RESOLUCIÓN EXENTA N°

Santiago,

Hospital Roberto Del Río

Dirección/U. Calidad y Seguridad del Paciente/Asesoría Jurídica

NOL/ MLV

VISTOS:
Providencia N° 185 de fecha 15 de febrero de 2021 de la Dirección de este hospital;
por el que se envía para aprobar el documento denominado “PROGRAMA DE
CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE AÑO 2021”; documento que consta de
7 páginas, fecha de elaboración enero 2021, fecha de vigencia enero 2022; Se hace
presente que todos los documentos mencionados en los Vistos, se tuvieron a la
vista, se adjuntan y se entienden formar parte de esta resolución, por lo que deben
resguardarse conjuntamente con la Resolución original y en uso de las facultades
que me confieren los artículos 36 del DFL Nº 1/2005 del Ministerio de Salud que fija
el texto refundido, coordinado y sistematizado del D. L. Nº 2.763 de 1979 y de las
Leyes Nº 18.933 y N° 18.469, Decreto Nº 140 /2004 del Ministerio de Salud que
aprueba el Reglamento Orgánico de los Servicios de Salud en relación con lo
dispuesto en el artículo 23 del Decreto Nº 38/2005 del Ministerio de Salud, que
aprueba el Reglamento Orgánico de los Establecimientos de Menor Complejidad y de
los Establecimientos de Autogestión en Red, dicto la siguiente:

R E S O L U C I Ó N

APRUÉBASE denominado “PROGRAMA DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL

PACIENTE AÑO 2021” versión 01, conforme se detalla en documento que se
inserta a continuación:
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ENERO 2021
PROGRAMA
DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE 2021
FECHA VIGENCIA:
N° VERSION: 01
ENERO 2022

PROGRAMA DE CALIDAD Y SEGURIDAD

DEL PACIENTE AÑO 2021

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PROGRAMA DE CALIDAD
UNIDAD CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

I. INTRODUCCIÓN
La gestión de calidad en nuestra institución busca promover la cultura de calidad y seguridad, utilizando
como herramienta la mejora continua de los procesos, con el propósito de entregar una atención de
calidad.

El programa de calidad pretende instalar la calidad de atención como un proceso transversal en la

institución y de responsabilidad del trabajo de todos los funcionarios, estableciendo una planificación
específica de actividades orientadas al cumplimiento de los objetivos, definiendo actividades, metas y un
modelo de evaluación de cumplimiento para cada uno de ellos.

La elaboración de este programa se ha basado en las necesidades actuales de la institución,

principalmente en el desafío de mantener el estándar nacional de prestadores institucionales de salud y
en los resultados de fiscalizaciones y evaluaciones realizadas por entidades externas e internas.

Finalmente se incluirá en este programa metas y actividades que permitan dar cumplimiento a las
normativas vigentes en temas de calidad y seguridad del paciente.

II. OBJETIVOS
Objetivo General:
Implementar un Programa anual de Calidad y Seguridad de la Atención que incluya Acreditación,
Seguridad de la Atención y Prevención y Control de IAAS.

Objetivos específicos:
1. Mantener estándares nacionales para prestadores institucionales de atención cerrada.
2. Optimizar manejo de medicamentos en los servicios clínicos y de apoyo.
3. Mejorar los procesos de atención clínica y de apoyo.

III. ALCANCE
Este programa abarca en forma transversal a los distintos estamentos y unidades del Hospital Roberto
del Rio.

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IV. RESPONSABLES
Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente es responsable de:
 Diseñar e implementar el Programa de Calidad.
 Velar por el cumplimiento de este programa.
 Monitorear y evaluar el avance del Programa de trabajo.
 Elaborar informe en relación al cumplimiento del Programa.

Funcionarios de la institución son responsables de:

 Ejecutar y participar del programa de calidad y seguridad del paciente.

V. DESARROLLO
El programa de calidad es elaborado anualmente, entregando el enfoque de trabajo en calidad para la
institución, sirviendo de insumo para la programación de trabajo de las distintas unidades.

Planificación/ programación

El programa de calidad en su desarrollo considera los siguientes contenidos:

 Metas de calidad por área específica que permitirán cumplir el objetivo general, planteadas de
forma medible y alcanzable en un plazo definido.
 Objetivos operacionales para alcanzar la meta propuesta.
 Responsables de la ejecución de las actividades.
 Actividades, con su respectiva fecha de ejecución definiendo además los responsables de su
ejecución.

Evaluación:

El programa de calidad será evaluado anualmente por los profesionales de la Unidad de Calidad y
Seguridad de Paciente.

El cumplimiento del programa será a través de la medición del indicador propuesto:

Nombre indicador: Porcentaje de cumplimiento de actividades críticas en el plan

de calidad y seguridad de la atención.

Formula: (N° actividades del plan de calidad y seguridad del paciente ejecutadas
en el periodo t/ N° total de actividades programadas en el plan de calidad y
seguridad del paciente en el periodo t) *100

Se realizará un informe de evaluación, con la descripción de los resultados obtenidos, el análisis y

conclusiones que serán puestas en conocimiento del director y el equipo directivo de la institución.

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Meta N° 1: Lograr el cumplimiento del 95% del total de características del sistema nacional de acreditación de prestadores
institucionales de salud, incluyendo el 100% de las características obligatorias durante el año 2021.

Objetivo: Mantener los estándares de hospital re acreditado según la acreditación nacional de prestadores institucionales.

Actividades E F M A M J J A S O N D Responsable

1. Realizar monitoreo de los indicadores de

X X X X X X X X X X UCSP
calidad.

2. Autoevaluación características obligatorias X X UCSP

3. Realizar evaluación y difusión del

cumplimiento del Programa de Calidad y
X X X UCSP
Seguridad de la Atención, en reunión de
Comité Técnico ampliado

4. Monitorear la vigencia de documentos. X X X X X X X X X X X X UCSP

5. Capacitación en elaboración de
X UCSP
documentos

6. Capacitación en manejo de Indicadores X UCSP

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Meta N° 2: Implementar un programa de monitoreo de indicadores de Normas de Seguridad en SICARS durante el año 2021.

Objetivo: Mantener actualizada la información de indicadores de Normas de Seguridad en SICARS.

Actividades E F M A M J J A S O N D Responsable

1. Realizar monitoreo y análisis de los

indicadores de la Norma de Seguridad y X X X X UCSP
Calidad de la Atención

2. Solicitar, monitorear y evaluar la

implementación de los planes de mejoras a X X X X UCSP
las unidades evaluadas, si es pertinente

3. Realizar un informe de la oportunidad de

notificación de los brotes de IAAS que se
X X X X X X X X X X X X UCSP
han estudiado durante el año y un análisis
de los resultados de la aplicación

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Meta N° 3: Realizar un programa de intervención en relación a la instalación y mantención de dispositivos de accesos vascular (DAV)
durante el año 2021.

Objetivo: Elaborar e implementar plan de mejora en relación a la instalación y mantención de accesos vasculares.

Actividades E F M A M J J A S O N D Responsable

Comité de accesos
1. Generar protocolo de accesos vasculares X X X
vasculares

Comité de accesos
2. Difundir el protocolo a los profesionales clínicos. X X X X X X X X X
vasculares

3. Diseñar programa de capacitación e learning en Comité de accesos

X X X
plataforma Moodle sobre accesos vasculares vasculares

Comité de accesos
4. Estandarizar el sistema de registro DAV X X X X X X X
vasculares

5. Solicitar incorporación de insumos y

Comité de accesos
equipamiento adecuado para la instalación y X X X
vasculares
mantención de DAV

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Meta N° 4: Realizar un programa de intervención en relación al proceso de administración de medicamentos durante el año 2021

Objetivo: Elaborar e implementar plan de mejora en relación al proceso de administración de medicamentos

Actividades
1. Regularización de la mantención y uso de Botiquines en el hospital

E F M A M J J A S O N D Responsable

Farmacia
1. Definir las unidades que requieren botiquín X X
UCSP

2. Formalización de botiquines en los servicio que Farmacia

X X X
requieran UCSP

Farmacia
3. Implementar sistema de receta para reposición X X X
UCSP

2. Administración segura de medicamentos

Farmacia
1. Elaboración II parte vademécum institucional X X X X X X X X X
UCSP

2. Elaboración y validación de farmacoteca de Farmacia

X X
medicamentos de alto riesgo UCSP

3. Realización de a capacitaciones en administración de Farmacia

X X X X
medicamentos internas y externas UCSP

4. Incorporación de mejoras informáticas en el proceso

Farmacia
desde la prescripción hasta la administración de X X X
UCSP
medicamentos

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ANÓTESE Y COMUNÍQUESE

DISTRIBUCIÓN:
- Dirección
- SD de Gestion Asistencial
- SD de Gestion del Cuidado
- SD Administrativa
- SD de gestión de Personas
- Unidad Calidad y Seguridad del Paciente
- Partes y Archivo

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