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AULA FARMACIA dela

www.auladelafarmacia.org Volumen 8 Suplemento 1 Marzo-Abril 2012

Deficiencia
dehierro.
Suplementos.
Atención del
farmacéutico
AnaMaría
SánchezPeralta
Farmacéutica
AULAFARMACIA
de la
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Deficiencia de hierro. Suplementos.
Atención del farmacéutico
Ana María Sánchez Peralta
Farmacéutica

Anemia Síntomas generales

La anemia se define como la dis-
minución de la concentración de he-
moglobina en sangre, con descenso del
número de eritrocitos o del hematocri-
to. Los parámetros normales de hemo-
globina dependen de la edad, el sexo y
del estado fisiológico del individuo
(embarazo, etc.). Según la OMS se
considera que existe anemia cuando la
concentración de hemoglobina en san-
gre se encuentra entre los valores que
se recogen en la tabla 11.
de la anemia
Los síntomas más comunes del sín-
drome anémico son la astenia y la intole-
rancia al frío. La astenia es una sensación
de debilidad y fatiga tanto física como in-
telectual, que puede confundirse con los
síntomas de la depresión, y por ello mu-
chos casos de anemia entran al sistema
de salud por psiquiatría. Debido a que la
hemoglobina es la encargada del trans-
porte de oxígeno a todos los tejidos, los
síntomas y signos de la anemia son con-

Tabla 1 Concentración de hemoglobina para diagnóstico de anemia a nivel del mar

No anemia Anemia leve Anemia moderada Anemia grave

Población g/L g/L g/L g/L
Niños de 6-59 meses 110 o mayor 100-109 70-99 menos de 70
Niños de 5-11 años 115 o mayor 110-114 80-109 menos de 80
Niños de 12-14 años 120 o mayor 110-119 80-109 menos de 80
Mujeres de 15 años o
más no embarazadas 120 o mayor 110-119 80-109 menos de 80
Mujeres embarazadas 110 o mayor 100-109 70-99 menos de 70
Hombres de 15 años
o más 130 o mayor 100-129 80-109 menos de 80

MARZO-ABRIL 2012 1
 DEFICIENCIA DE HIERRO. SUPLEMENTOS. ATENCIÓN DEL FARMACÉUTICO
secuencia de la hipoxia tisular y los meca-
nismos compensatorios que se ponen en
marcha. El sistema circulatorio intenta
compensar la falta de oxígeno tisular dán-
dose un estado hiperdinámico, con sínto-
mas cardiovasculares como taquicardia,
disnea de esfuerzo, ortopnea (dificultad
para respirar estando acostado), angina
de pecho, claudicación (dolor, calambre o
sensación de fatiga que se presenta al ca-
minar, en la zona de pantorrillas, muslo,
cadera o nalgas), palpitaciones y síncopes
(pérdida súbita y transitoria de la concien-
cia). Se da una redistribución del flujo san-
guíneo mediante vasoconstricción selecti-
va en zonas menos vitales, para aumentar
el flujo en zonas más vitales. Entre los sín-
tomas neurológicos tenemos cefalea, acú-
fenos (notar golpes o sonidos en el oído),
vértigo, mareo, pérdida de concentración
y memoria, aturdimiento o alteración del
sueño. Entre los signos más frecuentes se
encuentran palidez de la piel y de las mu-
cosas, taquicardia y taquipnea. En la ane-
mia hemolítica se presenta ictericia2,3.
La anemia es la consecuencia de
un problema que puede tener distintas
causas. Se debe determinar el tipo de
anemia y diagnosticar la causa, porque
de ello depende el tipo de tratamiento.
Prevalencia de la anemia
en el mundo
La anemia es una enfermedad en
su gran mayoría de tipo carencial, aun-
2 MARZO-ABRIL 2012
que pueden existir otras causas. La de
mayor prevalencia en el mundo es debi-
da a la carencia de hierro. Otras ane-
mias carenciales son por falta de aporte
de ácido fólico o por falta de vitamina
B12 (cianocobalamina). También pue-
den afectar las carencias de cobre, otras
vitaminas del grupo B como la piridoxi-
na, la vitamina A, la vitamina C, etc.
El nivel socioeconómico puede de-
terminar un menor aporte de alimentos
ricos en hierro “hemo”, como carnes y
pescados; aunque esto también puede
ocurrir por seguimiento de dietas vege-
tarianas estrictas o dietas pobres en
nutrientes en general, como las dietas
de adelgazamiento.
Los países pobres tienen un mayor
porcentaje de anemia carencial en gene-
ral, respecto a los países desarrollados.
Según los datos de la OMS, el porcentaje
total de anemia en la población en un es-
tudio realizado hasta el año 2005 era del
24,8%; siendo diferentes los porcentajes
relativos de anemia total según el grupo
humano. En niños con edad preescolar el
porcentaje de anemia era del 47,4%, en
niños escolarizados del 25,4%, en muje-
res embarazadas del 41,8%, en mujeres
no embarazadas del 30,2%, en hombres
del 12,7% y en ancianos del 23,9%4.
Tipos de anemia
La anemia que se presenta con
mayor prevalencia es la anemia ferro-
pénica, por déficit de hierro; seguida
de la anemia por enfermedades cró-
nicas, con un componente inflamato-
rio en todas ellas; y en menor medida
tenemos las anemias por defecto de
maduración del glóbulo rojo que son
normalmente originadas por déficit de
ácido fólico (vitamina B9) o por défi-
cit de cianocobalamina (vitamina
B12), las anemias hemolíticas, las
anemias por hemorragia aguda y la
anemia mediterránea o beta talase-
mia genética típica de nuestras costas.
Otros tipos de anemia, como la
anemia sideroblástica son de difícil
clasificación ya que sus causas pueden
ser muy variadas.
También existe una anemia asocia-
da a la enfermedad renal debido a la
alteración de la síntesis de la hormona
eritropoyetina (Epo) que se sintetiza en
el riñón y es la encargada de regular la
síntesis de eritrocitos.
Las anemias por enfermedades
crónicas son las segundas en prevalen-
cia y se caracterizan por ser de escasa
severidad y por requerir terapia rara-
mente (el aporte de hierro suele estar
contraindicado). Si se trata la enferme-
dad que provoca la inflamación se co-
rrige este tipo de anemia.
Las células sanguíneas tienen un
origen común a partir de una misma cé-
lula madre pluripotencial, que dará ori-
gen a las células de la serie blanca, de la
serie roja y plaquetas. Al existir una en-
fermedad crónica tenemos activado el
sistema de defensa, aumentando la
serie blanca en detrimento de hematíes.
La activación de los macrófagos está au-
mentada, la producción de hematíes
está disminuida (siendo menos y más
viejos), y la fagocitosis de los hematíes,
por tanto, está aumentada. La médula
ósea tiene una respuesta ineficaz a la
utilización del hierro para la síntesis de
hemoglobina, y el aporte de hierro solo
puede aumentar sus efectos tóxicos.
Estas anemias se pueden dar en la
artritis reumatoide, linfoma de Hodg-
kin, etc. Un ejemplo de tratamiento
eficaz es al poner una prótesis de ca-
dera, cuando comprobamos que así
evitamos el roce, y al quitarse el dolor,
se quita la activación del sistema de
defensa, se elimina la inflamación y se
quita la anemia.
Las anemias por defecto de
maduración son normalmente por
falta de aporte de ácido fólico (que
solo se encuentra en los alimentos ve-
getales, por tanto debemos tener pre-
caución con los niños que no comen
verduras), o por falta de aporte de vita-
mina B12 (que solo se encuentra en
alimentos de origen animal, por tanto
debemos tener precaución con los ve-
getarianos). El ácido fólico (vitamina
B9) y la cianocobalamina (vitamina
B12) son coenzimas esenciales para la
replicación del DNA, y su falta provoca
que las células se queden grandes e in-
MARZO-ABRIL 2012 3
 DEFICIENCIA DE HIERRO. SUPLEMENTOS. ATENCIÓN DEL FARMACÉUTICO
maduras. Por ello se las denominan
anemias megaloblásticas entre los dis-
tintos tipos de anemias macrocíticas
[que tienen un volumen corpuscular
medio (VCM) mayor de lo normal].
Las anemias por hemólisis son
debidas a destrucción y rotura de gló-
bulos rojos, dándose un catabolismo
aumentado de la hemoglobina, con bili-
rrubinemia indirecta aumentada. En la
anemia hemolítica la médula ósea tiene
aumentada la producción de hematíes
(macroproliferativa) observándose un
aumento de los reticulocitos en sangre.
Las causas son muy variadas, pudiendo
ser de origen hereditario (esferocitosis
hereditaria, drepanocitosis o anemia fal-
ciforme, talasemia), de origen enzimáti-
co (fabismo, deficiencia de glucosa 6-
fosfato deshidrogenasa) o tener un ori-
gen por causas extrínsecas, entre las
que tenemos que tener en cuenta las
asociadas a fármacos, toxinas, radiacio-
nes y virus. También originan anemia
hemolítica los problemas de inmunidad,
enfermedades primarias de la médula
ósea, cáncer metastásico y linfoma.
Las anemias por hemorragia
aguda suelen darse por algún tipo de
accidente, pudiendo necesitarse la ex-
tirpación del bazo por la pérdida súbita
de sangre (hemorragia externa postrau-
mática, rotura de víscera abdominal).
También puede tener un origen digesti-
vo con pérdidas de sangre en mayor o
menor cuantía, nasal (epistaxis), por ex-
4 MARZO-ABRIL 2012
pectoración de sangre con la tos (he-
moptisis copiosa y persistente), por ro-
tura de una variz, por rotura de emba-
razo extrauterino, etc.
La anemia mediterránea o
beta-talasemia es característica de las
costas mediterráneas en sociedades en-
dogámicas como la población gitana,
isleños o judíos, en los que la variabili-
dad genética es menor. La mayoría son
talasémicos “minor” (solo uno de los
padres transmite la enfermedad, es
decir, la cadena beta mutada de hemo-
globina). El defecto de la hemoglobina
se ve por electroforesis. Los talasémicos
“mayor”, en los que ambos padres han
transmitido la enfermedad, se suelen
diagnosticar en la infancia, requieren
continuas transfusiones y suelen alcan-
zar pocos años de vida.
En la talasemia se puede dar he-
mólisis.
La anemia sideroblástica tiene
distintos orígenes, que pueden ser de
tipo genético o adquirido. Cuando se
debe a un desencadenante como el
abuso de alcohol, determinados fárma-
cos, intoxicación por plomo, por cinc, o
por déficit de cobre, todas ellas pueden
ser de tipo reversible con la retirada del
agente correspondiente. Tienen en
común la no utilización efectiva del
hierro, con una deficiencia en la pro-
ducción del grupo hemo en los precur-
sores eritroides de la médula ósea, con
depósito de hierro en forma de anillo
constituyendo los sideroblastos en ani-
llo en médula ósea. Normalmente es
una anemia microcítica (los eritrocitos
tienen un volumen corpuscular medio
menor de lo normal) e hipocroma (la
coloración del eritrocito depende de la
concentración de hemoglobina en su
interior, que se mide mediante la “con-
centración de hemoglobina corpuscular
media” (CHCM) y cuando sus valores
están disminuidos tenemos hipocromía)
y por ello se debe distinguir de otras
anemias microcíticas e hipocromas
como son las anemias ferropénicas, las
talasemias o las anemias de los proce-
sos crónicos, ya que los tratamientos
son distintos. En la anemia sideroblásti-
ca hay daño orgánico por sobrecarga
de hierro, y el tratamiento de elección
suele ser con piridoxina (vitamina B6).
En los casos reversibles debe retirarse el
agente inductor.
Se hace normalmente una clasifi-
cación de anemias según el tamaño
que presentan los glóbulos rojos en el
paciente que tiene un valor diagnósti-
co; así tenemos las anemias microcíti-
cas (VCM <82 fL), las anemias macrocí-
ticas (VCM >100 fL) y las anemias nor-
mocíticas con tamaños normales (VCM:
84-96 fL)3,5-9.
Anemia ferropénica
Es la más prevalente y se debe a
una disminución de los niveles de hie-
rro. Esto puede deberse a que la inges-
ta esté disminuida, que esté disminuida
su absorción o que esté aumentada su
eliminación por pérdidas crónicas de
sangre.
El hierro es un elemento esencial
para la vida pero presenta una gran to-
xicidad. Una dosis de 1-2 gramos de
hierro es suficiente para provocar la
muerte.
El transporte del hierro en el orga-
nismo se realiza por medio de molécu-
las de transporte debido a su elevado
potencial redox y su facilidad para pro-
mover la formación de compuestos tó-
xicos altamente reactivos.
El hierro se encuentra en la hemo-
globina, formando parte del grupo
hemo, en la mioglobina del tejido mus-
cular, en la transferrina, y forma parte
esencial de numerosas enzimas (catala-
sas, peroxidasas, oxigenasas), monoa-
minooxidasa (MAO), enzimas del ciclo
de Krebs, en la respiración celular y
como transportador de electrones en
los citocromos. También lo encontra-
mos en depósitos, formando parte de
la ferritina y la hemosiderina, que cons-
tituyen las reservas corporales de este
metal.
La circulación del hierro desde los
lugares de depósito hasta el lugar
donde desempeña su función es prácti-
camente un ciclo cerrado y muy efi-
ciente. De todo el hierro corporal (3 a
4 gramos en condiciones normales)
MARZO-ABRIL 2012 5
 DEFICIENCIA DE HIERRO. SUPLEMENTOS. ATENCIÓN DEL FARMACÉUTICO
solo 1-2 mg de hierro se pierden por
día, principalmente por descamación
celular a través de las heces, por orina,
por sudor y por las pérdidas menstrua-
les en mujeres en edad fértil. El resto
es reutilizable pudiendo mantenerse el
mismo átomo de hierro durante años.
Por ello solo se requiere la absorción
de 1-2 mg de hierro al día para com-
pensar las pérdidas fisiológicas de este
metal10,11.
Metabolismo del hierro
La absorción del hierro de la in-
gesta es muy baja (aproximadamente
un 10% de la ingesta total de hierro),
aunque esta proporción puede aumen-
tar o disminuir según los depósitos y
las necesidades de hierro que existan.
El hierro de la dieta puede encon-
trarse en dos formas diferentes, como
hierro “hemo” (presente en alimentos
de origen animal como vísceras, car-
nes, pescados y mariscos) y como hie-
rro inorgánico o “no hemo” (que se
encuentra en alimentos vegetales como
legumbres, frutos secos, verduras ver-
des y cereales enriquecidos en hierro.
La yema de huevo aunque es de origen
animal contiene hierro inorgánico). La
absorción ocurre en la primera porción
del intestino delgado, principalmente
en el duodeno y primeras porciones del
yeyuno, pero las vías de absorción son
distintas para hierro “hemo” y para
hierro inorgánico.
6 MARZO-ABRIL 2012
El hierro inorgánico puede hallarse
en forma férrica (Fe3+), o en forma re-
ducida como hierro ferroso (Fe 2+) en
un pH ácido (menor a 3). Al pasar por
el estómago por acción del ácido clor-
hídrico pasa a su forma ferrosa que es
la forma química soluble capaz de atra-
vesar la membrana de la mucosa intes-
tinal. En el intestino el pH vuelve a
cambiar y el hierro vuelve a pasar a su
forma férrica no soluble, por eso en las
primeras porciones del intestino delga-
do donde se mantiene la forma ferrosa
es donde se da la mayor absorción. Al-
gunas sustancias como el ácido ascór-
bico (vitamina C), ciertos aminoácidos y
azúcares pueden formar quelatos de
hierro de bajo peso molecular que faci-
litan la absorción intestinal de éste. Por
ello muchos suplementos de hierro vie-
nen adicionados de vitamina C, o in-
cluso la recomendación médica es to-
marlo en la mañana con zumo de na-
ranja y evitando los lácteos. (La adición
de calcio en gran variedad de alimen-
tos es negativa para la absorción del
hierro).
La absorción del hierro se reduce
en presencia de fibras, con los fitatos
en general (fibras de arroz, trigo y
maíz), proteínas de soja y con la ligni-
na. También reducen su absorción los
fosfatos, cafeína y taninos. El hierro se
absorbe como catión divalente median-
te una proteína denominada “transpor-
tador de metales divalentes” (DMT1),
pero esta proteína no es específica
para el hierro sino que transporta otros
metales como manganeso, cobalto,
cobre, zinc, cadmio y plomo. No trans-
porta calcio ni magnesio. Estos metales
compiten con el hierro en su absorción,
disminuyéndola. El calcio también dis-
minuye su absorción. Por ello el hierro
de los multivitamínicos con minerales
no se absorbe bien y se recomienda su
administración por separado.
Debido a la necesidad del pH ácido
del estómago para la absorción del hie-
rro en su forma ferrosa es contrapro-
ducente el uso de antiácidos de forma
crónica10,11.
Existen combinaciones que sí favo-
recen la absorción del hierro como por
ejemplo la adición de ácido ascórbico
(vitamina C), de beta-carotenos (vitami-
na A) o de riboflavina (vitamina B2).
Existen en el mercado preparados de
hierro en forma de jarabes que combi-
nan estos principios.
El hierro “hemo” proveniente de
las carnes y los pescados es más fácil
de absorber que el hierro inorgánico de
los vegetales. La adición de pequeñas
porciones de carne o pescado puede
aumentar la absorción del hierro “no
hemo”. Por ello se dice que las lentejas
con trozos de carne o chorizo aumen-
tan la absorción del hierro inorgánico).
Del hierro “hemo” se puede absorber
entre el 20-30% del ingerido. Se absor-
be mucho más eficientemente y más
rápidamente que el hierro inorgánico.
La mayoría del hierro “hemo”entra en
las células intestinales como una meta-
loporfirina intacta. Una vez en el inte-
rior de la célula el hierro es liberado por
una hemo-oxidasa pudiendo circular in-
tracelularmente como hierro inorgánico
ferroso. El hierro ya en el citoplasma es
transferido a moléculas proteicas, o es
transferido a ferritina (forma de almace-
namiento del hierro), o al “exportador
duodenal de hierro”. De ahí puede
pasar a transferrina (forma de transpor-
te del hierro), donde se encuentra en
forma Fe3+.
El transporte del hierro depende
de la transferrina, que es una glicopro-
teína sintetizada en el hígado que
transporta el hierro liberado por los
macrófagos, en la destrucción de los
glóbulos rojos, o el hierro procedente
de la mucosa intestinal, hasta los teji-
dos que lo requieren. Según la infor-
mación de captación de hierro por
parte de la transferrina, que ocurre en
las células de las criptas duodenales, se
modula la síntesis de todas las proteí-
nas implicadas en la absorción y depó-
sito del hierro, como el receptor de
transferrina, ferritina y DMT1.
Por ello, la administración de hie-
rro al paciente debe ser paulatina y
constante ya que debe darse también
el aumento progresivo de todas las
proteínas implicadas en su transporte y
depósito.
MARZO-ABRIL 2012 7
 DEFICIENCIA DE HIERRO. SUPLEMENTOS. ATENCIÓN DEL FARMACÉUTICO
La transferrina se une al “receptor
de la transferrina” celular, que se en-
cuentra en la membrana de toda célula
nucleada. La mayor concentración de
receptores de la transferrina se observa
en los precursores eritroides (pueden
tener hasta 800000 moléculas de re-
ceptores de transferrina por célula), en
las células placentarias y en los hepato-
citos. La unión de la transferrina a su
receptor da lugar al complejo “transfe-
rrina-receptor de transferrina” que
entra por endocitosis al citoplasma;
dentro de la vesícula una bomba de
protones acidifica el medio y facilita la
liberación de los átomos de hierro en
forma ferrosa. En el citoplasma el hie-
rro se incorpora a su metabolismo
dándose principalmente la síntesis del
grupo hemo en las mitocondrias, o su
almacenamiento como ferritina. Mien-
tras tanto la vesícula retorna a la mem-
brana y se deshace el complejo “trans-
ferrina-receptor”. La transferrina ahora
sin hierro, apotransferrina, retorna al
espacio intersticial con capacidad de
nueva captación de hierro10,11.
La mayor utilización metabólica
del hierro se da en la síntesis del grupo
HEMO.
La mayor síntesis del grupo hemo
ocurre en los precursores eritroides aún
nucleados.
El grupo hemo se une a cada una
de las cuatro cadenas polipeptídicas
que forman la hemoglobina, así como
8 MARZO-ABRIL 2012
a la cadena de mioglobina. En la he-
moglobina, que consta de dos cadenas
alfa y dos cadenas beta en el adulto
normal, el grupo hemo está unido a
cada una de ellas, y se encarga del
transporte de oxígeno (O2) de los pul-
mones a los tejidos, y del transporte de
dióxido de carbono (CO2) y de proto-
nes (H+) de los tejidos a los pulmones
para su excreción. Un ambiente rico en
protones como en CO2 promueven la
liberación de oxígeno (O2) por parte de
la hemoglobina; en cambio la abun-
dancia de oxígeno promueve la libera-
ción de protones (H+) y CO2 por parte
de la hemoglobina. Por ello se da el in-
tercambio de oxígeno y de dióxido de
carbono en los tejidos y en los pulmo-
nes. (El grupo hemo también tiene una
gran afinidad por el monóxido de car-
bono (CO) doscientas veces mayor que
por el oxígeno (O2). Por ello se da el
envenenamiento en ambientes ricos en
monóxido de carbono, ya que éste
desplaza el oxígeno de la hemoglobina
de la sangre provocando hipoxia gene-
ralizada)5.
El hígado es otro órgano de gran
utilización del hierro, recibiéndolo por
diferentes vías. Puede captarlo a través
de los macrófagos o a través de la
transferrina; pero también tiene recep-
tores para haptoglobina y hemopexina
que captan hemoglobina y methemo
respectivamente de los productos de la
hemoglobina liberada en plasma por
hemolisis. El exceso de hierro se depo-
sita como ferritina y hemosiderina en
las células del sistema retículo-endote-
lial (SRE) ahora llamado sistema fagocí-
tico mononuclear (SMF), siendo lugares
de depósito y reserva el hígado, el
bazo y la médula ósea.
La distribución del hierro queda
así: 0,15-0,2% en plasma como Fe sé-
rico; 65-70% en hematíes y eritroblas-
tos maduros; 4-5% en músculos en la
mioglobina; 0,3-1% en el interior de la
célula como Fe enzimático; 25-30% en
las células del sistema retículo-endote-
lial y precursores medulares12.
El hierro ya liberado intracelularmen-
te sigue las diferentes vías metabólicas.
Debido a que el hierro en el inte-
rior de la célula es un elemento impres-
cindible pero también tóxico, requiere
una gran regulación en la síntesis de
sus transportadores o depósitos. Cuan-
do las necesidades de hierro de la célu-
la aumentan, es decir ante un déficit de
hierro, se produce un incremento en la
síntesis de receptores de transferrina; y
en caso contrario, cuando hay un exce-
so de hierro se da un aumento de la
síntesis de ferritina. Esta regulación se
lleva a cabo mediante las “proteínas re-
guladoras del hierro” (IRP) en su unión
Tabla 2 Receptor de transferrina y ferritina ante los niveles de hierro
Carencia de hierro ≠ R de transferrina
Exceso de hierro Ø R de transferrina
o desunión a los “elementos sensibles
al hierro” (IRE). En situación de carencia
de hierro se da la unión IRP-IRE en la
región 3 y 5, provocando por su unión
en la región 3 la estabilidad del ARN
mensajero sintetizador de “receptor de
la transferrina”, y por su unión en la re-
gión 5 la inhibición del ARN mensajero
sintetizador de ferritina. En situación de
exceso de hierro se separan las IRP de
los IRE ocurriendo lo contrario, inhibi-
ción de la síntesis de receptor de la
transferrina y no inhibición de la síntesis
de ferritina10,11 (tabla 2).
La excreción de hierro del orga-
nismo es muy limitada. Las pérdidas
diarias de hierro son de 0,9-1,5 mg/día
en los hombres adultos. De éstos 0,35
mg se pierden en la materia fecal, 0,10
mg a través de la mucosa intestinal (fe-
rritina), 0,20 mg en la bilis, 0,08 mg
por vía urinaria y 0,20 mg por desca-
mación cutánea.
Las mujeres en edad fértil debido
a las pérdidas menstruales incrementan
los niveles de excreción diarios a 1,6
mg/día como mínimo11.
En lactantes y niños se plantea
que las pérdidas gastrointestinales pue-
den ser mayores que en los adultos. La
leche materna es deficiente en hierro,
Ø Ferritina
≠ Ferritina
MARZO-ABRIL 2012 9
 DEFICIENCIA DE HIERRO. SUPLEMENTOS. ATENCIÓN DEL FARMACÉUTICO
por lo que el lactante hace uso de los
depósitos de hierro que ha acumulado
en su hígado durante la gestación. Los
bebés con escaso peso han logrado un
almacenaje pobre en hierro antes de
nacer y van a necesitar suplementos de
hierro antes de los seis meses. Todos
los lactantes deben adicionar su ali-
mentación con alimentos ricos en hie-
rro a partir de los 6 meses de vida.
Los síntomas típicos de la anemia
ferropénica son fatiga, menor rendi-
miento durante el ejercicio, astenia,
caída del pelo, deseos de comer tierra,
estreñimiento, dolor de cabeza, pali-
dez, ojos azulados (la coroides se trans-
parenta), depresión, irritabilidad, quei-
losis (afección de los labios), glositis,
estomatitis y coiloniquia (uñas delgadas
y cóncavas, en forma de cuchara)11,13.
Datos diagnósticos a tener
en cuenta para distinguir
los distintos tipos de anemia:
Valores normales de referencia
Recuento de eritrocitos: hombres:
5,0 ± 0,8 mill./mm3; mujeres: 4,8 ± 0,6
mill./mm3; niños: 4,1-5,1 mill./mm3.
Hemoglobina: hombres: 16,0 ±
2,0 g/100 ml; mujeres: 14,0 ± 2,0
g/100 ml; recién nacidos: 16,5-19,5
g/100 ml; niños: 11,2-16,5 g/100 ml.
Hematocrito: hombres: 47,0 ±
7,0 ml/100 ml; mujeres: 42,0 ± 5,0
ml/100 ml; recién nacidos: 49,0-54,0
ml/100 ml; niños: 35,0-49,0 ml/100 ml.
10 MARZO-ABRIL 2012
VCM: volumen corpuscular me-
dio: 84-96 fL.
HCM: hemoglobina corpuscular
media: 28-39 pg/célula.
CHCM: concentración de hemo-
globina corpuscular media: 32-36
g/100ml.
Diámetro celular medio: 7,5 ±
0,3 mm-3. Esto se observa en los his-
togramas con el Ancho de la curva:
amplitud de distribución eritroci-
taria (ADE): la curva nos dice el ta-
maño celular, microcitosis desplazada
la gráfica a la izquierda, normocitosis
entre los valores normales, macroci-
tosis desplazada a la derecha. El an-
cho de la curva nos indica si el tama-
ño es homogéneo, o si se presentan
muy diferentes tamaños en una ban-
da ancha indicando que es hetero -
géneo. (Contadores automatizados)
(Figura 1).
Reticulocitos: adultos y niños:
0,5-1,5%, (métodos automatizados:
0,5-2%); neonatos: 2-6%. Valores ab-
solutos adultos: 30-100 103/µl; neona-
tos: 65-230 103/µl.
Frotis: se realiza ante las alarmas
del contador automatizado. Extensión
de sangre en portaobjetos y tinción
Giemsa.
Bilirrubina sérica: directa: 0,1-
0,3 mg/100 ml; indirecta: menor de
1,0 mg/ml; total: 0,3-1,0 mg/100 ml.
Sangre oculta en heces: para
descartar hemorragias.
FIGURA 1. Histograma anemia ferropénica-anemia ferropénica tras aporte de Fe.
Hierro sérico: hombres: 80-180
µg/dl; mujeres: 60-160 µg/dl; niños
menores de un año: 100-250 µg/dl;
niños: 50-120 µg/dl.
Ferritina sérica: 15-300 ng/ml.
Índice de saturación de trans-
ferrina: hombres: 20-50%; mujeres:
15-50%.
TIBC: Capacidad total de fija-
ción del hierro: 240-450 µg/dl.
Transferrina sérica: hombres:
215-360 mg/dl; mujeres: 245-370
mg/dl; niños menores de un año: 125-
270 mg/dl; niños: 200-350 mg/dl.
Receptor soluble de la transfe-
rrina: 2-3 mg/L.
Electroforesis: para analizar la
hemoglobina en la búsqueda de talase-
mias.
Aspiración de médula ósea, tin-
ción de Perls: para observación de si-
deroblastos que están aumentados en
anemia sideroblástica14-18.
Cuadro diferencial de los tipos
de anemia (Tabla 3)6-12,15-18
Existe un protocolo para el diag-
nóstico de anemias microcíticas: Ante
un valor de VCM<82 se observa el ADE
(amplitud de distribución del tamaño del
eritrocito), si es alto analizamos el hierro
y la ferritina, y si ambos están bajos se
diagnostica “anemia ferropénica”. Si
ambos valores son normales, o con ADE
normal, si el hierro es normal o bajo y la
ferritina alta, se debe hacer tinción de
Perls de médula ósea; si los sideroblas-
tos son bajos se diagnostica “anemia
por trastornos crónicos”, y si son altos
se diagnostica “anemia sideroblástica”.
Si el hierro es normal o alto y la ferritina
normal se hace electroforesis, si da posi-
tiva se diagnostica “talasemia”, si da
negativa se hace la tinción de Perls; si
los sideroblastos son altos se diagnostica
“anemia sideroblástica” y si son bajos
“anemia por trastornos crónicos”18.
MARZO-ABRIL 2012 11
 DEFICIENCIA DE HIERRO. SUPLEMENTOS. ATENCIÓN DEL FARMACÉUTICO

Tabla 3 Cuadro diferencial de los tipos de anemia6-12,15-18

Tamaño Pigmentación Bili- Receptor
Tipo de anemia celular (HCM) rru- Índice sat sol.
Niveles ≠ØHb (VCM) (CHCM) Reticulocitos Fe bina Ferritina transferrina TIBC Transferrina transferrina
Ferropénica Ø Ø Ø Ø = Ø Ø ≠ ≠ ≠
microcítica hipocrómica
(heterogénea)
Enf. crónica =Ø =Ø =Ø =Ø = =≠ =Ø =Ø =Ø =Ø
normocítica normocrómica
o microcítica o hipocrómica
(homogénea)
ØÁc Fólico ≠= = Ø =Ø≠ =≠ ≠ ≠ Ø = =≠
ØVit. B12 macrocítica normocrómica
(perniciosa) (heterogénea)
Hemolítica = = ≠ =Ø ≠ ≠ ≠ Ø ≠ =≠
normocítica normocrómica
(heterogénea)
Hemorrágica = = = Ø
aguda normocítica normocrómica
(homogénea) = Ø Ø ≠ ≠ –
Hemorrágica Ø Ø =Ø Ø
crónica microcítica hipocrómica
Talasemia ØØ Ø ≠ =≠ ≠ =≠ = = = =≠
(mediterránea) microcítica hipocrómica
(homogénea)
Sideroblástica Ø Ø =≠ =≠ = =≠ =≠ = = =Ø
microcítica hipocrómica
(homogénea)

Eritropoyesis citos, monocitos y megacariocitos (CFU-

La eritropoyesis es parte de la he-
matopoyesis en general que ocurre en la
médula ósea. Todas las células sanguíne-
as (eritrocitos, leucocitos y plaquetas) tie-
nen un origen común a partir de una cé-
lula madre hematopoyética pluripotencial
(PHSC) que representa el 0,1% del total
de las células nucleadas de la médula
ósea. Esta da lugar a dos tipos de célula
madre hematopoyética multipotencial
(MHSC) que son las células formadoras
de colonias de unidades de linfocitos
(CFU-Ly) y las células formadoras de colo-
nias de unidades de granulocitos, eritro-
GEMM). De las CFU-Ly van a surgir los
linfocitos T y B. De las CFU-GEMM van a
surgir los megacariocitos dando lugar a
las plaquetas; los granulocitos dando
lugar a neutrófilos, eosinófilos y basófilos
(mediante CFU-Eo, CFU-Ba, CFU-GM,
CFU-G); los monocitos (mediante CFU-
M); y los eritrocitos (mediante BFU-E que
da lugar a CFU-E) (Figura 2).
La síntesis solo de los eritrocitos se
denomina eritropoyesis y está mediada
por la hormona eritropoyetina (Epo). La
Epo es una glicoproteína que se sintetiza
en el riñón, aunque existe una pequeña
porción de origen extra-renal (principal-

12 MARZO-ABRIL 2012
FIGURA 2. Diagrama de la hematopoyesis.

PHSC
Cel madre hem
pluripotencial

MHSC
Cel madre hem
multipotencial

CFU-Ly CFU-GEMM

Cel madre Megacarioblasto Mieloblasto Proeritroblasto

linfoide

Linfoblasto Megacariocito Monoblasto Promielocito Eritroblasto

basófilo

Linfocito T Linfocito B Plaquetas Monocito Mielocito Eritroblasto

policromatófilo

Célula plasmática Metamielocito Eritroblasto

neutrófilo ortocromatófilo

Metamielocito Neutrófilo Metamielocito Reticulocito

eosinófilo en banda basófilo

Eosinófilo Neutrofilo Basófilo Eritrocito

mente hepático) en el adulto. Su pro-
ducción se relaciona estrechamente con
la demanda y oferta de oxígeno por los
tejidos. Ante una hipoxia tisular se activa
un sensor de O2 dándose un aumento
de la síntesis de Epo, mientras que los
niveles elevados de oxígeno inhiben esta
síntesis. Las situaciones que la estimulan
son las anemias, las grandes alturas
donde la concentración de O2 disminu-
ye, o ciertas patologías que disminuyen
la disponibilidad de oxígeno como pato-
logías cardíacas o pulmonares.
La eritropoyetina se une a sus recep-
tores (EpoR) que se encuentran en los
precursores eritroides provocando así la
división y maduración celular. Los prime-
ros precursores con estos receptores son
las unidades formadoras eritrocíticas ex-
plosivas (BFU-E) provocando la diferencia-
ción sucesiva a unidades formadoras de
colonias eritrocíticas (CFU-E) mediante la
cadena de señalización JAK-STAT que
provoca la transcripción génica y la ma-
duración del eritrocito. Siguiendo la cas-
cada proliferativa eritropoyética los CFU-E
dan origen a los proeritroblastos, prime-
ras células eritroides reconocibles de la
médula ósea, siguiendo la diferenciación
a eritroblastos basófilos, eritroblastos po-
licromatófilos y eritroblastos ortocroma-
tófilos (normoblastos) que ya han perdi-
do el núcleo. Luego dan lugar a los reti-
culocitos que aún tienen remanentes de

MARZO-ABRIL 2012 13
 DEFICIENCIA DE HIERRO. SUPLEMENTOS. ATENCIÓN DEL FARMACÉUTICO

Tabla 4 Suplementos necesarios en la eritropoyesis

Suple- CDR CDR Emb CDR

mento Hom mujer /Lac niños Necesario o beneficioso en Lo encontramos en
Fe 12 15 27/12 7-10 Síntesis de Hb, de mioglobina, en anemias hipocromas, Carnes, vísceras, pescados,
mg mg mg mg ferropénicas, síntesis y maduración de hematíes, parte legumbres (lentejas), frutos secos,
esencial de numerosas enzimas, respiración celular. verduras, cereales, yema.
Vit 2 µg 2 µg +0,2/ 0,3- Síntesis, ADN, ARN, proteínas, formación y maduración Alimentos de origen animal,
B12/ +0,6 1,4 de hematíes, reserva energética del músculo, baja carnes, vísceras, pescados, queso,
Co µg µg colesterol, mantenimiento vaina de mielina, SNC, huevos. Levaduras, alfalfa, algas.
anemia perniciosa, glándulas sexuales, piel.
Ácido 150- 150- +200/ 25- Síntesis ADN, ARN, proteínas, síntesis de hematíes, Hojas color verde oscuro, hígado o
Fólico 200 200 +100 100 multiplicación celular general, espina bífida, anemia riñón, cereales integrales,
µg µg µg µg macrocítica, baja homocisteinemia en diabéticos, legumbres, nueces, champiñones.
enfermedad coronaria, mejora respuesta de insulina,
SNC, fatiga crónica, encanecimiento, alcohólicos.
Vit C* 60- 60- +10/ 30- Absorción de hierro, agente reductor (citocromos), Frutas, cítricos, grosella negra,
200 200 +35 45 antioxidante, preventivo cáncer, integridad del pera, melocotón, fresas, tomates,
mg mg mg mg colágeno, encías sangrantes, escorbuto, cicatrización, pimientos. Leche materna,
curación heridas, reductor del colesterol, aterosclerosis, vísceras.
preventivo enfermedad cardiovascular, ictus,
hipertensión, síntesis ac. biliares y esteroides, fortalece
sistema inmune, previene alergias.
Vit A 0,8- 0,8- = 0,4- Coadyuvante en anemia ferropénica, retina, Zanahorias, batatas, calabazas,
1,0 1,0 +0,5 0,7 cicatrización heridas, antioxidante, prevención cáncer, albaricoque, melocotón, cerezas,
mg mg mg mg infecciones, desarrollo embrionario, reproducción, tomates, maíz, leche, mantequilla,
diarreas, antienvejecimiento, desnutrición. hígado, huevos.
Vit E* 8-10 8-10 +2/ 3-7 Síntesis hematíes, anemia hemolítica, abortos, Aceites vegetales, cereales grano
mg mg +4 mg fertilidad, antioxidante, cáncer, previene peroxidación entero, frutos secos, germen de
mg ac grasos, integridad vascular, arteriosclerosis, síntesis trigo, trigo integral, yema de
celular en general, desarrollo embrionario. huevo, hojas verdes.
Vit B6 1,4-2 1,4-2 +0,6/ 0,3- Síntesis hemoglobina, a. sideroblástica, síndrome Remolacha, cereales, legumbres,
mg mg +0,5 1,4 premenstrual, piel, baja homocisteinemia, enf pollo, pescado, frutos secos, carne,
mg mg .cardiovascular, SNC, trastornos del movimiento. frutas, vegetales, huevo, leche.
Vit B2 1,1- 1,1- +0,3/ 0,3- Mejora anemia, preeclampsia, piel, ictericia neonatal, Leche, queso, hígado, pescado,
1,3 1,3 +0,5 0,9 ojos, hormonas de cápsula suprarrenal. Alcoholismo. huevos, levadura, pan, remolacha,
mg mg mg mg cereales.
Cu 0,9 0,9 1/1,3 0,2- Eritropoyesis, anemia, estrés oxidativo, mielina, SNC, Hígado, chocolate, patata,
mg mg mg 0,7 hueso, neutrófilos, defensas, protección cardiovascular. garbanzos, frutos secos, soja,
mg aguacate.
Mn 2,3 1,8 2/2,6 1,2 Síntesis hemoglobina, ADN, colesterol, crecimiento, Remolacha, nueces, granos
mg mg mg 1,5 reproducción, rendimiento energético, defensas, integrales, algas, vegetales hoja
mg insulina. verde, garbanzos, yema, aguacate,
batata, piña, té, clavo.
CDR: cantidad diaria recomendada, Hom: hombre, Emb/Lac: embarazo/lactancia, Hb: hemoglobina, a.: anemia, SNC: sistema nervioso central. Fe: hierro, Co:
cobalto, Cu: cobre, Mn: manganeso, *: segura.

14 MARZO-ABRIL 2012
ARN/ADN y por ello se pueden detectar,
de los que una pequeña porción pueden
pasar a sangre perisférica no superando
normalmente el 2%, y finalmente tene-
mos el eritrocito (elemento forme bicón-
cavo sin núcleo de 7,5 micras de diáme-
tro, con un promedio de vida de 120
días). (Cuando el porcentaje de reticuloci-
tos en sangre periférica está aumentado
de sus valores normales nos indica que la
médula ósea trabaja mucho, dándose
una situación “macroproliferativa”, y
cuando los reticulocitos están disminuidos
nos indica un menor trabajo de la médu-
la ósea, es decir una situación “micropro-
liferativa”). A medida que los eritroblastos
avanzan en su diferenciación van perdien-
do progresivamente los receptores de Epo
(EpoR), los reticulocitos y el eritroblasto
ortocromatófilo ya no tienen núcleo y no
necesitan la presencia de la hormona
para su diferenciación19-20 (Tabla 4)21-27.
Para una correcta eritropoyesis es
necesaria una adecuada cantidad de hie-
rro (Fe), pero también son necesarios la vi-
tamina B12, el ácido fólico, las vitaminas
C, A, E, B6, B2, el cobre (Cu), el cobalto
(Co) y el manganeso (Mn), entre otros.
Se da una gran síntesis de ADN y
de membranas plasmáticas. (En medios
purificados de CFU-E in vitro se observó
que se requiere la presencia de albúmina,
transferrina, ácido oleico, fosfatidilcolina,
colesterol, IGF-1 o insulina y Epo, para la
producción después de 48 horas de colo-
nias de eritroblastos reconocibles)20.
Atención farmacéutica
Los preparados de hierro, tanto las
formas farmacéuticas sólidas (comprimi-
dos, grageas) como las formas farma-
céuticas líquidas (jarabes) deben mante-
nerse fuera del alcance de los niños.
La carencia de hierro elevada que se
da en la mujer afecta también a las defi-
ciencias en el embarazo y al hierro que
se transfiere al feto. Muchos recién naci-
dos inician su vida sin las reservas ade-
cuadas, aumentando también el riesgo
de bajo peso al nacer. La infancia tam-
bién presenta una gran prevalencia de
anemia ferropénica y se deben recomen-
dar en estos casos aportes exógenos28.
Provoca cansancio y falta de atención,
con dificultad para el aprendizaje. Los
factores alimentarios son importantes, los
niños a veces presentan dificultad para la
alimentación; las jóvenes alteran también
los hábitos alimentarios por dietas de
adelgazamiento, etc. Las dietas vegetaria-
nas también tienen riesgo de tener un
pobre aporte de hierro. En todos estos
casos es recomendable un aporte de hie-
rro exógeno. Existen en el mercado dis-
tintos preparados que mejoran su absor-
ción y su intolerancia gastrointestinal. Los
jarabes presentan un aporte adecuado de
Fe, acidez y vitaminas como la C, que
mejoran su absorción en estado ferroso,
existiendo preparados basados en pro-
ductos naturales (Floradix/ Floravital) que
mejoran también la intolerancia digestiva
MARZO-ABRIL 2012 15
 DEFICIENCIA DE HIERRO. SUPLEMENTOS. ATENCIÓN DEL FARMACÉUTICO

y aportan muchos suplementos necesa- controlado el aporte de hierro, me-

rios en la eritropoyesis. diante formas farmacéuticas sólidas
Los deportistas también requieren como las grageas o comprimidos de li-
un adecuado aporte de hierro. beración controlada que mejoran la
Las embarazadas, en nuestro sis- intolerancia gastrointestinal a altas
tema nacional de salud, suelen tener dosis.

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