HISTORIA CLINICA DE

ENFERMEDAD GENERAL

Historia Clin Fech. Registro: 26/12/23 07:35 A.M Follo: 9

Nombre del Paciente: JUAN CAMILO MURAYARI NAVARRO Ingreso: 315522
Identificación: 1007472501
Edad: 22 Años Fecha De Ingreso: 26/12/23
Estado Civil: soltero Sexo: Femenino Nivel/Estrato: NIVEL A - 2023
Dirección: 78 h Tv 78h Bis #41c-48 Tipo De Vinculación: Contributivo
Telefono: 7388633 Causa Externa: Otra
Entidad: CAJA DE COMPENSACIÓN Lugar Residencia: SAN CAYETANO Acompañante: NO

MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL

SE ATIENDE PACIENTE BAJO TODAS LAS MEDIDAS DE PROTECCION PERSONAL INSTAURADAS POR
LA OMS/ MINISTERIO DE SALUD DE COLOMBIA

MC “ PACIENTE PRESENTA OBSTRUCIÓN NASAL, DOLORES FARÍNGEOS, TOS Y ESTORNUDOS”

EL PACIENTE DE 22 AÑOS A084 INFECCION INTESTINAL VIRAL, INGRESA POR CUADRO
CLINICO DE APROXIMADAMENTE 6HRS DE EVOLUCION
CONSISTENTE EN LA OBSTRUCION NASAL IRRADIADO MOTIVO POR LO QUE CONSULTA FARINGITIS
AGUDA DEBIDO A OTROS MICROORGANISMOS ESPECIFICADOS

ANTECEDENTES :
H.I.V : NIEGA TOXOPLASMA :
HEPATITISB : NIEGA VDRL :
FAMILIARES : NO REFIERE QUIRURGICOS :
TRAUMATICOS : NO REFIERE ALÉRGICOS :
PATOLOGICOS Y/O TRANSFUSIONALES : NO REFIERE
TOXICOS Y/O FARACOLOGICOS : NO REFIERE – MICRONUTRIENTES

GINECOBSTRETICOS
M: 12 AÑOS CICLOS REGULAR G:1 P;0 A:0 C:0

REVISION POR SISTEMA

DIURESIS Y DEPOSICION POSITIVA SIN CAMBIOS – NIEGA NEXO EPIDEMILOGICO PARA SARCOV2 –
INMUNIZACIÓN

SIGNOS VITALES
TENSION ARTERIAL 116 / 68 FRECUENCIA CARDIACA 70 FRECUENCIA RESPIRATORIA 18
GLASGLOW: 15 / 15 TEMPERATURA 38 “C PESO 64 KG ESCALA ANALOGA DOLOR 8.6 / 10
RIESGOS: SE EXPLICA SENTENCIA 355? SI RIESGO TROMBOTICO BAJO
RIESGO BIOSICOSOCIAL BAJO

EXAMEN FISICO
NORMOCEFALO, ESCLERAS ANICTERICAS CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, MUCOSA ORAL
HUMEDA CUELLO MOVI NO MASAS NI ADENOPATIAS. TORAX SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE,
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS, ABDOMEN
BLANDO DOLOROSO A LA PALPACION CON SIGNOS DE IRRITACIONPERITONEAL UTERO GRAVIDO
INFRAUMBILICAL, GENITALES EXTERNOS NORMCONFIGURADOS, GENITALES EXTERNOS
NORMOCONFIGURADOS, EXTREMIDADES ADECUADA PERFESION DISTAL NO ADEMAS, ALERTA SIN
DEFICIT

RESULTADO DE TRAE LA PACIENTE Y SOLICITUDES

SEGUIMIENTO OBSTRUCION NASAK EN EXESO ACOMPAÑADO DE TOS Y ESTORNUDOS
CITA MEDICA COLSULTA OBSTRUCION NASAL
SEGUIMIENTO POR ENFERMERIA

RESULTADOS Y CONDUCTA
PACIENTE INGRES CON OBSTRUCION NASAL, TOS Y ESTORNUDOS FUERTES
EL PACIENTE DE 22 AÑOS A084 INFECCION INTESTINAL VIRAL, INGREA POR CUADRO CLINICO DE
APROXIMADAMENTE 6 HRS DE EVOLUCION CONSISTENTE INTERMITENTE IRRADIADO, AL
MOMENTO DE LA VALORACION ALERTA AFEBRIL HIDRATADA SINBAJO GASTO CON SIGNOS
CLINICOS DE HIPOERFUSION TISULAR, CON SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA , ACEPTA
SINTOMATOLOGIA RESPIRATORIA, AL EXAMEN FISICOCIFRASTENSIONALES DENTRO DE
PARAMETROS DE ALTERACION.