COMPLEJO EDUCATIVO “MICHELANGELO BUONARROTI”

2170 CASILDA (Santa Fe) – Rep. Argentina

Jardín de Infantes Nº 1318 Escuela de Educación Primaria Nº 1346 Escuela de Educación Secundaria
Bv. Lisandro de la Torre 1726 Buenos Aires 1725 Orientada Particular Incorporada Nº
Tel.: 03464 – 437346 Tel.: 03464 – 428333 3100
e-mail: jdí1318@hotmail.com e-mail: escprimaria1346@yahoo.com.ar San Lorenzo 2091 Tel.: 03464 – 15545531
michelangelobuonarroticasilda@gmail.com
e-mail:sociedaditalianacasilda@hotmail.com

Ficha médica
Nombre Completo

Domicilio Dni

Teléfono Fecha de Nacimiento / /

Antecedentes médicos
Sistema de salud: N° afiliado:

Médico que lo atiende

Es alérgico a: Medicamentos Alimentos Otros

(indique específicamente a que es alérgico)

Grupo Sanguíneo Padece alguna

Enfermedad crónica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirúrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se está efectuando algún

tratamiento médico que
Requiera de cuidados
(descríbalo)

Está consumiendo algún

Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)

Cumple con el calendario de

vacunación?

Observaciones que desee agregar:

ADJUNTAR: - CERTIFICADO BUCODENTAL

(OFICIAL O ESTAMPILLADO)
____________________________
- APTO CARDIOLÓGICO PARA
FIRMA DE FAMILIAR RESPONSABLE ACTIVIDAD FÍSICA