Fecha de Programación

Empresa PREVENCION QUIRON S.A.C.

Ruc: 20566273919
Facturar a

Nota: Se debe ingresar obligatoriamente todos los campos que tienen (*)

N° DNI* Apellido Parterno* Apellido materno*

1 47427956 DE LA CRUZ GUTIERREZ

2
3
VENCION QUIRON S.A.C.
20566273919

campos que tienen (*)

Nombres* Fecha de Nacimiento* Sexo Proyecto*

MANUEL ALEJANDRO 20-11-1991 M MINERA RAURA

Centro de Costo Á rea* Puesto* Condició n de trabajo

TOPICO INGENIERO DE PREVENCION Empleado

Perfil* Tipo de Examen* Comentarios

VISITA PREOCUPACIONAL Av. Javier Prado Este 2932, San Borja 15037
 INFORMACIÓN
Llenar cuidadosamente todos los datos solicitados en el formulario, para poder evitar cualquier inconve

1.- DATOS DE FILIACIÓN: Registrar de forma completa el D.N.I/APELLIDO PATERNO/APELLIDO MATERN

En caso de trabajadores extranjeros colocar el nú mero de PASAPORTE o CARNE

2.- PROYECTO: Hace referencia a la Sede o entidad de producció n donde realizará la actividad la
Ejemplos: MOLITAIA- Olivos
Venezuela
Cieneguilla

HV CONTRATISTAS S.A.- Lima

Mall Cayma
Central QJTB

3.- CENTRO DE COSTOS: Si conoce o maneja el centro de costos en su empesa puede ingresar los datos de

4.- ÁREA DE TRABAJO: Registrar el ambiente y/o entorno donde realizara las labores dentro de la mina

ÁREA DE TRABAJ
Administració n Operativo Mantenimiento Calidad
Almacén Planta Tripulació n Obra

5.- PUESTO: Registrar de forma específica y completa el puesto de trabajo o cargo a desempeñ ar en las un
En caso de exá menes de retiro colocar el puesto de trabajo con el cual se desempeñ aba en la

Ejemplos: Gerente General Ayudante Perforista Ingeniero Supervis

Asistente de Contabilidad Perforista Diamantina Supervisor de Med
Oficial Electricista Maestro Perforista Oficial en Construc

6.- CONDICIÓN DE TRABAJO:

Es la persona que se desempeñ a tareas sobresalientes, desarrolladas en una ofic
EMPLEADO:
OBRERO: Es la persona que desempeñ a tareas manuales, conocido también como operario

7.- PERFIL: El perfil de evaluació n es donde se determina las pruebas a realizar segú n el puesto de

8.- TIPO DE EXÁMEN: Pueden ser evaluaciones médicas ocupacionales de:

a.- PREOCUPACIONAL : Evaluació n médica PRE OCUPACIONAL para definir la aptitud pa
b.- PERIODICO: Evaluació n médica OCUPACIONAL de control anual, tiene como fin el segu
c.- RETIRO: Evaluació n médica para el cese de la empresa, cuya finalidad es evaluar la con
9.- COMENTARIO:
Son dealles en la cual se debe tener en cuenta en relació n a la evaluació n médica

NOTA IMPORTANTE: La definició n de OCUPACIÓ N y Á REA DE TRABAJO deberá n de ser ESPECÍFICOS

los riesgos y responsabilidades de un Operador de Equipo son diferentes a los de

MODELO DE LL

Nro DNI APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES FECHA DE SEXO

NACIMIENTO

1 06666666 RIXXXXX GUUUU JEEEEF 5/24/1971 M

2 42000000 MXXXXXXXXA RUIIIIIIIIII BXXXE ILLL 12/1/1983 M

3 41111111 HXXXXXXXXX PICCCCCCCC AMM FABB 1/10/1987 F

CXXXTO
4 12222222 MXXXXXXSSSS PUDDDDU 2/23/1973 M
JXXX

5 55555555 BSCCCXXX MONTELLLLLILO ABXXX 1/16/1983 M

 INFORMACIÓN PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO
tar cualquier inconveniente en la cita y/o proceso de evaluaci ó n médico ocupacional.

/APELLIDO MATERNO/ NOMBRES /FECHA DE NACIMIENTO/Sexo de cada trabajador.

PASAPORTE o CARNET DE EXTRANJERÍA, segú n aplique.

alizará la actividad laboral.

COMP. MINERA ANTAMINA - Antamina

ADECCO PERU S.A - Pasticos Rimax

Prima AFP
Trupal Industrial

ingresar los datos de lo contrario lo puede dejar en blanco.

res dentro de la mina y/o trabajo, ver la siguiente Tabla:

ÁREA DE TRABAJO:
Calidad Campo Bienestar Social Cobranzas
Obra Almacén Logística Marketing

esempeñ ar en las unidades o sedes de trabajo, NO indicar PROFESIONES.

desempeñ aba en la Empresa.

Ingeniero Supervisor Conductor Camioneta 4x4

Supervisor de Medio Ambiente Conductor de Bus
Oficial en Construcció n Civil Conductor de Volquete

arrolladas en una oficina con cualidades intelectuales y la cual recibe un salario a cambio.

mbién como operario.

ar segú n el puesto de trabajo, el cual es determindo por el cliente, previas cordinaciones con nuestra á rea comercial-

a definir la aptitud para el ingreso a un puesto laboral indicado por la empresa.

tiene como fin el seguimiento y gestió n de salud ocupacional.
idad es evaluar la condició n en la que se retira.
 la evaluació n médica. Ejemplo: Atenció n de preferencial, o algú n examen adicional propuesto por comercial.

n de ser ESPECÍFICOS Y CLAROS debido a que la batería de exá menes y los criterios de aptitud se definen en funció n a est
son diferentes a los de un Alba ñ il o un Administrador.

MODELO DE LLENADO DE FORMATO

CONDICIÓN DE
SEXO PROYECTO CENTRO DE COSTOS AREA DE TRABAJO PUESTO TRABAJO
*(2) (3) *(4) *(5)
(6)

M LIMA ---------------- PLANTA TECNICO EMPLEADO

ELECTRONICO

ASISTENTE DE
M ANTAPACCAY ---------------- ADMINISTRATIVO EMPLEADO
LOGISTICA

AUXILIAR DE
F OLIVOS NTE-001-ADM MODELADO OBRERO
PRODUCCION

M CENTRAL QJTB ---------------- OBRA OFICIAL OBRERO

AMERICA MOVIL PERU ANALISTA

M SUR-003-ADM ADMINISTRATIVO EMPLEADO
S.A.C. ADMINISTRATIVO
estra á rea comercial-
por comercial.

e definen en funció n a estas tres variables, por ejemplo

TIPO DE
PERFIL EXAMEN COEMNTARIOS
*(7) (9)
*(8)

INGRESO BASICO INGRESO

PERIODICO BASICO PERIODICO Atenció n Preferencial

RETIRO BASICO RETIRO

VISITA VISITA

INGRESO Á SICO INGRESO