FICHA SOCIAL Nombre del caso…………………………. Seg.

Social………………………
Ref. Institucional…………………………. Domicilio…………………………
Fecha…………………………………………... TS……………………………………

1. DATOS GENERALES
Nombre Completo………………………………………………………………… Edad…………………………………………………………………………...
Sexo………………………………………………………………………………………. Lugar y Fecha de nacimiento………………………………………..
Estado Civil …………………………………………………………………………… Escolaridad……………………………………………………………………
Ocupación…………………………………………………………………………….. Lugar de trabajo……………………………………………………………
Motivo de Solicitud………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. GRUPO FAMILIAR
NOMBRE RELACION SEXO EDAD OCUPACION ESCOLARIDAD SALARIO

3.OTROS FAMILIARES
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. HISTORIA SOCIAL
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…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5. VIVIENDA
Muros Pisos
Techo Habitaciones
Letrina u otros Nro Habitaciones
Tenencia de la vivienda Propia Alquilada Otros

6. SITUACION ECONÓMICA
INGRESOS EGRESOS
Padre Pago Vivienda
Madre Alimentaciòn
Hermanos Vestuario
Otros Medicina
Total Otros
Total

7. SALUD
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…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

8. SITUACIÓN ACTUAL
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9. OPINIÒN DEL ESTUDIANTE TRABAJADOR SOCIAL

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ETS