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FECHA: ___/___/____
DD/MM/AA
NOMBRE: ________________________________________________________________________
SEXO: H M EDAD: ________________ RELIGIÓN:_______________________
ESTADO CIVIL: ______________________ OCUPACIÓN:_______________________________
TELEFONO: ______________________ LUGAR DE RESIDENCIA: ________________________
DIRECCION: ______________________________________________________________________
Instrucciones: Marca con una X la respuesta que elijas. Todas las preguntas deben ser
codificadas.
Preguntas SI NO
B1
a) ¿Alguna vez te has sentido tan mal que deseaste estar muerto?
b) ¿Alguna vez has tratado de hacerte daño?
En el último mes:
Total de Puntos
Riesgo de Suicidio:
LEVE
MODERADO
ALTO
Instrucciones: Marca con una X la respuesta que el paciente elija. Todas las respuestas
deben ser codificadas.
Preguntas SI NO PUNTOS
B1
a) ¿Alguna vez te has sentido tan mal que deseaste
1
Riesgo de
estar muerto?
suicidio
pasado
Riesgo de Suicidio: