Falla Cardiaca y ERC 2021

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com
Revista europea de insuficiencia cardíaca (2022)24, 603–619 PAPEL DE POSICIÓN

doi:10.1002/ejhf.2471
Efectos renales de las terapias médicas dirigidas por guías

en la insuficiencia cardíaca: un documento de consenso
de la Asociación de Insuficiencia Cardíaca de la Sociedad
Europea de Cardiología
Wilfried Mullen1*, Pieter Martens1,2, Jeffrey M Testani3, WH Wilson Tang2, Hadi
Skuri4, Frederik H. Verbrugge5,6,7, Marat Fudim8,9, Massimo Iacoviello10, Jennifer
Franke11, Andreas J. Flammer12, Alberto Palazzuoli13,14,
Paola Morejón Barragán15, Thomas Thum16,17, Marta Cobo Marcos18, Óscar Miró19,
Patricio Rossignol20, Marco Métra21, Johan Lasso22, Francesco Orso23, Ewa A. Jankowska
24, Ovidiu Chioncel25, Davor Milicic26, Lorena Colina27, Petar Seferovic28, Giuseppe
Rosano29, Andrés Abrigos30y Kevin Damman31
1Ziekenhuis Oost Limburg, Genk, Universidad Hasselt, Hasselt, Bélgica;2Clínica Cleveland, Cleveland, OH, EE. UU.;3Universidad de Yale, New Haven, CT, EE. UU.;4Centro Médico de la Universidad Americana de Beirut-
Beirut, Beirut, Líbano;5Centro de Enfermedades Cardiovasculares, Hospital Universitario de Bruselas, Jette, Bélgica;6Facultad de Medicina y Farmacia, Vrije Universiteit Brussel, Bruselas, Bélgica;7Facultad de Medicina
y Ciencias de la Vida, Universidad de Hasselt, Hasselt, Bélgica;8Centro Médico de la Universidad de Duke, Durham, NC, EE. UU.;9Instituto de Investigación Clínica Duke, Durham, NC, EE. UU.;10Departamento de
Ciencias Médicas y Quirúrgicas, Universidad de Foggia, Foggia, Italia;11Centro CardioVascular de Fráncfort, Fráncfort, Alemania;12Centro Universitario del Corazón, Hospital Universitario de Zúrich, Zúrich, Suiza;13
Unidad de Enfermedades Cardiovasculares, Departamento de Ciencias Médicas, Hospital Le Scotte Siena, Siena, Italia;14Escuela de Enfermería y Obstetricia, Universidad de Queen, Belfast, Reino Unido;15Clínica
Guayaquil, Guayaquil, Ecuador;16Instituto de Estrategias Terapéuticas Moleculares y Traslacionales (IMTTS), Facultad de Medicina de Hannover, Hannover, Alemania;17Instituto Fraunhofer de Toxicología y Medicina
Experimental, Hannover, Alemania;18Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, CIBERCV, Madrid, España;19Servicio de Urgencias, Hospital Clínic, Barcelona, IDIBAPS, Universidad de Barcelona,
Barcelona, España;20Universidad de Lorena, Inserm1433 CIC-P CHRU de Nancy, Inserm U1116 y F-CRIN INI-CRCT, Nancy, Francia;21Universidad de Brescia, Brescia, Italia;22Centro del Corazón y los Pulmones,
Cardiología, Universidad de Helsinki y Hospital Universitario de Helsinki, Helsinki, Finlandia;23Università degli studi di Firenze, Florencia, Italia;24Instituto de Enfermedades del Corazón, Universidad Médica de
Wroclaw e Instituto de Enfermedades del Corazón, Hospital Universitario de Wroclaw, Wroclaw, Polonia;25Instituto de Urgencias de Enfermedades Cardiovasculares 'Prof. CC Iliescu', Universidad de Medicina Carol
Davila, Bucarest, Rumania;26Departamento de Enfermedades Cardiovasculares, Facultad de Medicina de la Universidad de Zagreb y Centro Hospitalario Universitario de Zagreb, Zagreb, Croacia;27Escuela de
Enfermería y Obstetricia, Universidad de Queen, Belfast, Reino Unido;28Facultad de Medicina de la Universidad de Belgrado y Academia Serbia de Artes y Ciencias, Belgrado, Serbia;29Facultad de Medicina de la
Universidad de St George de Londres, Londres, Reino Unido;30Universidad de Warwick, Coventry, Reino Unido; y31Universidad de Groningen, Centro Médico Universitario de Groningen, Groningen, Países Bajos
Recibió17 de enero de 2022; revisado el 22 de febrero de 2022; aceptado1marzo de 2022; publicación en línea antes de la impresión 27 de marzo de 2022
Las nuevas opciones de tratamiento farmacológico reducen la mortalidad y la morbilidad de manera rentable en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC). Sin duda,
la implementación efectiva de estos agentes es un elemento esencial de la buena práctica clínica, que está avalada por las guías de la Sociedad Europea de
Cardiología (ESC) sobre IC aguda y crónica. Sin embargo, los médicos se esfuerzan por implementar estas terapias, ya que tienen que equilibrar los riesgos reales y/
o percibidos frente a sus beneficios sustanciales en la práctica clínica. Cualquier empeoramiento de los biomarcadores de la función renal a menudo se percibe
como una desventaja y en la práctica clínica es una de las razones más comunes para la aplicación ineficaz de fármacos. Sin embargo, incluso en este contexto,
reducen claramente la mortalidad y la morbilidad en pacientes con IC con fracción de eyección reducida (ICFEr), incluso en pacientes con mala función renal.
Además, estos agentes también son beneficiosos en la IC con fracción de eyección levemente reducida (HFmrEF) y los inhibidores del cotransportador de sodio-
glucosa 2 (SGLT2) demostraron más recientemente un efecto beneficioso en la IC con fracción de eyección preservada (HFpEF). El surgimiento de varias clases
nuevas (inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina [ARNI], inhibidores de SGLT2, vericiguat, omecamtiv mecarbil) y la recomendación del 2021Guía ESC para
el diagnóstico y tratamiento de la IC aguda y crónica de inicio precoz
* Autor correspondiente. Departamento de Cardiología, Ziekenhuis Oost-Limburg, Schiepse Bos 6, 3600 Genk, Bélgica. Teléfono: +32 89 327160, fax: +32 89 327918, correo electrónico:
wilfried.mullens@zol.be
© 2022 Sociedad Europea de Cardiología

604 w mullensy otros.
y la titulación de terapias modificadoras de la enfermedad cuádruples (ARNI/inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina + bloqueador beta + antagonista del receptor de
mineralocorticoides e inhibidor de SGLT2) en la ICFEr aumenta la probabilidad de cambios en la función renal inducidos por el tratamiento. Esto puede percibirse
(incorrectamente) como nocivo, lo que da como resultado la inercia de iniciar y aumentar la titulación de estas terapias que salvan vidas. Por lo tanto, el objetivo de
.. .. . . . . .. .... . . . . . .. . . . .. .. . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
el es C o norte se norte s tu s d o C tu metro mi norte t i s t o pag r o v identificación mi anuncio v i ce o F t h mi mi f mi C t H F d r tu gramo s o norte re norte a yo F Naciones Unidas C t yo norte . ... .. . .. .. . .. . . ........................................
Palabras clave Insuficiencia cardiaca•Terapia farmacológica•Función renal
Introducción homeostasis, producir hormonas renales esenciales y preservar la

perfusión tisular. Para realizar estas tareas, el riñón necesita filtrar una
Las nuevas opciones de tratamiento farmacológico reducen la mortalidad y la cantidad suficiente de sangre por vez desde los capilares glomerulares
morbilidad de manera rentable en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC)1Sin duda, renales hacia el espacio de Bowman (función de filtración glomerular).
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la implementación efectiva de estos agentes es un elemento esencial de la buena Posteriormente, el riñón regula estrictamente la reabsorción de agua y
práctica clínica, que está avalada por las guías de la Sociedad Europea de Cardiología solutos tubulares (función tubular renal). En circunstancias normales, la
(ESC) sobre IC aguda y crónica.2Sin embargo, los médicos se esfuerzan por filtración glomerular está estrechamente relacionada con la función
implementar estas terapias, ya que tienen que equilibrar los riesgos reales y/o tubular y viceversa.
percibidos frente a sus beneficios sustanciales en la práctica clínica.3Cualquier
empeoramiento de los biomarcadores de la función renal a menudo se percibe como
una desventaja y en la práctica clínica es una de las razones más comunes para la función glomerular
aplicación ineficaz de fármacos.4De hecho, los inhibidores del sistema renina-
La tasa de filtración glomerular (TFG) está determinada por la ecuación
angiotensina-aldosterona (RAAS), como los inhibidores de la enzima convertidora de
de filtración y depende del número de nefronas funcionales, el
angiotensina (ACE-I), los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB), los
coeficiente de ultrafiltración (KF) y las fuerzas netas de Starling (PUF).12
antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (MRA) y los inhibidores del
Las fuerzas netas de Starling están determinadas por las diferencias de
receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI) y Los inhibidores del cotransportador de
presión osmótica hidrostática y coloide entre los capilares glomerulares
sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) influyen en la función renal de forma aguda y crónica.5–9
y el espacio de Bowman (Cifra1). Principalmente, la presión hidrostática
Además, los inhibidores de RAAS también pueden inducir hiperpotasemia, que es un
capilar impulsa la filtración neta, ya que la presión hidrostática en los
desencadenante frecuente de la falta de uso, la reducción de la titulación y la
capilares glomerulares es el doble en comparación con cualquier otra
interrupción del uso de inhibidores de RAAS.10Sin embargo, incluso en este contexto,
red capilar.13Esto último se logra por la posición única de los capilares
reducen claramente la mortalidad y la morbilidad en pacientes con IC con fracción de
glomerulares entre la arteriola aferente glomerular (AA) y la arteriola
eyección reducida (ICFEr), incluso en aquellos con función renal deficiente. Además,
eferente (EA).14En condiciones fisiológicas normales, la TFG se mantiene
estos agentes también son beneficiosos en la IC con fracción de eyección levemente
relativamente estable a través de la autorregulación con una
reducida (HFmrEF) y los inhibidores de SGLT2 demostraron más recientemente un
vasoconstricción variable de la AA y la EA ante los cambios en el flujo
efecto beneficioso en la IC con fracción de eyección preservada (HFpEF).2,11La
sanguíneo renal (FSR), como se muestra enCifra1B. Como tal, el
aparición de varias clases nuevas (ARNI, inhibidores de SGLT2, vericiguat, omecamtiv
glomérulo mantiene la TFG y se protege contra la hiperfiltración a través
mecarbil) y la recomendación del 2021Las directrices de la ESC para el diagnóstico y
de un proceso de retroalimentación tubuloglomerular (TGF; como se
tratamiento de la IC aguda y crónica del inicio temprano y la titulación de terapias
analiza más adelante, refleja la detección tubular de cloruro en el
cuádruples modificadoras de la enfermedad (ARNI/ACE-I + betabloqueante + MRA e
ultrafiltrado a nivel de la mácula densa, lo que da como resultado la
inhibidor SGLT2) en la ICFEr aumenta la probabilidad de cambios inducidos por el liberación de adenosina y la vasoconstricción de El aa).15La eficacia con la
tratamiento en función renal. Esto puede percibirse (incorrectamente) como nocivo, que la nefrona individual mantiene la GFR en individuos normotensos
lo que da como resultado la inercia de iniciar y aumentar la titulación de estas (GFR de una sola nefrona = snGFR) está determinada principalmente por
terapias que salvan vidas. Por lo tanto, el objetivo de este documento de consenso es el RBF y esta relación no es lineal (Cifra1C).16En el marco de un RBF bajo,
brindar asesoramiento sobre el efecto de los medicamentos para la insuficiencia PUFno se produce en toda la longitud del capilar, sino que alcanza un
cardíaca en la función renal y las implicaciones durante la titulación de las terapias equilibrio de filtración (Cifra1C). La relación entre GFR y RBF también
en pacientes con insuficiencia cardíaca. determina un parámetro conocido como fracción de filtración (FF). El FF
representa la cantidad de RBF, o mejor flujo de plasma renal (=[1-
hematocrito] x RBF) siendo filtrado en el espacio de Bowman (FF = GFR/
RBF).17Es importante destacar que el FF determina la cantidad de sodio y
agua que se reabsorberá en las partes proximales de los túbulos.16(un
proceso conocido como equilibrio glomerulotubular). Un parámetro final
Fisiología renal en salud e en la ecuación de filtración es el coeficiente de ultrafiltración KF, que es el
producto de la conductividad hidráulica del capilar (Lpag) y la superficie
insuficiencia cardiaca
efectiva de filtración (SF).18La KFde los glomérulos renales es
Las tareas principales de los riñones son limpiar la sangre de toxinas y significativamente mayor que
productos de desecho, para mantener el fluido corporal y electrolitos.

Efectos renales de las terapias médicas dirigidas por guías en la insuficiencia cardíaca 605
Cifra1Leyenda en la página siguiente

otros lechos capilares y la contracción de las células mesangiales pueden Función tubular
provocar cambios significativos en el SFcomponente de KF. Todos estos
Otra característica única de la microvasculatura renal es la presencia de
parámetros antes mencionados se verán influenciados por HF (Cifra1) y por
dos lechos capilares conectados en serie (red capilar glomerular y
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tanto también por las terapias farmacológicas utilizadas para el tratamiento
peritubular). Los cambios en la resistencia relativa de AA y EA mantienen
de la IC.19
altas las presiones hidrostáticas intraglomerulares en comparación con
La IC aguda con alteraciones en la hemodinámica central a
la presión hidrostática en la red capilar peritubular.14Además, la filtración
menudo se asocia con cambios agudos en la TFG.3Por el contrario,
glomerular da como resultado una hemoconcentración intravascular a
se cree que una reducción progresiva de la TFG en el contexto de la
través de la red de capilares glomerulares con presiones oncóticas
insuficiencia cardíaca crónica (independiente de un factor
aumentadas a lo largo de los capilares glomerulares como resultado de
desencadenante) es un reflejo de la pérdida progresiva de nefronas.
que la red de capilares peritubulares favorece la reabsorción de sodio,
Las alteraciones hemodinámicas en la IC aguda son una
agua y solutos en la nefrona proximal.Cifra1). Además, una disminución
combinación de deterioro del gasto cardíaco, congestión venosa
de RBF finalmente, a través de la preservación de GFR por
sistémica o presión venosa central elevada y vasoconstricción
autorregulación, dará como resultado un aumento de FF, que invoca el
sistémica o aumento de la resistencia vascular sistémica, todas con
un efecto variable sobre la presión arterial media y una posible mecanismo del equilibrio tubular glomerular.21
El equilibrio tubular glomerular es el proceso de mayor reabsorción de
alteración de las presiones abdominales. El efecto común de todas
estas alteraciones es una caída del FSR. Los cambios agudos en el nefronas proximales en el contexto de aumento de FF, un proceso que es
RBF serán contrarrestados por la autorregulación renal que afecta independiente de la interferencia neurohormonal. Por lo tanto, las
directamente la hemodinámica intraglomerular, amortiguando así alteraciones hemodinámicas en la IC que dan como resultado un FSR más bajo
el efecto de estos cambios hemodinámicos en la TFG. Además,16El dan como resultado un FF más alto que promoverá la avidez de sodio de la
máximo teórico de FF depende principalmente de las presiones nefrona proximal. Además, la activación neurohormonal que se produce en la
hidrostáticas intraglomerulares, con presiones más altas IC empeora esta reabsorción proximal de sodio, ya que regula al alza los
permitiendo mayor FF. Además, las terapias médicas que influyen transportadores de sodio de la nefrona proximal (p. ej., cotransportadores de
en las presiones hidrostáticas intraglomerulares (p. ej., a través de sodio-glucosa o intercambiador de sodio-hidrógeno).22–24El aumento de la
TGF como los inhibidores de SGLT2 o los diuréticos de asa, o la reabsorción fraccional de sodio en la nefrona proximal da como resultado una
mitigación de la vasoconstricción de EA con ACE-I/ARB/ARNI) menor presentación de sodio y cloruro en la mácula densa. La mácula densa
afectarán la TFG y, en cierta medida, la FF. es un área de células especializadas estrechamente empaquetadas que
La activación del sistema renina-angiotensina aumenta la presión recubren la pared del túbulo distal, que son sensibles a la concentración de
intraglomerular al provocar una vasoconstricción preferencial de los EA. Esto cloruro de sodio en la luz tubular y son responsables del mecanismo de TGF.
puede ser necesario para mantener la presión intraglomerular normal cuando Ante una disminución en el suministro de cloruro, (i) disminuye la resistencia
la presión arterial media es baja, pero tiene el costo de una reducción del FSR. de las arteriolas aferentes, lo que eleva la presión hidrostática glomerular y
Además, la activación neurohumoral exagerada a pesar de la presión arterial ayuda a normalizar la TFG, y (ii) aumenta la liberación de renina de las células
normal o alta puede causar hipertensión intraglomerular, lo que conduce a la yuxtaglomerulares de las arterias aferente y eferente. arteriolas, que son los
pérdida de podocitos y acelera la disminución de la función renal con el principales sitios de almacenamiento de renina. Tanto el TGF como el aumento
tiempo. De hecho, en pacientes con IC crónica, el deterioro de la TFG a lo largo de la estimulación neurohumoral son características distintivas de la IC. En
del tiempo (pendiente) es mayor en comparación con individuos sanos.20La condiciones fisiológicas normales, el TGF protege al glomérulo de la
activación del sistema nervioso simpático agrava el impacto de la angiotensina hiperfiltración, ya que la hiperfiltración aumentará la presentación de sodio y
II (ATII) en el RBF, ya que promueve la vasoconstricción general. Además, cloruro en la mácula densa. Esto da como resultado la liberación de adenosina
puede aumentar transitoriamente la SFy por lo tanto la TFG a través de la y la vasoconstricción del AA, lo que disminuye las elevaciones dañinas en las
contracción mesangial, lo que ejerce más estrés mecánico sobre los podocitos presiones hidrostáticas glomerulares. Sin embargo, el balance de sodio
renales que constituyen la parte más vulnerable de la membrana glomerular, tubular alterado preciso en la insuficiencia cardíaca con retención de sodio en
causando daño estructural permanente. la nefrona proximal aumentada (que también ocurre en la diabetes debido a
Cifra1Concepto fisiológico renal relevante para la insuficiencia cardíaca y la titulación de la terapia médica dirigida por las guías. (A) Un dibujo de la nefrona con un
elemento anotado de la ecuación del filtro de Starling. Los dos gráficos de líneas en el panelArepresentan el cambio en las fuerzas hidrostáticas y coloides a través del
capilar glomerular desde la arteriola aferente a la eferente. Las líneas rojas indican factores que se oponen a la filtración, mientras que las líneas verdes indican factores
que impulsan la filtración. Fuerzas netas de Starling (PUF) están resaltados por el área amarilla. Esto ilustra cómo cambiar las líneas rojas y verdes puede alterar PUF.(B)
Interacción entre el flujo sanguíneo renal (RBF), la tasa de filtración glomerular (GFR) y la resistencia relativa de aferente (AA) y eferente
arteriolas (EA), que ilustran cómo los cambios en la resistencia relativa (causada por la insuficiencia cardíaca o por un fármaco para tratar la insuficiencia cardíaca) afectan a
estos componentes. (C) Relación entre GFR y RBF y su interacción (fracción de filtración), los gráficos de líneas del lado derecho indican el efecto de RBF bajo versus alto en
los componentes de la filtración de estornino y las fuerzas netas de estornino netas (PUF). FF, fracción de filtración; Pb, presión hidrostática en el espacio de Bowman; Pgc,
presión hidrostática en capilar glomerular; Πgc, presión oncótica en capilar glomerular; πb, presión oncótica en el espacio de Bowman; SRAA, sistema renina-angiotensina-
aldosterona; SGLT, cotransportador de sodio-glucosa; VD, vasodilatación.

regulación al alza del cotransportador de sodio-glucosa), limitan la eficacia del enfermedad renal o experimentar un evento renal adverso mayor.28Además, la ERC
TGF para proteger el glomérulo de la hiperfiltración.25,26Como consecuencia, se asocia con el mayor riesgo atribuible a la población (cuánto se relaciona el
los pacientes con IC se enfrentan a una hipertensión intraglomerular que desarrollo de un determinado criterio de valoración con un determinado factor de
agravará aún más la pérdida de nefronas funcionales. riesgo) de desarrollar mortalidad relacionada con la IC.43En individuos sanos, se ha
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demostrado que la disminución anual promedio de la TFG estimada (TFGe) es de 0,6–
1ml/min/1.73 metros2por año después de la edad de 30 a 50 años.44En comparación,
Papel pronóstico de los cambios en la tasa de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica en el ensayo GISSI-HF
filtración glomerular en la insuficiencia experimentaron una pendiente en la disminución de la TFG de alrededor de 2,57 ml/
min/1.73 metros2por año.45Es importante destacar que la insuficiencia cardíaca en sí
cardíaca
misma permaneció asociada de forma independiente con una disminución más
La tasa de filtración glomerular es un predictor más fuerte del resultado clínico que pronunciada de la TFG a lo largo del tiempo, incluso después del ajuste por otros
la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en pacientes con IC.27Un gran factores de riesgo bien conocidos asociados con la progresión hacia la ERC.45
metanálisis que abarcó a más de un millón de pacientes con insuficiencia cardíaca Además, una disminución más rápida (a menudo observada en la diabetes mellitus)
crónica ilustró que la presencia de enfermedad renal crónica (ERC; definida como en la TFG se asocia con un mayor riesgo de eventos adversos.46No es sorprendente
una TFG<60ml/min/1.73 metros2) se asocia con una duplicación del riesgo de que la evaluación de las pendientes de la TFG se esté convirtiendo en un criterio de
mortalidad por todas las causas.28Sin embargo, como se explicó anteriormente, la valoración frecuente en los ensayos controlados aleatorios (ECA) que evalúan el
TFG es el resultado neto del número total de nefronas en funcionamiento, el impacto de las terapias para la insuficiencia cardíaca, sirviendo como indicador del
coeficiente de ultrafiltración (KF) y las fuerzas netas de Starling (PUF) a través de los desarrollo de la enfermedad renal en etapa terminal.9,47,48De hecho, generalmente se
capilares glomerulares. Es importante destacar que la relevancia pronóstica del acepta que una reducción en la disminución anual de la TFG de 0,5–1.0ml/min/1.73
deterioro de la TFG es especialmente relevante si refleja la pérdida permanente de metros2por año se asocia con un riesgo 0,7 menor de desarrollar enfermedad renal
nefronas funcionales. Como tal, es necesario comprender el mecanismo en etapa terminal. Sin embargo, uno necesita interpretar estos cambios
fisiopatológico detrás de los cambios en la TFG para comprender su posible relación cuidadosamente. En primer lugar, a menudo se provocan cambios en la TFG en la
con el resultado clínico. Como tal, un aumento de la creatinina sérica (a menudo práctica clínica, por ejemplo, se cree que el inicio de los inhibidores de SGLT2 y los
denominado "empeoramiento de la función renal" [WRF]) en el contexto de la inhibidores de RAAS reducen las presiones intraglomerulares, lo que da como
insuficiencia cardíaca aguda no siempre se asocia con resultados clínicos adversos.29– resultado una caída de la TFG relacionada con la hemodinámica.5,7–9,47,49,50Sin
31ya que muchas veces es un reflejo del estado hemodinámico alterado en caso de IC embargo, esta caída en la TFG no refleja una pérdida progresiva de nefronas. Por el
aguda.32De hecho, ningún estudio ha documentado que la EFR en la insuficiencia contrario, la reducción sostenida de las presiones intraglomerulares se asocia con la
cardíaca aguda se asocie con la pérdida funcional de nefronas. En cambio, la atenuación de la pérdida de la función glomerular con el tiempo.51,52Como tal, la
combinación de presión venosa central elevada, con o sin gasto cardíaco bajo/ parte inicial de la pendiente queda oscurecida por el efecto hemodinámico
presión arterial baja y presiones intraabdominales elevadas forman la base para una glomerular de estos agentes, a pesar de que ya conducen a una reducción de los
reducción del FSR que conduce a una disminución de la TFG.33–35Es importante principales eventos cardíacos o renales adversos. De hecho, el análisis de la
destacar que el alivio de la congestión en la insuficiencia cardíaca aguda se asocia pendiente de eGFR podría ser menos sencillo para los medicamentos que tienen un
con mejores resultados a pesar de una disminución temporal de la TFG.36,37Sin efecto agudo sobre la TFG. Sin embargo, la simple exclusión de esta caída aguda
embargo, las terapias utilizadas para aliviar la congestión en la IC aguda también genera una nueva línea de base posterior a la aleatorización que induce un posible
influyen en la hemodinámica glomerular.38Por ejemplo, la mácula densa está sesgo. En segundo lugar, para cálculos de pendiente confiables, el seguimiento
revestida con el receptor NKCC (que también es inhibido por los diuréticos del asa) suficiente de las evaluaciones de eGFR durante al menos 3 a 5 años a menudo no es
para evaluar el contenido de cloruro en el ultrafiltrado.15Probablemente como el caso en la mayoría de los ECA de medicamentos para la insuficiencia cardíaca.53,54
resultado del efecto del suministro de cloruro a la mácula densa, el tratamiento con Estos elementos deben tenerse en cuenta cuando se utiliza la disminución anual de
diuréticos de asa puede causar una disminución de la TFG que probablemente se eGFR como criterio de valoración alternativo para el desarrollo de enfermedad renal
deba a un aumento de la liberación de renina mediada por la mácula densa. Sin en etapa terminal. Sin embargo, el desarrollo de la enfermedad renal en etapa
embargo, como los diuréticos de asa también alivian la congestión, esta caída en la terminal es relativamente poco común en los ensayos modernos de insuficiencia
TFG no es indicativa de un mal pronóstico.39,40De hecho, numerosos estudios en IC cardíaca que se explicarán más adelante.
aguda han documentado que un aumento de la creatinina en combinación con una

descongestión eficaz (buena respuesta diurética, alivio de la congestión) se asocia en
realidad con un mejor pronóstico, a pesar de una elevación de la creatinina.39,41Un
Efectos renales de las terapias establecidas
documento de posición anterior de este grupo de trabajo cardiorrenal ya ha para la insuficiencia cardíaca recomendadas
propuesto evaluar los cambios de creatinina durante la descongestión a la luz de la
por las guías
eficacia descongestiva.3
La terapia médica dirigida por guías (GDMT) constituye la columna vertebral del
tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Dada la posición esencial del
A diferencia de la insuficiencia cardíaca aguda, en el contexto de la insuficiencia cardíaca riñón en la fisiopatología de la IC, la GDMT también afectará los índices de la función
crónica, una disminución no provocada de la TFG suele ser clínicamente relevante, ya que renal. A pesar de los datos de observación que ilustran que la insuficiencia cardíaca
refleja principalmente una pérdida permanente de nefronas funcionales (p. ej., debido a se asocia con una disminución más pronunciada de la TFGe con el tiempo,45existe
hipertensión intraglomerular o daño por hipoperfusión crónica).42 evidencia de ensayo limitada o nula de que las terapias establecidas más antiguas
La pérdida progresiva de nefronas da como resultado una disminución acelerada de (ACE-I, ARB, betabloqueantes o MRA) alteren esta pendiente en el contexto de la
la TFG con el tiempo, lo que lleva al desarrollo prematuro de la etapa terminal. insuficiencia cardíaca. Además, criterios de valoración renales

(p. ej., caída sostenida de la eGFR, desarrollo de enfermedad sin HF), ACE-I y ARB reducen la pendiente de la disminución de la TFG
renal en etapa terminal o muerte renal) no se evaluaron con el tiempo en ensayos de duración similar, lo que probablemente se
típicamente en los ensayos emblemáticos con ACE-I/ARB, relacione con el hecho de que la diabetes se asocia con más hipertensión
betabloqueantes o ARM. Sin embargo, los efectos intraglomerular.68Además, en estos estudios, la caída aguda de la TFGe
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nefroprotectores de ACE-I/ARB en el contexto de la ERC con el inicio de ACE-I/ARB predice la disminución de la pendiente anual
están bien establecidos.55Esta sección analiza los posibles de la TFGe. Tal observación no ha sido documentada con ACE-I/ARB en
mecanismos de los ACE-I/ARB, los betabloqueantes y los HF.67A pesar de estos efectos favorables, los estudios específicos que
ARM en la fisiología renal y la evidencia de los ensayos investigan el efecto de los inhibidores del SRAA en pacientes con IC y ERC
clínicos. EnMesa1. Se puede encontrar un nombre completo avanzada (GFR<15ml/min/1.73 metros2) son limitados y su seguridad
de los acrónimos de prueba en suplemento en línea debe confirmarse en estudios observacionales con seguimiento a más
Apéndice S1. largo plazo. En CKD estadio 5, las guías KDIGO aún indican el uso de ACE-
I y ARB con evidencia moderada para ACE-I/ARB si CKD estadio 5 y
diálisis y evidencia débil que respalda su uso en pacientes con CKD
Inhibidores de la enzima convertidora de
estadio 5 que no están en diálisis.55Estamos alineados con la
angiotensina y bloqueadores de los receptores de recomendación de la guía KDIGO para usar ACE-I/ARB también en etapas
angiotensina más avanzadas de CKD (etapa 4-5). Sin embargo, se justifica un control
Efectos de la angiotensina II en la fisiopatología renal cuidadoso de la función renal y del potasio y comenzar con una dosis
baja, considerando el uso de quelantes de potasio de acuerdo con los
La angiotensina II puede causar daño glomerular inducido por presión a
criterios locales de reembolso, si corresponde.55
través de su efecto en la inducción de hipertensión sistémica e hipertensión
glomerular a través de la vasoconstricción predominante de la AE.56Este
mecanismo podría ser particularmente importante en pacientes hipertensos
con IC, especialmente cuando están presentes otros factores de riesgo de
Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides
hipertensión glomerular (diabetes, ERC, obesidad).20
Efectos de la aldosterona en la fisiopatología renal
Además, a través de la vasoconstricción arteriolar extrema, ATII puede
causar daño relacionado con la isquemia, un mecanismo que podría ser La aldosterona produce proliferación de células mesangiales, lesión de
más dominante en pacientes con IC avanzada e hipoperfusión.57 podocitos, cambios escleróticos e hialinosis arteriolar.68En estudios con
Además, ATII estimula los fibroblastos renales para que se conviertan en animales hipertensos, el tratamiento con un ACE-I disminuye el daño renal,
miofibroblastos, lo que conduce a la proliferación de células mesangiales. Además, pero este proceso se revierte con la infusión de aldosterona. Esto subraya los
ATII estimula la contracción de las células mesangiales, lo que agrava aún más el efectos perjudiciales independientes de la aldosterona más allá de la ATII, que
estrés en los podocitos y la barrera de filtración.58Mediante la activación de varios es clínicamente relevante (en IC y diabetes) y se conoce como escape de
factores de crecimiento, la ATII aumenta la glomeruloesclerosis y la activación aldosterona.
plaquetaria, amplificando potencialmente el proceso aterosclerótico intrarrenal y la

obstrucción vascular progresiva. ATII también ejerce efectos sobre los túbulos
Evidencia de prueba de los efectos renales de la ARM
renales aumentando la expresión de los transportadores de sodio de la nefrona
La supresión adicional del eje RAAS con MRA influye beneficiosamente
proximal.23
en el resultado en pacientes con HFrEF (Mesa1).6,69Es importante
destacar que un análisis post-hoc del ensayo EPHESUS y EMPHASIS-HF
Evidencia de prueba de efectos renales de ACE-I y ARB ilustró que la presencia de un eGFR<60ml/min/1.73 metros2no influyó en
El análisis post-hoc de los ensayos emblemáticos de ACE-I, así como los estudios el beneficio sobre el punto final primario de hospitalización por IC y
observacionales del mundo real, ilustran un efecto beneficioso de la inhibición de mortalidad cardiovascular.50,70De manera similar al inicio de ACE-I y ARB,
ACE, incluso si los pacientes tenían ERC al inicio del estudio, así como en pacientes un análisis del ensayo EPHESUS indicó que el inicio de ARM provoca una
que experimentaron una caída en eGFR después del inicio de ACE- I.59,60Aunque el caída aguda en la TFG que se mantiene durante la administración de
33% de los pacientes en SOLVD tuvieron un aumento en la creatinina sérica de ARM, aunque la caída absoluta es menor (diferencia media ajustada de −
> 0,5 mg/dl, los beneficios sobre los resultados se mantuvieron bien, incluso 1.40ml/min/1.73 metros2).50
en pacientes con ERC más avanzada.61Por lo tanto, el beneficio del tratamiento Además, la MRA no influyó en la pendiente de la disminución de la TFG en el
con ACE-I está bien preservado si los pacientes desarrollan una caída aguda en ensayo EPHESUS.50Sin embargo, más recientemente, se demostró que la
la TFGe. Hay datos similares disponibles para los BRA.62Además, la ERC inicial finerenona (un ARM selectivo no esteroideo) reduce la disminución de la
no debe impedir la utilización de ACE-I/ARB, ya que sus efectos de tratamiento pendiente de la TFG en pacientes con diabetes tipo 2 y nefropatía diabética
se mantienen, como lo demuestran varios subanálisis renales de los ensayos (cambio medio de mínimos cuadrados en la TFG después de 4 meses:
emblemáticos (CONSENSUS, SOLVD, SAVE, ATLAS, Val-HeFT, CHARM-Added , − 2,66 mg/dl al año frente a −3,97 mg/dl al año).71El efecto diferencial
CHARM-Alternative y HEAAL).63Sin embargo, el análisis post-hoc de los ensayos sobre la pendiente podría indicar que la diabetes quizás esté asociada
históricos de ACE-I en IC muestran que los ACE-I no reducen la pendiente de la con más hipertensión intraglomerular, o refleja la duración diferencial
disminución de la TFG en comparación con los pacientes asignados a placebo, del seguimiento entre los ensayos (21meses eplerenona vs. 31meses de
pero la corta duración del seguimiento y la evaluación temprana de la TFGe finerenona).50,71Actualmente, no hay recomendación para MRA si eGFR<
limitan la interpretación de los cambios de pendiente.64,65Por el contrario, en 30ml/min/1.73 metros2ya que se carece de datos de seguridad y eficacia.
pacientes con diabetes (con o

Mesa1Ensayos de agentes farmacológicos de referencia para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida
Ensayo norte Diseño Resultado primario FEVI media Función renal ERC RR primario
exclusión resultado
(95% IC)
.........................................................................................................................................................................................
CONSENSO 253 Enalapril vs. Pl MCA N/A cr>3,4 mg/dl N/A 0,70 (0,54–0,89)

Tratamiento SOLVD 2569 Enalapril vs. Pl MCA 25% cr>2,0 mg/dl 36% 0,84 (0,73–1.06)
SOLVD-Prevención 4228 Enalapril vs. Pl MCA 28% cr>2,0 mg/dl 21% 0,92 (0,79–1.08)
AHORRAR 2331 Captopril vs Pl MCA 31% cr>2,5 mg/dl 33% 0.81 (0,68–0,97)
AIRE 2006 Ramipril vs Pl MCA N/A N/A N/A 0,73 (0,60–0,89)
RASTRO 1749 Trandolapril versus Pl MCA N/A cr>2,3 mg/dl 40% 0,78 (0,67–0,91)
RED 1532 Enalapril 2,5 vs 5 vs10 mg BID ACM, HFH o WHF N/A cr>2,3 mg/dl N/A 1.20 (0,86–1.68)
ATLAS 3164 Lisinopril dosis alta vs dosis baja MCA 23% cr>2,5 mg/dl N/A 0,92 (0,82–1.03)
Efectos renales de las terapias médicas dirigidas por guías en la insuficiencia cardíaca
Val-HeFT 5010 Valsartan vs Pl MCA 27% cr>2,5 mg/dl 58% 1.02 (0,88–1.18)
CHARM-Agregado 2548 Candesartán vs. Pl Muerte CV o HFH 28% cr>3,0 mg/dl 33% 0,85 (0,75–0,96)
CHARM-Alternativa 2028 Candesartán vs. Pl Muerte CV o HFH 30% cr>3,0 mg/dl 43% 0,77 (0,67–0,89)
SANAR 3846 Dosis alta vs. dosis baja de losartan ACM o HFH 33% cr>2,5 mg/dl N/A 0,90 (0,82–0,99)
MDC 383 Metoprolol vs. Pl MCA 22% N/A N/A 0,68(0,38–106)
CIBIS 641 Bisoprolol vs Pl MCA 25% cr>3,4 mg/dl N/A 0,80 (0,56–1.15)
Carvedilol estadounidense 1094 Carvedilol vs Pl MCA 22% Enfermedad renal clínicamente importante N/A 0,35 (0,20–0,61)
MÉRITO-HF 3991 Metoprolol vs Pl MCA 28% NA 37% 0,66 (0,53–0,81)
CIBIS-II 2289 Bisoprolol vs Pl MCA 28% cr>3,4 mg/dl 43% 0,66 (0,54–0,81)
Copérnico 2289 Carvedilol vs Pl MCA 20% cr>2,8 mg/dl 61% 0,65 (0,52–0,81)
CAPRICORNIO 1959 Carvedilol vs Pl MCA 33% Insuficiencia renal 61% 0,77 (0,60–0,98)
COMETA 3029 Carvedilol frente a metoprolol MCA 26% N/A N/A 0,83 (0,74–0,93)
MAYORES 2128 Nebivelol frente a Pl ACM o CV hospitalización 36% Enfermedad renal 42% 0,86 (0,74–0,99)
RALES 1663 Espironolactona vs. Pl ACM 25% significativa Cr>2,5 mg/dl 48% 0,70 (0,60–0,82)
ÉNFASIS-HF 2737 Eplerenona vs. Pl Muerte CV o HFH 26% eGFR<30ml/min/1.73 metros2 33% 0,66 (0,56–0,78)
ACM, mortalidad por todas las causas; BID, bis en die; IC: intervalo de confianza; CV, cardiovascular; Cr, creatinina; CKD, enfermedad renal crónica (eGFR<60ml/min/1.73 metros2); FGe: filtrado glomerular estimado; HFH, hospitalización por insuficiencia cardiaca; FEVI: fracción de
eyección del ventrículo izquierdo; NA, no disponible; pl, placebo; RR, riesgo relativo; WHF, empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.
El ensayo BEST no se refleja como agente no indicado en las guías (criterio principal de valoración omitido). EPHESUS no reflejado ya que es un ensayo de síndrome coronario agudo de alto riesgo. La descripción
completa de los acrónimos de prueba está disponible en el suplemento en líneaApéndice S1.
609
Bloqueadores beta En general, es importante enfatizar que los eventos renales son relativamente poco
frecuentes en los ensayos modernos de IC, por lo tanto, estos agentes a menudo no
Efectos de la activación adrenérgica en la fisiopatología renal
tienen el poder formal para evaluar los criterios de valoración renales duros, como
El riñón contiene receptores adrenérgicos α y β. Principalmente, la una caída sostenida en la TFGe y/o el desarrollo de enfermedad renal en etapa
activación adrenérgica α en el riñón da como resultado la
........................................................................................................................................................................
terminal o enfermedad renal. muerte. Una descripción general de todos los ensayos
vasoconstricción de AA y EA y reduce el RBF.72,73Además, la activación históricos con nuevos agentes en HFrEF se refleja enMesa3, incluidos sus criterios de
simpática hace que las células granulares liberen renina, lo que da como exclusión en relación con la función renal basal y la proporción de pacientes con ERC,
resultado niveles más altos de ATII. Además, la activación adrenérgica lo que permite comentar la eficacia de estos agentes para los puntos finales de IC en
estimula varios segmentos de los túbulos renales para aumentar la el contexto de la ERC. Una representación visual del efecto de las drogas en la
absorción de sodio del ultrafiltrado, lo que contribuye aún más a la pendiente de GFR se refleja enCifra2.
avidez renal por sodio que se produce en el marco de la IC.73
Sacubitrilo/valsartán
Evidencia de ensayo de los efectos renales de los betabloqueantes
Efectos de los péptidos natriuréticos en la fisiopatología renal
Los betabloqueantes reducen significativamente la mortalidad y la morbilidad
Los péptidos natriuréticos son secretados por los cardiomiocitos en respuesta
en pacientes con ICFER (Mesa1). A diferencia de los inhibidores de RAAS, los
al aumento de la presión de llenado y al estrés de la pared. A través de la
betabloqueantes no provocan una reducción aguda de la TFGe y tampoco
generación de monofosfato de guanosina cíclico (cGMP), los péptidos
alteran la pendiente de la disminución de la TFGe con el tiempo.74Sin
natriuréticos promueven la diuresis y la natriuresis, aumentan la tasa de
embargo, un metanálisis de los ensayos CAPRICORN y COPERNICUS con
filtración glomerular, disminuyen las actividades simpáticas sistémicas, el
carvedilol mostró un mayor aumento transitorio de la creatinina sérica (4,6 %
volumen plasmático y la presión arterial.83El péptido natriurético auricular
en pacientes tratados con carvedilol vs.1.8% en pacientes tratados con
(ANP) aumenta la TFG a través de sus efectos vasodilatadores sobre los AA,
placebo;pag <0.001), sin hiperpotasemia o desarrollo de enfermedad renal
tanto directamente a través de las vías de los canales de calcio,84ya través de
terminal.75Este aumento de la creatinina sérica podría explicarse por el efecto
la reversión de la vasoconstricción inducida por norepinefrina y mediada por
bloqueador adrenérgico α más pronunciado del carvedilol en comparación
endotelina.85Además, ANP aumenta directamente el coeficiente de
con otros bloqueadores beta. Es importante destacar que, si bien no se
ultrafiltración capilar glomerular (KF) al inducir la relajación de las células
observa interacción del tratamiento con la ERC y el uso de ACE-I/ARB, un
mesangiales intraglomerulares contráctiles en el espacio entre el endotelio
análisis post-hoc del ensayo MERIT-HF en los estratos de GFR (<45, 45–60 y>
capilar y los podocitos.51,85Sacubitrilo inhibe la descomposición de los péptidos
60ml/min/1.73 metros2) sugiere que los pacientes con los estratos de TFG más
natriuréticos, lo que conduce a sus efectos beneficiosos mejorados.86
bajos en realidad tenían el efecto de reducción del riesgo relativo más alto del
metoprolol (pag-valor para la interacción = 0,095).76Un metanálisis de datos de
Evidencia de prueba de efectos renales de ARNI
pacientes individuales de1Sin embargo, 0 ensayos de betabloqueantes no
respaldaron una mayor reducción del riesgo relativo en pacientes con eGFR< Dado que los principales ECA con ARNI en HFrEF e HFpEF compararon sacubitrilo/
30ml/min/1.73 metros2.77Además, la tasa de interrupción de los valsartán con enalapril o valsartán, los efectos incrementales observados en los
betabloqueantes también tendió a ser la más alta en pacientes con ERC más criterios de valoración renales en estos ensayos se relacionaron con los efectos
avanzada.78Además, un ensayo en pacientes con HFrEF en diálisis indica que el beneficiosos ocasionados por niveles elevados de péptidos natriuréticos (u otros
carvedilol también reduce la morbilidad y la mortalidad en pacientes con posibles sustratos de neprilisina) . En los subanálisis de los ensayos PARADIGM-HF,
enfermedad renal en etapa terminal.79Sin embargo, es importante recordar PARAMOUNT y PARAGON-HF, sacubitrilo/valsartán redujeron el riesgo de eventos
que el carvedilol no es dializable (y el bisoprolol y el nebivolol en una medida renales (reducción sostenida del 50 % en la TFG o desarrollo de enfermedad renal en
limitada), mientras que los betabloqueantes más solubles en agua (como el etapa terminal) además de eventos cardíacos tanto en HFrEF como en ICFEc (Mesa2).
metoprolol y el atenolol) se eliminan mediante diálisis, por lo que es posible 81,82,87
que sea necesario ajustar la dosis de metoprolol ( no se recomienda atenolol Además, sacubitrilo/valsartán ralentizó la disminución anual de la TFGe tanto en la
en IC).2,80 ICFEr como en la ICFEp a pesar de un pequeño aumento en las concentraciones de

albúmina urinaria (UACR).81,82,87Esto último podría explicarse por el efecto sobre el
coeficiente de ultrafiltración capilar glomerular (KF) y la reabsorción de proteínas
Efectos renales de las nuevas terapias para tubulares y, por lo tanto, no refleja una mayor pérdida glomerular, ya que los
la insuficiencia cardíaca recomendadas por aumentos en UACR no se asociaron con eventos adversos renales en pacientes
tratados con sacubitrilo/valsartán (lo que sugiere que no hay pérdida permanente de
las guías
nefronas).51,85Como tal, en la nefropatía diabética y la ERC crónica, sacubitrilo/
En los últimos años, se han puesto a disposición varios agentes nuevos que reducen valsartán es particularmente beneficioso para reducir los eventos cardíacos y el
la morbilidad y la mortalidad en la HFrEF y, potencialmente, también en la HFmrEF y deterioro renal.88
la HFpEF, que incluyen inhibidores de SGLT2 y ARNI. En comparación con los agentes Además, la combinación de sacubitrilo/valsartán con ARM pareció reducir la
más antiguos (ACE-I, ARB, betabloqueantes y MRA), las nuevas terapias para la incidencia de hiperpotasemia, por lo que la optimización terapéutica con ARNI
insuficiencia cardíaca como los inhibidores de ARNI y SGLT2 afectan positivamente la podría mejorar potencialmente la tolerabilidad de un ARM.89Sin embargo, en
pendiente de la TFGe en ensayos específicos de insuficiencia cardíaca en los que los el ensayo HARP-III del Reino Unido, un ensayo doble ciego que asignó al azar a
criterios de valoración renales a menudo se evaluaron formalmente, lo que permitió pacientes con TFG de 20-60 ml/min/1.73 metros2a ARNI versus irbesartán,
también para comentar sobre los efectos renales de estos agentes. Dichos datos ARNI tuvo efectos similares sobre la función renal y la albuminuria en
(tanto en ensayos HFrEF como HFmrEF/HFpEF) se reflejan enMesa2.9,81,82En comparación con irbesartán.90

Tabla 2Resultados renales con inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina y cotransportador de sodio-glucosa 2
inhibidores en insuficiencia cardiaca
Ensayo norte Diseño eventos ESKD ≥40% o 50% Efecto sobre el criterio de valoración renal
reducción
en eGFR
...........................................................................................................................................
Inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina
PARADIGMA-HF 8442 Sac/val vs. Sac/val: 8 (0,2%) Sac/val: 32 (0,8%) HR 0,63 (IC 95 % 0,42–0,95)
enalapril Enalapril:16 (0,4%) Enalapril: 41 (1.0%) para ESKD+≥50% de disminución
de eGFR
PARAGON-HF 4822 Sac/val vs. Sac/val: 7 (0,3%) sac/valor: 27 (1,1%) HR 0,50 (IC 95 % 0,33–0,77)
valsartán Valsartán:12 (0,5%) Valsartán: 60 (2,5%) para ESKD+≥50% de disminución
de eGFR o muerte renal
Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2

DAPA-HF 4744 dapagliflozina Dapagliflozina:16 (0,7 %) Dapagliflozina:14 (0,6%) FC 0,71 (IC 95% 0,44–1.16)
versus placebo Placebo:16 (0,7%) Placebo: 23 (1.0%) para ESKD+≥Disminución del 50 %
de la TFGe o muerte renal Tasa de
EMPERADOR-Reducido 3730 Empagliflozina Sin desglose ESKD vs. caída del 40 % de eGFR disminución de la TFGe: grupo
versus placebo Empagliflozina: 30 (1.6%) diferencia1.7 ml/min/año

Placebo: 58 (3.1%)
EMPERADOR-Preservado 5988 Empagliflozina Sin desglose ESKD vs. caída del 40 % de eGFR Tasa de disminución de eGFR: grupo
versus placebo Empagliflozina:108 (3,6%) diferencia1.4 ml/min/año

Placebo:112 (3,7%)
IC: intervalo de confianza; FGe: filtrado glomerular estimado; ESKD, enfermedad renal en etapa terminal; HR: razón de riesgo; Sac/val sacubitrilo/valsartán.
Tabla 3Ensayos farmacológicos de referencia con agentes novedosos para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con reducción
fracción de eyección
Ensayo norte Diseño Primario Significar Función renal ERC RR primario

resultado FEVI exclusión resultado
(95% IC)
...........................................................................................................................................
Inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina
PARADIGMA-HF 8442 Enalapril vs Sac/val Muerte CV o HFH 29% eGFR<30ml/min/1.73 metros2 33% 0,80 (0,73–0,87)
Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2
DAPA-HF 2373 Dapagliflozina vs Pl WHF o muerte CV 31% eGFR<30ml/min/1.73 metros2 41% 0,74 (0,65–0,85)
EMPEROR-Reducido 1863 Empagliflozina vs. Pl WHF o muerte CV 27% eGFR<20ml/min/1.73 metros2 53% 0,75 (0,65–0,86)
SOLISTA-WHF 1222 Sotagliflozina vs. Pl Total WHF y 35% eGFR<30ml/min/1.73 metros2 N/A 0,67 (0,52–0,85)
CV muerte
Agentes considerados en pacientes seleccionados con HFrEF
CAMBIO 6558 Ivabradina vs. Pl Muerte CV o HFH 29% Enfermedad renal severa N/A 0,82 (0,75–0,90)
VICTORIA 5050 Vericiguat contra Pl Muerte CV o HFH 29% eGFR<15ml/min/1.73 metros2 54% 0,92 (0,82–0,98)
GALÁCTICO-HF 8256 Omecamtiv CV muerte o 27% eGFR<15ml/min/1.73 metros2 53% 0,92 (0,86–0,99)
mecarbil vs pl HFH/WHF
ACM, mortalidad por todas las causas; BID, bis en die; IC: intervalo de confianza; CKD, enfermedad renal crónica (eGFR<60 ml/min/1.73 metros2); Cr, creatinina; CV, cardiovascular; eGFR, estimado
tasa de filtración glomerular; HFH, hospitalización por insuficiencia cardiaca; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; NA, no disponible; pl, placebo; RR, riesgo relativo; sac/val, sacubitrilo/valsartán; WHF, empeoramiento
de la insuficiencia cardíaca.
Inhibidores del cotransportador de sodio- los túbulos proximales. Al residir allí en la membrana luminal de las células
.....................
tubulares proximales, es responsable de aproximadamente el 90% de la

glucosa 2
reabsorción de glucosa. La glucosa restante es reabsorbida por un
Efectos de SGLT2 en la fisiopatología renal
transportador relacionado que predomina en el segmento S3 de los túbulos
En circunstancias normales, toda la glucosa glomerular filtrada se proximales, es decir, el cotransportador de sodio-glucosa.1,que tiene menor
reabsorbe en la nefrona proximal. El SGLT2 de alta capacidad y baja capacidad pero mayor afinidad por la glucosa. Es importante destacar que
afinidad se encuentra casi exclusivamente en el S1y S2 segmentos de varias condiciones patológicas que incluyen IC, diabetes y obesidad

Figura 2Efecto de los fármacos sobre la pendiente renal. ARNI, inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina; FGe: filtrado glomerular estimado; IC, corazón
falla; HFrEF, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; RAASi, inhibidor del sistema renina-angiotensina-aldosterona; SGLT2-i, inhibidor del
cotransportador de sodio-glucosa 2. Adaptado de Mullenset al.3
están asociados con la regulación positiva del SGLT2. Esta regulación al inicio del estudio no influyó en el efecto del tratamiento con dapagliflozina o
positiva explica por qué se necesitan niveles de glucosa en sangre empagliflozina en los criterios de valoración primarios (cardiacos) o en los criterios
mucho más altos antes de que se produzca glucosuria en pacientes de valoración renales secundarios.93,94El efecto beneficioso constante de los
.......................................................................................
diabéticos.22–24La hiperactividad de SGLT2 también implica un aumento inhibidores de SGLT2 sobre la función glomerular (también observado en ensayos de
de la reabsorción tubular proximal de sodio y cloruro; este último sigue diabetes y CKD) probablemente esté relacionado en parte con la disminución de la
al sodio, impulsado por el potencial negativo de la luz presente en el S1y reabsorción de sodio en la nefrona proximal que lleva a la restauración del TGF y a
segmentos S2 de los túbulos proximales. Por lo tanto, se presentará una disminución de las presiones hidrostáticas intraglomerulares (aunque el TGF es
menos cloruro a la mácula densa, lo que a su vez estimula un aumento más un regulador minuto a minuto de GFR). Sigue existiendo cierta discusión sobre
de la TFG a través de la dilatación de la AA (TGF).26Este mecanismo es el el mecanismo preciso de reducción de las presiones intraglomerulares que se debe
responsable del fenómeno de la hiperfiltración glomerular, predominantemente a la vasodilatación del EA o a la vasoconstricción del AA.26,95–97Si
frecuentemente observado precozmente en diabéticos y en pacientes bien el efecto de los inhibidores de SGTL2 es consistente en la HFrEF tanto en
con IC. Los modelos de ratones con inactivación de SGLT2 han implicado pacientes con diabetes inicial como sin ella, los pacientes con diabetes tienden a
a SGLT2 en la progresión de la ERC.91 tener una caída aguda más pronunciada en la TFGe, lo que podría reflejar presiones
intraglomerulares más altas.98El ensayo EMPERIAL documentó un patrón similar
(caída aguda de la TFG) en pacientes con ICFEc.99Más recientemente, el ensayo

Evidencia de prueba de los efectos renales de los inhibidores de SGLT2
EMPEROR-Preserved también mostró que la empagliflozina atenuó la disminución
En pacientes con HFrEF, un metanálisis de los ensayos DAPA-HF y EMPEROR- anual de la eGFR en pacientes con HFpEF (−1.25 contra
Reduced demostró una reducción significativa en el criterio de valoración
renal compuesto con el uso de un inhibidor de SGLT2 (índice de riesgo 0,69, – 2,62ml/min/1.73 metros2por año;pag <0.001),mientras que no redujo
intervalo de confianza del 95 % 0,62–0,78;pag <0.0001), sin pruebas de significativamente el criterio de valoración renal combinado, en contraste con los
heterogeneidad entre los ensayos en el efecto del tratamiento sobre el criterio hallazgos en EMPEROR-Reducido.100
de valoración renal compuesto predefinido (tiempo hasta la primera aparición Además del efecto beneficioso observado sobre la función glomerular, los
de cualquiera de los componentes de una disminución sostenida del 50 % o inhibidores de SGLT2 también provocan una reducción significativa de la
más en la TFGe, enfermedad renal en etapa terminal o muerte renal).92Tanto presión de llenado cardiaco,101,102probablemente relacionado con varios
la dapagliflozina como la empagliflozina provocan una caída aguda de la TFG mecanismos. Una reducción en el volumen plasmático (y potencialmente
tras el inicio, pero posteriormente tanto la dapagliflozina (−1.09 frente a −2,85 también en el volumen intersticial)103,104y un cambio en la relación presión-
ml/min/1.73 metros2;pag <0.001)y empagliflozina (−0,55 vs. volumen al final de la diástole (rigidez del ventrículo izquierdo)105,106han sido
– 2,28ml/min/1.73 metros2por año;pag <0.001)el tratamiento atenuó la postulados. Además, los inhibidores de SGLT2 también han demostrado
disminución anual de eGFR.7,9,93,94Además, la presencia de ERC inducir una glucosuria significativa y otros estudios también demostraron una

natriuresis que conduce a la disminución del volumen intravascular y el Omecamtiv mecarbil

volumen intersticial.104,107–110Además, como el sitio de reabsorción de
Omecamtiv mecarbil modifica la contractilidad cardíaca aunque se une
sodio que se inhibe es proximal a la mácula densa, con estos agentes se
selectivamente a la miosina cardíaca, lo que aumenta el golpe de fuerza al
observa poca activación compensatoria neurohormonal/del sistema
comienzo de la sístole a través del número de cabezas de miosina que se unen
........................................................................................................................................................................
nervioso simpático. Finalmente, la adición de inhibidores de SGLT2
a los filamentos de actina. Omecamtiv mecarbil se metaboliza mediante
conduce a una reducción de la proporción de pacientes que desarrollan
múltiples enzimas, incluidas las enzimas de la familia del citocromo P450, y se
hiperpotasemia.111Por lo tanto, el uso apropiado de estos agentes podría
excreta en las heces y la orina. En un estudio de fase I de 31participantes, la
mejorar la tolerabilidad de la ARM.
farmacocinética de omecamtiv mecarbil no se vio significativamente afectada
por la insuficiencia renal y no se informaron problemas importantes de
Efectos renales de los agentes para la tolerabilidad con omecamtiv mecarbil.117Recientemente, el ensayo GALACTIC-
insuficiencia cardíaca recomendados o a HF aleatorizó a 8256 pacientes (pacientes hospitalizados y ambulatorios) con
ICFER crónica sintomática para recibir omecamtiv mecarbil o placebo118(Mesa3
considerar en pacientes seleccionados
). El ensayo incluyó pacientes con una mediana de TFG de 59 (rango
Más allá de los agentes modificadores de la enfermedad bien establecidos intercuartílico 44–74) ml/min/1.73 metros2. La población también incluyó
presentados anteriormente, se consideran varios otros agentes en pacientes pacientes en el rango inferior del espectro de TFG (etapa 4:15–29;norte=523,
seleccionados para modificar aún más la trayectoria de la enfermedad 6,3%). Omecamtiv mecarbil no afectó la función renal (positiva o
(ivabradina, vericiguat, omecamtiv mecarbil) o para aliviar la congestión negativamente) ni el potasio medido por creatinina a las 24 y 48 semanas de
(diuréticos) e interactuar con la función renal. Una descripción general de los seguimiento en comparación con el placebo. Finalmente, el efecto de
ensayos históricos con estos agentes en HFrEF estable se refleja enMesa3, omecamtiv mecarbil fue consistente en la mayoría de los subgrupos de
incluidos sus criterios de exclusión en relación con la función renal basal y la parámetros de laboratorio y signos vitales preespecificados, incluida la TFG. El
proporción de pacientes con ERC. hallazgo de que omecamtiv mecarbil (un fármaco que puede mejorar el gasto
cardíaco) no mejora la TFGe es indicativo de que, a nivel de población, la TFGe
no depende en gran medida del gasto cardíaco.
ivabradina
Un subanálisis del ensayo SHIFT indicó que la ivabradina es igualmente eficaz
para reducir el criterio principal de valoración de hospitalización por
insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular en pacientes con o sin diuréticos
disfunción renal.112Aunque una frecuencia cardíaca más alta en los pacientes
Los diuréticos se recomiendan en pacientes seleccionados con insuficiencia cardíaca
incluidos en SHIFT se asoció con un mayor riesgo de EFR, la ivabradina en sí
con signos de congestión o sobrecarga de volumen.2Este grupo de trabajo
misma no alteró la TFGe con el tiempo en comparación con el grupo de
cardiorrenal revisó previamente una descripción detallada del uso y la farmacología
placebo.
de los diuréticos en la insuficiencia cardíaca (aguda y crónica), y está más allá del
alcance del manuscrito.3,119Sin embargo, los diuréticos pueden tener efectos agudos
Vericiguat y potencialmente crónicos sobre la función renal. Los diuréticos pueden causar una
Vericiguat estimula la actividad de la guanilil ciclasa soluble (sGC). sGC es reducción aguda de la TFG que se relaciona con su capacidad para inducir la
una enzima intracelular de distribución ubicua que media los efectos activación del sistema nervioso simpático, la activación del RAAS, cambios en las
biológicos del óxido nítrico mediante la conversión de trifosfato de presiones tubulares proximales, presiones intersticiales renales, presiones de la
guanosina en cGMP.113En el riñón, la GCs se expresa en varios tipos de pelvis renal, cambios en el estado del volumen y TGF. Los diuréticos de asa son los
células renales (arteriolas glomerulares, células granulares, vasos rectos diuréticos preferidos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y, a
descendentes, fibroblastos, podocitos) y su activación es capaz de menudo, se asocian con un aumento de la creatinina (WRF, por lo general definido
modular el flujo sanguíneo renal, regular la función de los como un aumento de la creatinina sérica).>0,3mg/dl). La aparición de WRF a menudo
compartimentos glomerulares y tubulares y reducir la inflamación y la desencadena la suspensión inapropiada y la reducción de la dosis de los diuréticos
fibrosis renal.114 de asa, lo que lleva a una descongestión incompleta.3La descongestión incompleta
Sobre la base de estos antecedentes, los estimuladores y activadores de en el momento del alta está fuertemente asociada con reingreso por IC o mortalidad
sGC se han propuesto como una estrategia terapéutica potencialmente útil por todas las causas. WRF ocurre en aproximadamente18% de los pacientes tratados
también para preservar la función renal.114Sin embargo, los datos en humanos con diuréticos de asa en ensayos recientes de insuficiencia cardíaca aguda.120Es
sobre los efectos renales de los estimuladores de sGC son escasos. Más importante destacar que el WRF que ocurre en el contexto de una buena respuesta
recientemente, el vericiguat se probó en el ensayo VICTORIA-HF, en pacientes diurética es una respuesta renal normal a la terapia descongestiva y se asocia con un
seleccionados con ICFER sintomática.115Curiosamente, entre los criterios de mejor resultado (también denominado pseudo-WRF).120,121
inclusión del ensayo, el valor mínimo de TFG fue>15ml/min/1.73 metros2. En el

momento del enrolamiento, la TFG media era de 58,4 ml/min/1.73 metros2, Esto subraya la importancia de medir la respuesta diurética en el
con10,2% de los pacientes que tienen una TFG<30ml/min/1.73 metros2y 42,7% contexto de la IC aguda. el 2021Por lo tanto, las guías ESC HF
entre 31y 60ml/min/1.73 metros2116(Mesa3). No hubo interacción entre la TFG recomiendan medir la respuesta diurética midiendo la concentración
inicial y el efecto de vericiguat en el resultado clínico. La terapia con vericiguat urinaria de sodio (UNa) y la diuresis (UO) después de la administración
tampoco tuvo efecto sobre la incidencia de WRF o el cambio en eGFR con el de un diurético de asa el primer día de ingreso.2Tal enfoque ayuda a
tiempo.116 identificar pacientes con buena respuesta diurética.

Tabla 4Inicio de fármacos para la insuficiencia cardíaca en relación con el estado basal de enfermedad renal crónica
Verde oscuro, fuerte evidencia; verde claro, evidencia moderada; rojo, desaconsejado; gris claro, sin datos. ACE-I, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ABR, bloqueador del receptor de angiotensina; ARNI,
inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina; CKD, enfermedad renal crónica (eGFR<60ml/min/1.73m2); FGe: filtrado glomerular estimado; ESKD, enfermedad renal en etapa terminal; IC, insuficiencia cardiaca; MRA, antagonista
del receptor de mineralocorticoides; RAASi, inhibidor del sistema renina-angiotensina-aldosterona; SGLT2-i, inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2.
(UNa>50–70 mmol/L después de 2 h o UO>600 ml después de 6 h). El ensayo 30–45ml/min/1.73 metros2.124Hay datos limitados disponibles sobre el patrón
en curso PUSH-HF y el estudio ENACT-HF están evaluando la viabilidad y la de prescripción de los inhibidores de SGTL2 en relación con la función renal
.......................................................................................
seguridad de la administración de diuréticos guiada por protocolo en la inicial. Muchas clases de diferentes GDMT se pueden iniciar de manera segura
insuficiencia cardíaca aguda y determinan si dicho enfoque se asocia con un en pacientes con una TFG más baja, como se refleja enMesa4. Si bien algunos
mejor resultado clínico.122,123 agentes conducen a una caída aguda de la TFGe, estos cambios agudos suelen
En el entorno de IC crónica, los datos de observación indican que las dosis ser solo transitorios y, para los inhibidores de ARNI y SGLT2, la disminución
más altas de diuréticos de asa se asocian con una disminución más rápida de anual de la pendiente de la TFGe se reduce aún más. En ninguno de los ECA
la TFG con el tiempo. Sin embargo, tales datos de observación están con los agentes reflejados enMesa4, se encontró una interacción estadística
fuertemente influenciados por el sesgo de selección, ya que a los pacientes entre la presencia de ERC y el efecto del tratamiento en el punto final primario.
más enfermos con una disminución intrínseca más rápida de la TFG se les Por lo tanto, en términos de reducción del riesgo relativo, estos agentes son
prescriben a menudo las dosis más altas de diuréticos de asa. No hay datos igualmente efectivos en pacientes con ERC. Debido a que los pacientes con
suficientes sobre si existen diferencias entre los diuréticos de asa (furosemida, CKD en realidad tienen el riesgo inicial más alto de muerte cardiovascular u
bumetanida o torsemida) en relación con los cambios crónicos en la TFG. El hospitalizaciones por IC, el efecto de reducción del riesgo absoluto es aún más
estudio TRANSFORM-HF en curso (NCT03296813) está evaluando en pacientes pronunciado en pacientes con HF y CKD.
con IC con un episodio agudo de IC reciente si después del alta torsemida
versus furosemida tiene un efecto diferente sobre la mortalidad por todas las
causas. Enfoque renal para titular la
terapia cuádruple
Importancia del tratamiento médico Claramente, se necesitan nuevas estrategias de manejo de enfermedades
dirigido por guías en la enfermedad para implementar de manera efectiva varias clases de GDMT en pacientes
elegibles a pesar de la presencia de CKD. Sin embargo, el miedo a la EFR, la
renal crónica hipotensión y la hiperpotasemia son las principales razones para la
Los datos de observación indican que la proporción de pacientes que usan un infradosificación o la suspensión de la GDMT.125Como se indicó anteriormente,
betabloqueante, ACE-I/ARB/ARNI o MRA disminuye con el aumento de la la caída temporal de la TFG después del inicio de estos fármacos no se refleja
gravedad de la disfunción renal.124Además, la proporción de pacientes que en el daño estructural (Mesa3). De hecho, esta caída no está asociada con un
toman estos tres agentes después del alta de un ingreso por insuficiencia resultado clínico adverso (a menudo denominado pseudo-WRF), que ha sido
cardíaca aguda es solo15% si los pacientes tienen un FGe entre 45-60 ml/min/ ilustrado por varios ensayos históricos sobre ACE-I/ARB/ARNI y MRA que
1.73 metros2y solo el 5% si la eGFR está entre muestran que incluso un deterioro del 20% al 30% en la TFG es

figura 3Enfoque basado en el riñón para el inicio y la titulación de la terapia médica dirigida por guías (GDMT) de niveles múltiples. Diagrama de flujo propuesto para la
titulación de GDMT en el contexto de la enfermedad renal crónica. Durante la titulación, el umbral inferior de la presión arterial debe individualizarse en función de la
presencia de hipotensión limitante de la actividad en lugar de los valores puros de la presión arterial en sí. ACE-i, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina;
ARNI, inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina; AV, auriculoventricular; PA, presión arterial; Creat, creatinina; ECG, electrocardiograma; FGe: filtrado
glomerular estimado; FC, frecuencia cardiaca; ISDN, dinitrato de isosorbida; K, potasio; MRA, antagonista del receptor de mineralocorticoides; RAASi, inhibidor
del sistema renina-angiotensina-aldosterona; PAS, presión arterial sistólica; SGLT2-i, inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2.
no está asociado con una disminución en el efecto del tratamiento de estos agentes. como infección, hiper/hipovolemia, pérdida de sangre/anemia, etc.).
...........................
Por lo tanto, las guías de práctica y un documento de posición anterior de este grupo Junto a los cambios en la función renal, la hiperpotasemia es un motivo
de trabajo proponen tolerar un aumento de la creatinina sérica de hasta un 50 % si la frecuente de suspensión del fármaco. La prevalencia difiere según las
creatinina sérica permanece por debajo de 3,00 mg/dl y la TFGe por encima de 3,00 definiciones utilizadas y oscila entre 0,4% y10 % en ensayos históricos
mg/dl.>25ml/min/1.73 metros2al titular ACE-I/ARB/ARNI. Sin duda, se justifica una con ACE-I/ARB/ARNI/MRA.63En general, se recomienda la reducción de la
estrecha vigilancia de tales pacientes. Por el contrario, sólo si la creatinina sérica dosis de estos agentes si el potasio está entre 5,5 mEq/L y 6 mEq/L y la
aumenta>50% o más de 3,5 mg/dl, el tratamiento debe interrumpirse con una nueva suspensión temporal si el potasio está por encima de 6 mEq/L, con la
provocación cuando sea posible (p. ej., después del tratamiento de otros factores restitución del fármaco solo cuando el potasio cae por debajo de 5,5
predisponentes como mEq/L. El uso de nuevos quelantes de potasio.

(patirómero y ciclosilicato de sodio y circonio) pueden permitir el uso Fundación Americana de Educación (BAEF). JMT informa subvenciones y honorarios
persistente de inhibidores del SRAA en pacientes que presentan personales de Sequana Medical, BMS, Boehringer Ingelheim, Sanofi, FIRE1,
hiperpotasemia, como lo reconocen las últimas guías ESC HF.2Se necesita una honorarios personales de Astra Zeneca, Novartis, Cardionomic, Bayer, MagentaMed,
evaluación minuciosa de laboratorio cuando se titula GDMT. En los ensayos Reprieve Medical, WL Gore, subvenciones de 3ive labs, Otsuka, Abbott. WHWT ha
........................................................................................................................................................................
emblemáticos de MRA, el potasio se controló después de 7 días (y nuevamente recibido el apoyo de subvenciones del NIH y se ha desempeñado como consultor
después de 72 h si era necesario reducir la dosis como se describió para MyoKardia Inc y Sequana Medical Inc. HS recibió honorarios por juntas asesoras
anteriormente). En los ensayos de inhibidores de ACE-I/ARB/ARNI y SGLT2, la y conferencias de Novartis, Servier, Vifor pharma, Abbott y AstraZeneca. FHV ha
evaluación de laboratorio de creatinina, urea, eGFR y electrolitos se realizó recibido honorarios por conferencias y asesoría de AstraZeneca, Boehringer
típicamente después de14 días durante la titulación del fármaco y cada 4 Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Daiichi-Sankyo, Menarini Group, Novartis, Pfizer &
meses a partir de entonces. Sin embargo, en la práctica clínica se debe Roche Diagnostics; ha recibido una beca de investigación sin restricciones de Roche
considerar la individualización según el estadio KDIGO, siendo más frecuente Diagnostics; cuenta con el apoyo del Fondo Especial de Investigación (BOF) de la
el análisis en ERC estadio 5 o estadio 4 con macroalbuminuria. Sin embargo, Universidad de Hasselt (BOF19PD04). MF ha recibido subvenciones del Instituto
datos contemporáneos ilustran que en la práctica clínica apenas se realizan Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI) (K23HL151744), la Asociación
seguimientos de laboratorio tan frecuentes.126,127 Americana del Corazón (20IPA35310955), Mario Family Award, Duke Chair's Award,
Cifra3proporciona un esquema propuesto sugerido por este grupo de Translation Duke Health Award, Bayer, Bodyport y BTG Specialty Pharmaceuticals;
trabajo para iniciar y titular la terapia cuádruple, teniendo en cuenta honorarios de consultoría de AxonTherapies, Bodyport, Boston Scientific, CVRx,
elementos cardiorrenales importantes.125Varios otros elementos que subrayan Daxor, Edwards LifeSciences, Fire1, Inovise, NXT Biomedical, Viscardia, Zoll. MI ha
la importancia de la titulación simultánea incluyen la diferencia en el modo de recibido honorarios o honorarios de consultoría de Novartis, AstraZeneca,
acción, el beneficio temprano obtenido en los puntos finales duros y el efecto Boehringher Ingelheim, Merck Serono, Lilly, Vifor, Biomerieux, Roche diagnostics. AJF
ya logrado incluso en dosis bajas. Además, ciertos medicamentos mejoran la ha recibido subvenciones/apoyo a la investigación de Novartis, AstraZeneca y Berlin
tolerabilidad de otros. Por ejemplo, la hiperpotasemia ocurrió con menos Heart, así como honorarios por consultoría, conferencias o juntas asesoras de
frecuencia en pacientes que recibieron ARNI en el ensayo PARADIGM-HF o Alnylam, AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb, Fresenius,
dapagliflozina en el ensayo DAPA-HF.8,111Por lo tanto, la combinación de varios Medtronic, MSD, Mundipharma, Novartis, Pfizer, Pierre Fabre, Roche, Vifor y Zoll. AP
fármacos conduce a una mayor mejora en los criterios de valoración que la ha recibido honorarios de consultoría de Novartis y AstraZeneca por apoyo a la
titulación ascendente secuencial de clases individuales. investigación y conferencias. TT en los últimos 5 años declara haber recibido
honorarios y/o becas de conferencias de Novo Nordisk, Boehringer Ingelheim,
Finalmente, mientras que la mayor parte de la evidencia para la terapia Takeda, Sanofi/Genzyme, Amicus Therapeutics; patentes presentadas y autorizadas
cuádruple se deriva de ensayos en HFrEF, el análisis secundario también ha en el campo de los ARN no codificantes; fundador y accionista de Cardior
confirmado la efectividad de estos agentes en HFmrEF y ensayos específicos Pharmaceuticals GmbH. MCM ha recibido honorarios por consultoría, conferencias o
como TOPCAT, PARAGON-HF y EMPEROR-Preserved indican el papel potencial juntas asesoras de Novartis, Vifor Pharma, Boehringer Ingelheim, AstraZeneca y Lilly
de MRA, ARNI y Inhibidores de SGLT2 en el contexto de HFpEF. Muchos Company. PR informa consultoría para Idorsia, G3P, honorarios de AstraZeneca,
pacientes con HFpEF también requerirán un bloqueador beta para el control Bayer, CinCor, CVRx, Fresenius, Grunenthal, Novartis, NovoNordisk, Relypsa, Roche,
de la frecuencia en la fibrilación auricular. Por lo tanto, la experiencia con la Servier, Stealth Peptides y Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma; y becas de
titulación de la terapia cuádruple también podría ser importante más allá de la viaje de AstraZeneca, Bayer, CVRx, Novartis y Vifor Fresenius Medical Care Renal
HFrEF también en HFmrEF e HFpEF. Pharma; Cofundador: CardioRenal. MM ha recibido honorarios por consultoría de
Bayer, Novartis y Servier, y honorarios por conferencias de Abbott Vascular y
Novartis. JL ha recibido honorarios por consultoría de AstraZeneca, Bayer,
Conclusión Boehringer Ingelheim, Roche Diagnostics y honorarios por conferencias de

AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Pfizer y ViforPharma. OC informa becas
La enfermedad renal crónica es común en la IC y numerosos procesos de investigación de Servier, Novartis, Vifor; otro de Boehringer Ingelheim. PS ha
fisiopatológicos de la IC coinciden con el progreso de la ERC. La recibido subvenciones/apoyos de investigación del Ministerio de Educación, Ciencia y
disfunción renal es la razón más importante por la que las GDMT se Desarrollo Tecnológico de la República de Serbia; honorarios o tarifas de consulta de
implementan de forma incompleta. Una mejor comprensión del impacto Servier, Boehringer Ingelheim, Hemofarm, Novartis, Astra Zeneca; participación en
de la GDMT en los índices de la función renal ayudará a comprender los una oficina de oradores patrocinada por una empresa: Fondazione Internationale
beneficios renales de estos agentes que, con suerte, mejoran la Menarini. AC en los últimos 5 años declara haber recibido honorarios y/o becas de
penetración de estas terapias que salvan vidas en una población más conferencias de Actimed, AstraZeneca, Faraday, Gore, Impulse Dynamics, ciencia y
amplia de pacientes con insuficiencia cardíaca. desarrollo tecnológico de la República de Serbia; honorarios o tarifas de consulta de
Servier, Boehringer Ingelheim, Hemofarm, Novartis, Astra Zeneca; participación en
una oficina de oradores patrocinada por una empresa: Fondazione Internationale
Información suplementaria Menarini. AC en los últimos 5 años declara haber recibido honorarios y/o becas de
conferencias de Actimed, AstraZeneca, Faraday, Gore, Impulse Dynamics, ciencia y
Se puede encontrar información de apoyo adicional en línea en la
desarrollo tecnológico de la República de Serbia; honorarios o tarifas de consulta de
sección Información de apoyo al final del artículo.
Servier, Boehringer Ingelheim, Hemofarm, Novartis, Astra Zeneca; participación en
Conflicto de intereses: WM ha recibido becas de investigación una oficina de oradores patrocinada por una empresa: Fondazione Internationale
de Novartis, Vifor, Medtronic, Biotronik, Abbott y Boston Menarini. AC en los últimos 5 años declara haber recibido honorarios y/o becas de
Scientific. PM ha recibido una beca de investigación de la belga conferencias de Actimed, AstraZeneca, Faraday, Gore, Impulse Dynamics,

Menarini, Novartis, Nutricia, Resmed, Respicardia, Servier, Stealth 21.Verbrugge FH, Dupont M, Steels P, Grieten L, Swennen Q, Tang WH, et al. El riñón en la
insuficiencia cardiaca congestiva: '¿realmente son la natriuresis, el sodio y los
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Revista europea de insuficiencia cardíaca (2022)24, 603–619 PAPEL DE POSICIÓN

Efectos renales de las terapias médicas dirigidas por guías

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Introducción homeostasis, producir hormonas renales esenciales y preservar la

empeoramiento de los biomarcadores de la función renal a menudo se percibe como

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aguda han documentado que un aumento de la creatinina en combinación con una

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factores de crecimiento, la ATII aumenta la glomeruloesclerosis y la activación aldosterona.

plaquetaria, amplificando potencialmente el proceso aterosclerótico intrarrenal y la

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metoprolol y el atenolol) se eliminan mediante diálisis, por lo que es posible 81,82,87

en IC).2,80 ICFEr como en la ICFEp a pesar de un pequeño aumento en las concentraciones de

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de eGFR o muerte renal

Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2

de la TFGe o muerte renal Tasa de

versus placebo Empagliflozina: 30 (1.6%) diferencia1.7 ml/min/año

versus placebo Empagliflozina:108 (3,6%) diferencia1.4 ml/min/año

Ensayo norte Diseño Primario Significar Función renal ERC RR primario

tubulares proximales, es responsable de aproximadamente el 90% de la

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intraglomerulares más altas.98El ensayo EMPERIAL documentó un patrón similar

(caída aguda de la TFG) en pacientes con ICFEc.99Más recientemente, el ensayo

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natriuresis que conduce a la disminución del volumen intravascular y el Omecamtiv mecarbil

inclusión del ensayo, el valor mínimo de TFG fue>15ml/min/1.73 metros2. En el

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Conclusión Boehringer Ingelheim, Roche Diagnostics y honorarios por conferencias de

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J Physiol.1972;223:1184–90. sobre la función renal y la supervivencia.Circulación. 2010;122:265–72.

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