FICHA BÁSICA CLIENTE PERSONA JURÍDICA

Datos solicitados en cumplimiento de la Resolución SBS Nº 2660-2015

1. IDENTIFICACIÓN DEL AFIANZADO (Tomador / Contratante)

Nombre Completo o Denominación / Razón Social (sin abreviar):

ANDY FRANKS CABRERA IRIGOIN

RUC N°: 10402950167 País de Origen (Residencia Fiscal): PERU

Domicilio Legal: AV. MEXICO CMP URRUNAGA N° 1555

Distrito: JOSE LEONARDO ORTIZ Provincia: CHICLAYO Departamento: LAMBAYEQUE

Teléfono(s): 976 117 600

E-Mail(s): ING.ANDYSUPERVISIONTRUJILLO@GMAIL.COM

Actividad Económica Principal: ACTIVIDADES DE ARQUITECTURA E INGENIERÍA Y ACTIVIDADES CONEXAS DE CONSULTORÍA TÉCNICA

Fecha de Constitución (Escritura Pública): 30/09/2004

¿Agente de Retención IGV? Sí: No: X

1
¿Califica como Sujeto Obligado bajo la normativa de Prevención de Lavado de Activos ? Sí: No: X

Si marcó Sí ¿Tiene Oficial de Cumplimiento designado? Sí: No: X

Empresas Vinculadas y/o Grupo Económico:

Funcionario contacto para facturación: ANDY FRANKS CABRERA IRIGOIN

E- Mail del funcionario contacto: ING.ANDYSUPERVISIONTRUJILLO@GMAIL.COM

2. ACCIONISTAS, SOCIOS o ASOCIADOS / BENEFICIARIOS FINALES / REPRESENTANTE LEGAL

ACCIONISTAS, SOCIOS O ASOCIADOS (Mas del 25%) y REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO

Residencia Fiscal
Nombre / Razón Social RUC / DNI / CE % Participación
(País)
ANDY FRANKS CABRERA IRIGOIN D.N.I N° 40295016 PERU 100%

* De registrar como accionistas a personas jurídicas, con 10% o más de participación, adjuntar Declaración Jurada de Información sobre
Beneficiarios Finales2 [F6]

REPRESENTANTE LEGAL :

REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO:

Nombre Completo: ANDY FRANKS CABRERA IRIGOIN

DNI / CE N°: 40295016 Fecha de nacimiento: 16/06/1979 Nacionalidad: PERUANA

Domicilio: AV. MEXICO CMP URRUNAGA N° 1555

Distrito: JOSE LEONARDO ORTIZ Provincia: CHICLAYO Departamento: LAMBAYEQUE

Profesión: INGENIERO MECANICO
Teléfono: 976 117 600 e-mail : ING.ANDYSUPERVISIONTRUJILLO@GMAIL.COM
ELECTRICISTA
¿Es o ha sido Persona Expuesta Políticamente – PEP3 en los últimos 5 años? Sí: No: X
Si es o ha sido PEP,
Entidad Estatal: Cargo:
indicar :

VMAYO2022
5. DECLARACION SOBRE ORIGEN DE LOS FONDOS:

Declaro que los fondos a ser empleados para (i) realizar operaciones con; y/o, (ii) contratar los productos y/o los servicios de AVLA PERÚ COMPAÑÍA
DE SEGUROS S.A. provienen de las siguientes fuentes:

Indicar el origen de los fondos :

Giro de Negocio Venta de Acciones

Dividendos Inversiones

Venta de Inmuebles Arrendamientos

Otros (especificar):

Con carácter de Declaración Jurada manifiesto que las informaciones consignadas en el presente punto son exactas y verdaderas, que tengo conocimiento
y declaro aceptar las disposiciones sobre origen de fondos contenidos en la Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros - Ley N° 26702
y en el Reglamento de Gestión de Riesgos de Lavado de Activos y del Financiamiento del Terrorismo - Resolución SBS Nº 2660-2015, así como las
normas que las suplementen, modifiquen o reemplacen en el tiempo. Asimismo, declaro que los fondos a ser empleados para (i) realizar operaciones con;
y/o, (ii) contratar los productos y/o los servicios de AVLA PERÚ COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A., no proviene de ninguna actividad ilícita que pudiera estar
tipificada en el Código Penal - Decreto Legislativo Nº 635 o en cualquier otra norma complementaria. Finalmente, me comprometo a mantener a AVLA
PERÚ COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. libre de toda responsabilidad legal, inclusive ante terceros, sobre el origen y destino de los fondos bajo comentario,
especialmente si cualquier información brindada es incompleta, incorrecta o falsa.

4
6. DECLARACION SOBRE ACTIVIDADES Y/O GIROS EXCLUIDOS (PJ)

Declaro estar en conocimiento que AVLA cuenta con una Política de Sostenibilidad que considera un listado de actividades excluidas5; las mismas que se
encuentran en nuestra página web: https://www.avla.com/pe/politica-sostenibilidad/

Declaro que no realizo alguna de las actividades antes mencionadas.

Declaro que realizo alguna de las actividades antes mencionadas.
(Indicar el número de la o las actividades): __________

Finalmente declaro que no me encuentro incluido en la lista de sanciones de las naciones unidas, de la Unión Europea ni del G obierno de Canadá.

En virtud de lo indicado en las secciones anteriores, declaro y certifico haber leído y entendido la información declarada, la que es correcta, exacta
y verdadera. Si alguna parte de lo declarado dejara de ser cierto, me obligo a notificar inmediatamente a la Compañía.

LOS ABAJO SUSCRITOS GARANTIZAMOS QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS SON EXACTOS, A LOS CUALES ASIGNAMOS CARÁCTER DE
DECLARACIÓN JURADA EN LOS TÉRMINOS CONSIGNADOS EN EL ARTÍCULO 179 DE LA LEY GENERAL DEL SISTEMA FINANCIERO Y DEL
SISTEMA DE SEGUROS - LEY 26702, Y DECLARAMOS QUE SOMOS CONOCEDORES DEL DELITO DE FRAUDE EN LA ADMINISTRACIÓN DE
PERSONAS JURÍDICAS (INCISOS 1 Y 2 DEL ARTÍCULO 198 DEL CÓDIGO PENAL) Y DE SUS EFECTOS LEGALES.

FECHA: 13/12/2022

___________________________________ ___________________________________
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
DEL REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZADO 1 DEL REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZADO 2

VMAYO2022
DOCUMENTOS ADJUNTOS :
- Declaración de Experiencia y de Contratos en Ejecución o Vigentes, aplicable para ‘obras, servicios y suministros’ (F2)
- Declaración Jurada Patrimonial Individual, aplicable a las personas naturales (accionistas, socios, asociados o representantes legales) del Cliente PJ
que califiquen como «avales» (F3).
- Declaración de Pago Anual de Impuesto a la Renta de los (2) últimos Ejercicios
- Copia simple de Estados Financieros de Situación con no más de tres meses de antigüedad a la fecha de presentación a la compañía, con anexos.
- Copia simple de los Estados Financieros Anuales Auditados o No Auditados (según corresponda) de los dos (2) últimos ejercicios.
- Copia simple del Documento de Identificación (DNI / CE*) de sus representantes legales.
- Copia literal completa de la partida registral, con fecha de expedición no mayor a treinta (30) días calendario.
- Copia simple de las actas de los órganos societario competente, en las que conste el Régimen de Poderes vigente del cliente, así como sus últimas
modificaciones, que otorgue facultades expresas al / a los representante(s) legal(es) para emitir, firmar, suscribir o aceptar pagarés y/o títulos valores;
otorgar garantía hipotecaria; otorgar garantía mobiliaria (según corresponda), adjuntando copia del asiento registral en el que consten inscritas tales
facultades.

*En caso de tratarse de persona natural extranjera, adicionalmente al Carné de Extranjería (CE), también se podrán presentar: Carné del Permiso Temporal
de Trabajo (PTP), la Cédula de Identidad, el Carné de Refugiado y/o el Carné de Solicitante de Refugio expedido por la CEPR del Ministerio de Relaciones
Exteriores.

Conceptos relevantes:

1
Sujetos Obligados: Bajo la normativa de Prevención de Lavado de Activos (Ley 27693, Ley 29038, Resolución SBS 6729-2014 y reglamentos
complementarios), son todas aquellas personas naturales (PN) y personas jurídicas (PJ) que se dedican a alguna de las actividades, mencionadas
en el artículo 3 de la Ley 29038. Para mayor información: https://www.sbs.gob.pe/prevencion-de-lavado-activos/Sujetos_Obligados

2 Beneficiario Final: Es la persona natural que efectiva y finalmente posee o controla personas jurídicas o entes jurídicos; de acuerdo a lo indicado en
el Decreto Legislativo N° 1372 y su Reglamento, Decreto Supremo N°003-2019-EF.

3 PEP: Personas naturales, nacionales o extranjeras, que cumplen o que en los últimos cinco (5) años hayan cumplido funciones públicas destacadas
o funciones prominentes en una organización internacional, sea en el territorio nacional o extranjero, y cuyas circunstancias financieras puedan ser
objeto de un interés público. Asimismo, se considera como PEP a los fundadores, miembros de los órganos directivos, representantes legales,
contador, tesorero y candidatos a elecciones de los partidos políticos o alianzas electorales.

4 Lista de exclusión basada en la Harmonized EDFI Exclusion List, la cual está incluida en nuestro Shareholder’s Agreement; además la hemos
complementado con elementos y clarificaciones de la lista de exclusión del International Finance Corporation (IFC) y agregado las exclusiones ESG
requeridas por nuestras compañías reaseguradoras.
Se excluyen materiales radiactivos en compra de equipos médicos, equipos de control (medición) de calidad, y cualquier equipo cuya fuente
radioactiva se pueda considerar trivial o adecuadamente controlada. En relación con la comercialización de asbesto, no aplica a la compra y uso
de láminas de fibrocemento adheridas donde el contenido de asbesto es inferior al 20%.
5
Lista de actividades excluidas (Lista de Exclusión):
1. Actividades que involucren trabajo forzado dañino o explotador o trabajo infantil.
2. Actividades ilegales o sujetas a prohibiciones internacionales, tales como, sustancias que dañan la capa de ozono, PCB (bifenilos policlorados)
y otros productos específicos peligrosos dentro de las categorías de farmacéuticos, pesticidas/herbicidas o químicos; actividades que dañen
la vida silvestre o productos regulados por la Convention on International Trade in Endangered Species or Wild Fauna and Flora (CITES); métodos
de pesca no sostenibles como pesca con explosivos y pesca de arrastre en el medio marino con redes de más de 2,5 km de longitud.
3. Actividades que destruyan áreas con alto valor de conservación, hábitats naturales cuyo valor es extraordinariamente significativo o de
importancia crítica debido a su relevancia biológica, ecológica, social o cultural (Ejemplo: áreas protegidas).
4. Operaciones de tala comercial en bosques húmedos tropicales primarios.
5. Producción o comercio de madera u otros productos forestales que no provengan de bosques gestionados de forma sostenible.
6. Minería de carbón.
7. Comercio transfronterizo de desechos y productos de desecho, a menos que cumpla con el Convenio de Basilea y las regulaciones
subyacentes.
8. Pornografía y/o prostitución.
9. Racismo y/o medios antidemocráticos.
10. Materiales radioactivos y producción o comercialización de asbesto.
11. Instalaciones nucleares, reactores u cualquier otro grupo de componentes nucleares que sean radioactivos, tóxicos, explosivos o, de cualquier
otra forma, peligrosos o contaminantes. Cualquier arma de guerra o dispositivo que emplee la fisión y/o fusión atómica o nuclear o cualquier
otra reacción, fuerza o sustancia radioactiva similar.
12. Uso de armamento nucleares, químicos y biológicas.
13. Instalaciones en el mar o lecho marítimo que sean solamente accesibles por buque, bote, barcaza o helicóptero y no constituya n trabajos
húmedos normales (muelles, espigones, defensas ribereñas, hincado de pilotes, rompeolas, puentes, embarcaderos o instalaciones de
alcantarillado o tomas de salidas de agua de enfriamiento).
14. Riesgos espaciales tales como satélites, naves espaciales, vehículos de lanzamiento y sus componentes principales. Se considerará desde que
se inicia el transporte del activo (durante cualquier tipo de transporte por embarcación o avión) hasta el sitio de lanzamiento.

VMAYO2022