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UGEL I.E.Nº.3033
PERÙ de
02 “Andrés Avelino Cáceres”
Educación
FICHA DE DIAGNÓSTICO
DEL ESTUDIANTE
2021
FICHA DIAGNÓSTICA DEL
ESTUDIANTE
I. DATOS GENERALES:
APELLIDOS Y EDAD
NOMBRES
GRADO SECCIÓN
CORREO LUGAR DE
ELECTRÓNICO RESIDENCIA
SEXO F ( ) M ( ) TELÉFONO CEL /
FIJO
FECHA DE DÍA: MES: AÑO: LUGAR DE
NACIMIENTO NACIMIENTO
DOMICILIO DISTRITO
EN CASO DE TELÉF
EMERGENCIA A ONO
QUIEN ACUDIR
LUGA
R
GRADO ¿VIVE
PARENT APELLIDOS Y EDA OCUPACI TELÉF
DE N?
ESCO NOMBRES D ÓN ONO
INSTRUC SÍ-NO
CIÓN
PADRE
MADRE
HERMANOS
OTROS
V. ASPECTO DE SALUD:
5.1. Presenta dificultades físicas en la:
VISIÓN AUDITIVA FÍSICO CARDIACA
5.2. Está asegurado en
SEGURO NO ESTOY
ESSALUD OTROS
ESCOLAR SIS ASEGURADO
5.3. ¿Sufres de alguna enfermedad que requiere tratamiento?