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TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DIAFISARIAS DE FEMUR EN NIOS MAYORES DE 8 AOS. HOSPITAL ROBERTO GILBERT ELIZALDE(2000-2002) DR.

CESAR QUIROGA ANDRADE* DR.JUAN CAYETANO MOREIRA**

RESUMEN Con el propsito de conocer la incidencia , causas , y su manejo teraputico,se realiza un estudio retrospectivo con pacientes de ambos sexos en edades entre 8 y 14 aos que ingresaron al Hospital Roberto Gilbert Elizalde con diagnostico de Fractura diafisaria de fmur entre Julio del 2000 a Julio del 2002. Se eliminaron del protocolo las fracturas multifragmentarias y expuestas de II y III grado. La mayoria pertenecen al sexo masculino y en edad comprendida entre 8 y 10 aos utilizndose con mayor frecuencia el enclavijamiento intramedular con Clavo de Rush El seguimiento ha sido de 10 meses hasta 18 meses y hemos tomado cmo parmetros de control: Tiempo de consolidacin, funcin de la rodilla, longitud del muslo, calidad de marcha, etc. Resultados: La mayor parte de fracturas de fmur fueron cerradas, en tercio medio, de trazo oblicuo y se debieron a caidas de altura o arrollamiento por vehculo en el 70% de los casos. El tratamiento mas utilizado fue el clavo intramedular numero dos obtenindose un .90.% de buenos resultados, con espica de yeso en un 70..% y con un 30..% de complicaciones menores. Ninguno de los dos metodos presentaron complicaciones que afecten definitivamente.. La estancia hospitalaria se redujo a menos de 7 dias en 24 pacientes y hasta dos semanas en diez y ocho.. Conclusiones: El enclavado intramedular es el metodo de tratamiento que mas se ha empleado en las fracturas diafisarias de fmur en nios de 8 aos y mas y pensamos que es el mas idneo ya que acorta el tiempo de incapacidad pudiendo integrarse rapidamente a sus ocupaciones y permitiendo una recuperacin funcional completa. PALABRAS CLAVE: ESPICADE YESO, CLAVO DE RUSH, FRACTURA DIAFISIARIA FEMORAL, ENCLAVIJAMIENTO MEDULAR, OSTEOSINTESIS ENDOMEDULAR. INTRODUCCIN Una de las lesiones traumticas mas frecuentes en ortopedia infantil, junto con las fracturas supracondilea humeral y de antebrazo, son las fracturas de la

diafisis femoral. El tratamiento convencional desde hace muchos aos ha sido conservador mediante aplicacin de diversas variedades de traccin por un tiempo de 2 a 3 semanas, seguidas de inmovilizacin en espica de yeso hasta conseguir la consolidacin completa de la fractura , esto es, entre 6 u 8 semanas. Los resultados de este mtodo han sido satisfactorios especialmente en nios de menor edad . Otros tratamientos empleados con menor xito han sido : Osteodesis con clavo de Steinman incluidos en el yeso, reduccin cerrada inmediata seguida de espica, brace de apoyo temprano, etc., todo esto con el afn de disminuir el tiempo de hospitalizacin y de inactividad . Un mtodo cada vez mas usado es la reduccin abierta o cerrada y enclavijamiento medular con diversos tipos de clavos cuyos resultados han sido variables segn sus autores.Uno de sus inconvenientes seria la posible estimulacin en el crecimiento en el fmur fracturado, por ello Tadjian indica No deber ser utilizado en nios menores de 10 aos El Dr. Jos Luces del HAMann (1976) reporto resultados catastrficos con el uso del clavo intramedular del Kuntscher. En otros Centros Hospitalarios se ha reportado tambin el uso de tutores externos rgidos y otros sistemas de fijacin externa dinmica, que permiten obtener la consolidacin sea en un tiempo mas corto, sin embargo estos mtodos son de costos muy elevados y no estn fcilmente disponibles en nuestro medio.En el HRGE solo lo hemos utilizado en caso de fracturas expuestas o contraindicaciones para clavo o yeso. En el Hospital de nios Alejandro Mann de Guayaquil, empleamos durante muchos aos la traccin de Bryan en nios menores de 2 aos de edad, y la traccin de Russell y de 90-90 grados en los mayores, obteniendo buen alineamiento y callo seo alrededor de la tercer semana, para continuar con aplicacin de espica de yeso que se mantiene hasta completar la consolidacin de la fractura femoral. Para disminuir el tiempo de estancia hospitalaria realizamos reduccin inmediata seguida de espica de yeso, sin embargo, nuestros resultados no fueron satisfactorios con estos procedimientos en aquellos nios mayores de 7 aos. As lo demostramos en un trabajo reportado en 1991, con 32 pacientes mayores de 7 aos del HAM en quienes se coloco espica de yeso inmediata solo obtuvimos un 53% de buenos resultados, con un alto porcentaje de perdida de reduccin, cabalgamiento, angulacion, y acortamiento del miembro afecto difciles de ser compensados por la remodelacion y estimulacin del crecimiento.

Desde 1992 la utilizacin del clavo intramedular de Rush fue mas frecuente , al comienzo mediante reduccin abierta por cuanto no disponamos de intensificador de imagen,y a partir de 1996 la intervencin se realiza a cielo cerrado con un gran ahorro de tiempo intraoperatorio, sin embargo en la actualidad aun existe en el HRGE quienes prefieren la inmovilizacin con espica de yeso ., por este motivo creimos conveniente efectuar una revisin del manejo teraputico en las fracturas de fmur en este grupo de edad. PACIENTES Y METODO Todos los casos materia de este estudio pertenecen a nios de ambos sexos ingresados por Emergencia a las Salas de Traumatologa Ortopedia Hospital Roberto Gilbert Elizalde de Guayaquil, con diagnostico de fractura diafisiaria de fmur, reciente, cerrada o expuesta grado 1, bifragmentarias y desplazadas, cuya edad oscila entre los 8 y 14 aos tratados con diversos procedimientos conservador y quirrgicos entre Julio del 2000 y Julio del 2002. En cama ortopdica, a los paciente se les instala una traccin cutnea con 5 a 7 libras de peso permaneciendo durante 3-5 das y se administra antiinflamatorios no esteroides. Posteriormente se decide el tratamiento a seguir prefiriendo espica de yeso en los mas pequeos y de menos constitucin fsica.. Teniendo cmo referencia la radiografa y el miembro sano, se calcula el tamao del clavo de Rush a utilizar, variando su longitud segn la edad del paciente entre 26 y 32 cm,; los dimetros de clavo utilizado son de 4cm(#2) o de 6mm. (#1). Para ambos procedimientos(Espica de yeso y quirrgico) se utiliza anestesia general, mesa ortopedica, ayudados por imagen fluoroscopica . Para la colocacin del clavo de Rush, previa asepsia y antisepsia, se realiza incisin lateral de 3 cm en la region proximal o distal del muslo y luego de las maniobras cerradas de reduccin se fija la fractura . Se sutura la pequea herida y cubrimos con apsito y venda elstica. Se coloca una bota corta de yeso con travesao antirrotacional la misma que permanece durante 2 semanas. En este tiempo se retiran los puntos, la bota , y se aplica un yeso funcional en el muslo para iniciar la movilidad articular y marcha parcial con muletas hasta la cuarta semana en que es completa, pudiendo la mayoria de los pacientes reiniciar sus actividades. El control clnico y radiologico continua en la consulta externa, donde se evalan los distintos parmetros hasta obtener la consolidacin total de la fractura. Al cumplir un ao de postoperatorio, se valora la longitud de los miembros mediante radiografa de Farril y se programa para el retiro del material.

Los nios en quienes se inmoviliza con espica de yeso deben permanecer obligatoriamente en cama durante 6 a 12 semanas, tiempo durante el cual se imposibilita la movilidad de cadera, rodilla y tobillo del lado afectado Solo posteriormente a esta fecha podran iniciar su rehabilitacin. RESULTADOS En el periodo 2000-2002 se atendieron 54 pacientes entre 8 y 14 aos , con diagnostico de fractura diafisaria de Fmur. Treinta y seis fueron varones y diez y ocho mujeres. Veintiocho pacientes tenan entre 8 y 10 aos, Veintiuno entre 12 y 13 aos y cinco mas de 13 aos de edad.. Entre las causas de la fractura encontramos: Cadas de altura 17 Arrollamientos 17 Cada del piso 12 Accidente transito 5 Impacto proyectil 1 Patolgica ( quistes) 1 Convulsiones 1 Cuarenta y siete fueron cerradas y siete expuestas grado I Treinta y seis fracturas se localizaron en el tercio medio, 9 en el tercio distal y 9 en el tercio proximal del fmur. Diez y ocho fracturas fueron de trazo transversal, treinta de trazo oblicuo y cuatro muiltifragmentarias.. Ingresaron dentro de las primeras 72horas de traumatismo solo 12 pacientes,veinte lo hicieron entre el 3 y 7 dias , diez y ocho hasta dos semanas, y cuatro con mas de dos semanas de evolucion.. Se administro antibiticos en 37 pacientes , es decir un 70.%. En veinte nios se coloco espica de yeso, clavo intramedular cerrado en 25, reduccin abierta en seis y fijacin externa en tres pacientes. Con respecto al tiempo de ciruga, en cinco fue menos de 30 minutos, diez y ocho hasta 45 minutos, trece entre 45 y 60 minutos y diez y ocho con mas de una hora. La estancia hospitalaria fue de menos de 7 dias en 24 pacientes, entre ocho y quince dias en 21, hasta treinta dias en 5 y mas de 30 dias en cuatro casos. Con ninguno de los metodos empleados se produjeron complicaciones de consideracin. Una osteitis temporal en reduccin abierta, y migracin del clavo en dos pacientes operados con clavo intramedular.No se produjo sobre estimulacin del crecimiento oseo mayor de un centimetro en ningun caso. Con el tratamiento conservador con espica de yeso se observaron,

angulaciones, acortamientos , una refractura , limitacin funcional de rodilla, y tardanza para reiniciar la actividad habitual.. La evaluacin final se obtuvo considerando diversos parmetros, as: Muy bueno: consolidacin completa en 8 semanas, funcin completa de cadera y rodilla, ninguna complicacin, y dismetria menor de 10mm. Bueno : consolidacin entre 8 a 12 semanas, funcin completa, complicacin temporal trans o postoperatoria, y dismetria de 10 a 15 mm. Regular : consolidacin en mas de 12 semanas,angulacion, cabalgamiento,dficit funcional o dismetria mayor de 15 mm. Malo : trastorno de la consolidacin, dficit funcional, infeccin sea, alargamiento mayor de 2.5 cm. Basados en la evaluacin anotada, los resultados definitivos fueron: Quirrgico Muy buenos Buenos Regulares Malos 44 casos 8 casos 2 casos 0 caso Total 54 casos 90% (30) 10% (4) --34 Espica de yeso 70% (14) 20% (4) 10% (2) 20

DISCUSION Al termino de este estudio, hemos observado que el enclavijamiento con Rush en el tratamiento de las fracturas diafisarias de fmur en nios de mas de ocho aos de edad, ha sido el mayormente utilizado dando resultados satisfactorios en un 90% de los casos, semejantes a los obtenidos en Francia en un estudio de Bahuaud en 1991, con igual numero de pacientes entre 6 y 14 aos, y contrario a los resultados reportados por el Dr. Jos Luces del HAM en 1976 con 16 pacientes entre 5 y 12 aos de edad, tratados con clavo intramedular de Kuntscher quien lo considera cmo un tratamiento peligroso y de elevada morbilidad yatrogenica con 70% de complicaciones entre ellas un 6.5% de infecciones seas. En cambio con el uso de espica de yeso los resultados satisfactorios han sido en un 70% con un 30% de complicaciones temporales. Hemos acortado el tiempo de estancia hospitalaria a menos de 7 das en veinticuatro pacientes (.45%), igualmente disminuido el porcentaje de resultados no satisfactorios (10%) a diferencia del 47% obtenido en un trabajo anterior con espica de yeso en el HAM (1991) .

As mismo, Gross y colaboradores en 72 fracturas de fmur en nios tratados con espica inmediata de yeso reporta 30% de angulacion y acortamiento al igual que Scott quien obtuvo un 35% de deformidades angulares y acortamiento en 14 casos tratados con espica. Con respecto a la complicaciones con clavo de Rush, a diferencia de varios autores entre ellos Vil Janto quien reporta alargamiento entre 2mm y 20 mm, con una media de 9.4mm, Knittel y Romel con alargamientos promedio de 9.8 mm y Luces (HAM) con promedio de 2.5 cm de alargamiento, nosotros no obtuvimos sobrecrecimiento de mas de 1cm en ninguno de los pacientes tratados con clavo intramedualr, pero si acortamientos con la espica de yeso. CONCLUSION Consideramos que tanto el clavijamiento intramedular con Rush como el uso inmediato de la espica de yeso son alternativas para para el tratamiento de las fracturas diafisiarias en nios mayores de 7 aos de edad. Con el clavo de Rush,hemos acortado el tiempo de hospitalizacin y permitido una recuperacin mas temprana, as cmo disminuido el porcentaje de complicaciones en comparacin con el tratamiento convencional utilizando espica de yeso. Aunque hemos obtenido estimulacin del crecimiento en el fmur fracturado en menos de 10 mm esta no ha repercutido en la funcin ni en la marcha en los pacientes intervenidos. Sin embargo los autores consideramos que el uso de espica de yeso , con inmovilizacin de mas de seis semanas ocasiona algunos inconvenientes, molestias, inactividad, retrazo en la rehabilitacin , asi como perdida de la escolaridad, por lo que sugerimos a los lectores el uso del enclavijamiento intramedular a cielo cerrado siempre y cuando se cuente con todos los instrumentos e la infraestructura necesaria para garantizar el xito con este procedimiento. BIBLIOGRAFIA 1. Bahuaud, C; Beneteau, M.;: Treatment of fractures of the femoral diaphisys in children by flexible medullary naling. Swis-Chir.1993. 2. Curtis JF; Kilina JT; Alonso JE;: Improved treatment of the femoral shaft fractures in children utilizing the protoon spicas cast: allong term follow up. J.Ped.Orh. 1995 Jan Feb. 15 (1); 36-40. 3. Dameron, TB, Jr. And Thomposon, HA,: Femoral frctures shaft in children. JBJS.41-A 1201, 1969. 4. Erikkson E; Hovelius L.: Ender nailing in fractures if the diaphysis of the femur J. BJS. 61 A: 1175-1181,1979.

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