TEMA 2 Actuación de enfermería.

Oxigenoterapia y
ventilación mecánica

1.CUIDADOSDEENFERMERÍAYOBJETIVOSDELAOXIGENOTERAPIA
Enfermería tiene presente que la oxigenoterapia es un procedimiento terapéutico
destinado a prevenir y tratar la hipoxia aumentando el contenido de oxígeno en sangre
arterial.
El personal de enfermería estará atento ante los factores que influyen en la
oxigenación tisular, que son fundamentalmente:
- La transferencia de oxígeno a través de la membrana alveolo-capilar.
- La concentración de hemoglobina en sangre.
- Y el volumen minuto cardíaco.
La existencia de una alteración en alguno de estos factores puede producir
hipoxia.
La indicación fundamental de la oxigenoterapia es evitar la hipoxia tisular. La
hipoxia puede resultar de una alteración en cualquiera de los determinantes del aporte
de O2.
1. Tratar la hipoxemia. La hipoxemia puede ser corregida cuando es resultado
de:
• Disminución de la tensión alveolar de oxígeno.
• Defectos de difusión.
• Hipoventilación.
• Alteraciones de V/Q.

Tema 2. Actuación de enfermería. Oxigenoterapia y ventilación mecánica 31

 2. Disminuir los síntomas de la hipoxemia:
• Disnea.
• Función mental.
3. Disminuir el trabajo cardiorrespiratorio:
• Normalizar el intercambio de gas para mantener adecuados niveles de oxígeno
alveolar y reducir las necesidades ventilatorias.
• Reducir el trabajo miocárdico.
• Reducir sobrecarga ventricular derecha al mejorar la vasoconstricción e
hipertensión pulmonar.
Los cuidados de enfermería deben ir dirigidos a valorar el estado del enfermo
y mantener los equipos de administración para que el tratamiento se realice de forma
correcta. La valoración debe incluir:
1. Conocer la historia del enfermo, sus patologías y las causas de la hipoxia.
2. Valorar la gasometría basal.
3. Explorar el estado de ventilación del paciente: frecuencia respiratoria, la
forma de respirar, el volumen que realiza y la utilización o no de musculatura
accesoria.
4. Valora la repercusión hemodinámica de la hipoxia.
5. Obtener la colaboración del paciente, manteniendo debidamente informado
sobre la importancia de la oxigenoterapia.

2. ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO
Existen distintos tipos de sistemas para administrar oxígeno. La elección depende
de al menos cuatro factores:
1) La cantidad de oxígeno necesario.
2) La necesidad de un preciso control de FiO2.
3) La necesidad de humidificación.
4) El confort del paciente.

2.1. SEGÚN LA OFERTA DE FLUJO

2.1.1. Sistemas de alto flujo de oxígeno.
• Los sistemas de alto flujo suministran una concentración de O2 dada a una
tasa de flujo inspiratorio al menos igual al flujo inspiratorio del paciente,
asegurando una FiO2 estable que debe alcanzar como mínimo 60 l./min.
• Existen dos categorías de sistemas de alto flujo:

32 Tema 2. Actuación de enfermería. Oxigenoterapia y ventilación mecánica

 a) Mediante mascarillas y nebulizadores de alto flujo (fig. 1).
b) Sistemas mezcladores de alto flujo.
Mascarillas y nebulizadores de alto flujo:

Oxígeno

Cámara de aire
Aire exhalado
Fig. 1.

Relación aproximada normal de entrada de aire y flujo vs FiO2

• Todos ellos emplean un orificio constreñido o un jet.

• Proporcionan una FiO2 baja controlada, generalmente entre 0,24 a 0,40.
• La concentración de oxígeno ofrecida y el flujo total proporcionado son
función de tres variables: 1) el flujo de oxígeno que entra a través del jet,
2) la relación aire/oxígeno del dispositivo, y 3) la resistencia al flujo desde el
sitio de la mezcla.
• Los sistemas de alto flujo tienen dos ventajas fundamentales: (1) FiO2
consistente y predecible, no siendo modificado por el patrón ventilatorio
del paciente; y (2) existe sistemas de humectación en los que en la atmósfera
inspirada, la temperatura y humedad del gas puede ser controlada.
• Las dos indicaciones fundamentales para el uso de sistemas de alto flujo son:
La necesidad de FiO2 fiable y predecible; y pacientes con patrón respiratorio
irregular.
• Son los sistemas de elección para todos los métodos de oxigenoterapia (figs.
2 y 3).

Tema 2. Actuación de enfermería. Oxigenoterapia y ventilación mecánica 33


2.2.2. Sistemas de bajo flujo de oxígeno.

Fig. 2. Tubo en T con sistema reservorio.

CONTROL FIO2

A
CIRCUITO
DE
INSUFLACIÓN

Figs. 3. Mezcladores de oxígeno: sistemas de alto flujo.

• Los sistemas de bajo flujo no proporcionan suficiente gas para las

demandas inspiratorias totales del paciente; por tanto, parte del Vt debe ser
suplementado por el aire ambiente.
• Las variables que controlan la FiO2 son:
(1) El tamaño del reservorio de O2 .
(2) El flujo de O2 (l/min).
(3) El patrón ventilatorio del paciente.
• Losdispositivosempleadossonlascánulasnasalesymascarillasconvencionales
(ventimask).
• A) Mediante cánula nasal se emplean flujos de 1-6 l/min. dirigidos hacia
nasofaringe, que funciona como reservorio. Asumiendo un patrón ventilatorio
normal, la FiO2 variará en función de la tasa de flujo empleada. Pueden

34 Tema 2. Actuación de enfermería. Oxigenoterapia y ventilación mecánica

 ocasionar los siguientes problemas: traumatismo nasal por presión o decúbito;
sequedad de mucosas, broncoespasmo y dolor subesternal. La FiO2 generada
por la cánula es aproximada y puede ser poco fiable.
Cuidados de enfermería:
1. Controle regularmente la posición y el ajuste de la cánula nasal, ya
que puede soltarse fácilmente.
2. Compruebe que las fosas nasales del paciente están libres de
secreciones. Si no fuese así, retire las gafas y realice limpieza e higiene
de la zona.
3. Vigile las zonas superiores de los pabellones auriculares y la mucosa
nasal (lubrique los orificios nasales si es necesario).
• B) Las mascarillas pueden incrementar el tamaño del reservorio, pudiendo
aumentar la FiO2 por encima del 44 %. El volumen del reservorio es de 100-
200 ml y permite alcanzar una FiO2 teórica de hasta un 60 % con un patrón
ventilatorio normal (figs. 4 y 5).
Cuidados de enfermería:
1. Controle regularmente que la mascarilla está en la posición correcta.

Guía para estimación de FiO2 con sistemas

de bajo flujo de oxígeno.

Fig. 4. Gafas nasales, mascarilla

Venturi y mascarilla traqueostomía.

Tema 2. Actuación de enfermería. Oxigenoterapia y ventilación mecánica 35

Figs. 5. Mascarillas aerosoles y mascarillas con reservorio.

Factores que afectan la FiO2 ofrecida

por los sistemas de bajo flujo.

2. Compruebe que la cinta no irrita el cuero cabelludo ni los pabellones

auriculares.
3. Vigile que no haya fugas de oxígeno por fuera de la mascarilla
(especialmente hacia los ojos).
4. Valore las mucosas nasal y labial y lubríquelas si es necesario.

La FiO2 en un sistema de bajo flujo varía enormemente con los cambios en el Vt,
frecuencia respiratoria (patrón ventilatorio), y volumen minuto.
Un sistema de bajo flujo ofrece una concentración de oxígeno tan fiable como
constante sea el patrón ventilatorio del paciente. Es erróneo asumir que una cánula nasal
garantiza una baja concentración de oxígeno. Obviamente, un flujo de 1-2 l. de O2 en un
paciente con respiración superficial puede ofrecer una concentración de oxígeno mucho
mayor de lo que se pensaría.

Procedimiento para establecer la oxigenoterapia.

36 Tema 2. Actuación de enfermería. Oxigenoterapia y ventilación mecánica

 Siguiendo la decisión de que un paciente necesite oxigenoterapia, establecer el
sistema apropiado depende del requerimiento de un suministro de una FiO2 precisa,
predecible y fiable. Los sistemas de bajo flujo son mejor tolerados por el paciente y son más
fáciles de aplicar y disponibles. Si un sistema de bajo flujo es adecuado debe ser empleado.
El término adecuado significa capacidad de proporcionar una FiO2 fiable y predecible.

Criterios ventilatorios para el uso

de sistemas de bajo flujo.

Evaluación de la oxigenoterapia.
1. Examen físico cardiovascular.
2. Trabajo respiratorio.
3. Gasométrico.
4. Estado neurológico.
5. Disminución de cianosis.
6. Estabilidad hemodinámica.

Complicaciones potenciales.
La enfermería permanecerá alerta sobre los efectos indeseables de la oxigenoterapia
en humanos:
- Toxicidad por oxígeno.
- Hipoventilación: efecto además de sobre el centro respiratorio, provoca
alteraciones regionales de la ventilación/perfusión en pacientes con
obstrucción crónica al flujo aéreo.
- Retinopatía en prematuros (fibrodisplasia retrolental).
- Atelectasias por reabsorción.
- Depresión de la función ciliar y/o leucocitaria.
- Alteración en la actividad/producción de surfactante.

3. INICIO A LA VENTILACIÓN MECÁNICA

Enfermería conoce bien que la ventilación mecánica es el medio de soporte vital
artificial aplicado a los pacientes con fracaso respiratorio. Es la razón más importante por
la que los pacientes requieren ingreso en las unidades de cuidados intensivos.

Tema 2. Actuación de enfermería. Oxigenoterapia y ventilación mecánica 37

 Respuesta fisiológica a la exposición de O2 100%

3.1. OBJETIVOS.
Comprensión de los principios, modos básicos de la ventilación artificial, y sus
complicaciones.

3.2. INDICACIONES GENERALES DE LA INTUBACIÓN DE VÍA AÉREA E INICIO

DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA.
1. Apnea.
2. Fallo ventilatorio agudo: el fallo ventilatorio agudo requiere soporte
ventilatorio cuando la PCO2 es suficientemente elevada como para provocar
acidosis (pH < 7,30); o cuando existe un trabajo respiratorio progresivo a
pesar de máximo tratamiento (asma, enfermedad Neuromuscular).
3. Hipoxemia Severa. Cuando se requieren altas concentraciones de O2 (> 0,8) o
Presión continua en vía aérea (CPAP) (≥ 10) se debe considerar la instauración
de la ventilación mecánica.
4. Reducción del trabajo respiratorio.
5. Protección de vía aérea.

3.3. BASES FISIOPATOLÓGICAS DE LA APLICACIÓN DE LA VENTILACIÓN

MECÁNICA EN EL FALLO RESPIRATORIO AGUDO.
La alteración en la relación ventilación-perfusión es la causa más frecuente de
insuficiencia respiratoria, este trastorno no se corrige con administración de oxígeno. En
alveolos colapsados u ocupados con líquido, es la aplicación de presión positiva el método
que puede revertir el colapso y la redistribución de liquido intraalveolar. Esta presión
positiva la podemos aplicar mediante la ventilación mecánica (fig. 8).

38 Tema 2. Actuación de enfermería. Oxigenoterapia y ventilación mecánica

3.4. FUNDAMENTOS FÍSICOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA CON PRESIÓN
POSITIVA.
Mediante la presión positiva vencemos la impedancia del sistema respiratorio, de este
modo creamos un gradiente de flujo que debe llegar hasta el alveolo. Esto lo conseguimos
mediante un ventilador, que no es más que un generador de presión positiva. Mediante
el flujo se vence la resistencia de la vía aérea y mediante el volumen se vence la carga
elástica del sistema respiratorio. Esto representa la ecuación del movimiento a continuación
esquematizado (fig. 11):

3.5. DIAGRAMA DE UN RESPIRADOR.

Un respirador se compone esencialmente de un circuito neumático que es gobernado
por un circuito electrónico.

3.5.1. El circuito neumático (fig. 6).

Está compuesto de forma básica por los siguientes elementos:
- Un mezclador de gas aire y oxígeno.
- Un generador de alta presión: compresor de pistón o fuelle.
- Un circuito con una rama inspiratoria para hacer llegar la insuflación al
paciente.
- Una rama espiratoria para la exhalación de gas espirado.
- Válvulas: inspiratoria y espiratoria.
- Regulador del flujo inspiratorio.
- Manómetro para medir presión en el circuito.
- Neumotacógrafo para medir de flujo.
- Humidificador: normalmente suele ser la nariz artificial.

Válvulas de un solo flujo

A paciente Fuente de gas

Fuelle compresión

Compartimento de
comprensión

Válvula de salida
Fuente de
energía Compresor

Fig. 6.

Tema 2. Actuación de enfermería. Oxigenoterapia y ventilación mecánica 39

3.5.2. Circuito electrónico.
El control del ciclo respiratorio se realiza mediante el gobierno de las
siguientes variables:
- Variables de control: generan la inspiración. Pueden ser:
· Presión, volumen, flujo y tiempo.
- Variables de fase: inician alguna fase del ciclo.
Trigger o disparo de la inspiración: se pueden utilizar distintos sistemas de
disparo de la válvula inspiratoria: tiempo (es el usado por el respirador en el
modo controlado), presión, flujo y volumen. Los usuales son presión o flujo: el
respirador inicia la inspiración cuando el esfuerzo del paciente es suficiente
para alcanzar el umbral programado del trigger, en estos casos cambios de
presión o de flujo en el circuito.
· Límite: presión, volumen o flujo.
· Ciclado: presión, volumen, flujo o tiempo.
- Variables condicionadas: son complejas y dependen del control lógico:
controlan volumen tidal, presión, nivel de Peep, forma de flujo, tiempo,
volumen minuto,…

3.6. MODOS VENTILATORIOS.

Los modos ventilatorios pueden dividirse en controlados o asistidos según la
participación de los esfuerzos del paciente; pudiendo aplicarse la ventilación en forma
volumétrica o presumétrica según el criterio límite. Existen distintas siglas para cada forma
ventilatoria (fig. 7):
CMV/VCV/IPPV: ventilación controlada por volumen.
A/C, Asistida: ventilación asistida controlada.
AMV: ventilación asistida por volumen.
IMV/SIMV: ventilación mandatoria intermitente/sincronizada.
PSV/PSA: ventilación con presión de soporte, o asistida.
BIPAP: ventilación bilevel (dos niveles de presión: IPAP, EPAP).
CPAP: ventilación con presión continua positiva en vía aérea.
EPAP: presión en vía aerea positiva espiratoria.
VA: volumen asistido.
VAPS: ventilación con volumen de soporte asegurado.
VCRP: ventilación con volumen controlado regulado por presión.
PCV: ventilación con presión controlada.
PIMV/PSIMV: ventilación mandatoria intermitente/sincronizada presiométrica.

40 Tema 2. Actuación de enfermería. Oxigenoterapia y ventilación mecánica

 PIRV: ventilación presión control con inversión de la relación I/E.
APRV: ventilación por liberación de presión.
PAV: ventilación asistida proporcional.
MMV: ventilación mandatoria minuto.

Clasificación de los modos ventilatorios más usuales.

Modos ventilatorios convencionales.

— Ventilación mecánica controlada (CMV):
Con el modo controlado todas las respiraciones son ofrecidas por el respirador. No
es posible el disparo por el paciente. Puede ser controlada por volumen o por presión. En
algunos respiradores la única diferencia con el modo asistido (A/C) es la sensibilidad del
trigger. Durante los modos A/C o ventilación mandatoria intermitente (IMV), el respirador
puede proporcionar ventilación en modo controlado si el paciente se encuentra sedado o
sedorrelajado o no es capaz para disparar el trigger (fig. 7).

Volumen control (CMV)

Fig. 7

Tema 2. Actuación de enfermería. Oxigenoterapia y ventilación mecánica 41

 — Ventilación asistida/controlada (A/C):
En este modo se programan una frecuencia y volumen corriente mínimo. El paciente
puede disparar el respirador con una frecuencia más rápida. Las asistidas dependen de la
sensibilidad del trigger y esfuerzo del paciente (fig. 8).

Fig. 8.

— Ventilación mandatoria intermitente (IMV):

Combina dos regímenes de ventilación. El respirador ofrece ciclos respiratorios con
volumen y frecuencia programados. Entre las respiraciones ofrecidas por la máquina, el
paciente puede hacer espontáneas, a través de la válvula de demanda, o mediante un flujo
de gas continuo. Esto puede conseguirse añadiendo un flujo de gas en serie o en paralelo a
la rama inspiratoria de CMV en la que se intercala una válvula unidireccional. Este sistema
se asociaba a incremento en el trabajo respiratorio, sobre todo si se le añadía válvula de
Peep (fig. 9).

Fig. 9.

42 Tema 2. Actuación de enfermería. Oxigenoterapia y ventilación mecánica

 — Ventilación sincronizada intermitente (SIMV):
Es similar a IMV excepto en que el respirador intenta ofrecer las respiraciones
mandatorias de forma sincrónica con el esfuerzo del paciente. Si no se detecta dicho
esfuerzo, el respirador ofrece una respiración mandatoria programada. Esto se consigue
mediante una ventana (intervalo de asistencia) de sensibilidad para el disparo (asistida)
determinado por el fabricante. Si el respirador detecta un esfuerzo mientras que dicha
ventana está abierta, se ofrece una respiración mandatoria. Si no se detecta ningún esfuerzo
mientras que dicha ventana permanece abierta, el respirador ofrece otra mandatoria. Este
modo puede combinarse con PSV (fig. 10).
Ventilación mandatoria intermitente sincronizada.

Ejemplo práctico de SIMV + PSV con el respirador Siemens Servo 900c

Ventilación mandatoria intermitente sincronizada + soporte de presión.

Fig. 10.

SIMV: Ventilación mandatoria intermitente sincronizada significa que un número

preseleccionado de respiraciones son mandatorias, controladas por el respirador (SIMV
Resp./min.). El paciente puede respirar espontáneamente entre dichas respiraciones.

Tema 2. Actuación de enfermería. Oxigenoterapia y ventilación mecánica 43

 El modelo respiratorio y volumen corriente de las respiraciones mandatorias se
seleccionan por medio de los botones vol. min. insp. selecc. l/min, resp./min. Tiempo insp
% y T. pausa %. El tiempo en seg. de un ciclo SIMV es 60/(frec. SIMV selecc.).
El ciclo de SIMV se divide en período de SIMV y período espontáneo.
El período espontáneo consta de tiempo de respiración espontáneo si el paciente ha
activado una respiración mandatoria durante el período de SIMV anterior. Si el paciente
no tiene una respiración espontánea suficiente, el tiempo máximo entre dos respiraciones
mandatorias será algo superior a un ciclo SIMV. Para garantizar una ventilación adecuada,
se activa la alarma de apnea si el tiempo entre dos respiraciones supera aproximadamente
15 seg., y la alarma de vol. min. se activa si se rebasa alguno de los límites ajustados.
Cualquiera de estas alarmas es señal de que se ha de adoptar la medida necesaria (p.ej.:
juicio clínico del paciente, aumento de la frecuencia SIMV, variación de la sensibilidad de
disparo). El período de la SIMV es aproximadamente igual a un ciclo respiratorio.
El período espontáneo se calcula como diferencia entre el ciclo SIMV y el período
SIMV.
Ejemplo: Resp/min 15 -> período de SIMV = 60/15 = 4 s.
SIMV Resp/min 6 -> ciclo de SIMV = 60/6 = 10 s.
Período espontáneo -> 10 - 4 = 6 s.
Un disparo del paciente durante el período SIMV inicia una respiración con los
valores preseleccionados. Un disparo del paciente durante el período espontáneo abre la
válvula de inspiración y el paciente puede respirar a través del ventilador.
— Ventilación con presión controlada (PCV):
En este modo controlado, la ventilación es ciclada por tiempo y limitada por presión,
sin posibilidad de disparos por parte del paciente (sedo-relajado). Puede ofrecerse en forma
controlada, A/C, o en SIMV.
PCIRV es un modo de PCV en la que la relación inspiración es mayor que la espiración.
Dependiendo del respirador la relación i/e puede variar al modificar la frecuencia o flujo
(Bear, Ohmeda) o ser constante (Puritan Bennett 7.200, Hamilton Veolar, Servo 900, 300)
(fig. 11).
Ventilación con Presión Controlada (PCV).

Fig. 11.

44 Tema 2. Actuación de enfermería. Oxigenoterapia y ventilación mecánica

 — Ventilación con presión de soporte (PSV):
Es un modo ventilatorio espontáneo. El esfuerzo del paciente es asistido mediante
una presión hasta un nivel prefijado, de manera que se alcanza un volumen determinado
por ciclado mediante flujo y tiempo. El criterio de ciclado es determinado por un nivel de
flujo preestablecido por cada respirador (generalmente caída hasta el 25 % del pico de
flujo inicial). El paciente determina la frecuencia, tiempo inspiratorio y volumen corriente.
Puede ser combinado con otros modos ventilatorios (SIMV, CPAP) (fig. 12).

Ventilación asistida por presión/ventilación soporte de presión.

Fig. 12.

CPAP.
El paciente respira espontáneamente a través del respirador por encima de un nivel
de presión establecido. La presión positiva se ajusta por medio del nivel de PEEP (Presión
Positiva al final de la espiración). Ajustar nivel de sensibilidad de trigger (fig. 13).

Ventilación espontánea: CPAP.

Fig. 13.

Diferencias entre CPAP y EPAP.

— Presión continua positiva en vía aérea (CPAP):
Es un modo espontáneo, no se ofrecen mandatorias. El paciente respira
espontáneamente por encima de un nivel de presión prefijado, aunque necesita abrir la

Tema 2. Actuación de enfermería. Oxigenoterapia y ventilación mecánica 45

válvula de demanda. Este modo puede confundirse con EPAP-CPAP es un modo ventilatorio,
mientras que la EPAP es respiración espontánea con PEEP (fig. 14).

Fig. 14.

Soporte ventilatorio total y parcial.

Con la ventilación total el paciente no dispara el respirador o no tiene respiraciones
espontáneas. Puede usarse en modo de ventilación controlada, A/C, IMV/SIMV. Durante el
soporte ventilatorio parcial se comparte el trabajo respiratorio del paciente por el respirador,
puede aplicarse cuando el paciente realiza respiraciones espontáneas. Se puede realizar
mediante A/C, IMV/SIMV, y PSV.

Parámetros iniciales ventilatorios.

Dependen del nivel de interacción paciente-respirador, fisiopatología subyacente,
mecánica pulmonar.
— Modo:
Inicialmente el soporte ventilatorio debe ser completo, asegurando adecuada
sincronía paciente respirador, por lo que suele requerirse al inicio sedación y ventilación
asistida-controlada aplicada en forma volumétrica o presiométrica.
— Niveles de volumen y presión:
Dependen de la fisiopatología subyacente y características mecánicas del paciente.
Debe tenerse en consideración como reglas generales, evitar presiones plateau mayores de
30–35 cmH2O; el volumen inicial y frecuencia según la patología respiratoria previa:
- Normal: Vt 12–15 ml./Kg. Frecuencia: 8-12/min.
- Restrictivo: Vt 4–8 ml./Kg. Frecuencia: 12-20/min.
- Obstructivo: Vt: 8-12/Kg. Frecuencia: 6-8/min.
El nivel de presión debe prefijarse en función del volumen corriente. Actualmente se
usan volúmenes pequeños 5-8 ml./Kg. en pacientes restrictivos, moderados (8-12 ml./Kg.)
en pacientes con enfermedades obstructivas para evitar atrapamiento de gas, y mayores
en pacientes con pulmones normales (12-15 ml./kg.).
— Patrón de flujo, pico de flujo y tiempo inspiratorio:

46 Tema 2. Actuación de enfermería. Oxigenoterapia y ventilación mecánica

 El flujo desacelerado parece distribuir mejor el gas, pero la onda cuadrada es
igualmente aceptable. El pico de flujo debe asegurar al menos un tiempo inspiratorio de
1 sg., sobre todo en pacientes en modo asistido.
— Frecuencia respiratoria:
Depende del volumen corriente, mecánica pulmonar, y PCO2 objetivo. En pacientes
con enfermedad obstructiva, se toleran bien frecuencias bajas de 6-8/min. En estos
pacientes tanto el volumen minuto como la frecuencia deben ser bajas para evitar autoPeep.
En pacientes restrictivos, la frecuencia inicial se debe establecer entre 12-20/min. En
pacientes con mecánica pulmonar normal, la frecuencia debe estar entre 8-12/min.
— FiO2 y Peep:
Al inicio la FiO2 = 1. Ajustar mediante pulsioximetría y gasometría. La Peep inicial
debe ser al menos de 4-5 para evitar la pérdida de capacidad funcional residual (asociada
a vía aérea artificial) y atelectasias, a menos que exista inestabilidad cardiovascular.
— Trigger:
Debe ser el mínimo que no genere autociclado (autodisparos por exceso en
sensibilidad). El ideal sería 0.

Complicaciones de la ventilación mecánica.

• Lesionesdevíaaérea:lesiónlaríngea,estenosistraqueal,traqueomalacia,intubación
endobronquial, sinusitis. Es de especial interés mantener la presión de inflado del
neumotaponamiento del tubo endotraqueal < 15-20 mmHg con el objetivo de
mantener la presión de perfusión traqueal (aproximadamente 25 mmHg).
• Hemodinámicas: compromiso de gasto cardíaco como resultado de la
reducción del retorno venoso secundario al incremento de las presiones
intratorácicas.
• Barotrauma/volutrauma/atelectrauma: más que el exceso de presión pico de
vía aérea, parece ser la sobredistensión por volumen excesivo el mecanismo
primario responsable de la lesión pulmonar. Sin embargo, otro mecanismo
importante es el colapso (atelectrauma). Las recomendaciones actuales como
estrategias protectoras pulmonares en el Síndrome de Distress Respiratorio
del Adulto, son el uso de Presiones meseta (estimación de presión alveolar)
«30 cm. H2O y volúmenes corrientes bajos» 6 ml/Kg. de peso, así como la
aplicación de un nivel adecuado de Peep para evitar el colapso alveolar.
• Neumonía: el riesgo de neumonía asociada a ventilación mecánica es de
alrededor del 30 %, está en relación con la duración del soporte ventilatorio
(1 %/día).

Tema 2. Actuación de enfermería. Oxigenoterapia y ventilación mecánica 47

 • Biotrauma: efecto sobre desarrollo de bacteriemia y traslocación bacteriana
desde foco pulmonar, estímulo para respuesta inflamatoria sistémica y
susceptibilidad a infecciones. El mecanismo básico es el stress capilar debido
a las fuerzas de cizallamiento por los ciclos mecánicos ventilatorios repetidos.

Auto-Peep.
Volumen de gas atrapado por encima de la capacidad residual funcional (FRC) debida
a autoPeep. El incremento gradual de volumen muestra el atrapamiento progresivo de gas
pulmonar. Vt = Volumen corriente.
Existen tres formas de originarse la autopeep:
• Por actividad de los músculos espiratorios, que incrementen la Presión alveolar
al final de la espiración. No existe incremento de volumen teleespiratorio ni
distensión pulmonar.
• En pacientes sin obstrucción de vía aérea. En este caso puede aparecer
autopeep por atrapamiento de gas debido a altos volúmenes minutos, tiempo
inspiratorio alargado y factores que incrementen la resistencia a la espiración
(TOT estrecho, válvulas espiratorias, dispositivos de Peep).
• En pacientes con obstrucción al flujo aéreo, en los que la vía aérea tiende a
colapsarse durante la espiración y el flujo está limitado durante la respiración
a volumen corriente.

Monitorización en ventilación mecánica (fig. 15).

1. Intercambio de gas:
- PaO2 o SaO2 .
- PaCO2 y pH.
2. Presiones de vía aérea:
- Presión inspiratoria pico.
- Presión inspiratoria plateau (meseta tras oclusión inspiratoria).
- PEEP, externa y autoPeep.
- Morfología de curva de presión.
3. Patrón respiratorio:
- Ventilación minuto.
- Volumen corriente.
- Frecuencia respiratoria.
4. Función hemodinámica:

48 Tema 2. Actuación de enfermería. Oxigenoterapia y ventilación mecánica

 - Presión arterial.
- Diuresis.
- Gasto cardíaco.
5. Rx de tórax:
- Posición del tubo endotraqueal.
- Signos de barotrauma.
- Signos de neumonía.

Fig. 15. Ventilador mecánico.

Cuidados de enfermería al paciente sometido a ventilacion mecánica.

Los cuidados de Enfermería al paciente sometido a ventilación mecánica deben
encaminarse a conseguir la mayor comodidad física y psíquica y evitarle complicaciones.
Estos cuidados son necesarios para conseguir la recuperación de la salud con las mínimas
complicaciones y secuelas posibles.
Enfermería tiene una gran importancia en la vigilancia y monitorización que se lleva
a cabo en estos pacientes para evitar problemas y complicaciones durante el tratamiento
con ventilación asistida y cubrir las necesidades físicas y psicológicas del paciente.
Los cuidados de Enfermería los podemos englobar en dos grupos:
1. Los cuidados generales a cualquier paciente crítico.
2. Los cuidados específicos propios de un paciente con ventilación asistida.

Tema 2. Actuación de enfermería. Oxigenoterapia y ventilación mecánica 49

 Cuidados generales:
1. Comprobar y ajustar las alarmas de los monitores.
2. Monitorización cardíaca y pulsioximetría.
3. Registrar en su gráfica los valores monitorizados del paciente.
4. Reflejar en las gráficas las técnicas realizadas, analíticas extraídas,
exploraciones...
5. Realizar registro gráfico de las alteraciones detectadas.
Cuidados específicos:
Dentro de estos cuidados vamos a diferenciar en:
- Necesidad de oxigenación.
- Necesidad de circulación.
- Necesidad de eliminación, nutrientes y agua.
- Seguridad y bienestar físico y psíquico.
Necesidad de oxigenación:
Las actuaciones de enfermería serán:
- Al comienzo de cada turno se revisarán alarmas, parámetros y conexiones
del respirador.
- Comprobar: ambú, caudalímetro, alargaderas, y que todo el equipo funcione
correctamente.
- Observar la tolerancia del paciente al tubo y al tratamiento ventilatorio.
- Comprobar la colocación del tubo endotraqueal, marcando el nivel en la
comisura de los labios.
- Mantener al paciente, si es posible, semincorporado en la cama a 30 o 45º.
- Realizar aspirado de secreciones para evitar su acumulación.
- Extremar las medidas de asepsia en las maniobras de aspiración.
- Cambiar la cinta de sujección del TET, evitando los puntos de presión continuos.
- Aplicar vaselina en los labios.
- Realizar higiene ocular.
- Realizar fisioterapia respiratoria según la tolere el paciente.
- Observar la tolerancia del paciente al respirador.
- Registrar los parámetros del respirador en la hoja de control de VM.
Necesidad de circulación:
- Monitorización cardíaca: se observarán las alteraciones de frecuencia y ritmo,
haciendo un registro gráfico de las alteraciones encontradas.
- Monitorización hemodinámica: utilizaremos registros de presión arterial,
presión venosa central, diuresis y signos de mala perfusión periférica.

50 Tema 2. Actuación de enfermería. Oxigenoterapia y ventilación mecánica

 - Pulsioximetría: ajustar los límites de las alarmas, colocar el sensor
correctamente y cambiarlo de zona cada cierto tiempo.
Necesidad de eliminación, nutrientes y agua:
- Se debe garantizar una adecuada hidratación y estado nutricional para
favorecer el restablecimiento.
- Controlar y anotar los aportes y pérdidas del paciente.
- Realizar balance hídrico del paciente a diario.
- Vigilar la tolerancia a la Nutrición Enteral.
Seguridad y confort:
Se debe ayudar al paciente para adaptarse a su nueva situación y recuperar su salud
sin secuela físicas y psíquicas.
Las actuaciones de enfermería son:
- Baño diario y piel hidratada.
- Levantar al sillón, si es posible, cambios posturales y fisioterapia motora.
- Enseñar comunicación verbal y no verbal.
- Valorar, tratar el dolor y la ansiedad.
- Hablarle aunque parezca dormido.
- Favorecer que un familiar permanezca a su lado.
- Orientar al paciente temporoespacialmente.
- Fomentar el descanso nocturno.
- Informar debidamente al paciente.

La retirada de la ventilación mecánica.

Uno de los objetivos de la sustitución de la ventilación es la recuperación de la
respiración espontánea lo más precoz y en las mejores condiciones posibles. Retirar la
ventilación mecánica (VM) es a veces más difícil que mantenerla. Podemos definir la
desconexión de la ventilación mecánica como el período de transición entre ésta y la
ventilación espontánea y que culmina con el restablecimiento del eje faringo-laringo-
traqueal mediante la extubación. Para la mayoría de los pacientes esta etapa culmina en
una corta fracción de tiempo, pudiendo ser extubados con la simple observación de una
respiración eficaz.
Para que se pueda realizar el destete es necesario:
- Curación o mejoría evidente, de la eventualidad que ha producido el hecho
de instaurar la ventilación mecánica.
- Estabilidad hemodinámica, constantes vitales dentro de normalidad o dentro
de unos márgenes de seguridad.

Tema 2. Actuación de enfermería. Oxigenoterapia y ventilación mecánica 51

 - Presencia del reflejo de la tos espontáneo o al aspirar al paciente.
- No anemia.
- Ausencia de necesidad de drogas vasoactivas a dosis altas.
- No sepsis ni hipertermia.
- Buen estado nutricional.
- Estabilidad en el estado de animo del paciente.
- Equilibrio ácido-base y electrolítico, dentro de unos márgenes de seguridad
adecuados.

Cuidados de Enfermería
• Fase de predestete.
Incluye la valoración de la disposición del paciente, determinar una estrategia y
seleccionar un método.
1. Valoración de la disposición del paciente:
- El paciente debe estar preparado fisiológica y psicologicamente.
- Identificar factores que puedan dificultar el destete.
- Condiciones básicas.
- Condicionesgenerales(mejoríadelapatología,estabilidadhemodinámica,
tª corporal menor de 38 ºC, estado nutricional aceptable, buen nivel de
conciencia…).
- Condiciones respiratorias (criterios de destete).
- Optimización de parámetros.
- Mantener la cama elevada a 45º.
- Aspiración de secreciones.
2. Determinar estrategia de destete y seleccionar un método de destete (equipo
multidisciplinar).
• Fase del proceso de destete.
Consiste en iniciar el método seleccionado y en minimizar factores fisiológicos y
psicológicos.
1. Buscar la colaboración del paciente.
2. Explicar al paciente el procedimiento e indicarle que debe respirar lentamente
y profundamente.
3. Instaurar la técnica elegida para la desconexión.
4. Monitorización de los parámetros de ventilación/oxigenación (HOJA DE
MONITORIZACIÓN), es decir, valorar los signos de intolerancia:
- Fr. mayor de 35 rpm durante más de 5 minutos.

52 Tema 2. Actuación de enfermería. Oxigenoterapia y ventilación mecánica

 - SpO2 menor del 90 % durante más de 2 minutos (15 l/m ).
- Fc. aumentada un 20 % respecto a la basal.
- TAS mayor de 180 o menor de 90 (confirmado en medida repetida).
- Signos de fatiga muscular ó fallo de bomba.
5. Monitorización de gases arteriales transcurridos 20-30 minutos
(monitorización adicional).
6. Comunicarse con el paciente durante todo el proceso de retirada de la
ventilación mecánica.
7. Valorar RESPUESTA VENTILATORIA DISFUNCIONAL AL DESTETE DEL
VENTILADOR (RVDDV)
Características definitorias leves:
- Sentimientos expresados de aumento de la necesidad de oxigeno.
- Inquietud.
- Ligero aumento de la frecuencia respiratoria basal.
Características definitorias moderadas:
- Ligero aumento de la P.A. basal < 20 mmHg.
- Aumento de la frecuencia cardíaca basal < 20 ppm.
- Aumento de la frecuencia respiratoria basal < 5 rpm.
- Incapacidad para cooperar.
- Diaforesis
- Reducción del murmullo vesicular.
- Ligera cianosis.
- Uso ligero de músculos respiratorios accesorios.
Características definitorias intensas:
- Agitación.
- Caída de la SpO2.
- Aumento significativo de frecuencia respiratoria y cardíaca.
- Diaforesis profusa.
- Uso completo de músculos accesorios respiratorios.
- Movimientos respiratorios ineficaces (respiración abdominal
paradójica).
8. Proceder a extubación si esta indicado.
• Fase de resultado de destete.
1. Vigilancia de la ventilación/oxigenación postextubación. (Monitorización de
F. card., F. resp., SpO2, nivel de conciencia, etc.).
2. Animar al paciente para que respire y expectore.

Tema 2. Actuación de enfermería. Oxigenoterapia y ventilación mecánica 53

 3. Mantener al paciente en Fowler a 45º.
4. Observar si retiene secreciones, aparece estridor laringeo, disminución de
conciencia…

RESUMEN
En el desarrollo de este tema nos encontramos con dos grandes bloques de actuación
de la enfermería: oxigenoterapia y ventilación mecánica.
Enfermería tiene presente que la oxigenoterapia es un procedimiento terapéutico
destinado a prevenir y tratar la hipoxia aumentando el contenido de oxígeno en sangre
arterial.
En la oxigenoterapia los cuidados de Enfermería deben ir dirigidos a valorar el
estado del enfermo y mantener los equipos de administración para que el tratamiento
se realice de forma correcta.
La enfermera realizará una evaluación de la oxigenoterapia realizando:
1. Exámen físico cardiovascular.
2. Trabajo respiratorio.
3. Gasométrico.
4. Estado neurológico.
5. Disminución de cianosis.
6. Estabilidad hemodinámica.
La ventilación mecánica es el medio de soporte vital artificial aplicado a los pacientes
con fracaso respiratorio.
Los cuidados de Enfermería al paciente sometido a ventilación mecánica deben
encaminarse a conseguir la mayor comodidad física y psíquica y evitarle complicaciones.
Estos cuidados son necesarios para conseguir la recuperación de la salud con las mínimas
complicaciones y secuelas posibles.
Enfermería tiene una gran importancia en la vigilancia y monitorización que se lleva
a cabo en estos pacientes para evitar problemas y complicaciones durante el tratamiento
con ventilación asistida y cubrir las necesidades físicas y psicológicas del paciente.

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58 Tema 2. Actuación de enfermería. Oxigenoterapia y ventilación mecánica