Traducción en Operaciones de Investigación: La traducción de conceptos psicoanalíticos en
operaciones de investigación es crucial. Esto implica la necesidad de explicitar y precisar los
constructos relevantes para que puedan ser investigados empíricamente.
• Naturaleza de los Constructos Psicoanalíticos: Los constructos psicoanalíticos, como el
inconsciente, los procesos de represión y los afectos, a menudo no pueden observarse
directamente, lo que complica su operacionalización. La interpretación de estos constructos
requiere un enfoque flexible y multidimensional.
• Pluralismo Explicativo: Dado que los fenómenos psíquicos son complejos y multifactoriales,
se necesita un pluralismo explicativo para abordar adecuadamente estos fenómenos. Esto
implica utilizar diferentes perspectivas de información y métodos de observación, valoración e
interpretación.
• Interacción de Diferentes Niveles: Los diferentes niveles de observación, como datos
somáticos, psíquicos y sociales, pueden ser difíciles de integrar en un cuadro general coherente.
A menudo, es necesario operar en varios lenguajes científicos que se complementan entre sí.
• Influencia en la Práctica Clínica: Aunque en el pasado, algunos clínicos afirmaron que los
resultados de la investigación no podían influir en la práctica clínica, hoy en día se reconoce
que la investigación psicodinámica tiene relevancia para la práctica terapéutica. Los hallazgos
de la investigación pueden ayudar a los clínicos a comprender y mejorar su trabajo.
• Soluciones de Compromiso: La operacionalización de conceptos psicoanalíticos a menudo
implica soluciones de compromiso para equilibrar la claridad y la univocidad con la retención
de contenido dinámico. Esto puede requerir un consenso entre los profesionales y la adaptación
de los conceptos para que sean más accesibles sin perder su esencia.

Planteamientos de la operacionalización de constructos psicodinámicos realizados hasta la fecha

La operacionalización de constructos psicodinámicos ha sido un campo activo de investigación en el

ámbito del psicoanálisis y la psicoterapia. Algunos de los planteamientos más destacados y los
instrumentos relacionados con la operacionalización de constructos psicodinámicos incluyen:

1. Hampstead-Index de Anna Freud: Este enfoque se centró en la diferenciación

diagnóstica de varios aspectos psicodinámicos, como la sintomatología, la biografía, el
desarrollo pulsional, las funciones del yo y del superyó, los puntos de fijación y las
tendencias regresivas. Su objetivo era distinguir entre la patología evolutiva y la patología
neurótica.
2. Modelo de diagnóstico evolutivo descriptivo (Blanck y Blanck): Este modelo se basa en
la psicología del yo y busca describir las funciones del yo según el nivel evolutivo
correspondiente. Se ha utilizado para la planificación de la psicoterapia y la revisión de los
efectos del tratamiento.
3. Catálogo de mecanismos de defensa (Bibring): Bibring y su grupo de trabajo
desarrollaron un catálogo de mecanismos de defensa que incluía definiciones
operacionalizadas. Estas definiciones ayudaron en la clasificación y el diagnóstico de
mecanismos de defensa.
4. Glosarios de conceptos psicoanalíticos: Autores como Laplanche y Pontalis, Moore y
Fine, y Ry croft crearon glosarios que proporcionaban definiciones y explicaciones de
conceptos psicoanalíticos, lo que ayudaba a aclarar su significado y uso en la práctica
clínica.
 5. Modelo del Tema Central del Conflicto en la Relación (CCRT): Desarrollado por Lester
Luborsky, este enfoque operacionaliza el diagnóstico relacional, permitiendo a los
terapeutas identificar temas conflictivos centrales en la relación del paciente. Aunque es de
interés científico, a menudo se utiliza más en investigación que en la práctica clínica.
6. Entrevista estructural: Instrumentos como el STIPO (Structural Interview for Personality
Organization) y el KAPP (Karolinska Psychodynamic Profile) se basan en entrevistas
clínicas estructuradas que evalúan la organización de la personalidad y otros aspectos
psicodinámicos.
7. Psicoterapia focalizada en la transferencia (TFP): Desarrollada por Kernberg y colegas,
esta terapia se basa en una caracterización diagnóstica sistematizada y circunscrita para
pacientes con trastorno límite de la personalidad.

Estos enfoques y herramientas han contribuido a la operacionalización de conceptos psicodinámicos y

han ayudado a aclarar y definir constructos utilizados en el campo del psicoanálisis y la psicoterapia.
Sin embargo, la complejidad de los fenómenos psíquicos y su multiplicidad de significados siguen
siendo un desafío en este campo.

Límites del OPD

• Énfasis en los aspectos psicodinámicos: El OPD se enfoca en la representación de modelos

de comportamiento relacional, conflictos y estructuras psíquicas. Aunque esto proporciona una
comprensión más profunda de la situación psíquica del paciente, puede dar lugar a la omisión
de otros aspectos relevantes, como el encuentro interpersonal y la percepción intuitiva del otro.
• Falta de una visión integral del paciente: El diagnóstico OPD se centra en la evaluación de
datos específicos en diferentes ejes, que posteriormente se integran sinópticamente. Esto puede
parecer fragmentado en comparación con un enfoque más holístico que algunos terapeutas
psicoanalíticos pueden preferir.
• Limitaciones en la consideración de la biografía y la construcción con sentido del pasado:
El OPD no da prioridad a la exploración detallada de la historia de vida del paciente ni a la
construcción conjunta de un tema clínico relevante junto con el paciente. Está más enfocado en
la evaluación de la situación psíquica actual.
• Hipótesis basadas en la teoría del mundo interno: Al igual que cualquier enfoque de
diagnóstico, las conclusiones del OPD están sujetas a la interpretación del terapeuta basada en
su teoría del mundo interno del paciente. Esto significa que puede haber margen para
diferencias de interpretación y que las hipótesis pueden cambiar a medida que se desarrolla la
terapia.
• Necesidad de mantenerse enfocado en la operacionalización: Es importante que los
terapeutas se adhieran a las definiciones y checklists presentadas en el manual del OPD, a pesar
de sus propias interpretaciones personales o marcos teóricos. Los terapeutas más
experimentados a veces pueden tener dificultades para desprenderse de sus propias
concepciones y utilizar las operacionalizaciones de manera más estandarizada.

Básicamente el OPD proporciona una estructura y una estandarización valiosas para la evaluación
de aspectos psicodinámicos en la terapia, pero aún está sujeto a las limitaciones inherentes a cualquier
enfoque de diagnóstico, especialmente en lo que respecta a la interpretación y las diferencias de enfoque
entre los terapeutas.
Tema 6: La comunicación escrita de los resultados y
conclusiones del proceso de evaluación en la etapa
adulta
Wright. (2021). Conducting psychological. Assessment: A guide
for practitioners. Capítulo 6: Providing Feeback.
Dar feedback (retroalimentación) de las evaluaciones psicológicas puede ser difícil y delicado,
pues requiere la habilidad técnica de un evaluador y la habilidad terapéutica de un clínico. La
sesión de feedback es un híbrido entre una sesión de pruebas y una de terapia.
La clave de una retroalimentación o feedback bueno reside en el contenido de este y en el
proceso. La parte del proceso es la difícil porque es poco probable que se haya establecido una
alianza terapéutica en el curso breve de las pruebas. Además, una sesión de feedback eficaz
incluye claridad y especificidad de la evaluación, todo lo cual debe culminar lógicamente en
recomendaciones útiles y específicas. Además, es igual de importante que incluya una
comprobación constante con la persona que lo recibe para asegurarse que está comprendiendo
y siguiendo los resultados o recomendaciones, así como para evaluar empíricamente las
reacciones y sentimientos que pueda tener –_> proceso extraño e incómodo si no se conocen
las partes. Por esto, muchas de las personas que reciben feedback tienen sentimientos
ambivalentes o encontrados.
El proceso debe caracterizarse por una planificación consciente, deliberada y reflexiva. Se debe
pensar cuidadosamente y se debe hacer todo lo posible para anticipar la forma en que cada uno
puede afectar a la persona que recibe la retroalimentación.
ANTES DE LA SESIÓN DEL FEEDBACK
¿A quién doy mi opinión?
Por lo general, a quien se evalúa (esto puede ser una persona, un tribunal, una agencia, etc).
Por ejemplo, si realizas una evaluación forense para el tribunal, el tribunal es su cliente y
recibirá la información.
Considerar lo más útil:
Al realizar una evaluación psicológica de un individuo, es importante considerar la posibilidad
de proporcionar retroalimentación beneficiosa no solo al individuo evaluado, sino también a
otros involucrados en su atención, como terapeutas, médicos u otros proveedores de atención
médica. Esto puede mejorar la calidad de la atención y la coordinación entre profesionales de
la salud. Para hacerlo, es necesario obtener el permiso del cliente y, en el caso de una evaluación
solicitada por un colega, se pueden proporcionar comentarios tanto al individuo evaluado como
a su terapeuta, promoviendo una colaboración efectiva entre los proveedores de salud mental
para evitar divisiones y mejorar el tratamiento.
Consideraciones diagnósticas:
Al decidir a quién se debe dar retroalimentación en el contexto de una evaluación psicológica,
el diagnóstico puede ser un factor importante a considerar. Existe una dificultad de dar
retroalimentación cuando se trata de trastornos de personalidad, como los trastornos del Cluster
B, ya que los individuos evaluados a menudo pueden distorsionar o rechazar la
retroalimentación dada. En estos casos, es importante incluir al proveedor de salud mental en
la sesión de retroalimentación para garantizar que la información se comunique de manera
directa y efectiva. También, en ciertos casos, como cuando se diagnostica una discapacidad del
desarrollo en un adulto joven, es esencial involucrar a un cuidador en la sesión de
retroalimentación, ya que esto puede tener implicaciones legales y decisiones importantes
sobre la custodia y cuidado del individuo diagnosticado con discapacidad del desarrollo.
Consideraciones del desarrollo:
Hay que considerar factores clave al decidir a quién se debe dar retroalimentación cuando se
evalúa a un niño. En primer lugar, es crucial proporcionar retroalimentación al niño evaluado,
evitando que el proceso sea misterioso para ellos y proporcionando claridad sobre el resultado.
Para niños pequeños, suele ser mejor dar retroalimentación primero a los padres o tutores sin
la presencia del niño para que puedan hacer preguntas sin restricciones y luego dar
retroalimentación al niño con los padres presentes para que escuchen el lenguaje utilizado y
puedan abordar el tema con el niño después. Por otro lado, con preadolescentes y adolescentes,
la estructura de las sesiones será diferente, y se sugiere dar retroalimentación primero al
adolescente solo y luego invitar a los padres para discutir juntos la retroalimentación. Esto
ayuda a mitigar los temores de los adolescentes de que se revele algo diferente a sus padres y
permite que los adolescentes participen en la entrega de retroalimentación a sus padres de una
manera que consideren efectiva y empoderadora. La clave es anticipar cómo la
retroalimentación a otras personas puede afectar al individuo evaluado, especialmente en
función de su edad y nivel de desarrollo.
¿Debo entregar una copia del informe?
En el contexto de una evaluación psicológica, la decisión de proporcionar una copia del informe
escrito al individuo evaluado no está regida por reglas éticas o legales específicas, pero se
sugiere errar en favor de la transparencia y la divulgación, a menos que exista una razón
convincente para no hacerlo. Una de las razones más importantes para no proporcionar una
copia del informe al individuo evaluado es si se determina que hacerlo podría ser perjudicial o
causar una angustia excesiva. La decisión de si proporcionar el informe se basa en una
evaluación clínica que debe considerar el potencial daño asociado con el contenido del informe
o el diagnóstico dado. Además, la capacidad de comprensión del individuo también se
considera, y en casos donde un informe completo puede ser abrumador, se sugiere proporcionar
un resumen más breve y comprensible, como una hoja de trucos con los hallazgos clave y
recomendaciones. En última instancia, la guía principal en esta decisión es el principio ético
de "no causar daño".
¿Cómo debo estructurar la sesión?
Existen cuatro posibles estructuras para una sesión de retroalimentación en una evaluación
psicológica, destacando que no existe una única forma óptima de hacerlo y que la elección
dependerá de diversos factores. Las cuatro estructuras son:

1. Estructura basada en el informe: Se sigue la estructura del informe de evaluación y se

repasa el contenido sección por sección, dando una explicación verbal y aclarando
dudas. Luego se enfatizan las recomendaciones.
2. Estructura basada en preguntas de referencia: Se abordan las preguntas específicas de
la evaluación, presentando datos y conclusiones relacionadas con cada pregunta,
seguidas de recomendaciones específicas.
3. Estructura basada en recomendaciones: Se enfoca en las conclusiones y
recomendaciones, seguidas de las razones detrás de las recomendaciones, resaltando la
importancia de mejorar el funcionamiento de la persona evaluada.
4. Estructura basada en niveles de información: Se utiliza una clasificación de niveles de
información que varían en cuanto a lo alineados que están con la percepción de la
persona sobre sí misma. Se comienza con información de nivel 1, que es altamente
alineada con la autoimagen del individuo, para luego avanzar hacia información de
nivel 2 y, finalmente, nivel 3, que puede ser discordante con la percepción propia y
desencadenar reacciones negativas. El objetivo es crear aceptación gradual de la
retroalimentación, comenzando con niveles más alineados y avanzando hacia
información más desafiante.

El enfoque y la estructura de la sesión de retroalimentación dependen de varios factores,

incluido el estilo personal del evaluador, la naturaleza de la retroalimentación y la capacidad
del individuo para comprenderla. El objetivo principal es garantizar que la retroalimentación
sea comprendida y aceptada por la persona evaluada.

¿Debo revelar el diagnóstico?

La decisión más controvertida antes de una sesión de retroalimentación es si revelar o no las
impresiones diagnósticas al individuo evaluado. Esto puede llevar a estigmatización y debe
sopesarse cuidadosamente. La clave es (intentar) no causar daño. Es esencial explicar
detalladamente el significado de las etiquetas diagnósticas para evitar malentendidos. La
empatía hacia la persona evaluada es fundamental en este proceso.
DURANTE LA SESIÓN:
Enmarcar la sesión:
La forma en que se introduce la sesión de retroalimentación es clave para establecer el tono y
las expectativas para quienes la reciben. Hay que asegurarse de que el cliente esté claro sobre
lo que implica la sesión y lo que no. Es importante explicar los parámetros legales y éticos del
informe, quién tiene acceso a él y qué pueden hacer con la información. También discutir las
limitaciones del proceso de evaluación y el informe, como posibles errores factuales. Además,
marcar el tono para que el cliente sepa que puede hacer preguntas, expresar sus reacciones o
inquietudes en cualquier momento. Finalmente, se debe estructurar la sesión de
retroalimentación y explicar cómo se abordará el contenido, incluyendo la posibilidad de seguir
discutiendo o aclarando después de la sesión si es necesario. La comunicación constante y la
empatía son fundamentales en todo el proceso.
Presentación de una sesión:
Utilizar una presentación de diapositivas durante una sesión de retroalimentación puede ser
una forma efectiva de organizar y estructurar la información. Esto es especialmente útil cuando
no se proporciona una copia del informe completo al cliente durante la sesión. La presentación
de diapositivas puede servir como un ancla visual y un punto de enfoque en la sala, además de
ayudar a los clientes a comprender y asimilar la información de manera más clara. Al utilizar
esta técnica, es importante comenzar con una diapositiva que indique claramente que la
presentación no reemplaza el informe completo y que se debe consultar el informe para obtener
información más detallada. Esto garantiza que se comprenda la importancia del informe
completo.

La presentación de diapositivas puede organizarse de diferentes maneras, según cómo planees

proporcionar la retroalimentación. Puedes incluir diapositivas que resuman las preguntas de
referencia, los hallazgos y las respuestas a esas preguntas. También puedes destacar
observaciones generales, especialmente en evaluaciones de niños, para equilibrar los aspectos
positivos y negativos de los comportamientos observados. Es fundamental incluir diapositivas
que expliquen la naturaleza de los datos de habilidades cognitivas y de evaluación emocional
y conductual. Debes aclarar que los datos de habilidades cognitivas reflejan el rendimiento en
condiciones óptimas y no necesariamente la vida cotidiana del individuo. Del mismo modo,
los datos emocionales y conductuales se enfocan en áreas de necesidad, no en todas las
fortalezas y debilidades.

La segunda mitad de la presentación debe centrarse en las conclusiones, que pueden incluir
respuestas a las preguntas de referencia y posibles diagnósticos, con una descripción clara de
los criterios que se cumplen para cada diagnóstico. Por último, la sección de recomendaciones
o plan de acción debe ofrecer una guía clara sobre los próximos pasos y las intervenciones
recomendadas. Las recomendaciones deben ser presentadas de manera concisa y destacarse
para enfatizar su importancia en la sesión de retroalimentación. Entonces--> una presentación
de diapositivas puede ser una herramienta valiosa para organizar y estructurar una sesión de
retroalimentación, proporcionando claridad y enfoque tanto para el evaluador como para el
cliente.

¿Cómo va la sesión?

Durante una sesión de retroalimentación que combina evaluación y psicoterapia, es

fundamental estar atento a las reacciones y comportamientos, incluso los no verbales, de la
persona que recibe la retroalimentación. La cantidad de información puede ser abrumadora, y
es importante asegurarse de que comprendan y procesen lo que se está diciendo. Se debe crear
un ambiente que aliente a la persona a expresar sus reacciones y emociones sin vergüenza, ya
que este proceso puede ser extraño y desconcertante. Si las reacciones son intensas, la sesión
puede detenerse y cambiar a una postura más terapéutica para procesar las emociones antes de
continuar con la retroalimentación. El objetivo es garantizar que la persona pueda escuchar,
comprender y seguir las recomendaciones de manera efectiva.

Lidiar y gestionar los desacuerdos:

Cuando se llevan a cabo sesiones de retroalimentación, es común que los clientes o las partes
interesadas acepten fácilmente los hallazgos, conclusiones, diagnósticos y recomendaciones.
Sin embargo, en ocasiones, pueden surgir resistencias por parte de la persona que recibe la
retroalimentación. Esto es natural, ya que a veces como profesionales comprendemos cosas
sobre los demás que ellos mismos no saben, entienden o pueden aceptar fácilmente. Anticipar
y abordar estas resistencias es importante. Cuando alguien discrepa con un punto específico de
la retroalimentación, se pueden seguir cuatro pasos con el objetivo es que la persona comprenda
y reflexione sobre la retroalimentación, incluso si no está completamente de acuerdo en ese
momento:

1. Clarificar: Asegurarse de que comprendan exactamente lo que se está diciendo, a veces

las palabras o frases específicas pueden llevar a malentendidos.
2. Proporcionar Psicoeducación sobre el concepto en cuestión: Explicar detalladamente el
término o concepto que genera resistencia para ayudar a la persona a comprender mejor.
3. Brindar Psicoeducación sobre el proceso de evaluación: Explicar de dónde provienen
los datos que respaldan la conclusión, especialmente cuando se trata de resultados de
pruebas cognitivas o medidas de personalidad.
4. Aceptar cierto nivel de desacuerdo: Reconocer que no es necesario que la persona esté
completamente de acuerdo con todos los hallazgos y alentarla a vivir con la
retroalimentación durante un tiempo, permitiéndole buscar evidencia a favor o en
contra de la misma.

¿Cómo hacer el seguimiento?

Una parte ética y logística importante de la sesión de retroalimentación es colaborar con la

persona evaluada para determinar la mejor manera de dar seguimiento a las recomendaciones.
En algunos casos, las recomendaciones pueden ser lo suficientemente claras y la persona no
necesitará más asistencia para seguirlas. Sin embargo, en otros casos, es necesario dar
seguimiento para asegurarse de que comprendan y sigan las recomendaciones.

El seguimiento puede ser necesario para asegurarse de que la persona entienda y siga las
recomendaciones, especialmente cuando se presentan junto con una gran cantidad de
información durante la sesión de retroalimentación. Esto puede incluir hablar por teléfono la
semana siguiente para verificar que no hubo problemas con el proceso de referencia o
asegurarse de que no hayan surgido ambivalencias después de la retroalimentación. Además,
las referencias no siempre son exitosas, por lo que es importante hacer un seguimiento para
garantizar que la persona no se quede sin recursos alternativos si una de las recomendaciones
resulta ser inviable.

Es fundamental que el motivo por el que una persona no siga las recomendaciones no sea
porque no las entendieron, no tuvieron la oportunidad de discutir reacciones a las
recomendaciones o no tenían alternativas si una de las recomendaciones resultaba ser inviable.
El plan de seguimiento debe ser colaborativo y debe realizarse antes de que finalice la sesión
de retroalimentación. Esto demuestra empatía y apoyo continuo, pero también mantiene los
límites entre la evaluación psicológica y la psicoterapia

Tema 7: Evaluación de aspectos socioemocionales y

sintomatología clínica en niños y adolescentes:
entrevista clínica, uso de cuestionarios y técnicas
narrativas y gráficas, integración y reporte de
resultados.
Frick et al. (2020). Evaluación clínica de la personalidad y el
comportamiento en niños y adolescentes. Capítulo 13: Clinical
interviews.
A. El rol de la anamnesis (“history taking”) en la evaluación infantil

La anamnesis es el componente central de la evaluación psicológica infantil: una buena anamnesis

permite conceptualizar el caso según las dificultades en el desarrollo, la presentación de estas
dificultades (incluyendo el grado de deterioro), factores de riesgo y protección, e influencias
contextuales importantes. No se evalúa habitualmente con escalas.

Por un lado, a menudo la anamnesis es infrautilizada por los profesionales no médicos, lo que es
lamentable debido a la facilidad de medidas y guías existentes. Al parecer, la anamnesis infantil no está
tan arraigada como debería a las evaluaciones comportamentales como lo está para las evaluaciones
médicas.

- En su lugar, los clínicos se centran en la presentación actual de síntomas y observaciones

conductuales, excluyendo la historia evolutiva del NN.

Por otro lado, los clínicos pueden centrar toda la evaluación alrededor de la anamnesis mediante
una entrevista clínica no estructurada e idiosincrática, basada en las necesidades y formación del clínico.

- En estos casos no se recoge información sobre sintomatología, funcionamiento en comparación

a lo normativo.

En resumen, se considera necesaria la anamnesis para la evaluación infantil, pero no suficiente

para usarla por si sola.

Las variables que se evalúan de forma exclusiva mediante la anamnesis son: edad de aparición/inicio
(“onset”), curso/pronóstico, etiología, antecedentes de tratamientos previos y otros antecedentes
pertinentes.

B. Edad de inicio

Por lo general no se evalúa directamente la edad de inicio de los problemas en las escalas, autoinformes
y entrevistas de diagnóstico. La edad de inicio es importante porque es un criterio diagnóstico: por
ejemplo, en caso de discapacidad intelectual la edad de inicio debe ser antes de los 18 años. Es crucial
también para el TDAH, TEA, desregulación alterada del estado de ánimo, entre otros.

- Es habitual que llegue una persona de 20 años por sospecha de DI, o sospecha de TDAH luego
de los 12, por ejemplo. Además, la edad de inicio a veces no es clara o es controvertida: por
esto el formato menos estructurado y formal de la anamnesis es ideal para aclararlo y determinar
la causa de la dificultad/es del NN.
- No es raro que el clínico encuentre una edad de inicio mucho más temprana que la declarada
inicialmente por un NNA, padre o informante.

-CASO EJEMPLO- Niño de 13 años con problemas de atención de aparición tardía: ilustración del
uso de la entrevista clínica para la anamnesis.

Jeff (13) fue remitido por su padre por sospecha de TDAH, apoyado por sus profesores de secundaria.
Según el padre, sus dificultades se hicieron pronunciadas hace más de 3 años. Rara vez hace los deberes
y sus profesores lo describen como inquieto, impulsivo e inatento, además del “payaso de la clase”. En
una reciente observación en clase se observó que Jeff estaba muy desatento en comparación con los
demás niños. Anteriormente, cuatro de sus profesores le habían calificado como hiperactivo y desatento.
Teniendo en cuenta el inicio tardío de los síntomas de Jeff, el clínico pidió al padre más detalles sobre
el inicio de sus problemas durante la entrevista clínica. El padre no pudo identificar sintomatología
significativa antes de los 12 años. Durante esta entrevista, también se descubrió que los padres de Jeff
pasaron por un divorcio contencioso simultáneamente con el inicio de los síntomas. También se reveló
que Jeff recientemente ha amenazado con intentar suicidarse en varias ocasiones. Una entrevista con
Jeff posteriormente reveló evidencia significativa de depresión con ideación suicida.

En este caso, aclarar la edad de inicio contribuyó significativamente a la conceptualización de las

dificultades de Jeff y al diseño de la intervención: descartar el TDAH en este caso podría haber sido
desastroso. Además, una pobre anamnesis pudo haber pasado por alto los síntomas suicidas y el trato
de su depresión.

C. Curso y pronóstico

El curso es la trayectoria evolutiva de la sintomatología. La remisión de síntomas tiene implicancias

importantes para el d. diferencial y tiende a sugerir un mejor pronóstico.

- Los trastornos del desarrollo, por ejemplo, no tienen remisiones significantes por ende tienden
a tener un pronóstico menos favorable en términos de futuras remisiones sintomatológicas.

Para el diagnóstico de TDAH o TEA si se sospecha que los síntomas espontáneamente remiten y luego
reaparecen el diagnóstico se vuelve cuestionable.

Además, la historia previa de episodios de depresión posiciona al individuo como más propenso a sufrir
en un futuro los mismos episodios. La comorbilidad y la co-ocurrencia de otro tipo de problemas son
consideraciones importantes para la anamnesis. Todo esto es importante para la planificación y
comprensión de las intervenciones para tratar la depresión.

La entrevista clínica también puede recopilar información sobre la efectividad de las intervenciones
previas (tanto formales como informales). La falla en responder a intervenciones previas (NN o familia)
sugiere que se precisa de intervenciones diferentes o más intensivas.

Con todo esto queda claro cómo la entrevista clínica es un componente muy importante para la
planificación del tratamiento.
 D. Deterioro (impairment)

Otro uso de la entrevista clínica es la determinación del grado de deterioro que el NN experimenta
debido a problemas emocionales y/o conductuales. Si bien se puede medir por muchas entrevistas
diagnósticas estructuradas, la entrevista clínica puede entregar información más individualizada sobre
cómo el ajuste del NN está impactándolo a él y otros. Ejemplo: puede ayudar a determinar si los
problemas conductuales del NN han generado suspensiones en el colegio, o si los problemas
atencionales han generado peleas con los padres sobre la tarea, etc.

Esta información es importante para el diagnóstico y tratamiento por muchas razones. Algunos
ejemplos:

a. Puede que no esté claro si NN de 8 años que ha estado ansioso debe ser diagnosticado con
ansiedad, hasta que se clarifica que ha faltado muchos días al colegio debido a la ansiedad.
b. Una intervención más intensiva es recomendada para un NN con trastorno oposicionista
desafiante cuando el clínico descubrió que los problemas afectan tanto en el colegio como en
la casa.
c. NN que inicialmente no fue diagnosticado con TDAH porque las escalas no arrojaron
problemas en la casa, solo en colegio; sin embargo, la entrevista clinica indicó que el NN sí
presentó problemas en la casa, pero que fueron reducidos dramáticamente luego de que los
padres se pusieran muy estrictos y le pidieron que abandonara dos equipos de deporte.

E. Etiología

La etiología se refiere a la presunta causa de las dificultades de un NN. La evaluación de la etiología es

crucial y tiene implicancias importantes en el tratamiento.

La investigación sobre problemas como la discapacidad intelectual y suicidabilidad apunta a la

importancia de entender la etiología de un problema antes que documentar las escalas obtenidas en un
test sobre síntomas.

Parte de esta evaluación incluye historia de otra sintomatología para evaluar la comorbilidad o
problemas que pueden precipitar dificultades, por ejemplo, historial de depresión que ahora manifiesta
problemas para concentrarse. Además, determinar la etiología ayuda a centrar mejor el tratamiento.

Infortunadamente, los problemas de NNA suelen ser múltiples y pueden interactuar para producir
síntomas de depresión, por ejemplo.

La manera más común de hacer anamnesis puede no incluir las varias etiologías asociadas a un
problema: los clínicos suelen tener que usar su propio conocimiento más allá de las preguntas estándar.

La mayoría de los examinadores necesitan dos o más sesiones para evaluar la anamnesis. La segunda
sesión puede ser simple como una llamada de teléfono que permita excluir una etiología que fue
hipotetizada.

La etiología de muchos trastornos infantojuveniles son complejos, y determinar su naturaleza, etiología

y tratamiento no es definitivo. Para esto puede ayudar el seguimiento. Últimamente se ha conocido que
los practicantes trabajan en espacios o bajo circunstancias donde se espera que la evaluación se complete
rápido: es importante tomar el tiempo necesario.
Una estrategia a utilizar es considerar las probabilidades sobre las posibles explicaciones de los
síntomas de un NN: si tiene problema para concentrarse puede ser TDAH o depresión, pero no fobia
específica o TEA.

F. Historia psiquiátrica familiar

Es un agente etiológico importante. La evidencia muestra que es un factor de riesgo para presentar
problemas similares o puede contraindicar algún tratamiento. Puede explicar la edad de inicio,
diagnóstico diferencial y tratamiento.

Los siguientes trastornos tienen al menos un componente genético: TEA, esquizofrenia, depresión,
trastorno bipolar, trastorno de pánico, síndrome de Tourette, TOC, ansiedad por separación, fobia
específica, ansiedad generalizada, TDAH, trastorno de conducta y abuso de sustancias.

El control/observación en contexto escolar es un gran ejemplo: saber que un NN tiene un padre con un
pasado de ansiedad ante separaciones, será necesario prestarle mayor atención al NN cuando lo dejan
en el jardín, por ej.

Uno de los problemas metodológicos es el subreporte de enfermedades y trastornos. Existen métodos

que pueden ayudar al clínico a organizar la información familiar del NN, como los genogramas:

-CASO EJEMPLO- NIÑO DE 10 AÑOS CON DEPRESIÓN MEDIANA Y ANSIEDAD (p.252).

Básicamente el NN presentaba sintomatología depresiva y ansiosa y no se lograba encontrar la etiología

por más instrumentos que se utilizaron. El papá del NN se demoró en contarle al clínico que ha sufrido
de depresión desde que es niño y es algo muy difícil de controlar para él. Ha ido a terapia varias veces
y toma Prozac; estuvo hospitalizado por ideación suicida.

G. Evaluaciones/tratamiento/intervenciones previas

Pueden ser útiles para ver cómo los métodos utilizados han funcionado, y cómo el funcionamiento del
NN ha cambiado a lo largo del tiempo. También puede ayudar al clínico a confirmar/refutar hipótesis
con mayor confianza.

Por ejemplo, si llega un NN con depresión severa que lleva 2 años en psicoterapia, meses en
farmacoterapia e incluso ha estado hospitalizado, el clínico quizá deba considerar un tratamiento más
agresivo –incluso hospitalización-.
 H. Factores contextuales

Los clínicos deben estar preparados para desviarse de las preguntas de anamnesis estándar, o para
enfrentarse a conceptualizaciones que son específicas del paciente y requieren una conceptualización
comprensiva del caso.

Los factores contexutales pueden ejercer una gran influencia en su funcionamiento. Estos factores
incluyen variables pre y perinatales; relaciones familiares, divorcio, mudanzas, NSE, etnicidad, cultura,
eventos traumáticos y ambiente vecinal.

Un factor contextual complejo e importante es el contexto son las características del NN y el contexto
en que se espera que funcione.

- Los ambientes donde pasa más tiempo son los más probables de ejercer influencias posituvas
o negativas.

La influencia del contexto puede también ser protectora, sirviendo como fortalezas en las cuales se
puede basar la intervención.

I. Contenido

Las áreas de consulta más comunes son: quejas/síntomas; historial de desarrollo/historial médico;
historial familiar; funcionamiento social; funcionamiento académico; relaciones familiares;
intereses/fortalezas; punto de vista sobre los problemas.

También puede ser, según Flegel (2016) por estresores precipitantes, hitos del desarrollo, contexto
cultural familiar, riesgo de autolesión, historial de abuso, estado de ánimo, insight, etc

A. Formato

La anamnesis suele ser conducida vía dos formatos: entrevista o formulario escrito. Aunque la
anamnesis se ha centrado en la entrevista, hay ocasiones donde un formulario escrito puede ser usar,
particularmente con los papás.

Eso sí, la mayoría de los formularios de anamnesis requieren fluidez en inglés.

Existe el BASC; BASC-3. El que se utilice dependerá de la profundidad y amplitud del análisis. Ciertos
formularios permiten al clínico ganar información valiosa al mismo tiempo que requiere un seguimiento
según la respuesta de los padres.

Sin embargo, muchos clínicos prefieren el formato de entrevista porque permite proceder de manera
particular en respuesta a diferentes problemas. Además, se enriquece la evaluación al poder observar la
conducta no verbal del padre: es importante observar las señales no verbales durante la anamnesis.

A. CONCLUSIONES

La anamnesis es un componente fundamental en la evaluación infantil, en concreto, para evaluar la edad

de inicio, el deterioro, la etiología, evolución y resultados de evaluaciones e intervenciones anteriores.

Se aconseja que los psicólogos selecciones formularios apropiados y practiquen los procedimientos de
ramificación necesarios.

Si bien las pruebas empíricas deben ser la base de todo lo aplicado, es muy importante entender que
cada proceso, es, por naturaleza, específico del paciente.
 Tema 8: Evaluación de aspectos socioemocionales y
sintomatología clínica en niños y adolescentes:
integración y reporte oral y escrito de los resultados
de la evaluación.
Tharinger et al. (2008). Feedback de la evaluación con padres y
niñes preadolescentes: un aproximamiento colaborativo.
¿Cuál es la mejor manera de compartir la información obtenida en evaluaciones a padres y niñes?
¿Cómo debe ser presentada para que sea útil y terapéutico para la familia? → Existen varios manuales
que enseñan esto y significan un avance pues antes se consideraba que no había que darle el feedback
al cliente pues era muy complejo e incluso peligroso.
A pesar del avance, los autores del paper quieren potenciar estos manuales en orden de que el
proceso de evaluación y los resultados tengan más significados para todes les involucrades.
Recomendaciones de la literatura para reportar los resultados a les padres y niñes:
Diferentes etapas:
1. Introductoria: Se revisa el motivo por el cual se requiere una evaluación, se comparten
impresiones generales. Además, median el nivel de entendimiento y apertura de los padres para
recibir el feedback (esto se ve afectado por su estado de su salud mental, experiencias que hayan
tenido, nivel cognitivo, su culpa, miedo a que se descubran sus patologías o sentirse
amenazados)
2. Comunicación y discusión de resultados específicos de la evaluación: Selección de la
información más pertinente y organizarlo en tres o más áreas alrededor de la cual van a
organizar la entrega del feedback. No hay que omitir noticias malas porque te da ansiedad →
para eso recomiendan hacer un balance es decir dar una noticia mala y dps decir que le niñe
tiene ciertas cualidades buenas
3. Etapa final: Resumir los hallazgos más importantes y dar las recomendaciones, empatizando
con las reacciones que los padres puedan tener y respondiendo a sus preguntas

Todo esto debe ser:

• Hablado en un lenguaje que los padres entiendan (everyday language)

• Las recomendaciones tienen que ser dadas de manera clara y deben ser factibles y concisas
• El proceso tiene que ser construido teniendo en cuenta la cultura del paciente

Principios generales para dar el feedback a niñes:

(a) El propósito de la evaluación y el papel importante de los niños en el proceso deberían ser explicados
de manera adecuada
(b) Los niños deberían tener la oportunidad de discutir cómo fue la evaluación para ellos y de recibir
empatía por sus gustos y disgustos en relación a las tareas
(c) la comunicación debería ser apropiada para el nivel de desarrollo de los niños
También se ha sugerido que incluir a alguien en la sesión de retroalimentación con quien el niño tenga
una relación establecida y positiva (por ejemplo, un padre o un profesor)
Aproximaciones colaborativas para dar el feedback de la evaluación
Modelo de evaluación tradicional o modelo de recaudación de informacion: Es el que más se ha
usado en décadas. Con este, en la sesión de feedback ponen al evaluador como poseedor del
conocimiento y a los padres y le niñe como recibidor.
Modelo colaborativo o terapéutico: "El evaluador busca asistir en el nacimiento de nuevos
conocimientos y comprensiones, en lugar de ofrecer a los clientes los resultados como nuevas verdades
que deben ser aceptadas al final de una evaluación".

• En este modelo los clientes están activamente comprometidos con muchos aspectos de la
evaluación.
• Este modelo ha sido estudiado como un modelo que puede ser una intervención terapéutica.
• Pollak propone que una entrega efectiva del feedback maximiza las probabilidades de efectos
beneficiosos de esta.
• A pesar de que existe este modelo nadie lo ha articulado de forma completa: El objetivo de los
autores entonces es articular de forma completa el modelo colaborativo.

Preguntas de investigación:

• ¿Cómo decidimos qué información es la más importante para compartir y planificamos nuestra
retroalimentación en consecuencia?
• ¿Cómo puede el proceso de evaluación ayudarnos a estar preparados para empatizar de manera
efectiva con diferentes tipos de padres?
• ¿En qué base podemos evaluar la capacidad de los padres para considerar y actuar sobre los
hallazgos y recomendaciones de la evaluación, y cómo podemos estar preparados de antemano
como evaluadores?
• En relación a los niños, ¿cómo podemos brindarles una dosis de retroalimentación significativa,
respetuosa y apropiada para su desarrollo, que los incluya en el proceso?

El por qué de dar el feedback de manera comprensiva:

• Requerimientos éticos: En estándar 9.10 de APA habla de tomar pasos responsables, además
el principio IV de la asociación nacional de psicólogos escolares de usa habla de lo mismo.
• Ganancia de apertura, cooperación y compromiso (engagement) por parte de los padres y niñes:
se gana esto si es que se les da a les clientes la información de manera comprensiva,
especialmente se aplica a los papas. Asimismo, los papas transmiten su emociona le niñe y todo
esto hace un mejor proceso evaluativo.
• Motiva al evaluador a comprender profundamente, interpretar y traducir los resultados: Fuerza
al evaluador a desarrollar habilidades clínicas → para esto debe entender de forma completa la
evaluación y al cliente de esta.
• Facilitar el desarrollo personal e interpersonal del evaluador: Como se dijo anteriormente se
fuerza al evaluador a desarrollar habilidades clínicas. Pero además requiere que el evaluador
desarrolle habilidades interpersonales para generar una alianza terapéutica con les clientes. Así,
les propios profesionales tbn tienen que ahondar en su propia historia para ver cómo influye en
la comunicación de la evaluación.
• Usar el feedback como una intervención terapéutica para les padres y le niñe: Muchos
evaluadores no perciben que el proceso de evaluación puede facilitar un cambio positivo y que
uno de los mayores fatores para asegurar eso es dar el feedback de la manera adecuada → si les
das bien el feedback se comprometen se conectan, etc
o Se necesita investigación en niñes y sus padres sobre este tema.
Supuestos y Principios Subyacentes al Modelo Colaborativo de Retroalimentación

• La retroalimentación puede ayudar a les padres y le niñe a desarrollar una nueva historia: esta
historia es más verídica, comprensiva y útil.
• Les seres humanos están apegados a sus historias y resisten en modificarlas: Se debe comunicar
desde lo comprensivo y colaborativo pues las personas tendemos a solo recibir la información
que confirma la idea de la narrativa que tenemos de nosotres (teoría de la verificación del self).
Por esto el evaluador debe considerar que para el cliente puede ser difícil recibir información
contraria y debe tratar de comunicarla de la mejor manera
• La colaboración ayuda a eludir el proceso de autoverificación: Es lo mismo que lo anterior pero
aquí en vez de recalcar el rol del terapeuta, hablan de que, si el sujeto está comprometido con
el proceso de evaluación, es más fácil que pueda recibir la información distinta.
• El proceso de desarrollar una nueva historia es emocionalmente desafiante: por eso hay que
hacer un proceso de retroalimentación contenedor y comprensivo
• Los clientes son capaces de desarrollar mejor una nueva historia cuando sienten que están en
una relación de apoyo.

Preparación de una sesión de retroalimentación con les padres

Preguntas que se pueden hacer los evaluadores:

• Si yo fuera un padre, ¿Cuál sería la mejor manera de que me hablen sobre los resultados de una
evaluación? Primer paso: ponerse en el lugar de elles
• ¿A quién debería invitar a la sesión de retroalimentación?
o En familias biparentales es recomendable siempre invitar a les dos cuidadores
o Si otres adultes viven en la casa se puede considerar incluirlos
o Puede variar por cultura tbn
o Con padres divorciades lo ideal es que escuchen juntes, pero si no se puede se hace por
separado.

¿En qué orden debería presentar los resultados?

• Nivel 1: resultados que confirma la manera de pensar de les padres y que será aceptado
fácilmente por elles. Esto se sabe de entrevistas con elles (ej de respuesta de les padres: eso
suena exactamente como mi hije).
• Nivel 2: Resultados que modifican o amplían la manera que les padres perciben a su hije, pero
que no amenazan la autoestima ni sus creencias (ej. Nunca lo había pensado de esa forma, pero
me hace sentido).
• Nivel 3: Resultados que son tan novedosos o discrepantes de la opinión de les padres que
pueden ser rechazados. En este nivel se producen altos niveles de ansiedad y se puede los
mecanismos de defensas de les padres. Hay que haber hecho muy bien los otros niveles para
que te reciban esta información.
• Muchas veces les evaluadores piensan que información que tiene una connotación “mala”
socialmente se informa en el nivel 3, pero la mayoría de las veces se debería entregar en el 1
porque es información que les padres necesitan que se reconozca por un terapeuta.

¿Cómo decido los resultados y recomendaciones principales?

• Las evaluaciones tienen demasiada información, hay que discernir cual entregar antes porque
darla toda puede ser mucho y no productivo.
• Hay que preguntarse si solo le pudiera decir 3 o 5 cosas a les padres ¿qué les diría?

¿Qué tipo de lenguaje debería usar?

 • Estar consciente de las diferencias del lenguaje
• Usar lenguaje conocido y accesible para la familia

¿Qué tono debería usar?

• Qué tono emocional debería usar

• Usar pausas para preguntarle a los papas como se sienten y como están oyendo lo que tú les
dices

¿Cómo sabré si les padres están abrumados/sobrepasados? Evaluar desde tus entrevistas con les padres
como se muestran. ¿Estoy ansiose por la sesión? Lo importante es tener en cuenta cómo te sientes para
trabajar desde eso.

Presentación oral de la retroalimentación: Ser comprensivo y flexible. Reforzar lo colaborativo de

la evaluación.
Pasos

• Checkear con los familiares:

o Preguntar ¿cómo están? ¿Como se sienten?
o Para saber si están ansiosos y poder involucrar sus sentimientos en la sesión
• Repasa el plan para la sesión
o Repasar con les padres el plan
o Destacar que es importante y bacán que participen
o Recordar que tbn se va a enviar un informe escrito para calma la ansiedad
• Comparte apreciaciones de la familia
o Decirle gracias a la familia por participar
o Reconocer los sentimientos de ellos y los riesgos que toman al venir para acá, pues
pueden aliviarlos
• Repasa los resultados de la evaluación
o Se puede empezar por lo global y las cosas más importantes para les padres
o También se puede y es mejor empezar con los niveles que se describieron antes
o Si les padres no quieren aceptar un resultado, no hay que tratar de convencerlos, sino
que usar lenguajes distintos y preguntarle a les padres como se podría reformular para
que les hagan sentido con su experiencia con le niñe
• Repasa las recomendaciones
o A menudo, se presentan las recomendaciones juntos con los resultados para responder
a las inquietudes de les padres, pero es necesario tbn repetirlas dps.
o Aquí se les puede preguntar si les son factibles y pueden cumplir con esas
recomendaciones y sino, modificarlas para que puedan lograrlas.
• Cierre de la Sesión: Obtención de reacciones, verificación de la comprensión, discusión de
futuros contactos y compartir lo que has aprendido
o Después de todo, se vuelve a preguntar a les padres sobre su reacción
o Si se piensa que pueden no haber entendido, checkear preguntando que entendieron de
la sesión
o Discutir próximos encuentros
o Decirles lo que une como terapeuta aprendió
o Aquí termina la sesión y se puede planear la sesión con le niñe y completar lo escrito
Presentación escrita de la retroalimentación

• Si es que se va a hacer solo un informe es emportante no ser tan técnico, ni hablar en jergas
psicológicas porque eso no le sirve a les padres, ni a los colegios → PARA ESTO FISCHER
hizo un modelo nuevo que implica describir los test y el proceso.
• Otra forma es hacer diversos informes escritos para dirigir la información a las preocupaciones
de casa caso → les padres pueden disponer de todes, pero es importante hace uno para elles y
dárselos todos a elles primeros para no pasar por encima de los clientes primarios y corregir los
errores.

Preparación y presentación de la retroalimentación con le niñe

• Es bastante diferente a dar la retroalimentación a les padres, pero no hay que subestimar este
espacio pues tiene la posibilidad de ser un espacio terapéutico
• Hacerlo dps de la entrega oral a les padres pues esta sirve para preparase
• Normalmente se dicen la información de los niveles 1 y 2 pero a veces tbn se pone el nivel 3 si
es que los padres la consideran necesario
• Normalmente el niñe va con les padres pero si el niñe se ve cognitivamente avanzado puede ser
necesario tener un espacio solo con él. Igualmente hay que tener en cuenta que a pesar de tener
habilidades cognitivas puede tener pocas habilidades emocionales.
• Dar la retroalimentación en el lenguaje del niñe (usar imágenes) Hablar en un tono
acompañador.
• Estar atentos a si le niñe esta ok. Los síntomas de estar sobrepasado son distintos que los de les
padres. Si es que pasa que esta sobrepasado, cambiar el tema e informar a les padres que se va
a cambiar de tema. También hay que hacer sentir al niñe que su reacción está bien.
• Si es que le niñe se desconcentra, hacer algo entretenido para captar su atención (usar peomas,
fabulas, dibujos, etc).

Tema 9: Evaluación de aspectos socioemocionales y

sintomatología clínica en el contexto escolar.
Unidad de Educación Especial. (2019). Profesionales asistentes de
la educación: orientaciones acerca de su rol y funciones en
Programas de Integración Escolar (PIE). Ministerio de Educación.
INTRODUCCIÓN
Desde su origen, el Programa de Integración Escolar (PIE, en adelante) ha posibilitado que los
establecimientos escolares de nuestro país puedan contar con profesionales de distintas disciplinas para
proporcionar apoyos de diverso tipo a estudiantes -con y sin discapacidad- que presentan Necesidades
Educativas Especiales (NEE, en adelante) y favorecer que progresen en sus aprendizajes y desarrollo.
- Con modificación del decreto (Fuerza de Ley Nº2 de 1998) llamado Ley de Subvenciones da
más recursos para estos fines
- La implementación del decreto supremo Nº170 en 2009, regula los procesos de evaluación e
implementación de apoyos para los y las estudiantes del PIE.
Además, se promueve con esta circular mayor contratación a docentes de educación diferencial o
especial, y de profesionales asistentes de la educación. Se instala el trabajo colaborativo en los equipos
del aula PIE con diferentes profesionales y para diferentes tipos de docentes de educación (regular o
diferencial).
 - Este ha sido un proceso lento en la práctica; tradicionalmente se ve un abordaje de apoyo apoyos
de profesionales especialistas con aproximación más bien clínica o terapéutica e individual, que
pone el acento en las dificultades que presenta el estudiante, y las explica por algunas de sus
características individuales
- Esto obvias barreras de aprendizaje y participación en la interacción de diferentes necesidades
educativas, con el contexto y cirruculum
- Promueve trabajo aislado entre profesionales, lo cual afectó el trabajo colaborativo naciente en
los PIE con las instituciones educativas
Tras la promulgación de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (ONU,
2006) vemos que cambia la forma de entender la discapacidad: pasando de considerarla como un
problema derivado de las deficiencias de la persona, a una cuestión de derechos humanos y de
oportunidades que brinda el contexto, subrayando en el ámbito de la educación, la acción de la escuela
y la promoción de la educación inclusiva y durante toda la vida.
Se destaca también la diversidad de las personas y el acceso a los establecimientos educacionales de
NNA, lo cual ponen de manifiesto que educar con calidad a esta multiplicidad de estudiantes implica
responder con pertinencia a sus diferentes necesidades educativas. Esto desafía también a educativos a
promover la participación, la colaboración e interdisciplinareidad en la educación.
- El PIE se plantea enfoque inclusivo para reducir las barreras al aprendizaje y la participación
de estudiantes que presentan NEE, con y sin discapacidad, lo cual se constituyan en recursos
que beneficien al conjunto de estudiantes del curso

Pese a que haya diferentes enfoques de prácticas escolares, luego del decreto supremo Nº170 las
prácticas de trabajo colaborativo del PIE se dan en la mayoría de las escuelas, sin embargo, no hay
evidencia de cómo se organizan o regularizan considerando la diversidad de estudiantes del aula.
Poca practica de trabajo colaborativo: en profesionales y aprofesionales asistentes de la educación
vemos que no se integran bien los contenidos, hay falta de tiempo, desarrollo de relaciones profesionales
asimétricas, resistencia para solicitar y recibir colaboración, poca claridad de roles y focalización en
algunos momentos del proceso educativo.
Habría entonces un trabajo aislado y solitario en la actualidad, lo cual significa que e se subutilice el
recurso humano existente en las escuelas y que los profesionales del PIE sean vistos como externos
:c
Ahora bien, al contrario, quienes trabajan colaborativamente ven al equipo del PIE como una
parte integrante, un recurso, y un aporte para el colegio. Esto ha contribuido a visibilizar el aporte
que estos profesionales realizan en la gestión de la inclusión y respuesta a la diversidad en niveles y
estilos de aprendizaje en el aula. Además, se suma a la gestión técnico-pedadógica y participa en
reuniones o cosas colaborativas con docentes.
En este escenario el rol del liderazgo directivo aparece como “esencial en marcar la orientación y
relevancia del PIE o apoyos similares, y generar cambios en la cultura escolar respecto a cómo entender
los diversos estilos de aprendizajes” (Agencia de Calidad de la Educación, 2017, p. 33-34).
- Orientaciones técnicas para programas de integración escolar (MINEDUC, 2013)
proponen que los equipos multidisciplinarios de establecimientos con PIE deben mutar A LO
INTERDISCIPLINAR. El encuentro y la cooperación entre disciplinas permite aportar a
soluciones a los problemas en los colegios.
Resumen
En este contexto, las presentes Orientaciones tienen como finalidad compartir con la comunidad
educativa de las escuelas y liceos con PIE, lo que desde la política pública se espera construir respecto
del trabajo que realizan las y los profesionales asistentes de la educación en el contexto de este programa
y profundizar en el trabajo colaborativo entre este grupo de profesionales y el profesorado, como
requisito básico para avanzar hacia una escuela inclusiva, entendiendo que la inclusión no es un estado
final sino un proceso, que recorre cada escuela, en la búsqueda continua de mejores formas de responder
a la diversidad.
PARTE 1: PROFESIONALES ASISTENTES DE LA EDUCACIÓN: SU ROL Y FUNCIONES EN LOS
PROGRAMAS DE INTEGRACIÓN ESCOLAR (PIE), EN EL MARCO DE UNA EDUCACIÓN INCLUSIVA.

Rol del profesional asistente de la educación en el PIE

Rol profesional: un patrón de comportamiento que se espera de quienes se desempeñen en
cada puesto, con independencia de la persona que lo ocupe y responde a dos preguntas básicas: ¿qué se
hace? y ¿cómo se hace? lo que, a su vez, define también un tipo de relación con las demás personas.
- No es estático, sino que cambia en el tiempo
- Es situado
- Interactúa con contexto específico de trabajo
Estas investigaciones evidencian que, de manera muy incipiente, se ha ido generando en los diversos
actores educativos, una mayor comprensión del énfasis pedagógico que debe tener el rol del profesional
asistente de la educación en la escuela o liceo, así como de la necesidad de que este transite, de realizar
una labor exclusivamente disciplinar, individual, especializada y con enfoque clínico, a otra que
paulatinamente:
1. incorpore una mirada educativa e integral
2. Considere las necesidades especiales que presentan los estudiantes como dinámicas y
dependientes (las barreras contextuales y las capcaidades de la institucion para dar respuestas
pertinentes a la diversidad en el aula)
3. Velar por el tránsito de la integración a la inclusión (Figura 2):
Roles comunes por el conjunto de los profesionales asistentes de la educación que se
desempeñan en el equipo PIE
1. Rol de evaluador
2. Rol de apoyo
3. Rol de colaborador
Todo esto, debe ser sin perjuicio del sello y aporte que cada persona imprime a los mismos, desde sus
características individuales y de las competencias específicas e identidad propia de su profesión o
disciplina en particular (respecto al rol profesional).
Rol de evaluador
Hace referencia a la toma de decisiones con foco en la mejora y ajuste de los procesos educativos”. Es
decir, considera una mirada amplia y flexible, e incluye de forma integrada conocimientos, habilidades,
actitudes y valores, que se constituyen en recursos que cada profesional deberá saber movilizar para
resolver de forma efectiva y oportuna las diversas situaciones que se le planteen en el contexto
educativo.
Se visualiza en el proceso de evaluación integral e interdisciplinaria. Este proceso tiene dos propósitos:
1. Recoger información del o la estudiante y su contexto para diagnosticar, colaborativamente,
el trastorno o discapacidad especificado en la normativa que posibilitarán su ingreso a este
programa
2. Determinar si presenta NEE asociadas a dicho diagnóstico y requiere recibir apoyos
especializados en el PIE, para aprender y participar con equivalentes oportunidades en el
contexto escolar.
En un segundo momento, la evaluación tiene como objetivo valorar los progresos educativos logrados
por el o la estudiante, luego de cada año lectivo en PIE y, en algunos casos, la superación de sus NEE.
Foco puesto en pertinencia y efectividad de los apoyos entregados para favorecer avance de manera
revisada para el posible ajuste de estrategias de apoyo al estudiante durante el proceso escolar.
- El rol evaluador del profesional asistente de la educación del PIE es el más claramente
identificado por los distintos actores (docentes, directivos, y profesionales) en los
establecimientos educacionales,
 - Sin embargo, en muchos casos, este rol se ha tendido a visualizar y/o asumir de manera
burocrática, con el único propósito de validar, administrativamente, que el estudiante presenta
el déficit, trastorno o condición de discapacidad que permitirá incorporarlo al PIE y percibir la
subvención de educación especial.
o Esto no permite considerar apoyos, obvia las fortalezas y recursos que cuentan las
personas también. No hay que olvidar el propósito de la evaluación psicoeducativa.
Propósito de la evaluación psicoeducativa; Busca orientar el proceso de toma de decisiones sobre el
tipo de respuesta educativa que precisa para favorecer su adecuado desarrollo personal. En otras
palabras, la evaluación psicoeducativa ha de servir para orientar el proceso educativo en su conjunto,
facilitando la tarea del profesorado que trabaja cotidianamente con el alumno.
¡No es clasificar alumnos y alumnas en diferentes categorías diagnósticas y hacer una predicción
sobre su posible rendimiento”
Ejercicio de evaluación psicoeducativa con enfoque PIE: Se espera salir de la dicotomía
normal/anormal para aportar, desde la perspectiva de su disciplina, a la función educativa que realizan
los equipos docentes a través del desarrollo de las siguientes acciones y procesos:
1. Evaluar procesos de desarrollo y aprendizaje.
2. Analizar e integrar la información obtenida en el proceso de evaluación diagnóstica.
3. Identificar habilidades, competencias y potencial de los estudiantes en distintos ámbitos
preferentes (lenguaje, aspectos sociales, emocionales, cognitivos), de acuerdo con su profesión.
4. Identificar habilidades, competencias y necesidad de apoyo de estudiantes que lo requieran en
los ámbitos pedagógico-curriculares y áreas de desarrollo.
5. Identificar habilidades, competencias y potencial de apoyo para los estudiantes, desde las
familias y de la comunidad escolar y local, en distintos ámbitos.
6. Identificar facilitadores y barreras en los procesos educativos (en situaciones y experiencias de
aprendizaje, de participación y convivencia, entre otras).
7. Identificar las implicancias de las NEE que presenta el o la estudiante en el contexto escolar y
familiar.
8. Tomar decisiones de mejora a partir de los resultados obtenidos en el proceso evaluativo.
9. Dar cuenta de las conclusiones de la evaluación integral e identificar las acciones centrales de
apoyo para el o la estudiante en el ámbito de la especialidad o disciplina profesional.
10. Definir de manera multidisciplinaria y colaborativamente con el equipo PIE y docentes de aula,
el tipo e intensidad de los apoyos requeridos por el o la estudiante en su proceso educativo y
curricular, y las barreras a disminuir en el contexto escolar para favorecer su aprendizaje y
desarrollo personal.
11. Evaluar técnicamente (instrumentos, procedimientos, diseño, ejecución, etc.) el proceso
diagnóstico llevado a cabo, en 18 conjunto con el equipo PIE, para identificar las fortalezas del
mismo y las mejoras a implementar.
Rol de apoyo
El apoyo incluye todo aquello que facilita el aprendizaje de los alumnos. Se refiere sobre todo a aquellos
recursos que son complementarios a los que proporciona el maestro de la clase ordinaria. “…el apoyo
son todas las actividades que aumentan la capacidad de un establecimiento educacional para atender a
todo el alumnado” (Booth et al., 2002). Es fundamental para favorecer la inclusión educativa ya que:
- Identifican recursos de apoyo a los procesos eduactivos, docentes, estudiantes y familias
- Apoyan en sensibilización e información a la comunidad educativa sobre el PIE, la diversidad
e inclusión y aporte de cada profesional en esto desde su disciplina
- Aumenta la capacidad de un establecimiento educacional para dar respuesta a todas las
necesidades del estudiantado.
El apoyo sería, entonces, la entrega de recursos y estrategias que pretenden promover el desarrollo,
educación, intereses y bienestar personal de una persona y que mejoran el funcionamiento individual.
*Los servicios son un tipo de apoyo proporcionado por profesionales y organizaciones.
Ejes de intersección de los apoyos internos en la escuela frente a los procesos de diversidad
educativa

Modelos de apoyo
Cada uno de estos manifiestan y configuran, cada uno, una determinada concepción respecto del
estudiantado, de la escuela y de cómo avanzar hacia procesos de mejora, como también del papel y
funciones que deben cumplir las y los profesionales.
1. Apoyo terapéutico: realizado por especialistas que tratan de compensar el déficit que tiene la
persona, mientras el cuerpo docente trabaja con el resto del estudiantado
2. Apoyo individual colaborativo: a través del desarrollo de programas de intervención para
estudiantes que presentan NEE, realizado de manera colaborativa entre docente y especialistas
3. Modelo de experto: profesionales de apoyo son quienes tienen el conocimiento y lo depositan
en otros profesionales no especializados que no lo tienen y a los que relegan a un rol pasivo.
No obstante, tiene en cuenta que las dificultades de los y las estudiantes pueden requerir
transformaciones en la escuela
4. Apoyo centrado en la escuela o curricular: en el que la escuela responde a las dificultades
del estudiantado, solucionando los problemas de manera cooperativa, revisando la organización
y construcción del currículum y los procesos de enseñanza, e implicando a todo el grupo de
profesionales y a la comunidad en la mejora educativa.
Entonces, vemos que el PIE propone DESAPEGARSE DEL MODELO DE APOYO
TERAPÉUTICO Y CENTRADO SOLO EN LA ATENCIÓN INDIVIDUAL. Esto, debido a que
la perspectiva terapéutica-individual es:
- Fragmentaria y reducionista
- Genera respuestas parciales, colaterales y periféricas al aula
- Asume el conocimiento experito y las relaciones jerárquicas en el establecimiento
Por tanto, desde este texto se propone que tendencia es que el apoyo no sea solo a la persona, sino
también a la escuela o liceo, con foco en los procesos de mejora, y que la mirada conjunta no sea
solamente a estudiantes que presentan NEE sino a los factores dentro de la institución o en la gestión
institucional que facilitan o dificultan el apoyo. De esta manera, consolidar al PIE como una estrategia
inclusiva del sistema escolar demanda avanzar hacia un modelo de gestión de mejoramiento educativo
que considere la realidad sociocultural y territorial de cada establecimiento, los intereses y necesidades
de todos los estudiantes y de los procesos pedagógicos que ocurren tanto dentro como fuera del aula.

(Propuesta importante del texto respecto a profesionales PIE en establecimientos, centrado en apoyo)
¿Qué debe considerar entonces el desarrollo del rol de apoyo?
1. Apoyar, desde su disciplina, a profesoras y profesores jefes, especialistas y de asignatura, en la
búsqueda de estrategias metodológicas y organizativas para la enseñanza a estudiantes con
distintos niveles de desarrollo, de competencia curricular, ritmos y estilos de aprendizaje, y con
diversas NEE.
2. Aportar estrategias específicas para responder a las características y necesidades de aprendizaje
del grupo curso, incluida la diversificación de la evaluación de los aprendizajes
3. Contribuir al trabajo colaborativo e interdisciplinario con docentes y profesionales especialistas
que participan en el equipo de aula.
4. Aportar estrategias específicas en el aula común para favorecer los procesos de aprendizaje de
la totalidad de estudiantes y contribuir al desarrollo de un ambiente propicio al aprendizaje.
5. Planificar individualmente y/o participar en el diseño colaborativo de proyectos de intervención
educativa y planes de apoyo específico, individual y/o grupal, para estudiantes que presentan
NEE.
6. Apoyar en la planificación y realización de actividades de enseñanza y aprendizaje del grupo
curso, considerando la diversidad de estudiantes y de contextos en que se desarrollan los
procesos de enseñanza y aprendizaje.
7. Colaborar aportando con respuestas diversificadas a la variedad de capacidades y necesidades
que tiene el estudiantado brindando, desde sus competencias disciplinares, apoyos específicos
para que estos progresen en los objetivos de aprendizaje y de formación integral del currículum.
21
8. Orientar y entregar, de acuerdo con sus competencias personales y disciplinares, los apoyos que
requieren las y los estudiantes para fortalecer aspectos tales como: lenguaje, psicomotricidad,
funciones cognitivas, desarrollo emocional, transición a la vida adulta activa, desenvolvimiento
y vinculación con el medio, autonomía, entre otros.
9. Apoyar a las familias y a otros adultos significativos para los estudiantes, orientando su
participación y compromiso con el proceso educativo.
10. Contribuir al diseño y/o desarrollo de los ajustes y medidas establecidas en el Plan de Apoyo
individual (PAI) de niños, niñas y jóvenes que presentan NEE y/o en el Plan de Adecuaciones
Curriculares Individualizadas (PACI) que realizan las y los docentes, según corresponda.
11. Apoyar la diversificación de la enseñanza para estudiantes con necesidades más significativas
de apoyo, teniendo en consideración el enfoque educativo, ecológico y funcional del
currículum.
Rol colaborador
Refiere a colaborar, secundar, complementar, favorecer, sustentar, respaldar la labor del equipo
directivo y docente del establecimiento educacional. Implica, habitualmente, proponer ideas, iniciar
conversaciones y explorar opciones. Considera también responder a solicitudes diversas al proporcionar
datos e información relevante y nuevas perspectivas que favorezcan la resolución de problemas en el
contexto de la escuela.
Colaborar: trabajar con otra u otras personas en la realización de una obra” (RAE, 2014), alude también
a “cooperar, coadyuvar, ayudar, contribuir. Respecto al rol colaborador, se propone que para colaborar
al desarrollo de los procesos educativos de los estudiantes, los profesionales asistentes de la educación:
- secundan, complementan, apoyan, sustentan y respaldan la labor del equipo directivo y docente
del establecimiento educacional.
- proponer ideas, iniciar conversaciones y explorar opciones.
- Responder a solicitudes diversas al proporcionar datos e información relavante, sumado a
nuevas perspectivas que favorezcan la resolución de problemas en la escuela/liceo.
Como cuarto punto, el colaborar implica el desarrollo de tareas como:
1. Colaborar en el desarrollo de los procesos institucionales y aportar al mejoramiento de
condiciones en los establecimientos educacionales, para responder a la diversidad de
necesidades educativas de sus estudiantes.
2. Colaborar con el equipo docente en el enriquecimiento de los procesos de enseñanza y
aprendizaje, aportando conocimientos, métodos y estrategias que faciliten la participación y
progreso en la trayectoria educativa de la totalidad de estudiantes, especialmente de quienes
presentan NEE.
3. Derivar a estudiantes y gestionar apoyos comunitarios y servicios de salud, en caso de ser
requeridos.
4. Aportar al enriquecimiento de los diferentes instrumentos de gestión institucional como el
Proyecto Educativo Institucional (PEI), el plan curricular y el Plan de Mejoramiento Educativo
(PME) de la escuela, para que contemplen la 22 respuesta a la diversidad y la eliminación o
disminución de barreras para la participación y al aprendizaje del conjunto de estudiantes y,
particularmente, de quienes presentan NEE.
5. Colaborar en la detección de necesidades de capacitación y perfeccionamiento docente y de
otros actores de la escuela o liceo.
6. Colaborar en el monitoreo y evaluación de las diversas acciones del PIE.
7. Colaborar con los profesores de asignaturas y educador/a diferencial para potenciar recursos
pedagógicos y didácticos
8. Realizar acciones a nivel curso y a nivel de gestión institucional orientadas a la promoción de
la aceptación y valoración de la diversidad como característica humana, y de la inclusión
educativa y social, a través de la promoción de acciones, iniciativas, programas y proyectos que
favorezcan la generación de relaciones de convivencia respetuosas, tolerantes y de
colaboración.
9. Colaborar con las familias de los estudiantes que presentan NEE en la promoción de estrategias
que fortalezcan el aprendizaje integral y la participación social de sus hijos, hijas o pupilos,
apuntando a generar espacios de trabajo colaborativo entre el establecimiento educacional y las
familias, ya que es una tarea con propósitos conjuntos.
Cuadro resumen de estos tres roles por parte del equipo de profesionales asistentes de la educación en
los establecimientos educacionales con PIE (apoyo, evaluador y colaborador)
Algunos aspectos centrales del quehacer de distintos profesionales de los equipos multidisciplinarios
en el contexto del PIE, con base en su formación disciplinar:
1. Fonoaudiólogo(a): Ámbito fundamental hacia el que se orienta su labor: lenguaje y comunicación.
Realiza diagnóstico y apoyo a las NEE, abocado al área de lenguaje y comunicación. El modelo de
atención ha cambiado desde lo clínico, a lo sistémico, educativo.
2. Kinesiólogo(a): Ámbito fundamental hacia el que se orienta su labor: corporalidad, movimiento y
psicomotricidad. Apoya al estudiantado en el desarrollo de las mejores condiciones neuromotoras para
su proceso de aprendizaje escolar y desarrollo individual. A partir del Decreto 170 y, ahora, del Decreto
83, favorece el aprendizaje a través del movimiento, por medio del trabajo colaborativo. Entrega apoyos
y atiende el aspecto motor de las y los estudiantes, de manera general y específica, enfocado en mejorar
los aprendizajes no solo en estudiantes con discapacidad física, sino de todo el estudiantado. Aporta al
clima escolar en la medida en que apoya los procesos principales del establecimiento educacional.
3. Terapeuta ocupacional (T.O.): Ámbito fundamental hacia el que se orienta su labor:
Objetivos/habilidades funcionales, participación social, potenciales, adaptación al medio. Apoya
procesos y habilidades básicas para la adquisición del aprendizaje y adaptación escolar, desde un
abordaje integral. Favorece la inclusión y autonomía de las y los estudiantes para su desenvolvimiento
en la cotidianeidad, en los espacios públicos y en distintas áreas del desempeño ocupacional. A
diferencia de la Kinesiología, que aborda la recuperación del movimiento, la Terapia Ocupacional
pretende hacer que el movimiento sea funcional para alcanzar su autonomía. Visión centrada en la
independencia, autonomía, enfoque de Derechos Humanos, contextualizado a lo cotidiano, funcional.
Foco puesto, sobre todo en las NEEP, en la autonomía y transición a la vida adulta.
4. Psicopedadogogo(a): Ámbito fundamental hacia el que se orienta su labor: dificultades individuales
de aprendizaje. Trabaja los procesos de aprendizaje, brindando apoyo específico a estudiantes que, a la
base, tienen habilidades insuficientemente desarrolladas para que logren superar su dificultad. Potencia
las funciones cognitivas sobre todo con base en las funciones ejecutivas. A diferencia del educador
diferencial, que tiene una visión más macro, más curricular y pedagógica, la del psicopedagogo es más
micro, más específica, y se centra más en lo cognitivo. Se focaliza en lo que está a la base del aprendizaje
y que necesita reconstituirse, la educadora diferencial, (en cambio), construye aprendizaje, de manera
diferenciada. En este ámbito hay mayor especificidad en la “lagunas” (que presenta el o la estudiante
en su aprendizaje), que la educadora diferencial no aborda.
5. Psicólogo(a): Ámbito fundamental hacia el que se orienta su labor: desarrollo cognitivo, emocional-
social, comportamiento, solución de problemas, agente de cambio. Reflexiona e interviene sobre el
comportamiento humano en situaciones educativas, aportando al desarrollo de las capacidades de las
personas, grupos e instituciones y colaborando en distintos equipos de trabajo (equipo directivo, equipo
multidisciplinario, equipo docente) para favorecer el mejoramiento educativo.
Condiciones personales para el desempeño del rol profesional de asistente de la educación en el
equipo PIE
En el contexto del PIE, además, se debe destacar como fundamental que, a nivel individual, los
profesionales asistentes de la educación desarrollen ciertas capacidades que son importantes para el
buen ejercicio de su rol en los establecimientos educacionales. Ellas son:
a. Capacidad y disposición al trabajo colaborativo.
b. Capacidad para evaluar distintos aspectos involucrados en los procesos de aprendizaje.
c. Capacidad de análisis crítico de habilidades, conocimientos y actitudes éticas de la profesión.
d. Capacidad de aplicar el enfoque biopsicosocial en el contexto educativo y disminuir barreras
para el aprendizaje.
e. Capacidad de aceptar y valorar la diversidad humana como aspecto central en la promoción de
espacios de inclusión social y ambientes educativos basados en la tolerancia.
f. Capacidad de gestionar información relevante y pertinente para aportar a la toma de decisiones
en el aula por parte de docentes y educadores diferenciales.
g. Capacidad de planificar e implementar el apoyo para estudiantes que presentan NEE
(vinculando aspectos legales y normativos del ámbito de la educación en su accionar
profesional)
h. Capacidad para activar y participar en redes y gestionar vínculos con aquellas redes
interinstitucionales o externas a la escuela con las que interactúan los estudiantes y sus familias.
Por ejemplo, consultorios, hospitales, Teletón, SENAME, etc.
Cada profesional que trabaja en el equipo PIE debe asumir o desarrollar ciertos principios, actitudes y
valores claves como son:
a. Valorar la diversidad humana como una oportunidad para enriquecer los procesos educativos,
laborales y sociales.
b. Tener altas expectativas respecto del aprendizaje de la totalidad de estudiantes, reconociendo
la importancia de las actitudes y acciones que muestran los y las profesionales y docentes.
c. Mantener altas expectativas respecto del trabajo con las familias y equipo docente, destacando
el rol y aporte de la familia.
d. Asumir que todas las personas tienen capacidades, por lo que la tarea de la escuela y de la
intervención profesional, debe partir por reconocer las capacidades y potencialidades de cada
NNA, intentando disminuir o eliminar las barreras para su aprendizaje.
e. Visualizar los apoyos específicos como parte de un proceso que considera la trayectoria
educativa (relevante, pertinente y de calidad) hacia cuyo desarrollo se orienta a cada estudiante,
con su participación y la de su familia.
f. Valorar la construcción de comunidades educativas como espacios de aprendizaje, encuentro,
participación y reconocimiento de la diversidad de quienes la integran.
PARTE 2: COLABORACIÓN Y TRABAJO EN EQUIPO, TAREA IMPRESCINDIBLE PARA AVANZAR
HACIA UNA CULTURA ESCOLAR INCLUSIVA

2.1 Trabajo colaborativo y respuesta a la diversidad

Dada la mayor visibilidad de la diversidad de estudiantes con diferentes necesidades educativas, el
sistema educativo y sus actores deben poner en el centro la colaboración y apoyo mutuo entre distintos
equipos de profesionales (docentes y no docentes). Se requiere, como condición fundamental, del
trabajo interdisciplinario y colaborativo de múltiples profesionales (que no es lo mismo que
multidisciplinario), aportando a la tarea de decidir, diseñar e implementar respuestas educativas
apropiadas y pertinentes para el conjunto de estudiantes, cualesquiera sean sus características
individuales y/o su origen cultural y social. El objetivo común es: eliminar o disminuir las barreras
que éstos enfrentan para su aprendizaje y que dificultan su inclusión.
La idea es que las y los expertos dejan de tomar jerarquía en el apoyo y pasan a formar parte de un
equipo que trabaja colaborativamente, desde los distintos conocimientos y se evidencia un
reconocimiento positivo de las diferencias.
2.2 Consideraciones para el trabajo colaborativo en el equipo PIE
El equipo PIE en los establecimientos educacionales está conformado por profesionales de diferentes
disciplinas enfocados en el apoyo a estudiantes que presentan NNE. El referente básico para su trabajo
en el PIE, lo constituyen los antecedentes obtenidos en la evaluación psicoeducativa integral14 a
estudiantes que presentan NEE.
Principios prácticos del trabajo colaborativo y de apoyo a la diversidad:

• Educar en contextos de diversidad es una tarea de todos: no es tarea de especialistas ni docentes

de forma aislada, es una tarea institucional.
• La respuesta a la diversidad no solo implica apoyo al estudiantado, sino que también al cuerpo
docente, por eso se deben reconocer también las necesidades de los docentes.
• La responsabilidad en el proceso de definición e implementación del apoyo es una actuación
conjunta que incide en el ámbito curricular, organizativo y formativo de la institución educativa
y exige del conocimiento profesional.
• La colaboración va más allá que la coordinación de actuaciones, es una práctica basada a su
vez en un proceso de formación entre profesionales.
Para avanzar hacia un trabajo profesional conjunto y una mayor colaboración en el equipo PIE,
se debe considerar:

• El trabajo colaborativo debe ser sistemático, se debe dar con cierta frecuencia.
• Desarrollar metas concretas y asequibles.
• Tener presente que el objetivo común que guía y orienta el trabajo del equipo radica en eliminar
o disminuir las barreras de distinto tipo que dificultan la inclusión y aprendizaje de la totalidad
de los estudiantes.
• Comprender que ninguna persona del equipo posee la solución a todos los problemas.
• Cada persona del equipo debe tener claro y presente que la consecución de los objetivos implica
traspasar conocimiento y aprender de las diferentes áreas.
• Las técnicas de trabajo disciplinar que aportan como profesionales pueden ser enriquecedoras
para el equipo y para su uso en la escuela.
• Las tareas y responsabilidades deben organizarse, se trabaja conjuntamente en ideas para
resolver problemas, pero favoreciendo la autonomía del grupo de profesionales.
• Las interacciones son cara a cara.
• No se trabaja aislado.
• Se necesita poner de acuerdo criterios en el equipo en conceptos como diversidad, currículum,
organización de la escuela, adecuaciones curriculares, entre otros
• La totalidad de integrantes del equipo tienen tareas relevantes en función de su especialidad.
• Se aprende a delegar y repartir tareas en el equipo y se trabaja de manera simultánea.
• El equipo se autoevalúa, lo que implica reflexionar sobre su funcionamiento.
• Hay claridad de funciones para desempeñar un rol determinado.
• Los roles se reparten equitativamente y son desempeñados con responsabilidad.
Toda la comunidad educativa debe asumir una visión global del establecimiento escolar y no solo del
estudiante PIE, desde la premisa que cuando un niño, niña, adolescente o joven presenta NEE, ellas
surgen de la interacción de diversos factores, entre los que se cuentan también aspectos del contexto
educativo que se concretan en el aula. En ese sentido, el foco prioritario de toda intervención educativa
especializada es el desarrollo y optimización de la institución educativa, en función del aprendizaje y
desarrollo integral de la totalidad de sus estudiantes, incluyendo a quienes presentan NEE.
2.3 Trabajo colaborativo entre profesionales del PIE y docentes de aula regular
Generar procesos de colaboración profesional en los establecimientos educacionales implica abrir las
aulas, de forma que dejen de representar una especie de “coto privado”, a la vez que supone entender
el trabajo en equipo desde un espacio de igualdad que anule el efecto de cualquier tipo de jerarquía en
virtud del rango (especialista-no especialista) o la experiencia (veterano-novel).
2.4 Equipo de liderazgo y cultura de colaboración en la escuela y en el PIE
Para asegurar en un establecimiento educacional el desarrollo de procesos de trabajo colaborativos, que
favorezcan el aprendizaje de la totalidad de estudiantes en el aula, es fundamental que el equipo
directivo y -particularmente- la Unidad Técnico-Pedagógica (UTP) se hagan parte de este proceso, así
también la Coordinación del PIE. Un trabajo articulado entre la Coordinación de PIE y la Unidad
Técnico-Pedagógica da mayor estabilidad y legitimidad a la relación entre docentes y profesionales del
PIE, lo cual ayuda a que el PIE no sea visto como un programa externo, sino como parte de las
definiciones clave de la escuela.
El rol del director o directora y del equipo de liderazgo es fundamental para que los procesos de trabajo
colaborativo entre profesionales docentes y no docentes se produzcan y para que estos se realicen de
manera sistemática y se instalen como práctica permanente en la institución escolar.
Medidas a tener en cuenta por el equipo directivo y de liderazgo escolar para favorecer una cultura de
colaboración en la escuela y en el PIE:
a. Instituir como definición estratégica en el Proyecto Educativo Institucional y en las prácticas
de trabajo cotidianas, la participación y la colaboración.
b. Asegurar metas en el PME y PADEM, según corresponda, para el mejoramiento de la calidad
de las respuestas educativas para la diversidad.
c. Facilitar los espacios e instancias para la reflexión y participación de la comunidad.
d. Garantizar los tiempos y horarios que posibiliten el acercamiento y trabajo cooperativo entre
profesores, con diversos profesionales, y otros miembros de la comunidad educativa, en el
marco del plan de formación para el desarrollo profesional docente.
e. Legitimar al PIE como un dispositivo para el apoyo y mejoramiento de los procesos educativos
de la escuela en su conjunto.
f. Cautelar la coordinación y articulación de tareas en el PIE en el apoyo a estudiantes con NEE.
g. Asegurar que los objetivos de trabajo y las propuestas de los distintos equipos sean definidas
claramente y en conjunto, que sean viables y posibles de llevar a la práctica.
h. Exigir que se evalúe en forma conjunta y rigurosa.
i. Asegurar la articulación de la Unidad Técnico Pedagógica (UTP) con la Coordinación de PIE.
J
j. Garantizar que las acciones de cada profesional del equipo PIE estén señaladas y sean
complementarias entre distintos profesionales (condición del trabajo colaborativo)
k. Favorecer cuotas de autonomía entre los distintos profesionales docentes y no docentes.
2.5 Beneficios del trabajo colaborativo en la escuela
Beneficios:

• Es más efectivo que las acciones individuales.

• Las ayudas pedagógicas son más posibles de optimizar.
• La colaboración permite analizar problemas con mayores y mejores criterios.
• Implica y fortalece un trabajo desde el acuerdo.
• Es una de las principales herramientas para mejorar la calidad de los aprendizajes de la totalidad
de estudiantes, especialmente de quienes presentan NEE.
Pero, hay tensiones, generadas por la coexistencia en las comunidades educativas de visiones y enfoques
contrapuestos acerca de la manera de implementar la enseñanza y los apoyos.
Algunas tensiones:

• Individual v/s sistémico

• Centrado en el déficit v/s contextual
• Remedial v/s preventivo.
• Trabajo aislado, especializado v/s trabajo en equipo, colaborativo.
• Foco disciplinar “experto” v/s foco psicoeducativo, pedagógico.
Por su parte, en el contexto particular del PIE, favorecer el trabajo colaborativo exige que, desde el
nivel directivo, se aborden ciertos ejes críticos relacionados, por un lado, con el grado de
involucramiento, aceptación y reconocimiento de la comunidad educativa respecto del PIE como parte
integrante de la escuela y, por otro, con el lugar en que se sitúa (y hacia el que se orienta) la acción
individual del profesional PIE en su tarea de entregar apoyos a estudiantes que presentan NEE y al
grupo curso. Ejes críticos para el trabajo colaborativo en equipos PIE:

• PIE visto como ajeno a la escuela v/s PIE se asume como parte integrante del establecimiento
educacional
 • Trabajo como foco clínico v/s Trabajo como foco pedagógico-curricular
• Trabajo individual aislado v/s Trabajo colaborativo.
Para finalizar, es primordial entender que el trabajo colaborativo implica a un equipo de profesionales
y no profesionales, docentes y no docentes, trabajando coordinadamente, con metas comunes y
previamente establecidas, para alcanzar un objetivo compartido: entregar apoyos y equiparar
oportunidades para el logro de los objetivos educacionales de la totalidad de estudiantes que están en
las aulas escolares de nuestro país.
Por último, es importante reiterar que el propósito central del equipo multidisciplinario en el marco
del PIE es construir la propuesta de apoyo al proceso educativo y a la función docente desde un enfoque
colaborativo, estructurando el trabajo técnico interdisciplinario de modo que se torne en una fortaleza
que mitigue las barreras que dificultan que la totalidad de estudiantes participen y obtengan logros en
su aprendizaje, y contribuir a superar la desvinculación y baja articulación entre distintos actores de la
comunidad escolar.

Tema 10: Evaluación de habilidades y competencias

en el contexto laboral.
Escudero Sepúlveda, A. (Coord.) (2016). Orientaciones técnicas y
estándares para procesos de reclutamiento, evaluación y selección
de personas en contextos laborales. Sociedad Chilena de Psicología
del Trabajo y las Organizaciones.
1. PRINCIPIOS PARA EL DISEÑO DE ORIENTACIONES TÉCNICAS Y ESTÁNDARES
PARA LOS PROCESOS DE RECLUTAMIENTO, SELECCIÓN Y EVALUACIÓN

PRINCIPIO 1: AJUSTE PERSONA- TRABAJO: EFICACIA Y BIENESTAR

• Los procesos de reclutamiento tienen que ser congruentes en el ajuste de persona cargo, y
persona-organización, de manera que sus capacidades sean idóneas para el cargo como para la
organización en la que se desempeñará
• El grado de ajuste persona trabajo tiene efectos a nivel individual (satisfacción, salud y bienestar
de la persona) y organizacional (facilita la eficacia de la organización)
• Impacta la calidad de vida de las personas

PRINCIPIO 2: EQUIDAD Y NO DISCRIMINACIÓN ARBITRARIA: IGUALDAD DE

OPORTUNIDADES
• Se propicia la equidad de posibilidades de acceso y se evitan activamente las prácticas
discriminadoras arbitrarias basadas en características sociales que no tengan que ver con la
idoneidad para el desempeño del cargo
• Se debe resguardar la igualdad de oportunidades para que todos puedan dar lo mejor de sí

PRINCIPIO 3: RIGOR TÉCNICO Y METODOLOGICO EN LA PREDICCIÓN DEL DESEMPEÑO

• Deben utilizarse metodologías técnicas y herramientas actuales, acreditadas y comprobadas
científicamente que permiten predecir el ajuste de la persona al cargo
• Cada método o técnica de evaluación debe tener documentación y evidencia que respalde su
uso.
PRINCIPIO 4: RESPETO POR LA DIGNIDAD Y BIENESTAR DE LAS PERSONAS
• El proceso de reclutamiento y selección debe evitar la exposición a situaciones de estrés
innecesarias, pues es primordial resguardar el bienestar físico y psicológico y la dignidad de las
personas
• Para resguardar la dignidad es necesario que todo proceso cuente con medidas que garanticen
la privacidad de la información, el uso de esta, a quién se entrega y quien será el propietario de esa
información

2. MARCOS DE REFERENCIA PARA EL ESTABLECIMIENTO DE ORIENTACIONES

TÉCNICAS Y ESTANDARES PARA PROCESOS DE RECLUTAMIENTO, SELECCIÓN Y
EVALUACIÓN DE PERSONAS EN CONTEXTOS LABORALES

Existen dos marcos referentes fundamentales, (1) la legislación vigente en Chile cuando se generó este
documento y (2) el código de ética profesional del colegio de psicólogos
a. Marco legal en Chile: Se prohíbe todo tipo de discriminaciones, distinciones, exclusiones y
preferencias basadas en cosas como la raza, color, sexo edad, estado civil, etc. que tengan como
objeto anular la igualdad de oportunidades o el trato.
b. Marco ético profesional del colegio de psicólogos de Chile: tener en cuenta el principio de
competencia, que refiere a que es responsabilidad del psicólogo tener un nivel de competencia
idóneo, irse actualizando constantemente con evidencia, y tener en cuenta que sus competencias
varían de acuerdo con las características diversas de las personas o grupos humanos. Asimismo, el
psicólogo debe tener en cuenta el artículo de responsabilidad social, que implica aportar al
conocimiento, estudio y transformación de la sociedad, apoyando el bienestar de la sociedad.

3. ORIENTACIONES TÉCNICAS PARA PROCESOS DE RECLUTAMIENTO,

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA Y SELECCIÓN DE PERSONAS EN CONTEXTOS
LABORALES

Todo proceso de reclutamiento y evaluación debe ser una herramienta que facilite la selección de
personal y la toma de decisiones, por lo que se deben utilizar instrumentos y parámetros internacionales,
que velan por una aproximación ética. A continuación, se presentan los pasos a seguir en el proceso de
reclutamiento, evaluación y selección de personal

PASO 1: EL CLIENTE SOLICITA UN PROCESO DE RECLUTAMIENTO Y SELECCIÓN

Independiente quién sea el cliente, es el psicólogo el responsable de asesorar especializadamente la
solicitud, creando un perfil de exigencias del puesto psicométrico o basado en competencias. Para que
así este perfil de competencias comprenda las funciones y responsabilidades a desempeñar, como las
licencias, conocimientos, competencias y calificaciones necesarias para el éxito en el desempeño
• La responsabilidad del especialista es definir junto al cliente el perfil de exigencias del puesto,
es decir, qué tiene que estar presente en este puesto como requisito de base: condiciones del
puesto, calificaciones/licencias o acreditaciones obligatorias, funciones y responsabilidades del
cargo, conocimiento y competencias en áreas específicas, comportamientos que favorece un
buen desempeño y características de la organización.
• Contratantes y proveedores de servicios de reclutamiento y selección deben tener una
comunicación fluida mediante contrato, teniendo el mismo rigor por la propia organización
como la organización a quien se externalizan los procesos de reclutamiento y selección
PASO 2: EL ESPECIALISTA RECOPILA INFORMACIÓN RELATIVA AL CARGO Y DISEÑA UN
PROCESO BASADO EN LA MEJOR EVIDENCIA Y TÉCNICAS DISPONIBLES

A partir de los antecedentes entregados por el cliente para establecer el perfil de exigencias del
cargo el evaluador recopilará información relevante acerca del cargo, lo que le permitirá diseñar
un proceso fundado científicamente.
Para diseñar el proceso se debe identificar y establecer previamente: (a) predictores a evaluar,
(b) mecanismos de reclutamiento, (c) etapas del proceso y rol de los distintos actores, (d)
instrumentos/herramientas o actividades a evaluar los predictores, (e) niveles de desempeño
considerados como suficientes, (f) formas de registro del desempeño y almacenamiento de información,
(g) criterio para tomar decisiones de selección de candidatos, (h) tiempos y costos del proceso (i) y
definición de evaluadores, sus funciones, responsabilidades y experticias.
Se debe evaluar: (a) variables psicolaborales que permitan predecir el desmpeño laboral en el puesto
y en la organización (b) identificación de predictores basado en evidencia teórica y empírica, lo que
permite seleccionar metodologías y herramientas de evaluación pertinentes (c) evitar indagar en
características personas o psicológicas no relevantes para el cargo.
Frecuente uso de técnicas o instrumentos de escasa o nula validez científica:
• Sin evidencia científica para procesos de selección: Test de los colores de Luscher, Zulliger,
Rorschach, Grafología y pruebas basadas en dibujos (persona bajo la lluvia y similares).
• Con evidencia en procesos de selección:
o Simulaciones del puesto de trabajo
o Test de habilidades cognitivas
o Entrevistas de trabajo estructurada
o Test de integridad en el trabajo y comportamientos contraproductivos
o Factor de meticulosidad/prolijidad del Modelo de los 5 grandes.

PASO 3: SE REALIZA EL RECLUTAMIENTO DE CANDIDATOS.

El reclutamiento son todas las estrategias y técnicas que se usan para convocar a los potenciales
candidatos/as a un puesto en una organización. Una buena descripción del puesto aumentará las
probabilidades de predecir el desempeño de los candidatos. Atención al principio 2: reclutamiento debe
transparentar criterios de selección, corregir potencial discriminación arbitraria y diseñar
procedimientos de análisis de antecedentes que prevengan discriminación arbitraria.
Recomendaciones:
- Utilizar como base para la planificación de todo el proceso, un descriptor de cargo actualizado
de o los cargos a reclutar.
- Utilizar fuentes de reclutamiento transparentes y lícitas.
- Generar procedimientos de llamado de candidatos focalizados en los requerimientos del cargo
y la organización.
- Desarrollar procedimientos y técnicas de análisis de los antecedentes de postulantes que
eliminen información de discriminación arbitraria (edad, sexo, etnia, etc.).

PASO 4: ESPECIALISTA EJECUTIVA LA EVALUACIÓN

Durante el proceso, el evaluadore y todo participante que tenga contacto con los candidates, tienen la
obligación de establecer una relación profesional basada en el respeto, la responsabilidad y la
confidencialidad.
El diseño del proceso debe asegurar:
a. La entrega de info respecto al desarrollo del proceso (con tiempo, horas, etapas, etc.).
b. La entrega de info estructurada, realista y de calidad relativa al cargo y a la organización, que
permita a les evaluades acceder a la info fundamental para tomar decisiones de eventuales
aceptaciones de oferta (info relativa a la empresa como tareas, beneficios, renta, etc.)
c. La entrega de info estructurada, clara, precisa y oportuna, relativa a la entrega de instrucciones
y materiales para el desarrollo de las actividades de la evaluación. Asegurar igualdad de
oportunidades entre candidates (redes recibir mismo tipo de info).
 d. El registro de info del desempeño de cada une de les evaluades, en cada actividad, para asi,
asegurar una toma de decisiones con información posible de ser comparada.
e. La entrega de info clara, precisa y oportuna al cliente sobre el proceso de evaluación
desarrollado y al evaluado de sus resultados.

Prácticas actuales cuestionables: POCO ÉTICAS

• Prácticas de discriminación por categorías sociales (género, clase, estado civil, fenotipo, etc.).
Estas categorías se conjugan para discriminar (por ejemplo, la edad con el género). Esto se
evidencia en la indagación de info personal irrelevante, que seguramente no se trate
confidencialmente.
• Utilizar instrumentos o herramientas de evaluación con calidad técnica (confiabilidad y validez)
no comprobada. Esto orienta a malas decisiones de contratación.
• No avisar a los candidatos si no fueron seleccionados en el cargo que postularon.

PASO 5: EL ESPECIALISTA ANALIZA Y REPORTA LOS RESULTADOS.

Se debe realizar un proceso exhaustivo de análisis e interpretación de los resultados, con base en los
requerimientos, criterios decisionales predefinidos del diseño, normas y manuales de cada una de las
herramientas utilizadas. A veces el especialista de selección no es el que toma la decisión de
contratación y ahí tiene que integrar la información y hacer una asesoría al cliente que le permita decidir
bien por criterios preestablecidos y sin influencia de variables ajenas (ej. Sesgos). En cualquiera de
estos caos es especialista debe reportar los resultados con un formato acordado con el cliente. El reporte
debe facilitar la toma de decisiones por información atingente, lenguaje claro, preciso, evidencias de
las aptitudes y competencias laborales del postulante y el grade de ajuste al cargo.

El reporte debe excluir categorías diagnósticas clínicas que no sean pertinentes al objetivo de la
evaluación. También se recomienda que el reporte excluya puntuaciones en test psicológicos (a no ser
que sea necesario para contextualizar los resultados).

Toda la información debe ser procesada con relación al predictor que evalúa para asi entregarla al cliente
acorde a la utilidad que aportaría esa información a la decisión.
Practicas actuales cuestionables: Reporte de información no pertinente
• Reportes de selección con respuestas dadas por los postulantes a pruebas proyectivas
• Reportes con información con juicios diagnósticos sobre los candidatos (ej. Personalidad
narcisista). Estas no contribuyen en la contextualización del posible desempeño y estigmatiza
innecesariamente.

PASO 6: EVALUACIÓN DEL PROCESO DISEÑADO

Todo proceso debe ser evaluado desde la perspectiva de la mejora conjunta. Cada vez que se termine
un proceso de evaluación y selección, se debe realizar un control operativo del proceso en términos de:
a. Verificar la eficiencia (tiempo, costos, beneficios)
b. Verificar la calidad de los procedimientos y actividades usadas en términos de eficacia, validez
y confiabilidad en la predicción de resultados del desempeño.
c. Actualizar el uso de criterios de decisión empleados en términos de validez y confiabilidad de
los puntajes de corte y/o niveles de exigencia.
Prácticas actuales cuestionables: Poco respeto a pago de licencias de uso y propiedad intelectual
• Circulación de pruebas o protocolos de aplicación como fotocopias, sin control del uso legal de
ellas.
• Colegio de Psicólogos avala la utilización de herramientas psicológicas en sus versiones
originales, cumpliendo con los derechos de autoría y propiedad intelectual (para el ejercicio de
herramienta y la interpretación de resultados).

POR LO TANTO, TODOS LOS TEST, INSTRUMENTOS DE EV, PLANTILLAS DE

CORRECCIÓN Y MATERIALES O PLATAFORMAS ASOCIADAS, SOLO EN SUS VERSIONES
ORIGINALES Y ACTUALIZADAS.
4. ESTÁNDARES PARA LOS PROCESOS DE RECLUTAMIENTO, EVALUACIÓN
PSICOLÓGICA Y SELECCIÓN DE PERSONAS EN CONTEXTOS LABORALES.

1. ESTÁNDARES RELACIONADOS CON EL DISEÑO DEL PROCESO DE DOTACIÓN

1.1 Formalización de la solicitud del servicio: precisar el acuerdo de prestación de servicio, el alcance
y las condiciones de satisfacción
1.2 Diseño de proceso: planificar un procedimiento de reclutamiento, evaluación y selección a medida
de los requerimientos del puesto y organización, que especifique un responsable del proceso
1.3 relación evaluado-evaluador: relación profesional basada en el respeto, responsabilidad y
confidencialidad
1.4 Ajuste persona-cargo: desarrollar perfiles de cargo o especificaciones de exigencias donde se
describan las características psico laborales y competencias necesarias para el cargo
1.5 Ajuste persona-organización: transparentar criterios de ajuste de la persona al contexto
organizacional en el perfil del cargo
1.6 Métodos, técnicas e instrumentos de evaluación: determinarlos de acuerdo con la mejor evidencia
del constructo o criterio
1.7 reducción de sesgos: resguardar procedimientos y herramientas de evaluación de sesgos y
discriminaciones
1.8 Evaluación del proceso: realizar control operativo del proceso en términos de eficiencia, costes y
beneficios. También, verificar la calidad de los procedimientos y actividades utilizadas para el
reclutamiento y selección en términos de eficacia en la predicción de resultados, desempeño, salud y
bienestar del contratado.

2. ESTÁNDARES RELACIONADOS CON EL PROCESO DE RECLUTAMIENTO

2.1 Descriptores y perfiles de cargo: utilizar como base para la planificación de todo el proceso, un
descriptor de cargo actualizado del o los cargos a reclutar, diseño, perfil, anclaje, etc. Desde un principio
del proceso en la búsqueda de predicción del desempeño
2.2 fuentes de reclutamiento: que sean transparentes y lícitas. Tienen que representar distintos grupos
de la sociedad (sin excluir por perfil de cargo)
2.3 aviso de reclutamiento: criterios de selección transparentes, equitativos y sin discriminación
arbitraria.
2.4 Revisión de antecedentes: desarrollar procedimientos y técnicas de análisis de los antecedentes de
los postulantes que eliminen información que se preste para discriminación (edad, sexo, domicilio,
etnia, etc. Tienen que anclar el proceso a los criterios objetivos y comunes asociados al cargo que se
postula.

3. ESTÁNDARES RELACIONADOS CON EL PROCESO GENERAL DE EVALUACIÓN

PSICOLABORAL

3.1 Transparencia de información (técnicas y herramientas, organización, puesto que se postula, etc.) y
consentimiento informado
3.2 igualdad de condiciones: asegurarla en función de sexo, etnia, nacionalidad, NSE, salud, orientación
sexual, etc.
3.3 Pertinencia de la evaluación: incluir solo instrumentos y técnicas que aporten evidencia sobre
características psico laborales, aptitudes, etc.
3.4 Alcance de evaluación: restringir indagación en aspectos personales, en vez, aquellos que aporten
info sobre competencias, condiciones de trabajo, organización.
3.5 feedback al evaluado: ofrecer devolución de la información
4. ESTÁNDARES RELACIONADOS CON MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE
EVALUACIÓN PSICOLABORAL

4.1 Elección: utilizar solo los que generen información para una buena decisión, no azar ni
discriminación.
4.2 Calidad psicométrica: instrumentos con confiabilidad y validez en la medición de características,
aptitudes y competencias del perfil de cargo.
4.3 Interpretación de resultados: usar instrumentos cuyas interpretaciones estén validadas a partir de
estudios empíricos, en el ámbito laboral y en la realidad actual chilena
4.4 Licencias y propiedad intelectual: versiones originales y derechos de autoría y propiedad
intelectual

5. ESTÁNDARES RELACIONADOS CON LA ENTREVISTA LABORAL

5.1 Tiempo, estructura y trato: entrevistas de tiempo razonable (no menos de 45 mins) estructurada o
semi estructurada con trato digno e igualitario, información clara sobre el proceso completo y la
organización y cargo al que postula--> lugar que garantice confidencialidad, comodidad y
concentración apropiada
5.2 tipo de preguntas: focalizar la entrevista en preguntas que den evidencia de aptitudes, predictores
de desempeño y competencias laborales (ajuste persona-trabajo), evitando preguntas personales que no
se relacionen a ello.
5.3 Capacitación del entrevistador: habilitación y/o entrenamiento formal

6. ESTÁNDARES RELACIONADOS CON EL REPORTE DE RESULTADOS Y MANEJO DE LA

INFORMACIÓN

6.1 Privacidad de la info del evaluado: contar con medidas que la aseguren
6.2 Manejo y validez de la info del evaluado: administrarla confidencialmente y transparentar su uso y
validez futura
6.3 procesamiento y análisis de información: realizar proceso exhaustivo de análisis e interpretación de
resultados de la evaluación con base en los requerimientos del cargo, normas y manuales de cada
herramienta
6.4 elaboración de informes: confidencial, lenguaje claro y preciso sobre las aptitudes, actitudes y
competencias laborales del postulante y el grado de ajuste al cargo y perfil, junto con recomendaciones
para el proceso de inducción y desarrollo posterior. No incluir categorizaciones diagnósticas del
postulante irrelevantes para el cargo.
6.5 orientación para toma de decisión: dar info clara, precisa y oportuna al cliente y evaluado sobre el
proceso de ver y sus resultados, indicando de forma general las oportunidades de desarrollo del
postulante en caso de ser contratado.
PSICOPATOLOGÍA
INFANTO-JUVENIL
 1. INTRODUCCIÓN
DE LA BARRA - Estudio de la epidemiología psiquiátrica en niños y
adolescentes en Chile. Estado actual
Introducción
• La importancia de estudiar la salud mental de niños y adolescentes. En los primeros estudios
psiquiátricos comunitarios (en adultos en los años 80) se encontró que aprox el 80% sufría de T.
depresivos, ansiosos o abuso de drogas antes de los 20 años. En la niñez y adolescencia había más
riesgo de iniciar otros T. Se muestran dos grupos de ellos que deberían ser tema de interés para la
salud pública:
1. Empiezan en la niñez: TDAH, TEA y otros T. penetrantes del desarrollo, angustia de
separación, fobias específicas, T. oposicionista desafiante. La mayoría se dan más en
hombres que en mujeres.
2. Empiezan en la adolescencia: Fobia social, T. de pánico, abuso de sustancias, depresión,
anorexia y bulimia nerviosas. La mayoría se dan más en mujeres que en hombres.
Los objetivos en salud pública serían conocer la magnitud y distribución de estos T., calcular la
carga de enfermedad, medir el uso de servicios y monitorear si quienes los necesitan los reciben.
La prevalencia de
T. psiquiátricos es alta (1 cada 5, 1 cada 10 con criterio de discapacidad). Solo un 16% recibía
atención y atendían a muchos niños sin estos T. Aún no se sabe si los síntomas y sus agrupaciones
en diagnósticos son universales a todas las culturas, hay que investigarlo.
• Magnitud del problema: estudios de prevalencia. Hay gran variabilidad en las cifras de prevalencia.
Además, en latinoamérica los estudios son escasos. En EEUU hay varios estudios, uno de los cuales
reveló una prevalencia de 22% en adolescentes. Se ha encontrado alta tasa de comorbilidad (entre
24 y 29%). La epidemiología ayuda a monitorear el grado en que NNAs que necesitan tratamiento
lo reciben y apoya la medición de la efectividad de los programas de tratamiento y prevención.
Hartos niños con T. mentales no recibe atención especializada, muchos son atendidos en otro tipo
de servicios y varios no reciben ninguna atención. Para planificar los servicios es importante
diferenciar cuáles problemas pueden ser atendidos en APS y cuáles necesitan atención por
especialistas. Los tratamientos farmacológicos y psicológicos son eficaces a corto plazo, pero
solamente en manos de especialistas, disminuyendo en el resto de los sistemas de salud. La
investigación en niños está desfinanciada.
• Epidemiología del desarrollo. Busca comprender los mecanismos por los cuales los procesos de
desarrollo afectan el riesgo para T. psiquiátricos específicos y proponer estrategias preventivas en
las distintas etapas. Ayuda a dilucidar cómo las trayectorias de síntomas, ambiente y desarrollo
individual se combinan para producir adaptación, resiliencia o psicopatología. La meta es crear un
ambiente en que NNAs no sean expuestos a factores de riesgo, o sean protegidos de sus efectos.
• Estudios sobre factores de riesgo, factores protectores para trastornos psiquiátricos y factores
promotores de bienestar psicosocial. Se agrupan en (1) factores que surgen del individuo, (2) de la
familia y (3) del ambiente social comunitario. Estos factores interactúan y operan en conjunto. El
bajo NSE, desintegración y psicopatología familiar, daño temprano físico y psicológico,
temperamento difícil, violencia y el impedimento intelectual son factores de riesgo. Una crianza
sensible con autoridad de los padres, oportunidades educacionales, autonomía psicológica y buena
salud física son factores protectores. No hay grandes diferencias en los factores de riesgos entre
diferentes culturas.
 • Interrelaciones entre factores de riesgo médicos y psiquiátricos. El estudios de las cohortes desde
los 60 y 70 ha ayudado a buscar los orígenes psicosociales de las enfermedades médicas crónicas
de la adultez y el rol de los problemas fisiológicos tempranos en el desarrollo de T. psiquiátricos.
La pobreza, falta de apego a figura primaria, malas relaciones familiares, depresión materna, mal
rendimiento escolar y estructura familiar alterada predicen e influyen sobre el curso de
enfermedades físicas y mentales. Los T. mentales son heterogéneos y los procesos del desarrollo
son importantes para elucidar las vías de adaptación y desadaptación. Se han integrado los avances
en biología del desarrollo y su interacción mutua con la experiencia, neuroplasticidad cerebral,
biología molecular y genética molecular. Se ha contribuido al desarrollo de iniciativas clínicas
dirigidas a la prevención y tratamiento de las enfermedades mentales. Hay que incorporar más un
nivel múltiple de análisis y una perspectiva interdisciplinaria. La información obtenida debería
usarse para los esfuerzos preventivos y terapéuticos y hay que seguir incorporando contextos
culturales en la investigación. Los hallazgos deben ser traducidos a aplicaciones prácticas. En Chile
hay algunos programas de tratamiento de T. mentales en APS, llegando solo un porcentaje a nivel
secundario.

Estudio comunitario de prevalencia de trastornos psiquiátricos en población infanto-juvenil en Chile

(benjamín Vicente, Sandra Saldivia, Pedro Rioseco, flora de La barra y Roberto Melipillán)
Objetivos. (1) Determinar la prevalencia de trastornos psiquiátricos en una muestra representativa
de NNAs en Chile, (2) identificar algunas variables asociadas con los T. psiquiátricos y (3) estudiar
la utilización de servicios en NNAs con T. psiquiátricos.
Método. Se hizo en Stgo, Iqq, Conce y Cautín, donde ya se había estudiado la población adulta.
Estuvieron representados todos los NSE, grupos étnicos y población urbana/rural. Muestra
aleatoria. Se visitó a las familias en sus hogares y se aplicó la entrevista DISC-IV, un cuestionario
de factores de riesgo familiares, índice socioeconómico y un cuestionario de uso de servicios. Se
entrevistó a los cuidadores de los niños de 4-11 y a los adolescentes de 12-18 directamente. Se
firmó consentimiento informado, hubo confidencialidad. Muestra final de 1558 NNAs.
Resultados.
1. Prevalencia para cualquier T. psiquiátrico de 22,5%. Los grupos de T. con más prevalencia
fueron los disruptivos (14,6%) y ansiosos (8,3%).
2. Diagnóstico disruptivo más prevalente fue TDAH. Su prevalencia fue más baja en Conce
y Cautín que en Stgo. En Stgo y Cautín la prevalencia es mayor en niños que en
adolescentes.
3. El T. ansioso más prevalente fue la angustia de separación, que disminuyó en la
adolescencia. Todos los T. ansiosos fueron más frecuentes en mujeres. La mayoría de los
T. afectivos fueron depresión mayor (5.1%) siendo la distimia el 0,1%. No se evaluó el T.
bipolar
4. La comorbilidad estuvo presente en el 39.3% de los casos (más en mujeres). 10,3% tenían
3 o + diagnósticos. La más frecuente fue T. afectivo + ansioso, seguido de T. afectivo +
disruptivo. Los T. de abuso de sustancias se asociaron más frecuentemente a los T.
disruptivos.
5. Las variables asociadas a algún T. psiquiátrico fueron las siguientes:
▪ Pertenecer al género femenino aumentó en 1.8 veces el riesgo de tener T.
ansiosos.
▪ Ser adolescente disminuyó el riesgo de presentar T. disruptivos.
▪ Tener NSE alto disminuyó el riesgo para T. ansiosos y de uso de sustancias.
▪ La psicopatología presente en la familia aumentó casi 3 veces el riesgo de
presentar un T. ansioso y 5 1⁄2 veces un T. afectivo.
 ▪ Vivir con 1 solo padre aumentó el riesgo para los T. afectivos y disruptivos. Vivir
con otras personas lo aumentó para los T. afectivos.
▪ Haber desertado de la escuela disminuyó el riesgo de ser diagnosticado con T.
disruptivos y aumentó el riesgo de T. de uso de sustancias en casi 7 veces.
▪ La percepción de un buen funcionamiento familiar disminuyó el riesgo de
presentar cualquier T. psiquiátrico.
▪ El maltrato aumentó 4 1⁄2 veces el riesgo de presentar T. disruptivos.
▪ Haber sufrido abuso sexual aumentó el riesgo para T. ansiosos, afectivos y
disruptivos.
6. 358 personas habían usado servicios, de las cuales 329 presentaban T. psiquiátrico
acompañado de impedimento social. 17.8% de las personas sin diagnóstico o con
diagnóstico sin discapacidad había consultado en un servicio. Los más utilizados fueron
los disponibles en la escuela, seguidos de los de salud mental.

Conclusiones y comentarios. Una fortaleza del estudio es que se usaron instrumentos de uso internacional
validados para Chile, por lo que se puede comparar con otros países. Los resultados representan al 57% de
los NNAs que viven en Chile. Una debilidad es que se usó solo un informante, lo que impide eliminar ese
sesgo. Además, la entrevista DISC excluye algunos trastornos. Hubo cifras de prevalencia más altas que en
la mayoría de los países. Las cifras altas de T. ansiosos y TDAH en NNAs debería ser motivo de
preocupación de las autoridades.

RUTTER - Diagnóstico, formulaciones del diagnóstico y clasificación

Introducción. La clasificación es una forma estandarizada de describir fenómenos y permitir la

comunicación sobre ellos, porque así todos usarán los términos de la misma forma. Sin embargo, es un
esfuerzo multifacético, y por tanto, tenemos que discutir sobre esas facetas.

Definición. El propósito del diagnóstico es indicar qué tiene en común cada T. con un T. similar en la
población. Se refiere a un patrón de signos y síntomas, no a las personas (persona con X, no persona X). Se
podrían aliviar los síntomas y dar funcionamiento en la vida sin que la persona cambie radicalmente (curarse
es raro).

Una formulación diagnóstica es diferente a un diagnóstico (va más allá) porque involucra una discusión de
las características cruciales en esa persona. Estas no solo tratan de signos y síntomas sino que el foco
está en influencias causales, características protectoras, contexto social, etc. Debería terminar o concluir
con una hipótesis causal, un plan de tratamiento y la posible respuesta a él (y cómo esta explica la hipótesis).
Se le entrega al paciente y a la familia un reporte resumiendo la medición, la toma de decisiones y los planes
a futuro.

La clasificación entrega una aproximación estandarizada a la comunicación entre clínicos. La idea es que
asegure que cuando un clínico habla de un T., todos entiendan a qué se refiere, y usen el término de la
misma forma. Especificarán hasta qué punto los diagnósticos deberían subdividirse o agruparse. Sería
entonces una agrupación de diagnósticos en clusters o subdivisiones, o comorbilizados. Estas
clasificaciones permiten informar decisiones en diferentes contextos, por lo cual no hay una manera correcta
y única de construir una clasificación.
Clasificaciones clínicas y de investigación. Hay diferencias fundamentales entre ambas. El objetivo de un
sistema clínico de clasificación debería ser el diagnóstico de todos los T. (son guias iguales, pero aplicables
a diferentes casos -con reglas mínimas-), mientras que el de un sistema de investigación está construido
en una base más restringida para calzar con un grupo de T. más homogéneo. Para asegurar que todos los
participantes del estudio tengan sus T. diagnosticados de la misma forma, se especifican los instrumentos
diagnósticos a usar y el número de características específicas que debe estar presente.
Los sistemas clínicos comienzan con el concepto de cada T., siguiendo con la guía de las características
específicas que se deben usar para medirlo. Estos deberían incluir detalle sobre diagnósticos diferenciales
y la diferencia con la normalidad. La idea es que los clínicos apliquen guías de la misma forma pero no es
tan rígido como usar los mismos instrumentos entre ellos.
Por tanto, Es esencial que haya un nexo entre ambas clasificaciones. El DSM tiene una clasificación
que sirve para ambos, empezó con criterios que se deben cumplir y luego con la definición del concepto,
mientras que en el CIE fue al revés. En el texto prefieren el CIE, que separa ambas clasificaciones.

Biomarcadores y firmas neuronales. Ha habido interés en la posibilidad de que se descubran patrones de

activación neuronal o diferencias estructurales que indiquen que el paciente tuvo un T. y qué T. fue. Se
espera que los T. psiquiátricos sean reconceptualizados como T. del circuito cerebral, y que
descubrimientos científicos logren una clasificación.
La falta de buena evidencia en la especificidad del diagnóstico es un problema, porque las tecnologías de
neuroimagen pueden tender a identificar psicopatología general, y no características de diagnóstico
individuales. Además, ha habido mucha heterogeneidad intra-grupo.
Aún no hay evidencia suficiente para esta clasificación, y no se sabe si la habrá en el futuro. Se espera que
las clasificaciones futuras sean más reflejo del conocimiento científico, pero no se sabe si esto reemplazaría
las clasificaciones clínicas. Muchos T. involucran más de un camino biológico, eso no sería un obstáculo
si se puede definir cada uno (lo que es el caso), pero queda la embarrá con T. co-ocurrentes. En ese caso,
no se sabe si una clasificación solamente basada en neurociencia (y que no considere el ambiente) puede
satisfacer las necesidades. El hecho de que un T. se haya producido a través de influencias ambientales no
significa que no habrá características cerebrales, por eso, rechazan la crítica de que enfocarse en el cerebro
ignora la importancia del ambiente: “there is much evidence that important enviromental effects are
biologically embedded”.

Dimensiones y categorías. Se dice que el DSM debería adoptar enfoques dimensionales. La medicina
interna ha usado estas dimensiones junto a diagnósticos categoriales. Los diagnósticos entregan
información sobre la fisiopatología y las dimensiones evalúan la severidad del caso también. Las
dimensiones tienen ventajas estadísticas respecto al poder predictivo, y evitan algunos errores. Muchos T.
mentales funcionan dimensionalmente: la asociación entre síntomas y factores externos aplica a través de
un rango dimensional amplio de expresión sintomática. Todas las categorías pueden ser dimensionalizadas,
y todas las dimensiones pueden hacerse categorías.
En el uso clínico no se pueden evitar las distinciones categoriales, por lo que no se debería cambiar
toda la clasificación hacia dimensiones. Sin embargo, sí es bueno incluir algunas dimensiones en una
clasificación mayoritariamente categorial.
Se espera entonces que la clasificación tiene que abarcar las condiciones somáticas asociadas y las
circunstancias psicosociales asociadas, así como los trastornos mentales. Ambos están disponibles en el
ICD pero no se proporcionan en el DSM.
La supuesta separación de síndromes. Los diagnósticos eran conceptualizados como síndromes o
trastornos que eran completamente diferentes y separados entre sí. Los patrones mixtos eran la excepción
y no la regla. Si este fuera el caso sería muy simple tomar decisiones, pero no lo es. Esto pone problemas
para los sistemas de clasificación y la validación de categorías de diagnóstico.
Hoy exsite una sobreposición entre diagnósticos que pone en jaque el sistema clasificatorio en relación con
la comorbilidad de trastornos.

Validación de categorías diagnósticas. Para que los diagnósticos sean útiles, tienen que estar validadas
las distinciones, y esa validación tiene que estar basada en criterios externos a los síntomas y signos
que definen el diagnóstico. Esos criterios pueden derivar de fuentes como la edad, género, respuesta al
tratamiento, influencias genéticas/psicosociales, etc. Un problema es que los diagnósticos no son tan
diferentes como se pensaba en un inicio.
1. Diferencias de edad y sexo. Se pueden diferenciar síndromes similares por la edad de
aparición, por ejemplo, esquizofrenia y autismo tenían síntomas similares, pero la primera tiene
su onset en adolescencia y el otro en la infancia, así se cachó que no había continuidad entre ambos.
Respecto al género: “Autism also showed a marked male preponderance (3 or 4 to 1) whereas
schizophrenia differed much less in sex ratio”.
2. Familiaridad y genética. El TEA se asocia a familiares con TEA y a discapacidad social y
comunicativa. La esquizofrenia se asocia a familiares con esquizofrenia, lo mismo pasa con la
depresión. Hay relación genética entre la depresión y el TAG. Bipolaridad se asocia a familiares
con depresión, pero no al revés. Hay genética compartida entre TOC y TIC, y puede haber entre
TOC y T. de ansiedad. Hay influencias genéticas en T. de la conducta, y en TCA. La
subclasificación de discapacidad intelectual entre severa y moderada está basada en genética
porque la severa se relaciona a mutaciones genéticas, y la moderada se asocia a la población
general. El mal uso de todas las drogas tiene la misma asociación genética. T. de la conducta se
asocia a problemas de drogas/alcohol en los padres.
3. Correlatos psicosociales. Los factores de riesgo psicosociales no muestran especificidad de
diagnóstico. Los que muestran más relación con características psicosociales son el TEPT (evento
traumático) y el T. de regulación social desinhibido (institucionalización). La esquizofrenia no tiene
un origen psicosocial, pero se asocia a vivir en un ambiente urbano en la infancia/adolescencia y a
emigrar a un país desarrollado. Discapacidad intelectual moderada se asocia a pobreza, y la pobreza
se asocia a la conducta antisocial.
4. Curso a largo plazo. Síndrome de Rett: Curso de descenso. TEA: es distintivo por ataques
epilépticos en la adolescencia/adultez temprana y pérdida de habilidades en una minoría, asociado
con un empeoramiento en el comportamiento y epilepsia. Comportamiento antisocial en la adultez
está precedido por un T. de conducta en la infancia, pero pocos casos persisten tanto. En el DSM-
IV y la CIE-10, se trató como un T. mental, pero la conducta antisocial en la vida adulta se trató
como un T. de la personalidad. Ahora, los dos son el mismo trastorno. Quienes sufrieron un T.
depresivo en la infancia tienen más recurrencia en la adultez (T. depresivos y de ansiedad). T.
bipolar: Evidencia mixta. Esquizofrenia: Suele tener un profundo impacto negativo. ¼ de los
pacientes desarrollan un T. depresivo mayor, pero no al revés. TOC: Tiende a persistir en la vida
adulta, pero los síntomas aumentan y disminuyen, a menudo con ansiedad y/o depresión asociadas.
TDAH: Persiste en la vida adulta, pero el patrón de manifestación cambia. Además, predispone al
desarrollo de T. de conducta. T. de conducta que comienza en la niñez tiene una probabilidad mayor
de persistir en la vida adulta que la T. de conducta que comienza en la adolescencia. La mitad de
los casos de retraso del habla que son diagnosticables a los 4 años se resuelven con pocas secuelas,
pero los que no son seguidos por una tasa mucho mayor de trastornos de la lectura y un aumento
 en los problemas emocionales y de comportamiento. El T. de regulación social desinhibida persiste,
el T. de apego reactivo remite después de un cambio de circunstancias.
5. Respuesta a fármacos. Debería ser útil en la validación de categorías diagnósticas, pero no es así,
porque pocas drogas tienen acciones únicas y porque hay variaciones individuales en respuesta a
todas las medicaciones. Se encontró que los estimulantes tienen el mismo efecto de mejorar la
atención en todos, incluso quienes tienen TDAH. En adultos, los antidepresivos tricíclicos han sido
muy usados para la depresión (no funciona en niños) pero también benefician a algunos con TDAH.
Los ISRS son efectivos en niños y adultos. Lo más cerca que han estado de una respuesta que es
específica para un diagnóstico es el litio como profiláctico contra la recurrencia de T. bipolar.
Además, tiene efectos en el tratamiento de conducta agresiva y T. esquizoafectivo. Para el autismo
no sirve nada, lo que sugiere que no hay disfunción en ningún sistema de neurotransmisores.
6. Discapacidad cognitiva y retraso en el desarrollo. TEA: Tiene características cognitivas sociales
específicas que no tiene otro trastorno (mala teoría de la mente y coherencia central), discapacidad
intelectual general, y talentos inusuales. TDAH: Tiene una asociación más débil con la
discapacidad cognitiva, pero se asocia con un IQ bajo el promedio. Dislexia: Se asocia a déficit
fonológico. Esquizofrenia: Precedida por dificultad motriz y del lenguaje en la infancia, y con IQ
bajo el promedio. T. de conducta: Persistencia en la edad adulta, hiperactividad e impulsividad. T.
del desarrollo: TICS.
7. Biología. Discapacidad intelectual severa: Tiene las características biológicas más distintivas. Se
asocia a fecundidad reducida, anormalidades neuropatológicas y T. cerebrales. TEA: También
asociado a epilepsia en adolescencia/adultez temprana, cabeza grande. No hay evidencia de
especificidad al diagnóstico.
8. Criterios de validación. Algunos criterios no necesariamente reflejan validación biológica. Hay 9
T. para los cuales hay evidencia válida de muchos tipos, y 6 para los cuales hay de al menos 2
criterios. En otros 6 no hay evidencia suficiente (la subcategorización de los T. de la
personalidad, de los T. de ansiedad, de los T. por abuso de sustancias, de la esquizofrenia y de las
diferencias entre el T. depresivo mayor y la distimia, del diagnóstico del T. adaptativo y de la
agrupación de los T. de estrés inespecíficos).

Agrupar o separar. No hay respuestas correctas sobre qué hacer porque todo depende del propósito de la
clasificación y del tipo de T. En psicopatología las clasificaciones han involucrado 3 niveles distintos, la
validez es más fuerte en el primero y más débil en el último: (1) Grupos amplios de diagnósticos: T. del
estado de ánimo y esquizofrenia, ahora se les deja tener más de 10 clústers para que tengan coherencia
conceptual. (2) Diagnósticos específicos dentro de cada clúster. Por ejemplo, dentro del clúster de T. del
neurodesarrollo están el TEA y TDAH.(3) Subcategorización dentro de un diagnóstico específico. Por
ejemplo dentro del clúster T. de la conducta disruptiva, está el diagnóstico de T. de conducta, el cual está
subdividido según la edad de inicio (adolescentes v/s adultos).
Esta estructura proporciona un buen enfoque, pero quedan muchas preguntas respecto a todos los niveles.
Respecto al abuso de sustancias: ¿por qué se evitan algunas sustancias? (como la adicción a algunos
medicamentos), ¿por qué no se consideran las adicciones conductuales? (como ludopatía, que está en el
grupo de T. de impulsos). Respecto a los T. de personalidad: Se necesita la agrupación, pero hay mucha co-
ocurrencia entre estos T. Se necesita volver a pensar todo enfocándose en la evidencia empírica. Para lo
que se usa el diagnóstico, es clave tener la menor cantidad de subdivisiones posible, pero depende del
propósito.

Umbrales para el diagnóstico. ¿Es necesario que se vea perjudicado el funcionamiento social para ser
diagnosticado?: El DSM lo justifica diciendo que si no lo fuera, el diagnóstico sería muy frecuente (esto
pasaría con las fobias, se sugiere que se especifique en el caso de los T. de ansiedad pero que no se aplique
para todos los T.). El CIE lo justifica diciendo que debe hacer una forma de reconocer T. que son
controlados.

Otro problema es cómo lidiar con patrones sub-sindromáticos como el fenotipo amplio del TEA y la
esquizofrenia prodrómica. Se deben hacer intervenciones en esos casos, pero no sería apropiado tener un
diagnóstico basado en el riesgo para tener un T. a futuro. Se sugiere que se incluyan diagnósticos para estos
patrones siempre que los criterios sean explícitos con respecto a la gravedad requerida y que el diagnóstico
esté etiquetado como que “necesita más pruebas”. Esto sería posible en el CIE pero no en el DSM, porque
los T. que necesitan pruebas están solo en el apéndice. Habría peligros al aplicar lo anterior en caso de que
las intervenciones incluyen efectos secundarios, además, las farmacéuticas verán una oportunidad en
personas que no necesitan tratamiento.

Para algunos críticos, a provisión de nuevos diagnósticos implica la medicalización de problemas sociales
(como pasa con el TDAH), pero (1) las clasificaciones no se restringen a enfermedades médicas, (2)
problemas sub-sindromáticos van acompañados de sufrimiento que puede ser aliviado con tratamiento, (3)
la mayoría de los diagnósticos psiquiátricos son multifactoriales e involucran influencias causales
psicosociales, (4) hay motivos para incluir diagnósticos precipitados por experiencias sociales (como en el
TEPT), (5) hay una incorporación biológica de las experiencias psicosociales.

Clasificaciones separadas en diferentes países. Algunos países han querido tener sus propias
clasificaciones en lugar de usar DSM o CIE, eso pondría un poco en peligro el valor de la clasificación para
la comunicación entre clínicos. Podrían modificarse las clasificaciones dependiendo de cada país, pero
también es esencial que haya un “camino” entre clasificaciones. Se necesitaría una clasificación separada
para lidiar con supuestos síndromes específicos de cada cultura, pero esto es muy raro.

Severidad de los trastornos. Es muy común que las dimensiones se usen para especificar la etapa de un
T. o su severidad. Esta es una aplicación clínicamente útil de los especificadores.
• DSM-5 y CIE-11. Algunos problemas son que algunos diagnósticos se han usado muy pocas veces,
y que hay tasas muy altas de co-ocurrencia. Los nuevos diagnósticos propuestos para el DSM-5
que requerían pruebas adicionales tenían que ir fuera de la clasificación principal en un apéndice
que impedía su uso. Las pruebas de campo del DSM se llevaron a cabo antes de la decisión sobre
los diagnósticos a probar. La armonización entre la CIE y el DSM no fue prioridad. La ampliación
del número de clústeres disponibles fue un cambio valioso. Es probable que se corrijan algunas
anomalías. Sin embargo, hay pocas pruebas de que se hayan solucionado los problemas señalados;
el número de diagnósticos seguirá siendo ridículamente grande; y continuará la co-ocurrencia
extensa de diagnósticos.
• A pesar de sus dificultades, la clasificación es muy importante para permitir una comunicación
efectiva y porque los diagnósticos constituyen un pasaporte a los servicios y dan forma a los
enfoques de investigación.

2. TRASTORNOS DE ANSIEDAD
APA- Trastornos de ansiedad
Los trastornos de ansiedad comparten características de miedo y ansiedad excesivos junto a alteraciones
conductuales. El miedo es una respuesta emocional a una amenaza inminente (real o imaginaria), y la
ansiedad una respuesta a una amenaza futura. Si bien se asemejan, son diferenciables, con el miedo más
ligado a una respuesta de huida debido al posible peligro, mientras que la ansiedad se asocia con tensión
muscular, vigilancia y comportamientos cautelosos, aunque el nivel de estas respuestas puede verse
reducido a veces por conductas evitativas generalizadas. Las crisis de pánico se presentan ppalmente con
los trastornos de ansiedad como una forma particular de respuesta al miedo, pero no se limita solo a este
tipo de trastornos.
Los trastornos de ansiedad, si bien muy comórbidos entre sí, se diferencian según el tipo de objeto o
situación que inducen las respuestas de miedo/ansiosas/evitativas, y según la cognición asociada.
Se diferencian del miedo o ansiedad normal propios del desarrollo al ser excesivos o durar más del periodo
de desarrollo apropiado. Se distinguen del miedo o ansiedad transitorio (por estrés, por ej) por ser
persistente. Igualmente, el criterio temporal es flexible y actúa como una guía general, ya que en niñes
pueden durar menos, y dado que personas con estos trastornos suelen sobreestiman el peligro de las
situaciones que temen, en un clínico quien debe analizarlo considerando los factores culturales.
Muchos tienden a desarrollarse en la infancia y tienden a persistir si no se tratan, aparecen más en mujeres
(2:1), y se diagnostican cuando no se pueden explicar por otras causas (sustancia, afección médica, otro
trastorno).
El cap está organizado por desarrollo, y según edad típica al inicio de los síntomas.

Trastorno de ansiedad por separación

Criterios diagnósticos
A. Miedo o ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del individuo concerniente a
su separación de aquellas personas por las que siente apego, puesta de manifiesto por al menos
tres de las siguientes circunstancias:
1. Malestar excesivo y recurrente cuando se prevé o se vive una separación del hogar o de
las figuras de mayor apego.
2. Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las figuras de mayor apego
o de que puedan sufrir un posible daño, como una enfermedad, daño, calamidades o
muerte.
3. Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso
(p. ej., perderse, ser raptado, tener un accidente, enfermar) cause la separación de una
figura de gran apego.
4. Resistencia o rechazo persistente a salir, lejos de casa, a la escuela, al trabajo o a otro
lugar por miedo a la separación.
5. Miedo excesivo y persistente o resistencia a estar solo o sin las figuras de mayor apego en
casa o en otros lugares.
6. Resistencia o rechazo persistente a dormir fuera de casa o a dormir sin estar cerca de una
figura de gran apego.
7. Pesadillas repetidas sobre el tema de la separación.
8. Quejas repetidas de síntomas físicos (p. ej., dolor de cabeza, dolor de estómago, náuseas,
vómitos) cuando se produce o se prevé la separación de las figuras de mayor apego.
B. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, dura al menos cuatro semanas en niñes y
adolescentes y típicamente seis o más meses en adultos.
C. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, académico,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
 D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental, como rechazo a irse de casa por
resistencia excesiva al cambio en un trastorno del espectro autista, delirios o alucinaciones
concernientes a la separación en trastornos psicóticos, rechazo a salir sin alguien de confianza en
la agorafobia, preocupación por una salud enfermiza u otro daño que pueda suceder a los
allegados u otros significativos en el trastorno de ansiedad generalizada, o preocupación por
padecer una enfermedad en el trastorno de ansiedad por enfermedad.
Características diagnósticas
La característica esencial es una ansiedad excesiva ante el alejamiento del hogar o a las personas a las que
el sujeto está vinculado (A), es superior a la esperada en sujetos con igual nivel de desarrollo. Cumplen al
menos 3 de síntomas como: sentir malestar excesivo recurrente al no estar en su cada por con sus figuras
de apego (A1); se preocupan y necesitan saber si están bien las personas de apego, especialmente si se
separan, con deseo de contacto con ellas (A2); se preocupan por cosas adversas que les puedan ocurrir,
como perderse, ser secuestrados o accidentarse, sin poder reunirse con sus apegos (A3); rechazan irse solos
por su temor a la separación (A4); excesiva negación a estar solos en casa u fuera, los niñes a veces no
pueden estar solos en una pieza y terminan aferrándose a los padres, convirtiéndose en su “sombra” (A5);
rechazan dormir en su casa o fuera de ella si no está una figura de mayor apego (A6); niñes pueden tener
problemas para dormir y necesitan que alguien los acompañe hasta conciliar el sueño, a veces trasladándose
a la cama de sus padres. En adultos puede incomodarles dormir solos (A7). Los síntomas físicos son
comunes cuando ocurre o se prevé la separación.
La alteración suele mantenerse durante un periodo de al menos 4 semanas en niñes y adolescentes menores
de 18, y unos 6 meses o más en adultos (B), aunque hay cierta flexibilidad de tiempo en estos. La alteración
debe producir un malestar clínicamente significativo o deterioro del rendimiento social, académico, laboral
o de otros ámbitos importantes (C).
Características asociadas que apoyan el diagnóstico
Lxs niñes, al alejarse del hogar o sus personas de apego, pueden manifestar recurrentemente retraimiento
social, apatía, tristeza, o dificultad para concentrarse. En función a la edad, pueden tenerle miedo a cosas
que perciban como peligrosas para su integridad o la de su familia (animales, fantasmas, oscuridad,
monstruos, aviones, desconocidos, etc.). Algunos se incomodan o sienten melancolía al estar fuera de su
casa, en niñes, rechazando ir al colegio, llevando a problemas académicas y de evitación social. Al estar
muy alterados por la separación, pueden mostrarse coléricos e incluso violentos con quien les obliga a
separarse. En las noches, al estar soles, pueden tener percepciones inusuales (monstruos que los quieren
agarrar, por ej). Se describen como exigentes, intrusivos y con necesidad de atención constantes, lo que
puede ser frustrante para las familias, y generar resentimiento.
Prevalencia
En adultos (de USA), del 0,9 al 1,9%. En niñes, en un periodo de 6 a 12 meses es de 4%. En adolescentes
1,6%. La prevalencia disminuye desde la infancia a adolescencia y edad adulto, siendo el trastorno de
ansiedad más prevalente en niñes menores de 12 años.
En la población general es más frecuente en mujeres, pero en niñes no hay diferencias
Desarrollo y curso
Los periodos de ansiedad elevada por separación de figuras de apego es parte normal del desarrollo
temprano (indicando incluso un apego seguro). El inicio se puede dar precozmente (preescolar) pero
también en cualquier momento antes de los 18, aunque no es común su inicio en plena adolescencia, y
típicamente hay periodos de exacerbación y remisión.
La ansiedad por posible separación y la evitación de estas situaciones pueden persistir muchos años, pero
la mayoría de lxs niñes que padezcan este trastorno no padecerán de trastornos de ansiedad deteriorantes a
lo largo de su vida. Los adultos no recuerdan que haya empezado en la infancia, pero quizás recuerden
síntomas.
Las manifestaciones varían con la edad: lxs niñes pueden no querer ir al colegio o evitarlo totalmente y
puede ser que no tengan miedos específicos, sino que la ansiedad ocurra al darse la separación. Al hacerse
mayores los miedos suelen especificarse. Adultos con el trastorno pueden preocuparse excesivamente por
hijxs o cónyuges, experimentando un malestar notable al separarse, teniendo dificultades en ámbitos
laborales o sociales por necesitar comprobar cómo están constantemente
Factores de riesgo y pronóstico

• Ambientales: se da frecuentemente después de un estrés vital, especialmente una perdida, o dejar

la casa de los padres. Se asocia la sobreprotección parental y el intrusismo
• Genéticos y fisiológicos: puede ser hereditario (73% en muestra de gemelos de 6 años, y + en
mujeres). Muestran un particular aumento de sensibilidad a la estimulación respiratoria con aire
enriquecido con CO2
Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura
El grado en que sería deseable tolerar la separación varía de unas culturas a otras, por lo que en algunas de
ellas se evitan las ocasiones y exigencias de separación entre padres e hijos (edad en que hijxs se van de la
casa varía)
Aspectos diagnósticos relacionados con el género
Niñas manifiestan mayor evitación a ir al colegio. Hombres expresan el miedo a la separación más
indirectamente (limitando el funcionamiento independiente, rechazan estar fuera de su casa, etc.).
Riesgo de suicidio
Asociado con mayor riesgo de suicidio en niñes, pero no necesariamente específico para la pob. general
Consecuencias funcionales del trastorno de ansiedad por separación
Frecuentemente limitan sus actividades independientes lejos de donde se sienten segures
Diagnóstico diferencial
- Trastorno de ansiedad generalizada: en el de separación predomina la ansiedad frente a la
separación respecto al hogar y las personas vinculadas
- Trastorno de pánico: amenazas de separación pueden conducir a la ansiedad extrema e incluso a
crisis de pánico. En el de pánico, el miedo es a estar incapacitado por una crisis de pánico
- Agorafobia: no están preocupadas por quedarse atrapadas en situaciones que creen difíciles de
escapar
- Trastornos de conducta: en ambos es común la evasión escolar, pero en los de conducta el niño
también prefiere estar fuera de su casa
- Trastorno de ansiedad social: la evitación del colegio se debe al miedo por ser juzgado
negativamente por los pares, no por separarse de las figuras de apego
- TEPT: el miedo a la separación de seres queridos después de eventos traumáticos es común, pero
en el TEPT los síntomas implican intrusiones y evitación de los recuerdos traumáticos, pero cuando
es por separación la preocupación está en el bienestar de las figuras de apego
 - Trastorno de ansiedad por enfermedad: muestran preocupación por padecer ciertas enfermedades,
pero no a separarse de sus apegos
- Duelo: hay un deseo o anhelo intenso de una persona fallecida, desconsuelo intenso y dolor
emocional, son respuestas esperables en el duelo. El miedo a la separación de las personas es el
centro del t. ansioso
- Trastornos depresivos y bipolares: pueden estar asociados a no querer salir de la casa, pero por
desmotivación emocional, y la preocupación principal no es el miedo a acontecimientos negativos
que le puedan pasar a los apegos
- Trastorno negativista desafiante: este solo debería considerarse cuando la persona manifiesta
comportamiento desafiante persistente, y no relacionada a la separación
- Trastornos psicóticos: las experiencias perceptivas inusuales (imaginarse monstruos o cosas así),
solo se dan en situaciones específicas, como la noche, y se revierten con la presencia de la persona
de apego
- Trastornos de la personalidad: el TDP dependiente se caracteriza por una tendencia indiscriminada
a confiar en los demás
Comorbilidad
En niñes: muy comórbido con trastorno de ansiedad generalizada y fobia específica. En adultos: fobia
especifica, TEPT, trastorno de pánico, trastorno de ansiedad social, agorafobia, TOC, trastornos de
personalidad, trastornos depresivos y bipolares.

Mutismo selectivo
Criterios diagnósticos
A. Fracaso constante para hablar en situaciones sociales específicas en las que existe expectativa por
hablar (p. ej., en la escuela) a pesar de hacerlo en otras situaciones.
B. La alteración interfiere en los logros educativos o laborales, o en la comunicación social.
C. La duración de la alteración es como mínimo de un mes (no limitada al primer mes de escuela).
D. El fracaso para hablar no se puede atribuir a la falta de conocimiento o a la comodidad con el
lenguaje hablado necesario en la situación social.
E. La alteración no se explica mejor por un trastorno de la comunicación (p. ej., trastorno de fluidez
[tartamudeo] de inicio en la infancia) y no se produce exclusivamente durante el curso de un
trastorno del espectro autista, la esquizofrenia u otro trastorno psicótico
Características diagnósticas
Niñes con mutismo selectivo, no inician el dialogo o no son recíprocos en interacciones sociales, ya sea con
adultos o niñes. Hablan en sus casas con familiares inmediatos, pero a menudo no con amigos cercanos u
otros familiares. Suele haber ansiedades sociales elevado, se niegan a hablar en el colegio (puede llevar a
deterioro académico), y a profesores les cuesta evaluar su desarrollo. La falta de verbalizad interfiere en la
comunicación social, pero suelen usar métodos no verbales, como señalar, escribir o gruñir. Igualmente
tienen interés a participar en eventos sociales cuando no tienen que hablar
Características asociadas que apoyan el diagnóstico

- Timidez excesiva
- Miedo a la humillación social
- Aislamiento
- Retraimiento social
- “Pegarse” a otros
 - Rasgos compulsivos
- Negativismo
- Pataletas/comportamiento controlador/negativista, especialmente en la casa
- Suelen poseer habilidades lingüísticas normales, el mutismo puede asociarse a un trastorno de
comunicación, y ahí también existe ansiedad
- En lo clínico, casi siempre se les diagnostica además algún trastorno de ansiedad (especialmente
fobia social)
Prevalencia
Relativamente infrecuente, entre 0,03 y 1%. Es más probable que se de en peques, y no hay diferencia x
género
Desarrollo y curso
Habitualmente se inicia antes de los 5, pero puede no consultarse hasta el ingreso al cole, donde hay
aumento de la interacción social y tareas que implican habla. La persistencia varía, y su curso longitudinal
es desconocido. En personas con fobia social puede desaparecer el mutismo, pero persistir los síntomas
ansiosos
Factores de riesgo y pronóstico

• Temperamentales: no están bien identificados, pero la afectividad negativa o la inhibición social

pueden influir, así como historial familiar de timidez, aislamiento y ansiedad social. Pueden tener
dificultades sutiles del lenguaje receptivo
• Ambientales: inhibición social de parte de los padres como modelo que adoptan les niñes. Padres
más controladores o protectores
• Factores genéticos y fisiológicos: dado que se superponen, puede haber factores genéticos
compartidos entre el mutismo selectivo y el t. de ansiedad social
Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura
Niñes de familias que emigran a un país con un idioma distinta pueden negarse a hablar el nuevo por falta
de conocimiento. Si se comprende la nueva lengua, pero se insiste en no hablarla se podría diagnosticar el
mutismo selectivo
Consecuencias funcionales del mutismo selectivo
Puede dar lugar a un deterioro social, al sentirse muy ansiosos al estar en una interacción social reciproca
con otros niñes. A medida que crecen, pueden enfrentarse a mayor aislamiento social. En lo escolar tb puede
haber deterioro académico al no comunicar sus necesidades (académicas o personales). Por ambos
deterioros pueden sufrir burlas, y a veces el mutismo sirve de estrategia compensatoria para bajar la
ansiedad en encuentros sociales
Diagnostico diferencial
- Trastornos de la comunicación: debe distinguirse de trastornos del habla que se explican mejor por
t. de la comunicación, como el t. del lenguaje, fonológico, tartamudez, o t. pragmático. La alteración
del habla en estas condiciones no se limita a una situación social específica
- Trastornos del neurodesarrollo, esquizofrenia y otros trastornos psicóticos: personas con estos
trastornos pueden tener problemas de comunicación social y ser incapaces de hablar en situaciones
sociales. El mutismo selectivo debe diagnosticarse solo en niñes que su hayan demostrado su
capacidad de habla y algunas situaciones, como en su casa.
 - Trastorno de ansiedad social (Fobia social): ansiedad y evitación en la vida social, propias de la
fobia, se pueden asociar al mutismo. En estos casos se establecen ambos diagnósticos
Comorbilidad
Otros trastornos de ansiedad: t. de ansiedad social, luego de separación, y fobia específica.
Comportamientos oposicionistas y trastornos de la comunicación

Fobia específica
Criterios diagnósticos
A. Miedo o ansiedad intensa por un objeto o situación específica (p. ej., volar, alturas, animales,
administración de una inyección, ver sangre).
Nota: En los niñes, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto, rabietas, quedarse paralizados o
aferrarse.
B. El objeto o la situación fóbica casi siempre provoca miedo o ansiedad inmediata.
C. El objeto o la situación fóbica se evita o resiste activamente con miedo o ansiedad intensa.
D. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantea el objeto o situación
específica y al contexto sociocultural.
E. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
G. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como el miedo, la
ansiedad y la evitación de situaciones asociadas a síntomas tipo pánico u otros síntomas
incapacitantes (como en la agorafobia), objetos o situaciones relacionados con obsesiones (como
en el trastorno obsesivo-compulsivo), recuerdo de sucesos traumáticos (como en el trastorno de
estrés postraumático), dejar el hogar o separación de las figuras de apego (como en el trastorno de
ansiedad por separación), o situaciones sociales (como en el trastorno de ansiedad social)
Especificadores
Es común tener que los sujetos tengan múltiples fobias específicas: un promedio de 3 objetos o situaciones,
y aproa 75% de las personas con fobia específica temen a más de una cosa. Se diagnostica a cada una con
su código diagnóstico
Características diagnósticas
Característica clave es un miedo o ansiedad a algo específico (A), denominados como estímulos fóbicos.
Las categorías de los objetos temidos se usan como especificadores del trastorno, y muchas personas temen
a cosas de más de una categoría. Para el diagnóstico la respuesta al estímulo debe ser distinta a los temores
normales/transitorios en la población, el miedo debe ser intenso o grave (marcado). El nivel de miedo puede
variar según la proximidad de lo temido, y se puede dar como anticipación o en presencia real de este, y se
puede presentar como crisis de pánico limitada o completa.
Otra característica es que la exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta de
ansiedad inmediata (B), ósea que a alguien que algo le genera ansiedad a veces con el estímulo, no es
diagnosticable. Aun así, el grado de temor o ansiedad que se expresa puede variar en los distintos momentos
de la exposición a la situación fóbica según el contexto en que ocurra. Miedo y ansiedad, además, se
expresan de forma distinta entre niñes y adultos, y estos aparecen en cuanto se topan con el objeto fóbico
El sujeto evita activamente la situación, pero si no puede o decide no evitarla, la situación o el objeto evoca
un intenso miedo o ansiedad (C). La evitación activa implica que el individuo tiene comportamientos
destinados intencionalmente a prevenir el contacto con lo que le da miedo, estas conductas pueden ser
evidentes (miedo a la sangre: no va al doctor), o menos manifiestas (miedo a las serpientes: no mira
imágenes que le recuerden su forma). Algunos sujetos sufren de a fobia por muchos años y cambian sus
circunstancias vitales en función de evitar al máximo la situación fóbica (como que yo no viva en Australia
por ej xq arañas que me dan miedo), así dejan de experimentar miedo en su vida cotidiana. Este tipo de
conductas evitativas persistentes pueden ayudar a confirmar diagnósticos de ausencia de ansiedad o
angustia
El miedo y la ansiedad son desproporcionados en relación con el peligro real que el objeto o la situación
conlleva, o más intensos de lo que se consideraría necesario (D). Aunque las personas suelan reconocer que
la reacción es desproporcionada, tienden a sobrestimar l peligro en las situaciones temidas, así que el clínico
tiene que evaluar la reacción, considerando tb el ámbito sociocultural de la persona (miedo a la oscuridad:
razonable en contexto de violencia constante). El miedo es persistente por 6 meses o más (E), para distinguir
el t. de temores transitorios en la población, especialmente en niñes (aunque el criterio permite flexibilidad).
Para diagnosticarlo, debe causar un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o en otras
áreas importantes de la actividad (F)
Características asociadas que apoyan el diagnóstico
Experimentan mayor activación fisiológica al exponerse al objeto fóbico, pero la respuesta varía. En
individuos con fobias especificas situacionales, al entorno natural y a animales son más propensos a
mostrar activación del sistema nervioso simpático, las personas con fobia específica a la sangre-
inyecciones-heridas a menudo pueden presentar una respuesta vasovagal de desmayos o sensación de
desmayo que se caracteriza por una aceleración inicial y fugaz de la frecuencia cardíaca y una elevación
de la tensión arterial, seguida por una desaceleración de la frecuencia cardíaca y un descenso de la presión
arterial
Prevalencia
En la población general (USA): 7-9%. En Europa es similar, pero más bajas en Asia, África y Latam (2-
4%). La prevalencia es de 5% en niñes y de 16% entre los de 13-17 años, con índices más bajo en mayores
(3-5% aprox). Mujeres más afectadas (2:1), pero varía en función a la categoría de estímulos
Desarrollo y curso
En ocasiones se desarrolla después de:
- Un evento traumático (ataque de un animal o quedar atrapado en un ascensor)
- Crisis de pánico inesperada que lleva a temer esa situación (que te pase en el metro)
- Transmisión de informaciones (medios dicen que hay catástrofes aéreas entonces no me quiero
subir a un avión)
- Muchas personas no recuerdan la razón por la que aparecen las fobias
Generalmente desarrollada en la primera infancia, antes de los 10 años, pero entre 7-11. Las fobias
especificas situacionales tienen un inicio más tardío que las de entorno natural/sangre/animales.

- Las iniciadas en la infancia/adolescencia tienen altibajos en esos periodos, pero cuando persisten
en la adultez no suelen remitir
Cuando se diagnostica fobia específica en niñes se debe considerar:
 1. Niñes peques pueden expresar el miedo y ansiedad con llanto, berrinches, parálisis o abrazos
2. Niñes peques no suelen entender el concepto de evitación
Por esto, el clínico debe reunir información adicional de terceros, ya que los miedos excesivos en peques
son comunes, pero suelen ser transitorios, por lo que se debe evaluar el grado de invalidez y duración del
temor, la evitación, y si es típico en su etapa de desarrollo.
Al diagnosticar en poblaciones de mayor edad, considerar:
1. Las personas mayores (PM) suelen ser más propensas a presentar fobias específicas del entorno
natural (caídas)
2. Como en todos los t. de ansiedad, la fobia especifica tiende a ocurrir en conjunto con otros
trastornos médicos en las personas de más edad
3. PM pueden ser más propensas a atribuir su sintomatología ansiosa a afecciones medicas
4. PM pueden ser más propensas a manifestar atípicamente la ansiedad (presentando síntomas de
más de un trastorno, p. ej), así que es más probable justificar un diagnóstico de t. de ansiedad no
especificada
5. Presencia de fobia especifica puede ser un factor de riesgo de t. neurocognitivo importante
Factores de riesgo y pronóstico

• Temperamentales: afectividad negativa o inhibición conductual son factores de riesgo tb para

otros trastornos de ansiedad
• Ambientales: tienden a predecir otros trastornos de ansiedad (abuso, sobreprotección o perdida
parental, etc.)
• Genéticos y fisiológicos: puede haber una susceptibilidad genética a una determinada categoría de
fobia específica. Las personas con fobia a la sangre-inyección-herida muestran una tendencia
singular para el desmayo en presencia del estímulo fóbico
Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura
En Estados Unidos, los asiáticos y los latinos presentan tasas significativamente más bajas de fobia
específica que los blancos no latinos, los afroamericanos y los nativos americanos. Además de tener una
menor prevalencia de fobia específica, algunos países aparte de Estados Unidos, en particular los países
de Asia y África presentan diferencias en el contenido de la fobia, la edad de inicio y las frecuencias por
género.
Riesgo de suicidio
60 % más de probabilidades de cometer intentos de suicidio que las personas no diagnosticadas. Sin
embargo, es probable que estas tasas elevadas se deban principalmente a la comorbilidad con los
trastornos de la personalidad y otros trastornos de ansiedad.
Consecuencias funcionales de la fobia específica
Muestran patrones de deterioro del funcionamiento psicosocial y una disminución de calidad de vida
similar a las personas con otros trastornos de ansiedad, de consumo de alcohol y sustancias, y problemas
laborales y del funcionamiento interpersonal. En PM, puede haber deterioro del cuidado personal,
reducción de movilidad, perdida del funcionamiento físico y social.
Angustia y deterioro causado por las fobias tienden a aumentar en función de los objetos/situaciones
temidas
Las personas con fobia específica a la sangre, las inyecciones y las heridas a menudo son reacias a
solicitar ayuda médica incluso cuando tienen problemas de salud. Asimismo, el miedo a vomitar y a
atragantarse puede reducir sustancialmente la ingesta dietética.
Diagnóstico diferencial
- Agorafobia: se pueden parecer en presentación, por la similitud de las situaciones temidas. Si se
teme a una situación considerada en la agorafobia, podría realizarse el diagnostico de fobia
específica. Si se teme a 2 o más, se justifica el de agorafobia. Considerar además el criterio B de
la agorafobia para diferenciar
- Trastorno de ansiedad social: se considera cuando la situación es temida por una evaluación
social negativa
- Trastorno de ansiedad por separación: se considera cuando la situación temida es por separación
de una figura de apego
- Trastorno de pánico: personas con fobia especifica pueden tener ataques de pánico al enfrentarse
al estimulo, pero el diagnóstico es cuando estas crisis se dan solo en estas situaciones. Si
ocurrieran de forma inesperada, seria t. de pánico
- TOC: sería si es que el miedo a un objeto se daría como consecuencia de ideas obsesivas (miedo a
que me saquen sangre pq quizás me van a querer matar con la aguja)
- Trauma y trastornos relacionados con estresantes: si la fobia se desarrolla después de un evento
traumático, se debe considerar el diagnóstico de TEPT, pero dado que el evento puede preceder a
cualquiera de los dos, se considera la fobia únicamente si no se cumplen todos los criterios del
TEPT
- Trastornos de la alimentación: no se diagnostica fobia especifica si la evitación es únicamente
con alimentos y relacionados
- Trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos: cuando el miedo y
evitación se deben a ideas delirantes, no sería fobia específica
Comorbilidad
La fobia específica es poco frecuente en los ambientes médicos o clínicos en ausencia de otra
psicopatología, y se ve con más frecuencia en los entornos no médicos relacionados con la salud mental.
La fobia específica se asocia con frecuencia a una amplia variedad de otros trastornos, especialmente a la
depresión en las personas mayores. Debido a su aparición temprana, la fobia específica es clásicamente
un trastorno temporal primario.
Tienen mayor riesgo de desarrollar otros trastornos como: otros trastornos de ansiedad, los depresivos y
bipolares, por consumo de sustancias, los síntomas somáticos y relacionados, y los de personalidad
(especialmente el dependiente)

Trastorno de ansiedad social (fobia social)

Criterios diagnósticos
A. Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto
al posible examen por parte de otras personas. Algunos ejemplos son las interacciones sociales (p.
ej., mantener una conversación, reunirse con personas extrañas), ser observado (p. ej., comiendo o
bebiendo) y actuar delante de otras personas (p. ej., dar una charla).
Nota: En los niñes, la ansiedad se puede producir en las reuniones con individuos de su misma edad y no
solamente en la interacción con los adultos.
 B. El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de ansiedad que se
valoren negativamente (es decir, que lo humillen o avergüencen, que se traduzca en rechazo o que
ofenda a otras personas).
C. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad.
Nota: En los niñes, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto, rabietas, quedarse paralizados,
aferrarse, encogerse o el fracaso de hablar en situaciones sociales.
D. Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa
E. El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la situación social
y al contexto sociocultural.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses.
G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
H. El miedo, la ansiedad o la evitación no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia
(p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica.
I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explican mejor por los síntomas de otro trastorno mental,
como el trastorno de pánico, el trastorno dismórfico corporal o un trastorno del espectro autista.
J. Si existe otra enfermedad (p. ej., enfermedad de Parkinson, obesidad, desfiguración debida a
quemaduras o lesiones), el miedo, la ansiedad o la evitación deben estar claramente no relacionados
con esta o ser excesivos.
Especificar si:

- Sólo actuación: Si el miedo se limita a hablar o actuar en público.

Especificadores
Individuos con t. de ansiedad solo de actuación tienen miedos incapacitantes para la vida profesional o de
hablar en público, no temen ni evitan otras situaciones sociales.
Características diagnósticas
Característica esencial: marcado o intenso miedo o ansiedad a las situaciones sociales en las que el individuo
puede ser analizado por los demás. En niñes, el miedo o la ansiedad se debe producir en las reuniones con
los individuos de su misma edad y no sólo durante las interacciones con los adultos (A). Cuando está
expuesto a estas situaciones, la persona teme ser evaluado negativamente por los demás (B), por lo que
suelen manifestar síntomas ansiosos frente a ser juzgados (rubor, temblores, sudoración, trabarse hablando,
no poder mantener la mirada). Algunas personas temen ofender a los demás y terminar siendo rechazados
por esto (miedo dominante en las culturas colectivistas).
Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad (C), por lo tanto, si un individuo se pone
ansioso sólo a veces en situaciones sociales no será diagnosticado con fobia social. Sin embargo, el grado
y el tipo del miedo y de ansiedad pueden variar en las diferentes ocasiones y la ansiedad anticipatoria puede
ocurrir mucho antes al prever situaciones futuras. En niñes, el miedo o la ansiedad puede expresarse a través
de conductas de llanto, rabietas, inmovilidad, aferramiento, encogimiento o incapacidad de hablar en
situaciones sociales. Por otra parte, si la situación social se soporta, es a costa de una intensa ansiedad y
malestar (D), y la evitación puede ser generalizada o sutil (preparar un discurso por semanas).
El miedo o la ansiedad son desproporcionados al riesgo real que plantea la situación (E), tienden a menudo
a sobrestimar las consecuencias negativas de las situaciones sociales y, por lo tanto, es el clínico el que
debería decidir si la actitud es desproporcionada o no. Al evaluar, debe considerarse el contexto
sociocultural de la persona (en algunas culturas no mirar a los ojos es señal de respeto).
La perturbación dura típicamente mínimo 6 meses (F), para distinguir entre los miedos sociales transitorios
que son comunes en la sociedad, especialmente en niñes, aunque el criterio de tiempo se usa como guía
general y permite cierta flexibilidad. El miedo, la ansiedad y la evitación deben interferir significativamente
con la rutina normal de la persona, la ocupación o el funcionamiento académico o las actividades, las
relaciones sociales, o debe causar un malestar clínicamente significativo o deterioro en las áreas sociales,
ocupacionales o importantes por otros motivos para el sujeto (G): si el individuo evita o elude el trabajo o
la educación que realmente desea debido a los síntomas de ansiedad social, se cumple el criterio.
Características asociadas que apoyan el diagnóstico
Las personas con fobia social pueden ser:
- Inadecuadamente asertivos o excesivamente sumisos, o, con menor frecuencia, ejercer un gran
control sobre las conversaciones.
- Mostrar posturas corporales excesivamente rígidas o un contacto ocular inadecuado, o hablar con
una voz demasiado suave.
- Ser tímidos o retraídos y poco abiertos en las conversaciones o hablar poco acerca de sí mismos
- Buscar empleo en puestos de trabajo que no requieran entablar contactos sociales (aunque no en el
caso de los sólo de actuación).
- Pueden vivir en la casa familiar durante más tiempo. Los hombres pueden demorarse a la hora de
casarse y crear una familia, mientras que las mujeres con deseos de trabajar fuera de casa pueden
acabar viviendo como amas de casa y madres.
- Es común la automedicación con sustancias (tomar antes de carretear).
- En adultos mayores también puede incluir la exacerbación de los síntomas de enfermedades
médicas, como aumento del temblor o taquicardia.
- El rubor es una respuesta física característica de la fobia social
Prevalencia
7% aprox en USA, pero menor en el resto del mundo, siendo entre 0,5-2%. En Europa es de 2,3%.
Las tasas de adultos y niñes son comparables, y disminuye con la edad. Se ve más en mujeres que hombres
y esa diferencia se marca más en adolescentes y adultos jóvenes en muestras generales (en muestras clínicas
es mayor en hombres).
Desarrollo y curso
Edad media de inicio en USA es de 13 años, y el 75% inicia entre los 8 a 15 años. A veces surge ca partir
de historial de timidez en la infancia, y tb puede iniciar en ese periodo. El inicio se puede dar bruscamente
después de una experiencia humillante, o bien, de manera lenta, aunque es raro que aparezca en la edad
adulta por primera vez (más probable que sea después de un evento que lo gatille), y quienes consultan por
el trastorno, se ve que es particularmente persistente.
Los adolescentes manifiestan un patrón más amplio de miedo y evitación, incluidas las citas amorosas, en
comparación con niñes peques. Los adultos mayores expresan niveles de ansiedad menores, pero en
mayores situaciones, mientras que adultos jóvenes manifiestan más ansiedad en situaciones puntuales. En
PM, la ansiedad social puede ser por una discapacidad por disminución del funcionamiento sensorial
(audición, visión), o vergüenza por el aspecto (temblor como síntoma de Parkinson), o del funcionamiento
por afecciones médicas, incontinencia o deterioro cognitivo (olvidar los nombres de las personas). Es difícil
detectarlo en PM por factores sociales y culturales.
Aprox un 30% de las personas con fobia social experimentan remisión de los síntomas en 1 año, y como el
50% en unos pocos años, aunque aprox e l 60% que no se tratan tienen un curso de varios años
Factores de riesgo y pronóstico

• Temperamentales: rasgos subyacentes que predisponen a la fobia --> inhibición del

comportamiento y miedo a evaluación negativa
• Ambientales: maltrato infantil y adversidad son factores de riesgo, pero no necesariamente tienen
un papel causal en la aparición
• Genéticos y fisiológicos: los rasgos que predisponen la ansiedad están muy influenciados
genéticamente, y su influencia está sujeta a la interacción gen-ambiente. Además, el t. de ansiedad
social es hereditario, en una relación de 2 a 6 veces más probable de heredar al tener un familiar de
primer grado
Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura
El síndrome de taijin kyofusho (Japón y Corea) se caracteriza por una preocupación por la evaluación social
y cumple los criterios del t. de ansiedad social que se asocian al temor a hacer que otras personas se sientan
incómodas; es un miedo que a veces se experimenta con intensidad delirante. Este síntoma también se puede
encontrar en lugares no asiáticos.
El estatus de inmigrante se asocia con tasas significativamente más bajas de trastorno de ansiedad social en
los grupos de blancos latinos y no latinos
Aspectos diagnósticos relacionados con el género
Las mujeres con trastorno de ansiedad social refieren un mayor número de miedos sociales y trastornos
depresivos, bipolares y de ansiedad comórbidos, mientras que los hombres son más propensos a temer a las
citas, a tener un trastorno negativista desafiante o un trastorno de conducta y al uso de alcohol y drogas para
aliviar los síntomas del trastorno. La paruresis es más común tb en hombres
Consecuencias funcionales de la fobia social
Tasas elevadas de abandono escolar y con alteraciones del bienestar, funcionamiento laboral y calidad de
vida. También asociado con estar solo, soltero o divorciado, y sin hijes, especialmente en hombres. Falta
de empleabilidad tb predice la persistencia del trastorno
En PM deterioro en labores de autocuidado y voluntariado, además de poder impedir actividades de ocio
(en cualquier edad)
A pesar de la magnitud de la angustia y deterioro social, las personas no tienden a buscar tratamiento, y
recién después de unos 15-20 años de experimentar síntomas.
Diagnóstico diferencial

- Timidez normal: timidez como rasgo de personalidad común y no patológico en sí. Cuando provoca
un impacto negativo considerable en áreas sociales, laborales, se cumplen los criterios, es fobia
social
- Agorafobia: si bien pueden temer situaciones sociales, en la agorafobia es por miedo a no poder
escapar o sentirse incapacitados. En la fobia social es por las evaluaciones negativas de otros,
además de quizás solo mantener la calma al estar solos, lo cual no es el caso en la agorafobia
- Trastorno de pánico: pueden tener crisis de pánico, pero no se centra en eso el miedo
 - Trastorno de ansiedad generalizada: la inquietud está ligada a más aspectos de la vida, no solo lo
social.
- Trastorno de ansiedad por separación: pueden evitar entornos sociales por preocupación del
bienestar de las personas de apego, pero normalmente están comodes en situaciones sociales si
estas personas están presentes
- Fobias específicas: pueden temer a la vergüenza o humillación, pero no necesariamente a la
evaluación social negativa
- Mutismo selectivo: pueden no hablar por miedo a la evaluación negativa, pero no en situaciones en
que no se requiere hablar
- Trastorno depresivo mayor: puede preocuparles la evaluación negativa por sentir que son malos o
que no merecen ser queridos. En la fobia social, la preocupación es por cómo se perciben
comportamientos o síntomas
- Trastorno dismórfico corporal: se preocupa por uno o + defectos de su aspecto físico que no son
observables por los demás, lo cual puede generar ansiedad social y evitación, pero está centrado en
apariencia
- Trastorno delirante: pueden tener delirios relacionados al rechazo u ofender a los demás. Las
personas con fobia social son conscientes de que sus miedos son desproporcionados a la amenaza
real
- TEA: ansiedad social y los déficits de la comunicación social son característicos del TEA. Los
individuos con t. de ansiedad social pueden tener relaciones sociales apropiadas para la edad y
suficiente capacidad de comunicación social, a pesar de que pueda parecer que tienen un deterioro
en estas áreas cuando empiezan a interactuar con otros individuos desconocidos
- Trastornos de la personalidad: pueden asemejarse, especialmente en el TDP evitativa, pero su
patrón de evitación es más amplio, aunque si presentan más comorbilidad entre sí que con otros
trastornos de personalidad
- Otros trastornos mentales: los miedos y malestar social pueden formar parte de la esquizofrenia,
pero existe evidencia de la presencia de otros síntomas psicóticos. En trastornos de la alimentación,
antes de realizar un diagnóstico de trastorno de ansiedad social es importante determinar que el
miedo a una evaluación negativa de los síntomas o comportamientos del trastorno (purgas, vómitos)
no debe ser la única fuente de ansiedad social. El TOC puede estar asociado con la ansiedad social,
pero el diagnóstico adicional de trastorno sólo se utiliza cuando los miedos sociales y la evitación
son independientes de los focos de las obsesiones y compulsiones
- Otras condiciones médicas: enfermedades pueden producir síntomas que pueden dar vergüenza,
pero el diagnostico se consideraría solo cuando el miedo es excesivo
- Trastorno negativista desafiante: la negativa a hablar debido a una oposición hacia las figuras de
autoridad debe diferenciarse de la incapacidad para hablar por temor a una evaluación negativa.
Comorbilidad
Tiende a ser comórbido con otros trastornos de ansiedad, con el trastorno depresivo mayor y con los
trastornos por consumo de sustancias; la aparición del trastorno de ansiedad social, en general, precede a la
de los otros trastornos, a excepción de la fobia específica y el trastorno de ansiedad por separación.
El aislamiento social crónico en el curso de un trastorno de ansiedad social puede provocar un trastorno
depresivo mayor. La comorbilidad con la depresión es también alta en los adultos mayores
Las sustancias se pueden utilizar como automedicación para los miedos sociales, pero los síntomas de la
intoxicación o de la abstinencia de sustancias, tales como el temblor, también pueden ser una fuente de (aún
más) miedo social.
Comórbido con frecuencia con el trastorno dismórfico corporal o el trastorno bipolar.
La forma más generalizada del trastorno de ansiedad social, pero no del trastorno de ansiedad social sólo
de actuación, es a menudo comórbida con el trastorno de la personalidad evitativa.
En los niñes es frecuente la comorbilidad con el autismo de alto funcionamiento y el mutismo selectivo.

Trastorno de pánico
Criterios diagnósticos
A. Ataques de pánico imprevistos recurrentes. Un ataque de pánico es la aparición súbita de miedo
intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y durante este tiempo
se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes:
Nota: La aparición súbita se puede producir desde un estado de calma o desde un estado de ansiedad.
1. Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardíaca.
2. Sudoración.
3. Temblor o sacudidas.
4. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.
5. Sensación de ahogo.
6. Dolor o molestias en el tórax.
7. Náuseas o malestar abdominal.
8. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.
9. Escalofríos o sensación de calor.
10.Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo).
11.Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse de uno mismo).
12.Miedo a perder el control o de "volverse loco".
13.Miedo a morir
• Nota: Se pueden observar síntomas específicos de la cultura (p. ej., acúfenos, dolor de
cuello, dolor de cabeza, gritos o llanto incontrolable). Estos síntomas no cuentan como uno
de los cuatro síntomas requeridos.
B. Al menos a uno de los ataques le ha seguido al mes (o más) uno o los dos hechos siguientes:
1. Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o de sus consecuencias
(p. ej., pérdida de control, tener un ataque al corazón, "volverse loco").
2. Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento relacionado con los ataques
(p. ej., comportamientos destinados a evitar los ataques de pánico, como evitación del ejercicio
o de las situaciones no familiares).
C. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un
medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo, trastornos cardiopulmonares).
D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., los ataques de pánico no se
producen únicamente en respuesta a situaciones sociales temidas, como en el trastorno de ansiedad
social; en repuesta a objetos o situaciones fóbicas concretos, como en la fobia específica; en
respuesta a obsesiones, como en el trastorno obsesivo-compulsivo; en respuesta a recuerdos de
sucesos traumáticos, como en el trastorno de estrés postraumático; o en respuesta a la separación
de figuras de apego, como en el trastorno de ansiedad por separación)
Características diagnósticas
El trastorno de pánico se refiere a ataques de pánico inesperados y recurrentes (A): oleada repentina de
miedo intenso o malestar intenso que alcanza su máximo en minutos, y durante ese tiempo se producen 4 o
más síntomas físicos y cognitivos de una lista de 13 síntomas.
El término recurrente significa literalmente más de una crisis de pánico inesperada. El término inesperado
se refiere a un ataque de pánico que ocurre a partir de la nada (persona se relaja o incluso durante el sueño).
Los esperados son aquellos para los cuales existe una señal obvia o un desencadenante, como una situación
en la que normalmente aparecen los ataques de pánico. La determinación de si los ataques de pánico son
esperados o inesperados debe hacerla el clínico, basándose en un interrogatorio de eventos previos al ataque
y la opinión de la persona.
Pueden influir en la clasificación de los ataques de pánico, según sean inesperados o esperados, las
interpretaciones culturales.
La frecuencia y la gravedad de los ataques varían ampliamente. En cuanto a la frecuencia, algunos
individuos presentan las crisis con una periodicidad moderada (una vez a la semana) pero regular desde
unos meses antes hasta el momento actual. Otros describen breves salvas de crisis más frecuentes (cada
día) separadas por semanas o meses sin tener un solo ataque, o bien los presentan con una frecuencia
considerablemente menor (dos cada mes) durante un período de varios años. Las personas que tienen
ataques de pánico infrecuentes se parecen a que tienen ataques más frecuentes en lo que se refiere a
síntomas, características demográficas, comorbilidad con otros trastornos, antecedentes familiares y datos
biológicos.
En cuanto a la gravedad, las personas con trastorno de pánico pueden tener ataques completos (cuatro o
más síntomas) o limitados (menos de cuatro síntomas), y el número y el tipo de los síntomas con frecuencia
difieren entre ataques. Para el diagnóstico: más de un ataque inesperado completo.
Los individuos con ataques de pánico se preocupan de manera característica por las implicaciones o
consecuencias que pueden tener sobre sus vidas (que el ataque sea por una enfermedad mortal no
diagnosticada, preocupaciones sociales por juicio negativo, etc.).
Algunos que tienen crisis de angustia de este tipo experimentan cambios conductuales significativos, pero
niegan temer los ataques
Características asociadas que apoyan el diagnóstico
Un tipo de ataque inesperado es el ataque de pánico nocturno: despertar del sueño en estado de pánico.
Además de la preocupación por los ataques, muchas personas sienten ansiedad constante por una posible
enfermedad o consecuencia catastrófica de sus síntomas. Puede haber preocupación excesiva sobre si la
persona podrá hacer sus tareas diarias, uso excesivo de sustancias para intentar controlar los ataques, o bien,
comportamientos extremos para controlarlos
Prevalencia
2-3% aprox en adultos y adolescentes, con tasas más bajas en personas que no son blancas en USA. Las
mujeres se ven más afectadas (2:1), diferenciación que se logra ver antes de los 14 (aunque la prevalencia
a esta edad es baja). Las tasas de prevalencia disminuyen en PM
Desarrollo y curso
La media de inicio de los síntomas es de 20-24 años, con pocos casos empezando en la infancia o después
de los 45. El curso normal del trastorno (si no se trata), es crónico, pero oscila, ya que algunos tienen brotes
de episodios con años de remisión entre ellos, mientras que otros una sintomatología intensa continua. El
curso habitualmente se complica por otros trastornos (ansiedad, sustancias, depresivos)
Aunque poco frecuente en la infancia, la primera aparición de “episodios de miedo”, muchas veces remonta
a la niñez. No hay mucha diferencia entre el curso del trastorno en adolescentes y adultos
Factores de riesgo y pronóstico

• Temperamentales: neuroticismo y sensibilidad a la ansiedad, son factores de riesgo para la

aparición de los ataques, e independientemente, para preocuparse de ellos. Un historial de estos
“episodios de miedo” (ósea que no cumplen todos los criterios de un ataque), puede predisponer a
los ataques y al trastorno.
• Ambientales: historial infantil de abuso es más frecuente en este que en otros trastornos de ansiedad.
Fumar y el estrés son factores de riesgo para los ataques y para el trastorno
• Genéticos y fisiológicos: hay genes que implican vulnerabilidad para el trastorno, pero no se sabe
cuáles, aunque tienen un papel la amígdala y estructuras relacionadas. Hay mayor riesgo para hijes
de padres con ansiedad/depresión/bipolaridad, y se asocian tb dificultades respiratorias como
antecedentes familiares
Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura
La proporción de los miedos sobre los síntomas mentales ansiosos varía según culturas e incluye en la tasa
de ataques y de t. de pánico, al igual que las expectativas culturales clasifican distinto lo que sería inesperado
o esperado. Las preocupaciones específicas sobre los ataques también varían entre culturas, algunas
mostrando más deterioro que otras
Aspectos diagnósticos relacionados con el género
Las características clínicas del trastorno de pánico no parecen diferir entre los varones y las mujeres
Marcadores diagnósticos
Agentes con diferentes mecanismos de acción, como el lactato de sodio, la cafeína, el isoproterenol, la
yohimbina, el dióxido de carbono y la colecistocinina, pueden provocar ataques de pánico, en los individuos
con trastorno de pánico, en un grado mucho mayor que en los controles sanos
Riesgo de suicidio
Los ataques de pánico y un diagnóstico de trastorno de pánico en los últimos 12 meses están relacionados
con una mayor tasa de intentos de suicidio y de ideación suicida en los últimos 12 meses, incluso si se
consideran la comorbilidad, los antecedentes de maltrato infantil y otros factores de riesgo de suicidio
Consecuencias funcionales del trastorno de pánico
Asociado con mayores niveles de discapacidad social, ocupacional y física, costes económicos
considerables y un mayor número de visitas médicas relacionadas con los trastornos de angustia, aunque
estos efectos van a ser más intensos con la agorafobia. Pueden ausentarse con frecuencia del trabajo o del
colegio para ir al doctor/urgencias, lo que puede conducir al desempleo o al abandono escolar. En los PM,
el deterioro se ve en tareas de cuidado y actividades de voluntariado. Los ataques de pánico con síntomas
completos típicamente se asocian con una mayor morbilidad (mayor utilización de los centros de salud,
más discapacidad, peor calidad de vida) que los ataques de síntomas limitados
Diagnóstico diferencial

- Otros trastornos de ansiedad especificados o trastorno de ansiedad no especificado: no se debe

diagnosticar t. de pánico si los ataques de pánico no presentan síntomas completos (inesperados),
sino, se puede considerar t. ansiedad especificado/no especificado
 - Trastorno de ansiedad debido a otra condición médica: no se diagnostica t. de pánico si los ataques
de pánico se consideran una consecuencia fisiológica directa de otras afecciones médicas.
- Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos: no se diagnostica t. de pánico si los
ataques son un efecto fisiológico directo de una sustancia. Se debería realizar un historial detallado
de sustancias, ya que muchas veces el uso precede el t. de pánico, para ver si la persona presentaba
ataques antes del consumo excesivo de sustancias.
- Otros trastornos mentales con ataques de pánico como característica asociada (t. de ansiedad-
psicóticos): los ataques de pánico que ocurren como síntoma de otro trastorno son de tipo esperado,
por lo que no cumplen con el criterio de t. de pánico (ataques inesperados, inquietud persistente, y
cambios por estos). Si los ataques de pánico se producen sólo en respuesta a desencadenantes
específicos, entonces sólo se diagnostica un trastorno de ansiedad especifico
Comorbilidad
Se observa con poca frecuencia en ausencia de otra psicopatología, y su prevalencia es alta en personas con
otros trastornos de ansiedad (agorafobia especialmente), depresión mayor, t. bipolar, por consumo
moderado de alcohol. Mientras que a menudo tiene una edad de inicio anterior a la del trastorno comórbido,
su aparición a veces se produce después de la comorbilidad y puede considerarse un marcador de gravedad
de la enfermedad comórbida. Las tasas de por vida referidas para la comorbilidad entre el trastorno de
pánico y el trastorno depresivo mayor varían ampliamente, desde el 10 al 65 %, en los individuos con
trastorno de pánico. En aprox un tercio de los individuos con ambos, la depresión precede a la aparición de
un t. de pánico. En los dos tercios restantes, la aparición coincide o la depre da después. Un subgrupo acaba
desarrollando un trastorno por consumo de sustancias, como intento de manejar la ansiedad y la
comorbilidad con otros trastornos de ansiedad y el a causa de una enfermedad también son frecuentes.
Significativamente comórbido con varios síntomas y afecciones médicas.

Especificador del ataque de pánico

Nota: Los síntomas se presentan con el propósito de identificar un ataque de pánico; sin embargo, el ataque
de pánico no es un trastorno mental y no se puede codificar. Los ataques de pánico se pueden producir en
el contexto de cualquier trastorno de ansiedad, así como en otros trastornos mentales (p. ej., trastornos
depresivos, trastorno de estrés postraumático, trastornos por consumo de sustancias) y en algunas
afecciones médicas (p. ej., cardíacas, respiratorias, vestibulares, gastrointestinales). Cuando se identifica la
presencia de un ataque de pánico, se ha de anotar como un especificador (p. ej., "trastorno de estrés
postraumático con ataques de pánico"). En el trastorno de pánico, la presencia de un ataque de pánico está
contenida en los criterios para el trastorno y el ataque de pánico no se utiliza como un especificador
La aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y
durante este tiempo se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes:
Nota: La aparición súbita se puede producir desde un estado de calma o desde un estado de ansiedad.
1. Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardíaca.
2. Sudoración.
3. Temblor o sacudidas.
4. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.
5. Sensación de ahogo.
6. Dolor o molestias en el tórax.
7. Náuseas o malestar abdominal.
8. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.
9. Escalofríos o sensación de calor.
 10. Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo).
11. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse de uno mismo).
12. Miedo a perder el control o a "volverse loco".
13. Miedo a morir
Nota: Se pueden observar síntomas específicos de la cultura (p. ej., acúfenos, dolor de cuello, dolor de
cabeza, gritos o llanto incontrolable). Estos síntomas no cuentan como uno de los cuatro síntomas
requeridos.
Características
Característica esencial de un ataque de pánico es un acceso brusco de miedo o malestar intenso que alcanza
su máximo en cuestión de minutos, tiempo durante el cual se presentan cuatro o más de un total de 13
síntomas físicos (11) y cognitivos (2). Puede surgir en un estado de calma o ansiedad, y puede regresar a
cualquiera de estos dos estados y alcanzar un peak de nuevo.
Acá da la misma descripción de los distintos tipos de ataques de pánico que salen arriba en el trastorno de
pánico :)
Características asociadas
Ataque de pánico nocturno (arriba). Los ataques de pánico están relacionados con una mayor tasa de
intentos de suicidio e ideación suicida, incluso cuando se tienen en cuenta la comorbilidad y otros factores
de riesgo de suicidio.
Prevalencia
11,2% en adultos (USA), 2,7-3,3% (Europa). Mujeres se ven más afectadas por los ataques de pánico, pero
la diferencia es más marcada en el trastorno de pánico. Pueden aparecer en niñes, pero es relativamente raro
hasta la adolescencia, y disminuyen en PM
Desarrollo y curso
Edad media de inicio (en USA) es de aprox 22 a 23 años, pero el curso de los ataques está probablemente
influenciado por el curso de cualquier otro trastorno mental concurrente y por los eventos estresantes de la
vida. Son poco frecuentes en niñes, y en adolescentes se ve que pueden estar poco dispuestos a hablar al
respecto. Mientras que en PM la menor prevalencia puede estar relacionada con una respuesta más débil
del sistema nervioso autónomo a los estados emocionales, tienden a no describir su situación con la palabra
“miedo”, y puede ser confundido con otros trastornos, por lo que se deduce un infradiagnostico de ataques
de pánico inesperados en PM.
Factores de riesgo y pronóstico

• Temperamentales: afectividad negativa (neuroticismo) y sensibilidades a la ansiedad son factores

de riesgo para su aparición, al igual que previos “episodios de miedo”
• Ambientales: el estrés y fumar son factores de riesgo
Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura
Interpretaciones culturales pueden influir en si son percibidos como inesperados o esperados, al igual como
pueden objetivarse los síntomas específicos (gritos, llanto, etc.) y en esos casos no deben contar dentro de
los 4 necesarios para el diagnóstico. La frecuencia de los síntomas también varía, y se generan distintos
perfiles de síntomas en los distintos grupos culturales.
Aspectos diagnósticos relacionados con el género
Los ataques de pánico son más comunes en las mujeres que en los hombres, pero las características o
síntomas clínicos de los ataques de pánico no difieren entre ambos
Marcadores diagnósticos
Los registros fisiológicos de los ataques de pánico de causa natural en las personas con trastorno de pánico
indican un acceso brusco de la excitación, por lo general de la frecuencia cardíaca, que alcanza su máxima
expresión en minutos y que desaparece también en cuestión de minutos, y en un porcentaje de estos
individuos el ataque de pánico podría estar precedido de inestabilidad cardiorrespiratoria
Consecuencias funcionales del ataque específico
En el contexto de los trastornos mentales, pueden concurrir los ataques de pánico con una mayor gravedad
de los síntomas, unas tasas más altas de comorbilidad y de tendencia suicida, y una respuesta más pobre al
tratamiento. Además, los ataques de pánico con sintomatología completa normalmente se asocian con una
mayor morbilidad que los ataques de síntomas limitados
Diagnóstico diferencial

- Otros episodios paroxísticos (ej: ataques de ira): no se deberían diagnosticar ataques de pánico
cuando los episodios no implican la característica esencial de un aumento brusco del miedo o un
malestar intenso, sino más bien otros estados emocionales
- Trastorno de ansiedad debido a otra condición médica: pueden causar o ser mal diagnosticadas de
ataques de pánico el hipertiroidismo, el hiperparatiroidismo, la feocromocitoma, las disfunciones
vestibulares, los trastornos convulsivos y las afecciones cardiopulmonares
- Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos: pueden precipitar un ataque de
pánico la intoxicación por estimulantes del SNC o cannabis y la abstinencia de los agentes
depresores del SNC
- Trastorno de pánico: para el diagnóstico de trastorno de pánico se requieren ataques de pánico
inesperados y repetidos, pero no son suficientes para el diagnóstico de éste
Comorbilidad
Mayor probabilidad de padecer diversos trastornos mentales comórbidos como: trastornos de ansiedad,
depresivos, bipolares, del control de los impulsos y por consumo de sustancias. Los ataques de pánico se
asocian con una mayor probabilidad de desarrollar posteriormente trastornos de ansiedad, depresivos,
bipolares y posiblemente otros trastornos

Agorafobia
Criterios diagnósticos
A. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco situaciones siguientes:
1. Uso del transporte público (p. ej., automóviles, autobuses, trenes, barcos, aviones).
2. Estar en espacios abiertos (p. ej., zonas de estacionamiento, mercados, puentes).
3. Estar en sitios cerrados (p. ej., tiendas, teatros, cines).
4. Hacer cola o estar en medio de una multitud.
5. Estar fuera de casa solo.
B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser difícil o podría
no disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes o
embarazosos (p. ej., miedo a caerse en las personas de edad avanzada, miedo a la incontinencia).
C. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad.
 D. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante o se
resisten con miedo o ansiedad intensa.
E. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones
agorafóbicas y al contexto sociocultural.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo, y dura típicamente seis o más meses.
G. El miedo, la ansiedad o la evitación causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
H. Si existe otra afección médica (p. ej., enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad de
Parkinson), el miedo, la ansiedad o la evitación es claramente excesiva.
I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental;
por ejemplo, los síntomas no se limitan a la fobia específica, tipo situacional; no implican
únicamente situaciones sociales (como en el trastorno de ansiedad social); y no están
exclusivamente relacionados con las obsesiones (como en el trastorno obsesivo-compulsivo),
defectos o imperfecciones percibidos en el aspecto físico (como en el trastorno dismórfico
corporal), recuerdo de sucesos traumáticos (como en el trastorno de estrés postraumático) o miedo
a la separación (como en el trastorno de ansiedad por separación)
Nota: Se diagnostica agorafobia independientemente de la presencia de trastorno de pánico. Si la
presentación en un individuo cumple los criterios para el trastorno de pánico y agorafobia, se asignarán
ambos diagnósticos
Características diagnósticas
Característica esencial: marcado o intenso miedo o ansiedad provocados por la exposición real o
anticipatoria a una amplia gama de situaciones (A). El diagnóstico requiere ser corroborado por los síntomas
que se producen en al menos dos de las cinco situaciones siguientes: 1) el uso de medios de transporte
público, tales como automóviles, autobuses, trenes, barcos o aviones; 2) encontrarse en espacios abiertos,
tales como estacionamientos, plazas, puentes; 3) estar en espacios cerrados, tales como tiendas, teatros,
cines; 4) estar de pie haciendo cola o encontrarse en una multitud, o 5) estar fuera de casa solo. Los ejemplos
para cada situación no son exclusivos; se pueden temer otras situaciones. Al experimentar el miedo y la
ansiedad desencadenados por tales situaciones, los individuos suelen experimentar pensamientos de que
algo terrible podría suceder (B), con frecuencia creen que podría ser difícil escapar de este tipo de
situaciones o que sería difícil disponer de ayuda en el momento en que se presentaran síntomas similares a
la angustia u otros síntomas incapacitantes o embarazosos.
La cantidad de miedo experimentado puede variar con la proximidad a la situación temida y puede ocurrir
en anticipación o en presencia de la situación agorafóbica. Además, el miedo o la ansiedad pueden tomar
la forma de un ataque de pánico de síntomas limitados o completo (un ataque de pánico esperado). El miedo
o la ansiedad se evocan casi cada vez que el individuo entra en contacto con la situación temida (C). El
individuo evita activamente (de manera comportamental o cognitiva) la situación o, si no puede o decide
no evitarla, la situación provoca un miedo o una ansiedad intensa (D). La evitación puede llegar a ser tan
grave que la persona se quede completamente confinada en casa, y a veces, la persona se encuentra en
mejores condiciones para hacer frente a la situación temida si va acompañada.
El miedo, la ansiedad y la evitación deben ser desproporcionados para el peligro que realmente suponen las
situaciones de agorafobia y para el contexto sociocultural (E). Es importante, por varias razones, diferenciar
los temores agorafóbicos clínicamente significativos de los temores razonables o de las situaciones que se
consideren peligrosas. La agorafobia se debe diagnosticar sólo si el miedo, la ansiedad o la evitación persiste
(F) y si causa un malestar clínicamente significativo o un deterioro significativo en las áreas sociales u
ocupacionales, o en otras áreas importantes del funcionamiento (G). La duración de "típicamente 6 meses
o más" pretende excluir a las personas con problemas transitorios de corta duración.
Características asociadas que apoyan el diagnóstico
En sus formas más severas, la agorafobia puede motivar que los individuos se queden totalmente confinados
en casa, que no puedan salir de su hogar y que dependan de los demás para los servicios o la asistencia e
incluso para las necesidades básicas. Son frecuentes la desmoralización y los síntomas depresivos, así como
el abuso del alcohol y los medicamentos sedantes, y los intentos indebidos de automedicación
Prevalencia
Aproximadamente el 1,7 % de los adolescentes y de los adultos es diagnosticado de agorafobia. Las mujeres
tienen el doble de probabilidad que los hombres de experimentarla. Puede ocurrir en la infancia, pero la
incidencia máxima es en la adolescencia tardía y en la vida adulta temprana.
Desarrollo y curso
El porcentaje de personas con agorafobia que refieren ataques de pánico o trastorno de pánico antes de la
aparición de la agorafobia es del 30 % en las muestras de la comunidad y de más del 50 % en las muestras
clínicas. La mayoría de los individuos con trastorno de pánico muestra signos de ansiedad y agorafobia
antes de la aparición del trastorno de pánico.
En 2/3 aparece antes de los 35, y hay un riesgo importante de incidencia en la adolescencia tardía, y otro
después de los 40 años. La edad media de inicio de los síntomas son los 17, aunque el inicio del trastorno
sin ataques es entre los 25-29, siendo también poco común su aparición en la infancia. El curso de la
agorafobia es típicamente persistente y crónico, y su remisión (sin tratamiento) ocurre rara vez. Además,
varios trastornos adicionales pueden complicar o empeorar el curso de la agorafobia, y su evolución a largo
plazo se asocia con riesgo elevado por trastornos depresivos o de consumo de sustancias.
Las características clínicas son relativamente constantes durante toda la vida, aunque las situaciones
agorafóbicas pueden variar.
La baja prevalencia en niñes puede reflejar dificultades para expresar síntomas, por lo que debe recolectarse
información de terceros. Adolescentes (particularmente hombres), pueden estar menos dispuestos a
expresar sus temores al respecto.
Factores de riesgo y pronóstico

• Temperamentales: inhibición de la conducta y disposición neurótica, junto a la sensibilidad a la

ansiedad está estrechamente relacionados con la agorafobia (aunque son relevantes para la mayoría
de los t. ansiosos)
• Ambientales: sucesos negativos de la infancia, acontecimientos estresantes y clima familiar poco
cálido y con exceso de sobreprotección, se asocian a la agorafobia
• Genéticos y fisiológicos: heredabilidad es del 61%
Aspectos diagnósticos relacionados con el género
Los patrones de trastornos comórbidos de las mujeres y de los hombres son distintos. De acuerdo con las
diferencias de género en cuanto a prevalencia de trastornos mentales, los hombres tienen mayores tasas de
comorbilidad con los trastornos por consumo de sustancias
Consecuencias funcionales de la agorafobia
Se asocia a con una considerable deficiencia y discapacidad en lo que se refiere a funcionalidad,
productividad laboral y días de incapacidad. La gravedad de la agorafobia es un fuerte determinante del
grado de discapacidad, independientemente de la presencia comórbida de un trastorno de pánico, ataques
de pánico y otros trastornos. Más de un tercio de los individuos con agorafobia permanece completamente
confinado en casa y no puede trabajar
Diagnóstico diferencial
Cuando se cumplen todos los criterios diagnósticos de la agorafobia y de otro trastorno, se deberán asignar
ambos diagnósticos, a menos que el miedo, la ansiedad o la evitación de la agorafobia sean atribuibles al
otro trastorno. En algunos casos podría ser útil la ponderación de los criterios y el juicio clínico

- Fobia específica de tipo situacional: como método sólido para diferenciar la agorafobia de las
fobias específicas se debería exigir el temor a dos o más de las situaciones de agorafobia, en
particular en el subtipo situacional. Una característica diferenciadora adicional es la cognición. Por
lo tanto, si la situación se teme por razones distintas a experimentar síntomas similares a la angustia
u otros incapacitantes, podría ser más apropiado un diagnóstico de fobia específica
- Trastorno de ansiedad por separación: se puede diferenciar mediante el análisis de las cogniciones,
según el foco del temor
- Fobia social: se deben distinguir basándose en las situaciones que desencadenan el miedo, ansiedad
o evitación, además del foco de estos. En la fobia social se teme a ser evaluado negativamente
- Trastorno de pánico: no se debería diagnosticar la agorafobia cuando se cumplen los criterios del
trastorno de pánico y si las conductas de evitación asociadas con los ataques de pánico no se
extienden a la evitación de dos o más situaciones de agorafobia
- Trastorno de estrés agudo y TEPT: se pueden diferenciar de la agorafobia examinando si el miedo,
la ansiedad o la evitación se relaciona únicamente con las situaciones que recuerdan al individuo
un acontecimiento traumático. Si el miedo, la ansiedad o la evitación se limita a los recordatorios
del trauma, y si el comportamiento de evitación no se extiende a dos o más situaciones de
agorafobia, no estaría justificado un diagnóstico de agorafobia
- Trastorno depresivo mayor: en este el individuo puede evitar dejar la casa debido a la apatía, la
pérdida de energía, la baja autoestima y la anhedonia. Si la evitación no está relacionada con el
temor a presentar síntomas incapacitantes o embarazosos similares a la angustia, no se debería
diagnosticar una agorafobia
- Otras afecciones médicas: no se diagnosticaría agorafobia si la evitación de las situaciones es
consecuencia fisiológica de una afección médica. Esta determinación se basa en la historia, los
hallazgos de laboratorio y el examen físico
Comorbilidad
La mayoría de los individuos que padecen agorafobia tiene también otros trastornos mentales. Los
diagnósticos adicionales más frecuentes son otros trastornos de ansiedad, depresivos, TEPT, y por consumo
de alcohol. Mientras que otros t. de ansiedad con frecuencia preceden a la aparición de la agorafobia, el t.
depresivo y los t. por consumo de sustancias suelen ocurrir de forma secundaria a la agorafobia

Trastorno de ansiedad generalizada

Criterios diagnósticos
A. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que se produce durante más días de
los que ha estado ausente durante un mínimo de seis meses, en relación con diversos sucesos o
actividades (como en la actividad laboral o escolar).
B. Al individuo le es difícil controlar la preocupación.
 C. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (y al menos
algunos síntomas han estado presentes durante más días de los que han estado ausentes durante los
últimos seis meses):
Nota: En los niñes solamente se requiere un ítem.
1. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta.
2. Facilidad para fatigarse.
3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco.
4. Irritabilidad.
5. Tensión muscular.
6. Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar durmiendo, o sueño inquieto e
insatisfactorio).
D. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar clínicamente significativo o
deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
E. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un
medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo).
F. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., ansiedad o preocupación de tener
ataques de pánico en el trastorno de pánico, valoración negativa en el trastorno de ansiedad social
[fobia social], contaminación u otras obsesiones en el trastorno obsesivo-compulsivo, separación
de las figuras de apego en el trastorno de ansiedad por separación, recuerdo de sucesos traumáticos
en el trastorno de estrés postraumático, aumento de peso en la anorexia nerviosa, dolencias físicas
en el trastorno de síntomas somáticos, percepción de imperfecciones en el trastorno dismórfico
corporal, tener una enfermedad grave en el trastorno de ansiedad por enfermedad, o el contenido
de creencias delirantes en la esquizofrenia o el trastorno delirante).
Características diagnósticas
Característica esencial: a ansiedad y una preocupación excesiva (anticipación aprensiva) acerca de una serie
de acontecimientos o actividades, y que al individuo le cuesta controlar a pesar de que interfieran en la
atención de sus tareas inmediatas. La intensidad, la duración o la frecuencia de la ansiedad y la preocupación
es desproporcionada a la probabilidad o al impacto real del suceso anticipado. Los adultos suelen
preocuparse todos los días de cosas rutinarias en su vida, mientras que niñes se preocupan excesivamente
por su competencia y calidad de su desempeño. El centro de las preocupaciones puede trasladarse de un
objeto a otro durante el curso del trastorno
Características que distinguen el trastorno de ansiedad generalizada de la ansiedad no patológica:
- Las preocupaciones asociadas con el trastorno son excesivas y, por lo general, interfieren
significativamente con el funcionamiento psicosocial, mientras que las preocupaciones de la vida
cotidiana no son excesivas, se perciben como más manejables y pueden ser aplazadas si surgen
asuntos más urgentes
- Las preocupaciones asociadas con el trastorno son más penetrantes, pronunciadas y angustiosas;
tienen una mayor duración y se producen con frecuencia sin desencadenantes
- Las preocupaciones cotidianas se asocian con mucha menos frecuencia a síntomas físicos, mientras
que las personas con trastorno de ansiedad generalizada refieren malestar subjetivo
La ansiedad y la preocupación se acompañan de, al menos, tres de los siguientes síntomas adicionales:
inquietud o sensación de excitación o nerviosismo, facilidad para fatigarse, dificultad para concentrarse o
tener la mente en blanco, irritabilidad, tensión muscular y trastornos del sueño, a pesar de que en los niñes
sólo se requiere un síntoma adiciona
Características asociadas que apoyan el diagnóstico
Asociados a la tensión muscular pueden aparecer temblores, contracciones nerviosas, inestabilidad y
molestias musculares o dolor, síntomas somáticos y una respuesta de sobresalto exagerada
Prevalencia
En adolescentes es de 0,9% y 2,9% en adultos (USA), y en otros países varia del 0,4-3,6%. El riesgo de por
vida es del 9%, y las mujeres tienen un doble de probabilidad de experimentar un t. de ansiedad
generalizada. La mayor prevalencia del diagnóstico se da en la edad media de la vida, con disminución en
las edades más avanzadas
Desarrollo y curso
Muchas personas con t. de ansiedad generalizada expresan que han sentido ansiedad y nerviosismo durante
toda su vida y la edad media de inicio de los síntomas es de 30 años aunque varía ampliamente, siendo
también más tardía que la de los otros trastornos de ansiedad. Los síntomas de preocupación y ansiedad
excesiva pueden aparecer en edades tempranas, pero se manifiestan como un temperamento ansioso, y el
inicio del trastorno rara vez ocurre antes de la adolescencia. Los síntomas tienden a ser crónicos y oscilantes
durante toda la vida, fluctuando entre formas sindrómicas y subsindrómicas del trastorno. Las tasas de
remisión completa son muy bajas.
La expresión clínica es relativamente constante a lo largo de la vida, con la principal diferencia siendo el
contenido de lo que la persona se preocupa (tiende a ir acorde a la edad o etapa en que la persona se
encuentra).
El inicio más precoz de los síntomas que cumplen los criterios del trastorno de ansiedad generalizada se
asocia a una comorbilidad y un deterioro mayores. Puede sobrediagnosticarse en los niñes. Cuando se
considera este diagnóstico en los niñes, se debe hacer una evaluación completa de la presencia de otros
trastornos de ansiedad de la infancia y de otros trastornos mentales para determinar si las preocupaciones
se pueden explicar mejor por alguno de ellos
Factores de riesgo y pronóstico

- Temperamentales: inhibición de la conducta, la afectividad negativa (neuroticismo) y la evitación

del daño se han asociado con el trastorno de ansiedad generalizada.
- Ambientales: aunque las adversidades en la infancia y la sobreprotección de los padres se han
asociado al trastorno, no se han identificado factores ambientales más específicos, necesarios o
suficientes para el diagnóstico.
- Genéticos y fisiológicos: un tercio del riesgo de sufrirlo es genético, y estos factores genéticos se
superponen con el riesgo de neuroticismo y son compartidos con otros trastornos de ansiedad y del
estado de ánimo, sobre todo con el trastorno depresivo mayor
Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura
Existe una variación cultural considerable en la expresión del trastorno de ansiedad generalizada. La cual
puede ser más evidente en la presentación inicial que posteriormente, a medida que los individuos presentan
más síntomas con el paso del tiempo. No hay información en cuanto a si la propensión a la preocupación
excesiva tiene influencias culturales, aunque el tema de la preocupación podría ser específico de cada
cultura. Es importante tener en cuenta el contexto social y cultural al evaluar si las preocupaciones sobre
ciertas situaciones son o no excesivas.
Aspectos diagnósticos relacionados con el género
En el ámbito clínico, el trastorno de ansiedad generalizada se diagnostica más frecuentemente en las mujeres
(alrededor del 55-60 % de quienes presentan el trastorno son mujeres). En los estudios epidemiológicos,
aproximadamente dos tercios son mujeres. Las mujeres y los hombres con trastorno de ansiedad
generalizada parecen tener síntomas similares, pero tienen diferentes patrones de comorbilidad. En las
mujeres, la comorbilidad se limita en gran parte a los trastornos de ansiedad y a la depresión unipolar,
mientras que en los hombres es más probable que la comorbilidad se extienda a los trastornos por uso de
sustancias.
Consecuencias funcionales del trastorno de ansiedad generalizada
La preocupación excesiva perjudica a la capacidad del individuo para hacer las cosas de manera rápida y
eficiente, ya sea en casa o en el trabajo, consume tiempo y energía, y los síntomas asociados, como la
tensión muscular y la sensación de excitación o de nerviosismo, el cansancio, la dificultad para concentrarse
y los trastornos del sueño, contribuyen al deterioro. Es importante destacar que la preocupación excesiva
puede afectar a la capacidad que tienen las personas con trastorno de ansiedad generalizada de fomentar la
confianza en sus hijos.
El trastorno de ansiedad generalizada se asocia con una discapacidad significativa y una angustia que son
independientes de los trastornos comórbidos, y la mayoría de los adultos no institucionalizados por este
trastorno tiene una discapacidad entre moderada y grave.
Diagnóstico diferencial

- Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica: se debería asignar si se considera que la
ansiedad y la preocupación del individuo son el efecto fisiológico de otra afección médica
específica
- Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos: se distingue del t. de ansiedad
generalizada por el hecho de considerar que una sustancia o medicamento está etiológicamente
relacionado con la ansiedad.
- Trastorno de ansiedad social: los individuos con trastorno de ansiedad generalizada muestran
preocupación estén o no siendo evaluados
- TOC: en este, las obsesiones son ideas inadecuadas porque adoptan la forma de pensamientos,
impulsos o imágenes intrusivos y no deseados, mientras que en el t. de ansiedad generalizada la
preocupación se enfoca en los problemas futuros, y es el carácter excesivo de la preocupación por
esos acontecimientos futuros lo que es anormal.
- TEPT y trastornos de adaptación: la ansiedad está invariablemente presente en el TEPT, y no se
debería diagnosticar el t. de ansiedad generalizada si la ansiedad y la preocupación se pueden
explicar mejor como síntomas del TEPT. La ansiedad también puede aparecer en el t. de adaptación,
pero esta categoría sólo se debe utilizar cuando no se cumplen los criterios de otro trastorno.
Además, la ansiedad se produce en respuesta a un factor estresante, identificable en los 3 meses
anteriores a su aparición, y no debe persistir durante más de 6 meses después de haber desaparecido
el factor estresante o sus consecuencias.
- Trastornos depresivos, bipolares y psicóticos: la ansiedad y preocupación generalizada constituyen
una característica frecuente de estos trastornos, y no se deberían diagnosticar separadamente si la
preocupación sólo aparece durante el curso de esos trastornos
Comorbilidad
Los individuos que cumplen los criterios del trastorno de ansiedad generalizada es probable que hayan
padecido, o que actualmente cumplan, los criterios de otro trastorno de ansiedad y de los trastornos
depresivos unipolares
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos
Criterios diagnósticos
A. Los ataques de pánico o la ansiedad predominan en el cuadro clínico.
B. Existen pruebas a partir de la historia clínica, la exploración física o los análisis de laboratorio de
(1) y (2):
1. Síntomas del Criterio A desarrollados durante o poco después de la intoxicación o abstinencia
de una sustancia o después de la exposición a un medicamento.
2. La sustancia/medicamento implicado puede producir los síntomas del Criterio A.
C. El trastorno no se explica mejor por un trastorno de ansiedad no inducido por
sustancias/medicamentos. Tal evidencia de un trastorno de ansiedad independiente puede incluir lo
siguiente:
• Los síntomas anteceden al inicio del consumo de la sustancia/medicamento; los síntomas
persisten durante un período importante (p. ej., aproximadamente un mes) después del cese de
la abstinencia aguda o la intoxicación grave; o existen otras pruebas que sugieren la existencia
de un trastorno de ansiedad independiente no inducido por sustancias/medicamentos (p. ej.,
antecedentes de episodios recurrentes no relacionados con sustancias/medicamentos).
D. El trastorno no se produce exclusivamente durante el curso de un delirium.
E. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras
áreas importantes del funcionamiento.
Nota: Sólo se hará este diagnóstico en lugar de un diagnóstico de intoxicación por sustancias o abstinencia
de sustancias cuando los síntomas del Criterio A predominen en el cuadro clínico y cuando sean
suficientemente graves para justificar la atención clínica
Especificar si:
- Con inicio durante la intoxicación: Este especificador se aplica si se cumplen los criterios de
intoxicación con la sustancia y los síntomas se desarrollan durante la intoxicación.
- Con inicio durante la abstinencia: Este especificador se aplica si se cumplen los criterios de
abstinencia de la sustancia y los síntomas aparecen durante, o poco después, de la retirada.
- Con inicio después del consumo de medicamentos: Los síntomas pueden aparecer al iniciar la
medicación o después de una modificación o cambio en el consumo
Características diagnósticas
Característica esencial: presencia de síntomas prominentes de pánico o ansiedad (A) que se consideran
debidos a los efectos de una sustancia. Los síntomas de pánico o de ansiedad se deben haber desarrollado
durante o poco después de la intoxicación o la abstinencia de alguna sustancia, o después de la exposición
a un medicamento, y las sustancias o medicamentos deben ser capaces de producir los síntomas (B2). El
trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos debido a un tratamiento prescrito por un
trastorno mental u otra afección médica debe iniciarse mientras el individuo está recibiendo la medicación
(o durante su retirada, si los síntomas clínicos de retirada se asocian con la medicación). Una vez que se
interrumpe el tratamiento, los síntomas de pánico o ansiedad suelen mejorar o remitir entre pocos días a
varias semanas o un mes (dependiendo de la vida media de la sustancia/medicamento y de la presencia de
abstinencia). No se debería realizar el diagnóstico de trastorno de ansiedad inducido por sustancias/
medicamentos si el inicio de los síntomas de pánico o de ansiedad precede a la intoxicación por las
sustancias/medicamentos o a la retirada de los mismos, o si los síntomas persisten durante un período
sustancial de tiempo (esto es, por lo general más de un mes) desde el momento de la intoxicación o la
abstinencia grave. Si los síntomas de pánico o ansiedad persisten por largos períodos de tiempo, se deben
considerar otras causas.
Se debe realizar el diagnóstico de trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos, en lugar
del diagnóstico de intoxicación por sustancias o abstinencia de sustancias, únicamente si los síntomas del
Criterio A predominan en el cuadro clínico y son de suficiente gravedad como para merecer una atención
clínica independiente
Características asociadas que apoyan el diagnóstico
Pánico o ansiedad aparecen asociados a la intoxicación con: alcohol, cafeína, cannabis, fenciclidina,
alucinógenos, inhalantes, estimulantes (incluida la cocaína) y otras sustancias (o sustancias desconocidas).
Aparecen en asociación con la retirada de: alcohol, opiáceos, sedantes, hipnóticos, ansiolíticos, estimulantes
(como la cocaína) y otras sustancias (o sustancias desconocidas).
Prevalencia
La prevalencia no está clara (yo sjns). Los datos generales de la población sugieren que puede ser
infrecuente, con una prevalencia anual de aproximadamente el 0,002%. Sin embargo, en las poblaciones
clínicas la prevalencia es probablemente mayor.
Marcadores diagnósticos
Los análisis de laboratorio (p. ej., los de toxicología en la orina) pueden ser útiles para medir la intoxicación
por sustancias como parte de una evaluación del trastorno de ansiedad inducido por
sustancias/medicamentos
Diagnóstico diferencial
- Intoxicación por sustancias y retirada de sustancias: los síntomas de ansiedad ocurren
comúnmente por la intoxicación y la retirada de sustancias. El diagnóstico de intoxicación por
sustancias especificas o abstinencia de sustancias especificas es por lo general suficiente para
clasificar la presentación de los síntomas. Debe hacerse un diagnóstico de trastorno de ansiedad
inducido por sustancias/medicamentos, además del de intoxicación o abstinencia de sustancias,
cuando los síntomas de pánico o ansiedad predominan en el cuadro clínico y son de gravedad
suficiente como para merecer una atención clínica independiente
- Trastorno de ansiedad: el trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos está
etiológicamente relacionado con la sustancia/medicamento, y se distingue de un trastorno de
ansiedad primario basándose en el inicio, el curso y otros factores relativos al uso de
sustancias/medicamentos. Respecto a las drogas de abuso, debe haber indicios en la historia, la
exploración física o los análisis de laboratorio que evidencien su uso, una intoxicación o la
abstinencia
- Delirium: Si los síntomas de pánico o ansiedad aparecieran exclusivamente en el transcurso de un
delirium, se consideraría que son una característica asociada al delirium y no se diagnosticarían por
separado.
- Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica: si los síntomas de pánico o de ansiedad se
atribuyen a las consecuencias fisiológicas de otra afección médica (más que a la medicación tomada
para ésta), debería diagnosticarse trastorno de ansiedad debido a otra afección médica, la historia
clínica a menudo proporciona la base para tal juicio. A veces puede ser necesario un cambio en el
tratamiento de la afección médica para determinar si la medicación es el agente causal (en cuyo
caso los síntomas se podrían explicar mejor por un trastorno de ansiedad inducido por
 sustancias/medicamentos). Si la perturbación es atribuible tanto a otra afección como a una
sustancia de uso médico, se podrían realizar ambos diagnósticos. Cuando no hay pruebas
suficientes para determinar si los síntomas de pánico o ansiedad son atribuibles a una
sustancia/medicamento o a otra afección médica, o si ya existían antes, estaría indicado el
diagnóstico de otro trastorno de ansiedad especificado o no especificado.

Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica

Criterios diagnósticos
A. Los ataques de pánico o la ansiedad predominan en el cuadro clínico.
B. Existen pruebas a partir de la historia clínica, la exploración física o los análisis de laboratorio de
que el trastorno es la consecuencia fisiopatológica directa de otra afección médica.
C. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental.
D. La alteración no se produce exclusivamente durante el curso de un delirium.
E. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento
Características diagnósticas
Característica esencial: ansiedad clínicamente significativa cuya mejor explicación es el efecto fisiológico
de una enfermedad orgánica. Los síntomas pueden ser manifestaciones de ansiedad o ataques de pánico
prominentes (A). El juicio de que los síntomas se explicarían mejor por la afección física relacionada se ha
de basar en las pruebas aportadas por la historia, la exploración física o los hallazgos de laboratorio (B).
Además, se debe descartar que los síntomas no se expliquen mejor por otro trastorno mental, en particular
por el trastorno de adaptación, donde el factor de estrés originario de la ansiedad sería la afección médica
(C). Cuando la ansiedad se debe a otra afección médica, la ansiedad muestra a menudo un componente
físico prominente (sensación de falta de aire). El diagnóstico no se realiza si los síntomas de ansiedad se
producen sólo durante el curso de un delirium (D). Los síntomas de ansiedad deben causar un malestar
clínicamente significativo, deterioro social o laboral, o deterioro de otras áreas importantes de actividad
(E).
Para determinar si los síntomas de ansiedad son atribuibles a otra afección médica, el clínico debe establecer
en primer lugar la presencia de la enfermedad. Además, antes de hacer el juicio de que la afección es la
mejor explicación para los síntomas, debería establecer una relación etiológica entre los síntomas de
ansiedad y el estado de salud mediante algún mecanismo fisiológico. Sería necesaria una evaluación
cuidadosa y exhaustiva de múltiples factores. Se deben considerar varios aspectos de la presentación clínica:
1) la presencia de una asociación temporal clara entre el inicio, la exacerbación o la remisión de la afección
médica y los síntomas de ansiedad; 2) la presencia de características que sean atípicas de los trastornos de
ansiedad primaria (p. ej., la edad de inicio de los síntomas atípicos o el curso), y 3) la evidencia bibliográfica
de que existe un mecanismo fisiológico conocido (p. ej., el hipertiroidismo) capaz de causar la ansiedad.
Además, la perturbación no se debería explicar mejor por un trastorno de ansiedad primaria, un trastorno
de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos u otro trastorno mental primario (p. ej., un trastorno
adaptativo) [esto lo copie como estaba para no saltarme los ejemplos médicos juju]
Características asociadas que apoyan el diagnóstico
Hay varias afecciones orgánicas que son conocidas por presentar como manifestación sintomática la
ansiedad. Ejemplos de ello son las enfermedades endocrinas (p. ej., el hipertiroidismo, el feocromocitoma,
la hipoglucemia y el hiperadrenocortisolismo), los trastornos cardiovasculares (p. ej., la insuficiencia
cardíaca congestiva, la embolia pulmonar, las arritmias, como la fibrilación auricular), las enfermedades
respiratorias (p. ej., la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el asma, la neumonía), los trastornos
metabólicos (p. ej., la deficiencia de vitamina B12, la porfiria) y las enfermedades neurológicas (p. ej., las
neoplasias, la disfunción vestibular, la encefalitis y las convulsiones). Se diagnostica la ansiedad debida a
otra afección médica cuando se sabe que dicha afección médica induce ansiedad y ha precedido a su
aparición. [lo mismo]
Prevalencia
La prevalencia no está clara, parece ser elevada pero no está bien determinado si es por el trastorno ansioso
o directamente causado por la afección médica.
Desarrollo y curso
Normalmente depende de la enfermedad subyacente
Marcadores diagnósticos
Para confirmar la existencia de la enfermedad médica asociada son necesarias pruebas de laboratorio y
exámenes médicos.
Diagnóstico diferencial

- Delirium: no es determinante un diagnóstico independiente de t. de ansiedad x afección médica si

la ansiedad se produce exclusivamente durante el curso de un delirium. Sin embargo, se puede
otorgar un diagnóstico de t. de ansiedad x afección médica, además de un diagnóstico de trastorno
neurocognitivo importante (demencia), si la etiología de la ansiedad se juzga que es una
consecuencia fisiológica del proceso patológico que causa el trastorno neurocognitivo y si la
ansiedad es una parte importante de la presentación clínica
- Presentación mixta de los síntomas: si la presentación incluye una mezcla de diferentes tipos de
síntomas, el trastorno mental específico debido a otra afección médica dependerá de los síntomas
que predominen en el cuadro clínico
- Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos: si hay evidencia de un reciente o
prolongado uso de sustancias (incluyendo medicamentos con efectos psicoactivos), de la
suspensión de una sustancia o de la exposición a una toxina, se debería considerar un trastorno de
ansiedad inducido por la sustancia/medicamento.
- Trastorno de ansiedad (no debido a una afección médica conocida): no se pueden demostrar
mecanismos fisiológicos causales específicos y directos asociados con otra afección médica.
- Trastorno de ansiedad por enfermedad: se caracteriza por inquietud ante una enfermedad,
preocupación por el dolor y otras preocupaciones corporales, las personas pueden o no haber sido
diagnosticadas de afecciones médicas. El estado de salud no estaría fisiológicamente relacionado
con los síntomas de ansiedad.
- Trastornos de adaptación: se debe distinguir de los trastornos adaptativos con ansiedad o con
ansiedad y depresión. El trastorno de adaptación se justifica cuando los individuos experimentan
una respuesta desadaptativa a la tensión de tener otra afección médica.
- Característica asociada de otro trastorno mental: los síntomas de ansiedad pueden estar asociados
a otro trastorno mental (p. ej., la esquizofrenia, la anorexia nerviosa).
- Otro trastorno de ansiedad especificado o no especificado: este diagnóstico se realiza si no se
puede determinar si los síntomas de ansiedad son primarios, inducidos por sustancias o asociados
con otra afección médica
Otro trastorno de ansiedad especificado
Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno
de ansiedad que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la
categoría diagnóstica de los trastornos de ansiedad. La categoría de otro trastorno de ansiedad especificado
se utiliza en situaciones en las que el médico opta por comunicar el motivo específico por el que la
presentación no cumple los criterios de un trastorno de ansiedad específico. Esto se hace registrando "otro
trastorno de ansiedad especificado" seguido del motivo específico (p. ej., "ansiedad generalizada que está
ausente más días de los que está presente").
Algunos ejemplos de presentaciones que se pueden especificar utilizando la designación "otro especificado"
son los siguientes:
1. Ataques sintomáticos limitados.
2. Ansiedad generalizada que no se produce en mayor número de días que en los que no está presente.
3. Khyál cap (ataque del viento): Véase "Glosario de conceptos culturales de malestar" en los
Apéndices de esta obra.
4. Ataque de nervios: Véase "Glosario de conceptos culturales de malestar" en los Apéndices de esta
obra.

Otro trastorno de ansiedad no especificado

Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno
de ansiedad que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la
categoría diagnóstica de los trastornos de ansiedad. La categoría del trastorno de ansiedad no especificado
se utiliza en situaciones en las que el médico opta por no especificar el motivo de incumplimiento de los
criterios de un trastorno de ansiedad específico, e incluye presentaciones en las que no existe suficiente
información para hacer un diagnóstico más específico (p. ej., en servicios de urgencias)

PINE & KLEIN – Trastornos de ansiedad

Los trastornos de ansiedad incluyen las fobias específicas, ansiedad por separación, trastorno de ansiedad
social, TAG, trastorno de pánico y agorafobia.
DIAGNÓSTICO:
La ansiedad es adaptativa en algunos contextos o periodos del desarrollo; ahora, el miedo y la ansiedad
pueden volverse patológicos cuando son provocados por objetos o situaciones que no son legítimamente
dañinos o amenazantes o cuando limitan el funcionamiento de la persona.
Caracterización de la ansiedad patológica:
Presencia de evitación o angustia clínicamente significativa, interfiriendo en el comportamiento adaptativo
Hay que considerar la capacidad de los niños para recuperarse de la ansiedad y permanecer libre de esta
cuando la situación que provoca la ansiedad está ausente o eliminada, pues evidencia la falta de adaptación
CONDICIONES ESPECÍFICAS:
FOBIA ESPECÍFICA
Miedo marcado e irracional a objetos o situaciones específicas que no representan un peligro real. Sólo es
diagnosticable cuando causa angustia o evitación suficiente para interferir con actividades habituales
Generalmente empieza en la infancia y no perduran hasta la adolescencia y vida adulta
TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN
Se caracteriza porque el niño evita las actividades que requieren la separación ordinaria de los cuidadores.
Esta ansiedad por separación severa puede desarrollarse en niños y adolescentes, previamente, no habían
mostrado preocupaciones por la separación
La distribución etaria es de antes de los 18 y generalmente hasta antes de la vida adulta
TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL
La presentación clásica es la preocupación acerca de ser percibido como tonto o estupido. En el diagnóstico
de niños, es necesario que sientan malestar con los compañeros, no solo con los adultos. Hay que distinguir
del TEA, pero en el caso del TX de ansiedad social, no se debe a una capacidad de socialización reducida
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
Se caracteriza por una variedad de preocupaciones; en niños se ve en su preocupación para tener éxito,
luchando por la perfección. Este trastorno en general ocurre junto a otra psicopatología, como es común la
combinación de TDM + TAG
La edad de inicio no se conoce mucho, pero ubica el inicio máximo en la adolescencia tardía o en la adultez
temprana
TRASTORNO DE PÁNICO
Se caracteriza por la experiencia repetida de ataques de pánico espontáneos, entendidos como el miedo a la
muerte inminente o al peligro para uno mismo, acompañado de síntomas físicos
Generalmente se desarrolla después de la pubertad, con el inicio con un ataque de pánico inicial que ocurre
en la adolescencia tardía
AGORAFOBIA
Se refiere al miedo extremo y la evitación de los viajes independientes, ocurre en general, después de la
pubertad, y se ha visto que niñes que tienen ansiedad por separación, pueden temer viajar solos
FLUCTUACIONES DEL DESARROLLO
Los cambios en la ansiedad relacionados con la edad representan un aspecto central del desarrollo humano,
lo cual se ve en sus manifestaciones, como también en los tx que se desarrollan en los distintos periodos de
la vida
Por ejemplo, las manifestaciones de desarrollo de la ansiedad social cambian de un patrón de "alta
reactividad" durante la infancia (Foxy otros., 2005), a “inhibición del comportamiento” en la infancia y, en
última instancia, al trastorno de ansiedad social en la adolescencia (Clauss & Blackford, 2012).
COMORBILIDAD
Existe un acuerdo unánime en que la depresión mayor en la adolescencia es muy comórbida con los tx de
ansiedad
EVALUACIÓN
Métodos de evaluación de los tx de ansiedad
Escalas de calificación: permiten evaluar grupos grandes o estudios extensos. Un desafío clínico importante
de las escalas de calificación es diferenciar entre ansiedad y depresión en función de las puntuaciones de la
escala, un desafío reflejado por la escala de un solo factor unitario en el CBCL. Las escalas permiten estimar
a nivel general los niveles de ansiedad, pero no proporcionan diagnósticos de un tx de ansiedad específicos,
por lo que no son confiables para un diagnóstico diferencial
La Escala de calificación de ansiedad pediátrica (PARS) se ha convertido en la medida estándar calificada
por médicos en la mayoría de los ensayos clínicos y es particularmente útil para evaluar el progreso durante
el tratamiento.
Entrevistas de diagnóstico: existen varias entrevistas con distintos propósitos, como el DISC; el CAPA; y
la DICA, que es una entrevista clínica altamente estructurada que se ha utilizado de diversas formas, incluso
en formatos semiestructurados y flexibles. Para médicos que no son altamente capacitados, el DISC o
CAPA son las mejores opciones

EPIDEMIOLOGÍA
PREDOMINIO
Los TX de ansiedad son los TX más comunes y frecuentes en niñas que en niños
En la infancia, las fobias y el trastorno de ansiedad por separación son más frecuentes y disminuyen en la
adolescencia, cuando el trastorno de ansiedad social se vuelve más destacado.
Es difícil determinar cómo y si los factores culturales son influyentes
RESULTADO LONGITUDINAL
La ansiedad tiene un inicio particularmente temprano, en comparación con otros trastornos emocionales
como la depresión mayor
TEMPERAMENTO INHIBIDO Y PSICOPATOLOGÍA
Bebés altamente reactivos, que cuando pequeños tuvieron un comportamiento inhibido y de aprehensión a
la novedad, son generalmente niños que presentan un TX de ansiedad posterior, siendo la relación más
convincente la del TX de ansiedad social
El temperamento inhibido se ha relacionado constantemente con los trastornos de ansiedad, incluido el
trastorno de ansiedad por separación, la ansiedad social y las fobias, aunque algunos han informado
asociaciones con la depresión
ESTABILIDAD DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Un índice compuesto de cualquier trastorno del estado de ánimo o de ansiedad a los 11 años predijo la
ansiedad posterior a los 15 años para las niñas, pero no para los niños
Los síntomas de ansiedad predijeron un TDM
Igual, la documentación reciente evidencia un patrón de continuidad longitudinal moderada de los
trastornos de ansiedad, pero poca evidencia de especificidad de género o concordancia entre trastornos de
ansiedad específicos durante la niñez y la edad adulta
Momento del desarrollo y curso de la ansiedad: Encontraron patrones longitudinales distintos para el curso
del trastorno de ansiedad por separación pediátrico, la fobia social y la fobia específica desde la
adolescencia hasta la edad adulta temprana
Dado que la mayoría de los adultos con trastornos de ansiedad, así como aquellos con trastornos del estado
de ánimo, habrán tenido antecedentes infantiles de trastornos de ansiedad, los trastornos de ansiedad infantil
aumentan el riesgo.
FACTORES DE RIESGO
Las niñas tienen tasas más altas que los niños en la mayoría de los TX de ansiedad, que ocurren desde los
6 años
ESTRÉS SOCIAL
Dentro de los factores ambientales más influyentes a la ansiedad, están la desventaja económica, eventos
estresantes en la vida, disfunción familiar, hogares monoparentales y poca participación de los padres
La pobreza y el estrés se asocian más a problemas de comportamiento en niños, más que en síntomas
ansiosos
El estrés en forma de pérdida puede estar más asociado con síntomas de ansiedad
Asociaciones entre tx de ansiedad en niños y aspectos del entorno social familiar como la crianza no ha
mostrado resultados consistentes. No obstante, los estudios de influencias ambientales han evidenciado la
fuerte plasticidad del desarrollo en las respuestas a las amenazas
Asimismo, los tx de ansiedad se asocian con experiencias traumáticas, lo que plantea la posibilidad de una
asociación a través de un rango de adversidad ambiental de leve a más severa.
Los eventos adversos de la vida durante la adolescencia predijeron el riesgo de ansiedad 4 años después,
especialmente el trastorno de ansiedad generalizada en las mujeres
REACTIVIDAD AL ESTRÉS
Si bien surge cierta evidencia de una mayor reactividad al estrés en la ansiedad, no surgen asociaciones
fuertes claras con formas específicas de estrés, o parámetros fisiológicos particulares
CONDICIONES MÉDICAS
No existen relaciones consistentes, pero, de todos los factores fisiológicos asociados con los trastornos de
ansiedad infantil, la evidencia más sólida es el papel de la desregulación respiratoria à Disnea
Esto se ve en casos en que se correlaciona el asma con el tx de ansiedad por separación y el tx de pánico
Fumar en la adolescencia tiene efectos nocivos sobre la función respiratoria, lo que puede predecir futuros
ataques de pánico, pero no ansiedad social
FISIOPATOLOGÍA
ESTUDIOS FAMILIARES
Múltiples estudios han informado una asociación entre la psicopatología de los padres y los trastornos de
ansiedad infantil. Como ocurre que tanto la ansiedad, como la depresión de los padres predisponen a los
niños a desarrollar tx de ansiedad
DISEÑOS GENÉTICAMENTE INFORMATIVOS
Los estudios de gemelos con adultos sugieren que los factores genéticos representan aproximadamente el
40% del riesgo de ansiedad, y la variación restante se atribuye principalmente a factores ambientales no
compartidos
Se ha encontrado que el TAG del adulto y el TDM comparten un sustrato genético subyacente
PSICOBIOLOGÍA
CIRCUITOS NEURALES EN ANIMALES
La investigación de imágenes cerebrales vincula el condicionamiento del miedo con un circuito cerebral
que involucra a la amígdala y la porción ventromedial de la corteza prefrontal (PFC). De manera similar,
los estudios de la amígdala y las funciones de la PFC ventrolateral vinculan la ansiedad clínica con la
atención perturbada a la amenaza.
Miedo aprendido: Después del condicionamiento, el estímulo anteriormente neutral provoca miedo, a través
de cambios en los circuitos neuronales que involucran a la amígdala, que es una colección bilateral de
núcleos individuales ubicados dentro de los lóbulos temporales mediales del cerebro
Miedo no aprendido: El miedo no aprendido no puede eliminarse, característica de la ansiedad. Los miedos
no aprendidos que se desarrollan sin experiencia previa están regulados por circuitos neuronales distintos
pero relacionados con aquellos circuitos que regulan el condicionamiento y la extinción
DESARROLLO NEURONAL Y MIEDO
La interferencia con el cuidado materno normal, específicamente en las primeras etapas del desarrollo,
reduce el umbral para activar el circuito del miedo. No hay estudios en humanos
FISIOLOGÍA HUMANA Y CIRCUITOS NEURONALES
Medidas fisiológicas periféricas en términos de detalle neuroanatómico, es el reflejo de sobresalto
Las diferencias individuales se relacionan con anomalías de sobresalto en varias muestras
Existe una correlación de la sensibilidad a los estimulantes respiratorios y los ataques de pánico espontaneos
¿Por qué? Un trabajo reciente en roedores sugiere que la amígdala detecta directamente el CO2y produce
conductas de miedo
Esto además demuestra que los ataques de pánico no son simplemente expresiones de miedo exagerado,
sino que tienen circuitos neuronales específicos
LA COGNICIÓN HUMANA Y LA ANSIEDAD
Las amenazas son prioridad en el procesamiento cognitivo, en relación con otros estímulos neutrales, como
ocurre con la atención y la memoria
La CPF ventrolateral se activa rápidamente después que se encuentra con una amenaza
IMÁGENES
Basados en neuromorfometría (mide la estructura del cerebro): hay estudios que hablan de un aumento
como una disminución del tamaño de la amígdala en niños con ansiedad, así la evidencia no muestra una
preferencia
Basados en resonancia magnética funcional (mide los cambios en el flujo sanguíneo en las regiones del
cerebro durante los procesos cognitivos): Surgen hallazgos consistentes para la amígdala, expresados como
una mayor respuesta en la ansiedad en relación con los individuos sanos para varios estímulos que producen,
así como en la CPF y cuerpo estriado. Por lo tanto, los hallazgos relacionan las perturbaciones en los
circuitos neuronales distribuidos con las diferencias individuales en la ansiedad.
Expresión del condicionamiento del miedo: Es un circuito que conecta la amígdala con la porción
ventromedial de la CPF
Mientras que la extinción involucra aspectos ventro-mediales de la CPF, se cree que la captura de atención
por amenazas involucra aspectos ventro-laterales de la CPF
TRATAMIENTO
Comprensión de los padres à Aunque son los padres quienes buscan ayuda para sus hijos, desconocen
frecuentemente múltiples aspectos del trastorno del niño y sus ramificaciones funcionales

3. TRASTORNOS DEPRESIVOS
APA – Trastornos depresivos
-En el DSM-V se separan los Trastornos depresivos del Trastorno bipolar y trastornos relacionados
-El rasgo común de todos estos trastornos es la presencia de un ánimo triste, vacío o irritable, acompañado
de cambios somáticos y cognitivos que afectan significativamente a la capacidad funcional del individuo.
Lo que los diferencia es la duración, la presentación temporal o la supuesta etiología.
1. Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo
*Surge ante la inapropiada clasificación y tratamiento por un trastorno bipolar pediátrico, en el que las
presentaciones no episódicas de irritabilidad grave se consideraban episodios de manía.
⁃ Qué es: Presentación de irritabilidad persistente y episodios frecuentes de descontrol conductual
extremo en los niños de hasta 12 años de edad.
⁃ Duración: 12 o más meses
⁃ Edad: entre 6 y 12 años
⁃ Características diagnósticas: irritabilidad crónica, grave y persistente; manifestada en accesos
de cólera frecuentes (verbales o conductuales, típicamente ante frustración), y en un estado de
ánimo persistentemente irritable o de enfado crónico entre los accesos de cólera. Este estado de
ánimo es característico del niño, por lo que se aprecia la mayor parte del día, casi a diario.
⁃ Prevalencia global: en NNA en un periodo de 6m y 1 año es del 2-5%. Se esperan tasas mayores
en hombres y niños de edad escolar, que en mujeres y adolescentes.
⁃ Desarrollo y curso: Debe presentarse antes de los 10. El diagnóstico no se puede hacer antes de
los 6, y después de los 18 (síntomas cambian al madurar). Los niños con este patrón sintomático
tienen un mayor riesgo de desarrollar trastornos depresivos unipolares o trastornos de ansiedad,
más que trastornos bipolares (baja tasa) en la edad adulta.
⁃ Factores de riesgo y pronóstico:
o Temperamentales: antecedentes de irritabilidad crónica prediagnóstico, síntomas que
cumplen con criterios de TDAH, trastorno de ansiedad, trastorno depresivo mayor.
o Genéticos y fisiológicos: riesgo familiar de trastornos de ansiedad, trastornos depresivos
unipolares o abuso de sustancias. Síntomas de déficit en el reconocimiento de emociones
faciales, alteraciones en la toma de decisiones y control cognitivo.
⁃ Aspectos diagnósticos asociados al género: predominio de varones
 ⁃ Riesgo de suicidio: Son frecuentes las conductas peligrosas, la ideación o los intentos de suicidio,
la agresividad intensa y la hospitalización psiquiátrica.
⁃ Consecuencias funcionales: alteración en la familia (por las crisis de irritabilidad), relaciones con
los compañeros (incapaces de participar en actividades que normalmente disfrutan los niños,
problemas para hacer o conservar amigos) y en el rendimiento académico (baja tolerancia a la
frustración no les permite progresar).
⁃ Diagnóstico diferencial:
o Trastornos bipolares: estos son episódicos con episodios delimitados de alteración del
estado de ánimo que se diferencian de la forma de ser habitual del niño, implican un
empeoramiento de los síntomas; a diferencia del trastorno de desregulación disruptiva que
es persistente, aunque puede desaparecer y volver a aparecer hasta cierto punto, la
irritabilidad grave es característica del niño. Además, si el NNA ha tenido un episodio de
duración completa o que haya durado más de un día de manía o hipomanía, es excluyente
para diagnosticar trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo.
o Trastorno negativista desafiante: a pesar de que comparten la presencia de ataques de
cólera graves y frecuentes, y una alteración persistente del ánimo entre los ataques, en los
niños que cumplen los criterios de los dos diagnósticos, sólo se debería hacer el diagnóstico
de trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo. El componente afectivo es
más relevante, que el componente del control de los impulsos y de la conducta.
o TDAH, trastorno depresivo mayor, trastornos de ansiedad y TEA: cuando la irritabilidad
se presenta solamente en el contexto de un episodio depresivo mayor o un trastorno
depresivo persistente (distimia) se deberían diagnosticar de uno de esos trastornos; cuando
la irritabilidad se manifiesta sólo en el contexto de una exacerbación del trastorno de
ansiedad deberían diagnosticarse del trastorno relevante de ansiedad, y diagnóstico de TEA
cuando la irritabilidad es secundaria y propia de, cambios de rutina por ejemplo.
o Trastorno explosivo intermitente: no requiere una alteración persistente del estado de
ánimo entre los accesos de cólera, y requiere solo 3 meses de síntomas
⁃ Comorbilidad: extremadamente alta y diversas

Criterios diagnósticos del Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo

A. Accesos de cólera graves y recurrentes que se manifiestan verbalmente y/o con el comportamiento
cuya intensidad o duración son desproporcionadas a la situación o provocación.
B. Los accesos de cólera no concuerdan con el grado de desarrollo.
C. Los accesos de cólera se producen, en término medio, tres o más veces por semana.
D. El estado de ánimo entre los accesos de cólera es persistentemente irritable o irascible la mayor
parte del día, casi todos los días, y es observable por parte de otras personas
E. Los Criterios A-D han estado presentes durante 12 o más meses. En todo este tiempo, el individuo
no ha tenido un período que durara tres o más meses consecutivos sin todos los síntomas de los
Criterios A-D.
F. Los Criterios A y D están presentes al menos en dos de tres contextos, y son graves al menos en
uno de ellos.
G. El primer diagnóstico no se debe hacer antes de los 6 años o después de los 18 años.
H. Por la historia o la observación, los Criterios A-E comienzan antes de los 10 años.
I. Nunca ha habido un período bien definido de más de un día durante el cual se hayan cumplido
todos los criterios sintomáticos, excepto la duración, para un episodio maníaco o hipomaníaco.
Nota: La elevación del estado de ánimo apropiada al desarrollo no se ha de considerar un síntoma
de manía o hipomanía.
 J. Los comportamientos no se producen exclusivamente durante un episodio de trastorno de depresión
mayor y no se explican mejor por otro trastorno mental (TEA, PTSD, trastorno por ansiedad de
separación, trastorno depresivo persistente).

Nota: Este diagnóstico no puede coexistir con el trastorno negativista desafiante, el trastorno explosivo
intermitente o el trastorno bipolar, aunque puede coexistir con otros, como el trastorno de depresión
mayor, el TDAH, el trastorno de conducta y los trastornos por consumo de sustancias. En individuos
cuyos síntomas cumplen los criterios para el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo
y el trastorno negativista desa-fiante, solamente se debe hacer el diagnóstico de trastorno de
desregulación disruptiva del estado de ánimo. Si un individuo no ha tenido nunca un episodio maníaco
o hipomaníaco, no se debe hacer el diagnóstico de trastorno de desregulación disruptiva del estado de
ánimo.

K. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección
médica o neurológica.
2. Trastorno de depresión mayor
*Se puede realizar un diagnóstico basado en un solo episodio.
*Diferencia con el duelo: duelo conlleva sufrimiento, pero no induce normalmente un episodio depresivo
mayor.

Duelo Episodio de depresión mayor

Sentimiento de vacío y pérdida Estado de ánimo deprimido persistente,
incapacidad e esperar felicidad o placer
Disminuye su intensidad en días o semanas, se Persistente, no se asocia a pensamientos
produce en oleadas por recuerdos o pensamientos específicos
del difunto
Puede ir acompañado de humor y emociones Autocrítica o rumiación con frecuentes
positivas. Preocupación vinculada a pensamientos sentimientos de no valer para nada y de desprecio
y recuerdos del difunto. Autoestima en general se por uno mismo.
conserva
Pensamientos de muerte para reunirse con el Muerte para ponerle fin a la vida debido al
fallecido. sentimiento de inutilidad, de no ser digno de vivir
o de ser incapaz de hacer frente al dolor de la
depresión.

⁃ Qué es: episodios que implican cambios claros en el afecto, la cognición y las funciones
neurovegetativas, con remisiones interepisódicas.
⁃ Duración: al menos 2 semanas
⁃ Características diagnósticas: ánimo depresivo o pérdida del interés o del placer en casi todos
los días, la mayor parte del día, para todas las actividades (en NNA el ánimo suele ser irritable
o malhumorado más que triste). Para considerar los síntomas, estos deben ser nuevos o haber
empeorado en comparación con el estado de la persona antes del episodio. Quejas somáticas
(dolores, sufrimientos corporales), mayor aislamiento social, agitación o retraso psicomotor,
sentimientos de inutilidad o culpa, rumiación sobre pequeños errores del pasado, incapacidad
para pensar, concentrarse o tomar pequeñas decisiones.
⁃ Características asociadas: en niños puede presentarse como ansiedad por separación.
Hiperactividad eje hipofisiario hipotalámico adrenal
⁃ Prevalencia global: 7% en USA. Mayor prevalencia en rango de 18-29 años. Mujeres presentan
tasas 1,5-3 veces mayores.
⁃ Desarrollo y curso: pubertad es cuando hay mayor probabilidad de que inicie. Tiene un curso
variable. La cronicidad de los síntomas depresivos aumenta sustancialmente la probabilidad de que
existan trastornos subyacentes de personalidad, ansiedad y consumo de sustancias, y disminuye la
probabilidad de que se siga el tratamiento hasta la remisión completa. El carácter reciente del inicio
es un determinante fuerte de la probabilidad de recuperación a corto plazo; hay tasas de
recuperación menores cuando se presentan rasgos psicóticos, ansiedad intensa, trastornos de
personalidad y gravedad de los síntomas. La persistencia de síntomas depresivos durante la
remisión, aunque sean leves, es un factor que predice claramente la recurrencia. El curso del
trastorno depresivo mayor no suele cambiar por lo general con la edad.
⁃ Factores de riesgo y pronóstico:
o Temperamentales: niveles altos de neuroticismos
o Ambientales: acontecimientos adversos en la infancia, acontecimientos vitales estresantes
(precipitante)
o Genéticos y fisiológicos: familiares de primer grado tienen un riesgo de 2-4 veces mayor
que la población general. Heredabilidad del 40%
o Modificadores del curso: Los episodios de depresión mayor que se desarrollan en el
contexto de otro trastorno suelen seguir con frecuencia un curso más refractario. Las
enfermedades médicas crónicas o discapacitantes también aumentan el riesgo de episodios
de depresión mayor.
⁃ Aspectos diagnósticos relacionados con el género: prevalencia en mujeres, no hay diferencias en
sintomatología, curso y respuesta al tratamiento.
⁃ Riesgo de suicidio: posibilidad de conducta suicida SIEMPRE ESTÁ. Los antecedentes de intentos
o amenazas de suicidio son un factor de riesgo. Ser hombre, estar soltero, vivir solo, tener
sentimientos de desesperanza, o trastorno límite de la personalidad aumentan el riesgo.
⁃ Consecuencias funcionales: más dolor, más enfermedades físicas y más disminución del
funcionamiento en las áreas física, social y personal. Pueden llegar a ser incapaces de atender sus
necesidades básicas de autocuidado, o sufre mutismo, o está catatónico
⁃ Diagnóstico diferencial
o Episodios maníacos con ánimo irritable o episodios mixtos: evaluación clínica minuciosa
de la presencia de síntomas maníacos.
o Trastorno del humor debido a otra afección médica: evaluar si el trastorno del ánimo es
consecuencia directa de una afección médica específica
o Trastorno depresivo o bipolar inducido por sustancias/medicamentos: una sustancia está
etiológicamente relacionada con la alteración del ánimo
o TDAH: la distraibilidad y baja tolerancia a la frustración la comparten ambos diagnósticos,
si se cumplen los criterios de ambos se diagnostican los 2. OJO con sobre diagnosticar a
niños cuya alteración del ánimo sea irritabilidad.
o Trastorno de adaptación con ánimo deprimido: los criterios diagnósticos completos del
episodio depresivo mayor no se cumplen en el trastorno de adaptación
o Tristeza: debe cumplir criterios de gravedad, duración, y representar un malestar
clínicamente significativo; si no es solo tristeza no depresión.
⁃ Comorbilidad: trastornos relacionados con sustancias, el trastorno de pánico, TOC, la anorexia
nerviosa, la bulimia nerviosa y el trastorno límite de la personalidad.
⁃ Se registra: Trastorno de depresión mayor, episodio único o recurrente, especificadores de gravedad
(leve, moderado, grave, con características psicóticas), de curso (remisión parcial/total), y
especificadores aplicables al episodio actual
Criterios diagnósticos para el trastorno de depresión mayor
A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período de dos
semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es (1)
estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de placer.
Nota: No incluir síntomas que se pueden atribuir claramente a otra afección médica.
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de la
información subjetiva (p. ej., se siente triste, vacío, sin esperanza) o de la observación por parte de
otras personas (p. ej., se le ve lloroso). (Nota: En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede
ser irritable.)
2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte
del día, casi todos los días (como se desprende de la información subjetiva o de la observación).
3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej., modificación de más de un
5% del peso corporal en un mes) o disminución o aumento del apetito casi todos los días. (Nota:
En los niños, considerar el fracaso para el aumento de peso esperado.)
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte de otros)
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi todos
los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo).
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi todos los
días (a partir de la información subjetiva o de la observación)
9. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan
determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras
áreas importantes del funcionamiento.
C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección
médica.

Nota: Los Criterios A—C constituyen un episodio de depresión mayor.

Nota: Las respuestas a una pérdida significativa pueden incluir el sentimiento de tristeza intensa,
rumiación acerca de la pérdida, insomnio, pérdida del apetito y pérdida de peso que figuran en el
Criterio A, y pueden simular un episodio depresivo. También se debería pensar atentamente en la
presencia de un episodio de depresión mayor además de la respuesta normal a una pérdida significativa.
Esta decisión requiere inevitablemente el criterio clínico basado en la historia del individuo y en las
normas culturales para la expresión del malestar en el contexto de la pérdida.

D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia,

un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante, u otro trastorno especificado o no
especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.(Nota: Esta exclusión no se aplica si todos
los episodios de tipo maníaco o hipomaníaco son inducidos por sustancias o se pueden atribuir a
los efectos fisiológicos de otra afección médica)
3. Trastorno depresivo persistente (distimia)
⁃ Qué es: Forma crónica de depresión, alteraciones del estado de ánimo.
⁃ Duración: al menos dos años en los adultos o un año en los niños
⁃ Características diagnósticas: ánimo deprimido la mayor parte del día, durante la mayor parte de
los días. Intervalos sin síntomas de máximo 2 meses.
⁃ Prevalencia: 0,5% USA
 ⁃ Desarrollo y curso: inicio temprano y disimulado, por definición tiene un curso crónico. Inicio
temprano se asocia a mayor probabilidades de trastornos comórbidos de personalidad y de abuso
de sustancias. Si síntomas alcanzan el nivel de un episodio depresivo mayor, es probable que
posteriormente desciendan.
⁃ Factores de riesgo y pronóstico:
o Temperamentales: alto neuroticismo, mayor gravedad de los síntomas, peor
funcionamiento global, presencia de trastornos de ansiedad o conducta
o Ambientales: perdida de los padres, separación de los padres
o Genéticos y fisiológicos: probablemente mayor proporción de familiares de primer grado
con distimia y trastornos depresivos en general, alteraciones polisomnográricas. Implicado
regiones cerebrales (PFc, amigdala, hipocampo, cíngulo anterior)
⁃ Consecuencias funcionales: varía, pero los efectos pueden ser tan grandes o incluso mayores que
los del trastorno depresivo mayor.
⁃ Diagnóstico diferencial
o Trastorno depresivo mayor: diagnóstico depende de la duración de los 2 años; si hay
criterios suficientes para un episodio depresivo mayor en cualquier momento de este
período, entonces se debería hacer el diagnóstico de depresión mayor, como especificador
de la distimia. Si el paciente no ha presentado un episodio de depresión mayor en los
últimos dos años, entonces se usa el especificador "con síndrome distímico puro"
o Trastornos psicóticos: No se hace un diagnóstico distinto de trastorno depresivo persistente
si los síntomas ocurren durante el curso del trastorno psicótico (incluidas las fases
residuales).
o Trastorno depresivo o bipolar debido a otra afección médica: si los síntomas depresivos
no son atribuibles a los efectos fisiológicos de otra afección médica, entonces se codifica
el trastorno mental primario y la afección médica se considera como una afección médica
concomitante
o Trastorno depresivo o bipolar inducido por sustancias/medicamentos: cuando se considera
que hay una sustancia que podría estar etiológicamente relacionada con la alteración del
ánimo
o Trastornos de la personalidad: si se cumple los criterios de ambos, se deben realizar ambos
diagnósticos
⁃ Comorbilidad: mayor riesgo de comorbilidad psiquiátrica en general y de trastornos de ansiedad
y de abuso de sustancias en particular. El comienzo temprano del trastorno depresivo persistente se
asocia claramente a los trastornos de personalidad de los clusters B y C

Criterios diagnósticos para el trastorno depresivo persistente (distimia)

A. Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día, presente más días que los que está
ausente, según se desprende de la información subjetiva o de la observación por parte de otras
personas, durante un mínimo de dos años. (Nota: En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede
ser irritable y la duración ha de ser como mínimo de un año.)
B. Presencia, durante la depresión, de dos (o más) de los síntomas siguientes:
1. Poco apetito o sobre alimentación
2. Insomnio o hipersomnia.
3. Poca energía o fatiga.
4. Baja autoestima.
5. Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones
6. Sentimientos de desesperanza.
B. Durante el período de dos años (un año en niños y adolescentes) de la alteración, el individuo nunca
ha estado sin los síntomas de los Criterios A y B durante más de dos meses seguidos.
C. Los criterios para un trastorno de depresión mayor pueden estar continuamente presentes durante
dos años.
D. Nunca ha habido un episodio maníaco o un episodio hipomaníaco, y nunca se han cumplido los
criterios para el trastorno ciclotímico.
E. La alteración no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo persistente, esquizofrenia, un
trastorno delirante, u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la esquizo- frenia
y otro trastorno psicótico.
F. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un
medicamento) o a otra afección médica (p. ej., hipotiroidismo).
G. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras
áreas importantes del funcionamiento.
* Especificar si:
o Con ansiedad
o Con características mixtas
o Con características melancólicas
o Con características atípicas
o Con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo
o Con características psicóticas no congruentes con el estado de ánimo
o Con inicio en el periparto
* Especificar si:
o En remisión parcial
o En remisión total
* Especificar si:
o Inicio temprano: Si el inicio es antes de los 21 años
o Inicio tardío: Si el inicio es a partir de los 21 años.
* Especificar si
o Con síndrome distímico puro: No se han cumplido todos los criterios para un episodio
de depresión mayor al menos en los dos años anteriores.
o Con episodio de depresión mayor persistente: Se han cumplido todos los criterios para
un episodio de depresión mayor durante los dos años anteriores.
o Con episodios intermitentes de depresión mayor, con episodio actual: Actualmente se
cum- plen todos los criterios para un episodio de depresión mayor, pero ha habido períodos
de al menos 8 semanas en por lo menos los dos años anteriores con síntomas por debajo
del umbral para un episodio de depresión mayor completo.
o Con episodios intermitentes de depresión mayor, sin episodio actual: Actualmente no
se cumplen todos los criterios para un episodio de depresión mayor, pero ha habido uno o
más episodios de depresión mayor al menos en los dos años anteriores.
* Especificar la gravedad actual: Leve , Moderado o Grave
4. Trastorno disfórico premenstrual
⁃ Qué es: expresión de labilidad afectiva, disforia y síntomas de ansiedad en fase premenstrual y que
remiten al inicio o poco después de la menstruación
⁃ Duración: síntomas aparecen en la última semana antes del inicio de la menstruación, mejoran
unos días después del inicio de la menstruación y se vuelven mínimos o desaparecen en la semana
después de la menstruación. En la mayoría de los ciclos durante el último año.
⁃ Procedimientos de registro: si los síntomas no se han confirmado con evaluaciones diarias
prospectivas durante 2 ciclos, se agrega “provisional” al diagnóstico
⁃ Características diagnósticas: labilidad afectiva, disforia y síntomas de ansiedad, peak al inicio de
la menstruación. También se pueden presentar síntomas conductuales y somáticos. Es raro, pero
delirios y alucinaciones en la fase lútea tardía apoyan el diagnóstico.
⁃ Prevalencia: entre el 1,8 y el 5,8% de “mujeres con menstruación”
⁃ Desarrollo y curso: inicio en cualquier momento desde la menarquia, los síntomas cesan tras la
menopausia
⁃ Factores de riesgo y pronóstico:
o Ambientales: estrés, antecedentes de traumas interpersonales, los cambios estacionales y a
los aspectos socioculturales de la conducta sexual femenina en general y del papel del
género femenino en particular
o Genéticos y fisiológicos: se estima heredabilidad entre el 30 y 80%
o Modificadores de curso: uso de anticonceptivos orales aumenta posibilidad de reducir
síntomas premenstruales
⁃ Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura: factores culturales pueden influir
significativamente sobre la frecuencia, la intensidad y la expresividad de los síntomas, y sobre los
patrones de búsqueda de ayuda
⁃ Consecuencias funcionales: malestar clínicamente significativo o un deterioro obvio en el plano
social u ocupacional en la semana previa a la menstruación
⁃ Diagnóstico diferencial
o Síndrome premenstrual: no se requiere un mínimo de 5 síntomas, no existe un convenio de
síntomas afectivos, es menos grave que el trastorno.
o Dismenorrea: comienza al inicio de la menstruación
o Trastorno bipolar, trastorno depresivo mayor y trastorno depresivo persistente: síntomas
no siguen un patrón premenstrual
o Uso de tratamientos hormonales: si los síntomas aparecen luego del uso de tratamientos
hormonales su origen se puede deber a estos; si se suspende las hormonas y los síntomas
desaparecen, se puede deducir que se trata de un trastorno depresivo inducido por
sustancias/medicamentos.
⁃ Comorbilidad: episodio depresivo mayor. El diagnóstico de trastorno disfórico premenstrual no
se debería realizar en situaciones en las que la persona presente únicamente un empeoramiento
premenstrual de otros trastornos mentales o médi- cos, se podría considerar este diagnóstico
Criterios diagnósticos para el trastorno disfórico premenstural
A. En la mayoría de los ciclos menstruales, al menos 5 síntomas han de estar presentes en la última
semana antes del inicio de la menstruación, empezar a mejorar unos días después del inicio de la
menstruación y hacerse mínimos o desaparecer en la semana después de la menstruación.
B. Uno (o más) de los síntomas siguientes han de estar presentes:
1. Labilidad afectiva intensa (p. ej., cambios de humor, de repente está triste o llorosa, o aumento de
la sensibilidad al rechazo).
2. Irritabilidad intensa, o enfado, o aumento de los conflictos interpersonales.
3. Estado de ánimo intensamente deprimido, sentimiento de desesperanza o ideas de autodesprecio.
4. Ansiedad, tensión y/o sensación intensa de estar excitada o con los nervios de punta.
C. Uno (o más) de los síntomas siguientes también han de estar presentes, hasta llegar a un total de
cinco síntomas cuando se combinan con los síntomas del Criterio B.
1. Disminución del interés por las actividades habituales
2. Dificultad subjetiva de concentración.
3. Letargo, fatigabilidad fácil o intensa falta de energía.
4. Cambio importante del apetito, sobrealimentación o anhelo de alimentos específicos.
5. Hipersomnia o insomnio.
 6. Sensación de estar agobiada o sin control.
7. Síntomas físicos como dolor o tumefacción mamaria, dolor articular o muscular, sensación de
"hinchazón" o aumento de peso.

*Nota: Los síntomas de los Criterios A-C se han de haber cumplido durante la mayoría de los ciclos
menstruales del año anterior.

D. Los síntomas se asocian a malestar clínicamente significativo o interferencia en el trabajo, la

escuela, las actividades sociales habituales o la relación con otras personas
E. La alteración no es simplemente una exacerbación de los síntomas de otro trastorno, como el
trastorno de depresión mayor, el trastorno de pánico, el trastorno depresivo persistente (distimia) o
un trastorno de la personalidad (aunque puede coexistir con cualquiera de estos).
F. El Criterio A se ha de confirmar mediante evaluaciones diarias prospectivas durante al menos dos
ciclos sintomáticos (Nota: El diagnóstico se puede hacer de forma provisional antes de esta
confirmación.)
G. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o a otra afección
médica
5. Trastorno depresivo inducido por una sustancia/medicamento
⁃ Duración: síntomas se desarrollan durante el consumo o dentro del mes posterior
⁃ Características diagnósticas: síntomas de un trastorno depresivo asociados al consumo. Los
síntomas perduran más tiempo del periodo de intoxicación o abstinencia.
⁃ Prevalencia: población adulta USA 0,26%
⁃ Desarrollo y curso: inicio en consumo o durante abstinencia, en las primeras semanas o el mes del
consumo de la sustancia. Síntomas remiten en días o semanas del consumo; si estos persisten 4
semanas más del curso esperado para la abstinencia se deben considerar otras causas para los
síntomas depresivos
⁃ Factores de riesgo y pronóstico:
o Temperamentales: comunes a todas las drogas son antecedentes de trastorno depresivo
mayor, depresión inducida por drogas y factores estresantes psicosociales.
o Ambientales: altas dosis de corticoesteroides, efavirenz, estrógenos/progesterona en
anticonceptivos orales
⁃ Marcadores diagnósticos: pruebas de laboratorio específicas, como orina o sangre
⁃ Riesgo de suicidio: puede surgir ideación suicida asociada al tratamiento con antidepresivos
⁃ Diagnóstico diferencial
o Intoxicación y abstinencia de sustancias: debería hacerse un diagnóstico de trastorno
depresivo inducido por sustancias cuando los síntomas afectivos son lo suficientemente
graves para requerir atención clínica independiente
o Trastorno depresivo primario: sustancia está relacionada etiológicamente con los síntomas
o Trastorno depresivo debido a otra afección médica: síntomas ocasionados por la afección,
y no la medicación
⁃ Comorbilidad: mayores tasas de comorbilidad con cualquier trastorno mental DSM, pero en
especial el juego patológico y de personalidad paranoide, histriónica y antisocial, y menos
posibilidades de tener un trastorno depresivo persistente.
⁃ Procedimiento de registro:
o CIE-9-MC: señala sustancia específica (tabla/ otra sustancia/ sustancia desconocida) y
especificación del inicio (inicio durante la intoxicación/ inicio durante la abstinencia). No
se diferencia el trastorno inducido por sustancias del trastorno por consumo de sustancias.
Si hay mas de una sustancia, se registra cada una por separado
 o CIE-10-MC: usar tabla criterios diagnósticos. Si hay mas de una sustancia, se registra cada
una por separado

Criterios diagnósticos para el trastorno depresivo inducido por una sustancia /medicamento
A. Alteración importante y persistente del estado de ánimo que predomina en el cuadro clínico y que
se caracteriza por estado de ánimo deprimido, disminución notable del interés o placer por todas o
casi todas las actividades.
B. Existen pruebas a partir de la historia clínica, la exploración física o los análisis de laboratorio de
(1) y (2):
1. Síntomas del Criterio A desarrollados durante o poco después de la intoxicación o abstinencia de
una sustancia o después de la exposición a un medicamento.
2. La sustancia/medicamento implicado puede producir los síntomas del Criterio A.
C. El trastorno no se explica mejor por un trastorno depresivo no inducido por una
sustancia/medicamento. La evidencia de un trastorno depresivo independiente puede incluir lo
siguiente: Los síntomas fueron anteriores al inicio del uso de la sustancia/medicamento; los
síntomas persisten durante un período importante (p. ej., aproximadamente un mes) después del
cese de la abstinencia aguda o la intoxicación grave; o existen otras pruebas que sugieren la
existencia de un trastorno depresivo independiente no inducido por sustancias/medicamentos (p.
ej., antecedentes de episodios recurrentes no relacionados con sustancias/medicamentos).
D. El trastorno no se produce exclusivamente durante el curso de un delirium.
E. El trastorno causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento.

*Nota: Sólo se hará este diagnóstico en lugar de un diagnóstico de intoxicación por una sustancia o
abstinencia de una sustancia cuando los síntomas del Criterio A predominen en el cuadro clínico y cuando
sean suficientemente graves para justificar la atención clínica.
Nota de codificación: Los códigos CIE-9-MC y CIE-10-MC para los trastornos depresivos por
[sustancia/medicamento específico] se indican en la tabla siguiente. Si no existe un trastorno concurrente
por consumo de una sustancia, el clínico sólo hará constar el “trastorno depresivo inducido por sustancias”.

6. Trastorno depresivo debido a otra afección médica

 ⁃ Características diagnósticas: período de tiempo importante y persistente de estado de ánimo
deprimido, o una disminución notable del interés o del placer en todas o casi todas las actividades,
que se piensa que está relacionado con los efectos fisiológicos directos de la otra afección médica
⁃ Características asociadas que apoyan el diagnóstico: asociaciones entre depresión e infarto
cerebral, enfermedad de Huntington, enfermedad de Parkinson y daño cerebral traumático. La
enfermedad de Cushing, el hipotiroidismo, esclerosis múltiple y la enfermedad de Parkinson.
⁃ Desarrollo y curso: Tras un infarto cerebral, el inicio de una depresión puede tener lugar al día o
a los pocos días del accidente cerebrovascular (ACV) en la mayor serie de casos. Sin embargo, en
algunos casos, el comienzo se produce tras semanas o meses del ACV. El estado depresivo de la
enfermedad de Huntington aparece bastante pronto en el curso de la enfermedad. En la enfermedad
de Parkinson y en la enfermedad de Huntington, ésta precede a menudo a las alteraciones motoras
mayores y al deterioro cognitivo que se asocian a cada afección (en la enfermedad de Huntington,
en la que la depresión se considera el primer síntoma neuropsiquiátrico).
⁃ Factores de riesgo y pronóstico:
o Pacientes con ACV: mayor riesgo de depresión si ocurre un infarto frontal inferior
⁃ Aspectos diagnósticos relacionados con el género: se corresponden con la asociada a la afección
médica
⁃ Riesgo de suicido: se estima que no es menor que el de otras formas de episodio depresivo mayor,
e incluso podría ser mayor.
⁃ Consecuencias funcionales: asociadas a la afección médica
⁃ Diagnóstico diferencial:
o Trastornos depresivos no debidos a otra afección médica: episodio depresivo previo a la
afección médica
o Trastorno depresivo inducido por medicamentos: hay medicamentos y tratamientos que
inducen síntomas depresivos o maníacos. Se requiere juicio clínico y muchos datos
científicos para discriminar esto.
o Trastornos de adaptación
⁃ Comorbilidad: síntomas de ansiedad, delirium en pacientes con varias afecciones médicas.

Criterios diagnósticos para el trastorno depresivo debido a otra afección médica

A. Un período importante y persistente de estado de ánimo deprimido o una disminución notable del
interés o placer por todas o casi todas las actividades predomina en el cuadro clínico.
B. Existen pruebas a partir de la historia clínica ,la exploración física o los análisis de laboratorio de
que el trastorno es la consecuencia fisiopatológica directa de otra afección médica.
C. La alteración no se explica mejor por otro trastorn omental (p.ej.,trastorno de adaptación, con
estado de ánimo deprimido, en el que el factor de estrés es una afección médica grave).
D. El trastorno no se produce exclusivamente durante el curso de un delirium.
E. El trastorno causa malesta rclínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento.

Especificar si:

o Con características depresivas: No se cumplen todos los criterios para un episodio de depresión
mayor.
o Con episodio del tipo de depresión mayor: Se cumplen todos los criterios (excepto el Criterio C)
para un episodio de depresión mayor.
o Con características mixtas: También existen síntomas de manía o hipomanía, pero no predominan
en el cuadro clínico.
Nota de codificación: Incluir el nombre de la otra afección médica en el nombre del trastorno mental. La
otra afección médica también se codificará y enumerará por separado inmediatamente antes del trastorno
depresivo debido a la afección médica (p. ej., 244.9 [E03.9] hipotiroidismo; 293.83 [F06.31] trastorno
depresivo debido al hipotiroidismo, con características depresivas).

7. Otro trastorno depresivo especificado

⁃ Qué es: para presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno
depresivo, pero no se cumplen los criterios diagnósticos de ninguno de los trastornos anteriores. Se
debe comunicar el motivo específico por el que no cumple los criterios de un trastorno depresivo
específico:
o Depresión breve recurrente: Presencia concurrente de estado de ánimo deprimido y al
menos otros cuatro síntomas de depresión durante 2-13 días por lo menos una vez al mes
(no asociados al ciclo menstrual) durante un mínimo de 12 meses consecutivos en un
individuo cuya presentación no ha cumplido nunca los criterios para ningún otro trastorno
depresivo o bipolar y que actualmente no cumple los criterios activos o residuales para un
trastorno psicótico
o Episodio depresivo de corta duración (4-13 días): Afecto deprimido y al menos 4 de los
otros 8 síntomas de un episodio de depresión mayor asociados a malestar clínicamente
significativo o deterioro que persiste durante más de 4 días, pero menos de 14 días, en un
individuo cuya presentación nunca ha cumplido los criterios para otro trastorno depresivo
o bipolar, no cumple actualmente los criterios activos o residuales para un trastorno
psicótico y no cumple los criterios para una depresión breve recurrente.
o Episodio depresivo con síntomas insuficientes: Afecto deprimido y al menos 4 de los otros
8 síntomas de un episodio de depresión mayor asociado a malestar clínicamente
significativo o deterioro que persiste durante un mínimo de 2 semanas en un individuo cuya
presentación nunca ha cumplido los criterios para otro trastorno depresivo o bipolar, no
cumple actualmente los criterios activos o residuales para un trastorno psicótico y no
cumple los criterios para trastorno mixto de ansiedad y depresión.
8. Otro trastorno específico NO especificado
-Qué es: presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno depresivo, pero
que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnostica de los trastornos
depresivos. Se opta por no especificar el motivo de incumplimiento de los criterios de un trastorno depresivo
específico, e incluye presenta- ciones en las que no existe suficiente información para hacer un diagnóstico
más específico.

Especificadores para trastornos depresivos

1-Con ansiedad: presencia de 2 o + de los síntomas siguientes durante la mayoría de los días de un episodio
de depresión mayor o trastorno depresivo persistente (distimia)
1. Se siente nervioso o tenso.
2. Se siente inhabitualmente inquieto.
3. Dificultad para concentrarse debido a las preocupaciones.
4. Miedo a que pueda suceder algo terrible.
5. El individuo siente que podría perder el control de sí mismo.
*Especificar la gravedad actual:
Leve: 2 síntomas.
Moderado: 3 síntomas.
Moderado-severo: 4 o 5 síntomas.
Grave: 4 o 5 síntomas y con agitación motora.
2-Con características mixtas:
A. Al menos 3 de los síntomas maníacos/hipomaníacos siguientes están presentes casi todos los días
durante la mayoría de los días de un episodio de depresión mayor:
1. Estado de ánimo elevado, expansivo.
2. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
3. Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad.
5. Aumento de la energía dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o la escuela, o sexual).
6. Implicación aumentada o excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de
consecuencias dolorosas (p. ej., dedicarse de forma desenfrenada a compras, juergas, indiscreciones
sexuales o inversiones de dinero imprudentes).
7. Disminución de la necesidad de sueño (se siente descansado a pesar de dormir menos de lo habitual,
en contraste con el insomnio).
B. Los síntomas mixtos son observables por parte de otras personas y representan un cambio del
comportamiento habitual del individuo.
C. En individuos cuyos síntomas cumplen todos los criterios de manía o hipomanía, el diagnóstico
será trastorno bipolar I o bipolar II.
D. Los síntomas mixtos no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia
3-Con características melancólicas:
A. Una de las características siguientes está presente durante el período más grave del episodio actual:
1. Pérdida de placer por todas o casi todas las actividades.
2. Falta de reactividad a estímulos generalmente placenteros (no se siente mucho mejor, ni siquiera
temporalmente, cuando sucede algo bueno).
B. Tres (o más) de las características siguientes:
1. Una cualidad bien definida del estado de ánimo depresivo es un desaliento profundo, desesperación
y/o mal humor, o lo que se conoce como estado de ánimo vacío.
2. Depresión que acostumbra a ser peor por la mañana.
3. Despertar pronto por la mañana (es decir, al menos dos horas antes de lo habitual).
4. Notable agitación o retraso psicomotor.
5. Anorexia o pérdida de peso importante.
6. Culpa excesiva o inapropiada.

4-Con características atípicas: Este especificador se puede aplicar cuando estas características
predominan durante la mayoría de los días del episodio de depresión mayor actual o más reciente o trastorno
depresivo persistente.
A. Reactividad del estado de ánimo (es decir, aumento del estado de ánimo en respuesta a sucesos
positivos reales o potenciales).
B. Dos (o más) de las características siguientes:
1. Notable aumento de peso o del apetito
2. Hipersomnia.
3. Parálisis plúmbea (es decir, sensación de pesadez plúmbea en brazos o piernas).
4. Patrón prolongado de sensibilidad de rechazo interpersonal (no limitado a los episodios de
alteración del estado de ánimo) que causa deterioro social o laboral importante.
C. No se cumplen los criterios para "con características melancólicas" o "con catatonía" durante el mismo
episodio.

5-Con características psicóticas: presencia de delirios y/o alucinaciones

*Especificar si: congruentes con el estado de ánimo/ no congruentes con el estado de ánimo
6-Con catatonía: se puede aplicar a un episodio de depresión si existen características catatónicas durante
la mayor parte del episodio. Véanse los criterios para catatonía asociada a un trastorno mental en el capítulo
"Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos".

7-Con inicio en el periparto: se puede aplicar al episodio actual o, si actualmente no se cumplen todos los
criterios para un episodio de depresión mayor, al episodio de depresión mayor más reciente si el inicio de
los síntomas del estado de ánimo se produce durante el embarazo o en las cuatro semanas después del parto.

8-Con patrón estacional: Este especificador se aplica al trastorno de depresión mayor recurrente.
A. Ha habido una relación temporal regular entre el inicio de los episodios de depresión mayor en el
trastorno de depresión mayor y un momento del año particular (p. ej., en otoño o invierno).
B. Las remisiones totales (o un cambio de depresión mayor a manía o hipomanía) también se producen
en un momento del año característico (p. ej., la depresión desaparece en primavera).
C. En los últimos dos años se han producido dos episodios de depresión mayor que demuestran la
relación estacional definida más arriba y episodios de depresión mayor no estacional durante el
mismo período.
D. El número de episodios de depresión mayor estacionales (como se han descrito más arriba) supera
notablemente el de episodios de depresión mayor no estacionales que pueden haber sucedido a lo
largo de la vida del individuo.
*Especificar si:
o En remisión parcial: Los síntomas del episodio de depresión mayor inmediatamente anterior están
presentes pero no se cumplen todos los criterios o, cuando acaba un episodio de este tipo, existe un
período que dura menos de dos meses sin ningún síntoma significativo de un episodio de depresión
mayor.
o En remisión total: Durante los últimos dos meses no ha habido signos o síntomas significativos
del trastorno.
*Especificar la gravedad actual:
o Leve: Pocos o ningún síntoma más que los necesarios para cumplir los criterios diagnósticos, la
intensidad de los síntomas causa malestar pero es manejable, y los síntomas producen poco
deterioro en el funcionamiento social o laboral.
o Moderado: El número de síntomas, la intensidad de los síntomas y/o el deterioro funcional están
entre los especificados para "leve" y "grave".
o Grave: El número de síntomas supera notablemente a los necesarios para hacer el diagnóstico, la
intensidad de los síntomas causa gran malestar y no es manejable, y los síntomas interfieren
notablemente en el funcionamiento social y laboral.

BRENDT ET AL - Trastornos depresivos en infancia y adolescencia

Cuadro clínico
Fenomenología y clasificación
Los trastornos depresivos se caracterizan por una tristeza persistente, perjudicial, anhedonia o irritabilidad
que es relativamente indiferente a las actividades e interacciones placenteras, y la atención de otras personas
Están clasificados según severidad, cronicidad, presencia de manía y temporalidad (en cuanto estaciones).
Para calificar, según el DSM-5, el paciente debe experimentar deterioro o discapacidad funcional
relacionada a un cambio de ánimo, el cual no puede ser explicado por una afección médica o uso de
sustancias. Se caracteriza por un cambio anímico persistente de al menos 2 semanas, casi todos los días,
manifestado por un humor depresivo o irritable, o perdida de interés o placer, junto a al menos 4 síntomas
depresivos como: cambios en el apetito, peso corporal, sueño, actividad psicomotora, baja energía,
sentimientos de culpa o inutilidad, dificultad para pensar o concentrarse, o pensamientos recurrentes de
muerte o ideas suicidas, planes o intentos.
La depresión crónica implica sintomatología depresiva que dura al menos 12 meses.
Cambios del DSM-IV al DSM-V
Distimia, que se describía como un trastorno depresivo crónico e intermitente que duraba al menos un año,
pasó a definirse como trastorno depresivo persistente.
Se incluyo una nueva condición: el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo (TDDEA)
[DMDD en inglés], el cual se caracteriza por irritabilidad grave y persistente con explosiones de mal genio
que se producen al menos tres veces por semana en jóvenes de al menos 6 años de edad y con aparición
antes de los 10 años.
Antes se excluía el duelo de la depresión mayor. Ahora, los pacientes en duelo que cumplan los criterios de
depresión mayor en los 2 primeros meses de una pérdida pueden ser diagnosticados como tal.
Diagnóstico diferencial

• El diagnóstico diferencial más importante es entre la depresión unipolar y bipolar, aunque los
síntomas maniacos no implican que el paciente tiene trastorno bipolar. La depresión se puede
presentar también con atributos psicóticos, de contenido depresivo, auto despreciativo o paranoico.
A la que ocurre en el otoño y remite en la primavera se categoriza como trastorno afectivo
estacional.
• En cuanto ansiedad, debería diferenciarse el aislamiento social (depresión), de la evitación social
por ansiedad.
• Los problemas de concentración son propios de la depresión y claves en el TDAH, pero la
presentación sintomatológica de este último no empeora con los cambios de animo
• En ausencia de otros síntomas relacionados al ánimo, cuando se presenta irritabilidad es más
probable que sea por un trastorno negativista desafiante [ODD en inglés] que por depresión.
• El abuso de sustancias y algunas condiciones medica puede imitar algunos trastornos del ánimo,
dado que interrumpe y perjudica varios aspectos de salud física y mental. Debe diferenciarse con
un cuidadoso estudio del historial toxicológico del paciente
• Un diagnóstico de depresión no debería hacerse durante un trastorno alimenticia hasta que se
reestablezca un estado nutricional adecuado para la persona
Comorbilidad
Entre 40-90% de los jóvenes con trastornos depresivos también tienen otros trastornos, la cual puede darse
por una etiología compartida, o como causa o resultado de la depresión.

- Ansiedad: frecuentemente un precursor de la depresión y comparten factores genéticos

- TDAH: los síntomas atencionales deberían contarse como depresivos solo cuando empeoran en
asociación con los cambios de ánimo
- Abuso de sustancias: ambos pueden atribuirse a factores de riesgo familiares
- Trastorno negativista desafiante: se puede predisponer a la depresión por las dificultades con la
regulación emocional y la tendencia a una afectividad negativa
Evaluación
Cuestionarios de autoreporte y a los padres son útiles para el tamizaje de la depresión y monitorear la
respuesta al tratamiento, además de ser eficientes en cuanto a tiempo. Existen varios descritos en el paper
(no sé qué tan importantes son, pero ahí pueden verlos):
- Mood and Feelings Questionaire (MFQ)
- Children's Depression Inventory (CDI)
- Patient Health Questionnaire-2
- Center for Epidemiologic Studies-Depression Scale (CES-D)
(describen más pero solo los comparan en este párrafo, para entenderlo mejor les recomiendo verlo en el
mismo texto)

Epidemiología descriptiva
Prevalencia
1-2% en preescolares y niñes prepuberes más grandes, y 3-8% en adolescentes, con una prevalencia vital
de 20% al fin de la adolescencia.
Edad, género y pubertad
La predominancia dramática de las mujeres que surge con la pubertad puede estar mediada por el aumento
de estradiol y testosterona. La depresión con inicio en la adolescencia tiene mayor riesgo de trastornos del
ánimo recurrentes en la adultez y heredabilidad, en comparación con el inicio prepuberal. El inicio temprano
de la pubertad en mujeres también puede aumentar el riesgo de depresión

Curso y resultados
Duración de episodios y recuperación
La duración de los episodios depresivos va entre 3-6 meses (muestras comunitarias) y 5-8 (muestras
referidas), con 1 de 5 adolescentes deprimidos mostrando evidencia de una depresión que dure 2 años o
más.
Riesgo de recurrencia
El riesgo de depresión recurrente luego de un episodio inicial va desde 30-70% en los primeros 2 años (es
mayor en quienes tienen más factores de riesgo). La continuidad entre la depresión adolescente y adulta
puede estar mediada por trastornos comórbidos
Trastorno bipolar
Riesgo de trastorno bipolar en depresión de inicio temprano es entre 10-20% (mayor en quienes tienen más
factores de riesgo)
Comportamiento suicida y conductas de riesgo para la salud
El comportamiento suicida es una secuela común en la depresión de inicio temprano, y su mortal aumenta
10 veces en comparación a aquellos jóvenes no deprimidos.
Los riesgos ligados a esta conducta incluyen: mayor severidad y cronicidad de depresión, comportamientos
o ideaciones suicidas, historial de autolesiones, insomnio, ansiedad, abuso de sustancias, niveles elevados
de agresión, mayor desesperanza, historial familiar de abuso, conflicto y falta de apoyo.
La depresión está ligada a múltiples conductas riesgosas para la salud

Modelos de depresión
Al revisar factores de riesgo para la depresión, se observó que esta es más probable que se desarrolle en
personas con mayor vulnerabilidad (conflicto familiar, maltrato infantil, victimización de pares)
Factores de vulnerabilidad para la depresión

• Genético:
o Estudios de gemelos demuestran que los síntomas depresivos tienen mayor concordancia
entre gemelos idénticos, con una heredabilidad de un 40%, y que la vulnerabilidad a la
depresión puede ser cotransmitida con la ansiedad, y que la depresión de inicio en la
adolescencia es más heredable que la de inicio prepuberal. Se puede transmitir
familiarmente el sesgo cognitivo y la dificultad para la regulación emocional.
o Mayor carga familiar de trastornos está asociada a un aumento de riesgo e inicio de la
depresión. Además, el gen más reportado que pueda tener asociación con un inicio
temprano de la depresión (en un contexto de riesgo) es una variación menos funcional de
un transmisor de serotonina (5HTTLPR) [que]
o (les juro que hice mi mejor esfuerzo, pero en esta parte hablaban de nucleótidos y
polimorfismos y no entendí absolutamente nada)
• Distorsión cognitiva y rumiación: Teoría cognitiva de la depresión: es causada por una atención
sesgada a las señales emocionales negativas, reforzando así una sintomatología depresiva. En ese
sentido, hay una relación bidireccional entre distorsiones cognitivas llevando a la generación de
estrés, que luego alimenta esa misma distorsión en el tiempo.
• Regulación emocional: Entendiéndola como la habilidad de lograr un equilibrio emocional frente
a una perturbación, la deficiencia de regulación emocional es clave en la predisposición de la
depresión. Siendo consistente con la teoría cognitiva de antes, menor regulación emocional lleva a
menor capacidad para mover la atención de emociones negativas que luego perjudican a la persona.
• Miedo y ansiedad: Ambos están asociados a un aumento de riesgo de la depresión.
• Trastornos conductuales e irritabilidad: Las tasas de depresión son mayores en personas con
TDAH y sus padres. La depresión puede surgir por rechazo de los pares, profes o padres, junto a
una mala regulación emocional. Lo mismo ocurre en el trastorno negativista desafiante, sumado a
un exceso de irritabilidad y afectividad negativa.
• Sueño: Quejas subjetivas de un mal sueño son un componente más recurrente en la depresión de
inicio temprano. El insomnio tiene una relación bidireccional con el inicio y desarrollo de síntomas
depresivos.
• Afecciones medicas comórbidas: Mala salud física se asocia a depresión adolescente, por
interferencia en las actividades placenteras.
Factores de riesgo ambientales

• Depresión parental y discordia familiar: La depresión maternal es un factor de riesgo genético y

ambiental en trastornos externalizantes y depresivos. Su impacto puede estar mediado por
conflictos familiares y las emociones expresadas directamente hacia el niño. [no se habla de
depresión paternal]
• Maltrato infantil: Abuso sexual o físico, negligencia y exposición a violencia doméstica son
factores de riesgo para el inicio y recurrencia de la depresión.
 • Victimización de pares: Tanto los bullies como sus víctimas tienen mayores tasas de depresión. La
victimización de pares tiene efectos duraderos a largo plazo al aumentar la sintomatología
depresiva.
• Estatus de minoría sexual: Geis son 3 veces más probables de tener depresión que les heteres, lo
cual puede estar mediado por la victimización de pares
• Duelo: El duelo parental o de pares aumenta 3 veces el riesgo de depresión, siendo mayor
inmediatamente después de la muerte.
• Resilencia: Mayor inteligencia, relación de apoyo y calidez con padres, mayores habilidades
adaptativas de las emociones y enfrentamiento dirigido a los problemas pueden proteger a las
juventudes en riesgo de desarrollar depresión

Neurobiología de la depresión
- La depresión pediátrica se asocia a niveles elevados de cortisol basal, y mayor respuesta del cortisol
a estresores sociales
- La inflamación puede tener un rol en la depresión al mediante la neurotoxicidad e interferencia en
el metabolismo serotoninérgico
- Dentro de la patogénesis de la depresión, se asocia un sesgo cognitivo y de regulación emocional
con tendencia a la activación en las emociones negativas
- Hay partes del cerebro que pueden incidir en el desarrollo de la depresión, y que son transmitibles
familiarmente
- Se ha encontrado un sesgo cognitivo de tendencia a las palabras y emociones negativas en jóvenes
con depresión aguda, mostrando una respuesta más rápida a estímulos tristes
- Los jóvenes deprimidos reaccionan más a estímulos emocionales negativos en la amígdala, corteza
cingulada anterior dorsal y la ínsula
- Otro factor de riesgo es un afecto positivo atenuado para el inicio temprano de la depresión

Tratamiento
Revisión
El tratamiento de la depresión se divide en 3, y su tipo e intensidad depende de la severidad (tabla):
i. Tratamiento agudo (primeros 2-3 meses): lograr una respuesta considerada como la disminución
de un 50% de los síntomas, y un grado establecido de mejoría
ii. Consolidación (3-6 meses siguientes): continuación del mismo tratamiento o ajustarlo para tratar
sintomatología residual para lograr remisión
iii. Continuación (continuar tratamiento por 12+ meses)

leve, moderado o severo juj

Tratamiento agudo
Muchos con depresión leve responden bien a la evaluación y educación, sin cosas adicionales. De moderado
a severo, terapia cognitivo conductual (TCC) [CBT en inglés], antidepresivos, terapia interpersonal (TIP)
[IPT], o combinación de medicación y psicoterapia
Terapia cognitivo conductual (TCC/CBT)
Se enfoca en identificar desordenes cognitivos que puedan llevar a un ánimo deprimido, ayudando a
combatirlo con resolución de problemas, activación conductual (AC) [BA en ingles], y habilidades de
regulación emocional, en un promedio de 8-16 sesiones.

• Activación conductual: ayuda a identificar y participar en actividades que pueden ser placenteras o
agradables para aliviar síntomas
Según distintos estudios:

• TCC obtiene mejores resultados que terapias de apoyo, familiares y relajación en el período agudo,
aunque estos pueden ser buenos también a largo plazo
• TCC actúa mejor que las intervenciones de tratamiento, en menos sesiones, y más satisfacción
parental
• Al compararlo con el uso de fluoxetina (ya sea combinado, los dos por separado, placebo, etc.), la
TCC sola no actúa mejor en un periodo de 12 semanas que el placebo o la medicación sola o
combinada con terapia, pero para las 18 semanas obtiene resultados similares
• Datos naturalistas sugieren que, para una respuesta adecuada, se necesitan al menos 9 sesiones
• En pacientes con alta comorbilidad y niveles de distorsión cognitiva, la TCC (con o sin
medicamento) es mejor que otras psicoterapias
• Puede empeorar o no tener efectos en pacientes con historia de abuso o depresión parental actual.
Mejor otros tratamientos
Terapia interpersonal (TIP/IPT)
Relaciona la depresión a las perdidas, roles en las relaciones (y sus problemas), y busca disminuir conflictos
interpersonales en las relaciones, enseñando habilidades de resolución de problemas y modificando roles
disfuncionales. Entre 10-16 sesiones

• Cuando se enfoca en adolescentes (TIP-A) se dan sesiones diádicas padres/hijes para solucionar o
disminuir conflictos relacionales, dado que estos pueden ser contribuyentes claves a que se
desarrolle la depresión adolescente temprana
• Es especialmente efectiva con adolescentes deprimidos con funcionamiento interpersonal pobre,
altos niveles de conflictos interpersonales con padres, depresión severa y ansiedad comórbida
Otras psicoterapias con al menos una RCT (prueba controlada aleatorizada)

• Terapia de apego basada en la familia [Family-based attachment therapy, FBAT]: enfocada en

promover relaciones positivas y de apoyo entre padres y adolescentes.
• Terapia basada en la mentalización [MBT]: intervención psicodinámica individual de un año, con
sesiones familiares mensuales para mejorar la capacidad de los pacientes y sus padres para entender
las acciones en términos de pensamientos y sentimientos, para así mejorar la agencia y autocontrol.
Mejoras en síntomas de autolesión y depresivos en adolescentes con TP Limite y sintomatología
depresiva.
Monoterapia con medicamentos (MONOOOOO) (ósea solo usar una cosa de tratamiento)
 • En adolescentes, se recomienda solo la fluoxetina para la depresión, por tener resultados más
fuertes que otros antidepresivos (según institutos nacionales gringos). El escitalopram en
comparación también es bien efectivo, junto a la venlafaxina, para depresión resistente al
tratamiento
• Sertralina actúa mejor que el placebo (aunque se necesita dosis más alta para eficiencia)
• Paroxetina no se recomienda para niñes, ni los antidepresivos tricíclicos por falta de eficacia
• Puede haber poca respuesta a los ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina)
cuando hay severidad clínica, mal sueño y conflictos familiares, y poca respuesta al tratamiento en
general con síntomas de anhedonia y manía.
• Se ha visto que, en casos de tendencia suicida, el beneficio por el uso de antidepresivos es 11 veces
mayor en comparación al no uso, aunque claro que depende si la persona está expuesta a más
factores de riesgo. Aun así, un aumento en el uso de antidepresivos en jóvenes ha demostrado un
declive en las tasas de intentos de suicidio.
• El uso de antidepresivos en jóvenes igual se expone a un riesgo se manía o hipomanía.
Terapia de luz brillante
Luz por una hora al día reduce síntomas depresivos en niñes y adolescentes con depresión estacional. Se
apoya su uso junto a medicamentos para la depresión leve para acelerar sus efectos.
Combinación de medicación y TCC
Acá depende, algunos estudios apoyan la combinación de antidepresivos con TCC, viendo mayor eficiencia
y mejores resultados, pero otros dicen que es lo mismo usarlos por separados o solo el antidepresivo.
Continuación y mantenimiento
Se apoya el uso continuado de un antidepresivo por al menos 6 meses luego de lograr la remisión, con los
pacientes con síntomas residuales siendo más propensos a una recaída. Agregar una TCC orientada al
bienestar al uso de la fluoxetina disminuye aún más la probabilidad de recaída en comparación a usar solo
el medicamento.
Depresión resistente al tratamiento
Cuando un paciente presenta resistencia a un ISRS se han estudiado estas opciones: cambiar a otro ISRS,
cambiar a venlafaxina, cambiar de ISRS + TCC, o venlafaxina + TCC. Hay resultados mezclados, pero
resulta mejor la combinación de terapia y medicamento.
Prevención
En el contexto de programas de prevención escolares, si bien las intervenciones terapéuticas de TCC
muestran efectos más amplios, estudios apoyan tanto las intervenciones universales a los grupos como las
dirigidas específicamente a individuos para prevenir el inicio de la depresión, especialmente con un
seguimiento a 12 meses.

Abordaje clínico a la juventud deprimida

Revisión inicial y manejo
El approach inicial desde la clínica para el manejo de niñes/adolescentes deprimides se explica en la
siguiente tabla:
Evaluación de riesgo y planificación de tratamiento
Lo primero a determinar en jóvenes deprimidos es ver si puede tratarse seguramente como paciente
ambulatorio. Para todos los pacientes deprimidos, con un enfoque a los con riesgo suicida, deberían armar
un plan con el clínico y la familia para manejar esto, como un colchón de seguridad. Quienes no se puede
adherir a un plan, es probable que necesiten un tratamiento más intensivo que si fuera ambulatorio, tipo
hospitalización. El tema con esto es que, si bien la hospitalización es estándar frente el riesgo del paciente,
no necesariamente disminuye el suicidio, pero si puede asegurar un tratamiento intensivo.
Como pasos a seguir en tratamiento, se debe considerar en orden de prioridad:
i. Problemas de riesgo/amenaza vital (tendencias suicidas, conductas de riesgo)
ii. Problemas de amenaza al tratamiento (desesperanza, imposibilidad de cumplir con compromisos a
las sesiones)
iii. Tratamiento orientado a síntomas y funcionalidad
Educación parental y familiar
Dado el carácter crónico y recurrente de la depresión, se debería establecer una relación a largo plazo entre
clínico y paciente-familia, mediante psicoeducación y el manejo de la información necesaria sobre el
trastorno, el tratamiento y sus implicancias. Puntos clave:
Contexto familiar, social e individual

• Niñes y adolescentes que son derivados clínicamente tienden a tener padres con dificultades
psiquiátricas activas, lo que puede dificultar la adherencia de la familia a las recomendaciones del
tratamiento.
• La falta de energía, concentración y motivación puede llevar a niñes a rendir peor en el cole, lo que
lleva a mayor sensación de inutilidad, ansiedad y la tendencia a desconectarse del colegio. Se debe
evaluar las implicaciones de la vida escolar y hacer un plan de intervención junto a los profes o
encargados de los peques.
• En lo individual, hay que identificar y priorizar los riesgos de salud física y psiquiátrica comórbidos
que pueden llevar a riesgo vital o disruptivo en la terapia. Se prioriza dado que pueden incapacitar
la funcionalidad del paciente.
Approach inicial al tratamiento
Primeras intervenciones en:

• Depresión leve: implicaría educación familiar, terapia de apoyo, manejo del caso y resolución de
problemas
• Depresión moderada: uso de TCC, TIP, terapia familiar, medicación. Los autores favorecen el uso
de tratamiento y medicación combinada
• Depresión severa o persistente: se indica combinar medicación ISRS, TCC y/o TIP, dependiendo
la preferencia y disponibilidad del paciente, y el caso de cada uno ya que según su historia clínica
hay que ver que terapias/medicamentos serían más eficaces.
La medicación estándar inicial es la fluoxetina dada la evidencia de eficacia. Los problemas de sueño
pueden verse empeorados con los antidepresivos, se puede evaluar el uso temprano de melatonina previo a
otros medicamentos (se ha mostrado muy eficiente).
Approach a síntomas residuales
Si bien se responde al tratamiento, pueden quedar síntomas residuales. En estos casos se debe descartar
otras afecciones médicas o trastornos comórbidos que puedan afectar para ver cómo tratarlos
posteriormente
Depresión resistente al tratamiento
1. Se debe confirmar que el paciente ya pasó por un tratamiento adecuado, con un diagnóstico
adecuado, y que no mostró evidencia de respuesta al tratamiento.
2. Asegurar que no hay condiciones comórbidas sin tratar
3. Descartar la presencia de psicoestresores que provoquen la continuación de la depresión
Luego de esto, si ya se pasó por terapia + ISRS, debería cambiarse a TCC + otro ISRS. Si esto no funciona,
cambiar a otro tipo de antidepresivo (venlafaxina, bupropión, etc.), y si se responde parcialmente a estos,
se recomienda seguir con antipsicóticos, bupropión o litio, en el caso de adultos pq no se ha visto en jóvenes.
En adolescentes, la estimulación magnética transcraneal parece ser segura y posiblemente eficaz. En caso
de que nada de lo anterior haya funcionado en un adulto, se puede probar terapia electroconvulsiva.

Futuros desafíos clínicos y de investigación

1. Identificar biomarcadores tempranos clínicamente útiles que predigan la respuesta al tratamiento y
los acontecimientos adversos.
2. Identificar métodos que aceleren la respuesta temprana al tratamiento
 3. Efectos neurobiológicos de la adversidad temprana y el desarrollo de tratamientos óptimos
4. Investigación en el uso de redes sociales, tecnologías y material online para la identificación,
prevención y tratamiento de la depresión

GARCÍA - Trastornos depresivos en la infancia y adolescencia

Trastornos depresivos en la infancia y adolescencia - Ricardo García
● tx de ánimo han tenido un cambio importante en cuanto a los avances de los conocimientos. Dentro
de esto han surgido aclaraciones en cuanto a la presentación sintomática en niños y adolescentes y
también algunas limitaciones de los períodos de tiempo de duración del tx o la edad de aparición y
término. Así, división en 3:
○ tx bipolares, tx relacionados y tx depresivos (este incluye nuevo cuadro: tx de
desregulación disruptiva del estado de ánimo)

Depresión en la infancia y la adolescencia

● Por mucho tiempo se consideró que el logro de las tareas del desarrollo psicológico en el niño no
deja lugar para la aparición de un tx depresivo en la mente infantil. Después se desarrolló concepto
de que niños podrían presentar “depresiones enmascaradas” en la medidas que sus funciones
ejecutivas no estaban totalmente desarrollados, y por lo tanto las manifestaciones clínicas estaban
conformadas por los “equivalentes depresivos” (expresiones emocionales, conductuales y
somáticas de la depresión)
● Por lo anterior se plantean dificultades para el diagnóstico diferencial, dado que engloba un gran
espectro de manifestaciones clínicas
● *Desde los 80´s se considera que la depresión es un tx de ánimo que se puede manifestar en
cualquier edad, modulado x período evolutivo que se encuentra, pudiendo expresarse en diferentes
conductas disfuncionales, afectando el normal desarrollo del individuo
● La depresión es rara en los primeros años de edad, pero se incrementa notoriamente en la pubertad,
posiblemente asociado a cambios hormonales y cambios morfológicos cerebrales y el
procesamiento de la información social; también es posible incremente en correlación gen-
ambiente
● Muchas de las depresiones en inicio de adolescencia son precedidas por cuadros ansiosos en la
infancia. Luego la depresión forma un complejo psicopatológico precedido o seguido por ansiedad
y complicado por diversos grados de discapacidad y comorbilidad con otros tx.
● A pesar de la misma expresión fenotípica en niños y adolescentes y adultos, puede haber distinta
base neurobiológica-> depresión de inicio temprano (antes de los 15 años) se asocia con
psicopatología parental, problemas familiares, dificultades neurocognitivas y mayor
comorbilidad emocional y conductual. En casos de inicio en la adultez no presentaría toda esta
constelación de situaciones
● Los adolescentes con episodios depresivos tienen una doble probabilidad de continuidad que los
adolescentes no depresivos.
● sobre influencia genética por grupo etario-> en edades tempranas sería menor, aumentando en la
adolescencia, asemejándose a la edad adulta
● interacciones genético-ambiente objeto de estudio, pero limitado por escasez de suficientes
estudios longitudinales. apuntan a que los factores genéticos se expresan de manera diferente en
distintos períodos del desarrollo y en interacción con determinados factores ambientales, dando
diferentes tipos de vulnerabilidad/sensibilidad
 ● tendencia actual: considerar depresión como un continuo-> desde las respuestas adaptativas
depresivas que son autolimitadas en el tiempo, moderadas en intensidad y en relación con un
estresor
○ en este continuo también están las depresiones no especificadas, que son consideradas sub
sindromáticas por no cumplir todos los criterios de EDM
● La depresión mayor es el cuadro completo
● A este continuo se ha agregado nueva nosología del DSM-5_> tx de desregulación del ánimo
disruptivo, caracterizado por irritabilidad persistentes y episodios de cólera severa y delimitando
la edad de comienzo antes de los 10 años.

Subtipos de depresión relevantes para la práctica clínica

- depresión unipolar, depresión bipolar, depresión psicótica, depresión melancólica/ depresión
mayor con características melancólicas, tx distímico o distimia, depresión doble, depresión
catatónica, depresión postpsicótica, depresión disfórico premenstrual, depresión estacional,
depresión del estado del ánimo no especificado, tx adaptativo como ánimo depresivo, depresión
menor

Antecedentes
● idea central de que la depresión del niño ha sido abordada desde diferentes enfoques teóricos->
Melanie Klein con “posición depresiva”, Margaret Mahler, R. Spitz, Bowlby-> este último propone
3 etapas y “teoría del vínculo”: protesta-> el niño llora, se agita, intenta seguir a sus padres, los
llama, después de dos o tres días estas manifestaciones disminuyen en su intensidad.
Desesperación-> el niño se rehúsa a comer, no deja que lo vistan inactivo, se queda callado.
Desvinculación-> deja de rechazar la presencia de las personas, acepta los cuidados, la comida y
juguetes.

(más desarrollo de cada teoría en la pág.563. no puse más acá porque no creo que sea lo central)
● estudios más recientes-> plantean que existe un mecanismo de resonancia afectiva en el niño que
le hace incorporar en su sentir las comunicaciones emocionales de las personas en su entorno
● ha habido acercamiento a las influencias genéticas y patrones de agregación familiar, así como
posibles sustratos biológicos de la depresión, postulando que el sistema límbico está relacionado
con el control del ánimo, integrando y modulando respuestas motoras y noradrenérgico

Epidemiología
● Ha sido difícil la realización de este tipo de estudios, pero con el tiempo se han desarrollado serie
de instrumentos que han permitido la determinación de incidencia y prevalencia de la depresión en
población de niños y adolescentes, siendo los niños los que identifican mejor el episodio que sus
padres.
● la diferencia por sexos no es significativa antes de la pubertad, y en la adolescencia existiría una
relación 1:2 entre hombres y mujeres
● 20% de incidencia acumulada a los 18. distimia menos estudiada
● en un estudio, los tx afectivos constituyen la 3ra prevalencia dsp de tx conductuales y ansiosos
● sobre factores de riesgo-> se observó que una alta percepción de mal funcionamiento familiar
era un factor de riesgo para los tx ansiosos, afectivos y disruptivos. También la psicopatología
parental era factores de riesgo. Esto era mayor cuando la madre tenía psicopatología, o si tenía
familia uniparental solo con la madre
● sobre uso de servicios de niños y adolescentes-> tx afectivos son los que menos tenían asistencia a
servicios generales, con 46,6%
● Muchos estudios muestran correlación entre depresión y mal funcionamiento de la familia.
También que hay relación entre depresión de los padres y la de sus hijos
● desde los 40 's se ha observado que cada generación tiene más riesgo de desarrollar tx depresivos
leves a moderados, apareciendo en edades más tempranas.
● tx más severos-> más influencia genética. tx leves a moderados-> más influencia de factores
estresores
● distimia y tx ansiosos son las principales comorbilidades, dso tx conductuales y abuso de sustancias
● riesgo de desarrollar tx bipolar en pacientes que han tenido depresión de inicio precoz es entre 20-
30%
● sobre el suicidio-> tx depresivo fuerte predictos para intento o consumación
● la depresión puede ser factor para el abuso de sustancias, pero también el abuso puede ser factor de
desencadenamiento de depresión
● individuos que no han completado el tratamiento o han sido parciales o no han logrado remisión
total se asocia con mayor riesgo a tx de personalidad, tx conductuales, abuso de sustancias,
conducta suicida, problemas relaciones interpersonales
● **importancia de las secuelas de los tx residuales o incompleta resolución de los síntomas
depresivos, por lo que se enfatiza la optimización de recursos terapéuticos con evaluación estricta
para prevenir estos riesgos.

Etiopatología:

Factores genéticos
● heredabilidad 40-65%

estudios en:
- gemelos: concordancia de desórdenes afectivos
- niños de padres depresivos: incremento en ocurrencia de tx afectivos
- hijos de padres depresivos tienden a tener más tx afectivos, con mayor riesgo de morbilidad ajustada
a la edad
● estudios de genética molecular han encontrado posibles genes que podrían relacionarse con
depresión

Factores parentales
● factor de riesgo-> deficiente interacción padre/madre-hijo, que también se extiende a la relación
con hermanos y pares
● Los hijos de padres depresivos muestran mayores índices de retraso motor, problemas cognitivos,
emocionales, mayor angustia de separación en etapa infantil temprana. en edad escolar mayor
riesgo de depresión, hiperactividad y ansiedad. en adolescencia más conductas de riesgo, conflictos

Factores neurofisiológicos
● principales circuitos: límbico subcorticales-frontales y neurotransmisores (*serotonina y
noradrenalina, (-) en espacio sináptico)
● disfunciones en estos circuitos se manifiestan en alteraciones en el funcionamiento cognitivo,
alteraciones lesionales a nivel de hipocampo, elementos de neuropatología
● neuroimágenes-> cambios estructurales, incremento de ventrículos laterales, reducción caudado,
reducción o cambio en lateralización lóbulo prefrontal, cambios en amígdala e hipocampo
 ● La exposición a estrés impredecible o intenso puede provocar múltiples déficits.
● a nivel psicosociológico-> “efecto de cohorte”: las generaciones en las últimas décadas se han
estado enfrentando mpas a situaciones de estrés, generando un desbalance de las interacciones
genético-ambientales, lo que se relaciona con aumento de incidencia y la severidad de tx de
ánimo.

Cuadro clínico
En general se distinguen 4 dimensiones estructurales básicas de la depresión:
2. humor disfórico
3. vaciamiento de energía e impulsos
4. aislamiento e incomunicación
5. ritmopatía
- pueden haber variaciones según edad
- la presencia de humor disfórico es requisito para el diagnóstico en cualquier edad

Clasificación diagnóstica
● tx de ánimo se clasifican de la misma manera para niños y adultos según DSM -5 y CIE 10
● DSM 5 incorpora tx desreguladores disruptivos del estado del ánimo y agregan especificadores

Evolución
● la duración medio de un EDP es de 5 a 8 meses en casos referidos a psiquiatría y 3 a 6 meses en
población general
● la duración depende si hay alguna comorbilidad y el tipo de esta. también influye carga genética
● 20 a 40% de niños o adolescentes que han tenido un tx depresivo pueden desarrollar un tx bipolar
dentro de los próximos 5 años

Diagnóstico diferencial
● depresión bipolar ** problema-> aprox 30 a 40% de cuadros bipolares debutan en pacientes jóvenes
con depresión y dsp aparecen elementos de hipomanía o manía
● Las manifestaciones más frecuentes del episodio depresivo mayor son el compromiso psicomotor
manifestado como anergia brusca o síntomas psicóticos intensos. * muy importante distinción en
términos de tratamientos, xq indicación de antidepresivos habituales puede desencadenar cuadro
bipolar severo
● episodio maniaco no necesariamente significa que haya tx bipolar
● tx ansiosos muchas veces se dan como comórbidos en niños y adolescentes. muchas veces puede
verse síntomas disfóricos relacionados con situaciones ansiogénicas como ansiedad por separación
o cuadros fóbicos sociales
● también tener ojo con no confundir disminución de concentración con sintomatología TDAH. Esto
último no presenta síntomas en esfera anímica
● La irritabilidad puede ser síntoma de tx oposicionista desafiantes, pero en línea con desafíos a las
normas. También puede estar acompañada de tx de desregulación disruptiva del estado de ánimo
● uso y abuso de sustancias puede generar síntomas como amotivación, anergía, irritabilidad,
dificultad en rendimiento escolar

Comorbilidad
● alta comorbilidad con ansiedad, TDAH, abuso de sustancias, lo que además se puede dar en
conjunto a un contexto de factores de riesgo como violencia, exposición a sustancias, disfunciones
familiares.
 Diagnóstico
● es principalmente clínica, a través de historia completa, reuniendo antecedentes, examen mental,
estudios pertinentes, factores de riesgo y protectores desde perspectiva biológica, psicológica,
familiar y social, para aproximarse a comprensión psicopatológica evolutiva y sistemática del
cuadro depresivo.
● los padres son buenos informantes de sucesos biográficos y conductas observables
● los niños / adolescentes son mejores informantes de estados internos como vivencias depresivas,
ideación suicida, culpa, soledad, falta de motivación
● instrumentos en depresión:
○ Diagnostic interview schedule for children (DISC)
○ Schedule for affective disorders and schizophrenia (K-SADS-E)
○ Children depression rating scale revise (CDRS-R)
○ Children depression inventory (CDI)

Depresión y suicidio
● problema de salud pública en Chile y a nivel individual-> gran importancia conocer los riesgos y
el tratamiento médico psiquiátrico en niños y adolescentes que presentan ideaciones o conductas
suicidas
● depresión como factor de riesgo para ideación y conducta suicida-> aprox 60% de jóvenes
deprimidos han tenido ideación suicida y 30% ha presentado conducta suicida
● importante indagar en factores como:
○ antecedentes familiares
○ intentos anteriores
○ presencia de otros tx psiquiátricos comórbidos
○ acceso a alternativas letales
○ estar expuesto o vivir en situaciones adversas o límites

Tratamiento
● es multimodal-> considera intervenciones a nivel individual, familiar y social y combinación con
distintos enfoques terapéuticos dependiendo de la edad
● psicoterapia individual-> considera aspectos evolutivos, ya que la persona deprimida evita el
emprender las etapas de desarrollo que le corresponden y el terapeuta tendrá que ayudarlo asumir
las tareas
● en edad preescolar la terapia debe considerar intervenciones con la familia
● dsp de los 5 años de edad las posibilidades terapéuticas se incremental porque además de las
distintas formas de psicoterapia, deben considerarse los tratamientos biológicos
● Indicación de fármacos cuando hay alteración de ritmos biológicos como sueño, apetito, motilidad,
etc.
● La hospitalización de niños y adolescentes deprimidos ha ido en aumento. Esta se indica
principalmente cuando hay riesgo suicida
● Chile considera la depresión entre las patologías consideradas dentro de las Garantías Explícitas de
Salud (GES) para las personas mayores de 15 años y es obligatoria la declaración del médico al
sistema de salud a la que esté afiliado el paciente.

3. VÍNCULO
 APA - Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés
Trastornos relacionados a la exposición a un evento traumático o estresante, de manera explícita, como
criterio diagnóstico.
El malestar psicológico tras la exposición al evento traumático o estresante es variable: se puede mostrar
síntomas de miedo y ansiedad; de anhedonia y disforia que se exteriorizan como enfado y hostilidad; o
síntomas disociativos.
Trastorno de apego reactivo

Características diagnósticas
Se caracteriza por un patrón de conductas de apego notablemente alterado/inadecuado para el
desarrollo, en que el niño raramente recurra a una figura de apego para su apoyo, protección y crianza. La
característica principal es la ausencia de apego o un apego poco desarrollado del NN. Hay ausencia de
búsqueda de consuelo y falta de respuesta a las conductas de consuelo. NN con apego reactivo muestran
expresión ausente o disminuida de las emociones positivas durante las interacciones con cuidadores. Está
comprometida su regulación emocional, además de tener episodios de emociones negativas de miedo,
tristeza o irritabilidad que no se explican fácilmente.
Características asociadas que apoyan el diagnóstico
Por su relación etiológica compartida con el abandono social, el trastorno a menudo concurre con retrasos
en el desarrollo, especialmente con retrasos en la cognición y el lenguaje. Otras características asociadas
incluyen estereotipias y otros signos de negligencia grave.
Prevalencia
No se conoce la prevalencia del trastorno: se observa con poca frecuencia. En las poblaciones de niños
gravemente descuidados, el trastorno es poco frecuente, y aparece en menos del 10%.
Desarrollo y curso
A menudo se presentan problemas de negligencia social en los primeros meses de vida. Las características
clínicas de la enfermedad se manifiestan de manera similar en edades comprendidas entre los 9 meses y los
5 años: es decir, conductas de apego ausentes o mínimas y comportamientos emocionales anormales son
evidentes, aunque difieran en cuanto a las habilidades cognitivas y motoras (que afecta la forma de expresar
comportamientos). Sin tratamiento y recuperación en entornos de cuidado normativos, los signos del
trastorno podrían persistir durante varios años.
Factores de riesgo y pronóstico
La negligencia social grave es un requisito para el diagnóstico y el único factor de riesgo conocido para el
trastorno. Sin embargo, la mayoría de los niños gravemente descuidados no desarrolla la enfermedad. El
pronóstico parece depender de la calidad del ambiente de cuidado después de la negligencia grave.
Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura
Se han descrito comportamientos de apego similares en los de culturas de todo el mundo.
Consecuencias funcionales del trastorno de apego reactivo
Dificulta seriamente la capacidad de NN para relacionarse de manera interpersonal con adultos o
compañeros y se asocia con un deterioro funcional, a través de múltiples dominios, durante la primera
infancia.
Diagnóstico diferencial
Trastorno del espectro autista: los comportamientos sociales anormales también son la principal
característica del TEA. En ambas afecciones pueden manifestar una expresión inhibida de las
emociones positivas, retrasos cognitivos y del lenguaje, y alteraciones en la reciprocidad social. Los
niños con cualquiera de las dos afecciones pueden exhibir comportamientos estereotipados, tales como
mecerse o moverse. Estos dos trastornos se pueden distinguir en que (1) los niños con trastorno de apego
reactivo han experimentado una historia de abandono social grave. (2) Los intereses restringidos y los
comportamientos repetitivos, característicos del TEA, no son una particularidad del trastorno de apego
reactivo. (3) Sólo los niños con TEA muestran alteraciones selectivas en los comportamientos sociales de
comunicación, como la comunicación intencional. Por último, (4) los niños con TEA normalmente
muestran una conducta de apego que es característica de su nivel de desarrollo.
Discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual). Los retrasos del desarrollo a menudo
acompañan al trastorno de apego reactivo, pero niños con DI deben exhibir las habilidades sociales y
emocionales comparables a sus habilidades cognitivas, y no muestran la profunda reducción del afecto
positivo ni las dificultades de regulación emocional evidentes en trastorno de apego reactivo. Además,
los niños con retrasos de desarrollo, que han alcanzado una edad cognitiva de 7-9 meses, deben demostrar
apegos selectivos independientemente de su edad cronológica. Por el contrario, los niños con trastorno de
apego reactivo muestran una falta de apegos preferentes a pesar de haber alcanzado una edad de desarrollo
de por lo menos 9 meses.
Trastornos depresivos: depresión en los niños pequeños también se asocia con una disminución del afecto
positivo. Sin embargo, los niños que han sido diagnosticados de trastornos depresivos todavía deberían
buscar y responder a los intentos de consuelo por parte de sus cuidadores.
Comorbilidad
Afecciones asociadas con el abandono como retrasos cognitivos, del lenguaje y las estereotipias. Algunas
afecciones médicas, como la desnutrición severa y síntomas depresivos también pueden coexistir con el
trastorno de apego reactivo.
Trastorno de relación social desinhibida

Características diagnósticas
La característica esencial es un patrón de comportamiento que implica un comportamiento demasiado
familiar con personas relativamente extrañas. Este comportamiento traspasa los límites sociales de la
cultura. No se debería realizar un diagnóstico de trastorno de relación social desinhibida antes de que los
niños sean capaces de crear vínculos selectivos según su desarrollo (por eso mínimo 9 meses).
Características asociadas que apoyan el diagnóstico
Puede coexistir con retrasos del desarrollo (cognitivos y del lenguaje), estereotipias, y con señales de
negligencia grave (desnutrición o cuidados deficientes). Los signos de este trastorno a menudo persisten
después de que ya no existan estos otros signos de abandono (por lo que no es raro que no muestren signos
de abandono recientes). Por otra parte, la afección se puede presentar en niños que no muestran signos de
alteraciones del apego (por lo que puede presentarse en NN que carecen del apego normal o que mantienen
un apego con sus cuidadores que puede oscilar entre seguro y alterado).
Prevalencia
El trastorno parece ser poco frecuente, y ocurre en una minoría de los niños, incluso entre los que han sido
abandonados o que se han criado en instituciones. En tales poblaciones de alto riesgo, esta afección sólo
aparece en alrededor del 20 %.
Desarrollo y curso
A menudo presentan problemas de negligencia social en los primeros meses de vida. Sin embargo, no hay
pruebas de que el abandono después de los 2 años se asocie con manifestaciones del trastorno. El
comportamiento social desinhibido y la falta de reserva para acercarse a los adultos extraños en la
niñez temprana se acompañan de conductas de búsqueda de atención en los niños en la edad
preescolar. Cuando el trastorno persiste en la infancia media, los rasgos clínicos se manifiestan como una
excesiva familiaridad verbal y física y una expresión no genuina de las emociones; afectan sobre todo en
la adolescencia, cuando es evidente el comportamiento desinhibido y los conflictos.
Factores de riesgo y pronóstico
Ambientales: negligencia social grave es un requisito diagnóstico para el trastorn, también es el único factor
de riesgo conocido para dicho trastorno. El trastorno no se ha identificado en los niños que sólo sufren
abandono social después de los 2 años de edad.
Modificadores del curso: calidad del cuidado modera el curso del trastorno, sin embargo, incluso después
de ubicarlos en un ambiente normal de cuidados, algunos niños siguen mostrando signos persistentes de
enfermedad, por lo menos, hasta la adolescencia.
Consecuencias funcionales del trastorno de relación social desinhibida
El trastorno dificulta seriamente la capacidad para relacionarse de forma interpersonal con adultos y
compañeros.
Diagnóstico diferencial
Trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH): por la impulsividad social que a veces acompaña
el TDAH, sería necesario diferenciar los dos trastornos. Los niños con trastorno de relación social
desinhibida se pueden distinguir de las personas con TDAH en que no muestran hiperactividad o
dificultades en la atención.
Comorbilidad
Las afecciones asociadas con el abandono (retrasos cognitivos, los retrasos en el lenguaje y la estereotipia)
pueden coexistir con el trastorno. Además, los niños pueden ser diagnosticados de TDAH y de trastorno de
relación social desinhibida simultáneamente.

GONZÁLEZ Y SOTO - Trastornos de la vinculación

Los trastornos de la vinculación son una categoría clínica amplia que articula dimensiones conductuales,
afectivas y relaciónales, tanto en el infante como en los cuidadores. Su evaluación debe considerar una
evaluación psicopatológica global, la valoración de pautas familiares más amplias, el contexto psicosocial,
así como la historia del desarrollo. Puede ser un foco primario o ser parte de un plan de intervención más
general.
Los problemas vinculares se han descrito en dos vertientes: como presentaciones clínicas asociadas con
condiciones de deprivación temprana y como patrones de apego inseguros, mucho más prevalentes.
1. TRASTORNOS DEL APEGO: PRESENTACIONES CLÍNICAS
El desarrollo normativo de las pautas de apego implica una progresiva diferenciación en el despliegue de
conductas apego hacia unas pocas figuras seleccionadas durante los primeros dos años. Esto se puede ver
en aumento de las señales comunicativas, activa búsqueda de proximidad, ansiedad ante separaciones, etc.
Hay alteraciones en este desarrollo ontogenético normativo asociado a contextos de deprivación,
negligencia y cuidados institucionales. Unas de estas condiciones son:
a. Trastorno reactivo del apego (TRA)

• Criterios DSM-V:
a. Un patrón constante de comportamiento inhibido, emocionalmente retraído hacia los
cuidadores adultos. Por ejemplo, no se busca consuelo frente al malestar.
b. Tendencia a la reacción social y emocional mínima a los demás, con afecto positivo limitado,
episodios de irritabilidad, tristeza o miedo inexplicado en situaciones no amenazantes.
c. Se ha experimentado un patrón extremo de cuidado insuficiente. Este último criterio incluye
negligencia o cambios continuos de cuidadores. Además, no deben cumplirse criterios para el
trastorno del espectro del autismo.
d. Se supone que el criterio C es el responsable de las dificultades de inhibición.
e. No deben cumplirse criterios para el trastorno del espectro autista.
• Debe diagnosticarse después de los 9 meses y antes de los 5 años.
• En estados de ansiedad suelen aislarse, tienen baja reciprocidad en las conductas sociales, escaso
interés en recompensas sociales, conductas agresivas y bajo afecto positivo en interacciones
sociales. También hay una tendencia a las mentiras, bajo desarrollo moral, fugas, frialdad afectiva
y problemas pragmáticos de la comunicación.
• El DSM-5 especifica que debe excluirse el diagnóstico de trastorno autista, pero la investigación
muestra que un porcentaje de casos cumplen a su vez síntomas para trastorno del espectro autista.
• El diagnóstico es más fiable usando observación directa más el reporte de adultos al cuidado del
niño.

• Epidemiología:
 o Hasta un 40% en cuidados institucionalizados. Un porcentaje un poco más bajo se observa
en niños con antecedentes de maltrato intrafamiliar y luego asignados a familias sustitutas.
o La prevalencia global es baja, en un estudio de familias de bajos ingresos fue de 1,4%.
o No hay diferencias de género ni etnias.

• Factores etiológicos:
o La investigación es limitada y se basa en experimentos naturales de niños adoptados
postinstitucionalización.
o La hipótesis central es que contextos que impliquen deprivación temprana y continua
dificultan la emergencia de conductas de apego básicas y el desarrollo de competencias
comunicativas sociales, junto con secuelas sobre el desarrollo cognitivo y psicomotor.
o Hay factores con roles etiológicos como el nivel de rotación de cuidadores, cualidad
afectiva, oportunidades de interacción social y condiciones materiales de cuidado.
o Niños postinstitucionalizados asignados a familias sustitutas mostraron a los 42 y 54 meses
una disminución significativa de síntomas de TRA.
o Menor desarrollo de la sustancia blanca, alteraciones de patrones electro encefálicos y
alteraciones en áreas corticales prefrontales: Ello se asocia con dificultades cognitivas y
ejecutivas, y posiblemente a los problemas sociales y de vinculación del TRA.
o No hay información de factores prenatales.

• Comorbilidades y otros síntomas:

o Es frecuente que al diagnóstico de TRA le acompañen problemas de rezagos del desarrollo
y déficits cognitivos, pero estos déficits se normalizan gracias a la adopción temprana.
o Alta asociación con trastorno por déficit atencional, trastorno de conducta, trastorno de
ansiedad, depresión, trastorno por estrés postraumático y autismo. Muchas veces se
presenta a la vez síntomas de trastorno de la relación social desinhibida.
o La presencia de problemas externalizantes (ej: agresividad) lleva a un subdiagnóstico.
o Las reacciones emocionales intensas e irritabilidad se pueden confundir con el trastorno de
desregulación perturbador del estado de ánimo, pero éste no tiene la falta de reciprocidad
de las relaciones.
o A diferencia del TEA, el TRA no incluye intereses restringidos ni capacidad reducida de
simbolización.

• Evolución:
o Quienes siguen en cuidados externos muestran una estabilidad moderada de los síntomas
hacia la edad escolar.
o El 21% de los casos puede seguir presentando síntomas después de la adopción.
o Quienes permanecen en instituciones muestran una continuidad significativamente mayor
de síntomas.
o Las presentaciones mixtas de TRA con síntomas de desinhibición social se dan tanto en la
primera infancia como en la edad escolar.

b. Trastorno de relación social deshinibida (TRSD)

• Tendencia a la sociabilidad desinhibida o “amistad indiscriminada”. Tizard describió una tendencia

a la vinculación superficial e indiscriminada en niños de cuatro años criados en instituciones con
estimulación de buena calidad, pero con cuidados poco afectivos y alta rotación de cuidadores.
 • El rasgo central del trastorno es la tendencia del infante a afiliarse de forma facilitada con adultos
desconocidos que toman contacto con él. No se ve ansiedad frente a la presencia de desconocidos.
A veces los desconocidos son preferidos antes de las figuras de apego primario.
• Tendencia al contacto sin límites.

• DSM-V Criterios:
a. Un patrón de comportamiento en el que un niño interactúa activamente con adultos extraños.
b. Los comportamientos anteriores no se limitan a la impulsividad.
c. El niño ha experimentado un patrón extremo de cuidado insuficiente.
• Una proporción de estos niños pueden llegar a mostrar un patrón de apego seguro hacia sus nuevos
padres adoptivos. Es más bien una alteración en la regulación de las relaciones sociales generales
más que un trastorno de vinculación.
• Los síntomas o rasgos pueden detectarse confiablemente a través de reporte de cuidadores más la
observación directa, con buena convergencia entre estas fuentes.

• Epidemiología:
o Se presenta en el 24% de niños de 12 a 30 meses bajo cuidados en instituciones y un 18%
en preescolares adptados.
o No hay diferencia de género ni etnia.
o En preescolares de población general sin historia de institucionalización se reporta en el
2%, lo que está relacionado con problemas psiquiátricos graves de los padres.

• Factores de riesgo: La deprivación temprana en instituciones de cuidado externo es el factor más

asociado. La negligencia en niños criados por su familia biológica también es un factor de riesgo,
pero en menor medida.

• Comorbilidad:
o Cuando el niño tiene TRSD y TRA juntos, son menos empático y emocionalmente menos
responsivos.
o TDAH.
o Baja asociación con trastornos de la conducta y TCA.
o Se da en conjunto con rezagos de desarrollo y problemas cognitivos cuando persiste la
deprivación, lo que ya no se observa en niños de 6 años de edad adoptados en el primer
año de vida.
o Un número menor de casos muestra síntomas de cuasi-autismo en la primera infancia, los
que tienden a desaparecer hacia los 7 u 8 años sin han sido adoptados.

• Evolución:
o Hacia la adolescencia la desinhibición se desplaza desde los adultos hacia otros jóvenes,
con tendencia a la promiscuidad en relaciones románticas y cambios rápidos de amistades.
o El primer semestre de vida puede representar un período sensible para la programación de
la desinhibición social.
2. PROBLEMAS VINCULARES EN LAS INTERACCIONES TEMPRANAS
En los primeros doce meses de vida del infante se ha investigado características de las interacciones
vinculares, sobre todo diádicas, que tienen relevancia clínica. Se reconoce que no hay criterios definitivos
para categorizar una pauta de interacción como normativa o alterada. Pero hay orientaciones para
diferenciar interacciones de riesgo dentro de la variabilidad inevitable de las pautas relaciónales tempranas.
 a. Problemas vinculares: perspectiva de la sensibilidad parental
La sensibilidad se refiere a la capacidad de captar sin distorsiones las señales y responder a ellas en forma
contingente. Se entiendo como un patrón relacional dimensional, que se expresa en niveles:
Niveles altos: Los criterios de alta sensibilidad a partir del modelo de Ainsworth se expresan en una alta
cooperación con la iniciativa del bebé, con baja interferencia y tendencia a responder tempranamente a las
señales de incomodad. Importa más la eficiencia que la extrema rapidez.
Niveles moderados o bajos: En los niveles moderados o bajos de sensibilidad, las figuras de apego tienden
a imponer sus agendas sobre la actividad del bebé, distorsionan en grado variable las señales de este, y
responden de manera lenta o poco predecible. La baja sensibilidad parental en familias con baja exposición
a adversidad se relaciona con apego inseguro organizado de bajo rango. Se han observado dos patrones
muy insensibles: el patrón controlador- intrusivo y el patrón no responsivo:

• Patrón controlador: cuidadores muestran expresiones de hostilidad abierta o encubierta al infante

(ej. comentarios devaluadores). El cuidador limita la iniciativa espontánea del infante. El bebé suele
mostrar una respuesta compulsiva de intensa inhibición del afecto negativo (ej: expresión facial
congelada). El bebé despliega un contacto visual sostenido sin afecto positivo genuino, lo cual es
una señal de atención compulsiva que trae una respuesta parental menos intrusiva. El nivel de estrés
de bebés inhibidos es mayor.
• Patrón no responsivo: bajo involucramiento en la interacción cara a cara, pocas verbalizaciones del
cuidador y expresiones faciales desafectadas. No hay hostilidad, pero tampoco hay información
emocional que oriente al bebé. El bebé se muestra pasivo y sin afectos positivos sincronizados, alto
estrés y presenta una dificultad en la creación de esquemas para regular emociones.
Estas pautas se relacionan con reversión de roles cuando el niño ya camina, expectativas poco realistas del
cuidador hacia el infante, poca autocrítica del cuidador y validación del castigo físico. Predicen apegos
inseguros atípicos o de alto rango y se dan en contexto de mayor adversidad familiar.
Tabla 14 -1. Niveles de sensibilidad parental y de sincronía diádica, para los primeros doce meses:

Las condiciones de los cuidadores, como la depresión materna, la baja capacidad de mentalización, el estrés
y el bajo apoyo social, junto con las condiciones del infante, como el temperamento, prematuridad y
alteraciones neurológicas interaccionan y se modulan entre sí. El apego adulto inseguro en el cuidador trae
menos activación de circuitos de recompensa y mayor activación de la ínsula (área del dolor), así como
menos niveles de oxitocina cuando juega con el bebé. Se puede ver entonces una asociación entre mayor
sensibilidad y apego seguro. Se ha estudiado poco el apego de los padres, se muestra menor influencia.
b. Problemas vinculares: perspectiva microanalítica
La perspectiva micro analítica se refiere al estudio de acciones como la mirada o vocalizaciones con la
activación psicobiológica del bebé.
Acciones que favorecen el desarrollo y el vínculo: manipulación sensible, vocalizaciones cálidas y
tendencia a mirarlo atentamente. El bebé puede empezar a evitar al cuidador cuando éste no se adecúa a las
ventanas de tolerancia del infante, es decir, su ritmo. Este ritmo depende de la maduración, temperamento,
edad y estado de salud.
La evitación visual constante, junto a la falta de entonamiento vocal y bajo afecto positivo compartido, se
describe como “retraimiento social sostenido”: esto suele suceder en infantes con madres con depresión
postparto, quienes tienen menor frecuencia de vocalizaciones hacia el bebé, menor repetición en sus frases,
menor referencia verbal a la conducta del bebé, menor calidez y expresividad y menor interacción corporal
o contacto físico más intrusivo. El retraimiento social sostenido es un factor de riesgo para problemas
psicofuncionales como el llanto excesivo o inconsolable, alteraciones el sueño y de la alimentación,
elevados niveles de cortisol, menor ganancia de talla, más frecuencia de reflujo gastroesofágico.
En el primer año es muy importante las pautas de interacciones triádicas en el sistema padre-madre-
infante: apoyo coparental, validación mutua, capacidad de focalizar la atención del bebé, toma de turnos,
capacidad de ambos padres de estructurar la interacción.
3. PATRONES DE APEGO INSEGURO: PRIMERA INFANCIA
Los patrones de apego muestran cómo se organizan los sistemas de apego y exploración en torno a
relaciones específicas, son diádicas pero responden también al funcionamiento familiar. Se ve de forma
más clara cuando los bebés comienzan a caminar. No constituyen trastornos clínicos, pero puede ser un
factor de riesgo para psicopatología infantojuvenil e influye en el desarrollo de la regulación social y
emocional.
Ainsworth (1978) clasificó 3 patrones clásicos de apego (12-18 meses de edad):

• Patrón inseguro evitante: Tipo A

o Las muestras de afecto positivo de las madres son menos claras, con más frustración y
relativa aversión al contacto táctil. El cuidador muestra reticencia a completar el contacto
corporal con el hijo(a). Madres suelen dar cariño con beso y no con abrazo o tacto. Padres
tienen un estilo docente e intrusivo.
o Bebés muestran menos contacto positivo activo, sobrerregulación de afectos negativos y
baja búsqueda de proximidad.
• Patrón seguro: tipo B
o Infantes clasificados como seguros responden positivamente cuando son alzados o dejados
en el piso, responden cooperativamente, se muestra relajado y explorador.
o Las madres responden prontamente al llanto y señales de deseo de contacto.
• Patrón inseguro ambivalente/resistente: Tipo C
o La figura de apego es menos contingente en sincronizar interacciones cara a cara y
desanima la autonomía. A menudo no responden contingentemente a las peticiones de
estrecho contacto caporal, aunque disfrutan de este y lo ofrecen cuando no es buscado por
el bebé.
o El bebé se muestra nervioso, hostil y explora poco. Se puede mostrar resistente a la
separación, pero al mismo tiempo puede rechazar el ofrecimiento de juguetes o estímulos.
La experiencia de estos infantes los ha llevado a esperar frustración asociada con sus
demandas de apego y, por lo tanto, los afectos amplifican sentimientos de ansiedad y rabia
relacional no resuelta. Hay una subregulación de los afectos negativos.
Los apegos inseguros se asocian a dificultades y trastornos hacia la edad preescolar solo si hay estrés
psicosocial adicional y factores de vulnerabilidad individual. No pueden considerarse alteraciones
vinculares graves como sí lo son las pautas de apego de alto riesgo.

a. Apegos inseguros de alto riesgo en primera infancia

Se consideran apegos inseguros “de algo rango” o “apego inseguro atípico”. Crittenden (1981) lo
describió en familias de alto riesgo como el patrón “mixto evitante/ambivalente” (A/C): infante se cubre
la cara con la figura de apego, agitar la cabeza, balanceos, permanecer inactivo en el suelo, etc. Este autor
lo comprendió como un tercer tipo de apego inseguro frente a condiciones de muy baja sensibilidad. Se ha
asociado con depresión posparto, maltrato en primera infancia y maltrato preescolar.

Crittenden propone en infantes de entre 1 a 2 años el apego “precompulsivo” (A+): mayor inhibición
emocional, fuerte distorsión de la experiencia afectiva interna. No protesta ante separaciones e incluso
muestra un afecto positivo frente a estas. Es el precursos de los rasgos de autoconfianza compulsiva. Se
asocia con figuras de apego hostiles-intrusivas o no responsivas.

Main (1990) propuso el patrón “compuesto evitante / ambivalente” que posteriormente llamó “patrón
desorganizado (D)”: hay conductas de evitación y resistencia alternantes contradictorias. Se le ha llamado
“modelo ABC+D” y se ha usado para conceptualizar apegos inseguros atípicos en edades posteriores. En
infantes entre 1 y 2 años:
a. Conductas contradictorias secuenciales: aproximación seguida de evitación.
b. Conductas contradictorias simultáneas: busca proximidad, pero cuando es alzado es indiferente.
c. Congelamiento.
d. Posturas anómalas y sonrisas asimétricas bajo estrés relacional.
e. Temor hacia los padres.

• Estas tendencias o conductas pueden darse sobre un patrón de apego que en el resto de sus rasgos
impresiona como seguro, evitante o ambivalente, de tal manera que puede haber una pauta segura-
desorganizada o evitante-desorganizada.
• No se expresan en entrevistas clínicas corrientes, se puede ver en el juego libre. Los padres pueden
mostrar temor o confusión hacia reacciones emocionales del niño, dificultades de interpretar
ansiedades o rabias del niño. El niño se puede mostrar hiperactivo, impulsivo, errático y con juego
poco productivo y poco simbólico. Pero esto también se puede dar en una pauta tipo C.
 • Se presenta en un 15% en muestras de clase media de bajo riesgo, no se asocia con temperamento
ni género del niño. Suele estar en un 80% de niños maltratados, pero también sucede en condiciones
adversas sin maltrato.
• Es un predictor del trastorno de la relación social deshinibida hacia los 54 meses.
• Factores de riesgo sociodemográfico: jornada laboral de la madre de más de 60 horas semanales.
• Los cuidadores con conductas “asustadas-asustadoras” fomentan este patrón, así como las
“comunicaciones maternas disruptivas”.
• Las conductas parentales desorganizantes se dan en conjunto con una narrativa poco coherente
cuando el cuidador relata su propia historia de apego, poca memoria, fragmentación del relato, etc.

4. A PEGOS INSEGUROS EN LA ETAPA PREESCOLAR Y ESCOLAR

En esta etapa las funciones de las figuras de apego se extienden al compañero de juego, incluye regulación
del comportamiento y negociación de conflictos. En la edad preescolar se pueden ver las pautas en la
observación de la interacción, la evaluación con dibujos no ha sido consistente. Se puede ver en la entrevista
clínica observando la dinámica cuidador-niño, pero varía en el caso a caso. Cuando el terapeuta está
presente las tendencias de apego inseguro pueden disminuir, lo cual ayuda a diferenciar un trastorno clínico,
aunque se suelen dar juntos (potenciación recíproca entre apego inseguro y trastornos).
Los estilos de apego se dividen en: modelo dinámico maduracional y modelo ABC+D:
a. Modelo dinámico maduracional (DMM):
• Este modelo conceptualiza los patrones de apego como estrategias de autoproteccion frente al
peligro, con expresiones más complejas en la etapa preescolar, producto de la maduración
neuropsicológica y de los cambios en los contextos.
• Las pautas de apego serían esquemas procedurales de interacción, que dependen de diferentes
formas de procesamiento mental de la información afectiva y cognitiva. En contextos de mayor
riesgo hay una organización más compleja.

• Apego preescolar en el modelo DMM: interacción diádica

o Patrones defendidos (A): estrategia que tiende a disminuir la intrusión y hostilidad de la
figura de apego o incitar la atención de adultos retirados. La interacción muestra negación
de conflictos, interacción fría y formal. No se usa la evitación física que se usaba en la
primera infancia porque los niños se dieron cuenta de que no funciona. Inhibición de la
 angustia y desplazamiento de la rabia hacia objetos. Los padres se suelen sentir cómodos
con roles de actividades cognitivas (ej: enseñar académicamente) o son distantes. Hay dos
patrones:
▪ Patrón complaciente-compulsivo: cuidador es devaluador y muy crítico, los niños
se focalizan en cumplir las expectativas de los padres, los ven como poderosos.
Toleran la frustración, no muestran señales abiertas de ansiedad. No suelen contar
si son abusados.
▪ Patrón defendido cuidador-compulsivo: figura de apego distante. El niño muestra
un falso afecto positivo, excesivamente disponibles y “brillantes” (felices). No
suelen contar cuando son abusados. Niños suelen tener roles parentalizados.
o Patrones coercitivos (C): estrategia de autoprotección funcional para mejorar la
predictibilidad de figuras de apego poco predecibles (contradictorios: sobreprotectores o
demandantes de atención). Como no pueden predecir a sus padres, los niños muestran
exageradamente las emociones, y amplifican la rabia y ansiedad. Los padres usan el engaño
para lograr la cooperación del niño. Hay poco juego y ausencia de turnos, las separaciones
son conflictivas. Hay dos patrones:
▪ Patrón coercitivo agresivo: la ira se exagera y se inhiben la vulnerabilidad y el
temor, se busca atención de cuidadores.
▪ Patrón coercitivo desamparado: se busca la predictibilidad mediante conductas de
vulnerabilidad (muestras de temor, voces o caras infantilizadas). Se muestra poca
capacidad de organizar el juego aún en asistencia del cuidador.
o Patrón ansioso / depresivo (A/D): muestra prolongada de tristeza en las separaciones o
reuniones. Muestra de desesperanza aprendida o reacciones masivas de estrés. Se parece al
apego desorganizado del modelo ABC+D.

• Apego escolar en el modelo DMM: aspectos representacionales

o Los modelos de trabajo internos del apego son una internalización de las pautas interactivas
anteriores. En la perspectiva del modelo dinámico maduracional se entienden como
representaciones disposicionales o esquemas dinámicos que dan significado a la
información vincular y preparan al organismo para la acción.
o Para evaluar modelos mentales de apego escolar se usa una entrevista de completación de
historias, que incluyen escenas gráficas inductoras de estrés: ej, quedarse solo jugando, ser
intimidado por otros niños. Se evalúa la narrativa con base en el grado de apertura
emocional, nivel de estructuración lógica del relato, capacidad de integración de la
memoria afectiva, episódica y semántica y el grado de distorsión de la información afectiva
y cognitiva.
o Tanto en el A como el C pueden aparecer temas de pérdidas o traumas no resueltos en
forma de bloqueos o disociación de afectos, cambios de temas, descripciones de eventos
como si fueran de otra persona y poca coherencia.
o Modelo mental de apego defendido (A): Se expresa en preferencia del escolar por
información cognitiva, reglas de conductas y exclusión de emociones negativas (ej: si me
pierdo debo mantener la calma). En casos más graves puede haber relatos de peleas o
accidentes de manera desafectada. Autoconfianza compulsiva, como asumir la
responsabilidad de todo y buscar soluciones por sí mismo.
o Modelo mental de apego coercitivo (C): uso de información afectiva, distorsión de
información sobre reglas, problemas de orden temporal y falta de coherencia. Se coloca la
responsabilidad en los demás. Muestran juegos sobre temas de violencia o fantasía de daño.
Los de alto rango demuestran:
 ▪ Apego coercitivo agresivo: rabia abierta hacia cuidadores o pares,
comportamientos pasivo-agresivos o punitivos, suelen intentar de jugar o cambiar
la actividad debido al estrés que le provoca la entrevista.
▪ Apego coercitivo desamparado: escaso contenido de auto agenciamiento, señales
de temor e impotencia y deseo de ser cuidados.

• Modelo DMM: psicopatología asociada, continuidad y evolución

o Los patrones extremos de apego preescolar se relacionan con disciplina punitiva y maltrato.
Se dan en un contexto de dinámicas familiares rígidas de triangulación, baja cohesión y
flexibilidad sobreprotección, estilos parentales permisivos mezclados con tendencias
punitivas y falta de alianza coparental.
o Apego coercitivo: se vincula con problemas externalizantes, menor conducta prosocial,
menor capacidad de afrontamiento y peores desempeños de reconocimiento emocional.
o Apego defendido: aislamiento, depresión, problemas de conducta y trastornos
conversivos. Se suele transmitir intergeneracionalmente en forma de péndulo: apego
coercitivo parental asociado con apego defendido en hijos o al revés.
o Hacia la adolescencia y adultez se describen nuevas reorganizaciones: emergen estrategias
más extremas los apegos defendidos “extremadamente ensamblado” y “compulsivamente
autoconfiado” y el apego “coercitivo-punitivo” y “coercitivo-seductor”. Éstos se asocian
con TCA, trastorno de la personalidad o conducta antisocial.

b. Apego inseguro en la etapa preescolar y escolar: modelo ABC+D --> Describe apegos inseguros
organizados y desorganizados, tanto para el preescolar como para el escolar.

• Apego preescolar en el modelo ABC+D: interacción diádica

o Los apegos inseguros organizados no son graves, son adaptaciones a los estilos parentales
y tienen baja relación con psicopatologías.
o Apego inseguro:
▪ Apego evitante preescolar (A): patrones familiares desligados, baja protesta ante
separaciones, bajo contacto físico y atención puesto en juego más que en la
relación.
▪ Apego ambivalente preescolar (C): alta protesta ante separaciones, juego poco
imaginativo, padres no funcionan como base segura para la exploración, muestras
altas de ansiedad y aferramiento a los padres, dependientes e inmaduros. Padres
con límites difusos, permisivos y al mismo tiempo sobreprotectores y coercivos
(impiden que haga cosas).
o Los padres con hijos con apego inseguro suelen describirlos con cualidades negativas y no
contextualizadas, se muestran desesperanzados y con temor a reacciones del niño.
o Apego desorganizado:
▪ El apego desorganizado en la primera infancia suele reorganizarse como apego
controlador en preescolar y escolar. Traer mayores riesgos de salud mental y
problemas vinculares.
▪ Patrón controlador-punitivo: suelen coercionar a los padres y estar a cargo de la
situación. Juego ausente o poco productivo. Cuando es leve hay conductas de
oposición y cuando es más grave se be agresión verbal o física como conductas
amenazantes, humilladoras o desafiantes. Padres son devaluadores y
autorreferentes y se refieren con miedo al niño y lo describen como manipulador
y agresivo. Se parece al coercitivo-agresivo del modelo DMM.
 ▪ Patrón controlador-cuidador: tendencia a satisfacer necesidades del cuidador poco
disponible. Son descritos por los padres como autónomos y especiales. Se asemeja
al patrón cuidador-compulsivo del modelo DMM.

• Apego escolar en el modelo ABC+D: aspectos representacionales: Se estudian las representaciones

que tiene el niño acerca de sus cuidadores.
o Modelo mental de apego evitante escolar: minimización de necesidades de apego,
autoconfianza no esperable e idealización de figuras de apego.
o Modelo mental de apego ambivalente escolar: rabia preocupada hacia los cuidadores.
o Modelo mental de apego desorganizado escolar: falta de coherencia y cambios bruscos
de tema, temas catastróficos y contenido de fuerzas malignas de amenazan. Suelen decir
“no sé” y juegan poco. Describen a sus figuras de apego como agresivos.

• Modelo ABC+D: psicopatología asociada, continuidad y evolución

o Apego inseguro organizado (ambivalente y evitante) no muestran asociación consistente
con psicopatologías. Los apegos controladores y desorganizados sí, con psicopatología
externalizante e internalizante.
o Apego desorganizado: se asocia a trastornos de la personalidad por problemas de
simbolización, fallas en la mentalización y dificultades relacionales. Más tendencia a la
confusión de roles, desorientación, congelamiento mientras se discute y estilo coercitivo
de comunicación. Se asocia a apego no resulto en la adolescencia, síntomas disociativos y
más presencia de violencia en relaciones románticas.
o Estilos inseguros: en adolescentes se asocian a conductas de riesgo sexual y dificultades
en la intimidad.

4. TRAUMA INFANTIL
APA - Trastornos de trauma y estrés
***Marque con rosado las especificaciones en niñes

Incluye:

1. Tx de apego reactivo
2. Tx de relación social desinhibida
3. Tx de estrés postraumático
4. Tx de estrés agudo
5. Tx de adaptación
6. Otro tx relacionado con traumas y factores de estrés especificado
7. Tx relacionado con traumas y factores de estrés NO especificados.

____________________________________________________________________________________

Trastorno de apego reactivo

A. Patrón constante de comportamiento inhibido, emocionalmente retraído hacia los cuidadores

adultos, que se manifiesta por:
1. El niño raramente o muy pocas veces busca consuelo cuando siente malestar.
2. El niño raramente o muy pocas veces se deja consolar cuando siente malestar.
 B. Alteración social y emocional persistente caracterizada por 2 o +:
1. Reacción social y emocional mínima hacia los demás.
2. Afecto positivo limitado
3. Episodios de irritabilidad, tristeza o miedo inexplicado que son evidentes, incluso cuando
los menores están en interacciones NO amenazadoras con cuidadores adultos.
C. El niño ha experimentado un patrón extremo de cuidado insuficiente como pone de manifiesto por
una o más de las características sgtes:
1. Negligencia o carencia social que se manifiesta por la falta persistente de tener cubiertas
las necesidades emocionales básicas para disponer de bienestar, estímulo y afecto por parte
de los cuidadores adultos.
2. A causa de cambios repetidos de cuidadores primarios → reducen la posibilidad de generar
apego.
- por ejemplo: niños institucionalizados (sename). cambios frecuentes de la
custodia.
3. Educación en contextos no habituales que reduce en gran manera la oportunidad de
establecer apego selectivo.
- por ejemplo: instituciones con un número elevado de niños por cuidador.
D. Se supone que el factor cuidado del Criterio C es el responsable de la alteración del comportamiento
del Criterio A
- ej: las alteraciones del Criterio A comienzan cuando falta el cuidado adecuado del Criterio
C).
E. No se cumplen los criterios para el trastorno del espectro del autismo.
F. El trastorno es evidente antes de los 5 años.
G. El niño tiene una edad de desarrollo de al menos 9 meses.

Especificar si:

− Persistente →> el tx ha estado presente durante más de 12 meses.

Especificar la gravedad actual:

− Grave cuando un niño tiene todos los síntomas del trastorno, y todos ellos se manifiestan en un
grado relativamente elevado.
Apuntes clase

Trastorno de apego reactivo

- Mínima reacción a otros.

- Pocos afectos positivos.
- ¿Cuándo se dan? → Cuando hay negligencia en los cuidados emocionales básicos (por ej sename).
o Debe haber un patrón extremo de cuidado ineficiente.
- Si dura más de 12 meses puede ser persistente.
- Es frecuente en niños adoptados que estuvieron institucionalizados.
- El niño NO busca consuelo, no se deja consolar por las personas que están a cargo de su cuidado.
- Es un tx muy poco frecuente.
- Se caracteriza por cambios repetitivos de cuidadores. También por la presencia de episodios disfóricos y por una
educación en contextos que dificultan el apego.
 - Si estos cuadros no se tratan hay un alto riesgo de comorbilidades con tx de la personalidad, ansioso.

Trastorno de relación social desinhibida

A. Patrón de comportamiento en el que un niño se aproxima e interacciona activamente con adultos

extraños y presenta dos o más de las características sgtes:
1. Reducción o ausencia de reticencia para aproximarse e interaccionar con adultos extraños.
2. Comportamiento verbal o físico familiar
- por ej: quieres ser mi amigo, juguemos a la familia.
3. Recurre poco o nada al cuidador adulto después de una salida arriesgada, incluso en
contextos extraños.
4. Disposición a irse con un adulto extraño con poca o ninguna vacilación.
B. Los comportamientos del criterio A no se limitan a la impulsividad (como en el trastorno por déficit
de atención con hiperactividad) pero incluyen un comportamiento socialmente desinhibido.
C. El niño ha experimentado un patrón extremo de cuidado insuficiente como se pone en manifiesto
por una o más de las características siguientes:
1. Negligencia o carencia social que se manifiesta por la falta persistente de tener cubiertas
las necesidades emocionales básicas para disponer de bienestar, y afecto por parte de los
cuidadores adultos.
2. Cambios repetidos de los cuidadores primarios que reducen la oportunidad de elaborar un
apego estable. Como cambios frecuentes de la custodia de menores.
3. Educación en contextos no habituales reduce en gran manera la oportunidad de establecer
un apego selectivo. Como en instituciones con un número elevado de menores por
cuidador.
D. Se supone que el factor cuidado del Criterio C es el responsable de la alteración del comportamiento
del Criterio A (p. ej., las alteraciones del Criterio A comienzan tras el cuidado patógeno del Criterio
C).
E. El niño tiene una edad de desarrollo de al menos 9 meses.

Especificar si:

- Persistente → tx presente por más de 12 meses.

Especificar gravedad actual:

- Grave cuando un niño tiene todos los síntomas del tx y todos ellos se manifiestan en un grado alto.
Apuntes clase: Trastorno de relación social desinhibida

- Poca reticencia para hablar con extraños.

- Patrón extremo de cuidado insuficiente.
- Conducta muy familiar → “¿quieres ser mi papá?, ¿quieres ser mi amigo?”
- Cambios repetitivos de cuidadores.
- Frente al riesgo no recurre al cuidador.
- Educación en contextos que dificultan el apego.
- El niño busca el contacto con adultos que no conoce de manera activa.
- Niños sanos → cuando ven a un adulto desconocido se inhiben, son tímidos.
- Emociones de los padres → se asustan, frustración, dolor ya que no se sienten los padres reales.
 o Los menores desafían constantemente la confianza.

Trastorno de estrés postraumático (TEPT)

(Los criterios aplican a adultos, adolescentes y niños mayores de 6 años) → dp viene en niñes menores
de 6.

A. Exposicion a la muerte, lesion grave o violencia sexual, ya sea real o amenza, en una o más de
estas maneras:
1. Vivencia directa de un suceso traumático. (Por ejemplo un choque, un desastre natural,
asalto, etc).
2. Presencia directa del suceso pero que le ocurrió a un otro.
3. Saber que a un familiar, amigo, conocido le ocurrió un suceso traumático.
- En los casos de amenaza o realidad de muerte de un familiar o amigo, el suceso ha
de haber sido violento o accidental (no una enfermedad que predijo una muerte).
4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso traumático(s)
- Ej: socorristas que recogen restos humanos; policías repetidamente expuestos a
detalles del maltrato infantil, bomberos.
- Este criterio NO aplica a la exposición a sucesos a través de medios electrónicos,
tv, películas, a menos que la exposición esté relacionada con el trabajo.
B. Presencia de uno o más de los síntomas de intrusión asociados al suceso traumático, que
comienzan después del suceso traumático:
1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso traumático.
- En los niños +6 años, se pueden producir juegos repetitivos en los que se expresen
temas o aspectos del suceso traumático(s).
2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y o el afecto del sueño está
relacionado al suceso traumático
- En niños pueden haber sueños aterradores sin contenido reconocible.
3. Reacciones disociativas como escenas retrospectivas, en las que el sujeto siente o actúa
como si se repitiera el suceso traumático.
- Estas reacciones se pueden producir de forma continua, y la expresión más extrema
es una pérdida completa de conciencia del entorno presente.
- En niños la representación del trauma puede tener lugar en el juego.
4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o externos que
simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso traumático(s).
5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que simbolizan o se parecen
a un aspecto del suceso traumático.
C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso traumático que comienza tras el suceso
traumático, como se pone en manifiesto por una o las dos características sgtes:
1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos
acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).
2. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares,
conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos
o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).
D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso traumático, que
comienzan o empeoran después del suceso traumático, como se pone en manifiesto en por dos o
más de las características sgtes:
 1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso traumático → debido
típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una lesión cerebral, alcohol
o drogas.
2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre si mismo, otros o el
mundo.
- Ej: “Estoy mal,” “No puedo confiar en nadie,” “El mundo es muy peligroso,”
“Tengo los nervios destrozados”.
3. Percepción distorsionada de la causa o las consecuencias del suceso traumático(s) que hace
que el individuo se acuse a sí mismo o a los demás.
4. Estado emocional negativo persistente → sentir miedo, terror, enfado, culpa, vergüenza.
5. Disminución importante del interés o participación en actividades significativas.
6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.
7. Incapacidad de experimentar emociones positivas → felicidad, satisfacción, sentimientos
amorosos.
E. Alteración importante de la alerta y la reactividad asociada al suceso traumático, que comienza
o empeora después del suceso traumático y se pone en manifiesto por dos o más de las
características sgtes:
1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se
expresan típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos.
2. Comportamiento imprudente o autodestructivo.
3. Hipervigilancia.
4. Respuesta de sobresalto exagerada.
5. Problemas de concentración.
6. Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño
inquieto).
F. La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes.
G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras
áreas importantes del funcionamiento.
H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., medicamento,
alcohol) o a otra afección médica.

Especificar si:

- Con síntomas disociativos: Los síntomas cumplen los criterios para el TEPT y, además, en
respuesta al factor de estrés, el individuo experimenta síntomas persistentes o recurrentes de una
de las características siguientes:

1. Despersonalización: Experiencia persistente o recurrente de un sentimiento de desapego y

como si uno mismo fuera un observador externo del propio proceso mental o corporal (p. ej.,
como si se soñara; sentido de irrealidad de uno mismo o del propio cuerpo, o de que el tiempo pasa
despacio).

2. Desrealización: Experiencia persistente o recurrente de irrealidad del entorno (p. ej., el mundo
alrededor del se experimenta como irreal, como en un sueño, distante o distorsionado).

- Nota: Para utilizar este subtipo, los síntomas disociativos no se han de poder atribuir a los
efectos fisiológicos de una sustancia (desvanecimiento, intoxicación alcohólica) u otra
afección médica (epilepsia).
Especificar si:

- Con expresión retardada: Si la totalidad de los criterios diagnósticos no se cumplen hasta al

menos seis meses después del acontecimiento (aunque el inicio y la expresión de algunos síntomas
puedan ser inmediatos).

TEPT en niñes menores de 6 años → PARTE IMPORTANTE

A. En niños menores de 6, exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o
amenaza, en una (o más) de las formas siguientes:
1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s).
2. Presencia directa del suceso ocurrido a otros, especialmente a los cuidadores primarios.
- No incluye sucesos que solamente se han visto en medios electrónicos, televisión,
películas o fotos.
3. Conocimiento de que el suceso traumático(s) ha ocurrido a uno de los padres o cuidadores.
B. Presencia de uno (o más) de los síntoma de intrusión siguientes asociados al suceso(s)
traumático(s), que comienzan después del suceso(s) traumático(s):
1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso traumático(s).
- Los recuerdos espontáneos e intrusivos pueden no ser necesariamente angustiosos
y se pueden expresar como recreación en el juego.
2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está
relacionado con el suceso traumático(s).
- Puede ser imposible determinar que el contenido aterrador está relacionado con el
suceso traumático.
3. Reacciones disociativas en las que el niño siente o actúa como si se repitiera el suceso
traumático(s). (Estas reacciones se pueden producir de forma continua, y la expresión más
extrema es una pérdida completa de conciencia del entorno presente.)
- La representación específica del trauma puede tener lugar en el juego.
4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o externos que
simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).
5. Reacciones fisiológicas importantes a los recordatorios del suceso(s) traumático(s).
C. Ha de estar presentes uno (o más) de los síntomas siguientes, que representan evitación persistente
de los estímulos asociados al suceso(s) traumático(s) o alteración cognitiva y del estado de
ánimo asociada al suceso(s) traumático(s), que comienza o empeora después del suceso(s):

Evitación persistente de los estímulos

1. Evitación o esfuerzos para evitar actividades, lugares o recordatorios físicos que traigan el
recuerdo traumático.
2. Evitación o esfuerzos para evitar personas, conversaciones o situaciones interpersonales
que despiertan el recuerdo del suceso(s) traumático(s).

Alteración cognitiva

3. Aumento importante de la frecuencia de estados emocionales negativos.

- miedo, culpa, tristeza, vergüenza, confusión.
4. Disminución del interés o la participación en actividades significativas, que incluye
disminución del juego.
5. Comportamiento socialmente retraído.
 6. Reducción persistente de la expresión de emociones positivas.
D. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s) traumático(s), que
comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o
más) de las características siguientes:
1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o nin- guna provocación) que se
expresa típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos (incluidas
pataletas extremas).
2. Hipervigilancia.
3. Respuesta de sobresalto exagerada.
4. Problemas de concentración.
5. Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño
inquieto).
E. La duración de la alteración es superior a un mes.
F. La alteración causa malestar clínicamente significativo o problemas en la relación con los padres,
hermanos, compañeros u otros cuidadores, o en el comportamiento en la escuela.
G. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (medicamento) u otra
afección médica.

Especificar si:

- Con síntomas disociativos: Los síntomas cumplen los criterios para el TEPT y el individuo
experimenta síntomas persistentes o recurrentes de uno de los cuadros siguientes:
1. Despersonalización: Experiencia persistente o recurrente de un sentimiento de desapego, y como
si uno mismo fuera un observador externo del propio proceso mental o corporal (como si se
soñara; sentido de irrealidad de uno mismo o del propio cuerpo, o de que el tiempo pasa despacio).
2. Desrealización: Experiencia persistente o recurrente de irrealidad del entorno (el mundo
alrededor del individuo se experimenta como irreal, como en un sueño, distante o distorsionado).
- Nota: Para utilizar este subtipo, los síntomas disociativos no se han de poder atribuir a los
efectos fisiológicos de una sustancia (desvanecimiento) u otra afección médica (epilepsia).

Especificar si:

- Con expresión retardada: Si la totalidad de los criterios diagnósticos no se cumplen hasta al menos
seis meses después del acontecimiento (aunque el inicio y la expresión de algunos síntomas puedan
ser inmediatos).

Trastorno de estrés agudo → exposición a un trauma con consecuencias más leves que en
un TEPT como tal

A. Exposición a la muerte, lesion grave o violencia sexual, la sea real o amenaza en una o más de las
formas sgtes:
B. Presencia de NUEVE O MÁS de los siguientes síntomas:

Síntomas de intrusión

1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s) traumático(s).

- En los niños, se pueden producir juegos repetitivos en los que se expresan temas o
aspectos del suceso(s) traumático(s).
 2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está
relacionado con el suceso.
- En niños pueden haber sueños aterradores SIN contenido reconocible.
3. Reacciones disociativas (escenas retrospectivas) en las que el individuo siente o actúa
como si se repitiera el suceso traumático(s). (Estas reacciones se pueden producir de
forma continua, y la expresión más extrema es una pérdida completa de conciencia del
entorno presente.) →
- En los niños, la representación específica del trauma puede tener lugar en el juego.
4. Malestar psicológico intenso o prolongado o reacciones fisiológicas importantes en
repuesta a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del
suceso(s) traumático(s).

Estado de ánimo negativo

5. Incapacidad de experimentar emociones positivas (felicidad, sentimientos amorosos, de

satisfacción)
Síntomas disociativos

6. Sentido de la realidad alterado del entorno o de uno mismo (verse uno mismo desde la
perspectiva de otro, estar pasmado, lentitud del tiempo).
7. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso traumático(s) (debido
típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una lesión cerebral, alcohol
o drogas).

Síntomas de evitación

8. Esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o

estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).
9. Esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones,
actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos o sentimientos
angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).

Síntomas de alerta

10. Alteración del sueño (dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño inquieto).
11. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se
expresa típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos.
12. Hipervigilancia.
13. Problemas con la concentración.
14. Respuestas de sobresalto exageradas.
C. La duración del tx (síntomas criterio b) es DE TRES DÍAS A UN MES después de la exposición
al trauma.
- En gral los síntomas comienzan inmediatamente después de la exposición al trauma, pero
es necesario que PERSISTAN POR AL MENOS TRES DÍAS y hasta un mes para poder
diagnosticar este tx.
D. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral y otras áreas
importantes del funcionamiento.
 E. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (medicamento o
alcohol) u otra afección médica (traumatismo cerebral leve) y no se explica mejor por un trastorno
psicótico breve.

Trastornos de adaptación

A. Desarrollo de síntomas emocionales o del comportamiento en respuesta a un factor o factores de

estrés identificables que se producen en los tres meses siguientes al inicio del factor(es) de
estrés.
B. Estos síntomas o comportamientos son clínicamente significativos, como se pone de manifiesto por
una o las dos características siguientes:
1. Malestar intenso desproporcionado a la gravedad o intensidad del factor de estrés, teniendo
en cuenta el contexto externo y los factores culturales que podrían influir en la gravedad y
la presentación de los síntomas.
2. Deterioro significativos en lo social, laboral u otras áreas importantes.
C. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno mental y no es
simplemente una exacerbación de un trastorno mental preexistente.
D. Los síntomas no representan el duelo normal.
E. Una vez que el factor de estrés o sus consecuencias han terminado, los síntomas no se mantienen
durante más de otros seis meses.

Especificar si: (copiado)

- Con estado de ánimo deprimido: Predomina el estado de ánimo bajo, las ganas de llorar o el
sentimiento de desesperanza.
- Con ansiedad: Predomina el nerviosismo, la preocupación, la agitación o la ansiedad de
separación.
- Con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido: Predomina una combinación de depresión y
ansiedad.
- Con alteración de la conducta: Predomina la alteración de la conducta.
- Con alteración mixta de las emociones o la conducta: Predominan los síntomas emocionales (p.
ej., depresión, ansiedad) y una alteración de la conducta.
- Sin especificar: Para las reacciones de mala adaptación que no se pueden clasificar como uno de
los subtipos específicos del trastorno de adaptación.

Otro tx relacionado con traumas y factores de estrés especificado

- Se aplica a pacientes en los que predominan los síntomas característicos de un tx relacionado con
traumas y factores de estrés que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los tx de la categoría
diagnóstica.
- Se utiliza cuando el clínico opta por comunicar el motivo específico por el que la presentación no
cumple los criterios de ningún trastorno relacionado con traumas y factores de estrés específico.
o Esto se hace registrando “otro trastorno relacionado con traumas y factores de estrés
especificado” seguido del motivo específico (p. ej., “trastorno de duelo complejo
persistente”).
 - Algunos ejemplos de presentaciones que se pueden especificar utilizando la designación “otro
especificado” son los siguientes:
1. Tx del tipo de adaptación con inicio retardado de los síntomas que se producen más de tres meses
después del factor de estrés.
2. Tx del tipo de adaptación con duración prolongada de más de seis meses sin duración prolongada
del factor de estrés.
3. Ataque de nervios: Véase el “Glosario de conceptos culturales de malestar” en el Apéndice del
DSM-5.
4. Otros síndromes culturales Véase el “Glosario de conceptos culturales de malestar” en el DSM-5.
5. Trastorno de duelo complejo persistente: Este trastorno se caracteriza por la pena intensa y
persistente y por reacciones de luto (véase el capítulo “Afecciones para continuar el estudio” en la
Sección III del DSM-5).

Tx relacionado con traumas y factores de estrés NO especificado

- Se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un tx relacionado

con traumas y factores de estrés que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras áreas pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los tx de la
categoría diagnóstica
- Se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por NO especificar el motivo de
incumplimiento de los criterios de un tx relacionado con traumas y factores de estrés
específico, e incluye presentaciones en las no existe suficiente información para hacer un
diagnóstico más específico (p. ej., en servicios de urgencias).

YULE & SMITH - Post traumatic stress disorder (PTSD)

Características y diagnóstico de la condición
-PTSD conceptualizado por primera vez en adultos, veteranos de la guerra de Vietnam que presentaban 3
patrones de síntomas:
1. Recuerdos intrusivos sobre un evento traumático
2. Emocionalidad adormecida (numb) y evitación de recuerdos del evento
3. Hiper arousal fisiológico
-Posteriormente el diagnóstico se aplicó a niños que experimentaron un evento fuera del rango usual de la
experiencia humana, que sería significativamente estresante para casi cualquiera
-PTSD fue clasificado como un trastorno de ansiedad, pero muchos debatían que era un trastorno
disociativo, y ha sido reconocido como un trastorno de la memoria. Lo que distingue al PTSD de otros
trastornos es la experiencia subjetiva interna de re experimentar frecuentemente el suceso traumático y la
generalización del miedo.
-PTSD ocurre en una minoría de aquellos que experimentan eventos traumáticos, por lo que se señala que
este trastorno es una “reacción anormal” que involucra la interacción de causas biológicas,
psicológicas y sociales, dado que la exposición a un trauma es insuficiente para explicar el desarrollo de
este trastorno.
-Lo usual es que se presente con comorbilidad
-Causa discapacidad en muchos casos, por lo que constituye un trastorno
Manifestaciones de reacciones de estrés en niños y adolescentes
-La supervivencia de un evento traumático en NNA puede producir el despliegue de un amplio rango de
síntomas, que se pueden clasificar dentro de los 3 patrones de síntomas. Algunos de estos son:
⁃ Pensamientos intrusivos repetitivos del evento: ocurren casi inmediatamente, sobre todo cuando
NNA están en calma
⁃ Flashbacks vívidos disociativos: poco comunes, gatillados por entorno
⁃ Problemas de sueño: muy comunes en las primeras semanas; miedo a la oscuridad, pesadillas
⁃ Dificultades en la separación de los padres: frecuente los primeros días
⁃ Irritabilidad y enojo
⁃ Dificultad para hablar del suceso traumático
Cambios cognitivos
⁃ Dificultades para concentrarse
⁃ Problemas de memoria: recordando y codificando nueva información
⁃ Hiper alerta del entorno
⁃ Creencia de que la vida es frágil, asociado a pensamientos de perdida de esperanza en el futuro,
percepción de un futuro corto, y conciencia prematura sobre la propia muerte; llevando a cambios
en las prioridades (vivir al máximo)
Algunos desarrollan miedos relacionados con el suceso traumático
⁃ Evitar situaciones asociadas al suceso traumático
⁃ Efecto culpa del superviviente (survivor guilt)
⁃ Alta prevalencia de depresión, síntomas depresivos, ideas suicidas y sobredosis
⁃ Ansiosos
⁃ Reacciones de duelo traumáticas
-Se deben evaluar todos los síntomas, considerando que puede haber comorbilidad. La entrevista clínica
permite pesquisar de forma sensible los trastornos.
Aspectos del desarrollo
-Muy bajos rangos de PTSD en niños expuestos a trauma ¿Son los niños resilientes o son los criterios
diagnósticos de PTSD poco sensibles para los niños?
-Scheeringa et al desarrollaron criterios diagnósticos alternativos (PTSD-AA) al DSM-IV, bajando el
número de síntomas evitativos (los más difíciles de encontrar en niños). Luego el DSM-V desarrollo
criterios para el PTSD preschool subtype. Ambos criterios diagnósticos diagnosticaron a los mismos niños,
y pesquisaron una prevalencia del 25%, antes subrepresentada en el DSM-IV en un 5%.
Cuestiones culturales
-PTSD se presenta de forma similar en diferentes culturas (niños muestran reacciones de estrés similares
en todos los continentes), pero varían las formas de intervención
-Si el PTSD trasciende barreras culturales, entonces se deberían encontrar factores subyacentes al trastorno
similares, sobre todo si los cuestionarios de detección autocompletados miden el mismo constructo.
-La presente evidencia sostiene que el PTSD no está asociado a la cultura
Impacto del trastorno en la funcionalidad
-PTSD afecta el ánimo, la memoria y el aprendizaje
-Algunos estudios han reportado un declive en el logro académico:
⁃ Estudiantes con PTSD severo en promedio obtienen notas más bajas que estudiantes con PTSD
moderado. Su logro académico responde al tratamiento del PTSD, mejorando
⁃ Reacciones del PTSD pueden interferir con el aprendizaje, el autocontrol y la relación con los pares
Diagnóstico diferencial
- Es más complicado después de una exposición múltiple, pero parece más sencillo después de un solo
incidente traumático
-Alucinaciones o delirios: se pueden confundir al no identificar los fenómenos intrusivos
-TDAH: se puede confundir por los problemas de concentración y las dificultades en el aprendizaje
Evaluación del clínico
-En general el evento traumático es reconocido fácilmente (aparte del abuso sexual y físico).
-La evaluación inicial involucra al NNA junto a los padres para describir el proceso de evaluación, luego
de forma separada se aplican cuestionarios de auto reporte y se realizan entrevistas. En general padres y
NNA no hablan del suceso traumático para evitar perturbar (upset) al otro. Esta evaluación inicial es
fundamental para la adherencia (engage) a la terpia, y evaluar problemas para un curso de tratamiento. En
esta evaluación se busca:
⁃ Obtener una historia del evento traumático completa, a veces los NNA presentan patrones
evitativos para hablar del trauma
⁃ Prestar atención a la forma en que el NNA reacciona al evento traumático. Se aprovechan las
instancias para normalizar estas reacciones, señalando que son frecuentes y entendibles.
⁃ Plantear objetivos de terapia
⁃ Se describe y justifica el uso de terapia cognitivo conductual (CBT)
⁃ Evaluar el amplio rango de síntomas y problemas que se presentan. Es común ver que el PTSD se
presenta junto a ansiedad por separación, depserión, reacciones de duelo y miedos.
⁃ Evaluar el riesgo actual del NNA
-El apoyo social efectivo es fundamental para un buen pronóstico (padres con problemas de salud mental
pueden interferir)
Epidemiología (incidencia: casos nuevos ≠ prevalencia)
-La incidencia varía mucho, dado las diferentes metodologías y los diferentes tipos de traumas (5%
adolescentes de USA de la encuesta nacional de comorbilidad, 9% prevalencia en estudiantes Daneses,
0.4% en jóvenes de 11-15 años según encuesta nacional Británica de salud mental)
-La mayoría de los casos se manifiestan en las primeras semanas, una demora es poco frecuente
-La mayoría de los estudios epidemiológicos han sido en adolescentes mayores y adultos
-No hay un instrumento específico desarrollado para censar PTSD en NNA, por lo que aquellos
instrumentos que indican una prevalencia cercana al 1% constituye un nivel significativo de morbilidad en
cualquier comunidad. Un instrumento que permita pesquisar PTSD de forma temprana permite una
evaluación y tratamiento racional y eficiente de este.
Resultados longitudinales
-Información de estudios en adultos muestran que hay una recuperación natural del PTSD en los primeros
meses luego del trauma. En muchos individuos remite el PTSD sin tratamiento, y el mayor declive
usualmente se ve en el primer año.
-Aún no se responde la pregunta sobré qué factores distinguen a los niños que espontáneamente se recuperan
de aquellos que no, hay pocos estudios
-La exposición a trauma en la infancia se asocia con un amplio rango de resultados psiquiátricos adversos
en la adultez, incluso se asocia con síntomas psicóticos en la adultez
-Así, los efectos de eventos traumáticos amenazantes para la vida durante la infancia pueden ser severos y
muy duraderos
Factores de riesgo
-Identificación de marcadores fijos (género, exposición al trauma) para identificar a los niños con mayor
riesgo para que los servicios puedan dirigirse a ellos
o Relación significativa entre en nivel de exposición al trauma y la adaptación posterior a tipos de
traumas y patologías: no es una relación lineal, la exposición predispone a futuros eventos y
perturba el apoyo social, influenciando los síntomas de PTSD
-Factores peri (miedo y percepción de que se amenaza la vida) y post traumáticos tienen grandes efectos,
a diferencia de factores sociodemográficos y el nivel de exposición al trauma (efecto pequeño).
-Factores post traumáticos tienen grandes efectos

• Factores cognitivos: supresión de pensamientos, culpar a otros, distracciones, evaluación subjetiva

del suceso (evaluación incorrectaà efectos de la terapia se asocian a cambios en estas valoraciones
cognitivas. Son un factor de riesgo causal)
• Factores sociales y familiares: abstinencia social (gran efecto), apoyo social (efecto mediano),
pobre funcionamiento familiar (gran efecto), salud mental de los padres (efecto medio); se
correlacionan con síntomas de PTS
• Factores psicológicos: severidad de los síntomas iniciales de PTSD, problemas psicológicos
comórbidos
-Factores con grandes efectos son aquellos modificables en terapia
-La mala salud mental de los padres (depresión, ansiedad y trastorno de estrés postraumático) se
correlaciona con los síntomas PTSD infantil, mostrando un tamaño de efecto medio en general.
-Los cuidadores y los niños pueden reforzarse mutuamente de forma negativa para evitar procesar sus
recuerdos traumáticos, y es probable que esto mantenga los síntomas de ambos.

-El apoyo social puede ser muy relevante para el mantenimiento y la resolución del TEPT, pero no se ha
estudiado lo suficiente en niños.

-Los estudios genéticamente informativos de adultos han establecido que el riesgo de PTSD es
modestamente hereditario, pero tales hallazgos aún no se han replicado de manera confiable en niños y
adolescentes.
-Los estudios de gemelos adultos encuentran evidencia de cierto grado de heredabilidad del riesgo de
exposición al trauma, probablemente a través de efectos genéticos sobre la personalidad.

-La heredabilidad del PTSD es de alrededor del 30% para los hombres.

-Los estudios de genética molecular se han centrado en genes candidatos implicados en los sistemas
dopaminérgico, serotoninérgico y noradrenérgico, así como en marcadores del eje hipotalámico-
pituitario-adrenal (HPA).

Procesos de riesgo patológico

I. Procesos fisiológicos

Exposición a traumas activa una respuesta neurobiológica al estrés en los seres humanos. El estrés
traumático activa el locus ceruleus y el sistema nervioso simpático (SNS )
II. Procesos y modelos cognitivos
Procesos cognitivos de orden superior, como la memoria y las valoraciones/evaluaciones cognitivas
(appraisal) erróneas son fundamentales para los modelos cognitivos del TEPT.
⁃ Sesgos atencionales y la hipervigilancia del peligro son parte de la fenomenología del TEPT
⁃ El TEPT persistente se mantiene por la naturaleza inconexa de la memoria del trauma, las
valoraciones erróneas del trauma, sus secuelas y las estrategias de afrontamiento
inadaptadas.
⁃ En consistencia con los modelos cognitivos, las estrategias de afrontamiento inútiles (como la
supresión del pensamiento, la rumiación, la evitación cognitiva) están fuertemente relacionadas con
la gravedad de los síntomas del TEPT tanto en niños con TEA como en niños sin TEA. Y la
gravedad del TEPT se relaciona con su tratamiento
Tratamiento
Todas las directrices y revisiones internacionales publicadas recomiendan la terapia cognitivo-conductual
centrada en el trauma (TCC-TF) para niños y jóvenes con TEPT. Existen otros tratamientos, pero
ninguno se ha evaluado tan exhaustivamente como la TCC-TE.
Intervenciones tempranas
-Enfoque de prevención: el debriefing (critical stress debriefing) se crea para prevenir estrés en bomberos.
No hay evidencia suficiente que sustente su efectividad en prevenir sintomatología de PTSD. Consiste en
una sesión o en una intervención.
-En lugar de una intervención de una sola sesión para todos los expuestos al trauma, se han probado
intervenciones tempranas de múltiples sesiones para niños sintomáticos utilizando un modelo de
"detección e intervención".
➢ Estudio: Una intervención de cuatro sesiones, la Child and Family Traumatic Stress Intervention
(CFTSI), se ofreció de forma flexible a los padres y a los niños sintomáticos en los 2 primeros
meses tras el trauma. Incluía psicoeducación, técnicas para mejorar la comunicación familiar y
enseñanza de habilidades cognitivas y conductuales (mejora del afrontamiento). Tras la
intervención, y a los 6 meses de seguimiento, se produjeron mejoras significativas en el TEPT entre
los participantes del grupo CFTSI.
TCC centrada en el trauma (TCC-TF) para el TEPT persistente
-La TCC-TF es actualmente el tratamiento mejor respaldado. Los componentes de la TF-TCC incluyen la
educación psicológica sobre el TEPT, el desarrollo de una narrativa del trauma, la identificación y
actualización de significados problemáticos y valoraciones erróneas, el abandono de la evitación
cognitiva y conductual inútil, la exposición in vivo a recordatorios, la activación conductual, el
manejo de la excitación (el aprendizaje de habilidades de relajación) y el trabajo con los padres.
-Estudios más recientes han demostrado que la TF-CBT individual y la exposición prolongada son
altamente eficaces en el tratamiento del TEPT tras un trauma por un único incidente. Así, la TF-CBT ha
resultado eficaz para tratar el estrés reacciones tras traumas causados por un único incidente.
-Ha demostrado que también mejora la ansiedad y la depresión. Los efectos parecen durar y parece ser
eficaz cuando se administra tanto en grupo como individualmente. Sin embargo, es necesario seguir
estudiándolo.
TCC centrada en el trauma con niños en edad preescolar
La TF-CBT se ha adaptado con éxito para ayudar a niños pequeños (3 a 6 años) que sufren TEPT. Las
adaptaciones incluyen una mayor participación de los padres, más énfasis en el entrenamiento en el manejo
de la conducta y técnicas de relajación, el uso de ayudas visuales (dibujos animados para la psicoeducación),
y el uso imaginativo del dibujo y el juego para completar la revivificación imaginal.
TEPT y abuso sexual infantil
También se recomienda usar un enfoque TCC y TF-TCC
Otros enfoques del tratamiento

• Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR). Alrededor de 32

recibieron una media de tres sesiones de EMDR. Encontraron mejoras significativas en el TEPT,
la ansiedad y la depresión tanto inmediatamente después del tratamiento como en el seguimiento.
El tratamiento se asoció con una reducción significativa específica del trauma en el sesgo atencional
hacia amenazas.
• Terapia de exposición narrativa (NET): Surgida de los métodos sudamericanos de ayuda a las
víctimas de la tortura y en parte de un análisis exhaustivo de la neurobiología de la memoria
autobiográfica y de las formas de completar los recuerdos fragmentados. NET se asocia con
mejoras significativas en los síntomas y el funcionamiento del TEPT. La técnica tiene la ventaja de
 que los niños que han experimentado múltiples traumas pueden hablar de los recuerdos de todos
ellos. La desventaja es que actualmente la intervención sólo se administra de forma individual, y
así es difícil llegar a muchos de los niños supervivientes de conflictos.
• Escritura estructurada: Pennebaker (1995) lleva mucho tiempo demostrando que escribir sobre
acontecimientos emocionales de forma estructurada puede tener efectos muy positivos. Se pide a
los participantes que escriban sobre sus emociones durante breves periodos de tiempo,
normalmente de 3 a 6 veces durante 15 minutos en cada ocasión.
Medicación
-La medicación no se recomienda como tratamiento para el TEPT, en niños en el Reino.
-Las directrices de la Asociación Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente recomiendan que los
ISRS y otros medicamentos pueden ser considerados en el tratamiento del TEPT.
Planificación de contingencia/intervenciones basadas en la escuela tras incidentes masivos

• Cuando el trauma afecta a un gran número de niños a la vez, como ocurre en un accidente escolar,
se requiere un enfoque de salud pública para hacer frente a la emergencia. Las escuelas necesitan
planificar con antelación no sólo para hacer frente a catástrofes a gran escala, sino también para
responder a las necesidades de los niños tras incidentes amenazadores que afectan sólo a unos
pocos de ellos.
• El tratamiento en la escuela puede ser más conveniente y/o menos estigmatizante para algunas
familias.
• La mayoría de los países desarrollados cuentan con planes bien establecidos para afrontar con
grandes emergencias civiles. Cada vez más, éstas incluyen un componente psicosocial o de salud
mental y es aconsejable que los servicios de salud mental para niños y adolescentes participen en
la planificación. Dado que la mayoría de las catástrofes ocurren en países en vías de desarrollo, es
vital que se desarrollen herramientas de evaluación e intervención adecuadas que sean
culturalmente apropiadas. También es esencial que dichas intervenciones se evalúen
adecuadamente. En conjunto, estas iniciativas deberían dar lugar a un replanteamiento
fundamental de la forma en que los países responden a los niños afectados por guerras y catástrofes
y, por tanto, dar lugar a mucha menos angustia.
Conclusiones y recomendaciones
-Ha habido mucho progreso en los últimos 25 años en la comprensión de las respuestás de estrés de NNA.
Ahora hay intervenciones empíricamente validadas para intervenciones grupales, como individuales. Los
modelos cognitivos proveen un marco de comprensión para los mecanismos que dan origen a reacciones
crónicas. A pesar del reciente énfasis en la comprensión de respuestas de estrés en NNA, aun queda mucho
por estudiar.
EMDR: Escencialmente se le pide al niño que se concentre en un recuerdo traumático mientras sigue los
movimientos de los dedos del terapeuta. Se cree que esta tarea de "atención dual" ayuda al niño a enfrentarse
al recuerdo aterrador y así "procesar" la reacción emocional a ese recuerdo.

5. TRASTORNOS DE CONDUCTA
ALMONTE - Trastornos disruptivos del control de los impulsos y de
la conducta
-En el DSM-V los trastornos de la conducta comprenden el trastorno oposicionista desafiante, el trastorno
de conducta, el trastorno explosivo intermitente, la piromanía y la cleptomanía (en el DSM-IV TDAH y
trastorno disocial (TC) también eran parte).
-Los trastornos de conducta han adquirido mayor relevancia, dada su frecuencia, impacto en el desarrollo
del menor, por los factores biopsicosociales involucrados, repercusión en el sistema social, y la posibilidad
de que lleguen a consolidar un trastorno de la personalidad antisocial o de otros tipos.
-En este capítulo se desarrollará principalmente el trastorno oposicionista desafiante, el trastorno de
conducta y el trastorno explosivo intermitente, ya que son más propios de la niñez y la adolescencia;
mientras que la cleptomanía y la piromanía son poco frecuentes y más propios de la adolescencia tardía.
1-Trastorno oposicionista desafiante (TOD)
-Patología de la interacción. Existe un patrón persistente de conducta marcadamente oposicionista,
desafiante, desobediente, provocativo, subversivo y hostil, en ausencia de otros comportamientos
antisociales o agresivos. Niños presentan un estado de irritabilidad persistente, tienen baja tolerancia a la
frustración, un humor inestable y parecen estar permanentemente resentidos.
-Conductas evidentes en el hogar o con personas que el niño conoce bien, pudiendo generalizarse a otros
ámbitos y pudiendo pasar desapercibidas en la entrevista clínica.
-Los niños buscan imponerse, entrando en una escalada simétrica caracterizada por provocaciones,
exigencias y amenazas, que terminan en violencia verbal, física o contra los objetos.
-Se espera que la autoridad sea prudente, paciente, respetuosa y justa, de lo contrario las escaladas
simétricas se repiten con el tiempo, haciéndose más intensas y graves, y deteriorando el clima familiar, la
formación de hábitos y la resolución de problemasà el descontrol de impulsos se induce a través del círculo
vicioso que constituye la escalada simétrica
Morbilidad principal
Ha tenido un curso variable de la ubicación nosográfica: DSM-III-R trastorno negativista desafiante à
DSM-IV TOD, en categoría de déficit de atención y trastornos conductuales disruptivos. En el CIE-10 se
llama trastorno disocial desafiante y oposicionista. Luego en el DSM-V se agrupa la sintomatología en base
a los criterios diagnósticos: manifestaciones de irritabilidad, actitud desafiante y argumentadora, y
vindicativo.
Comorbilidad
-La más frecuente es con TDAH de tipo combinado y de tipo de predominio de la impulsividad. Esta
asociación agrava el pronóstico y dificulta el logro de un tratamiento eficaz
-Disregulación emocional y ansiedad
Criterios diagnósticos según DSM-V
A. Un patrón de enfado-irritabilidad, discusiones-actitud desafiante o vengativa que dura por lo menos
seis meses, que se manifiesta con cuatro síntomas de cualquiera de las categorías siguientes y que
se exhibe durante la interacción por lo menos con un individuo que no sea un hermano.
I) Enfado-irritabilidad
1. A menudo pierde la calma.
2. A menudo está susceptible o se molesta con facilidad
3. A menudo está enfadado y resentido.
 II) Discusiones actitud desafiante
4. Discute a menudo con la autoridad o con los adultos, en el caso de los niños y los
adolescentes.
5. A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de figuras de
autoridad o normas.
6. A menudo molesta a los demás deliberadamente.
7. A menudo culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento.
III) Vindicativo
8. Ha sido rencoroso o vindicativo por lo menos dos veces en los últimos seis meses
(considerar persistencia y frecuencia para distinguir los que se consideren dentro de los
límites normales.En los niños de menos de cinco años el comportamiento debe
aparecer casi todos los días durante un período de seis meses por lo menos, a menos
que se observe otra cosa (criterio A8). En los niños de cinco años a más, el
comportamiento debe aparecer por lo menos una vez por semana durante al menos seis
meses, a menos que se observe otra cosa (criterio A8). También se deben tener en
cuenta otros factores, por ejemplo, si la frecuencia y la intensidad de los
comportamientos rebasan los límites de lo normal para el grado de desarrollo del
individuo, sexo y cultura)
B. Va asociado a un malestar en el individuo o en otras personas de su entorno social inmediato o
tiene un impacto negativo en las áreas social, educativa, profesional u otras importantes.
C. Los comportamientos no aparecen exclusivamente e el trasncurso de un trastorno psicótico, un
trastorno por consumo de sustancias, un trastorno depresivo o uno bipolar, y no se cumplen los
criterios para un trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo.
*CIE-10 especifica que lo más característico es que los desafíos se dan en forma de provocaciones que dan
lugar a enfrentamientos. Característico en niños menores a 9.
Factores participantes en la presentación del trastorno
o Factores individuales: niños con temperamento difícil y/o que presentan comorbilidad con TDAH,
trastorno del lenguaje comprensivo, trastorno del aprendizaje. Niños agresivos y explosivos y/o
con baja respuesta a las normas de disciplina. (#Comorbilidad puede mantener o agravar el TOD)
o Factores neuropsicológicos: niños con TOD carecen de aptitudes cognitivas o emocionales
necesarias para cumplir con las exigencias del adulto:
▪ Déficit de habilidades cognitivas ejecutivas, de memoria de trabajo y de capacidad de
cambiar de tareas y de organizar respuesta a un problema
▪ Déficit en el desarrollo de la capacidad de modulación afectiva (reaccionan
emocionalmente perdiendo la capacidad de razonar)
▪ Dificultad en ejercer control sobre sus impulsos.
▪ Dificultad en tolerar la frustración
▪ Baja capacidad de autoobservación v autocrítica.
▪ Déficit en desarrollo y expresión de la función reparatoria y la culpa
▪ Dificultad para diferenciar lo propio de lo ajeno e internalizar adecuadamente los límites
▪ Dificultad en identificarse con las necesidades de los demás y desarrollar empatía
▪ Baja autoestima
o Factores familiares:
-En al menos uno de los padres antecedentes de trastornos del ánimo, desorden opocicionista
desafiante, trastorno de conducta, TDAH y trastorno de personalidad antisocial
 -Asociados al inicio del TOD, presencia de alcoholismo en uno de los padres, deprivación afectiva,
los vínculos ambivalentes ansiosos entre niño y figuras protectoras
-Características disfuncionales de la dinámica familiar:
▪ Centralización del hijo con TOD, siendo el origen de los problemas familiares y no el
referente de solución
▪ Inconsistencia en las normas, desautorizaciones reciprocas entre los padres
▪ Hipercorrección
▪ Oscilación entre impotencia y autoritarismo en relación con las normas que imponen los
padres a los hijos (no hay figuras de autoridad constantes y merecedoras de respeto)
▪ Predominio de relaciones simétricas entre padres e hijos
▪ Incorporación o participación de otros familiares que forman alianza con el niño,
desautorizando a las figuras parentales
▪ Estructura familiar monoparental disfuncional. Los comportamientos oposicionistas
normales y propios del período evolutivo pueden mantenerse y acentuarse por un trato
familiar hiperexigente e intolerante
▪ La disfunción familiar puede afectar a varios de los subsistemas que componen la familia;
-Subsistema parentofilial: ambos padres inician discordancia y escaladas estando el hijo
presente (triangulación del hijo)
-Subsistema fraterno: tienden a centralizar e inculpar al hermano con trastornos, incluso
asumiendo roles parentales, situación que mantiene o agrava las conductas
-Hay modelos etiopatogénicos que focalizan el problema en los padres, y en la consiguiente respuesta del
hijo (Patterson), y otros que focalizan el problema en la inconsistencia de los padres que privilegian
comportamientos desafiantes e ignoran conductas prosociales (Barckley)
o Factores ambientales socioculturales: algunas prácticas educativas activan comportamientos
agresivos, oposicionistas y desafiantes, como lo son el maltrato físico y el autoritarismo exagerado
Prevalencia
-Prevalencia media del 3,3%. Mayor frecuencia en niños que en niñas (4:1). Generalmente inicio en etapa
pre escolar (3-5 años)
Diagnóstico diferencial
-Trastorno de conducta: TC puede ocurrir simultáneamente con el TOD, y presentar conductas antisociales
(agresión a personas, destrucción de la propiedad, robos, etc)
-TDAH: no estaría presente la intención de oponerse, las conductas son de un estilo cognitivo y conductual
pobremente regulado y corrdinado. TDAH se presenta en edades mas tempranas, responde mejor a
psicoestimulantes y se asocia a factores sociales y familiares menos desfavorables.
-Trastorno depresivo y bipolar: perturbaciones ocurren exclusivamente durante el episodio depresivo
bipolar
-Trastorno de desregulación disruptiva perturbador del estado de ánimo: trastorno depresivo, coincide en
algunas expresiones conductuales
-Trastorno explosivo intermitente: episodios sin un estado permanente de irritabilidad
-Discapacidad cognitiva: solo se hace este diagnóstico adicional cuando los comportamientos superan en
intensidad y frecuencia a lo que se esperaría en relación con la edad mental/nivel de discapacidad del niño.
-Alteraciones del lenguaje comprensivo: debe analizarse desde las dificultades que presenta el niño para
entender el mundo que lo rodea, no desde lo desafiante
-Trastorno específico del aprendizaje: exposición a exigencias que no consideran limitaciones propias
puede predisponer a comportamientos oposicionistas
-Periodos oposicionistas del desarrollo: etapa preescolar y prepuberal las conductas desafiantes pueden
entenderse dentro del marco evolutivo
Diagnóstico
-La detección precoz y la intervención oportuna y eficiente pueden evitar la progresiva intensificación,
generalización o mantención de estas conductas del ámbito familiar a otras áreas de la interpersonalidad y
su evolución a conductas más severas.
-La evaluación diagnóstica comprende los siguientes aspectos;
⁃ Recopilación de antecedentes biográficos personales y familiares
⁃ Examen clínico: observación de la conducta y funcionamiento de la persona en sus distintas áreas
del desarrollo y consideración del período evolutivo, incluyendo la apreciación de los estilos
relacionales y el funcionamiento familiar
⁃ Análisis psicopatológico: busca dilucidar si la o las conductas en cuestión están principalmente
inducidas por el ambiente, si tienen relación con aspectos del desarrollo, si son principalmente
motivadas por el propio mundo interno, etcétera. Permite una mayor precisión diagnóstica, y con
ello se facilita la delimitación de los niveles de intervenciones más relevantes, sintomáticos,
estructurales y relacionales.
⁃ Estudio psicológico: aplicación de pruebas psicométricas y proyectivas constituyen a la comprensión
de algunas de las características (cognitivas, psicomotoras, relacionales, afectivas, etc.
Tratamiento multimodal ecosistémico
Desde la perspectiva sistémica, el trabajo con la familia es fundamental, pues permite conocer los patrones
interaccionales que mantienen o agravan el TOD, y alcanzar mayor eficiencia y funcionalidad en los roles
parentales

• Psicoeducación: trabajo con sistema familiar y sus subsistemas parental, parentofilial y fraterno, en
base a los siguientes objetivos:
o Lograr una alianza entre los padres para el establecimiento de normas y límites que protejan
al niño y a la convivencia familiar.
o Claridad, coherencia y complementariedad entre los padres en cuanto a límites y normas
de comportamiento.
o Fomentar conductas alternativas
o Fomentar el desarrollo de actitudes cálidas y empáticas, que confirmen su aceptación como
persona y el avance en el logro de estos objetivos (reconocer los esfuerzos da lugar a mayor
tolerancia a la frustración y autocontrol)
o Abandonar patrones interaccionales que acentúen o mantengan la patología, como
hipercorrección-oposición, amenaza-desafío, atributos negativos, insistencia ilimitada y
competitiva entre los padres y el hijo. Se deben abandonar patrones interaccionales
destructivos centrados en la culpa (culpabilizar a un miembro de todos los problemas que
 no se resuelven o se agravan en la familia, acusaciones reciprocas para definir quién es un
poco más culpable)
o Cambiar estilo sometedor, confrontador, de violencia, por un estilo caracterizado por el
respeto, la escucha empática, la justicia, la seriedad en cuanto a lo que dice el hijo, y la
participación activa de los hijos en la resolución de problemas.
o Reunirse brevemente cada quince días para evaluar cambios, resolver las dificultades y
reconocer avances, cerrar el o los problemas resueltos y procurar nuevos desarrollos.
o Legitimar y modelar la expresión y recepción de emociones básicas (rabia, tristeza, temor,
alegría y afecto). Debe ser preferentemente verbal y asociada con la situación que está
ocurriendo. Hay una función asociada a la expresión de las emociones (rabia, permite
defender los derechos a los espacios y objetos personales; temor, permite protección del
peligro y desarrollar prudencia; tristeza, permite el consuelo frente a la perdida; alegría,
produce acercamiento, vitalidad, deseos de compartir; afecto, permite sentirse aceptado, da
autoestima segura y estable)
• Recomendaciones a los padres y docentes: el modificar una atmósfera frustrante, no acogedora,
hostil y desconfiada, a un ambiente acogedor, amable y cortes es tarea de todos los miembros
involucrados, y es una condición necesaria para resolver los conflictos crónicos.
-En cuanto al modo y oportunidad de corregir, se recomienda:

 Referirse a hechos recientes luego de reducidas las tensiones producidas.

 La escucha empática de los padres hacia las necesidades del hijo y su expresión emocional
es un factor importante en el desarrollo de las relaciones interpersonales y en la salud
mental del hijo.
 Si la conducta del hijo es inaceptable, comunicar en forma seria y tranquila que una
conducta de ese orden no debe repetirse.
 En comportamientos crónicos centrarse en el cambio que se espera y conversar respecto al
modo de lograrlo.
 Recomendable que los padres y otros educadores impartan las órdenes en forma amble,
cortés y que no se les insista más de 2 veces, ya que al insistir se provoca enojo,
oposicionismo y se potencia la interacción exigencia-oposición
 Es recomendable que se haga un monitoreo de las conductas perturbadoras de los hijos y
también de los esfuerzos de estos en adquirir hábitos adaptativos. Es recomendable
reconocer tanto los esfuerzos adaptativos como la reducción en frecuencia e intensidad de
las conductas perturbadoras, semanalmente.
-En familias monoparentales disfuncionales, un objetivo terapéutico es la capacitación en el
ejercicio de su rol parental
-Objetivos del trabajo psicoterapéutico individual se enfoca en el desarrollo de recursos y
habilidades personales que permitan modificar las relaciones, el análisis y comprensión de la
situación individual, y la coordinación entre el sistema escolar, la familia y el equipo
terapéutico.

• Psicofármacos: pueden usarse antipsicóticos atípicos en dosis moderadas y estabilizadores del ánimo
para casos de conductas impulsivas, agresivas o violentas. Si hay comorbilidad se emplea el
medicamento indicado en esa situación.
Pronóstico
-Si se trata de forma precoz y persistente, el niño logra mayor autonomía y los padres logran revertir
patrones interaccionales hipercorrectores e intolerantes, hay resultados satisfactorios para el control de
conductas oposicionistas.
-En caso de persistir las conductas opositoras, el TOD puede evolucionar a un trastorno de conducta
disocial, el que puede continuar en la adultez como trastorno antisocial de la personalidad
-TOD sin comorbilidad asociada tiene mejor pronósticos
-Si el niño está triangulado en una disfunción parentoconyugal el tratamiento es más complejo y los
resultados menos satisfactorios
2-Trastorno de la conducta disocial (TC)
-Se caracteriza por un desenvolvimiento en el que las normas y reglas sociales son habitualmente
transgredidas, así como también son violados los derechos básicos de otros.
-TC refleja fallas en los procesos de socialización (internalización de normas y reglas de comportamiento),
deficiencias en el desarrollo de habilidades sociocognitivas de la capacidad de toma de perspectiva y en el
desarrollo moral y del área afectiva.
-Presenta:
⁃ Hiporreactividad sensorial y patrones de búsqueda intensa de estímulos, junto a hiperactividad
motora (si hay deprivación emocional, también hay tendencia a patrones antisociales)
⁃ Escaso o nulo desarrollo de la empatía, presentando dificultad para comprender deseos y sentimientos
de otros. También ausencia de culpa o remordimiento, con tendencia a responsabilizar a otros de
sus acciones
⁃ Alteraciones del establecimiento de vínculos y de compromiso afectivo
⁃ Dificultad en el control de impulsos agresivos
⁃ Intolerancia a la frustración, con dificultades para postergar la gratificación inmediata
⁃ Presencia de irritabilidad, temperamento explosivo y actitud desconsiderada con otros
⁃ Deficiencias en el desarrollo moral, no alcanzando un nivel que les permita desenvolverse con
independencia de consecuencias externas (robo, vandalismo, abuso sexual, sadismo, etc)
Criterios diagnósticos del DSM-V
A. Patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se respetan los derechos básicos
de los otros, las normas o reglas sociales propias de la edad, lo que se manifiesta por la presencia
en los 12 últimos meses, de por lo menos 3 de los 15 criterios siguientes, existiendo por lo menos
uno en los últimos 6 meses:
I) Agresión a personas o animales
1. A menudo acosa, amenaza o intimida a otros.
2. A menudo inicia peleas.
3. Ha usado un arma que puede provocar serios daños a terceros (un bastón, un ladrillo, una
botella rota)
4. Ha ejercido la crueldad física contra personas.
5. Ha ejercido la crueldad física contra animales.
6. Ha robado enfrentándose a la víctima (atraco, robo de un monedero, extorsión, atraco a
mano armada).
7. Ha violado sexualmente a alguien.
II) Destrucción de la propiedad
8. Ha prendido fuego deliberadamente con la intención de provocar daños graves.
 9. Ha destruido deliberadamente la propiedad de alguien (pero no por medio de fuego).
III) Engaño o robo
10. Ha invadido la casa, edificio o automóvil de alguien.
11. A menudo miente para obtener objetos o favores, o para evitar obligaciones ("engaña" a otras
personas).
12. Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentarse a la víctima (hurto en una tienda, sin violencia ni
invasión, falsificación).
IV) Incumplimiento grave de las normas
13. A menudo sale por la noche a pesar de la prohibición de sus padres, empezando antes de los 13
años
14. Ha pasado una noche fuera de casa sin permiso mientras vivía con sus padres o en un hogar de
acogida, por lo menos dos veces o una vez si estuvo ausente durante un tiempo prolongado
15. A menudo falta a la escuela, empezando antes de los 13 años
B. El trastorno del comportamiento provoca un malestar clínicamente significativo en las áreas del
funcionamiento social, académico o laboral
C. Si la edad del individuo es de 18 años o más, no se cumplen los criterios de trastorno de la
personalidad antisocial
Descripción del trastorno a partir de la edad de inicio
Inicio infantil Inicio adolescente
-Comienza antes de los 10 años de edad -No presenta manifestaciones antes de los 10 años.
-Suelen ser varones -Despliegan menos comportamientos agresivos y
-Frecuentemente despliegan violencia física más relaciones normativas con compañeros.
-Tiene relaciones problemáticas con sus -Menos propensos a sufrir un trastorno disocial
compañeros persistente.
-Pueden haber manifestado un TOD durante su -La proporción de varones a mujeres tiende a
primera infancia y usualmente presentan síntomas igualarse
de TC antes de la pubertad
-Tiende a ser un trastorno persistente y a
desarrollar un trastorno antisocial de la
personalidad en la época adulta
-Comorbilidad con TDAH de predominio
impulsivo.
*Grados de severidad:

• Leve: pocas de las conductas problema estarían presentes v corresponderían a transgresiones

menores y/o causarian un daño relativamente menor a los otros (mentiras, permanencia fuera del
hogar sin permiso)
• Moderado: mayor variedad de conductas problema, las que tendrían un efecto sobre los otros (robo
sin confrontación, vandalismo).
• Grave: está presente la mayoría de los criterios diagnósticos y se trata de conductas que provocan
un daño considerable a los otros (robo con confrontación, uso de armas, crueldad física, actividad
sexual forzada)
Formas de presentación que describe el CIE-10:

Trastorno disocial limitado al Trastorno disocial en niños no Trastorno disocial en niños

contexto familiar socializados socializados
Comportamiento antisocial casi o Comportamiento antisocial Comportamientos antisociales se
completamente restringido al persistente con dificultad para presentarían en forma
 hogar o relaciones con el establecimiento de las
miembros de la familia. Inicio relaciones interpersonales con
relacionado a disfunción con sus iguales, expresada en
miembro de la familia nuclear. conductas de aislamiento o de
Generalmente robo y rechazo, impopularidad, falta de
comportamientos destructivos amigos íntimos. Relaciones con
deliberados. adultos serían conflictivas,
pudiendo haber buenas
relaciones.
conjunta con una buena
integración en el grupo de
pares (pares implicados en
actividades delictivas y/o pares
que no presentan conductas
antisociales-conductas no
ocurren con el grupo-).
Relaciones con adultos serían
conflictivas, pudiendo haber
buenas relaciones.

Factores participantes en la presentación del trastorno

o Factores individuales: temperamento difícil, antecedentes de lesiones y de injurias prenatales o
postnatales, sexo (más común en varones en la niñez, mujeres manifiestan conductas menos
conformacionales). Manifestaciones sintomáticas varían con la edad, progresión crecimiento físico,
madurez sexual y el desarrollo cognoscitivo (conductas de menor severidad aparecen primero)
o Factores cognitivos: déficits verbales y disfunción ejecutiva (compromete el aprendizaje, aplicación
de normas y límites, razonamiento abstracto, resolución de problemas, auto observación, atención
y conservación, inhibición de respuestas inadecuadas y la identificación de acciones previas para
lograr un objetivo)
o Factores ambientales:
o Familiares: padres biológicos o adoptivos con trastorno de personalidad antisocial, padres
biológicos con dependencia al alcohol, antecedentes de TDAH, trastorno de conducta,
trastorno del ánimo o psicóticos. Hermanos portadores de TC.
o Características de la dinámica familiar: rechazo afectivo y negligencia parental, abuso
físico o sexual hacia el niño, cambio frecuente de las personas a cargo del cuidado e
institucionalización temprana, tamaño de la familia, familias en cuyos procesos de
socialización están presentes conductas delictivas.
*A diferencia del TOD, en el TC no se observan padres con una vinculación estrecha, simétrica y
dependiente en la que el menor intenta definir su identidad, si no que se aprecia una relación más
desligada, desapegada y utilitaria.
o Factores socioculturales: NSE de extrema pobreza, en condiciones de supervivencia. Proceso de
socialización en el delito, asociación a grupo de pares delincuentes
Condiciones asociadas
-Presentación de una autoestima disminuida, rendimiento intelectual bajo el promedio, dificultades en el
aprendizaje escolar y/o habilidades comunicacionales. Déficits en el procesamiento visual, auditivo y en el
lenguaje.
-Niños con tendencia a percibir el mundo en términos más hostiles
-Presencia de ideas e intentos de suicidios consumados en mayor proporción a lo esperado. Asociación con
TDAH, trastornos ansiosos, del ánimo, abuso de sustancias y daño orgánico cerebral
-Presentación de un alto índice de lesiones físicas por peleas o accidentes, presentación de problemas
legales, enfermedades de transmisión sexual y/o embarazo-paternidad tempranas.
-Consumo temprano de tabaco, alcohol o sustancias ilegales, como también un comportamiento sexual
precoz.
Diagnóstico diferencial
-TOD: TOD no presenta la persistencia ni gravedad de los comportamientos antisociales del TC. Si
coexisten ambos, se diagnostica TC.
-TDAH: presenta comportamientos disruptivos, pero sin la transgresión de normas ni violación de los d° de
otros. Pueden coexistir
-Trastorno de adaptación: inicio relacionado con agente estresor
-Comportamiento antisocial en la niñez y adolescencia: conductas únicas no repetitivas, con desarrollo
psicológico normal y en familias funcionales
-Trastorno de personalidad: internalización de comportamientos con un estilo de relación consigo mismo,
con los demás y con la realidad que es patológico, generalizado y sostenido en el tiempo. Se diagnostica
TC cuando los problemas conductuales son persistentes, repetitivos y asociados con dificultades en el
funcionamiento social, académico y ocupacional.
Prevalencia y pronóstico
-Mayor prevalencia en zonas urbanas. En hombres 6-16%, y para mujeres del 2-9%
-Curso es variable; puede haber remisión en edad adulta, como también presentar continuidad entre un TOD
de la preadolescencia, a un TC en la adolescencia y trastornos de la personalidad en la edad adulta
-factores que permiten estimar la severidad y pronóstico: n° de síntomas, falta de enjuiciamiento de
relaciones interpersonales, déficits en la capacidad negociadora de conflictos, grado de apoyo ofrecido por
la familia.
Tratamiento
-Diagnóstico y derivación temprana y oportuna (dentro del año de inicio del trastorno) es fundamental para
que no se generalicen, no aumenten ni se cristalicen los comportamientos antisociales, y para prevenir el
deterioro de las relaciones interpersonales y la evolución a un trastorno de personalidad

 Manejo de contingencias ambientales: reforzar conductas socialmente deseables, aumentando el

repertorio de conductas no violentas
 Entrenamiento de los padres en metodologías de control de conductas no violentas
 Entrenamiento en habilidades sociocognitivas (capacidad de toma de perspectiva, control de
agresividad y conductas impulsivas, entrenamiento en resolución de problemas)
 Uso de psicofármacos: antipsicóticos y estabilizadores del ánimo, y antidepresivos si hay síntomas
depresivos
 Terapia sistémica familiar: apuntando a eficiente organización familiar con ejercicio claro, activo
y complementario de los roles parentales, efectiva socialización, protección y satisfacción de
necesidades físicas y psicológicas
 Coordinaciones a nivel comunitario (escuela-familia) para evitar rechazo y estigmatización,
atención primaria, recursos, etc.
 Enfoque preventivo: mejoramiento de las condiciones ambientales de riesgo y el fortalecimiento
de competencias y recursos personales del niño.
3-Trastorno explosivo intermitente (TEI)
-Agresividad: daño físico o verbal a sí mismo, a otros o bien a objetos. Puede ser defensiva, premeditada o
impulsiva
-TEI: trastorno externalizante, que se caracteriza por episodios recurrentes de agresividad producidos por
la imposibilidad de controlar impulsos.
-Dentro de las consecuencias más frecuentes están la atención médica por accidentes, los daños a propiedad
ajena y la disfuncionalidad derivada de malas relaciones interpersonales.
Criterios diagnósticos DSM-V
A. Arrebatos recurrentes en el comportamiento que reflejan falta de control de los impulsos de
agresividad, manifestado en
1. Agresión verbal (berrinches) o agresión física contra la propiedad, animales u otras
personas, en promedio 2 veces por semana, durante 3 meses. La agresión física no provoca
daños ni lesiones
2. E arrebatos en el comportamiento que provoquen daños o destrucción de la propiedad o
agresión física con lesiones, sucedidas en los últimos 12 meses
B. Magnitud de la agresividad expresada en los arrebatos es desproporcionada respecto de la
provocación o factor estresante
C. Los arrebatos agresivos recurrentes no son premeditados ni persiguen un objetivo tangible
D. Los arrebatos agresivos recurrentes generan malestar clínicamente significativo, interfiriendo en
vida social, laboral, o teniendo consecuencias económicas o legales
E. Sujeto tiene por lo menos 6 años (o un grado de desarrollo equivalente)
F. Los arrebatos agresivos recurrentes no se explican mejor por otro trastorno mental, ni se pueden
atribuir a otra afección médica, ni a los efectos fisiológicos de alguna sustancia. Para niños entre
6-18 años con trastorno de adaptación no se debe hacer diagnóstico de TEI
*Nota: este diagnóstico puede coexistir con diagnóstico de TDAH, trastorno de conducta, trastorno
negativista desafiante o TEA cuando los arrebatos superan lo habitualmente observado en estos trastornos.
*En el DSM-IV TEI fue clasificado como trastorno del control de impulsos no clasificado, y tenía 2 criterios
diagnósticos (B y F). Que el DSM-V haya favorecido el TEI como categoría diagnóstica bien definida,
precisa y distinguible de otras patologías (irritabilidad permanente, premeditación) permite unificar
criterios diagnósticos, hacer diagnósticos diferenciales, evaluar factores participantes, como la evaluación
del tratamiento.
Prevalencia
-Inicia en adolescencia y es más frecuente en hombres
-Varía según lugar y criterios diagnósticos. Más frecuente en países europeos y americanos
Diagnóstico diferencial
-Trastorno oposicionista desafiante: irritabilidad persistente o cambios de humor, en TEI agresividad es
episódica, egodistónica y genera culpa
-Trastorno de conducta: es impulsiva o premeditada y transgrede normas sociales, en TEI solo es impulsiva
-Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo: irritabilidad persistente, la mayor parte del
día, casi cada día. Primer arrebato antes de los 10 años. Es excluyente con el TEI
-Trastorno de personalidad límite o trastorno de personalidad antisocial: el nivel de agresividad es menor
que en TEI
-TEA o TDAH: arrebatos de agresividad pueden ser respuestas a interacciones y son menos violentas
Tratamiento

• Psicofármacos: no hay tratamiento aprobado para TEI, pero se han usado antidepresivos, mostrando
efectos a la segunda semana de uso; estabilizadores del ánimo en adultos, con resultados
heterogéneos, y se requieren estudios para mostrar efectividad de antipsicóticos atípicos
• Psicoterapia
o Cognitivo conductual para disfunciones ejecutivas y de cognición social
o Psicoeducación a los padres, del diagnóstico y recomendaciones en cuanto a su rol y
reaccion a los episodios de agresividad
Anexo: Tablas (considero que son mega específicas, y con el apartado de tratamiento es suficiente, pero
las dejo igual <3)
Tabla 1: Disfunciones en el sistema familiar y estrategias terapéuticas (TOD)

Tabla 2: Patrones relacionales y estrategias de intervención en en el TC

 APA - Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la
conducta
Los trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta incluyen afecciones que se
manifiestan con problemas en el autocontrol del comportamiento y las emociones.

• los trastornos de este capítulo son singulares en el sentido de que se traducen en conductas que
violan los derechos de los demás
• llevan al individuo a conflictos importantes frente a las normas de la sociedad o las figuras de
autoridad.
Este capítulo incluye el trastorno negativista desafiante, el trastorno explosivo intermitente, el trastorno de
conducta, el trastorno de la personalidad antisocial, la piromanía, la cleptomanía y otro trastorno disruptivo,
del control de los impulsos y de la conducta especificado y no especificado.
La fuente de variación entre los trastornos es el énfasis relativo en los problemas referentes a los dos tipos
de autocontrol.
Los trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta se dan más en el sexo masculino
que en el femenino, y tienden a iniciarse en la infancia o en la adolescencia.
Estos trastornos se unen en un espectro de exteriorización común asociado a las dimensiones de
personalidad etiquetadas como desinhibición y (inversamente) restricción y, en menor medida,
emocionalidad negativa.
Trastorno negativista desafiante
Criterios diagnósticos
A. Un patrón de enfado/irritabilidad, discusiones/actitud desafiante o vengativa que dura por lo menos
seis meses, que se manifiesta por lo menos con cuatro síntomas de cualquiera de las categorías
siguientes y que se exhibe durante la interacción por lo menos con un individuo que no sea un
hermano.
Enfado/irritabilidad
1. A menudo pierde la calma.
2. A menudo está susceptible o se molesta con facilidad.
3. A menudo está enfadado y resentido.
Discusiones/actitud desafiante
4. Discute a menudo con la autoridad o con los adultos, en el caso de los niños y los adolescentes.
5. A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de figuras de autoridad o normas.
6. A menudo molesta a los demás deliberadamente.
7. A menudo culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento
Vengativo
8. Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos seis meses.
Nota: Se debe considerar la persistencia y la frecuencia de estos comportamientos para distinguir los que
se consideren dentro de los límites normales, de los sintomáticos.

- En los niños de menos de cinco años el comportamiento debe aparecer casi todos los días durante
un período de seis meses
- En los niños de cinco años o más, el comportamiento debe aparecer por lo menos una vez por
semana durante al menos seis meses
B. Este trastorno del comportamiento va asociado a un malestar en el individuo o en otras personas de su
entorno social inmediato, o tiene un impacto negativo en las áreas importantes.
C. Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico, por
consumo de sustancias, depresivo o uno bipolar. Además, no se cumplen los criterios de un trastorno de
desregulación disruptiva del estado de ánimo.
Especificar la gravedad actual:
Leve: Los síntomas se limitan a un entorno
Moderado: Algunos síntomas aparecen en dos entornos por lo menos.
Grave: Algunos síntomas aparecen en tres o más entornos.
Especificadores
No es inusual que muestren síntomas únicamente en casa y solamente con miembros de la familia.

• el grado de generalización de los síntomas es indicativo de la gravedad

Características diagnósticas
La característica principal es un patrón frecuente y persistente de enfado/irritabilidad y
discusiones/actitudes desafiantes o vengativas (Criterio A).
Los individuos que muestran suficientes síntomas para llegar al umbral del diagnóstico pueden presentar
un deterioro significativo del funcionamiento social.
Es fundamental que el comportamiento del individuo se evalúe en los diferentes entornos y relaciones.
Hay varias consideraciones clave para determinar si los comportamientos son sintomáticos de un trastorno
negativista desafiante.

• debe cumplirse el umbral diagnóstico de 4 o más síntomas dentro de los 6 meses precedentes
• la persistencia y frecuencia de los síntomas debe exceder aquello que es normativo para el individuo
según su edad, género y cultura
Los síntomas del trastorno a menudo forman parte de un patrón de interacciones problemáticas con otros.

• los individuos con este trastorno no suelen considerarse ellos mismos como enfadados, negativistas
o desafiantes
• El hecho de que el clínico pueda o no separar las relativas contribuciones de los potenciales factores
causales no debería influir en si se realiza o no el diagnóstico.
Características asociadas que apoyan el diagnóstico
El trastorno es más prevalente en las familias en que el cuidado de los niños está alterado por una sucesión
de diferentes cuidadores y en las familias en que el trato severo, inconstante o negligente es frecuente.
Dos de las condiciones concurrentes más frecuentes en el trastorno son el TDAH y el trastorno de conducta.
El trastorno se ha asociado con un aumento del riesgo de intentos de suicidio.
Prevalencia
Varía del 1 al 11 %, con una prevalencia media estimada de cerca del 3,3 %.
La tasa puede variar dependiendo de la edad y el género.

• parece ser algo más prevalente en niños que en niñas (1,4:1) antes de la adolescencia.
Desarrollo y curso
Los primeros síntomas suelen aparecer durante los años preescolares.
El trastorno negativista desafiante a menudo precede al desarrollo del trastorno de conducta.
El trastorno de conducta desafiante también conlleva el riesgo de desarrollar trastornos de ansiedad y
trastorno depresivo mayor.
Los síntomas de desafío, discusión y venganza suponen un mayor riesgo de trastorno de conducta, mientras
que los síntomas de enfado-irritabilidad suponen un mayor riesgo de trastornos emocionales.
Las manifestaciones del trastorno a lo largo del desarrollo parecen uniformes.
- Los niños y adolescentes con el trastorno presentan un mayor riesgo de problemas de adaptación,
conducta antisocial, problemas de control de impulsos, abuso de sustancias, ansiedad y depresión.
Muchos de los comportamientos asociados al trastorno negativista desafiante aumentan su frecuencia
durante la etapa preescolar y en la adolescencia.
Factores de riesgo y pronóstico

• Temperamental: Los factores temperamentales relacionados con problemas de la regulación

emocional predicen el trastorno.
 • Ambientales: El trato severo, inconstante o negligente es frecuente en las familias con niños y
adolescentes con trastorno negativista desafiante
• Genéticos y fisiológicos. Se han asociado al trastorno negativista desafiante un número de
marcadores neurobiológicos
Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura
La prevalencia es relativamente constante entre distintos países.
Consecuencias funcionales del trastorno negativista desafiante
Los individuos que lo padecen presentan conflictos frecuentes en sus relaciones.

- Este tipo de problemas producen un deterioro significativo de la adaptación

Diagnóstico diferencial

• Trastorno de conducta: Ambos trastornos están relacionados con problemas de conducta. Los
comportamientos del trastorno negativista desafiante son menos graves que los del trastorno de
conducta y no incluyen la agresión. Además, el trastorno negativista desafiante incluye problemas
de desregulación emocional
• Trastorno por déficit de atención/hiperactividad: es a menudo comórbido.
• Trastornos depresivo y bipolar: a menudo conllevan sentimientos negativos e irritabilidad
• Trastorno de desregulación disruptiva perturbador del estado de ánimo: comparte los síntomas de
estado de ánimo negativo y arrebatos crónicos. Sin embargo, la intensidad, frecuencia y cronicidad
de los arrebatos son más graves en las personas con trastorno de desregulación disruptiva del estado
de ánimo.
• Trastorno explosivo intermitente: también conlleva un alto grado de ira. Sin embargo, los
individuos con este trastorno muestran unos niveles elevados de agresividad.
• Discapacidad intelectual: se realiza el diagnóstico de trastorno negativista desafiante sólo si el
comportamiento negativista es marcadamente mayor que el observado normalmente.
• Trastorno del lenguaje: debe distinguirse la falta de seguimiento de directrices como resultado de
un deterioro de la comprensión del lenguaje
• Trastorno de ansiedad social: debe también distinguirse de la actitud desafiante debida al miedo a
la evaluación negativa
Comorbilidad
Las tasas del trastorno son mucho mayores en NNA con TDAH.
El trastorno negativista desafiante a menudo precede también al trastorno de conducta.
Los individuos con trastorno negativista desafiante también tienen un mayor riesgo de presentar trastornos
de ansiedad y trastorno depresivo mayor.
Los adultos y adolescentes con trastorno negativista desafiante también muestran una mayor tasa de
trastornos por consumo de sustancias.
Trastorno explosivo intermitente
Criterios diagnósticos
A. Arrebatos recurrentes en el comportamiento que reflejan una falta de control de los impulsos de
agresividad, manifestada por una de las siguientes:
 1. Agresión verbal o física contra la propiedad, animales, u otras personas, en promedio dos veces por
semana, durante un período de tres meses. La agresión física no provoca daños ni destrucción de la
propiedad, ni provoca lesiones físicas
2. Tres arrebatos en el comportamiento que provoquen daños o destrucción de la propiedad o agresión
física con lesiones, en los últimos 12 meses.
B. La magnitud de la agresividad expresada durante los arrebatos recurrentes es desproporcionada.
C. Los arrebatos agresivos recurrentes no son premeditados ni persiguen ningún objetivo.
D. Los arrebatos agresivos recurrentes provocan un marcado malestar en el individuo, alteran su
rendimiento laboral o sus relaciones interpersonales, o tienen consecuencias económicas o legales.
E. El individuo tiene una edad cronológica de seis años por lo menos
F. Los arrebatos agresivos recurrentes no se explican mejor por otro trastorno mental, ni se pueden atribuir
a otra afección médica, ni a los efectos fisiológicos de alguna sustancia.
Nota: Este diagnóstico se puede establecer además del diagnóstico de trastorno por déficit de
atención/hiperactividad, trastorno de conducta, trastorno negativista desafiante o trastorno del espectro
autista.
Características diagnósticas
Los arrebatos agresivos impulsivos presentan un inicio rápido y típicamente un escaso o nulo período
prodrómico.
Arrebatos suelen durar menos de 30 minutos y se producen frecuentemente como respuesta a una pequeña
provocación.
A menudo presentan episodios menos graves de agresión verbal o física que no provocan daños,
destrucción, ni perjuicios.
La característica principal del trastorno explosivo intermitente es la falta de control del comportamiento
agresivo impulsivo en respuesta a una provocación experimentada subjetivamente.
Los arrebatos agresivos son generalmente impulsivos o basados en la ira y se asocian con un significativo
malestar o deterioro en el funcionamiento psicosocial.
Los niños de edades comprendidas entre los 6 y 18 años no deberían recibir este diagnóstico cuando los
arrebatos de agresividad impulsiva se producen en el contexto de un trastorno de adaptación.
Características asociadas que apoyan el diagnóstico
Los trastornos del estado de ánimo, los trastornos de ansiedad y los trastornos por consumo de sustancias
se asocian con el trastorno explosivo intermitente a pesar de que el inicio de dichos trastornos es típicamente
más tardío.
Prevalencia
En USA son de aproximadamente del 2,7 %.

• es más prevalente en las personas más jóvenes

• y en los individuos con estudios de secundaria o inferiores
Desarrollo y curso
El inicio del comportamiento agresivo impulsivo, problemático y recurrente es más frecuente en la infancia
tardía o la adolescencia.
Las principales características del trastorno explosivo intermitente son típicamente persistentes y continúan
durante muchos años.
El curso del trastorno puede ser episódico.
Factores de riesgo y pronóstico

• Ambientales. Los individuos con antecedentes de trauma emocional y físico tienen mayor riesgo
• Genéticos y fisiológicos. Los familiares de primer grado de los individuos con trastorno explosivo
intermitente tienen un mayor riesgo
Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura
La menor prevalencia del trastorno explosivo intermitente en algunas regiones (Asia, Oriente Medio) o
países (Rumania, Nigeria), en comparación con Estados Unidos, sugiere que o no se ha obtenido la
información pertinente sobre los comportamientos, o que es menos probable su presencia debido a factores
culturales.
Aspectos diagnósticos relacionados con el género
En algunos estudios, la prevalencia del trastorno es mayor en los hombres que en las mujeres.
Consecuencias funcionales del trastorno explosivo intermitente
Problemas sociales, laborales, económicos, y legales.
Diagnóstico diferencial
Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo. Se caracteriza por un estado de ánimo negativo
persistente (irritabilidad, ira) la mayor parte del día, casi cada día, entre los arrebatos agresivos impulsivos.
Sólo puede darse cuando el inicio de los arrebatos se produce antes de los 10 años.
Trastorno de la personalidad antisocial o trastorno de la personalidad límite. A menudo presentan arrebatos
agresivos impulsivos, problemáticos y recurrentes. Sin embargo, el nivel de agresividad impulsiva es menor
que en los que tienen trastorno explosivo intermitente.
Delirium, trastorno neurocognitivo mayor y cambio de la personalidad debido a otra afección médica, tipo
agresivo. No debería realizarse el diagnóstico de trastorno explosivo intermitente cuando los arrebatos de
agresividad se consideren debidos a los efectos fisiológicos de otra afección médica diagnosticable.
Intoxicación por sustancias o síndrome de abstinencia. No debería realizarse un diagnóstico cuando los
arrebatos agresivos impulsivos se asocien casi siempre con una intoxicación.
Trastorno por déficit de atención/hiperactividad, trastorno de conducta, trastorno negativista desafiante o
trastorno del espectro autista. Los individuos con cualquiera de estos trastornos que se inician en la infancia
pueden mostrar arrebatos agresivos impulsivos.
Comorbilidad
Los trastornos depresivos, de ansiedad y por consumo de sustancias son los más frecuentemente comórbidos
con el trastorno explosivo intermitente.
Los individuos con trastorno de la personalidad antisocial o trastorno de la personalidad límite y los
individuos con antecedentes de otros trastornos con comportamientos disruptivos, tienen un mayor riesgo
de presentar un trastorno explosivo intermitente comórbido.
Trastorno de conducta
Criterios diagnósticos
A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se respetan los derechos básicos de
otros, las normas o reglas sociales propias de la edad, lo que se manifiesta por la presencia en los doce
últimos meses de por lo menos tres de los quince criterios siguientes en cualquier de las categorías
siguientes, existiendo por lo menos uno en los últimos seis meses:
Agresión a personas y animales
1. A menudo acosa, amenaza o intimada a otros.
2. A menudo inicia peleas.
3. Ha usado un arma que puede provocar serios daños a terceros
4. Ha ejercido la crueldad física contra personas.
5. Ha ejercido la crueldad física contra animales.
6. Ha robado enfrentándose a una víctima
7. Ha violado sexualmente a alguien
Destrucción de la propiedad
8. Ha prendido fuego deliberadamente con la intención de provocar daños graves.
9. Ha destruido deliberadamente la propiedad de alguien
Engaño o robo
10. Ha invadido la casa, edificio o automóvil de alguien.
11. A menudo miente para obtener objetos o favores, o para evitar obligaciones
12. Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentarse a la víctima
Incumplimiento grave de las normas
13. A menudo sale por la noche a pesar de la prohibición de sus padres, empezando antes de los 13 años.
14. Ha pasado una noche fuera de casa sin permiso mientras vivía con sus padres o en un hogar de acogida,
por lo menos dos veces o una vez sí estuvo ausente durante un tiempo prolongado.
15. A menudo falta en la escuela, empezando antes de los 13 años.
B. El trastorno del comportamiento provoca un malestar clínicamente significativo en las áreas del
funcionamiento social, académico o laboral.
C. Si la edad del individuo es de 18 años o más, no se cumplen los criterios de trastorno de la personalidad
antisocial.
Especificar si:
312.81 (F91.1) Tipo de inicio infantil: Los individuos muestran por lo menos un síntoma característico del
trastorno de conducta antes de cumplir los 10 años.
312.82 (F91.2) Tipo de inicio adolescente: Los individuos no muestran ningún síntoma característico del
trastorno de conducta antes de cumplir los 10 años.
312.89 (F91.9) Tipo de inicio no especificado: Se cumplen los criterios del trastorno de conducta, pero no
existe suficiente información disponible para determinar si la aparición del primer síntoma fue anterior a
los 10 años de edad.
Especificar si:
Con emociones prosociales limitadas: el individuo ha de haber presentado por lo menos dos de las
siguientes características de forma persistente durante doce meses por lo menos, en diversas relaciones y
situaciones.

• Falta de remordimientos o culpabilidad: No se siente mal ni culpable cuando hace algo malo
• Insensible, carente de empatía: No tiene en cuenta ni le preocupan los sentimientos de los demás.
• Despreocupado por su rendimiento: No muestra preocupación respecto a un rendimiento deficitario
o problemático
• Afecto superficial o deficiente: No expresa sentimientos ni muestra emociones con los demás, salvo
de una forma que parece poco sentida, poco sincera o superficial
Especificar la gravedad actual:
Leve: Existen pocos o ningún problema de conducta aparte de los necesarios para establecer el diagnóstico.
Moderado: El número de problemas de conducta y el efecto sobre los demás son de gravedad intermedia
Grave: Existen muchos problemas de conducta además de los necesarios para establecer el diagnóstico
Subtipos
Los tres subtipos de trastorno de conducta se establecen por la edad de inicio del trastorno.
En el trastorno de conducta de inicio infantil, los individuos suelen ser niños, a menudo muestran
agresividad física hacia los demás, tienen relaciones alteradas, pueden haber tenido un trastorno negativista
desafiante durante la infancia temprana y suelen tener síntomas que cumplen todos los criterios del trastorno
de conducta antes de la pubertad
Especificadores
Una minoría de los individuos con trastorno de conducta presenta características que se corresponden con
el especificador "con emociones prosociales limitadas".

• los individuos con trastorno de conducta con este especificador pueden no admitir fácilmente estos
rasgos en una entrevista clínica.
Características diagnósticas
La principal característica del trastorno de conducta es un patrón de comportamiento persistente y repetitivo
en el que no se respetan los derechos básicos de otros, ni las normas o reglas sociales propias de la edad.
Estos comportamientos se clasifican en cuatro grupos principales: conducta agresiva que causa o amenaza
con daño físico a otras personas o animales; conducta no agresiva que causa daño o destrucción de la
propiedad; engaño o robo, y transgresión grave de las normas.
Dado que los individuos con trastorno de conducta son proclives a minimizar sus problemas de conducta,
los clínicos a menudo deben confiar en otros informantes.
Los individuos con trastorno de conducta a menudo inician un comportamiento agresivo y reaccionan
violentamente ante otras personas.
Los individuos con trastorno de conducta pueden también transgredir frecuente y seriamente las normas.
Características asociadas que apoyan el diagnóstico
Los individuos agresivos con trastorno de conducta malinterpretan frecuentemente las intenciones de los
demás como más hostiles y amenazantes y responden con una agresividad. Las características de la
personalidad con rasgos de emoción negativos y de bajo autocontrol. El abuso de sustancias es a menudo
una característica asociada.
Las ideas suicidas, las tentativas de suicidio y el suicidio consumado se producen en un porcentaje mucho
más alto de lo esperado.
Prevalencia
La prevalencia-año entre la población se estima de un 2 a más del 10%, con una media del 4%.
Desarrollo y curso
El inicio del trastorno de conducta puede producirse ya en los años preescolares, aunque los primeros
síntomas significativos suelen aparecer durante el período que va desde la infancia media a la adolescencia
media.
El trastorno negativista desafiante es un precursor común del trastorno de conducta de tipo de inicio infantil.
El curso del trastorno de conducta después de su inicio es variable. En la mayo- ría de individuos, el
trastorno remite en la edad adulta
El tipo de inicio temprano predice un peor pronóstico y un riesgo elevado de comportamiento delictivo,
trastorno de conducta y trastornos relacionados con el consumo de sustancias en la edad adulta.
Los síntomas del trastorno varían con la edad.
Factores de riesgo y pronóstico

• Temperamentales. Los factores de riesgo temperamentales son el temperamento infantil de difícil

control y una inteligencia por debajo de la media
• Ambientales. Los factores de riesgo a nivel familiar son el rechazo y la negligencia por parte de los
padres, la crianza incoherente, la disciplina severa, el abuso físico o sexual, la falta de supervisión,
el vivir en una institución, los cambios frecuentes de cuidadores, una familia muy numerosa, la
delincuencia de los padres y ciertos tipos de psicopatología familiar. Los factores de riesgo a nivel
de la comunidad son el rechazo de los compañeros, la asociación con un grupo de compañeros
delincuentes y un barrio expuesto a la violencia.
• Genéticos y fisiológicos. El trastorno de conducta está influenciado por factores genéticos y
ambientales. El riesgo aumenta en los niños con un padre biológico o adoptivo, o un hermano con
trastorno de conducta.
Modificadores del curso. La persistencia es más probable en las personas cuyos comportamientos cumplen
los criterios del subtipo de inicio infantil y los requisitos del especificador "con emociones prosociales
limitadas"
Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura
El diagnóstico puede realizarse mal a veces en los entornos donde los patrones de comportamiento
disruptivo son vistos como próximos a lo normal.
Aspectos diagnósticos relacionados con el género
Los chicos con diagnóstico de trastorno de conducta presentan frecuentemente problemas de disciplina
escolar, vandalismo, robo y peleas.
Las chicas con diagnóstico de trastorno de conducta son más propensas a mentir, al absentismo escolar, a
escaparse de casa, a consumir sustancias y a la prostitución.
Consecuencias funcionales del trastorno de conducta
Los comportamientos del trastorno de conducta pueden conducir a la expulsión temporal o definitiva de la
escuela, a problemas de adaptación laboral y problemas legales, a enfermedades de transmisión sexual y
embarazos no deseados, y a lesiones físicas por accidentes o peleas.
Diagnóstico diferencial
Trastorno negativista desafiante. ambos con síntomas que llevan al individuo a conflictos con personas
adultas. Los comportamientos del trastorno negativista desafiante son generalmente de una naturaleza
menos grave.
Trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Aunque los niños con TDAH a menudo manifiestan un
comportamiento impulsivo e hiperactivo que puede resultar disruptivo, este comportamiento no vulnera por
sí mismo las normas.
Trastornos depresivo y bipolar. Los problemas de comportamiento asociados a estos trastornos del estado
de ánimo pueden normalmente distinguirse del patrón de problemas conductuales observado en el trastorno
de conducta por su curso.
Trastorno explosivo intermitente. la agresividad de los individuos con trastorno explosivo intermitente se
limita a agresiones impulsivas que no son premeditadas y no se realiza con la intención de satisfacer algún
objetivo tangible.
Trastornos de adaptación. debería considerarse si se producen problemas de conducta clínicamente
significativos que no cumplen los criterios de otro trastorno específico.
Comorbilidad
Tanto el TDAH como el trastorno negativista desafiante son frecuentes en los individuos con trastorno de
conducta y predicen los peores resultados.
El trastorno de conducta puede ser concurrente con uno o más de los siguientes trastornos mentales:
trastorno específico del aprendizaje, trastornos de ansiedad, trastornos depresivo y bipolar, y trastornos por
consumo de sustancias.
Trastorno de la personalidad antisocial
Los criterios y el texto del trastorno de la personalidad antisocial se pueden encontrar en el capítulo
"Trastornos de la personalidad".
Piromanía
Criterios diagnósticos
A. Provocación de incendios de forma deliberada e intencionada en más de una ocasión.
B. Tensión o excitación afectiva antes de hacerlo.
C. Fascinación, interés, curiosidad o atracción por el fuego y su contexto
D. Placer, gratificación o alivio al provocar incendios o al presenciar o participar en sus consecuencias.
E. No se provoca un incendio para obtener un beneficio económico, ni como expresión de una ideología
sociopolítica, ni para ocultar una actividad criminal, expresar rabia o venganza, mejorar las condiciones de
vida personales, ni en respuesta a un delirio o alucinación, ni como resultado de una alteración del juicio
F. La provocación de incendios no se explica mejor por un trastorno de la conducta, un episodio maníaco
o un trastorno de la personalidad antisocial.
Características diagnósticas
La característica principal de la piromanía es la presencia de varios episodios de provocación deliberada e
intencionada de incendios (Criterio A).

• Los individuos con este trastorno a menudo son "mirones" de incendios, pueden crear falsas
alarmas y obtener placer con las instituciones, el equipamiento y el personal asociado al fuego
Características asociadas que apoyan el diagnóstico
Los individuos con piromanía pueden preparar con considerable antelación el inicio del fuego.

• Pueden mostrarse indiferentes a las consecuencias del fuego para la vida o la propiedad
• Estas conductas pueden ocasionar daños en propiedades, consecuencias legales, lesiones o pérdida
de vidas
Prevalencia
La prevalencia de la piromanía entre la población se desconoce.
La prevalencia-vida de la provocación de fuegos, que es sólo uno de los componentes es del 1,13%.

• La piromanía como diagnóstico primario parece ser muy rara

Desarrollo y curso
No hay suficientes datos para establecer una edad típica de inicio de la piromanía.

• En los individuos con piromanía, los incidentes en los que se provoca fuego son episódicos y
pueden fluctuar en frecuencia.
• Se desconoce su curso longitudinal.
Aspectos diagnósticos relacionados con el género
Se presenta más frecuentemente en los hombres, especialmente en aquellos con peores habilidades sociales
y problemas de aprendizaje.
Diagnóstico diferencial

• Otras causas de provocación de incendios intencionados:

o Es importante descartar otras causas de provocación de incendios antes
o La provocación de incendios intencionada puede darse por beneficio, sabotaje o venganza,
para encubrir un crimen, para hacer una declaración política, etc.
• Otros trastornos mentales:
o No se realiza un diagnóstico separado de piromanía cuando la provocación de incendios se
produce como parte de un trastorno de conducta, un episodio maníaco, un trastorno de la
personalidad antisocial en respuesta a un delirio o alucinación, o por los efectos fisiológicos
de otra afección médica
o Tb puede ser resultado de un deterioro del juicio asociado a un trastorno neurocognitivo
mayor, una discapacidad intelectual o una intoxicación por sustancias.
Comorbilidad
Alta concurrencia de la piromanía con los trastornos por consumo de sustancias, la ludopatía, los trastornos
depresivo y bipolar, y otros trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta.
Cleptomanía
Criterios diagnósticos
A. Fracaso recurrente para resistir el impulso de robar objetos que no son necesarios para uso personal ni
por su valor monetario.
B. Aumento de la sensación de tensión inmediatamente antes de cometer el robo.
C. Placer, gratificación o alivio en el momento de cometerlo.
D. El robo no se comete para expresar rabia ni venganza, ni en respuesta a un delirio o una alucinación.
E. El robo no se explica mejor por un trastorno de la conducta, un episodio maníaco o un trastorno de la
personalidad antisocial.
Características diagnósticas
La característica principal de la cleptomanía es la reiterada imposibilidad de resistir el impulso de robar
objetos, aunque éstos no sean necesarios ni para uso personal ni por su valor monetario (Criterio A).

• En ocasiones, el individuo puede acumular los objetos robados o devolverlos subrepticiamente.

• los individuos generalmente evitarán robar si pueden ser arrestados inmediatamente
• El robo se realiza sin la asistencia o colaboración de otras personas.
Características asociadas que apoyan el diagnóstico
Suelen intentar reprimir su impulso de robar y son conscientes de que el acto está mal y carece de sentido.

- El individuo con frecuencia teme ser arrestado y a menudo se siente deprimido o culpable por sus
robos
 - Las vías de neurotransmisión asociadas con las adicciones conductuales, como las de los sistemas
serotoninérgico, dopaminérgico y opioide, parecen jugar también un papel significativo en la
cleptomanía.
Prevalencia
Se produce en cerca del 4-24 % de los individuos detenidos por robar en tiendas.
Su prevalencia en la población general es muy rara, de aproximadamente el 0,3-0,6 %.

• El número de mujeres supera al de hombres en proporción de 3:1.

Desarrollo y curso
La edad de inicio de la cleptomanía es variable, aunque el trastorno empieza a menudo en la adolescencia.
Hay poca información sistemática sobre el curso, aunque se han descrito tres cursos típicos:

• esporádico, con episodios breves y largos períodos de remisión;

• episódico, con largos períodos en los que se roba seguidos de períodos de remisión,
• y crónico, con algunos grados de fluctuación
El trastorno puede continuar durante años
Factores de riesgo y pronóstico

• Genéticos y fisiológicos:
o Los familiares de primer grado de los individuos con cleptomanía pueden presentar unas
tasas más altas de trastorno obsesivo-compulsivo
o parece haber una tasa de trastornos por consumo de sustancias más alta entre los familiares
Consecuencias funcionales de la cleptomanía
El trastorno puede causar problemas personales, profesionales, familiares y legales
Diagnóstico diferencial

• Robo ordinario: debería diferenciarse de los actos ordinarios de robo y del robo en tiendas. El robo
ordinario es deliberado y está motivado por la utilidad del objeto robado o su valor monetario.
• Hacerse el enfermo: los individuos pueden simular los síntomas de la cleptomanía para evitar un
juicio penal.
• Trastorno de la personalidad antisocial y trastorno de conducta: se distinguen de la cleptomanía por
el patrón general de comportamiento antisocial.
• Episodios maníacos, episodios psicóticos y trastorno neurocognitivo mayor: La cleptomanía
debería distinguirse del robo intencionado o no intencionado que puede suceder durante un episodio
maníaco, en respuesta a delirios o alucinaciones o como resultado de un trastorno neurocognitivo
Comorbilidad
Puede asociarse con las compras compulsivas, así como con los trastornos depresivo y bipolar, los
trastornos de ansiedad, los trastornos de la conducta alimentaria, los trastornos de la personalidad, el
trastorno por consumo de sustancias, y otros trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la
conducta.
Otro trastorno disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta especificado
Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno
disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta, que causan un malestar clínicamente significativo
o deterioro, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos.

- se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por comunicar el motivo específico por el que la
presentación no cumple los criterios de ningún trastorno
- se hace registrando el motivo específico (p. ej., "arrebatos recurrentes de comportamiento, de
frecuencia insuficiente").
Trastorno disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta no especificado
Se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno disruptivo,
del control de los impulsos y de la conducta, que causan un malestar clínica- mente significativo o deterioro,
pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos.

- se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por no especificar el motivo del incumplimiento
de los criterios
- e incluye las presentaciones en las que no existe suficiente información para hacer un diagnóstico
más específico

SCOTT - Oppositional and conduct disorders

INTRODUCCIÓN

Los trastornos de oposición desafiante y de conducta (ODD/CD) se caracterizan por un comportamiento

antisocial que viola los derechos y expectativas de otras personas. Incluye: agresión verbal y física,
“pataletas”, mentir, robar, desobedecer, romper las reglas y violencia. Cuando las personas ya son adultas,
estas conductas suelen cambiar, pero siguen siendo antisociales, suelen abusar de sustancias y tener
conductas criminales. Conlleva además, mucho costo familiar y social.

Muchos creen que estos trastornos no son trastornos psiquiátricos, sino que errores de conducta debido a
una mala crianza y socialización deficiente. Se suele tener una idea incorrecta de este trastorno en los niños,
se creen que “tienen poca fuerza de voluntad” y que “no se pueden controlar”, lo cual reduce la consulta
con profesionales. Se ha descubierto que los trastornos de oposición desafiante y de conducta tiene un
correlato genético, también hay diferentes subtipos de conductas antisociales, hay inicios tempranos e
inicios tardíos y hay tratamientos efectivos para este trastorno (sobre todo para niños y adolescentes).
El término conducta antisocial se usa como un constructo dimensional amplio, siendo el ODD/CD el
extremo más grave y que cumple con los criterios de diagnósticos, y los problemas de conducta las
dificultades más leves.

CLASIFICACIÓN

• Tanto el ODD como el CD se caracterizan por un patrón repetitivo y persistente de conducta

antisocial.
• Estos niños suelen tener trastornos del ánimo más tarde, sobre todo los niños con irritabilidad.
• Suele diagnosticarse a niños pequeños el trastorno de “oppositional defiant disorder” (ODD) y a
niños más grandes y adolescentes el “conduct disorder”(CD), pero los criterios son similares.
Trastorno oposicional desafiante (Oppositional defiant disorder-ODD)
4 de los 8 siguientes síntomas por al menos 6 meses y que es un comportamiento fuera de los rangos
normales

1. Estado de ánimo enojado o irritable: frecuentes “berrinches”.

2. Se irrita fácilmente por otros.
3. Suele estar enojado o resentido.
4. Conducta defensiva y desafiante: discute con adultos.
5. Se rehúsa a cumplir con reglas o hacer lo que le pide el adulto.
6. Suele hacer cosas para molestar al resto.
7. Suele culpar a otros por su conducta.
8. Vengativo: suele ser rencoroso: suele ser rencoroso o resentido.

Grado: leve, moderado o severo

Trastorno de la conducta (Conduct disorder-CD):
3 de los 15 siguientes síntomas por al menos 12 meses:
1. Agresión a un animal y a otras personas: generalmente le hace bullying a otros.
2. inicia peleas físicas
3. a usado armas o causado heridas a otros
4. muestra crueldad física a otros
5. muestra crueldad física a animales
6. comete crimen confrontando a la víctima
7. forza a otra persona a actividad sexual
8. destrucción de bienes ajenos: hace fuego intencionalmente y pone en riesgo a otros
9. destruye la propiedad de otros deliberadamente.
10. Engaño o robo: entra a la propiedad de otros (casa, dpto, auto).
11. miente para obtener cosas o favores
12. roba cosas de valor sin confrontar a la víctima.
13. viola las reglas: usualmente sale en la noche sin permiso, partiendo desde antes de los 13 años.
14. se ha esapado de la casa al menos 2 veces.
15. Usualmente falta a clases, partiendo desde antes de los 13 años.

Grado: leve, moderado o grave

• En el CIE-10, el ODD es un subtipo del CD, mientras que en el DSM-5 son entidades separadas.
Esto refleja un debate que admite que hay muchas similitudes entre ambos trastornos y que uno
suele darse antes que el otro en términos de edad. La mayoría de los niños que tienen CD, tienen
ODD.
• Alrededor de un 80% de personas con CD tiene un deterioro significativo.
• El DSM-V incluye un nuevo trastorno que suele co-ocurrir con el ODD: trastorno de desregulación
disruptiva del estado de ánimo (DMD). Este trastorno se introdujo para reducir el sobrediagnóstico
de bipolaridad y así, la sobre medicación.
• Tanto el CIE como el DSM permite diagnosticar el ODD Y CD en adultos, pero se suele iniciar en
la niñez o adolescencia.

EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia general
 • La prevalencia general de ODD y CD juntos varía entre el 5 y 10%.
• En niños es más común el ODD que el CD y al revés en adolescentes.
• Los ODD y CD suelen representar el 50% de la psicopatología de NNA (niños, niñas y
adolescentes).

Variaciones en la prevalencia

• Género: es la variable predictiva más fuerte junto con la calidad de crianza. En hombres es más
prevalente 2:1 en el ODD, y en el CD es entre 3:1 y 7:1. Esto se debe, en parte, al uso de criterios
de investigación.
• Estatus socioeconómico y área geográfica: 5 veces más común en estatus socioeconómicos bajos,
y 2 a 3 veces más común en las zonas desfavorecidas del centro de la ciudad que en suburbios
acomodados.
• A nivel étnico: altos niveles en Bangladesh, Yemen y Brasil, medianos en Inglaterra y bajos en
Italia y Goa. En países desarrollados suelen ser más comunes en personas afroamericanas y
afrocaribeñas. Hay tasas bajas en hispanoamericanos en EEUU y aún más bajas en indios
británicos. El estudio dice que, en parte, se debe a la crianza, nivel educativo y valores culturales.
• Población de riesgo: están en riesgo los niños maltratados, niños institucionalizados o de hogares
de acogida, niños con discapacidad intelectual y jóvenes delicuentes.
• Periodos de tiempo: ODD y CD ha aumento desde la segunda mitad del siglo 20 y ha habido una
estabilización de ese aumento en principios del siglo 21.

Subtipos: estas divisiones tienen el problema de que las correlaciones entre diferentes subtipos son tan
grandes como las de dentro de ellas.

a. comportamiento antisocial manifiesto: agresiones y pataletas.

b. comportamiento antisocial encubierto: mentirosos y roban.
c. agresión proactiva: agresiones premeditadas.
d. agresión reactiva: irritabilidad y responden a situaciones cuando los “provocan”.
e. agresión física: pegar y morder.
f. agresión relacional: bullying, insultos, intimidar.
g. conducta antisocial en casa.
h. conducta antisocial en el colegio.

• Se necesitan formas más sólidas de subdividir en base a criterios válidos, como: genética, historial
familiar, factores neuropsicológicos y respuesta al tratamiento. Estas pueden predecir el curso del
trastorno.
• Las categorías de conducta antisocial se fortalecen si predicen un curso longitudinal, por ejemplo, se
descubrió que la gravedad, diversidad y duración de síntomas en la infancia, y no el grupo de síntomas,
predecía un resultado en la edad adulta, viendo que el 40% de los niños con conductas agresivas pasaron
a tener conductas criminales en el futuro.
• El periodo en el que empiezan los síntomas de conducta antisocial es muy importante debido a que es
determinante en el pronóstico (tanto mujeres como para hombres). Hay tres grupos:
 1) Persistentes en la vida de inicio temprano (niños): en el futuro suelen tener menor coeficiente
intelectual, hiperactividad, problemas para concentrarse, mala memoria, problemas
interpersonales y peores ambientes familiares y psicológicos. A las personas que sus síntomas
cesaban se les llamó “limitado por la niñez”.
2) adolescencia limitada: no hay deterioro cognitivo y suelen apaciguar sus conductas cuando
cumplen 20 años. Sin embargo, hay estudios que muestran que los adolescentes sí cometieron
conductas violentas hasta los 30 años, eso sí, más leves que el de inicio temprano, por ende, se
cambia el nombre de adolescencia limitada a inicio adolescente.
3) No antisocial (na): no hay presencia de conducta antisocial.

• Se vio que, tanto el grupo 1 como el grupo 2 tienen características neurocognitivas y psicosociales
similares, pero que el historial familiar de criminalidad o alcoholismo, ansiedad materna en el
embarazo, crueldad de la pareja a la madre, crianza dura y niveles altos de temperamento no
controlado en niños, predecían una persistencia de ODD/DC en el tiempo.

Pronóstico
• Generalmente hay un mal pronóstico a largo plazo, suelen tener un deterioro cognitivo y se exponen
a circunstancias como: delitos violentos, uso de drogas, embarazo adolescentes y abandono de los
estudios.
• Reconocer los síntomas de irritabilidad, comportamiento testarudo e hiriente, predice resultados en
el futuro:
o Irritabilidad (ataques de ira y rabietas): se relaciona con ansiedad y depresión en el futuro.
o Comportamiento testarudo o desafiante (desobedientes): tienen más posibilidad de
desarrollar un trastorno de la conducta en el futuro.
o Hirientes (rasgos insensibles y carentes de emociones): tienen más probabilidades de
desarrollar trastornos de la conducta agresivos en el futuro. Debido a que suelen ser poco
empáticos, estos tienen un peor pronóstico.
• Entre los 40-50 años las conductas antisociales cesan un poco y baja la delincuencia, pero las
personas reportan que se sienten fracasadas en la vida.
• Los pronósticos en salud también son más deficientes que en personas sin ODD/CD, por ejemplo,
hay mortalidad más temprana.
Uso y costo del servicio: Tanto a corto como a largo plazo las personas con ODD/CD son caras para la
sociedad, pues son los que más usan servicios sociales. También familiarmente hay mucho costo, por
ejemplo, por pérdidas de trabajo. A largo plazo también son caros para el estado, debido a los crímenes y
al uso de drogas, por ende, una intervención temprana de buena calidad es rentable.

ETIOLOGÍA

Influencias a nivel individual

• Efectos genéticos generales: en algunos subtipos hay contribución genérica, pero también
contribución ambiental. La contribución genética está presente en el comportamiento antisocial con
inatención e hiperactividad, en rasgos insensibles, en agresión física y en comportamiento
antisocial omnipresente. Cuando estos factores no están presentes, la contribución genética es baja.
• Genes específicos: los resultados no son consistentes, pero ha habido resultados más consistentes
al estudiar los sistemas de genes y no los genes individuales. Los enfoques de todo el genoma han
establecido que el ODD/CD representan como máximo el 2% de la varianza de un fenómeno. Sin
embargo, un estudio encontró que niveles más bajo del polimorfismo funcional del gen de la
monoaminooxidasa A, hizo que los individuos fueran más propensos a desarrollar conductas
antisociales si fueron maltratados. También se ha estudiado la influencia ambiental en los procesos
epigenéticos, como el estrés, donde se encontró un aumento de la metilación en jóvenes cuyos
padres estaban estresados.
• Embarazo y complicaciones perinatales: el alcoholismo materno en el embarazo se ha asociado a
un aumento del comportamiento antisocial en niños, debido a efectos en el cerebro y disminución
del CI. Pero la causalidad es difícil de establecer debido a otras prácticas maternas que ocurren
mientras se consume alcohol. Tabaquismo también se asocia con conducta antisocial. Sin embargo,
tanto el alcohol y el tabaco tienen poco efecto y no está tan clara su influencia.
• Temperamento: las diferencias individuales pueden contribuir al riesgo posterior de ODD/CD,
como la emocionalidad negativa, autorregulación emocional deficiente, falta de atención e
inquietud. Aunque se pensaba que el temperamento era heredado y libre de experiencias, ahora se
sabe que las medidas de temperamento son moderadamente heredables y que el temperamento
difícil, cuando interactúa con estilos de crianza ásperos e inconsistentes, suele provocar conductas
disruptivas.
• Función del cerebro: en personas con ODD/CD hay menor volumen de la amígdala (de inicio
temprano y adolescente), también menor volumen en sectores de estímulos socioemocionales,
 menor volumen en la ínsula derecha (adolescente). Además, se ven anomalías en el sistema
paralímbico que regula la motivación y afecto y comprende: corteza prefrontal orbitral lateral y
ventromedial, lóbulos temporales superiores y estructuras límbicas subyacentes, en especial la
amígdala.
• Deficiencias en el lenguaje, el coeficiente intelectual y los logros educativos: bajo CI y bajo
rendimiento escolar son predictores del ODD/CD y la delincuencia. Esto, independiente de la clase
social y del CI de los padres. Muestran bajo rendimiento en pruebas estandarizadas, sobre todo en
la capacidad verbal (controlando las variables de nivel socioeconómico, raza, motivación
académica y rendimiento académico). Los estudios longitudinales muestran que la persistencia del
comportamiento antisocial se predice por una baja capacidad lingüística/CI verbal en la infancia.
Esto puede deberse a la menor capacidad para recordar instrucciones y utilizar el lenguaje para
pensar las consecuencias de las acciones, los niños que no pueden razonar o afirmarse verbalmente
pueden intentar controlar los intercambios sociales mediante la agresión. Además, el bajo CI
contribuye a bajo rendimiento escolar que hace que el colegio se vuelva poco gratificante y baja la
autoestima.
• Disfunción ejecutiva: personas con ODD/CD tienen funciones ejecutivas deficientes (logro exitoso
de metas a través de acciones apropiadas y efectivas), específicamente en habilidades que incluyen
aprender y aplicar reglas de contingencia, razonamiento abstracto, resolución de problemas,
autocontrol, atención sostenida, concentración, relacionar acciones previas con metas futuras. Estas
funciones están medidas, en gran parte, por la función del lóbulo frontal. En un estudio encontraron
que niños con ODD/CD, eran más propensos a tomar decisiones arriesgadas, tienen velocidades
lentas de respuestas inhibitorias y son menos sensibles al castigo.
• Reactividad autonómica y eje hipotálamo-pituitario suprarrenal: la baja frecuencia cardiaca y
menor actividad de conductancia de la piel se asocia a conducta antisocial (niveles bajos del sistema
autónomo). Los datos de secreción de cortisol son mixtos, pero hay evidencia de una disminución
de la secreción bajo estrés.
• Procesamiento de información y cognición social: el modelo de procesamiento de información
plantea que los niños propensos a la agresión se centran en los aspectos amenazantes de las acciones
de los demás, interpretan intenciones hostiles en las acciones neutrales, y son más propensos a
seleccionar y favorecer soluciones agresivas a los desafíos sociales. Es decir, hay errores de
cognición social y toma de decisiones.

Influencias a nivel familiar

• Prácticas de crianza de los hijos:

o La paternidad puede exacerbar el comportamiento antisocial. Hay tipos de crianzas menos
optimas que se asocian a comportamiento antisocial: disciplinas inconsistentes, poca
calidez, reglas ambivalentes, hostilidad y crítica, órdenes poco claras, menos probable que
controlen el paradero de sus hijos.
o La conducta de los padres puede ser bilateral con el comportamiento de sus hijos, ya que
los padres se sienten irritados con el comportamiento antisocial del niño. Esto influye
enormemente ya que: 1. Se ignoran los comportamientos positivos de los niños. 2. El
comportamiento negativo atrae la atención de los padres (lo que funciona como refuerzo).
3. El refuerzo negativo crea una trampa, es decir, que las prohibiciones de los padres traen
conducta de oposición del niño que a su vez trae un retroceso de los padres, enseñándole
al niño que, si se vuelve más agresivo, se saldrá con la suya.
 o Explicaciones del papel de los procesos coercitivos de los padres en el origen o
mantenimiento de los problemas de conducta:
▪ En primer lugar, se vio que en familias no genéticamente relacionadas igual se
daban conductas antisociales, por lo cual, hay una fuerte correlación entre
hostilidad de padres y comportamiento antisocial del niño.
▪ En segundo lugar, se vio que, si bien los padres crean reacciones en los niños,
también los niños en los padres. Esto se vio en que niños adoptados con más riesgo
genético de sufrir trastornos antisociales tienen más probabilidad que los niños de
bajo riesgo de evocar una crianza negativa en el hogar adoptivo. Sin embargo, la
crianza de los padres también influye en la conducta de los hijos. Esto se vio en un
estudio de gemelos idénticos adoptados donde, las madres que eran más críticas
con sus hijos tenían hijos con más problemas de conducta.
▪ En tercer lugar, se cree que las relaciones coercitivas entre padres e hijos pueden
ser solo un marcador de otros problemas de relación, como la inseguridad del
apego y la exposición al conflicto interparental.
• Inseguridad de apego: el apego inseguro, especialmente la desorganización, se asocia con
comportamiento antisocial.
• Exposición a conflictos y violencia entre padres: niños expuestos a violencia doméstica tienen más
probabilidades de volverse agresivos. Conflicto conyugal afecta en el comportamiento de los niños
debido a sus efectos sobre la regulación de sus emociones, por ejemplo, tender a negar situaciones.
Cognitivamente puede llevar a una valoración inexacta de situaciones sociales y una solución
ineficaz a problemas. También esto es apoyado por la teoría de aprendizaje social, que dice que los
niños imitan el comportamiento agresivo modelado pro sus padres. Sin embargo, este factor se debe
seguir investigando.
• Maltrato: el castigo físico suele ser utilizado por padres de hijos con problemas de conducta debido
a que recurren por desesperación. El riesgo de conducta antisocial no se aplica por igual a todas las
formas de castigo físico. Se estudió en gemelos el efecto de los castigos corporales (castigos a:
bofetadas, azotes) y los efectos de los malos tratos físicos lesivos (castigos b: más grave). Se
encontró que la mala conducta de los niños provoca que sus padres utilicen más castigos corporales
(castigos a), en lugar de lo contrario. Y en tanto al castigo físico lesivos (castigo b) fue lo contrario:
no hubo ningún efecto infantil que provocara malos tratos lesivos (castigos b) y, además, los efectos
de los malos tratos sobre la agresividad infantil fueron significativos. Es decir, el maltrato físico
lesivo sí influye en la agresividad infantil.
Influencia más allá de la familia

• Descripción general de los efectos de los compañeros: los niños con estos trastornos tienden a tener
mayores intercambios negativos con otros niños y tienden a ser rechazados por sus compañeros.
Esto debido a 3 factores: (1) el comportamiento antisocial individual del niño podría conducir a
problemas con los compañeros, o (2) viceversa, las reacciones desviadas con los compañeros
podrían conducir a un comportamiento antisocial, o, (3) finalmente algún factor común podría
producir ambos. Hay evidencia de las tres explicaciones.
• Rechazo de los compañeros: tienden a ser rechazados, lo que contribuye a un peor rendimiento
académico y aumento de la agresión durante la educación. Esto también puede provocar que se
junten con otros niños desviados.
 • Impacto de los compañeros desviados en el comportamiento antisocial: ocurre de varias formas,
los jóvenes agresivos son atraídos entre sí y hace que se refuercen el comportamiento y conductas
antisociales. Esto se aplica más en los adolescentes. Esto también se ve en los tratamientos, en
general los tratamientos en grupo en estos casos no funcionan bien.
Efectos escolares

Si los niños tienen síntomas de ODD/CD cuando pequeños, suelen asistir a escuelas con mucha
delincuencia, con desconfianza entre maestros y estudiantes, hay bajo compromiso de los alumnos con la
escuela y se aplican las reglas de manera inconsistente. Está poco claro qué tanto influye la escuela en el
comportamiento antisocial. Sin embargo, hay estudios que ven que en colegios con reglas claras, justas y
consistentes tienden a tener bajas tasas de mala conducta, por ende, este tipo de clima escolar se considera
un factor protector.

Pobreza

La mayoría de los NNA con ODD/CD proviene de familias pobres, pero no por la cantidad de dinero, sino
más bien porque las malas circunstancias económicas y sociales pueden afectar el tipo de crianza, lo que a
su vez afecta el comportamiento antisocial del niño. Invertir en pobreza es bajar el nivel de
comportamientos antisociales.

Influencias del vecindario

Las personas con ODD/CD suelen vivir en áreas del centro de la ciudad, donde hay deterioro físico,
desorganización y alta movilidad residencial. Sin embargo, no se sabe si esto es más bien porque las
personas antisociales suelen vivir en zonas desfavorecidas. Puede ser que estos vecindarios tengan efectos
indirectos sorbe las personas individuales y familias. Se sabe que las características estructurales de la
comunidad (pobreza, heterogeneidad racional, recursos económicos y delitos violentos) y la violencia
individual está mediada por prácticas de crianza, pertenencia a pandillas y violencia entre pares.

Síntesis

Muchos factores diferentes influyen en el desarrollo de ODD/CD, y surge la pregunta de cómo pueden
operar en casos individuales, ya que pueden aparecer unos y no otros. Se señalan varios puntos: en primer
lugar, varios de estos riesgos están interrelacionados (por ejemplo, pobreza, vecindad y crianza están
relacionados). En segundo lugar, se establece que donde hay características altamente heredables, como la
falta de atención, la hiperactividad, el CI bajo y los rasgos insensibles, el pronóstico suele ser peor. En
tercer lugar, los factores de riesgo tienen un efecto acumulativo, y es probable que esto se deba a las
interacciones entre las características del niño (el temperamento) y el entorno (ej: niños irritables que se
educan de manera dura no responden bien a esa crianza). En cuarto lugar, a medida que los niños crecen,
sus circunstancias cambian y no serán receptores pasivos del entorno, estando más propensos a participar
de actividades riesgosas. Por lo tanto, a lo largo del desarrollo, la acumulación de consecuencias de este
tipo hace que el ODD/CD probablemente persista en el tiempo. A su vez, eso permite que los niños que
tienen experiencias más positivas puedan desistir del comportamiento antisocial.

Existe una paradoja: los niños con temperamentos más difíciles y circunstancias más adversas pueden
responder más a las intervenciones que mejoran su entorno que los niños con los mismos niveles de
ODD/CD que no tiene temperamentos difíciles ni circunstancias adversas.

EVALUACIÓN, DIAGNÓSTICO Y FORMULACIÓN

Evaluación

• Antes de la entrevista: la conducta antisocial es observable, por lo cual los cuestionarios son menos
esenciales. Sin embargo, es útil que maestros y padres llenen un cuestionario porque así se tiene la
perspectiva de la escuela y ayuda también para detectar la comorbilidad. Cuando los niños son más
grandes (adolescencia), se recomienda hacer un autoinforme para conocer sintomatología, pues
cuando son más pequeños no suelen reportar su comportamiento antisocial. También se pide un
informe escolar, exámenes y sus resultados y test psicométricos.
• Historia y examen (anamnesis y exploración): debe realizarse una evaluación clínica exhaustiva.
Hay que tener una posición neutral con los padres y demostrarle al niño que se le está escuchando.
Debe evaluarse la calidad de la crianza. Se recomienda preguntar sobre lo que sucede en un día
típico y así entender la dinámica familiar y los refuerzos. Ver la participación y las actividades que
realiza además de los intereses comunes. Hay que preguntar a los padres sobre sus antecedentes y
su proceso de embarazo. Hay que atender a los jóvenes solos para revelar sus preocupaciones
emocionales, su ansiedad, depresión, uso de sustancias, pandillas, violencia, etc. Hay que
preguntarles qué les gusta hacer y sus esperanzas para el futuro. Breve exploración física.
• Investigación: evaluar la presencia de discapacidades en el aprendizaje. El bajo rendimiento puede
atribuirse a una actitud perezosa. Un cuarto de los niños con ODD/CD tiene un retraso específico
en la lectura o dislexia, lo cual a menudo se pasa por alto, pero es importante porque los déficits
cognitivos suelen preceden a los problemas de conducta.

Formulación y diagnóstico diferencial

• Diagnóstico diferencial:
o TDAH: puede ser comórbido. La impulsividad, falta de atención e hiperactividad motora
puede interpretarse erróneamente como antisocial. La conducta antisocial no es una
característica del TDAH puro.
o Trastorno del estado de ánimo:
▪ Depresión (se presenta con irritabilidad en niños): a diferencia de ODD/DC hay un
estado de ánimo claramente bajo.
▪ Trastorno explosivo intermitente: la agresión no es pre meditada ni se hace para
lograr un objetivo, tampoco hay síntomas no agresivos como mentir o robar.
▪ Trastorno bipolar: para diagnosticar bipolaridad en niños debe haber manía. La
baja autoestima, falta de amigos y pasatiempos constructivos son la norma en
ODD/DC, por lo cual es fácil pasar por alto síntomas depresivos más
pronunciados.
o Reacción de ajuste: se diagnosticar después de un factor estresante psicosocial.
o Trastorno de espectro autista: pueden haber rabietas o destructividad y falta de amistades,
lo cual lo puede confundir con ODD/DC, pero en el autismo se dificulta la capacidad de
comprender situaciones sociales y emociones de los demás, mientras que en ODD/DC los
rasgos son insensibles y carentes de emociones.
o Trastorno de personalidad antisocial o disocial: en el DSM no se puede diagnosticar antes
de los 18 años.
o Desviación subcultural: personas antisociales y que cometen delitos, pero no son agresivos
ni desafiantes. Están bien adaptados dentro de una cultura de pares que roba, consume
drogas, etc.
 • Sistema multiaxial: el CIE-10 tiene un sistema multiaxial para NNA que obliga al médico a
considerar factores que van más allá de la sintomatología presente:
o eje 1: síndromes clínicos
o eje 2: discapacidades específicas del aprendizaje
o eje 3: discapacidades generales del aprendizaje
o eje 4 condiciones médicas
o eje 5: problemas psicosociales y ambientales
o eje 6: nivel global de funcionamiento que se puede medir por test
• Formulación: síntesis de todo lo que se ha aprendido de la evaluación sobre los factores
predisponentes, precipitantes, perpetuadores y protectores del niño, de una manera narrativa, en
lugar de dar únicamente un diagnóstico de manera impersonal.

INTERVENCIÓN (DE 2 A 12 AÑOS DE EDAD)

Principios

• Personalizar el plan de tratamiento: debe adaptarse a las necesidades personales del niño y la familia
(sus debilidades y fortalezas)
• Involucrar a la familia: es probable que tengan temores de ser juzgados como malos o locos y la
tasa de abandono al tratamiento familiar es alta. Implementar medidas prácticas, como ayuda en el
transporte, hacen que sea más confiable y que se adapten más rápido al tratamiento. Hay que hacer
una alianza con la familia.
• Elegir qué modalidad de tratamiento usar: deben abordar cada contexto de manera específica (casa,
escuela, comunidad, etc), no hacer una modalidad generalizada para todos los contextos.
Intervenciones familiares, por ejemplo, no van a arreglar el comportamiento en la escuela. Si el
comportamiento es antisocial en todos los contextos, es bueno hacer terapias individuales sobre el
manejo de las emociones. Es mejor evitar la medicación.
• Fomentar las fortalezas: identificar fortalezas del joven y su familia, esto ayuda a la participación
y a un tratamiento eficaz. Ayuda a que se dedique más tiempo en actividades sanas o constructivas,
por ejemplo: incentivar a que juegue futbol equivale a menos tiempo haciendo cosas malas.
• Tratar condiciones comórbidas: la comorbilidad es la regla, no la excepción. Suele haber:
depresión, TDAH, TEPY, autismo y rasgos psicopáticos. Considerar esto porque cada uno tiene
una gestión diferente.
• Promoción de habilidades sociales y de aprendizaje: no se debe solamente intentar disminuir lo
antisocial (rabietas, agresividad), sino que también enseñar comportamientos positivos, porque sin
eso los jóvenes no van a ser capaces de hacer amigos o participar de actividades positivas.
• Siguiendo las pautas: hay varios parámetros de prácticas de las escuelas de psiquiatría para evaluar
y tratar el ODD/CD. Los enfoques de evaluación y tratamiento de este paper son consistentes con
cada una de esas pautas.
• Tratar al niño en un entorno natural: la mayoría de las intervenciones se hacen en los entornos
naturales del paciente, no en hospitalizaciones. El objetivo de esto es permitir que el niño se adapte
al entorno al que vive actualmente.

Intervenciones familiares: La literatura no respalda psicoterapia psicodinámica individual, terapia artística

ni teatrales, sobre todo cuando se usan como mecanismo único. A pesar de que la crianza del NNA es
perfecta o no, vivir con un niño con conducta antisocial es difícil y puede llevar a crianza coercitiva, lo que
a su vez, exacerba el problema. Por lo cual es importante la presencia de la familia, las diferentes
intervenciones son:

• Capacitación para padres: son la base del tratamiento de ODD/CD. Los programas de capacitación
para padres, especialmente con niños menores, están diseñados para entrenar las habilidades y
manejo de comportamiento de los padres y la calidad de la relación padres-hijo. La mayoría se
centran en habilidades como: promover el juego, utilizar elogios, reorganizar el día del niño, dar
instrucciones y reglas claras, entre otros. La modalidad puede ser individual (padres e hijos) o en
un grupo de padres, la primera opción en mejor para observar en vivo las interacciones y asesorar
mejor, pero la segunda opción es más rentable y se puede aprender de los otros padres. Las tasas
de éxito son altas, pero no funciona en todos los casos
• Terapia sistémica familiar: involucra a todos los miembros de la familia. La forma de abordar el
problema depende de la teoría subyacente: la teoría estructural busca restaurar los límites claros de
los padres sobre los hijos, otras teorías buscan mejorar la comunicación y en general las otras
variantes intentan revelar y abordar los factores que inciden en el sistema familiar y fuera de este.
No se ha evaluado la eficacia en niños, pero en adolescentes el éxito es amplio.
• Terapias infantiles: terapia cognitivo conductual y terapias sobre habilidades sociales. Suelen tener
como objetivo:
o (1) Reducir el comportamiento agresivo de los niños, como gritar, empujar y discutir,
o (2) Aumentar las interacciones sociales como entrenar en un grupo, iniciar una
conversación, participar en actividades grupales, compartir, cooperar, hacer preguntas
educadamente, escuchar y negociar.
o (3) Corregir las deficiencias cognitivas.
o (4) Mejorar la regulación emocional, los problemas con el autocontrol, la impulsividad,
permitiendo que el niño sea más reflexivo.
o Tiene éxito en NNA.
o Ejemplo: Programa de poder de Afrontamiento. Comprende 33 sesiones grupales de 1 hora
con reuniones individuales mensuales, y se centra en interpretar señales sociales y generar
soluciones. Son grupos de 5 a 7 niños por 2 terapeutas. Demuestran reducción en la
agresión, uso de sustancias y una mejora de la competencia social

Intervenciones en la escuela

• Se busca la promoción de aprendizaje social y emocional enseñándoles a los maestros las técnicas
para aplicar a los niños. Los enfoques exitosos se enfocan en 4 áreas del funcionamiento:
1) promueven comportamientos positivos como el cumplimiento de reglas.
2) Las intervenciones previenen conductas problemáticas.
3) enseñan habilidades sociales y emocionales, resolución de conflictos y problemas, }
4) previenen la escalada del comportamiento enojado y malvado.
• Sobre efectividad, si bien se habla de un sesgo por parte de los maestros, sí se muestran efectos
significativos por parte de otros observadores. También proponen la existencia de profesores
asistentes que ayuden a los niños en su rendimiento escolar y fomentar el comportamiento
prosocial.

Medicamentos
Hay diversas opiniones sobre la eficacia de medicamentos en el ODD/CD. En EEUU se suele recetar
antipsicóticos (generalmente risperidona), pero su eficacia es limitada y provocan varios efectos
secundarios sobre todo en aquellos niños que también presenten TDAH.

Los medicamentos más estudiados para estos jóvenes con TDAH comórbido son los psicoestimulantes
(metilfedinato y dexanfetamina). Suelen disminuir la hiperactividad/impulsividad y eso, a su vez, reduce
los problemas de conducta. Pero no hay evidencia de si esto es así en pacientes sin TDAH. En pacientes
agresivos y sobre excitados se suelen utilizar antipsicóticos o estabilizadores del ánimo. Los antipsicóticos
no tienen evidencia de su eficacia en pacientes con CI normal y sin TDAH, además de generar, la
risperidona, aumento de peso y trastornos del movimiento a largo plazo.

En resumen, solamente se recomiendan medicamentos antipsicóticos para pacientes agresivos, con mala
regulación emocional, generalmente con ataques de ira prolongados. Esto puede ayudar además cuando las
intervenciones familiares o psicosociales no están funcionando. Se debe igual garantizar una gestión
psicológica eficaz.

CONCLUSIONES

Los niños con ODD/CD merecen una seria consideración, pues si no se tratan tienen un mal pronóstico en
todo el curso de vida. Hay muchos descubrimientos sobre las causas de esta afección y qué tratamientos
son útiles (igual es necesario seguir investigando). Lamentablemente hay pocos servicios disponibles en
casi todos los países, suelen ser caros y los pacientes suelen ser excluidos de los servicios de salud a menos
de que tengan una comorbilidad.

6. ABUSO, MALTRATO
Álvarez -Abuso sexual en la niñez y adolescencia
Abuso sexual infantil (ASI):

-Es una forma de maltrato, una vulneración de derechos, que genera efectos en la salud física, mental,
neurobiológica y relacional de las víctimas.

-Es un factor de riesgo en la niñez, adolescencia y adultez, pero no es en sí un diagnóstico psicopatológico

-El abordaje de ASI requiere de modelos comprensivos amplios (ecosistémico, de control social, apego y
trauma) y de múltiples complejas y coordinadas intervenciones estrategias de intervención, considerando
la salud mental y el derecho. Su abordaje aun constituye un desafío, respecto a armonizar la detección,
interrupción y protección de NNA de manera que se reduzca la retraumatización y la revictimización.

ASI

-En Chile constituye un delito, ocurre en un proceso que va desde la seducción a la interacción de contenido
sexual y la instalación del secreto, motivado consciente o inconscientemente por el adulto o adolescente,
que usa su poder y/o autoridad y/o abusa de su confianza para involucrar al NNA en actividades sexuales.

- Pueden ser utilizados diversos trucos y manipulaciones (regalos, amenazas, engaños o directamente
usar la fuerza física) para conseguir la participación sexual del NNA.
 - Generalmente el abusador es un hombre, conocido de la víctima, que inicia juegos de seducción y
privilegio que resultan confusos, ambivalentes y que generan sentimientos de culpa para el NNA,
sentimiento que mantiene el secreto y la invisibilización ante los demás sobre la dinámica abusiva.
- El abuso puede darse con o sin contacto físico
o Con: caricias sexuales, contacto genital, penetración vaginal-bucal-anal (incluyendo genitales
y/u objetos)
o Sin: conductas exhibicionistas como mostrar partes privadas, realizar actos sexuales en su
presencia con el fin de excitación o gratificación sexual, masturbarse frente al NNA o pedirle
que este lo haga, exponer películas pornográficas y/o fotografías.
⁃ Masivo acceso a internet es fuente de ASI. Se puede dar un proceso de grooming, en el que un
adulto le solicita progresivamente a un NNA fotografías de mayor connotación sexual, amenazando
con publicarlas en caso de una negativa.
⁃ La explotación sexual comercial también es una forma de abuso sexual en la niñez y adolescencia.
⁃ Muchos agresores sexuales no son pedófilos, se sienten atraídos por niños y adultos
⁃ En Chile la prescripción de la acción penal contabiliza 5 años desde que la víctima cumple 18 (texto
del 2019, ha cambiado la legislación por proyecto del 2018 ante caso Ámbar) y en el marco de la
Ley sobre responsabilidad adolescente, se exime de responsabilidad a estos bajo circunstancias
específicas (regla especial para delitos sexuales). En general, se exime de responsabilidad si con la
víctima no existe una diferencia mayor a 2 (violación y abuso sexual) y 3 años (sodomía).

Definiciones de ASI

Reflejan la asimetría de edad entre víctima y agresor, presencia de acciones sexuales hacia la vítima y una
posición de poder y manipulación, y la incapacidad de decidir o consentir.

- DSM-5: “cualquier actividad sexual con un niño que este destinada a proporcionar la satisfacción
sexual a uno de los padres, un cuidador o cualquier otro individuo que tenga alguna responsabilidad
sobre el niño”
- MINSAL y UNICEF: involucramiento de un NNA en actividades sexuales no acordes a su nivel
evolutivo, es decir, al desarrollo emocional, cognitivo o social esperado para la edad.

Tipos de delitos sexuales para la legislación chilena:

Prevalencia

Resultados dispares, por diseño de investigación y ya que, la mayoría de las veces, el ASI ocurre en
relaciones de cercanía y dependencia emocional, por lo que tiende a mantenerse silenciado y/o normalizado,
ya sea por la dinámica del agresor, los sentimientos de culpa y vergüenza de las víctimas, negación de las
familias, respuestas inoportunas de negación o descoordinación de los interventores.
-1,15% de los casos en Chile se basó en confirmaciones por lesiones físicas, y un 65,51% por el compromiso
psicológico secundario al abuso. Esto incide en que la denuncia se realice tardíamente, y colabora en tener
estadísticas opacas y subestimadas, especialmente por el registro retrospectivo y de auto reporte.

- Prevalencia de 127/1.000 ASI, son auto reportados, de los cuales 180/1.000 son víctimas mujeres
(1 de cada 5 mujeres ) y 76/1.000 son víctimas hombres (1 de cada 13 hombres)
- La prevalencia total es del 11,8%
- En Chile, un 8,7% de alumnos de 8° básico contestan haber sufrido algún tipo de abuso sexual en
su vida. En cuanto a las denuncias de delitos sexuales, entre 2006 y 2013 superó las 150.000, siendo
más de la mitad de las víctimas menores de edad

Características del ASI en NNA

- ASI asume las características de un proceso en una relación de cercanía. Desde que se inicia, las
conductas de transgresión y sexualidad van aumentando en frecuencia y complejidad, pudiendo
extenderse durante años
- Produce horror en las víctimas y testigos, que se instala sobre la dinámica del secreto y una
comunicación abusiva que genera en el NNA y su entorno un estado de conciencia modificada
denominado “hechizo” (modificación de la percepción, comportamiento, con predominio de la
sugestión y sensación de extrañeza. Similar al trance). ASI es problema intergeneracional, se instala
como una “violencia desmentida” el cual nadie debe saber.
- Relevante saber en qué etapa del proceso abusivo se encuentra el NNA para evaluar si la
intervención clínica es prioritaria sobre la judicial (primera etapa, sin acceso carnal).
- Chile: frecuencia y repetición se da en niñas de 6-8 años, con predominio de una frecuencia
semanal.
- Puede ocurrir en ámbito intrafamiliar, con conocidos o extrafamiliar (1/3-4 son la figura paterna -
padre o padrastro- y un 50% algún pariente). Cuando la relación es de cercanía afectiva y
dependencia la victima presenta mayor confusión (quien me ama me daña), sentimientos de
ambivalencia y traición.
- Las víctimas se sienten culpables pudiendo responsabilizarse del abuso. Este mecanismo llamado
identificación con el agresor permite preservar una imagen buena de la figura cercana abusiva
justificando su conducta como una respuesta a “la mala” conducta de la víctima. También muchas
víctimas, de forma voluntaria e involuntaria, resguardan la identidad el agresor.
- Los NNA discapacitados son los más invisibilizados, ya que suele existir dificultades de
comunicación, contextos de cuidado y dependencia de un tercero, cuidados físicos íntimos,
tendencia a cosificarlos y subjetivizar su experiencia.
- Dinámicas de los efectos abusivos en las relaciones de confianza y dependencia:
• La sexualización traumática (inapropiada)
• La traición
• La indefensión/pérdida de poder
• La estigmatización (vergüenza, culpa, aislamiento)
- La distancia afectiva con el agresor, cuando es extrafamiliar, permite salvaguardar aspectos del
psiquismo de la víctima y su unidad familiar
- Inicio del ASI puede ser en cualquier momento, incluso lactancia. Promedio de edad e 11,4 años,
y ocurre predominantemente en mujeres

Proceso de abuso sexual infantil (modelo teórico del proceso abusivo)

Factores predisponentes, de riesgo y mantenedores de abuso sexual

-El ASI es un fenómeno multicausal, que conjuga factores culturales y creencias, características
individuales, vinculares, con estresores causales y crisis. Sin embargo, ante todo el ASI es responsabilidad
del perpetrador. Y otros, como testigos o terceros actúan como mantenedores o promotores del cambio
del ASI.

-Precondiciones para la ocurrencia de ASI:

o Motivación para abusar de NNA

o Ausencia de inhibidores internos (estrés y alcohol)
o Ausencia de inhibidores externos (falta de estructura familiar contenedora y apego seguro,
interacción violenta con los miembros, exposición a promiscuidad)
o Vulnerabilidad de la víctima, quien no se opone a ASI (menor a 12, género femenino, discapacidad,
aislamiento social, percepción de niñez infeliz, hospitalizaciones repetidas e institucionalización,
abuso previo)

-Factores mantenedores son variados y se encuentran en el plano individual como también en el entorno.

Características de quienes están involucrados en el ASI

1. Abusador: el 90% de las veces el abusador es de sexo masculino, heterosexual, de cualquier

religión, raza, nacionalidad, clase social, ocupación o profesión. En cuanto a su funcionamiento
psicológico:
- déficit en la capacidad de establecer relaciones interpersonales satisfactorias, déficit en el
control de impulsos, bajo nivel de autoestima, antecedentes biográficos de haber sido
 expuesto a negligencia, maltrato físico, discontinuidad en los cuidados, pero no
necesariamente abuso sexual.

Tiende a negar los hechos. Sus actos son conscientes, voluntarios y con juicio de realidad
conservado.

Dos categorías:

a. Abusador con sexualidad reprimida pero selectiva → persona reservada, poco viril,
replegado socialmente, púdico, moralista, sumiso en otras relaciones, inspira ternura y
simpatía, lo que a su vez genera una relación simétrica con la NNAà Pedófilo regresivo:
abusa en contextos de crisis, con importantes montos de angustia e impotencia, busca en el
NNA salvar una pseudo identidad
b. Abusador con sexualidad normal o intensa, pero indiscriminada → persona agresiva y
violenta, alardea de su fuerza y hostilidad, expone sin pudor su sexualidad y la del NNAà
Pedófilo obsesivo: compulsivo, crónica y repetitiva a satisfacer su sexualidad con
menores, siendo estos objetos favoritos y casi exclusivos de su interés sexual y no presentan
remordimiento o vergüenza
2. Adolescente que abusa: el 20% de los delitos sexuales son cometidos por jóvenes menores de 18
años, en una relación de fratría (hermanos). Puede implicar abusos sexuales graves, embarazos no
deseados o viralización de fotos/videos. Al ser un abuso entre pares, se da mucho la minimización
y normalización. Es prioritario ofrecer atención especializada para prevenir la cronicidad del abuso.
3. Madre o figura de cuidado: es difícil contar con ellas como figuras de protección al inicio del ASI
(presentan anestesia emocional, tienden a rechazar la idea del abuso, sienten la pérdida de límites
que hasta antes del ASI si existían). Algunas madres tienden a desmentir el horror (borramiento:
ellas no ven, no oyen, niegan lo evidente), y privilegiar la conyugalidad por sobre la maternidad.

Ante la apertura del secreto, las madres tienden a sentir la urgencia por hacer, realizar múltiples
acciones en distintas partes, tanto en lo jurídico, médico, terapéutico, social. Terminan sintiendo
que el sistema es ineficiente, se sienten impotentes frente al agresor e invalidadas como figuras
protectoras. A mayor apoyo materno menor es la psicopatología futura de los NNA con ASI.

Efectos del abuso en la niñez y adolescencia

- Importante factor de riesgo de psicopatología

- Los efectos dependerán de la etapa evolutiva del NNA, de su personalidad, desarrollo cognitivo,
relación de proximidad y cercanía con el abusador, duración, frecuencia y tipo de abuso sexual,
tipo de develamiento (accidental, precipitado, intencional) y reacción del entorno.
- Las víctimas desarrollan una alteración de la imagen de sí mismos, deterioro de la autoestima,
alteración del juicio y sentidos de realidad, se distorsiona el propio valor y se altera la conservación
de la identidad.
- Presentan sentimientos de alerta y rechazo, con el subsecuente riesgo de erotizarse en las relaciones
como un modo de asegurar que los otros las acepten, cuando el trasfondo es una búsqueda
desesperada de contención y ternura.
- Sienten impotencia, vulnerables, perdiendo progresivamente la confianza en sí mismas y en los
otros. Viven con el temor a la estigmatización y la posibilidad de un nuevo vínculo (¿podré querer
a alguien?)
- En torno a la familia, tienden a aislarse, sienten un quiebre en la imagen parental y vergüenza.
 - Sentimientos de culpa, por haber participado, por haber sentido placer, por abrir el tema en la
familia y por lo que sucederá consecuencia del develamiento
- Agresividad de hacerle a otro algo parecido, postura de autodefensa, establecer distancia con el
resto, aislarse psíquicamente en resguardo de un precario equilibrio, autorreproches.
- Pseudomadurez; las víctimas intentan a toda costa entender las intenciones del otro,
“mentalizarlo”, pareciendo sobre adaptadas. Lo hacen en función de controlar un entorno caótico,
impredecible.
- Los síntomas pueden aparecer de manera inmediata o meses/años después
o Síntomas inmediatos: irritabilidad, hipervigilancia, evitación, hostilidad, sentimiento de
culpa y vergüenza
o Síntomas no inmediatos: depresión, ansiedad, TEPT, autoagresión, baja autoestima,
trastorno de conducta, actividad sexual inapropiada, uso de sustancias y promiscuidad,
victimización sexual de otros niños, bajo rendimiento escolar, trastornos de la conducta
alimentaria, ETS, embarazo.

*El TEPT relacionado con ASÍ: síntomas relativos a flashbacks (revive escenas por pensamientos
intrusivos), embotamiento o anestesia psíquica o emocional, falta de interés para disfrutar actividades antes
placenteras, estupor, alteraciones en la alerta y reactividad al suceso e incapacidad para evocar con palabras
aspectos ligados al trauma.

-1/3 son asintomáticos. En cuanto al curso de los síntomas, se reporta un patrón de mejoría general. Un
factor protector y predictor de buena evolución es que el padre o madre le crean al NNA y muestren
conductas consistentes con creerle.

-Dada la diversidad de manifestaciones, se proponen 4 subtipos clínicos posteriores al ASÍ:

1. Grupo con alto malestar (distrés): NNA con depresión, ansiedad, TEPT y reporte de padres de
síntomas internalizantes, externalizantes y conducta sexual
2. Grupo con problemas de conducta, en que padres reportan síntomas internalizantes,
externalizantes y conducta sexual
3. Grupo de autorreporte de NNA con síntomas clínicos de depresión , ansiedad y TEPT
 4.
Grupo subclínico con bajos niveles reportados por NNA y padres respectivamente

Efectos postrauma

-El trauma aparece como una ruptura en la continuidad vital, como una falla relacional en contextos de
dependencia y necesidad de protección. Conlleva al mecanismo de disociación→ el funcionamiento
integrado de sí mismo es sacrificado en función de disminuir la abrumadora ansiedad y dolor asociados con
la total conciencia del evento traumático

-Su cronicidad incide en el desarrollo de la personalidad, la que adquiere características desadaptativas, con
identidad difusa, problemas interpersonales, fallas en la regulación emocional y de impulsos, y en la
capacidad de mentalizar sus propios estados mentales y de otros.

-Si el entorno adulto no registra la conmoción padecida, los efectos postraumáticos aumentan y perduran.

-Investigación sobre mecanismos epigenéticos para entender como el ASI puede constituir un factor de
riesgo en el desarrollo posterior.

Abordaje de ASI

-Se requiere pensar sobre las propias creencias acerca de los derechos de la infancia y la adolescencia, la
sexualidad y el poder. Esto debido a que cada persona tiene inevitablemente creencias y marcos de
referencia que se entrecruzan con los conocimientos técnicos relativos a cada profesión.
-Es crucial el abordaje en red, es decir, que no dependa de solo un profesional (ya que este puede
minimizar los hechos, tener miedo de indagar más, etc.). El trabajo en equipo es un factor protector de la
tendencia de no querer ver ni creer el horror del ASI

-Guía de abordaje de la U. de Chile: ACCIONES

- A → aunar (juntar) criterios

- C → comprometer a los profesionales y operadores
- C → contextualizar la intervención a la realidad institucional
- I→ identificar, detectar, interrumpir y proteger
- O→ ordenar la intervención
- N→ notificar intra e interinstitucionalmente
- E→ ética y estéticamente
- S→ seguimiento
-Ante la presencia de síntomas y signos que se han asociado con ASI, el procedimiento a seguir es una
evaluación con manejo de sospecha, que definirá la pertinencia de otras acciones

La evaluación del ASI como manejo de sospecha

- Es una evaluación psiquiátrica y psicológica de carácter clínico y no pericial, sobre manifestaciones

en NNA que podrían orientar a fenómenos de sexualización traumática.
- Depende de varias instancias y profesionales evaluarlo. Se debe considerar todos los factores de
riesgo, protectores, predisponentes, desencadenantes y mantenedores.
- Se debe instalar un contexto de sospecha, es decir, investigar todos los ámbitos (dibujos del NNA
en la escuela, conductas erotizadas con pares, profesores, etc).
- La evaluación necesita ser predecible y no intrusiva para el NNA. Debe estimular la narrativa libre,
sin inducir respuestas. No se debe prometer algo que no se cumplirá, y ayuda dar alternativas de
respuesta al NNA (“si no entiendes, dime no entiendo,si no recuerdas, dimelo”).
- Es importante diferenciar el secreto de confidencialidad, y promover el secreto profesional relativo
(“si prefieres no le diré nada a tus padres, pero si es necesario tendré que decirle a otros adultos
para ayudarte, yo te avisare”)
- Recordar constantemente que lo sucedido no es su responsabilidad, aunque el NNA pueda sentir y
vivenciar así.
- Reconocer los intentos de control que el NNA ha hecho para detener el abuso y contarlo (“has sido
muy valiente”)
- Uso de técnicas proyectivas como vía para hablar de aquello que no se puede verbalizar,
minimizando la retraumatización, los sentimientos de culpa y los intensos afectos y consecuencias
que produce un develamiento intencionado.

Tratamiento

Requiere de múltiples modelos para abordar la complejidad de los aspectos psicológicos y neurobiológicos.

o Modelo ecosistémico: permite visualizar los múltiples sistemas relacionados con el ASI
o Perspectiva creativa y de control social:Enfatiza la prioridad de interrumpir el abuso, proteger a la
víctima y ofrecer reparación
o Perspectiva de trauma y apego: orientar las intervenciones hacia recuperar la continuidad vital.
-Relevante considerar que las estrategias de intervención también podrían ser vividas de manera intrusiva-
dañina. Ubicar el trauma en el ámbito relacional, implica tener registro de que en la relación, sea terapéutica,
social o legal, también se corre el riesgo de retraumatización.

-Las intervenciones terapeuticas no pueden realizarse sin las garantías mínimas de la interrupción de la ASI

• Psicoterapia individual: debe desarrollarse sobre la seguridad de que el NNA no está expuesto al
abuso. El reconocimiento de lo sucedido constituye la promoción de poder, control personal y
expresión emocional. Se requiere recuperar el control sobre sí mismo, redefiniendo como alguien
“no abusable”. Es crucial que la experiencia de abuso se constituya en una “narrativa” como parte
de la vida, no como TODA su vida. Resignificarla como una experiencia acotada que no podrá ser
borrada, pero si integrada al continuo vital. La terapia cognitivo conductual (TF-CBT) muestra
efectividad robusta, y el EMDR va ganando evidencia. La psicoterapia tiene objetivos más allá de
la remisión sintomática.
• Intervenciones con la madre o adulto protector: cómo enfrentar el sistema judicial, la separación
familiar, el duelo, los reproches de la familia extensa y el asumir nuevas responsabilidades
económicas. Promover el reconocimiento del hecho y la asunción de un papel protector de cuidado.
• Intervenciones con el abusador: terapia separada del NNA.
• Intervenciones sociales: obligatoriedad de actuar, coordinadamente, sin generar caos en los
sistemas familiares. Colabora a devolverle a la víctima una realidad de
• Acciones a realizar (MINSAL): evaluar la necesidad de protección, promover la denuncia desde
una figura cercana del NNA, denunciar a todos quienes conocen los hechos, en sospecha de abuso
solicitar validaciones a partir de evaluaciones indirectas, y proteger al NNA (salida del agresor de
la casa, hogar alternativo)
• Psicoeducación: reducir los factores de riesgo, como la ignorancia sexual, el reconocimiento del
lenguaje corporal como protector de transgresiones, el derecho a decir que no, y no obedecer
ciegamente a los adultos. Sugerencias:
• Conversar de los peligros en general con NNA
• Explicar sobre contactos que hacen sentir mal y/o en zonas privadas del cuerpo
• Conversar el tema en familia, delante de todos, para que entienda que son temas que se pueden
conversar abiertamente
• Explicar que si cree que ha estado en una situación de peligro, debe contárselo a un adulto de
confianza
• Enseñar a los niños a escuchar su propio cuerpo, qué los hace sentir incomodos, confundidos o mal
• Conocer el tipo de contacto que pueden aceptar de distintas personas
- Dar a conocer trucos y manipulaciones que algunos adultos usan para tocarlos, etc.
APA – Maltrato, abuso y neglicencia (otros problemas que pueden
ser objetos de atención médica)
Algunas consideraciones iniciales:

→ por razones legales se debe ser súper cuidadoso a la hora de evaluar afecciones y asignarle un código

→ tener antecedentes de maltrato o negligencia puede influir en el diagnóstico y respuesta de tratamiento

de diversos tx mentales

Maltrato infantil y problemas de negligencia

1. Maltrato físico infantil

Maltrato físico infantil → lesión no accidental infligida a un niño, puede ir de hematomas hasta
fracturas graves o la muerte

● ej: puñetazo, golpe, rasguño, morder, empujar, ahogarlo, quemarlo, o lesionarse con la
mano, palo, correa o cualquier objeto
● acción provocada por progenitor, cuidador o cualquier individuo que tenga responsabilidad
sobre el niño
● cualquiera de estas acciones son consideradas maltrato, aun cuando no habia intencion de
herir al niño
● observación → disciplina física como zurra o bofetada no se considera mientras sea
razonable y no provoque ninguna lesión física al niño
2. Abuso sexual infantil

Abuso sexual a niños → Cualquier tipo de actividad secual on un niño que este destinada a
poporcioanr una satisfaccion sexual a uno de los apdres, cuidador o cualquier otro indivduo
responsable del niño

● incluye → caricias en genitales del niño, penetracion, incesto, violacion, sodomizacion y

exhibicionismo indecente
● también se incluye en esta parte cualquier explotación del niño sin necesidad de contacto,
por parte de un progenitor o cuidador (ej: obligar o amenazando que niño participe en actos
de satisfacción sexual a terceros, sin contacto físico entre niño y agresor)
3. Negligencia Infantil

Negligencia infantil → cualquier acto atroz u omisión por parte de un progenitor o

cuidador o sospechado que prive al niño de alguna necesidad básica

correspondiente a su edad

● consecuencia→ provoca o genera probabilidad de provocar daño físico o psicológico al niño

● incluye → abandono, falta de supervisión adecuada, falta de atención a necesidades emocionales o
psicológicas, y también no proporcionar necesaria educación, asistencia médica, nutrición,
residencia o vestido
4. Maltrato psicológico infantil

Maltrato psicológico infantil → consiste en actos no accidentales, verbales o

simbólicos, realizados por progenitor o cuidador

● consecuencias → provocan o generan posibilidad de causar daño psicologico al niño (aqui no se

incluye maltrato ficio ni abuso sexual)
● incluye → amonestar, menospreciar, humillar, amenazar, abandono de personas o cosas que el niño
quiere, recluirlo (ej: dejarlo encerrado en el closet atado), convertirlo en chivo expiatorio, obligarlo
a autolesionarse, disciplina excesiva con medios físicos o no físico
 DANASE – Maltrato infantil
Proteger a los niños: un reto mundial urgente

El maltrato infantil es un factor de riesgo asociado a enfermedades posteriores, desventajas

socioeconómicas y delincuencia. Los niños víctimas de maltrato infantil desarrollan trastornos psiquiátricos
y médicos, en tasas significativamente más altas que los niños no maltratados. Además, sus consecuencias
pueden durar hasta la vida adulta. Aun cuando no se desarrollan trastornos diagnosticables, a menudo se
sufren angustia significativa y un deterioro en el desarrollo y funcionamiento cognitivo, social y emocional.

Razones por las que la protección a niños es una tarea difícil:

1. La definición de maltrato puede variar según culturas y generaciones. Además, el límite es difuso
cuando se asocia a prácticas de crianza y normas sociales hacia la violencia.
2. Los profesionales se enfrentan a distintos marcos teóricos que abordan maltrato y abandono. En
este sentido, es crucial el trabajo interdisciplinario (doctores, psicólogos, educación, trabajo social,
derecho, entre otros).
3. Existen dificultades para dar sentido a la naturaleza compleja y diversa de las consecuencias
asociadas al maltrato.
El maltrato infantil sigue produciéndose en todas las sociedades y posiblemente con mayor frecuencia en
los países de ingresos bajos y medios.

Convención de las naciones unidas (ONU) sobre los Derechos del niño: 3 áreas

• derechos de protección (de maltrato, explotación, amenazas)

• derecho de participación (participar activamente en decisiones que le afectan)
• derecho de provisión (educacion y obligaciones)

Definiciones y tipos de maltrato

OMS: maltrato infantil se define como “toda forma de maltrato físico y/o emocional, abuso sexual,
descuido o trato negligente, explotacion ocmercial o de otro tipo, que cause un daño real o potencial a la
slaud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del niño en el contexto de una relación de
repsonsabiilidad, confianza o poder”.

Está definición, al ser tan concisa, no queda abierta a variaciones que tengan relación con la edad y la
identidad de la víctima, la motivación y las acciones del agresor y el contexto cultural. Es por esto, que se
pueden estudiar los distintos tipos de maltrato por separado:

1. Abuso sexual: “forzar o incitar a un niño o joven a participar ena ctividades sexuales, que no
necesariamente implican un alto nivel de violencia, independientemente de que el niño sea
cosnciente o no de lo que etse sucediendo”
• Está definición incluye actividades que impliquen contacto físico (besos, toqueteos,
penetración, etc.), actividades sin contacto (fotos, videos, generar que el niño haga algo) y
captación de menores.
2. Maltrato físico: uso intencionado de la fuerza física contra un niño, que tiene como resultado, o
tiene una alta probabilidad de tener como resultado, un daño para la salud, la supervivencia, el
desarrollo o la dignidad del niño”.
• Incluye actos como pegar, golpear, patear, sacudir, morder, estrangular, escaldar, quemar,
envenenar y asfixiar.
• El castigo doméstico está clasificado como ilegal en la mayoría de los países, pero sigue
siendo legal en Inglaterra, Australia y EEUU.
3. Maltrato emocional o psicológico: “el maltrato emocional persistente de un niño que causa efectos
adversos graves y persistentes en su desarrollo emocional”.
• decirle al niño que no vale nada, que no es querido, que es inadecuado, no darle
oportunidades para expresar sus opiniones o imponer expectativas inadecuadas para su
desarrollo.
• incluye la exposición a la violencia doméstica
4. Negligencia: “la falta persistente de satisfacción de las necesidades físicas y/o psicológicas básicas
de un niño, que puede dar lugar a un deterioro grave de su salud o desarrollo”.
• falta de nutrición adecuada, alojamiento, protección contra el daño o acceso a la atención
o tratamiento médico.

Epidemiología

La prevalencia exacta de maltrato varía en función de la definición utilizada y del método de evaluación
(informe de las propias víctimas, informe de los padres, pautas de atención, estadísticas de organismos
oficiales).

• 1 de cada 5 niños sufre de alguna forma de maltrato (18,6%)

• abuso sexual: 15%-30% en niñas, y 5%-15% en niños
• abuso sexual con penetracion: 5%-10% en niñas, y 1%-5% en niños.
• maltrato físico: 5%-35%
• maltrato emocional: 4%-9%
• ser testigo de violencia intrafamiliar: 10%-20%
• abandono: 6%-12%
A pesar de las altas cifras de prevalencia, solo el 5% de los niños son remitidos a asistencia social, y solo
el 0,3% y el 1% de los niños son considerados casos de maltrato. Entre los casos corroborados, el tipo de
maltrato más frecuente es la negligencia (44-60%), seguido de abuso sexual (11-23%) y abuso fisico (10-
15%). Los niños que sufren una forma de maltrato, tienen entre 2 a 3 veces más probabilidades de sufrir
otras formas de maltrato.

Se cree que las cifras de maltrato ha disminuido en las últimas dos décadas, aunque se necesitan más
estudios confiables. Se cree que hay una tendencia a la baja de abusos sexuales y físicos, pero una
mantención de la negligencia.

Factores asociados a la aparición de malos tratos

Varios factores se asocian al maltrato y están correlacionados entre sí bidireccionalmente, es decir, estar en
presencia de uno de ellos no es suficiente ni necesario para que se produzca el maltrato. Hacer inferencias
sobre la causalidad se complica, ej: aunque la enfermedad mental de los padres es un factor de riesgo, la
myoría de los padres con trastornos mentales no maltratan a sus hijos y la mayoría de los niños maltratados
no tienen padres con trastornos mentales.

En este sentido, es probable que el riesgo de maltrato se prediga con mayor precisión si se examina un
conjunto completo de factores de riesgo y protección.

1. Factores individuales de riesgo de victimización del niño

Estos factores no sugieren de ninguna forma que el niño tenga alguna responsabilidad por su
maltrato, más bien, se puede entender que tales factores agravan potencialmente otros factores de
riesgo. Estos son:

• Niños pequeños (5 años o menos) → vulnerabilidad física, inmadurez de desarrollo y

relación más dependiente de los cuidadores
• Adoelscentes → mayor riesgo de sufrir abuso sexual
• Niños con discapacidad
• Niños de temperamento difícil y/o comportamientos problemáticos.

2. Factores de riesgo individuales, de los padres o cuidadores para la perpetración

Padres o cuidadores que tengan dificultades para comprender las necesidades del niño, corta edad
de los padres, bajo nivel educativo, conocimiento inexacto del desarrollo infantil, expectativas poco
realistas sobre sus hijos, capacidad de empatía deteriorada.
Además, se asocia el riesgo elevado de maltrato con la regulación emocional deteriorada en los
padres (baja autoestima, personalidad neurótica y depresión) y problemas con la conducta
(comportamiento impulsivo y abuso de sustancias).

Por último, un factor importante es la propia historia de los padres que hayan sido maltratados.

3. Factores de riesgo familiares

Tamaño de la familia, monoparentalidad, cuidadores de tránsito no biológicos en el hogar y la

violencia en pareja. Además, el riesgo aumenta cuando las familias no pueden acceder a la ayuda
debido al aislamiento social, desventajas económicas o bajos niveles de educación.

4. Factores de riesgo comunitarios

 Vecindarios empobrecidos, violencia comunitaria, eficacia colectiva (confianza mutua entre los
vecinos y voluntad de intervenir en nombre del bien común) e inestabilidad de la vivienda.

Consecuencias del maltrato

La conscuencia más trágica y más publicitada es la muerte debido a abuso físico, sexual o negligencia
grave. (0,6% de las muerten de NNA en el mundo, aunque es impreciso). El homicidio se produce más en
la infancia, pero también alcanza su punto máximo en al adolescencia, en gran parte a manos de padres y
padrastros. En primer lugar, hay que tener en consideración que el maltrato no se distribuye aleatoriamente
en la población, sino que se agrupa según la exposición a un grupo de factores de riesgo. En este sentido,
el tipo de maltrato puede variar según el riesgo al que este expuesto el niño, por lo que es muy importante
que al momento de indagar en un caso, se analizen todos.

Algunas de las consecuencias a las que se ve expuesto el niño:

• Obesidad
• Afecciones médicas crónicas
• Problemas de salud mental: sentimientos de impotencia y vergüenza e interiorizan sus experiencias
para dar a entender el por qué no se les valora. Con el tiempo puede convertirse en patrones de baja
autoestima, menor sentido de la autoeficacia y aumento de la vulnerabilidad psicopatológica.
• Trastornos psiquiátricos
• Bajo rendimiento educativo y económica
• Violencia
• Comportamientos antisociales
• Delitos penales
• Sentimientos de impotencia y vergüenza
• Patrones de baja autoestima
• Reducción del sentido de autoeficacia
• Vulnerabilidad a psicopatologías
• Patrones de apego desorganizados e inseguros debido a una socialización deficiente, porque los
padres no ayudan a sus hijos a reflexionar sobre sus emociones y relaciones.
• Estrés crónico: ausencia de andamiaje emocional por parte de los cuidadores, unida a la sensación
de que los adultos son una fuente de peligro más que de protección.
• Factores neurobiológicos:
o reducción de la materia gris en regiones frontales y temporales
o reducción del volumen de la corteza orbitofrontal
o mayor reactividad a señales de amenaza de la amígdala (mayor vigilancia al entorno)
o niveles basales (no estimulados) de cortisol (estrés)
o mayores niveles circundantes de la proteína de inflamación y respuesta inmune deteriorada.
o Si el maltrato persiste en el tiempo, se pueden ver alteraciones en la estructura y función
cerebral y anomalías en el funcionamiento endocrino e inmunitario.
Reconocer el maltrato infantil

Guía para reconocer maltrato infantil:

Abuso emocional Maltrato físico Abuso Sexual Negligencias

Comportamiento Abrasiones, mordeduras Síntomas y signos Abandono, mordeduras

inadecuado para la edad, (humanas), hematomas, anales, lesiones (de animales), ropa, niño
agresividad, balanceo quemaduras, lesiones anogenitales, disuria, sucio, retraso en el
del cuerpo, cambio de por frío, cortes, lesiones cuerpos extraños, crecimiento
emocional o de oculares síntomas y signos crecimiento, calzado,
comportamiento, corte, fracturas, hipotermia, genitales piojos, promoción de la
disociación, consumo de lesiones genitales, embarazo, salud, revisiones
drogas, comportamiento intraabdominales, explotación sexual, sanitarias, condiciones
alimentación, lesiones intracraneales comportamiento condiciones del hogar,
encopresis, miedo, lesiones intratoriales, sexualizado (véase inmunización, falta de
comportamiento de laceraciones, marcas de también provisión, falta de
fuga, autoestima, ligaduras, lesiones ver Funcionamiento supervisión, adherencia
autolesiones orales, petequias, emocional, conductual, a la medicación,
comportamiento sexual, hemorragia retiniana, interpersonal y social), interacción de los padres
manchado (heces) y escaldaduras, cicatrices, infecciones de con los médicos, etc.
mojado. lesiones medulares, de transmisión sexual adherencia, interacción
estrangulamiento, (ITS) y flujo vaginal de los padres con los
hemorragia subdural servicios médicos,
hemorragia subdural y infestaciones
marcas de dientes persistentes
falta de higiene, sarna,
cribado, niño
maloliente, quemaduras
solares y caries
Las remisiones en los casos de maltrato infantil son muy bajas, y el reconocimiento y denuncias se ven
limitadas por barreras estructurales y baja capacitación para reconocerlo. Para reconocer el maltrato, los
profesionales deben reunir información de diferentes fuentes y organismos, además de su propia
evaluación:

• observar el aspecto
• observar el comportamiento
• interacción con los padres
• signos y síntomas
• historia relatada → especial atención ante explicaciones inadecuadas, relatos inverosímiles,
incoherencias con las etapas del desarrollo u actividades normales para su edad, incoherencia o
confusiones de personas.

El profesional debe tener claro que no necesariamente van a mantener en confidencialidad lo que se hable,
ya que, según la gravedad, se puede recurrir a organismos oficiales. El interés del niño es siempre
primordial, ya que es el más vulnerable.

Respuesta al maltrato infantil

Tomar una decisión frente al maltrato siempre implica un riesgo. En un extremo existe el riesgo de dejar
al niño en un entorno perjudicial, y en otro, separarlo innecesariamente de su familia.

Existen distintas acciones que pueden tomar los profesionales,según el grado de preocupación que tengan.
En primer lugar, discutir el caso con colegas (manteniendo el anonimato). Si continúa la preocupación,
discutirlo con colegas de más alto nivel, incluido los servicios sociales (aun en anonimato). Por último, si
la preocupación aún persiste, se debe ir a organismos oficiales con el nombre y apellido, para ver si el caso
ya es conocido o dejar constancia.

Las remisiones a servicios sociales deben ser discutidas con la familia y el niño, el cual debe participar en
la toma de decisiones. Está conversación garantizaria que se respeten los derechos del niño a la protección
y participación = generar confianza y colaboración. Si los padres se niegan a dar consentimiento, los
profesionales deben evaluar si los posibles beneficios de compartir la información superan a los de la
confidencialidad.

Procedimientos de protección en el Reino Unidos:

Tras la derivación a los servicios sociales se hace una evaluación de las necesidades y riesgos del niño:

• si el riesgo es bajo: servicios universales y apoyo a los padres

• si el riesgo es alto: separarlo de la familia
• En la mayoría de los casos es muy difícil identificar el nivel del riesgo, por lo que es necesario una
investigación más profunda

Evaluación inicial: identificar a los niños “necesitados”, es decir, niños que tienen pocas posibilidades de
alcanzar o mantener un nivel de satisfacción de salud o desarrollo. Se debe tener en cuenta las necesidades
del niño en relación con la capacidad y la motivación de los padres o cuidadores. Algunas herramientas
para está evaluación:

• Cuestionario de fortalezas y debilidades

• evaluación de la familia
 • inventario HOME

Parte de la evaluación es considerar riesgos pasados, actuales y futuros.

Intervenciones

El maltrato infantil no es un trastorno, sino una exposición a una experiencia o conjunto de experiencias
adversas durante el desarrollo. Por lo tanto, no existe un “tratamiento” contra el maltrato, sino que una
prevención de la recurrencia o del deterioro.

1. Prevención de la repetición del maltrato infantil: a través de los servicios de protección de la

infancia se busca garantizar la seguridad del niño maltratado, ojalá trabajando con la familia si se
puede o retirando al niño en casos graves. Se deben reconocer los puntos fuertes y vulnerabilidades
de cada familia. Algunos ejemplos:

La terapia de interacción padres-hijos (PCIT) ha logrado reducir el maltrato físico, pero no la

negligencia. Asimismo, los programas de formación de padres han logrado disminuir la
negligencia, al igual que el juego imaginativo, el entrenamiento terapeutico diurno, y la terapia
multisistémica. Los niños acogidos por familias luego del maltrato mostraban mejores resultados
conductuales y educativos. En el caso de niños institucionalizados, las cosas de acogida pueden
remediar los efectos de la privación temprana.

2. Prevención y tratamiento de las deficiencias: existen servicios de salud mental para niños y
adolescentes, los cuales deben estar dirigidas a las necesidades de salud mental de cada caso.
Importante identificar la psicopatología y los niveles de síntomas clínicos y de funcionamiento.
Algunos ejemplos:

La Terapia Cognitivo Conductual centrada en el trauma es eficaz para NNA víctimas de abuso
sexual, TEPT, ansiedad y depresión, pero no para sintomas de trastornos externalizantes o
comportamiento sexualizado. Los componentes eficaces de esta terapia son: psicoeducación,
relajacion, modulacion del afecto, reestructuracion cognitiva, narrativa del trauma y modulos de
exposicion en vivo que incluye a los padres.

Intervenciones comunitarias a corto plazo para madres e hijos expuestos a violencia se han
mostrado eficaces para problemas conductuales y emocionales.
Prevención de los malos tratos
1. Intervenciones universales: Se refieren a las campañas, concientizacion pública y psicoeducación
con el objetivo de mejorar las prácticas de crianza. Se aplican a comunidades enteras. Este tipo de
intervención tiene evidencia limitada. Algunos ejemplos:

Programa de crianza positiva: reducciones de tasas de maltrato.

Pograma educativo para prevenir el abuso sexual: informan a NNA formas de identificar
situaciones de abuso, saber a quién contactar en caso de abuso, etc. Estos programas se han
mostrado eficaces en mejorar los concocimientos y conductas de protección, pero hay deficiencias
metodológicas. Además, todavía no hay pruebas de que el aumento de concimiento se traduzca en
reducción de riesgo de abuso sexual.
 2. Intervenciones específicas: se aplican a grupos selectivos de alto riesgo (ej: madres primerizas de
bajos recursos). Generalmente se refiere a visitas domiciliarias de servicios sociales o enfermeras,
ayuda a madres primerizas y ayuda a familias en específico. Han demostrado eficacia en la
prevención del matrato infantil. Algunos ejemplos:

Nurse Family Partnertship: enfermera visita a la madre primeriza de escasos recursos durante el
embarazo y la infancia del niño. Se han demostrado menos casos de malatrato, abandono y menos
visitas a urgencias. Este efecto no se vio en familias donde habia violencia de pareja.

Eary Start: visitas a domicilio dirigidas a familias con estrés, incluye evaluacion de necesidades y
recursos, resolucion de probemas, apoyo y asesoramiento. Ha demostrado mejorar la salud del niño,
reducir riesgos de malos tratos y mejora de la crianza.

Direcciones futuras

• Futuras intervenciones preventivas tendrán que explorar el valor de nuevos enfoques conceptuales
• Aunque la prevención del maltrato infantil sea una prioridad urgente, será crucial evaluar
rigurosamente los resultados preliminares antes de cualquier difusión
• Es ingenuo asumir que el maltrato infantil puede ser fácil o totalmente erradicado de la sociedad.
Entonces, es necesario ser eficaces a la hora de RECONOCER, RESPONDER Y ALIVIANAR
CONSECUENCIAS.
• No hay que centrarse solo en las condiciones clínicas, sino que también en las vulnerabilidades
preclínicas que son evidentes a nivel biológico.

GLASER - Abuso sexual infantil (ASI)

- El abuso sexual infantil tiene consecuencias principalmente psicológicas à es un factor de riesgo
para el desarrollo de psicopatologías en la infancia, adolescencia y adultez
- El abuso sexual puede ser la derivación a un especialista en el tema, o puede encontrarse en un
paciente que ya está en algún tratamiento
- Los rasgos distintivos son: naturaleza secreta y frecuente negación del supuesto abuso por parte del
abusador, abuso se produce tanto dentro como fuera de la familia, el niño suele conocer al abusador
(puede ser consecuencia de una amistad deliberada o de la "preparación" del niño por parte del
abusador)
- Recién en los años 70 se comenzó a reconocer el abuso sexual infantil como un maltrato hacia los
niños
Definiciones
Definición utilizada en Inglaterra Definición de El Comité de los Derechos del
Niño de las Naciones Unidas (UNCRC):
“El abuso sexual implica forzar o incitar a un “El abuso y la explotación sexual incluyen (a) La
niño o a un joven a participar en actividades inducción o coacción de un niño para que
sexuales, que no necesariamente implican un alto participe en cualquier actividad sexual ilícita o
nivel de violencia, independientemente de que el psicológicamente perjudicial. El abuso sexual
niño sea consciente o no de lo que está comprende cualquier actividad sexual impuesta
sucediendo. Las actividades pueden consistir en por un adulto a un niño contra la cual el niño tiene
contacto físico, incluida la agresión por derecho a la protección del derecho penal. Las
penetración (por ejemplo, violación o sexo oral) o actividades sexuales también se consideran abuso
actos sin penetración, como la masturbación, los cuando son cometidas contra un niño por otro
 besos, los roces y las caricias fuera de la ropa.
También pueden incluir actividades sin contacto,
como hacer que los niños miren o produzcan
imágenes sexuales, ver actividades sexuales,
animar a los niños a comportarse de forma
sexualmente inapropiada o preparar a un niño para
el abuso (incluso a través de Internet). Los abusos
sexuales no son perpetrados únicamente por
hombres adultos. Las mujeres también pueden
cometer actos de abuso sexual, al igual que otros
niños”
niño, si el niño agresor es significativamente
mayor que el niño víctima o utiliza el poder, la
amenaza u otros medios de presión. Las
actividades sexuales entre niños no se consideran
abuso sexual si los niños son mayores que el
límite de edad definido por el Estado para las
actividades sexuales consentidas; (b) La
utilización de niños en la explotación sexual
comercial; y (c) La utilización de niños en
imágenes sonoras o visuales de ASI; (d) La
prostitución infantil, la esclavitud sexual, la
explotación sexual en los viajes y el turismo, la
trata (dentro de los países y entre ellos) y la venta
de niños con fines sexuales y el matrimonio
forzado. Muchos niños experimentan una
victimización sexual que no va acompañada de
fuerza física o restricción, pero que es, no
obstante, psicológicamente intrusiva, explotadora
y traumática"

- Las intenciones o motivaciones del agresor no se consideran necesarias para ser incluidas en las
definiciones
- Pedofilia: atracción sexual y excitación por niños prepúberes, de cualquier sexo (muchos
abusadores sexuales no son pedófilos)

Aspectos culturales
- Las prácticas culturales no deben justificar que se haga daño a un niñx o joven (la mutilación genital
femenina es considerada como maltrato infantil en muchas jurisdicciones)

Datos demográficos
- Las víctimas:
- Edad: pueden ser maltratados desde la infancia, pero la frecuencia y gravedad aumenta con la edad
- Género: niñas suelen ser más víctimas que niños, en donde existe una tendencia en no denunciar
los abusos sexuales en niños. Abusos extrafamiliares afectan con más frecuencia a los niños
- Discapacidad: tasa de abuso sexual de niños con discapacidades es 2 o 3 veces mayor que en los
niños "normales". Razones: dificultades de los niños para comunicarse sobre el abuso; dependencia
del cuidado físico íntimo; aislamiento social en el cuidado institucional; y el cuidado por parte del
personal en lugar de los padres
- Los abusadores:
- Adultos: el grupo de abusadores sexuales es heterogéneo en términos de factores personales,
sociales y demográficos. La mayoría son hombres (85-95%). Pequeña proporción de abusadores
son mujeres. NO existe un perfil psicológico unitario de los maltratadores, en donde el abuso sexual
en la infancia es sólo un factor predisponente, pero no es un requisito previo para ser un abusador
sexual
 - Niñxs y adolescentes: el abuso sexual por parte de ellos, en donde la mayoría son hombres, ha sido
ampliamente reconocido y ya no se considera una variante aceptable del desarrollo sexual de la
infancia o la adolescencia. Una proporción significativa de los adolescentes que abusan son de baja
capacidad intelectual y muestran esquemas mentales desadaptativos heterogéneos en relación con
la interacción social y el abuso. La mayoría ha experimentado adversidades psicosociales
(negligencia material, falta de supervisión, abuso sexual, testigos de violencia familiar, entre
otros). El 66% de los abusos sexuales en niños y adolescentes en UK ha sido perpetuado por otro
niñx o adolescente. Hay pruebas de la buena respuesta al tratamiento de los abusadores adolescentes
- Relación agresor-niñx
- La mayoría de los niñxs conocen a su agresor. El agresor puede hacerse amigo del niño como pare
de la preparación, o forman parte de la misma familia o red social
- La relación más común es padrastro – hijastra
- El abuso intrafamiliar dura más tiempo que el extrafamiliar, el cual tiene consecuencias más graves
y duraderas

La naturaleza y circunstancias del abuso

- Frecuencia y duración de los abusos en un niñx: para muchos niños ha habido repetidos abusos del
mismo abusador, continuando durante varios años.
- Abuso por contacto: se considera abuso sexual cualquier contacto físico entre los pechos y los
genitales de un niño o un adulto y una parte del cuerpo del otro (excepción de los toques
accidentales aislados, para la limpieza, aplicación de medicamentos o pomadas). Incluye: caricias,
masturbación, contacto o penetración oral-genital, intento de penetración digital o penal y
introducción de objetos en la vagina o el ano. Generalmente, hay una progresión gradual desde los
tocamientos hasta el abuso con penetración, para evitar que haya una lesión o dolor en el abusado,
para que este no se queje ni denuncie. El abuso anal es más común en niños. Puede haber violencia
física real.
- Abuso sin contacto: exposición deliberada de los niños a los genitales de los adultos o a la actividad
sexual, ya sea en vivo o representada en fotografías o películas. Incluye la mirada intrusiva al
cuerpo del joven, la inducción de los niños a interactuar sexualmente entre ellos y la toma de
fotografías con fines pornográficos. Efectos menos graves que el abuso por contacto
- El uso del internet y de la tecnología: se ha convertido en fuente de abuso sexual de lxs niñxs, en
donde pueden acceder fácilmente a fuentes pornográficas, a que los adultos exijan fotos de niñxs,
pornografía infantil.
- Abuso organizado: la mayoría abusa de forma aislada, pero también existen formas organizadas de
abuso en donde hay más de un abusador y múltiples niñxs. También se incluye la utilización de
niñxs y jóvenes para la pornografía infantil.
- Explotación sexual comercial de los niñxs: afecta tanto a niños como niñas, en donde hay
prostitución y comercialización transfronteriza. Es global y aumenta con las dificultades
económicas. Puede introducir a los jóvenes a las drogas, tanto para su adicción como para
controlarlo y explotarlo sexualmente.
- Abuso por parte del clero, personal de los medios de comunicación y en instituciones: abuso por
parte del clero se da en muchos países, en donde las víctimas son múltiples, de varias edades y de
ambos sexos (más hombres).

Epidemiología
 - Prevalencia:
- Cualquier abuso sexual: 25,3% en niñas, 8,7% en niños
- Abuso con contacto: 13,2% en niñas, 3,7% en niños
- Abuso con penetración: 5,3% en niñas, 1,9% en niños
- En un estudio en UK de jóvenes entre 18-24 años, un 10% declaró haber sufrido abusos sexuales
de tacto cuando era menor de 16 años (15% chicas y 6% chicos)
- En un estudio de EEUU de personas entre 18-90 años, un 64,8% encuestados informaron de abusos
sexuales en la infancia. Las tasas de abuso dentro de la familia inmediata o extendida y de abuso
con penetración no difirieron según el género del sujeto
- Porcentaje global de abuso sexual infantil experimentado por edad en estudio en UK: 1,2% en
menores de 11 años, 16,5% entres las edades de 11-17 años y 24,1% en edades entre 18-24 años
- En muchos de estos estudios se informa de una considerable concurrencia de diferentes formas de
maltrato
- Fluctuaciones en las tasas de casos notificados: las tasas de notificación aumentaron durante 20
años luego del año 1970. Sin embargo, esta ha disminuido en los abusos sexuales infantiles en
EEUU, Australia, Canadá y Reino Unido. Razones probables de esta disminución:
- Un descenso real à efectos positivos de las intervenciones para el ASI, mayor conciencia y
vigilancia de lxs niñxs
• Un descenso de las denuncias à por el miedo a las repercusiones legales
• Cambios en las respuestas de los organismos a los abusos denunciados
• País, etnia, cultura, situación económica y familiar:
• Actualmente, la mayoría de los países notifican caso de ASI
• Los estudios en EEUU y UK no han mostrado diferencias étnicas en las tasas de ASI
• El NSE no está relacionado con la incidencia del ASI en los estudios de la población, pero
existe una sobrerrepresentación de los grupos socioeconómicos más bajos en las muestras
clínicas
• El ASI se asocia con una vida familiar problemática que incluye la desorganización familiar,
familias reconstituidas, violencia intrafamiliar y padres que se perciben como emocionalmente
distantes y poco cariñosos

Factores de riesgo y mantenimiento del abuso sexual infantil

- Modelo sistémico de Finkelhor de cuatro condiciones previas para entender el ASI: (Este esquema
no elimina la responsabilidad del abusador por el abuso, sea cual sea la naturaleza de los factores
de riesgo contribuyentes)
1. Motivación para abusar sexualmente de los niños:

• Las motivaciones incluyen la pedofilia, el miedo/evitación de las relaciones sexuales con

los compañeros, el sadismo
• Los motivos interpersonales, como la necesidad de dominar a las personas más vulnerables,
a menudo como resultado de los propios abusos del pasado y la baja autoestima.
• El interés sexual por los niños y la consiguiente predisposición al abuso sexual es mucho
más común que la acción, ya que se requiere la existencia de otros factores antes de que se
produzca el abuso.
• Se ha descrito que las madres que abusan sexualmente atacan y engullen emocionalmente
a sus hijos simultáneamente
 2. Ausencia de inhibidores internos:

• Incluye el efecto del alcohol y la desregulación emocional.

• Los maltratadores también utilizan distorsiones cognitivas o racionalizaciones que
incluyen la minimización del daño al niño; la conceptualización del maltrato como "amor"
o "educación"; y la atribución de la responsabilidad al niño o al adolescente que se describe
como invitando o solicitando el maltrato.
3. Ausencia de inhibidores externos:

• Se encuentran las estructuras culturales, sociales y familiares de protección y las relaciones

que rodean al niño, en particular un apego seguro a su(s) cuidador(es) principal(es), una
buena vigilancia del paradero del niño y la existencia de relaciones de confianza para el
niño.
• Su ausencia hace que el niño o adolescente sea vulnerable a los abusos sexuales.
4. Vulnerabilidad del niño:

• La vulnerabilidad del niño en particular en virtud de la edad, la discapacidad, el abandono,

la orfandad y la falta de hogar, el aislamiento social y los abusos sexuales anteriores
aumentan la probabilidad de que se produzcan abusos sexuales, todo lo cual reconocen los
abusadores.

- Factores de mantenimiento: aproximadamente 1/3 de los jóvenes no muestran indicadores externos

de ASI, lo que provoca que este no se detecte en un largo tiempo (más probable en niños que
adolescentes). El propio afrontamiento de los niños mediante un proceso de acomodación
psicológica puede contribuir a mantener el secreto.

Efectos del abuso sexual infantil

- El ASI es un factor de riesgo significativo para trastornos de salud mental, además de tener efectos
en la salud física
- Efectos en la infancia y adolescencia:
- Depresión, ansiedad, TEPT, autolesiones, baja autoestima, trastornos de conducta, abuso de drogas,
actividad sexual inapropiada para la edad y promiscuidad, victimización sexual de otros niños, bajo
rendimiento académico y bulimia
- Puede provocar un embarazo no deseado o una enfermedad de transmisión sexual. En raras
ocasiones, puede causar lesiones genitales.
- Instrumentos para evaluar efectos: Escala de Impacto de los Eventos Traumáticos en los Niños -
Revisada (CITES-R) y la Lista de Verificación de Síntomas de Trauma para Niños
- Factores y explicaciones de la variabilidad:
à Factores moderadores:
1. Factores personales del niñx: edad en el momento del abuso, género y atribuciones sobre
el abuso
2. Factores familiares: abuso sexual de los propios padres y salud mental y estrés familiar
 3. Factores específicos del abuso: relación víctima-abusador y duración y gravedad del
abuso
à 4 subtipos distintos de presentación clínica luego de un ASI:
(a). Un grupo altamente angustiado con niveles clínicos de depresión, ansiedad y síntomas
de TEPT reportados por los niños, y conductas internalizadas, externalizadas y
sexualizadas reportadas por los padres
(b). Un grupo de conducta problemática con dificultades reportadas por los padres como
en (a)
(c). Un grupo de angustia auto-reportada de niños que reportan dificultades como en (a)
(d). Un grupo subclínico con niveles bajos de reportes de niños y padres, respectivamente.
à Se encontró que:
o 1. Las atribuciones negativas de un niño sobre el abuso, como la
autoculpabilización y la vergüenza, se correlacionaban significativamente con
estar en los grupos de alta angustia y de conductas problemáticas
o 2. Los niños en el grupo de alta angustia tenían padres con depresión
o 3. Los niños cuyo abuso sexual incluía penetración estaban más a menudo en el
grupo de alta angustia
• El inicio del ASI antes de los 7 años, puede ser un factor de riesgo para un comportamiento
sexualizado inapropiado posterior
• La angustia tras el ASI es mayor en las niñas con mayor funcionamiento cognitivo
• En los adolescentes, las estrategias de afrontamiento evasivas tras el abuso sexual se
asocian a una mayor angustia.
• Factores protectores:
à La creencia, el apoyo y la protección activa de los padres no abusivos hacia el niño son
determinantes para un mejor resultado para el niño
à Cuanto más estrecha sea la relación entre el abusador y el (los) cuidador(es) no abusivo(s),
menos apoyo recibirá el niño por parte de su(s) cuidador(es)

- Efectos en los adultos:

-
 - Salud mental: el ASI contribuye un 13,1% en la psicopatología adulta. Se ha descubierto que el
estigma y la autoculpabilidad, pero no la traición y la impotencia, median los efectos del abuso
sexual en el funcionamiento psicológico de los adultos
• Salud física: ASI asociado a enfermedades físicas en la adultez y muerte más temprana
• Efectos neurobiológicos: existen efectos neurobiológicos de los factores de estrés y
maltrato en la infancia, incluido el ASI.

Sospecha, reconocimiento, investigación, validación y protección

- Principios: si hay sospecha y/o ASI, van a participar varios profesionales para la investigación. Si
el niño ha sido maltratado, sus necesidades incluirán:
a. protección inmediata y a largo plazo
b. mejora de los efectos del abuso, incluyendo:

• la reducción del estrés y la resolución de los conflictos internos y los trastornos mentales
• la resolución de los conflictos interpersonales que rodean al niño
• el tratamiento de las consecuencias físicas del maltrato
c. garantizar un desarrollo óptimo del niño tras el cese de los abusos

• Como rara vez hay testigos de los abusos, establecer si se han producido dependerá en gran medida
de la descripción verbal del niño, que puede retractarse, aunque sea cierta.
• Es fundamental el apoyo de la familia para el bienestar del niñx
• Pasos para seguir cuando hay sospecha o denuncia de ASI:
1. Sospecha o reconocimiento que conduce a la remisión a los servicios sociales (de
protección de la infancia)
2. Determinación de la necesidad de protección inmediata
3. Planificación de la investigación, incluyendo:
° discusión interinstitucional
° entrevistar al niño
° examen médico del niño
° evaluación inicial de la familia
4. Validación y reunión inicial de protección de la infancia (conferencia) que conduce a un
plan de protección y a una evaluación más exhaustiva
5. Aplicación de los planes y revisión
6. Posible procesamiento penal
7. Terapia.
- Sospecha, reconocimiento y revelación:
- Indicadores específicos: comportamiento sexualizado inapropiado para la edad, y signos físicos
genitales más raros, enfermedades de transmisión sexual y embarazo en una niña pequeña o cuando
la identidad del padre no está clara
- Indicadores inespecíficos: aparición repentina de dificultades inexplicables en un niño que antes
no tenía problemas, como distracción, deterioro educativo, aislamiento social, agresividad, baja
autoestima, marcada infelicidad, trastornos del sueño y pesadillas, miedo y ansiedad por
 separación. Más adelante pueden aparecer la depresión, las fugas, las autolesiones deliberadas y el
consumo de drogas y alcohol.
- Los niños, sobre todo los más pequeños, no suelen describir el abuso sexual durante las entrevistas.
Se debe comunicar a la policía y servicios sociales (confidencialidad anulada). Si el niño no quiere
revelar, hay que hacerle entender por qué es importante y necesario denunciar
- La investigación, protección y entrevista formal: Los niños serán entrevistados formalmente si hay
claras sospechas de abuso o si el niño ya ha revelado el abuso informalmente. La entrevista formal
debe ser llevada a cabo por profesionales formados (policías y trabajadores sociales) y las pruebas
grabadas en vídeo pueden utilizarse tanto para el procesamiento penal como para los
procedimientos legales civiles de protección de la infancia. Cuando el niño esta muy asustado,
angustiado o traumatizado, está la posibilidad que lo entreviste un profesional de la salud mental
- Validación: La validación del ASI requiere la evaluación de la evolución de las sospechas y las
circunstancias, así como el contenido crucial de la primera descripción o revelación de abuso por
parte del niño; el resultado de una entrevista formal; los resultados de un examen médico; las
circunstancias familiares; la relación del niño con el presunto abusador; y las respuestas a la
acusación por parte de la madre o de los cuidadores no abusivos y del presunto abusador
- Procedimientos judiciales:
- Procedimientos civiles: seguridad futura del niño, en los que el bienestar del niño suele ser
primordial y se permiten las pruebas de oídas y periciales. Si el niño ha sido perjudicado y cómo
debe garantizarse su bienestar en el futuro
- Procedimientos penales: determinar la culpabilidad o la inocencia del presunto agresor y el niño
es un mero cómplice o testigo cuyo testimonio será muy examinado
- El trabajo terapéutico (sólo puede comenzar de manera significativa después de la protección)
puede tener que posponerse hasta que la evidencia del niño haya sido escuchada en un juicio penal.

Trabajo terapéutico

- Enfoque sistémico en ASI: atender las necesidades del niñx tanto individualmente como en el
contexto familiar. El trabajo con el niño debe estar vinculado al trabajo con los padres o cuidadores
y la familia, por separado y en conjunto.
- Las relaciones entre los tres participantes en el "triángulo del maltrato" (el maltratador, el niño
y los cuidadores no maltratadores) son importantes.

- Satisfacción de las necesidades terapéuticas de los niños: no todos necesitan terapia, en donde un
requisito mínimo es que el niño cuente con una narración adecuada sobre su abuso y tenga acceso
a una persona identificada que crea al niño y sea capaz de escucharlo de forma comprensiva y no
crítica
- Evitación à conduce a un TEPT
- Necesitan una educación adecuada a su edad sobre la sexualidad y la naturaleza y los riesgos del
abuso sexual.
- Hay varios enfoques para tratar a lxs niñxs que sufren ASI: individualmente o en grupos; el
tratamiento puede ofrecerse a un niño abusado sexualmente o dirigirse a síntomas específicos;
hay una gama de tratamientos diferentes que incluyen la psicoeducación sobre el abuso sexual, la
sexualidad y la autoprotección, el trabajo integral breve centrado en el trauma con el niño y los
padres, y el trabajo terapéutico intensivo y más prolongado
 - Psicoterapia, el tratamiento de grupo y la TCC combinada con terapia de apoyo, psicodinámica o
de juego
- Terapia grupal: buenos resultados en malestar psicológico general, síntomas de internalización
y externalización, conductas sexuales, autoestima y conocimiento de abuso sexual/prevención
- Terapia individual: mayor duración del tratamiento se asocia a mejores efectos, TCC centrada
en el trauma, inclusión de los padres, psicoeducación, reprocesamiento de la experiencia
traumática. TCC centrada en el trauma es útil para el TEPT, la ansiedad y síntomas depresivos

- Trabajo terapéutico con la familia y cuidadores:

- Cuidadores no abusivos: El resultado para el niño maltratado viene determinado, en parte, por la
salud mental de los cuidadores no maltratadores
- Lxs hermanxs y familia: hermanxs son a veces testigos silenciosos de abusos. Es importante hablar
en familia sobre el maltrato

- Trabajo con maltratadores:

- Niñxs y adolescentes maltratadores: tratamiento requiere el apoyo coordinado de los sistemas de
protección de la infancia y de justicia juvenil, así como el apoyo de los padres o cuidadores
principales del joven. TCC incluye cuestionar la negación y la minimización del abuso y la
responsabilidad por el mismo; educación sexual; desarrollo de habilidades sociales; Concienciación
de la víctima; reconocimiento de las distorsiones cognitivas relativas al abuso; mapear el ciclo del
abuso (Hawkes, 1999) y aprender a detener su progresión.
- Adultos maltratadores: La terapia aborda la negación del alcance del abuso, la responsabilidad
del mismo y el daño causado al niño. La TCC ha demostrado una reducción significativa de la
reincidencia en los agresores sexuales
CONCLUSIONES:
“El ASI es un acontecimiento definible y a menudo repetido que se inscribe en una compleja red de factores
contextuales, tanto históricos como relacionales. Sus antecedentes y consecuencias son múltiples y no
necesariamente específicos. Por estas razones, la prevención específica es particularmente difícil y la
alerta ante la posibilidad y el reconocimiento temprano ofrecen la mejor esperanza para limitar los daños.
No se puede confiar en que los niños se protejan a sí mismos. El secreto, la negación y la incredulidad
están íntimamente relacionados con el abuso sexual y ejercen una influencia muy significativa en la
respuesta profesional y en el resultado para los niños y sus familias”

7. TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO

TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN
- TRASTORNO DEL LENGUAJE
A. Dificultades persistentes en la adquisición y uso del lenguaje en todas sus modalidades
(es decir, hablado, escrito, lenguaje de signos u otro) debido a deficiencias de la
comprensión o la producción que incluye lo siguiente:
1. Vocabulario reducido
2. Estructura gramatical limitada
3. Deterioro del discurso
B. Las capacidades del lenguaje están notable y cuantificablemente bajo lo esperado, lo
 que genera limitaciones funcionales en la comunicación eficaz, la participación social,
los logros académicos o el desempeño laboral, de forma individual o en cualquier
combinación.
C. Inicio de los síntomas se produce en las primeras fases del desarrollo.
D. Las dificultades no se pueden atribuir a deterioro auditivo o sensorial de otro tipo, a
disfunción motora, médica o neurológica y no se explica mejor por DI o retraso global
del desarrollo.
La terapia la hace un fonoaudiólogo, los psicólogos trabajamos el manejo de los afectos y
emociones. El peor pronóstico es cuando se tienen dificultades en la recepción del lenguaje
(comprensión), esto dificulta la relacion con los otros. El diagnóstico se puede realizar a partir
de los 4 años, ya que a esa edad el niño debería hablar de manera clara.

TRASTORNO FONOLÓGICO (DISLALIA)

A. Dificultad persistente en la producción fonológica que interfiere con la

inteligibilidad del habla o impide la comunicación verbal de mensajes.
B. La alteración causa limitaciones en la comunicación eficaz que afecta lo social, académico o
laboral.
C. El inicio de los síntomas se produce en las primeras fases del desarrollo.
D. Las dificultades no se pueden atribuir a afecciones congénitas o adquiridas, como
parálisis cerebral, paladar hendido, hipoacusia, traumatismo cerebral u otras
afecciones médicas o neurológicas
A los 7 años los niños deberían haber logrado incorporar los fonemas a excepción de la R, TR,
DR y GL. Se puede diagnosticar a partir de esa edad, pero con los fonemas mencionados más
arriba la edad límite es 8 años. También es tratado por fonoaudiólogo, pero los psicólogos
tenemos que ser capaces de identificarlo. Además, debemos ayudar en que el niño este
consciente de su condición.
TRASTORNO DE LA FLUIDEZ DE INICIO EN LA INFANCIA (TARTAMUDEO)

A. Alteraciones de la fluidez y la organización temporal normales del habla que son

inadecuadas para la edad del individuo y las habilidades de lenguaje, persisten con el
tiempo y se caracterizan por la aparición frecuente y notable de uno (o más) de los
siguientes factores:
1. Repetición de sonidos y silabas
2. Prolongación de sonido de consonantes y vocales.
3. Palabras fragmentadas (pausas en medio)
4. Bloqueo audible o silencioso
5. Circunloquios (sustitución de palabras para evitar palabras problemáticas)
6. Palabras producidas con un exceso de tensión física
7. Repetición de palabras completas monosilábicas
B. La alteración causa ansiedad al hablar o limitaciones en la comunicación eficaz que
afecta lo social, académico o laboral.
C. Inicio de los síntomas se produce en las primeras fases del desarrollo.
D. La alteración no se puede atribuir a un déficit motor o sensitivo del habla, disfluencia
asociada a un daño neurológico (p. ej., ictus, tumor, traumatismo) o a otra afección
médica y no se explica mejor por otro trastorno mental.

Aparece con mayor fuerza y más frecuente cuando hay altos niveles de estrés. Suele generar
 ansiedad a la persona, porque es algo inmanejable. Entre los 2 años y los 4 años es esperable
que haya tartamudez fisiológica.

TRASTORNO DE LA COMUNICACIÓN SOCIAL (PRAGMÁTICO)

A. Dificultades persistentes en el uso social de la comunicación verbal y no verbal

que se manifiesta por todos los siguientes factores:
1. Deficiencias en el uso de la comunicación para propósitos sociales.
2. Deterioro de la capacidad para cambiar la comunicación de modo que se adecue al
contexto.
3. Dificultades para seguir las normas de conversación y narración (turno de hablar,
cuando utilizar signos verbales o no verbales para apoyar la conversación).
4. Dificultades para comprender lo que no se dice explícitamente y significados no literales
o ambiguos.
B. Las deficiencias causan limitaciones en la comunicación eficaz, afectando lo social,
académico o laboral
C. Los síntomas comienzan en las primeras etapas del desarrollo
D. Los síntomas no se pueden atribuir a otra afección médica o neurológica ni a la baja
capacidad en los dominios de morfología y gramática, y no se explican mejor por un
trastorno del espectro del autismo, discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo
intelectual), retraso global del desarrollo u otro trastorno mental.
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TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD

A. Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el

funcionamiento o el desarrollo, que se caracteriza por (1) y/o (2):
1. Inatención: 6 o más de los siguientes síntomas:
a) Con frecuencia falla en prestar la debida atención a detalles o por descuido
se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras
actividades.
b) Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades
recreativas
c) Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente
d) Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares,
los quehaceres o los deberes laborales
e) Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades

f) Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar

tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido
g) Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades
h) Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos
i) Con frecuencia olvida las actividades cotidianas

2. Hiperactividad e impulsividad: 6 o más de los siguientes síntomas durante al menos 6

meses:
a. Con frecuencia juguetea con o golpea las manos o los pies o se retuerce en el
asiento.
b. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado.
 c. Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado.
d. Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades
recreativas
e. Con frecuencia está “ocupado,” actuando como si “lo impulsara un motor”.
f. Con frecuencia habla excesivamente
g. Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una
pregunta
h. Con frecuencia le es difícil esperar su turno
i. Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros.
*No siempre es física la hiperactividad, también es interna, mental.
B. Algunos de los síntomas de inatención o hiperactividad se encontraban presentes antes de
los 12 años.
C. Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos o más
contextos.
D. Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social,
académico o laboral, o reducen la calidad de estos.
E. Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia o
de otro trastorno psicótico y no se explican mejor por otro trastorno mental.

Especificar si:
Presentación combinada (tiene tanto déficit de la atención como hiperactividad/impulsividad)
Presentación predominante con falta
de atención Presentación
predominante hiperactiva/impulsiva.
En remisión parcial (no tiene un malestar clínicamente significativo)

*La gravedad se especifica según número de síntomas y deterioro funcional.

Es una condición con base neurobiológica, está influido por el ciclo vital, las variables sociales
y el ambiente, afectando su intensidad. La sintomatología será mucho peor si el niño no puede
adaptarse al medio. Es una condición inherente a la persona, no se gatilla por el ambiente, pero
sí es alterada por él; se manifiesta con más o menos fuerza debido a los estresores.
Las funciones ejecutivas están interferidas: la planificación y el orden se vuelven complicados.
Hijos con padres con TDAH tienen un 50% de probabilidad de tener el trastorno. Es más
prevalente en hombres. Factores de riesgo:
• Problemas de gestación.
• Traumatismo en el embarazo.
• Embarazo
expuesto a
toxinas.
Problemas
asociados:
• Deficiencia en el control de las emociones.
• Torpeza motriz.
• Dificultad a la hora de procesar y codificar la información, la cual afecta la memorización.
• Variabilidad en su rendimiento.

• Problemas de rendimiento escolar.

 • Problemas de adaptación social (dificultad para regular su comportamiento, por lo
cual es difícil seguir instrucciones, seguir las normas, llevar a cabo lo planificado,
etc.).
• Problemas emocionales, es frecuente la presencia de sintomatología ansiosa y de estrés
• Deficiente autoconcepto y
autoestima disminuida. Tratamiento:
• Multimodal: trabajar distintas áreas psicólogo + neurólogo o psiquiatra + apoyo
desde el colegio + psicoeducación familiar.
• Fármacos: psicoestimulantes (ritalín, concerta, aradix) son un apoyo a las otras
formas de tratamiento e intervención.
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TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA

A. Deficiencias persistentes en la comunicación social y en la interacción social en

diversos contextos, manifestado por lo siguiente, actualmente o por los antecedentes:
1. Las deficiencias en la reciprocidad socioemocional, varían, por ejemplo, desde un
acercamiento social anormal y fracaso de la conversación normal en ambos
sentidos pasando por la disminución en intereses, emociones o afectos
compartidos hasta e fracaso en iniciar o responder a interacciones sociales (les
cuestan las claves sociales que se aprenden con el tiempo)
2. Las deficiencias en las conductas comunicativas no verbales utilizadas en la
interacción social, varían, por ejemplo, desde una comunicación verbal y no verbal
poco integrada pasando por anomalías del contacto visual y del lenguaje corporal
o deficiencias de la comprensión y el uso de gestos, hasta una falta total de
expresión facial y de comunicación no verbal.
3. Las deficiencias en el desarrollo, mantenimiento y comprensión de las relaciones
varían, por ejemplo, desde dificultades para ajustar el comportamiento en diversos
contextos sociales pasando por dificultades para compartir juegos imaginativos o
para hacer amigos, hasta la ausencia de interés por otras personas.
B. Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades
(modo de funcionamiento rígido), que se manifiestan en dos o más de los siguientes
puntos, actualmente o por los antecedentes:
1. Movimientos, utilización de objetos o habla estereotipados o repetitivos.
2. Insistencia en la monotonía, excesiva inflexibilidad de rutinas o patrones
ritualizados de comportamiento verbal o no verbal
3. Intereses muy restringidos y fijos que son anormales en cuanto a su intensidad o foco de
interés
4. Hiper o hiporeactividad a los estímulos sensoriales o interés inhabitual por
aspectos sensoriales del entorno.
C. Los síntomas han de estar presentes en las primeras fases del período de desarrollo
(pero pueden no manifestarse totalmente hasta que la demanda social supera las
capacidades limitadas, o pueden estar enmascarados por estrategias aprendidas en
fases posteriores de la vida).
D. Los síntomas causan un deterioro clínicamente significativo en lo social, laboral u otras
áreas importantes del funcionamiento habitual.
E. Estas alteraciones no se explican mejor por la discapacidad intelectual (trastorno del
 desarrollo intelectual) o por el retraso global del desarrollo. La discapacidad intelectual
y el trastorno del espectro del autismo con frecuencia coinciden; para hacer
diagnósticos de comorbilidades de un trastorno del espectro del autismo y
discapacidad intelectual, la comunicación social ha de estar por debajo de lo previsto
para el nivel general de desarrollo.
Especificar si:
Con o sin déficit intelectual acompañante
Con o sin deterioro del lenguaje acompañante
Asociado a una afección médica o genética, o a un factor ambiental
conocidos Asociado a otro trastorno del desarrollo neurológico, mental
o del comportamiento Con catatonía
Niveles de gravedad
• Leve: dificultad para iniciar interacciones, tienen respuestas atípicas, necesitan ayuda
pero solo como apoyoa, ya que tienen un nivel de funcionamiento alto → Asperger
• Grave: necesita ayuda notable, presenta deficiencias muy severas en la comunicación
social, no verbal, verbal; graves alteraciones del funcionamiento; pueden llegar
incluso a no comunicarse.

- Este trastorno es una condición, se nace con él y se funciona así, no se quita y no se gatilla.
Se puede manifestar de manera más clara en ciertas etapas del desarrollo, cuando se tiene
que poner en práctica ciertas habilidades que están alteradas
- El diagnóstico suele realizarse después de los 4 años pero a los 2 años ya se pueden notar
ciertas características. Intervención tardía: suelen volverse más aislados y centrados en las
actividades repetitivas.
- Intervención temprana: suelen poder integrarse mejor a las comunidades, ser más activos y
menos aislados. El 70% presenta algún trastorno comórbido, como TDAH, trastornos
ansiosos o en la línea depresiva.
- El proceso de adaptación al cambio para niños con TEA es muy complejo, por el nivel de
rigidez extremo que presentan. Esto puede generar un descontrol, porque no hay regulación
emocional.
- Dificultad de atención conjunta y la interacción lúdica es una característica que se nota desde
muy pequeños. Se da más en varones y la heredabilidad es alta.

SONUGA & BARKE – TDAH y trastorno hiperkinético

Diagnóstico
El Trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH) y trastorno hipercinético (HKD) se
caracterizan sobre todo por niveles desadaptativamente altos de falta de atención, sobreactividad e
impulsividad.
Evolución histórica del concepto
Los primeros ensayos de anfetaminas hicieron que la hiperactividad y la falta de atención se
convirtieran en resultados claves. La sobrereactividad emocional a menudo se incluía en las
descripciones de disfunción cerebral mínima, hasta que el DSM-III los codificó: falta de atención
(IA), hiperactividad (HA) e impulsividad (Imp). CIE-10 llama a la condición "HKD", la cual
requiere la combinación de IA y HA-Imp. Es un subtipo anidado dentro del TDAH, que se
caracteriza por más alteraciones del desarrollo neurológico en el desarrollo motor y del lenguaje,
una mejor respuesta al metilfenidato y una respuesta menos satisfactoria al tratamiento conductual
que a la medicación.
Dimensiones, categorías y subtipos.
HA-Imp predice la agresión, el rechazo por parte de compañeros y los accidentes, y la IA la función
académica deficiente, comportamiento social tímido-pasivo en niños y menor satisfacción con la
vida en adultos. La distinción no es absoluta, las dimensiones están correlacionadas entre sí, pero
merecen atención por separado en la evaluación clínica. En contraste con la validez de estas
dimensiones, los subtipos categóricos del DSM-IV, que son los predominantemente desatentos,
predominantemente hiperactivos y combinados, han tenido menos éxito. Muestran solo diferencias
modestas entre ellos y son inestables con el tiempo.
Existen ventajas prácticas para una categoría de TDAH: ayuda a los médicos a tomar decisiones de
usar o no medicamentos, y ayuda a comprender la naturaleza de la afección. La mayoría de los
médicos encontrarán útil usar una combinación de enfoques categóricos y dimensionales. El primer
paso será definir la presencia o ausencia de TDAH, pero un análisis más completo debería cuantificar
los niveles de severidad de falta de atención e hiperactividad/impulsividad por separado, junto con
los niveles de problemas asociados, deterioro funcional, impacto en los demás, otras fortalezas y
debilidades, aceptación de los compañeros y riesgo.
Evaluación clínica
Muchas de las escalas de calificación tienen fortalezas y debilidades similares. La mayoría consisten
en elementos que reflejan descripciones de DSM, cada uno de los cuales se puntúa por intensidad o
frecuencia, que luego se suman para dar un puntaje dimensional. No son adecuadas para análisis
paramétricos y son mejores como una primera etapa de detección.
Remisión a servicios
Muchos casos de TDAH no se diagnostican. Una pantalla sistemática, aplicada selectivamente para
niños con problemas que se presentan a la atención primaria de salud, utilizando las escalas de
calificación descritas
anteriormente, es una forma prometedora de mejorar el reconocimiento y ayudar a la derivación de
especialistas. Para la evaluación, es más importante pedir detalles de comportamiento en situaciones
específicas, que detalles de calificaciones generalizadas de problemas (como "impulsividad").
Problemas y dificultades en el diagnóstico.
La distribución continua de los síntomas del TDAH hace difícil ubicar la división entre la variación
normal y la psicopatología. Para fines de investigación, se deben seguir las convenciones
internacionales: al menos 6 de los 9 criterios de falta de atención, y/o al menos 6 de 9 hiperactivo-
impulsivo, como en el DSM-5. Sin embargo, para fines clínicos es más complicado, ya que un niño
con 5 de 9 criterios de falta de atención y 5 de 9 de hiperactivo- impulsivo no recibe un diagnóstico
de TDAH, mientras que uno sin falta de atención y 6 de 9 hiperactivo- impulsivo sí recibe.
Los síntomas deben considerarse en base a lo que es apropiado para edad y nivel de desarrollo. Es
fácil dar un diagnóstico erróneo para niños con discapacidad. El diagnóstico puede pasarse por alto
atribuyendo todos los problemas a un CI bajo, o sobre-reconocerlo al tratar los problemas cognitivos
de la discapacidad intelectual como evidencia de TDAH.
Algunos no son diagnosticados en la infancia, por lo que llegarán adultos aún no diagnosticados. Es
raro que las características del TDAH aparezcan por primera vez en la edad adulta, y cuando lo
hacen, sugieren otra psicopatología, como abuso de sustancias, demencia temprana, manía o
encefalopatía.
Si hay desacuerdo entre las fuentes de información, el profesional debe emitir un juicio sobre los
motivos; quizás un padre inexperto está haciendo calificaciones sin saber qué esperar de los niños,
o de una manera que esté coloreada por su relación.
Diagnóstico diferencial
La manía, el espectro autista, los tics múltiples, el insomnio, comportamiento opositor, trastorno
bipolar, trastorno de desregulación disruptivo y síndromes cerebrales son trastornos y afecciones
que pueden ser considerados erróneamente como TDAH, o bien pueden ser comórbidos.

Epidemiología
El TDAH posee gran disparidad en las tasas de diagnóstico en diferentes partes del mundo. Por
ejemplo, 60 de 1000 niños en EEUU vs. menos de 1 en Brasil y China. Las culturas varían solo un
poco en la verdadera prevalencia de los problemas de actividad y atención, pero varían mucho en el
impacto que estos problemas tienen en las preocupaciones de los adultos.

Factores de riesgo
El riesgo de TDAH se compone de muchos factores genéticos y ambientales que interactúan, y está
mediado por múltiples redes cerebrales. Estudios que comparan la similitud de gemelos encontraron
que las influencias genéticas representan el 70-90% de la varianza en diferentes estudios. Sin
embargo, los datos no han establecido un papel indudablemente causal para las variantes genéticas
individuales. La mayor parte de la heredabilidad hasta la fecha es inexplicable.
Las influencias genéticas y ambientales están profundamente entrelazadas. Varios factores
potencialmente dañinos en el entorno temprano se asocian de manera confiable con el TDAH, como
tabaquismo materno durante el embarazo, consumo de alcohol, uso de drogas, medicamentos, estrés
e hipotiroidismo materno. Las asociaciones perinatales incluyen bajo peso al nacer, prematuridad y
complicaciones obstétricas. En la vida postnatal, las asociaciones incluyen una dieta inadecuada,
deficiencia de yodo y deficiencias importantes de vitamina B, envenenamiento por hierro y plomo,
etc. Los efectos sociales ambientales incluyen la exposición a entornos institucionales
extremadamente desfavorables.
La comprensión de que existen influencias genéticas a menudo viene como una liberación de la
culpa personal de los padres. Además, es importante evitar cualquier impresión de que las
influencias genéticas implican un curso inalterable.

Patogénesis
Las alteraciones estructurales en múltiples sistemas cerebrales se han implicado en el TDAH, como
cerebros significativamente más pequeños, menor grosor en la corteza DLPFC, alteraciones en la
integridad de la materia blanca (que pueden explicar las funciones cognitivas implicadas). Existe
una hipótesis de que el TDAH se basa en la desregulación de la dopamina (DA), respaldada por
estudios genéticos, de imagen y farmacológicos.
- La función ejecutiva se altera en varios dominios, especialmente en los procesos de control de
interferencia basados en inhibiciones y en la memoria de trabajo, pero también en la
planificación y la flexibilidad atencional.
- Uno de los hallazgos más consistentes es que las personas con TDAH responden de manera
diferente a la recompensa demorada. Esto puede deberse a la señalización alterada de las
recompensas futuras y a una mayor tasa de disminución del valor de esas recompensas.
- La “red en modo predeterminado”, que es importante para el pensamiento introspectivo y la
 autoconciencia, puede reflejar las fallas atencionales.
- Según el modelo de regulación estatal, los niños con TDAH tienen la hipótesis de que tienen
dificultades particulares para regular su estado psicofisiológico durante los períodos de baja o
sobreactivación/ excitación, por lo que son menos capaces de esfuerzos efectivos para regular
los estados subóptimos.
Cada déficit (es decir, ejecutivo, recompensa/retraso, modo predeterminado y cognitivo-energético)
afecta solo a una minoría de los casos.

Curso longitudinal
La derivación para el TDAH es más común en la infancia, cuando comienza a impactar en el ámbito
social y educativo. Debido a esto, el niño de 8 años que lucha por trabajar solo en la escuela, y que
experimenta dificultades para hacer amigos debido a su estilo de interacción autoritario y reactivo
es para muchos el arquetipo del TDAH. Sin embargo, los estudios longitudinales dejan en claro que
estos patrones de deterioro casi siempre tienen sus raíces al principio del período preescolar y muy
a menudo persisten a lo largo de la vida de una forma u otra. En el período preescolar se destaca la
aparición temprana de hiperactividad extrema. Los patrones de deterioro pueden agravarse mediante
una crianza desorganizada e ineficaz dentro de entornos familiares caóticos.
Es probable que los niños que cumplen los criterios para el TDAH en preescolar tengan TDAH en
la infancia media, mientras que se diagnostican muchos casos nuevos. Es probable que los casos de
síntomas subclínicos y/o deterioros se vean exacerbados por los nuevos desafíos en el entorno
académico y social y el aumento de la demanda de autorregulación y gestión de la atención eficaz.
Los estudios longitudinales sugieren también continuidades entre la infancia y adolescencia. Si bien
los niveles generales de hiperactividad pueden comenzar a retroceder, la impulsividad y la falta de
atención continúan limitando el ajuste adolescente y el desarrollo saludable.
Desde la adolescencia hasta la edad adulta los niveles de síntomas evidentes de TDAH parecen
reducirse aún más, a menudo reemplazados por sentimientos de agitación interna e inquietud que a
su vez aumentan los riesgos de ansiedad y depresión. La edad adulta presenta nuevos desafíos. La
falta de atención y la impulsividad son más perjudiciales que en la infancia.
Existen múltiples fenotipos de desarrollo de TDAH, cada uno marcado por diferentes patrones
temporales de síntomas y deterioro, lo que lleva a diferentes edades de inicio, persistencia,
aceleración, elaboración y ajuste, y, para algunos, recuperación.

Tratamiento
El tratamiento debe comenzar con consejos y explicaciones cuidadosas y receptivas. Tanto las
terapias psicológicas como las farmacológicas deben estar disponibles, pero esto va cambiando
dependiendo del país. Los estimulantes del SNC suelen ser la 1º opción, y el metilfenidato suele ser
la 1º de estimulantes. La dexamfetamina es igual de poderosa, pero su seguridad está menos
establecida. En general, los efectos adversos son menores, se manejan fácilmente sintomáticamente
y no persisten cuando se suspende el medicamento. Algunas autoridades recomiendan la evaluación
de ECG para todos los niños antes de comenzar la terapia.
Los estimulantes se pueden usar de manera incorrecta para obtener euforia si se toman por vía
intravenosa o por inhalación. La administración oral, sin embargo, no conduce a la euforia. No es
inusual que pacientes den tabletas a otros, los cuales las buscan para mejorar su concentración.
En la fase inicial del ajuste de la dosis, los estimulantes de liberación inmediata permiten ajustes
frecuentes de tiempo y dosis. La transferencia a liberación prolongada puede no ser sencilla, por lo
que cuando no es posible un seguimiento cercano, se recomienda utilizar tratamientos de liberación
prolongada desde el inicio y ajustar la dosis. La atomoxetina también es un medicamento efectivo.
Sus efectos beneficiosos y adversos son similares a los de los estimulantes, pero el curso temporal
de acción es más largo. Sin embargo, el pensamiento suicida surgió como una complicación de las
revisiones de los datos de ensayo.
Los ensayos no farmacológicos son terapias psicológicas y/o modificaciones en la dieta. En terapias
la capacitación de los padres es la más empleada. Más recientemente, los enfoques parentales han
comenzado a incluir elementos que apuntan a fortalecer las capacidades de autorregulación que se
cree que son deficientes en niños con TDAH en forma de juegos y tareas. Sin embargo, según
estudios, la recomendación de que la capacitación de los padres sea la primera línea para la mayoría
de los niños podría considerarse una exageración.
Otros enfoques no farmacológicos que podrían ser valiosos incluyen el entrenamiento
computarizado intensivo de atención, inhibición y memoria de trabajo, y neurofeedback.
El desafío para el futuro es llevar nuestro creciente conocimiento de la base fisiopatológica del
TDAH al proceso de innovación terapéutica para permitirnos desarrollar tratamientos no
farmacológicos más efectivos para el beneficio de los pacientes y sus familias.
Tratamiento de casos refractarios.
Algunos niños no responderán incluso a una combinación de entrenamiento para padres orientado
al comportamiento y ensayos de estimulantes y atomoxetina. Puede ser por:
- El tratamiento estándar no se ha administrado de manera óptima
- Los problemas persistentes son las características comórbidas
- Las características del caso de impulsividad, hiperactividad e inatención no han respondido a la
terapia estándar completa, y requerirán un enfoque más intensivo y especializado, como dosis
más altas de medicamentos estándar, uso de antihipercinéticos alternativos, manejo de los
efectos secundarios que han limitado la terapia, o trabajo conductual intensivo.
Tratamiento en comorbilidad
El tratamiento de TDAH en sí no se altera, aunque se pone especial atención en el monitoreo para
evitar empeorar la condición coexistente.
El uso indebido de sustancias presenta dificultades particulares. La adicción a cannabis junto con TDAH
debe ser manejado por alguien experto en ambos.
Tratamiento a largo plazo
El TDAH es un riesgo para la salud mental posterior y para problemas de salud como los accidentes.
Se han realizado suficientes ensayos de tratamiento en adultos para confiar en que la medicación sigue
siendo efectiva y que las terapias cognitivas y las habilidades de afrontamiento son prometedoras.
En ausencia de evidencia definitiva, se recomienda un enfoque individualizado. Los períodos periódicos
sin medicamentos dejarán en claro si un medicamento sigue siendo deseable. Los pacientes deberían estar
cada vez más informados sobre los efectos de la medicación durante su adolescencia. La mayoría lo hace
y se convierten en consumidores inteligentes. La mayoría de las personas con TDAH valoran mucho la
discusión receptiva con un profesional con conocimientos, quienes comparten con otras formas de
discapacidad la necesidad de hacer un equilibrio entre superar sus problemas continuos y vivir dentro de
las limitaciones que impone.

8. TRASTORNO GENERALIZADO DEL

DESARROLLO
 APA – Trastorno del espectro autista
TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA

A. Deficiencias persistentes en la comunicación social y en la interacción social en diversos

contextos, manifestado por lo siguiente, actualmente o por los antecedentes:
1. Las deficiencias en la reciprocidad socioemocional, varían, por ejemplo, desde un
acercamiento social anormal y fracaso de la conversación normal en ambos sentidos pasando
por la disminución en intereses, emociones o afectos compartidos hasta e fracaso en iniciar
o responder a interacciones sociales (les cuestan las claves sociales que se aprenden con el
tiempo)
2. Las deficiencias en las conductas comunicativas no verbales utilizadas en la interacción
social, varían, por ejemplo, desde una comunicación verbal y no verbal poco integrada
pasando por anomalías del contacto visual y del lenguaje corporal o deficiencias de la
comprensión y el uso de gestos, hasta una falta total de expresión facial y de comunicación
no verbal.
3. Las deficiencias en el desarrollo, mantenimiento y comprensión de las relaciones varían, por
ejemplo, desde dificultades para ajustar el comportamiento en diversos contextos sociales
pasando por dificultades para compartir juegos imaginativos o para hacer amigos, hasta la
ausencia de interés por otras personas.
B. Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades (modo de
funcionamiento rígido), que se manifiestan en dos o más de los siguientes puntos, actualmente
o por los antecedentes:
1. Movimientos, utilización de objetos o habla estereotipados o repetitivos.
2. Insistencia en la monotonía, excesiva inflexibilidad de rutinas o patrones ritualizados de
comportamiento verbal o no verbal
3. Intereses muy restringidos y fijos que son anormales en cuanto a su intensidad o foco de interés
4. Hiper o hiporeactividad a los estímulos sensoriales o interés inhabitual por aspectos
sensoriales del entorno.
C. Los síntomas han de estar presentes en las primeras fases del período de desarrollo (pero pueden
no manifestarse totalmente hasta que la demanda social supera las capacidades limitadas, o
pueden estar enmascarados por estrategias aprendidas en fases posteriores de la vida).
D. Los síntomas causan un deterioro clínicamente significativo en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento habitual.
E. Estas alteraciones no se explican mejor por la discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo
intelectual) o por el retraso global del desarrollo. La discapacidad intelectual y el trastorno del
espectro del autismo con frecuencia coinciden; para hacer diagnósticos de comorbilidades de un
trastorno del espectro del autismo y discapacidad intelectual, la comunicación social ha de estar
por debajo de lo previsto para el nivel general de desarrollo.
Especificar si:
Con o sin déficit intelectual acompañante
Con o sin deterioro del lenguaje acompañante
Asociado a una afección médica o genética, o a un factor ambiental
conocidos Asociado a otro trastorno del desarrollo neurológico, mental
o del comportamiento Con catatonía
Niveles de gravedad
• Leve: dificultad para iniciar interacciones, tienen respuestas atípicas, necesitan ayuda
 pero solo como apoyoa, ya que tienen un nivel de funcionamiento alto → Asperger
• Grave: necesita ayuda notable, presenta deficiencias muy severas en la comunicación
social, no verbal, verbal; graves alteraciones del funcionamiento; pueden llegar
incluso a no comunicarse.

Le Couteur, A. & Szatmari, P.

Resumen Autism Spectrum Disorder

Este capítulo revisa a fondo el autismo, abordando su presentación clínica, causas, resultados, factores de
riesgo, evaluación y tratamientos. Se utiliza el término Trastorno del Espectro Autista (TEA) para referirse
al autismo, el síndrome de Asperger y otros trastornos similares. Se basa en revisiones sistemáticas y
metanálisis para presentar de manera imparcial y completa la información disponible. En ausencia de estas
revisiones, se recurre a estudios individuales para complementar o contextualizar la información.

Características clínicas del TEA

El TEA es un trastorno del neurodesarrollo caracterizado por problemas en la comunicación social y
patrones repetitivos de comportamiento. Afecta a más varones que a mujeres y, por lo general, se manifiesta
en la primera infancia. Aunque las causas no se comprenden completamente, se relacionan con un desarrollo
cerebral atípico y probablemente son multifactoriales.

La presentación clínica del TEA es variada, con comportamientos que van desde retrasos o inmadurez hasta
perfiles más inusuales. Incluye dificultades en la comunicación social, como falta de contacto visual,
problemas para comunicarse con otros y fascinación por estímulos sensoriales. Los síntomas pueden
cambiar con el tiempo, mostrando desde comportamientos más evidentes, como estereotipias motoras, hasta
dificultades más sutiles en la conversación o la falta de empatía.

Las dificultades cognitivas son comunes en personas con TEA. Alrededor del 25-50% pueden tener algún
grado de discapacidad intelectual. Estas dificultades pueden ser desde problemas en el lenguaje y lo social
hasta habilidades visoespaciales relativas o habilidades fragmentadas. En niños más afectados, la falta de
habla y comunicación no verbal deficiente son comunes, mientras que en niños mayores puede haber habla
presente pero persisten las dificultades en la comunicación social. Además, los intereses circunscritos
intensos suelen ser solitarios y no sociales.

Historia de diagnostico y clasificación

La historia del diagnóstico y la clasificación de los trastornos del espectro autista ha utilizado varios
términos para referirse a los niños con estas presentaciones neurodesarrollales complejas, como autismo,
autismo infantil, esquizofrenia infantil, psicosis infantil, trastornos generalizados del desarrollo, entre otros.
Con la publicación del DSM-III, el autismo se diferenció claramente de la esquizofrenia infantil y otras
psicosis, y se introdujo por primera vez el término "trastornos del desarrollo generalizados" (PDD), junto
con criterios estandarizados y confiables. El DSM-IV incluyó varios subtipos de PDD, como autismo,
síndrome de Asperger, PDD-NOS, síndrome de Rett y trastorno desintegrativo infantil.

Epidemiología
Prevalencia: Las tasas de prevalencia del trastorno del espectro autista (TEA) han aumentado
constantemente desde la publicación del DSM-III en la década de 1980. Antes de eso, se consideraba que
el autismo era un trastorno raro que afectaba a aproximadamente 4 de cada 10,000 niños. Las revisiones
sistemáticas sugieren una tasa de prevalencia de 1 por cada 100 niños en países desarrollados, con una tasa
más baja en países en desarrollo. Se han informado tasas muy altas (3%) en Corea del Sur y Japón. Sin
embargo, se necesitan más estudios para confirmar estos hallazgos, ya que los problemas culturales o de
medición pueden haber contribuido a las diferencias en las tasas de prevalencia.

Detección en la población: La detección de población para el trastorno del espectro autista (TEA) sigue
siendo un tema controversial. Aunque algunos países han implementado programas de detección de
población, no hay evidencia suficiente para respaldar la detección universal del TEA en la población
general. Los estudios han demostrado que la detección universal puede llevar a un aumento en el número
de diagnósticos, pero no necesariamente a una mejora en los resultados a largo plazo. Además, la detección
universal puede ser costosa y puede llevar a una sobrecarga del sistema de atención médica. En cambio, se
recomienda la detección temprana en niños con factores de riesgo conocidos, como hermanos mayores con
TEA o niños con retraso en el desarrollo. La detección temprana puede llevar a una intervención temprana
y a una mejora en los resultados a largo plazo.

Costo económico: El costo económico del TEA se ha estimado en varios estudios. Los costos incluyen los
gastos directos de atención médica, educación y servicios sociales, así como los costos indirectos, como la
pérdida de productividad y los costos de cuidado informal. Un estudio en el Reino Unido estimó que el
costo promedio de por vida del TEA es de alrededor de £ 1,5 millones por persona. Otros estudios han
encontrado que los costos directos e indirectos del TEA son significativamente más altos que los de otros
trastornos del desarrollo, como el síndrome de Down. Los costos también varían según el nivel de
discapacidad y la edad de la persona con TEA. La identificación temprana y la intervención temprana
pueden reducir los costos a largo plazo al mejorar los resultados y reducir la necesidad de servicios costosos.

Factores culturales: Los factores culturales pueden influir en la detección, diagnóstico y tratamiento del
TEA. La prevalencia del TEA es más baja en países fuera de América del Norte, Europa, Japón y Corea del
Sur. Se necesitan más estudios para confirmar estos hallazgos. Los problemas culturales o de medición
pueden haber contribuido a las diferencias en las tasas de prevalencia. Actualmente, hay datos limitados
sobre las diferencias en la prevalencia del TEA entre diferentes etnias.

Procesos cognitivos y emocionales

para entender los sistemas y estructuras cerebrales involucrados en este trastorno se mencionan dos
modelos neurocognitivos relacionados con los criterios diagnósticos del TEA: la Teoría de la Mente y la
Disfunción Ejecutiva. La Teoría de la Mente se refiere a la capacidad de comprender las intenciones,
emociones y pensamientos de los demás, mientras que la Disfunción Ejecutiva se refiere a la dificultad para
planificar, organizar y llevar a cabo tareas complejas. Además, se presentan otras teorías cognitivas como
la Coherencia Central Débil, que se refiere a la dificultad para integrar información en un todo coherente,
la Función Perceptual Mejorada, que se refiere a la capacidad de procesar información sensorial de manera
más detallada, la Reducción de la Generalización y la Discriminación Mejorada, que se refiere a la dificultad
para generalizar información y la capacidad de discriminar detalles, y la Hipersistematización, que se refiere
a la tendencia a enfocarse en patrones y sistemas en lugar de en detalles. El objetivo es mejorar la
comprensión de cómo surgen los comportamientos autistas y la experiencia autista.
Resultados longitudinales
Un estudio encontró que el trastorno autista fue un diagnóstico estable, pero hubo un pequeño porcentaje
de individuos, aproximadamente el 15%, cuyo perfil de síntomas en el seguimiento ya no cumplía con los
criterios diagnósticos para un trastorno autista. La estabilidad del diagnóstico fue mucho más variable para
aquellos con Síndrome de Asperger y Trastorno Generalizado del Desarrollo No Especificado (PDDNOS).
Dentro de estos dos grupos, solo una minoría mantuvo su diagnóstico inicial en el seguimiento. Para
algunos, su perfil de habilidades y dificultades ya no cumplía con los criterios diagnósticos para ningún
PDD, mientras que para otros, el perfil diagnóstico en el seguimiento era más acorde con un diagnóstico de
trastorno autista.

Factores de riegos:
Estudios geneticos: El trastorno del espectro autista (TEA) tiene una base genética significativa. Los
estudios muestran un riesgo mayor de TEA en hermanos de individuos con TEA, y han identificado rasgos
similares al autismo en familiares de personas con TEA.Se ha encontrado un fuerte componente genético
en el TEA, con estudios que sugieren la existencia de genes de susceptibilidad. Mientras se han identificado
trastornos genéticos raros y anomalías cromosómicas asociadas con el TEA, también se han observado
variantes genéticas comunes pero poco frecuentes, denominadas variantes de número de copias (CNVs).
Estas CNVs afectan genes relacionados con la función sináptica, el desarrollo neuronal y la estructura del
ADN en las neuronas, lo que sugiere que las causas genéticas del TEA podrían implicar vías comunes. Este
conocimiento ha permitido explorar la función de estos genes en modelos animales, abriendo la puerta a
posibles nuevos enfoques terapéuticos.

Factores ambientañes: El estudio de los factores de riesgo ambientales ha atraído mucha atención
recientemente, especialmente en el contexto de las interacciones gen-ambiente. Sin embargo, en su mayor
parte ha sido difícil identificar factores de riesgo que se repitan en diferentes estudios o comprender la
cadena de causación que podría vincular un posible factor de riesgo con el TEA. Se han estudiado
numerosos factores de riesgo, pero las revisiones sistemáticas disponibles se han centrado en
complicaciones obstétricas prenatales, perinatales y postnatales, exposición a toxinas, migración y edad de
los padres.

Peri, pre y post natal: Se han analizado revisiones sistemáticas y meta-análisis para evaluar si los niños con
autismo tienen mayor exposición a complicaciones obstétricas. Se han considerado factores como partos
prematuros, hipoxia, cesáreas, diabetes gestacional, entre otros. Aunque se observan ciertas asociaciones,
las posibles complicaciones obstétricas como un verdadero factor de riesgo para el autismo aún no están
del todo claras, y podrían estar vinculadas a diferentes causas o ser un efecto secundario de anomalías en
el feto.

Factores químicos ambientales, étnicos y edad de los padres: Estudios sugieren una posible relación entre
la exposición a pesticidas y la prevalencia de TEA, aunque no confirman una relación de causa-efecto. La
exposición prenatal a ciertas sustancias como la talidomida o el ácido valproico incrementa el riesgo de
TEA. También se relaciona el origen étnico diferente de la madre con un mayor riesgo de autismo. Además,
tanto la edad avanzada de los padres se considera un factor de riesgo, con evidencia que sugiere un mayor
riesgo con la edad paterna, debido a posibles cambios genéticos en los espermatozoides.
Neurotransmisores y neuromoduladores:
En el autismo, se ha observado un aumento de serotonina en sangre y plaquetas en una proporción
significativa de niños y adolescentes. No obstante, la relación entre estos niveles y la función
serotoninérgica no está clara. Se han estudiado otros neurotransmisores como dopamina, noradrenalina,
oxitocina, glutamato y GABA, pero no hay evidencia sólida que respalde su papel en el autismo. Además,
se han detectado anormalidades en el sistema inmunológico y señales de inflamación en el cerebro de
personas con autismo, lo que indica la necesidad de más investigaciones en este campo.

Hallazgos neuropatológicos y estudios postmortem

Los estudios post mortem del cerebro en el autismo presentan desafíos debido a la calidad del tejido y a
factores confusos como la causa de la muerte. Han revelado varios cambios en la estructura cerebral, como
el tamaño, la densidad neuronal y la organización de la corteza, que podrían subyacer a los problemas de
funcionamiento observados en el trastorno del espectro autista.

Neuroimágenes
En el autismo, se observa un aumento del tamaño de la cabeza y del volumen cerebral, principalmente en
los lóbulos frontales y zonas temporales anteriores, especialmente en la etapa preescolar. Estudios de
neuroimagen han mostrado reducción en la materia gris en áreas específicas y alteraciones en la
conectividad cerebral, con menor integración entre regiones cerebrales, especialmente entre las zonas
frontales y posteriores. Además, se ha notado una mayor conexión local en áreas parieto-occipitales,
asociada con una mayor dependencia en habilidades visuales-espaciales. Estudios de imagen de la materia
blanca han revelado anormalidades en las vías de procesos cognitivos complejos y en el modelo de
conectividad cerebral a larga distancia en el autismo.

Evaluación
El diagnóstico del TEA se basa en una evaluación integral. Se han publicado numerosas pautas clínicas
basadas en evidencia en diferentes países para mejorar y estandarizar la atención clínica en entornos
comunitarios y hospitalarios. Estas directrices recomiendan identificar e diagnosticar el TEA lo antes
posible para acceder a tratamientos efectivos, intervenciones y apoyo.
Las pautas clínicas detallan los signos y síntomas comúnmente observados en niños preescolares, en edad
escolar y adolescentes con posible TEA. Además, destacan señales de alerta para una derivación rápida en
ciertos grupos de alto riesgo, como la pérdida de habla y lenguaje en niños menores de 3 años.
Las evaluaciones diagnósticas multidisciplinarias deben incluir: una historia del desarrollo específico del
TEA utilizando criterios diagnósticos estandarizados, historial médico, evaluaciones individuales
(incluyendo la observación y pruebas específicas) y exámenes físicos. Además, es crucial evaluar las
fortalezas y necesidades familiares y el contexto social y cultural del niño o joven.
Los hallazgos de estas evaluaciones deben formar un perfil integral del individuo, incluyendo un
diagnóstico clínico, identificación de afecciones coexistentes y un resumen de sus necesidades y
habilidades, lo que permitirá desarrollar un plan de educación y manejo individualizado. Es importante
destacar que el uso de instrumentos diagnósticos estandarizados debe ser complementario a la experiencia
clínica y no reemplazarla.

Tratamientos
Se necesita desarrollar un plan de gestión individualizado para el niño/joven con TEA y su familia o
cuidadores. Con el tiempo, los planes de intervención cambiarán en respuesta al perfil de desarrollo del
niño, sus circunstancias y el inicio de cualquier trastorno físico o mental adicional. Es probable que la
gestión y el apoyo incluyan la participación de diferentes agencias y profesionales que trabajen de manera
colaborativa-

Los objetivos de las intervenciones incluyen:

• Reducir los síntomas centrales y los comportamientos
• Permitir que un individuo alcance su propio potencial.
• Tratar cualquier problema o síntoma co-ocurrente que obstaculice el progreso del desarrollo o cause un
malestar significativo para el individuo otros miembros de la familia
• Apoyar a la familia y cuidadores a través de la educación y estrategias específicas basadas en la evidencia.

Intervenciones Psicosociales y Conductuales para el TEA

A pesar de la falta de pruebas concluyentes, se sugiere que la intervención temprana y específica llevada a
cabo por profesionales entrenados puede mejorar el progreso en niños con TEA. Las terapias conductuales
intensivas tempranas, como el Análisis Conductual Aplicado, han mostrado resultados prometedores en la
comunicación, aunque se necesitan más investigaciones. Para niños mayores, las intervenciones para
mejorar las habilidades sociales y de comunicación han tenido resultados variados, y hay poca evidencia
en el manejo de comportamientos repetitivos. Aunque métodos como el Sistema de Comunicación por
Intercambio de Imágenes pueden ayudar en la comunicación, su efectividad puede ser limitada.
Se han propuesto diversas terapias para tratar características centrales del TEA, como la terapia de
integración sensorial y el entrenamiento de integración auditiva. Sin embargo, las revisiones muestran
evidencia insuficiente para respaldar su efectividad. Otros enfoques, como dietas específicas y suplementos,
tampoco tienen respaldo sólido. En el caso de ciertos medicamentos, como los antipsicóticos, pueden
reducir algunos comportamientos repetitivos, pero con riesgo de efectos adversos. No hay suficiente
respaldo para el uso de inhibidores de la recaptación de serotonina y se desaconseja el uso de ciertas
terapias, como la quelación a largo plazo, el oxígeno hiperbárico y la secretina.

Problemas conductuales y de salud mental

Niños y jóvenes con TEA tienen tasas más altas de trastornos de salud mental coexistentes que la población
en general y niños con otras discapacidades. Estos incluyen TDAH, trastornos de ansiedad, trastornos del
estado de ánimo y comportamientos desafiantes. Se recomiendan intervenciones basadas en evidencia para
tratar estos trastornos, adaptándolas según las necesidades de las personas con TEA. En casos de ansiedad
y TDAH, se podría aplicar terapia cognitivo-conductual y combinaciones de intervenciones
comportamentales familiares y escolares, ajustadas según sea necesario. Sin embargo, la respuesta a
medicamentos es menor y con más efectos secundarios.

Problemas educacionales
En educación para niños con TEA, se busca tanto la inclusión en entornos comunes como el desarrollo de
habilidades específicas para superar los desafíos del TEA. No hay evidencia clara sobre la efectividad de
diferentes entornos educativos, y pocos estudios se centran en las necesidades de los niños mayores y su
experiencia en entornos reales. Las intervenciones en habilidades sociales y emocionales en las escuelas
han demostrado eficacia.
Futuras investigaciones
El conocimiento sobre el autismo ha avanzado, pero aún queda mucho por aprender. Hay complejidad y
heterogeneidad en los enfoques de diagnóstico y tratamiento. Se necesita investigación sobre la genética y
el impacto funcional, además de personalizar la atención para cada individuo con autismo. Identificar signos
tempranos y mejorar el acceso a servicios son desafíos clave. La meta es tener una base de evidencia precisa
para intervenciones efectivas y personalizadas.

9. INTEGRACIÓN SENSORIAL - DISPRAXIA

APA – Trastornos motores
1. Trastorno del desarrollo de la coordinación
A. La adquisición y ejecución de habilidades motoras coordinadas está muy por debajo de lo esperado para
la edad cronológica del individuo y la oportunidad de aprendizaje y el uso de las aptitudes. Las dificultades
se manifiestan como torpeza (p. ej., dejar caer o chocar con objetos), así como lentitud e imprecisión en la
realización de habilidades motoras (p. ej., coger un objeto, utilizar las tijeras o los cubiertos, escribir a
mano, montar en bicicleta o participar en deportes).
B. El déficit de actividades motoras del Criterio A interfiere de forma significativa y persistente con las
actividades de la vida cotidiana apropiadas para la edad cronológica (p. ej., el cuidado y mantenimiento de
uno mismo) y afecta a la productividad académica/escolar, las actividades prevocacionales y vocacionales,
el ocio y el juego.
C. Los síntomas comienzan en las primeras fases del período de desarrollo.
D. Las deficiencias de las habilidades motoras no se explican mejor por la discapacidad intelectual
(trastorno del desarrollo intelectual) o deterioros visuales, y no se pueden atribuir a una afección
neurológica que altera el movimiento (p. ej., parálisis cerebral, distrofia muscular, trastorno degenerativo).
Características diagnósticas:
El diagnóstico se hace mediante la síntesis clínica de antecedentes (del desarrollo y médico), exploración
física, informes académicos o laborales y la evaluación individual mediante pruebas normalizadas
psicométricamente válidas.
El criterio A varía con la edad. NN pequeños pueden teneer retrasos para alcanzar los hitos motores y otras
actividades, o al lograr la actividad la ejecución puede ser torpe, lenta, poco precisa. NN mayores y adultos
pueden presentar lentitud o imprecisión en actividades mtooras como rompecabezas, maquetas, juegos
deportivos, escribir, conducir, o autocuidado.
Criterio B: se diagnostica solo si el deterioro de las habilidades motoras interfiere significativamente con
el rendimiento o la participación en las actividades cotidianas de la vida familiar, social, escolar o
comunitaria. Por ejemplo: vestirse, comer con cubiertos, participar en juegos físicos y otros juegos, etc. No
solamente está deteriorada la capacidad de realizar estas actividades, sino que también es frecuente una
lentitud pronunciada en la ejecución. También afecta logros académicos.
Criterio C: el comienzo debe producirse en las primeras fases del periodo del desarrollo, sin embargo, no
se diagnostica hasta los 5 años porque existe una variación consdierable en la edad a la que se adquieren
muchas habilidades motoras, causando inestabilidad en mediciones en la primera infancia.
Criterio D: el diagnóstico se hace si los problemas no se explican por deterioro visual o afección
neurológica. Por esto, se debe incluir una evaluación de función visual y exploración neurológica en la
evaluación diagnóstica. Si existe DI, las dificultades superan las esperables en función de la edad mental.
Otros términos utilizados para describir el trastorno del desarrollo de la coordinación son: dispraxia
infantil, trastorno específico del desarrollo de la función motora.
Características asociadas que apoyan el diagnóstico: algunos NN con el trastornos muestran actividades
motoras añadidas, como movimientos coreiformes de extremidades no apoyadas o movimientos en espejo.
Prevalencia: 5-11 años 5-6%. El sexo masculino es el más afectado (mucho más).
Desarrollo y curso: es variable pero estable hasta, al menos, el primer año de seguimiento. Puede haber
mejorías a largo plazo, pero los problemas en el movimiento continuan durante la adolescencia en más del
50% de les NN. El comienzo se produce en la primera infancia. Los hitos motores retrasados pueden ser
los primeros signos o se identifica el trastorno por primera vez cuando el niño intenta sujetar un cuchillo y
un tenedor, abrocharse la ropa o jugar con pelotas. En los primeros años de la vida adulta sigue habiendo
dificultades para aprender nuevas tareas que requieran habilidades motoras complejas/automáticas, como
conducir y utilizar herramientas.
Factores de riesgo y pronóstico:

• Ambiental: más frecuente después de la exposición prenatal al alcohol, en los niños prematuros y
en los que tienen bajo peso al nacer.
• Genético y fisiológico: deterioros en procesos subyacentes del neurodesarrollo (habilidades
visomotoras como mentalización espacial). Debido a la concurrencia entre el trastorno y el
trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH), las discapacidades del aprendizaje
específico y el trastorno del espectro autista, se ha propuesto la existencia de un efecto genético
compartido.
Consecuencias funcionales: criterio B.
Diagnóstico diferencial:

• Debido a otra afección médica (visual o trastorno neurológico)

• Discapacidad intelectual: si está presente la discapacidad intelectual, las competencias motoras
pueden estar deterioradas según el nivel, pero si las dificultades motoras excedieran las que se
podrían atribuir a la DI, se puede considerar dispraxia.
• TDAH: estos útlimos pueden caerse, chocar con objetos o tirar cosas. Se requiere una observación
cuidadosa en los diferentes contextos para averiguar si la falta de competencia motora se puede
atribuir a una tendencia a la distraibilidad y la impulsividad y no a un trastorno del desarrollo de la
coordinación.
• TEA: estos podrían no estar interesados en participar en tareas que requieran habilidades de
coordinación complejas, como los juegos de pelota, lo que afectará a los resultados de los exámenes
y al funcionamiento, pero sin ser reflejo de la competencia motora central
• Síndrome de hiperlaxitud articular
Comorbilidad:

• Trastorno fonológico del lenguaje

• Trastorno específico del aprendizaje
• TEA
 • TDAH o problemas de inatención
• Problemas conductules disrputivos y emocionales

2. Trastorno de movimientos estereotipados

A. Comportamiento motor repetitivo, aparentemente guiado y sin objetivo (p. ej., sacudir o agitar las manos,
mecer el cuerpo, golpearse la cabeza, morderse, golpearse el propio cuerpo).
B. El comportamiento motor repetitivo interfiere en las actividades sociales, académicas u otras y puede
dar lugar a la autolesión.
C. Comienza en las primeras fases del período de desarrollo.
D. El comportamiento motor repetitivo no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o
una afección neurológica y no se explica mejor por otro trastorno del neurodesarrollo o mental (p. ej.,
tricotilomanía [trastorno de arrancarse el cabello], trastorno obsesivo-compulsivo).
Especificar si: Con comportamiento autolesivo (o comportamiento que derivaría en lesión si no se
emplearan medidas preventivas). Sin comportamiento autolesivo
Especificar si: Asociado a una afección médica o genética, a un trastorno del neurodesarrollo o a un factor
ambiental conocidos (p. ej., síndrome de Lesch-Nyhan, discapacidad intelectual [trastorno del desarrollo
intelectual], exposición intrauterina al alcohol).
Características diagnósticas
Criterio A: movimientos rítmicos de la cabeza, de las manos o del cuerpo sin función adaptativa obvia.
Estos movimientos pueden o no responder a los esfuerzos para pararlos. En los niños con desarrollo normal,
los movimientos se pueden parar cuando se les dirige la atención o cuando se distrae al niño para que no
los haga. Entre los niños con trastornos del neurodesarrollo, los comportamientos normalmente responden
menos a tales intentos. En otros casos, el individuo muestra comportamientos de autocontrol (p. ej., sentarse
encima de las manos, envolver los brazos en ropa, encontrar un dispositivo protector).
El repertorio de comportamientos es variable; cada individuo presenta su comportamiento particular y
"firmado". Entre el repertorio de movimientos no autolesivos se encuentran: mecer el cuerpo, el aleteo
bilateral o movimientos rotativos de las manos, los movimientos rápidos de los dedos delante de la cara,
agitar o aletear los brazos y asentir con la cabeza. Los movimientos estereotipados autolesivos: los golpes
repetitivos en la cabeza, abofetearse la cara, meterse los dedos en el ojo y morderse las manos, los labios u
otras partes del cuerpo. Meterse los dedos en los ojos es particularmente preocupante; ocurre más
frecuentemente entre los niños con deterioro visual.
Los comportamientos varían según el contexto, produciéndose cuando el individuo está absorto en otras
actividades o cuando está emocionado, estrenado, fatigado o aburrido. El Criterio A requiere que los
movimientos carezcan "aparentemente" de objetivo. Sin embargo, los movimientos pueden tener alguna
utilidad. Por ejemplo, los movimientos estereotipados pueden reducir la ansiedad en respuesta a los
factores estresantes externos.
Prevalencia: los movimientos estereotipados simples (mecerse por ej) son frecuentes en NN pequeños con
desarrollo normal. Los movimientos estereotipados complejos son menos comunes, 3-4%. Entre el 4-16%
de NN con DI presenta estereotipias y autolesiones
Desarrollo y curso: comienzan normalmente en los primeros 3 años de vida. Entre los niños que desarrollan
estereotipias motoras complejas, aproximadamente el 80 % muestra síntomas antes de los 24 meses de
edad, el 12 % entre los 24 y los 35 meses, y el 8 % a los 36 meses o más tarde
Factores de riesgo y pronóstico:

• Ambiental: aislamiento social como factor de riesgo para la autoestimulación que puede
desencadenar en este tradtorno. Estrés ambiental y miedo también afectan.
• Genético y fisiológico: funcionamiento cognitivo bajo está vinculado a un mayor riesgo de
comportamientos estereotipados y a una peor respuesta a las intervenciones.
Diagnóstico diferencial:

• Desarrollo normal: movimientos simples estereotipados son comunes en la lactancia y primera

infancia, se resuelve con la edad. Las estereotipas complejas son menso frecuentes en NN con
desarrollo normal, y desaparecen fácilmente con la distracción o estimulación sensorial.
• TEA: Los movimientos estereotipados pueden ser un síntoma de presentación del trastorno del
espectro autista, que se debería considerar cuando se evalúan movimientos y comportamientos
repetitivos. Sin embargo, las deficiencias de la comunicación social y la reciprocidad, que se
manifiestan en el trastorno del espectro autista, generalmente están ausentes en el trastorno de
movimientos estereotipados.
• Trastorno de TICS: típicamente, las estereotipias tienen una edad de comienzo más temprana (antes
de los 3 años) que los tics, que tienen una media de edad de comienzo de 5-7 años. Tienen un patrón
consistente y fijo comparado con los tics, que tienen una presentación variable.
• TOC y trastornos relacionados: se distingue del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) por la
ausencia de obsesiones y por la naturaleza de los movimientos repetitivos. En el TOC, el individuo
se siente impulsado a realizar comportamientos repetitivos en respuesta a una obsesión o siguiendo
unas reglas que se tienen que aplicar rígidamente, mientras que en el trastorno de movimientos
estereotipados los comportamientos parecen ser intencionados pero sin objetivo
• Otras afecciones neurológicas y médicas

3. Trastorno de tics
3.1. Trastorno de la Tourette
A. Los tics motores múltiples y uno o más tics vocales han estado presentes en algún momento durante la
enfermedad, aunque no necesariamente de forma concurrente.
B. Los tics pueden aparecer intermitentemente en frecuencia, pero persisten durante más de un año desde
la aparición del primer tic.
C. Comienza antes de los 18 años.
D. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., cocaína) o a otra
afección médica (p. ej., enfermedad de Huntington, encefalitis posvírica).

3.2. Trastorno de tics motores o vocales persistente (crónico)

A. Los tics motores o vocales únicos o múltiples han estado presentes durante la enfermedad, pero no ambos
a la vez.
B. Los tics pueden aparecer intermitentemente en frecuencia, pero persisten durante más de un año desde
la aparición del primer tic.
C. Comienza antes de los 18 años.
D. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., cocaína) o a otra
afección médica (p. ej., enfermedad de Huntington, encefalitis posvírica).
E. Nunca se han cumplido los criterios de trastorno de la Tourette. Especificar si: Sólo con tics motores
Sólo con tics vocales

3.3. Trastorno de tics transitorio

A. Tics motores y/o vocales únicos o múltiples.
B. Los tics han estado presentes durante menos de un año desde la aparición del primer tic.
C. Comienza antes de los 18 años.
D. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., cocaína) o a otra
afección médica (p. ej., enfermedad de Huntington, encefalitis posvírica).
E. Nunca se han cumplido los criterios de trastorno de la Tourette o de trastorno de tics motores o vocales
persistente (crónico).

Características diagnósticas:
Los trastornos de tics siguen un orden jerárquico (tourette, mtoor o vocal persistente, transitorio y
especificado/no especificado). Una vez que se ha diagnosticado un trastorno de tics en un nivel de la
jerarquía, no se puede hacer otro diagnóstico situado por debajo de él.
Los tics son movimientos o vocalizaciones súbitos, rápidos, recurrentes y no rítmicos. Aunque los tics
pueden involucrar casi cualquier grupo de músculos o vocalización, ciertos tics, como parpadear los ojos o
carraspear, son frecuentes en todas las poblaciones de pacientes. Los tics generalmente se experimentan
como involuntarios, pero se pueden suprimir voluntariamente durante diferentes períodos de tiempo.
Los tics motores simples son de duración corta (es decir, milisegundos) y pueden incluir el parpadeo de los
ojos, encogimiento de hombros y la extensión de las extremidades. Los tics vocales simples consisten en
carraspear, olfatear y gruñir, muchas veces por la contracción del diafragma o de los músculos de la
orofaringe.
Los tics motores complejos tienen una duración más larga (es decir, segundos) y muchas veces consisten
en combinaciones de tics simples, como girar la cabeza y encoger los hombros simultáneamente. Pueden
parecer intencionados, como los gestos sexuales u obscenos (copropraxia), o las imitaciones de los
movimientos de otro (ecopraxia). Además, los tics vocales complejos consisten en repetir los sonidos o
palabras de uno mismo (palilalia), repetir la última palabra o frase que se haya escuchado (ecolalia) o decir
palabras socialmente inaceptables, como obscenidades o insultos étnicos, raciales o religiosos (coprolalia).
La gravedad de los tics fluctúa y algunos individuos pueden pasar de semanas a meses sin tics; sin embargo,
en un individuo que ha tenido síntomas de tics durante más de 1 año desde el comienzo del primer tic se
consideraría que tiene síntomas persistentes a pesar de la duración de los períodos libres de tics. El comienzo
de los tics debe producirse antes de los 18 años. Los trastornos de tics normalmente empiezan en el período
prepuberal, con una media de edad de inicio entre los 4 y los 6 años, y con una incidencia de nuevos
trastornos de tics que es más baja en la adolescencia. Es muy raro que aparezcan los síntomas de tics en la
edad adulta y frecuentemente se asocian a la exposición a drogas o resultado de daños en el sistema nervioso
central.
Prevalencia: son frecuentes en la infancia, aunque transitorios en la mayoría de los casos. La prevalencia
estimada del trastorno de la Tourette varía entre el 3 y el 8% en NN de edad escolar. El sexo masculino se
afecta con más frecuencia que el femenino.
Desarrollo y curso: El comienzo de los tics se produce típicamente entre los 4 y 6 años de edad. La mayor
gravedad se encuentra entre los 10 y 12 años, con una disminución de la gravedad durante la adolescencia.
Muchos adultos con trastornos de tics presentan síntomas disminuidos. Un pequeño porcentaje de
individuos tendrán síntomas persistentemente graves o empeorarán durante la vida adulta.
Factores de riesgo y pronóstico:

• Temperamental: tics empeoran con ansiedad, emoción y cansancio. Mejoran durante actividades
tranquilas y con proósitco.
• Ambiental: cuando un individuo con trastorno de tics percibe un gesto o un sonido de otra persona,
puede hacer un gesto o sonido similar que los demás pueden creer incorrectamente que es a
propósito. Esto puede ser un problema, particularmente cuando el individuo está interactuando con
figuras de autoridad
• Genético y fisiológico: Se han identificado importantes alelos de riesgo para el trastorno de la
Tourette y variantes genéticas raras en las familias con trastornos de tics. Las complicaciones
obstétricas, la mayor edad paternal, el bajo peso al nacer y una madre fumadora durante el embarazo
se asocian a una mayor gravedad de los tics.
Diagnóstico diferencial:

• Trastorno de movimientos estereotipados

• Mioclinas: estas se diferencias de los tics por su rapidez, oncaacidad de suprimirlas y ausencia de
impulso premonitorio.
• TOC y relacionados.