[Encuesta]

Encuesta sobre suicidio

Esta encuesta tiene como objetivo conocer tus opiniones sobre algunos aspectos de la
conducta suicida. Tu sinceridad es fundamental para obtener resultados científicamente
validos.
Confiamos en tu sinceridad.
Muchas gracias.

I.- Identidad
a) Nombre y Apellidos
b) Edad
c) Sexo: M___F___
d) Grado___

II.- Antecedentes suicidas filiales

a) ¿Tiene usted familiares suicidas? Si___ No___ No responde ___( En caso afirmativo)
Parentesco_____________ Método
utilizado_________________________
b) ¿ Ha tenido familiares que hayan intentado el suicidio? Si___ No___ No responde ___ (
En caso afirmativo) Parentesco_________ Método___________________
c) ¿Ha tenido amigos suicidas? Si___ No___ No responde ___ ( En caso afirmativo)
Parentesco_____________ Método
utilizado_________________________
d) ¿Conoce alguien con ideas suicidas? Si___ No___ No responde ___ ( En caso
afirmativo) Motivos_____________ Método
_________________________
e) ¿Algunos de sus familiares se considera en riesgo de suicida? Si___No ___ No
responde ___ ( En caso afirmativo) Parentesco_____________ Método
utilizado_________________________

III.- Antecedentes suicidas personales

a) ¿Usted ha pensado alguna vez en quitarse la vida? Si___ No___ No responde ___ ( En
caso afirmativo) Motivos_____________ Método _____________________
b) ¿Ha intentado usted contra su vida? Si___ No___ No responde ___ ( En caso
afirmativo) Motivos_____________ Método _____________________

IV.- Mencione cinco formas de quitarse la vida un adolescente

1.
2.
3.
4.
5.

V.- Mencione cinco motivos para quitarse la vida adolescente

1.
2.
3.
4.
5.
 [Encuesta]

VI.- Marque con una X las cinco emociones mas frecuentes entre los adolescentes que
intentan contra su vida
Aburrimiento__ Miedo__ Sentimiento de soledad__
Amargura__ Odio__ Sentimiento de fracaso__
Ansiedad__ Rabia__ Desinterés__
Culpa__ Desesperanza__ Depresión __ Pesimismo __ Desamparo__

VII.- Si usted tuviera ideas suicidas, le gustaría (marque con una X) cinco de ellas:
a. Le critiquen por lo que esta pasando__
b. Le desafíen a que lo intente a ver si se atreve__
c. Ignoren que usted tiene deseos de suicidarse__
d. Le pregunten sobre su idea suicida__
e. No le presten atención__
f. No le den importancia a sus ideas suicidas__
g. Lo escuchen con atención__
h. Dejarlo expresar sus sentimientos y emociones__
i. Dejarlo solo con sus ideas suicidas__
j. Que le den apoyo emocional__
k. Le ayuden a enfrentar sus problemas de otra forma__
l. Que no lo juzguen__
m. Que lo responsabilicen de su vida__
n. Que la familia lo ayude__

VIII.- Enumere por orden de importancia las personas a las que usted acudiria si tuviera ideas
suicidas
a) El maestro__
b) El medico de familia__
c) La enfermera de la familia__
d) Su padre__
e) Su madre__
f) El Sacerdote
g) El Pastor__
h) Un amigo__
i) El psicólogo
j) El psiquiatra
k) A nadie__

IX.- ¿Qué piensa usted de los que intentan el suicidio?

 Intenta manipular a otros a su favor___
 Intenta mostrarle a otros cuan grande son sus problemas___
 Intenta morir___
 Es un enfermo mental___
 Intentan agredir con ese acto a otras personas con las que han tenido problemas__
 Están pidiendo ayuda mediante este acto__
 Desean evitar enfrentarse a una situación temida o desagradable__
 No desean morir solo hacen el alarde__
 No tengo opinión__