Número de C.I.

Agencia
Delito

ACTA DE ENTREVISTA A TESTIGO

(Por Policía)
FECHA
Calle (s) Número Colonia Municipio/Estado
LUGAR DE
ENTREVISTA HORA DE
INICIO

Con fundamento en los artículos 21 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, 132 fracción X, 360, 361, 363, del Código Nacional de
Procedimientos Penales, 49 fracción VII y 67 fracción VI de la Ley del Sistema de Seguridad Pública del Estado de Guanajuato

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

NOMBRE DEL TESTIGO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

NOMBRE DEL PADRE Vivo Finado

Y/O TUTOR

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

NOMBRE DE LA Vivo Finado

MADRE

Calle (s) Número Colonia

DOMICILIO

POBLACIÓN MUNICIPIO ESTADO

NACIONALIDAD OCUPACIÓN

TELÉFONO FIJO DOMICILIO

LABORAL

TELÉFONO MÓVIL TERCERO QUE

RECIBE
RECADOS

PIN, ID
TELÉFONO PARA ESCOLARIDAD
NOTIFICACIONES

EMAIL SEXO

FECHA DE ESTADO CIVIL

NACIMIENTO
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

RELIGIÓN NOMBRE DEL

CÓNYUGE
FOLIO CREDENCIAL DE ELECTOR
RFC:

NÚMERO LICENCIA DE CONDUCIR NÚMERO DE

PASAPORTE :
CURP:
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL

(AET) 1 de 3
ARTÍCULO 361.- Podrán abstenerse de declarar el tutor, curador, pupilo, cónyuge, Existe testigo en supuesto del
concubina o concubinario, conviviente del imputado, la persona que hubiere vivido de Art. 361
forma permanente con el imputado durante por lo menos dos años anteriores al hecho,
sus parientes por consanguinidad, en la línea recta ascendente o descendente hasta el si no
cuarto grado y en la colateral por consanguinidad hasta el segundo grado inclusive, salvo
que fueran denunciantes. Se le dio a conocer este derecho
Deberá informarse a las personas mencionadas, de la facultad de abstención antes de si no
declarar, pero si aceptan rendir testimonio no podrán negarse a contestar las preguntas
formuladas.
ARTICULO 253 DEL CODIGO PENAL
En este acto se da lectura integra al entrevistado del contenido del artículo 253 que a la letra señala: A cualquier
persona que en la promoción, declaración, informe, peritaje, traducción o interpretación que haga ante la
autoridad competente se conduzca falsamente, oculte o niegue intencionadamente la verdad, se le impondrá de
dos a ocho años de prisión y de veinte a ochenta días multa.

ENTREVISTA

(AET) 2 de 3
 HORA DE TERMINO DE L A
ENTREVISTA

FIRMA DEL ENTREVISTADO/ FIRMA/HUELLA DIGITAL DEL PADRE O TUTOR EN CASO DE

HUELLA DIGITAL MENOR DE EDAD.
En caso de que el entrevistado se negara a firmar asentar la circunstancia:

NOMBRE DEL AGENTE

NUMERO DE EMPLEADO ADSCRIPCIÓN FIRMA

SELLO OFICIAL

(AET) 3 de 3