E.S.E.

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS PAMPLONA

FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO

Código: F – GA -05 -15 V. 002
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE FECHA

Nombres: Apellidos:
Tipo de identificación Número de identificación Edad Sexo
R TI CC CE OTRO Meses Fem Mas
C Año
Procedimiento Servicio de terapia Profesional tratante
ocupacional
 E.S.E. HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS PAMPLONA

FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO

Código: F – GA -05 -15 V. 002
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Firma del paciente Testigo Firma del profesional
c.c. c.c. c.c.

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Firma del paciente parentesco Testigo

_______________________ ____________________
Firma del paciente Testigo
c.c. c.c.