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Mini Kid
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DETECCIÓN DE RIESGO
M.I.N.I. Kid SUICIDIO (Niños y adolescentes)
FECHA: ___/___/____
DD/MM/AA
NOMBRE: ________________________________________________________________________
SEXO: M F EDAD: ________________ RELIGIÓN:_______________________
ESTADO CIVIL: ___________ OCUPACIÓN:______________ ESCOLARIDAD:_______________
TELEFONO: ______________________ LUGAR DE RESIDENCIA: ________________________
DIRECCION: ______________________________________________________________________
Instrucciones: Marca con una X la respuesta que el paciente elija.Todas las preguntas
deben ser codificadas.
Preguntas SI NO
B1
a) ¿Alguna vez te has sentido tan mal que deseaste estar
Riesgo de
muerto??
suicidio
pasado
En el último mes:
Total de Puntos
Si codificó “SI” en por lo menos 1 respuesta: sume el número total de puntos de las
respuestas, y especifique el Nivel de Riesgo de Suicidio.
Riesgo de Suicidio:
NOMBRE: ________________________________________________________________________
SEXO: M F EDAD: ________________ RELIGIÓN:_______________________
ESTADO CIVIL: ___________ OCUPACIÓN:______________ ESCOLARIDAD:_______________
TELEFONO: ______________________ LUGAR DE RESIDENCIA: ________________________
DIRECCION: ______________________________________________________________________
Instrucciones: Marca con una X la respuesta que el paciente elija. Todas las respuestas
deben ser codificadas.
Preguntas SI NO PUNTOS
B1
a) ¿Alguna vez te has sentido tan mal que deseaste
1
Riesgo de
estar muerto??
suicidio
pasado
Riesgo de Suicidio: