“AÑO DEL BICENTENARIO, DE LA CONSOLIDACION DE NUESTRA INDEPENDENCIA,

YBBBBBBBBBBB Y DE LA CONMEMORACION DE LAS HEROICAS BATALLAS DE JUNIN Y AYACUCHO”

DECLARACIÓN JURADA

El Agustino…… de……. del 2024

Sr(a) Director(a) de …………………………. con código de Institución Educativa……………, a
cargo del servicio educativo con código modular…………………………
Presente. -
Asunto: Declaración Jurada sobre datos del estudiante y compromiso de regularizar la presentación
de documentos oficiales que acrediten su………………………….
Por medio del presente, yo, …………………………………………………………………………
identificado(a) con ………………………………, con domicilio actual ……………………………
……………………………… ………………………………………., declaro bajo juramento lo
siguiente:
1.- Soy representante legal del/de la estudiante……………………………………………………….
… ………………………………… en mi calidad de……………………………………………...
2.- El nombre completo del estudiante es …………………………………………………………….
………………………………
3.- La fecha de nacimiento del estudiante es …………………………………………………………
4.- El lugar de nacimiento del estudiante es …………………………………………………… ...
5.- La nacionalidad del estudiante es………………………………………………………………….
El estudiante tiene discapacidad (colocar el que corresponda y el grado: auditiva, física,
intelectual, sordoceguera, motora, multidiscapacidad, trastorno espectro autista, o visual), pero
no cuenta con certificado de discapacidad
6.- No cuenta con certificado de discapacidad porque………………… ………………………...…
………………………………………………………………………………………………….
7. Me comprometo como representante legal del estudiante a presentar ante la institución educativa
que usted representa, el certificado de discapacidad u otro documento que certifique el grado de
discapacidad del estudiante……………………. ………. en el plazo máximo de 2 meses, a fin
de regularizar el proceso de matrícula.

Sin otro particular, quedo de Ud.

Huella digital
Firma: ..................................................

Nombre: ....................................................................................