1.

ENTREVISTADOR:________________________________________________________
2. FECHA DE LA ENTREVISTA:
3. NOMBRE DEL ENTREVISTADO:
4. EDAD: __________________
5. ROL EN LA FAMILIA:
6. DOMICILIO DE LA VIVIENDA (calle, avenida, callejón, camino) _______________
No. EXTERIOR _________ No. INTERIOR _______
II. DATOS PERSONALES DEL JEFE DE FAMILIA
1. Escolaridad (último grado aprobado)_______________
2. Estado civil:
a) Soltero
b)viudo
c)Casado
d)Divorciado
e)Unión libre
3. ¿A qué se dedica actualmente?
4. ¿Qué rol tiene en la familia?
FAMILIAR Edad Géne Ocupació Escolarida CARTILLA DE VACUNACIÓN
ro n d

Rol Nom F/M Completa ✔️/ Incompleta ❌

bre
 Salud y calidad de vida Adicciones

Movilidad cuidado salud en horas de hace Alcohol / Llega a la tabaco / Cajetillas Otro / Considera
personal 12 meses sueño ejercicio frecuencia embriague frecuencia al dia frecuencia que le ha
z dañado de
manera
irreparabl
e
 a) En cuanto a la movilidad, usted considera qué:
1. No tengo problemas para caminar
2. Tengo algunos problemas para caminar
3. Tengo que estar en la cama
b) Respecto a su cuidado personal, ¿cómo considera que es?
1. Bueno, no tengo problemas con el cuidado personal
2. Regular, tengo algunos problemas para lavarme o vestirme solo
3. Malo, ya que soy incapaz de vestirse solo
c) ¿Cómo considera que ha sido su salud en los últimos 12 meses?
1. Buena
2. Regular
3. Mala
d) ¿Aproximadamente cuántas horas de sueño tiene al día?
1. 8-10 horas
2. 5-7 horas
3. Menos de 5 horas
e) ¿Hace ejercicio?
1. Sí
2. No

I. ADICCIONES
a) Dentro de su familia hay alguna persona que haya consumida o consume
alguna de las siguientes sustancias:
a) ¿Consume alcohol?
i) Si
ii) No

b) ¿Con qué frecuencia?

i) Diario
ii) Una vez a la semana
iii) Solo socialmente
c) ¿Llega a la embriaguez?
i) Si
ii) No

d) Cigarrillos al día
1. Menos de uno al día
2. 1-5 al día
3. 5-10 al día
4.10-20 al día
5. Más de 20 (una cajetilla)

e) Frecuencia
1. Más de una vez al día
2. Una vez al día
3. 5 veces por semana
4. Menos de 3 veces por semana
 5. Una vez a la semana
6. Menos de una vez a la semana

f) Otro tipo de narcóticos

1. Menos de uno al día
2. 1-5 al día
3. 5-10 al día
4.10-20 al día
5. Más de 20 (una cajetilla)
g) Narcóticos
1.Marihuana
2.Cocaína o sus derivados
3.Heroína o sus derivados
4.Somníferos o barbitúricos.
5.Anfetaminas
6. Otro (especificar)
II. ASPECTOS SOCIO-CULTURALES
a) ¿Qué religión profesa?
1. Católica
2. Cristiana
3. Judía
4. Protestante
5. Ninguna
6. Otra _______________________
v) En su alimentación consume:

ALIMENTO SI/NO CUANTAS VECES A LA

SEMANA

a. Verduras

b. Frutas

c. Leguminosas

d. Cereales

e. Lácteos y derivados

f. Productos de origen
animal

g. Comida Chatarra

II. DAÑOS A LA SALUD

a) Dentro de la familia existe algún integrante que padezca alguna de las
siguientes enfermedades
1. Padre 2. Madre 3. Abuelo(a) 4. Hijo 5. Otro miembro
 Padecimiento En caso Lleva control en
afirmativo quién alguna
(coloque el institución de
número que salud ( Cual)
corresponda

A. Diabetes Mellitus tipo 2

B. Hipertensión Arterial sistémica

C. Obesidad o Sobrepeso

D. Enfermedades del corazón

isquémica

E. Lípidos altos en sangre

F. Evento vascular cerebral

G. Enfermedad Congénita

H. Enfermedades del Riñón

I. Hepatitis viral

J. Cirrosis hepática alcohólica

K. Cáncer (especifique)

L. Anemia

M. Varices

N. Epilepsia

O. SIDA

P. Tuberculosis cualquier tipo

Q. Enfermedades de la Tiroides

R. Insomnio

S. Problemas Psicológicos
 T. Infección repetitiva de vías
respiratoria altas

U. Diarreas repetitivas

V. Accidentes

W. Alergias

X. Parásitos

Y. Otras ( especifique)
_______________________

I. COMUNIDAD

a) Dentro de su colonia o localidad ha observado si existen los siguientes

problemas:
1. Delincuencia
2. Prostitución
3. Drogadicción
b) Me podría decir de qué se enferman con mayor frecuencia las personas de
su familia, en el último año:
Causa Enfermedad Año

c) Me podría decir si en los últimos cinco años, falleció algún miembro de la

familia y el motivo de defunción:
Causa Edad del Año de
fallecido fallecimiento

XIII. PARTICIPACIÓN EN PROGRAMAS PREVENTIVOS

● Diabetes
a. ¿Tiene algún familiar con Diabetes?
1. Si
2. No
b. En caso de contestar que sí, ¿cuál es su parentesco?
1. Abuel@ (s)
2. Padre (s)
3. Herman@ (s)
4. Tí@ (s)
5. Otros: _________________

c. ¿Ha fallecido algún familiar a causa de la diabetes?

1. Si
2. No

d. ¿Considera que corre algún riesgo de padecer diabetes?

1. Si
2. No

e. ¿Usted realiza actividad física por lo menos 30 minutos al día?

1. Si
2. No
3. Algunas veces (1-3 días por semana)
4. Mayormente (4-5 días por semana)

g. En caso de ser mujer gestante, ¿sufrió de diabetes gestacional?

1. Si
2. No

h. En caso de tener hijo (s) ¿su bebé pesó más de 4 kilos al nacer?
1. Si
2. No

i. ¿Usted realiza dietas relámpago frecuentemente (en períodos mayores a 3 meses) ?

1. Si
2. No

j. ¿Acude a revisiones periódicas de su nivel de glucosa en sangre?

1. Si
2. No

k. En caso de contestar que sí, ¿cada cuánto acude a estos chequeos?

1. Cada 3 semanas o menos
2. De 3-5 semanas
3. Cada 3 meses
4. Cada 6 meses o más
5. Anualmente
6. Otro: ______________

● Hipertensión
1. ¿Tiene algún familiar con hipertensión?
a. Si
b. No
 2. En caso de responder sí, ¿Cuál es su parentesco?
a. Abuel@ (s)
b. Padre (s)
c. Herman@ (s)
d. Tí@ (s)
e. Otros: _________________
3. ¿Lee las etiquetas de los alimentos, antes de consumirlos?
a. Si
b. No
4. ¿Consume alimentos procesados con exceso de sal?
a. Si
b. No
5. ¿Cocina con sal?
a. Si
b. No
6. En caso de responder sí ¿Qué cantidad utiliza en una comida diaria?
a. Menos de 1 cucharada
b. 1-2 cucharadas
c. 3-4 cucharadas
d. + de 5 cucharadas
7. ¿Se somete a episodios de estrés?
a. Nunca
b. Casi nunca
c. Regularmente
d. Casi siempre
e. Siempre
8. ¿Cuántas veces a la semana hace actividad física?
a. No hago
b. Una vez
c. De 2 a 3 veces
d. 4 o más veces
9. ¿Cuántas veces a la semana consume grasas trans como por ejemplo alimentos
horneados comerciales, pizza, frituras, comida rápida, galletas, etc?
a. No consumo
b. Una o dos veces
c. Tres o cuatro veces
d. Todos los días
10. ¿Consume alcohol? Si es así ¿cuántas veces a la semana consume?
a. No consumo
b. Una o dos veces
c. Tres o cuatro veces
d. Todos los días

● Higiene bucal
2.¿Cuántas veces al día realiza el cepillado dental?
a. 1 vez al día
b. 3 veces al día
c. 4 veces al día
d. No lo realizó
3. ¿Tiene caries?
4. ¿Cuántas veces al año va al dentista?
5. ¿le han aplicado fluor?

4 ¿Cuándo fue la última vez que asistió al dentista?

a. Hace 6 meses
b. Hace más de un año
c. Nunca he ido

5. ¿Cada cuándo cambia su cepillo de dientes?

a. Cada 3 a 4 meses
b. Cada medio año
c. Cuando me acuerdo

6. ¿Ha notado alguna coloración (negro) en sus dientes?

a. Sí
b. No
c. No lo sé

7. ¿Usa enjuague bucal con frecuencia?

a. Si
b. A veces
c. No

8. ¿Ha estado en algún tratamiento dental? (Brackets, cirugías, prótesis etc.)

a. Si
b. No

9. ¿Ha utilizado algún remedio casero para tratar los dientes?

a. Si
b. No
XVI. SÓLO MUJERES

a) ¿Ha acudido en alguna ocasión al ginecólogo para revisión periódica?

1. Sí

2. No

b) Motivo

a) vaginitis
b) Infección
c) embarazo
d) papanicolaou

c) ¿Le han realizado en alguna ocasión una citología vaginal (papanicolaou) de forma
preventiva?

1. SI

2. NO

d) ¿Cuánto tiempo hace de la última?

1. Menos de 1 año

2. 1-2 años

3. 2-3 años

4. Más de 3 años

XVII. REPRODUCCIÓN

a) ¿Tiene Ud. pareja?

1. Sí

2. No

b) Actualmente qué método anticonceptivo está usando usted o su pareja para no

embarazarse:

1. Condón

2. Salpingoclasia

3. Vasectomía

4. Dispositivo (DIU)

5. Pastillas o Inyecciones
 6. Ritmo

7. Ninguno

c) ¿Cuál es la razón principal por la que no usa algún método anticonceptivo?

1. No tiene relaciones sexuales

2. Es estéril o menopáusica

3. Desea embarazarse

4. Teme a los métodos

5. No sabe cómo se usan

6. Se opone su esposo

7. Está dando pecho

8. Por su religión

9. Otro (especificar)

d) ¿Ha estado embarazada?

1. Sí

2. No

e) Durante alguno de los embarazos de su pareja (o de usted), tuvo alguna

complicación:

1. Sí

2. No

f) Derivado de la complicación murió alguno de sus bebés:

1. Sí

2. No

PREGUNTAR SOBRE SI SE HAN REALIZADO EVALUACIONES PARA DETECTAR

Osteoporosis, mastografía, revisión prostática,

Se enfermo de COVID alguien de la familia

● Alguno de los que presentó COVID presentaba

a. obesidad
b. diabetes
c. HA
 d. Embarazo
e. Asma
f. EPOC
g. Otro Tipo de enfermedad
● Síntomas que presentaron
a. Gripe
b. Neumonía
c. Enfermedad diarreica
d. Problemas del sistema nervioso
e. Otro
● Si no se han puesto la vacuna de Covid-19 ¿por qué no lo han hecho?
a. No teníamos tiempo de ir
b. No llegaron a vacunar a la comunidad
c. No tenían transportes para ir a los centros de vacunación
d. No creemos en el Covid-19
e. Otro

I. VIVIENDA Y SANEAMIENTO BÁSICO

a) Su casa es:
1. Propia
2. Rentada
3. Prestada
4. Otra, especificar:_______________
b) Tipo de vivienda:
1. Casa sola
2. Departamento
3. Vecindad
4. Jacal
5. Cuarto
6. Otro ___________________
c) Los pisos de la vivienda son de:
1. Tierra
2. Cemento
3. Losa o loseta
4. Otro
d) Las paredes son de:
1. Material (ladrillo)
2. Adobe
3. Lámina
4. Madera
5. Cartón
 6. Otro ___________________
e) El techo es de:
1. Lámina de asbesto
2. Lamina de fierro
3. Lámina de cartón
4. Material
5. Madera
6. Otro _____________________
f) Su casa cuenta con los siguientes servicios:

SERVICIO SI NO

1. Agua potable

2. Energía eléctrica

3. Drenaje

4. Pavimentación

5. Teléfono

6. Gas

7. Recolección de basura

8. Televisión por cable

9. Internet
g) ¿Dispone o cuenta con los siguientes artículos en su casa?

ARTÍCULO CANTIDAD

1. Refrigerador

2. Estufa o parrilla de gas

3. Radio

4. Televisión

5. Microondas

6. Licuadora
h) Para la eliminación del excremento utiliza:
1. Excusado o drenaje
2. Letrina
3. Fosa séptica
4. Hoyo negro
 5. Al ras del suelo
6. Otro ________________________
i) El agua que usted y su familia toma es de:
1. La llave
2. De garrafón
3. Pozo o río
4. Otro _________________________
j) (Si aplica) ¿Cómo desinfectar el agua que usted y su familia toman?
1. La hierve
2. La clora
3. La filtra
4. No hace nada
5. Otro ___________________________
k) Su casa cuenta con tinaco para depósito de agua:
1. SI
2. NO
l) ¿Cada cuánto tiempo limpia su depósito de agua o tinaco?
1) Menos de tres meses
2) De cuatro a seis meses
3) Más de seis meses
4) Una vez al año
5) Nunca lo he lavado
m) ¿Con cuántos cuartos cuenta su casa (incluyendo dormitorios, sala,
comedor, cocina, baños, etc.)?
1. 1 o 2
2. 3 o 4
3. 5 o 6
4. Más de 6
n) ¿Cuántos de ellos utiliza como dormitorios?_____________________________
o) A la hora de dormir, ¿con cuántas personas comparte su cuarto?
1. Con nadie
2. 1 persona
3. 2 personas
4. Más de 3 personas

p) Dentro de su casa, ¿convive con animales?

1) SI ¿Cuáles? ________________________
 ¿Cuántos? ________________________

2) NO
q) A la hora de dormir, ¿comparte su cuarto con mascotas?
1. SI
2. NO

r) ¿Cuenta con ventilación en su vivienda?

1. SI
2. NO

s) Para la eliminación de la basura:

1. La entierra
2. La quema
3. La tira en la calle
4. Se la lleva el camión
5. Otro _________________________

t) Dentro de su casa ha encontrado:

1. Moscas
2. Cucarachas
3. Pulgas
4. Alacranes
5. Arañas
6. Ratas o ratones
7. Otro __________________________