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Tacna N° 329, sexto piso, oficina 602 - Lima

CENTRO DE CONCILIACIÓN DEL  Telf.: (01)489-7353 /  Celular: 96959093
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SOLICITUD PARA CONCILIAR

I. DATOS GENERALES: Lima, 23 de abril del 2022
1.1 DATOS DEL SOLICITANTE:
Nombre o razón social del solicitante Rodrigo Alfredo Via Elias
Documento de identidad o RUC del solicitante: 70000079
Domicilio del solicitante: las caléndulas 1461 urb las flores - sjl
Teléfono fijo y/o número de celular del solicitante: 981163066
Correo electrónico del solicitante viaeliasrodrigo@gmail.com
Nombre del apoderado o representante: __________________________________________________
Domicilio del apoderado o representante: _________________________________________________
DNI: ____________________Teléfono fijo y/o número de celular: ______________________________
Correo electrónico del apoderado o representante__________________________________________
1.2 DATOS DEL INVITADO:
Nombre o razón social del invitado: Gresia Venegas Ponce de León
Domicilio del invitado: las caléndulas 1462 urb las flores - sjl
Teléfono fijo y/o número de celular del invitado: 987654321
Correo electrónico del invitado: gresiavenegas@gmail.com
II. HECHOS QUE DIERON LUGAR AL CONFLICTO:
Que, en el año 2015. contrajimos matrimonio civil, ante la Municipalidad Distrital de SJL, Que, fruto de nuestro
matrimonio nació nuestro menor hijo, pero por motivos de imposibilidad de hacer una vida en común decidimos
separarnos
III. OTRAS PERSONAS CON DERECHO ALIMENTARIO:
Ninguno

IV. PRETENSIÓN:
Deseo que la madre tenga un régimen de visitas de 2 veces a la semana, los días martes y jueves de 3pm a
7pm

V. FIRMA DEL SOLICITANTE O HUELLA DIGITAL (SI ES ILETRADO)

__________________________
Nombres y Apellidos: Rodrigo Via Elias
D.N.I: 70000079
VI. DOCUMENTOS QUE ADJUNTO:
1. Copia de DNI del solicitante
2. copia del dni del menor
3. Copia simple de acta de matrimonio
4. Copia simple de constancia de abandono del hogar