Nombre: Edad:

Enfermedades:
Estado civil:
¿Tiene hijos? ¿Cuántos?
1. ¿Qué limitante percibe usted al caminar en su vida diaria?
A. Dolor.
B. Debilidad muscular.
C. otros; especifique.

2. ¿Qué tan frecuente ha utilizado aditamentos?

A. siempre
B. casi siempre
C. ocasionalmente
D. nunca

3. ¿Qué aditamento le ha facilitado su desplazamiento?

A. andador
B. bastón
C. Silla de ruedas
D. muletas

4. ¿El utilizar aditamentos facilita realizar sus actividades de la vida diaria?

A. Si, ¿en qué actividades la facilita más?
B. No.

5.¿Opina que su casa está bien estructurada para desplazarse dentro de ella?
A. Si.
B. No, ¿Por qué?

6.¿Usted necesita ayuda de una persona para trasladarse dentro de su domicilio?

A. Si
B. No.

7. ¿Considera que tiene problemas de equilibrio?

A. Si.
B. No.
Si su respuesta es SÍ, ¿cuál es el motivo?
A. problemas de salud. ¿Cuál?
B. efecto secundario de un medicamento.
C. Problemas de oído.
D. alteración articular.
E. otros, especifique.