ANÁLISIS DE COMPOSICIÓN CORPORAL (ESCÁNER)

Fecha:

DATOS PERSONALES
Nombre: Fecha de Nacimiento: Edad: Estatura:
Profesión/Oficio: Celular: Teléfono fijo:
Dirección: E-mail: Mejor hora para llamar:
ORIENTACIÓN PRELIMINAR
Usted piensa que la salud y la nutrición están relacionadas? Si___ No___ Considera que tiene el peso correcto? Si___ No___
Los miembros de su familia tienen sobrepeso? ___ Bajo Peso?___ Peso Normal?___ Quiere aprender a controlar su peso?___
Cuantos kilos desea perder (ganar)? Como llego a este sobrepeso (delgadez)?
A qué edad comenzó a ganar (perder) peso? Cuál era su peso entonces?_______
Ha hecho algo para perder (ganar) peso antes? Con que resultados? Cuanto tiempo duro?
Por qué quiere perder (ganar) peso?___________________y por qué mas?___________________y por qué mas?_____________
Que haría cuando llegue al peso deseado?___________________________________________________________
ENCUESTA DE SALUD
Usa algún medicamento? ___ Cual?________________Practica Ejercicio? ___ Cual?________________Horas/semana____ Agua al día?_______
Dolor de cabeza Gastritis, Acidez Pro. Corazón Diabetes, Hipoglicemia Retiene Líquidos Estrés, Falta de energía
Migraña Ulcera Hipertensión Dolor de espalda Dolor Menstrual Cáncer
Mareos, Vértigo Pro. Colon Colesterol Artritis, artrosis Menopausia Fuma, alcohol
Rinitis, Asma Hemorroides Triglicéridos Osteoporosis Embarazo Falta de apetito
Gripas frecuentes Estreñimiento Varices Pro. Riñones Insomnio Alergias

RESULTADOS DE LA VALORACIÓN
FECHA HORA
1 2 3 4 5 6 7
EDAD
PESO CONTEXTURA IMC % GRASA CORPORAL % MUSCULO ESQUELÉTICO RM Kcal GRASA VISCERAL
CORPORAL

-
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Nombre:______________________________________________________________ Fecha:_____________
RESULTADOS DE LA VALORACIÓN
1 2 3 4 5 6 7
FECHA HORA

% GRASA % MUSCULO Gramos

PESO CONTEXTURA IMC Kg GRASA RM Kcal EDAD CORPORAL GRASA VISCERAL
CORPORAL ESQUELÉTICO Proteína/día
ACTUAL
META

3. VALORACIÓN DE PORCENTAJE DE GRASA CORPORAL TABLA DE % DE GRASA ( Medido con

Omron)
MUJER HOMBRE
EDAD MUJER (%) HOMBRE (%)
MUY MUY
BAJO(- NORMAL ELEVADO BAJO(- NORMAL ELEVADO 10 - 30 20 - 26 12 - 18
EDAD ELEVADO EDAD ELEVADO
) (0) (+) ) (0) (+)
(++) (++) 31 - 40 21 - 27 13 - 19
20-39 0-21 21-32.9 33-38.9 Más de 39 20-39 0-8 8-19.9 20-24.9 Más de 25 41 - 50 22 - 28 14 - 20
40-59 0-23 23-33.9 34-39.9 Más de 40 40-59 0-11 11-21.9 22-27.9 Más de 28 51 - 60 22 - 30 16 - 20
60-79 0-24 24-35.9 36-41.9 Más de 42 60-79 0-13 13-24.9 25-29.9 Más de 30 60 ó más 22 - 31 17 - 21

4. VALORACIÓN DE PORCENTAJE DE MUSCULO ESQUELÉTICO

MUJER HOMBRE
EDAD BAJO(-) NORMAL (0) ELEVADO (+) MUY ELEVADO (++) EDAD BAJO(-) NORMAL (0) ELEVADO (+) MUY ELEVADO (++)
18-39 Menos de 24.3 24.3-30.3 30.4-35.3 Más de 35.4 18-39 Menos de 33.3 33.3-39.3 39.4-44 Más de 44.1
40-59 Menos de 24.1 24.1-30.1 30.2-35.1 Más de 35.2 40-59 Menos de 33.1 33.1-39.1 39.2-43.8 Más de 43.9
60-80 Menos de 23.9 23.9-29.9 30-34.9 Más de 35 60-80 Menos de 32.9 32.9-38.9 39-43.6 Más de 43.7

7. EVALUACIÓN DE GRASA VISCERAL

1-2 3–4 5-6 7-9 10 - 12 + 12
Ideal Normal Medio Alto Muy Alto Peligro para la salud
 ALIMENTACIÓN DIARIA
DESAYUNO: HORA:_____
MEDIA MAÑANA: HORA:_____
ALMUERZO: HORA:_____
MEDIA TARDE: HORA:_____
COMIDA: HORA:_____

¿A QUIEN LE GUSTARÍA REGALARLE ESTE ESCANER CORPORAL?

NOMBRE TELÉFONO PARENTESCO NOMBRE TELÉFONO PARENTESCO

1 6
2 7
3 8
4 9
5 10

FICHA DE SEGUIMIENTO
% GRASA % MUSCULO EDAD GRASA PERÍMETRO
FECHA HORA PESO IMC RM Kcal
CORPORAL ESQUELÉTICO CORPORAL VISCERAL ABDOMINAL

1. TABLA DE ALTURA, CONTEXTURA Y PESO 2.TABLA E IMPLICACIONES DEL I.M.C.

MUJER HOMBRE 0 a 4,9 Postración, Astenia, Adinamia, Enfermedades
Delgadez IIIDegenerativas y Peligro de Muerte
PESO Kg PESO Kg
5 a 9,9 Delgadez Anorexia, Bulimia, Osteoporosis, Autoconsumo de Masa
Altura Pequeña Mediana Grande Altura Pequeña Mediana Grande II Muscular
(m) (m) 10 a 18,9 Trastornos Digestivos, Debilidad, Fatiga Crónica, Estrés,
1,47 42-45 44-49 47-54 1,57 51-55 54-59 57-64 Delgadez I Ansiedad y Disfunción Hormonal
1,50 43-46 45-50 48-56 1,60 52-56 55-60 59-66 19 a 24,9 Estado Normal, Buen nivel de Energía, Vitalidad, Buena
1,52 44-47 46-51 50-58 1,62 54-57 56-62 60-67 Peso Normal condición Física, Menor Riesgo de Enfermedades
1,55 45-49 47-53 51-59 1,65 55-59 58-63 61-69 25 a 29,9 Fatiga, Enfermedades digestivas, Problemas Cardiacos,
1,57 46-50 49-54 52-60 1,68 56-60 59-65 63-71 Sobrepeso Mala Circulación en Piernas y Varices.
1,60 48-51 50-56 54-61 1,70 58-62 61-67 65-73 Diabetes, Hipertensión, Enfermedades Cardiovasculares,
1,62 49-53 51-57 55-63 1,73 60-64 63-69 67-75 30 a 34,9
Problemas Articulares, Problemas de Rodilla y Columna,
Obesidad I
1,65 51-54 53-59 57-65 1,75 62-66 65-71 69-77 Cálculos Biliares.
1,68 52-56 55-61 58-66 1,78 64-68 66-73 71-79 Diabetes, Cáncer, Angina de Pecho, Infartos,
35 a 39,9
1,70 54-58 56-63 60-68 1,80 66-70 68-75 72-81
Obesidad II
Tromboflebitis, Arterioesclerosis, Alteraciones de la
1,73 55-60 58-65 62-70 1,83 67-72 70-77 75-84 Menstruación.
1,75 57-61 60-67 64-72 1.85 69-74 72-80 76-86 Falta de Aire, Apnea, Somnolencia, Trombosis Pulmonar,
1,78 59-64 62-69 66-74 1,88 71-76 74-82 79-88 40 o más Ulceras Varicosas, Reflujo Esofágico, Discriminación
1,80 61-66 64-71 67-76 1,90 73-78 76-84 80-91 Obesidad III Social, Laboral, Sexual. Cáncer de Colon, Uterino y
1,83 63-67 68-72 70-79 1,93 75-80 78-86 83-93 Mamario, Susceptible a Accidentes

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