DOCUMENTO DE DIRECTRICES DE PRÁCTICA CLÍNICA

Guías vasculares globales sobre el tratamiento de la isquemia

crónica que amenaza las extremidades
Michael S. Conte, MD (Coeditor), a Andrew W. Bradbury, MD (Coeditor), B Philippe Kolh, MD (Coeditor), C
John V. White, MD (Comité Directivo), D Florian Dick, MD (Comité Directivo), mi Robert Fitridge, MBBS (Comité Directivo), F Joseph L.
Mills, MD (Comité Directivo), gramo Jean-Baptiste Ricco, MD (Comité Directivo), h Kalkunte R. Suresh, MD (Comité Directivo), I M. Hassan
Murad, MD, MPH, j y el GVG
Grupo de escritura, * San Francisco, California; Birmingham, Reino Unido; Valonia, Bélgica; Niles, enfermo; St. Gallen, Suiza; Adelaida, Australia del
Sur; Houston, Tex; Poitiers, Francia; Bangalore, India; y Rochester, Minnesota

Directrices conjuntas de la Sociedad de Cirugía Vascular, la Sociedad Europea de Cirugía Vascular y la Federación Mundial de Sociedades Vasculares

Avalado por la Asociación Estadounidense de Medicina Podológica, la Sociedad Cardiovascular Británica, la Sociedad Británica de Terapia Endovascular,
la Sociedad Británica de Radiología Intervencionista, la Fundación Circulación, la Facultad de Podología, la Sociedad de Radiología Intervencionista, la
Sociedad de Enfermería Vascular, la Sociedad de Tecnología Vascular de Gran Bretaña y Irlanda y la Sociedad Vascular de Gran Bretaña e Irlanda

ABSTRACTO
La isquemia crónica que amenaza la extremidad (CLTI) se asocia con mortalidad, amputación y deterioro de la calidad de vida. Estas Pautas Vasculares Globales
(GVG) se centran en fi nición, evaluación y gestión de CLTI con el objetivo de mejorar la atención basada en la evidencia y resaltar las necesidades críticas de
investigación. Se prefiere el término CLTI sobre isquemia crítica de la extremidad, ya que esta última implica valores umbral de perfusión alterada en lugar de un
continuo. CLTI es un síndrome clínico de fi nido por la presencia de enfermedad arterial periférica (EAP) en combinación con dolor en reposo, gangrena o una
inflamación de las extremidades inferiores> 2 semanas de duración. Se excluyen las etiologías venosas, traumáticas, embólicas y no ateroscleróticas. Todos los
pacientes con sospecha de ITRC deben ser remitidos urgentemente a un especialista vascular. Es fundamental establecer con precisión la gravedad de la amenaza
de las extremidades, y la Society for Vascular Surgery Threatened Limb Classi fi Se respalda el sistema de cationes, basado en la clasificación de heridas, isquemia e
infección del pie (WIfI). Se requieren pruebas hemodinámicas objetivas, que incluyen la presión de los dedos de los pies como medida preferida, para evaluar CLTI.
La revascularización basada en la evidencia (EBR) depende de tres ejes independientes: riesgo del paciente, gravedad de la extremidad y complejidad atómica
(PLAN). Los pacientes de riesgo medio y alto son de fi nido por el procedimiento estimado y la mortalidad por todas las causas a los 2 años. El GVG propone un nuevo
sistema de estadificación anatómica global (GLASS), que implica de fi establecer una ruta de arteria diana preferida (TAP) y luego estimar la permeabilidad basada en
la extremidad (LBP), lo que da como resultado tres etapas de complejidad para la intervención. La estrategia de revascularización óptima también está en fl influido
por la disponibilidad de vena autógena para la cirugía de bypass abierto. Las recomendaciones para la EBR se basan en los mejores datos disponibles, en espera de
evidencia de nivel 1 de ensayos en curso. La derivación venosa puede ser preferible para pacientes de riesgo promedio con amenaza avanzada de la extremidad y
enfermedad de alta complejidad, mientras que aquellos con anatomía menos compleja, amenaza de extremidad de gravedad intermedia o alto riesgo para el
paciente pueden ser favorecidos para la intervención endovascular. Todos los pacientes con CLTI deben recibir la mejor terapia médica, incluido el uso de agentes
antitrombóticos, hipolipemiantes, antihipertensivos y de control glucémico, así como asesoramiento sobre el abandono del hábito de fumar, la dieta, el ejercicio y el
cuidado preventivo de los pies. Después de la EBR, se recomienda la vigilancia a largo plazo de las extremidades. La eficacia de las terapias de no revascularización
(p. Ej., Estimulación espinal, compresión neumática, prostanoides, y oxígeno hiperbárico) no se ha establecido. Los enfoques de la medicina regenerativa (p. Ej.,
Terapias celulares o génicas) para CLTI deben restringirse a ensayos clínicos aleatorios realizados rigurosamente. TheGVG promueve la estandarización de diseños
de estudios y puntos finales para ensayos clínicos en CLTI. Se destaca la importancia de los equipos multidisciplinarios y los centros de excelencia para la prevención
de amputaciones como una iniciativa clave del sistema de salud. (J Vasc Surg 2019; 69: 3S-125S.)

Palabras clave: Isquemia crónica que amenaza una extremidad; Isquemia crítica de miembros; Enfermedad de las arterias periféricas; Diabetes; Úlcera del pie;
Intervención endovascular; Revascularización quirúrgica; Guía de práctica; Evidencia basada en medicina

* La lista completa de autores contribuyentes comienza en la página 6S. Los miembros de la

De la División de Cirugía Vascular y Endovascular de la Universidad de California. MarceloDiamant). 0741-5214
nia, San Francisco a; el Departamento de Cirugía Vascular, Universidad de Birmingham,
Birmingham B; el Departamento de Ciencias Biomédicas y Preclínicas, Hospital Universitario
de Lieja, Valonia, Bélgica C; el Departamento de Cirugía, Advocate Lutheran General Hospital,
Niles D; el Departamento de Cirugía Vascular, Kantonsspital St. Gallen, St. Gallen mi; el
Departamento de Cirugía Vascular y Endovascular de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Adelaide, Adelaide F; la División de Cirugía Vascular y Terapia Endovascular,
Baylor College of Medicine, Houston gramo; el Departamento de Investigación Clínica, Hospital
Universitario de Poitiers, Poitiers h; el Instituto Jain de Ciencias Vasculares, Bangalore I; y el
Centro de práctica basada en evidencia de Mayo Clinic, Rochester. j

Se puede encontrar material adicional para este artículo en línea en www.jvascsurg.org .

Correspondencia: Michael S. Conte, MD, División de Vascular y Endovascular Derechos de autor 2019 por la Sociedad de Cirugía Vascular y la Sociedad Europea de
Surgery, University of California San Francisco, 400 Parnassus Ave, Ste A581, San Francisco, Cirugía vascular. Publicado por Elsevier Inc.
CA 94143-2202 (correo electrónico: michael.conte2@ucsf.edu ). https://doi.org/10.1016/j.jvs.2019.02.016

3S
4S Conte et al Revista de Cirugía Vascular
Suplemento de junio de 2019

TABLA DE CONTENIDO
Angiografía de perfusión ................................................ ....... 44S
Grupo de redacción de directrices GVG con fl Política de tic de interés:
Resumen .......................................... .................................................. .. 44S
4. Manejo médico .............................................. ......... Terapia 45S
relaciones con la industria ........................................... ........... Autores 5S
antitrombótica ....................................... .................... Terapia 46S
contribuyentes ..................................... ................................... Tabla de 6S
hipolipemiante .......................... .................................... Manejo 47S
abreviaturas y acrónimos .......... ...................... Introducción 6S
de la hipertensión ........... ................................. Manejo de la 48S
........................... .................................................. ................ 11S
diabetes .............. ......................................... Modi de estilo de 49S
Justificación y objetivos ............................................... ...................... 11S
vida fi cationes ................................................. .............. Tabaco 50S
Estructura GVG .......................... .................................................. ....... 12S
................................... .................................................. ............ 50S
Con fl Política de tic de interés .............................................. .......... 12S
Dieta y ejercicio ............................................... ............................ 50S
Liderazgo y grupo de redacción .................................... ........ 12S
Manejo del dolor ................... ............................................... 50S
Metodología ......................................... ............................................ 12S
5. El sistema global de estadificación anatómica de las extremidades (GLASS)
Población objetivo .... .................................................. ................... 13S
13S
....................................... .................................................. ....... .. Justificación 51S
Público objetivo ............................. .................................................
........................................ .................................................. .... Supuestos y 51S
CLTI : Un nuevo paradigma para el tratamiento y la investigación
enfoque ........................................... ...... Proceso de consenso y asignación de 52S
.......................................... .................................................. .... 13S
etapas de las extremidades .....................................
Nomenclatura ................................................. .......................... 13S
Estadificación de la enfermedad en CLTI .................... .................................. 13S .................................................. ......... ...... Gestión de CLTI con GLASS 58S
EBR y el concepto PLAN ........... ............................... Sistema global de 14S ............................... .................... Limitaciones y dirección futura 58S
estadificación anatómica de las extremidades (GLASS) ...........
.......................... ............. 59S
6. Estrategias para EBR ............................................. ........................... PLAN: Estimación del 59S
.................................................. ............................... Puntos finales y diseños 14S
riesgo del paciente .................. ............................ PLAN: Estadificación de las 59S
de prueba .............. ........................... Equipo interdisciplinario en CLTI 14S
extremidades .................. .................................................. . PLAN: Patrón anatómico de 60S
................... .................... Difusión, traducción a la práctica y futuras 14S
la enfermedad (y disponibilidad de conductos) ......................................
revisiones de la guía .................. ...................................... Materiales de
apoyo .......... .................................................. ...... Resumen de 15S .................................................. ... 63S
recomendaciones ......................................... ..... 15S " Sin opción " anatomía ................................................. ................. 64S
15S Estrategias EBR en CLTI ............................. ................................... EBR: 64S
1. De fi niciones y nomenclatura ..................................... 25S Tratamiento de en fl enfermedad de flujo .................................... EBR: 65S
Tratamiento de la enfermedad infrainguinal en pacientes de riesgo
Delaware fi y describiendo la gravedad de la EAP .......... Isquemia 25S
anterior de la pierna de fi nition y clasi fi sistemas de cationes
medio. .................................................. ................ EBR: Tratamiento de la 67S
enfermedad infrainguinal en pacientes de alto riesgo .........................
................................................ ................................................ .. . 25S
CLI ................................................. ............................................... ... .... 25S .................................................. ............. EBR: Enfermedad infra-maleolar 68S
Extremidad inferior amenazada extremidad clasi fi sistema catiónico
............................... .................. EBR: Papel de la terapia guiada por 68S
angiosoma
................................................ ................................................ .. .... Criterios 25S
hemodinámicos ............................................ ................... CLTI 30S revascularización ................................................. ............................ 69S
EBR: Técnicas endovasculares preferidas para la enfermedad
.............................. .................................................. ................ ............ 30S
2. Epidemiología global y factores de riesgo para CLTI ...... Factores de riesgo 32S infrainguinal .............. .................................................. ... EBR: 69S
para EAP ............................... ...................................... Incidencia y prevalencia 33S enfoques preferidos para bypass infrainguinal

de CLTI ....... ............................ Amputación y CLTI ................... 34S ........................................ .................................................. ...... ..... 70S
.............................................. Historia natural de no tratados CLTI 35S 7. Tratamientos de no revascularización del miembro. 71S
..................................... Patrones anatómicos de la enfermedad ........ 35S Tratamientos intervencionistas no revascularizadores. 71S
..................................... Riesgo de ECV y mortalidad ......... 35S Estimulación de la médula espinal (SCS) ....................................... 71S
.................................................. ... Estrategias de gestión en CLTI 36S Mecanismo de acción ............................................... ...... 71S
......................................... Resumen. .................................................. 36S Evidencia ................................................. ................................. 71S
........................................... 37S Simpatectomía lumbar (LS) ............................................. . 72S
3. Diagnóstico y estadificación de miembros en CLTI ................................ 37S Mecanismo de acción ............................................... ............ Evidencia 72S
Diagnóstico y evaluación ....... ................................................. Historia 37S ..................................... .................................................. .Compresión 72S
.................................................. .............................................. .... . Examen físico 38S neumática intermitente (IPC) ............. 72S
............................................... .................. Pruebas hemodinámicas no invasivas 38S Mecanismo de acción ............................................... ............ 72S
............................. ......... 39S Evidencia ..................................... .................................................. 72S
AP y ABI ............................................... ................................... TP y 39S Directrices sobre intervenciones sin revascularización 72S
TBI ............ .................................................. ...................... Otros 39S Farmacoterapia ............................................ .............................. 73S
métodos para el diagnóstico no invasivo de CLTI Clasificación de 39S Prostanoides ................................................. ................................. 73S
pérdida de tejido y heridas fi sistemas de cationes ........ Imágenes 40S Mecanismo de acción ............................................... ...... 73S
de anatomía vascular .................................... .......... 42S
Evidencia ................................................. ................................. 73S
Imagen de ultrasonido dúplex (DUS) ........................... CTA ................ 42S
Fármacos vasoactivos ................................................ ..................... 73S
.................................................. .............................. ..... MRA .............. 42S
Naftidrofurilo ................................................. ......................... 73S
.................................................. ................................ ... Foot MRA ............. 43S
.................................................. ....................... Catéter DSA ......................... 43S Pentoxifilina ................................................. ....................... 74S
.................................................. .. 43S Cilostazol ................................................. ................................ 74S
CO 2 angiografía ................................................. ................... 44S Vasodilatadores ................................................. ....................................... 74S
Revista de Cirugía Vascular Conte et al 5S
Volumen 69, Número 6S

Delaware fi agentes brinantes ................................................ 74S Análisis de tiempo hasta el evento ............................................ ...... 93S
................... Terapia de oxígeno hiperbárico (TOHB) ......................... 74S Tamaño de la muestra y del efecto .............................................. 93S
....... Directrices sobre no revascularización ............ Más allá del ECA fundamental .................................. 94S
farmacoterapia ................................................. ......................... 75S ...................... Fuerza de la recomendación y nivel de
Tratamiento conservador ....................... ............................ 75S evidencia ................................................. ............................................ 94S
Cuidado de heridas ................................................ ................................ 75S 12. Creación de un centro de excelencia para
Conclusiones ................. .................................................. ........................... 75S
8. Enfoques de la medicina biológica y regenerativa en CLTI
prevención de amputaciones ................................................ ... Centro 94S
......................................... .................................................. ..... ..... 76S de excelencia ............................................ ..................... Configuración, 95S
Ensayos de terapia génica y con células madre en CLTI .......... 76S componentes y función del equipo ............... Protocolos impulsados 95S
Terapia de genes ................................................ ............................. 76S por el equipo ... .................................................. ....... Impacto del 95S
equipo ......................................... .......................................... Resumen 97S
Factor de crecimiento de fibroblastos (FGF) ............................... 76S
....... .................................................. ................................... 98S
Factor de crecimiento de hepatocitos (HGF) .......................... 76S 13. Perspectivas globales en CLTI ............................................ ...... De98S fi nition
Terapia con células madre ............................................... .................... 77S y clasi fi catión ................................................ Epidemiología y 99S
Seguridad de la angiogénesis terapéutica .......................... ..... Preguntas sin 78S factores de riesgo .......................................... 100S
respuesta en el fi campo ................................ 78S Evaluación diagnóstica ................................................ ............... 101S
Obstáculos de diseño y finalización del ensayo ..................... Selección 78S Manejo médico y no intervencionista
de pacientes ..................... ....................................... Conclusiones .......... 79S
(con o sin revascularización) ................................ 101S
.................................................. ........................... 79S
Clases anatómicas fi catión, estratificación de riesgo fi catión, y
9. El papel de las amputaciones menores y mayores ... 79S
Amputaciones menores ................................ ...................................... 79S predictores de salvamento de extremidades .............................................. ...... 101S

Amputación primaria .......... .................................................. ........ 80S Revascularización ................................................. ........................ 101S
Amputación secundaria ........................................ ..................... Nivel 80S Vigilancia y seguimiento posprocedimiento ............ 101S
de amputación .......................... .......................................... Tasas de 81S Economía de la Salud ................................................ ....................... 102S

curación de amputaciones y Resumen de perspectivas globales .................................... 103S

reamputaciones ................................................. ................................. Desarticulación 81S Difusión e implementación ............................ 103S
de rodilla ............... .................................................. ... Mortalidad 81S Anexo ................................................. .............................................. 103S
.............................................. .................................................. Destino de la extremidad 81S Declaración sobre la seguridad de los liberadores de paclitaxel

contralateral después de la amputación de la extremidad inferior dispositivos para el tratamiento de CLTI .......................................... 104S
.......................................... ............................................... Rehabilitación protésica, 82S Reconocimiento ................................................. ............................... 104S
movilidad y calidad de vida ............................................ .................................................. Referencias ................................................. ................................................ 104S
.. ............... Entrega del servicio de amputación ............................. .............. 82S
82S
10. Atención y vigilancia posprocedimiento después de la
revascularización infrainguinal por CLTI ..................... Terapias 83S DIRECTRIZ GVG GRUPO DE ESCRITURA POLÍTICA DE
médicas ................ .................................................. ..... 83S CONFLICTO DE INTERESES: RELACIONES DE LA INDUSTRIA
Intervenciones endovasculares ........................................... . 83S I. Introducción. Las organizaciones que participan en las Pautas
Injertos de derivación venosos y protésicos ............................ 84S Vasculares Globales están comprometidas con el precepto de
Vigilancia y reintervención ............. ......................... Después del 85S desarrollar pautas de práctica clínica confiables a través de la
tratamiento endovascular ...................... ................ Injertos de 85S transparencia y la divulgación completa por parte de quienes
derivación protésicos y venosos ............................ Manejo de la 85S participan en el proceso de desarrollo de las pautas. Los principios de
extremidad después de la revascularización Afecciones 88S
la política establecidos son re fl efectivo del deseo de mantener un
dominantes de pérdida de tejido ................................ 88S
enfoque equilibrado en el proceso de desarrollo de las directrices.
Afecciones dominantes de isquemia .... ............................... 89S
Asegurar que la industria no tenga una participación directa fl La
Afecciones de infección predominante ............... .................... 89S
11. Diseños de estudio y puntos finales de prueba en CLTI .............. IDEAL: Un 89S influencia sobre el contenido clínico y las recomendaciones de la guía
marco para la investigación .................... ............... Metas de desempeño 89S clínica es fundamental para un documento confiable e independiente.
objetivo OPG ............................ ECA ... .................................................. 90S Por el contrario, se reconoce que una relación sana entre contenido
............................................ ...... . Diseño de prueba 90S
............................................... ................................... Los criterios de inclusión 90S expertos y la industria, cuando se gestionan adecuadamente y son
y exclusión ........... ....................... Resultados .......................... 91S transparentes, pueden aportar valor al proceso y al fi documento final.
.................................................. ............. Ef fi cacia vs efectividad 91S
............................................... ..... 91S
Tipos de puntos finales .............................................. .......... 91S II. Alcance. Todos los coeditores, miembros del Comité Directivo y
Resultados clínicos objetivos ..................................... Resultados 91S autores deben revelar sus relaciones con la industria y otras entidades
relevantes como de fi ned en la Sección IV.
subjetivos ................................................ ..... Resultados 92S
hemodinámicos .......................................... Anatómicos resultados 92S
................................................. ..... Seguimiento 92S III. Categorías de divulgación. Las categorías requeridas para la
.......................................... ...................................... 92S divulgación y sus respectivos ejemplos son las siguientes:
6S Conte et al Revista de Cirugía Vascular
Suplemento de junio de 2019

D ingreso de la industria D Dinero recibido de empresas biomédicas,
fabricantes de dispositivos, empresas farmacéuticas u otras
empresas que producen productos relacionados con el fi vejez.
D Relaciones industriales
- Servir como uno de fi cer, miembro de la junta, fideicomisario, propietario o
empleado de una empresa;
- Propietario directo de acciones, opciones sobre acciones o bonos
de una empresa ( excluye diversi fi fondos mutuos ed);
- Consultoría, scienti fi c miembro de un comité asesor, o
conferenciante de una empresa ( obligado a divulgar
independientemente de los ingresos; si tiene ingresos, debe
revelar la cantidad; tenga en cuenta que la divulgación no es
necesaria para los honorarios pagados por una universidad,
hospital o sociedad médica por una conferencia que ha recibido
financiación sin restricciones);
- Investigador de una empresa, incluida la tenencia de becas de
investigación de la empresa ( no se requiere la divulgación de los
fondos de investigación pagados directamente a su institución,
ya que no constituyen ingresos de la industria);
servir y durante todo el proceso de desarrollo de la guía para
garantizar la transparencia.
V. Con fl Requisitos de las tic de interés por función. El
Los coeditores de las Pautas Vasculares Globales deben tener menos
de $ 10,000 USD en ingresos de la industria en total durante su
trabajo en las pautas o revisiones posteriores.
La mayoría (> 50%) de los miembros del comité directivo y los
autores de las guías deben tener menos de $ 10,000 USD en ingresos
totales de la industria durante su trabajo en las guías o revisiones
posteriores. La minoría de los miembros del comité directivo y los
autores a los que se les permite ingresos adicionales de la industria
no pueden tener más de $ 50,000 por año (USD) en total durante su
trabajo en las pautas o revisiones posteriores. Los revisores de las
guías deben cumplir con los mismos criterios de fl tic de interés como
miembros del comité directivo y autores de la guía.

VI. Revisión de divulgaciones. La estafa fl El Comité de ict of Interest

- personal ingreso desde patentes
propiedad).
IV. Plazo de presentación de informes y calendario de divulgación.
Se requiere la divulgación de todos los miembros del grupo de
redacción durante los últimos 12 meses. Se desaconseja que los
autores agreguen nuevas relaciones durante el proceso de desarrollo
de la guía; Si se agregan relaciones relevantes, se deben divulgar
inmediatamente a los copresidentes y verbalmente durante cualquier
conferencia telefónica o reunión y se deben agregar a la cuadrícula de
divulgación del autor. En caso de que no se cumpla con el saldo
requerido, se pueden agregar o eliminar miembros adicionales para
lograr el equilibrio.
( intelectual
de cada organización patrocinadora revisará las divulgaciones en
busca de conflictos relevantes. fl ictos de interés. Se nombrará un
miembro del comité directivo para garantizar el cumplimiento
continuo por parte de los miembros del comité y los autores.
VII. Participación de la industria. No se permite la participación de la
industria en el proceso de desarrollo y revisión.
D Las sociedades participantes no aceptarán financiación directa de la
industria para respaldar la iniciativa Global Vascular Guidelines.
D Los consultores de la industria a tiempo parcial, tiempo completo y
remunerados (es decir, defensa, asuntos gubernamentales y
cabilderos) tienen prohibido servir como miembros del grupo de
redacción de directrices y como revisores de documentos.

Las divulgaciones se realizan por escrito o en línea antes de la iniciativa

por escrito para determinar la elegibilidad de los miembros para AUTORES CONTRIBUYENTES

Autor Af fi liation Sección Estafa fl divulgaciones de tic de interés

Andrew Bradbury Universidad de Birmingham, Reino Unido 1, 6, 11 (co-líder) Daiichi Sankyo (honorarios), STD
(Coeditor) Productos farmacéuticos (honorarios)

Michael Conte (Coeditor) Universidad de California, San 5, 6 (co-líder), 11 SymicBio (asesor)

Francisco, San Francisco, Abbott Vascular (asesor)
Calif
Philippe Kolh (Coeditor) Universidad de Lieja, Lieja, 4, 6 (co-líder) AstraZeneca (conferenciante en
Bélgica simposio)
Florian Dick (Dirección Cirugía vascular, 5, 6 Ninguno
Comité) Kantonsspital St. Gallen,
Suiza
Robert Fitridge (dirección La Universidad de Adelaida, 1, 7 (co-líder), 6, 8 (co-líder) Ninguno
Comité) Adelaida, Australia del Sur,
Australia
Joseph L. Mills, Sr. (Dirección Facultad de Medicina de Baylor, 1 (codirector), 6 Nangio TX (stock)
Comité) Houston, Tex Innomed (consultor)
Revista de Cirugía Vascular Conte et al 7S
Volumen 69, Número 6S

Continuado.
Autor Af fi liation Sección Estafa fl divulgaciones de tic de interés

Jean-Baptiste Ricco (Dirección Universidad de Poitiers Medical 1, 2, 3 (co-líder), 6 Bayer (Scienti fi c Asesor
Comité) Escuela, Poitiers, Francia Comité)
Kalkunte R. Suresh (Dirección Instituto Jain de Vascular 6, 10 (co-líder), 13 (líder) Ninguno
Comité) Ciencias, Bangalore, India
John White (dirección Abogado luterano general 6, 9 (co-líder) Ninguno
Comité) Hospital, Niles, Enfermo

Victor Aboyans Departamento de Cardiología, 1, 2 (co-líder), 7 Bayer (honorarios, Scienti fi C

Universidad Dupuytren Comite de prevencion)
Hospital, Francia Amgen
Novartis (honorarios)
PAG fi Alianza zer / BMS
Sano fi
Murat Aksoy Departamento de Vascular 1, 3, 5 Ninguno
Cirugía American Hospital,
pavo
Vlad-Adrian Alexandrescu Universidad de Lieja CHU Sart- 5 Ninguno
Hospital Tilman, Bélgica
David Armstrong Universidad del Sur 1, 8, 10, 12 (co-líder) Ninguno
California, EE.UU
Nobuyoshi Azuma Universidad Médica de Asahikawa, 6 Astellas
Japón Sano fi
Daiichi Sankyo
Otsuka
Terumo (honorarios)
Jill Eructo Universidad del Hospital Ninewells 3, 4 (co-líder) Bayer (miembro del consejo asesor
de Dundee, Reino Unido y presidente de scienti fi c reunión,
no promocional)
Amgen (Consejo Asesor
miembro y ponente en
eventos)
AstraZeneca (Consejo Asesor
miembro)
Sano fi ( consultor)
Rexgenero (puntos finales
juez y asesor)
Michel Bergoeing Escuela de Medicina Ponti fi cia 4, 5 Altura Medical Inc
Universidad Católica de Novate Medical Inc
Chile, Chile PQ Bypass Inc (honorarios)
Martin Bjorck Departamento de Quirúrgico 4, 11 Ninguno
Ciencias, Cirugía Vascular,
Universidad de Uppsala, Suecia
Nabil Chakfé Hospital Universitario de 6 Tengo acciones en una startup
Estrasburgo, Francia desarrollado en una patente para un
stent venoso; todavía en
desarrollo
Stephen Cheng La Universidad de Hong Kong 2, 5 Ninguno

Joseph Dawson Royal Adelaide Hospital y 7 (co-líder) Ninguno

Eike Sebastián Debus
Universidad de Adelaida,
Australia
Centro universitario del corazón 10 Miembro del Comité Ejecutivo
Hamburgo, Universidad Estudio Voyager PAD (Bayer)
Hospital de Hamburgo
Eppendorf, Alemania

(Continúa en la siguiente página)

8S Conte et al Revista de Cirugía Vascular
Suplemento de junio de 2019

Continuado.
Autor Af fi liation Sección Estafa fl divulgaciones de tic de interés

Andrew Dueck Centro cardíaco Schulich, 5 Empleado por Medtronic

Sunnybrook Health Sciences (presidió una reunión de
Centro, Universidad de Toronto actualización de cirugía aórtica)

Susan Duval División Cardiovascular, 2 Merck (Scienti fi c Asesor

Universidad de Minnesota Junta; consultor estadístico)
Facultad de Medicina, EE. UU. AstraZeneca (estadístico
consultor)
Beca de investigación de Merck

Hans Henning Eckstein Universidad Técnica de Munich, 9, 10 Ninguno

Alemania
Roberto Ferraresi Cardiovascular intervencionista 5 Boston Scienti fi c, Abbott,
Unidad, Cardiología Medtronic, Biotronik, Cocinero
Departamento, Istituto Clinico (oficina de oradores)
Città Studi, Milán, Italia Boston Scienti fi c (asesor)
Medtronic (consultor)
Raghvinder Gambhir Rey ' s hospital universitario 8, 9 (co-líder) Ninguno
Londres, Reino Unido

Mauro Gargiulo Diagnostica e Sperimentale, 6, 10 Medtronic Vascular Inc

Universidad de Bolonia, Italia (consultor, conferenciante)
William Cook Europa ApS
(consultor, conferenciante)

Patrick Geraghty Escuela de la Universidad de Washington 5, 11 PI de prueba de Bard / Lutonix (pago

de Medicina, EE. UU. va a Washington
Universidad)
Bard / Lutonix (consultor)
Boston Scienti fi c (Asesor
Miembro de la Junta)
Cook Medical ensayo PI (ayment
va a Washington
Universidad)
Vascular intacto (anteriormente
Miembro de la Junta Asesora,
ahora prueba PI; el pago va a la
Universidad de Washington)
Terapéutica de pulso
(accionista; puesta en marcha, no
productos actuales en el mercado)
Steve Goode Shef fi eld Vascular Institute, Reino Unido 3 (co-líder), 5, 11 Boston Scienti fi c (Scienti fi C
Comite de prevencion)
Regalías de Vascular Solutions)
Bruce Grey Sistema de salud de Greenville, EE. UU. 5, 10 Datos cardiovasculares nacionales
Registro (Vascular periférico
Registro de intervenciones
comité)
Wei Guo 1, 6, 10
Prem Chand Gupta Care Hospital, Banjara Hills, 2, 10 Ninguno
Hyderabad, India
Robert Hinchliffe Universidad de Bristol, Reino Unido 2 (co-líder), 8, 11 Miembro no financiado de la
comité directivo del ensayo para un
ensayo clínico aleatorizado de células
madre para el tratamiento de la
isquemia crítica de miembros
Revista de Cirugía Vascular
Volumen 69, Número 6S
Continuado.
Autor Af fi liation
Embarcadero de Prasad División de Vascular y
Cirugía endovascular, la
Hospital de Ottawa y la Universidad
de Ottawa, Ottawa, Canadá
Kimihiro Komori Graduados de la Universidad de Nagoya
Facultad de Medicina, Japón
Lawrence Lavery UT Southwestern Medical
Centro, EE. UU.
Wei Liang Hospital Renji, Escuela de
Medicina, Shanghai Jiaotong
Universidad, China
Robert Lookstein División de Vascular y
Radiología intervencional,
Escuela de Medicina Icahn en
Mount Sinai
Matthew Menard Brigham y mujeres ' s
Hospital, Estados Unidos
Sanjay Misra Mayo Clinic, EE. UU.
Tetsuro Miyata Sanno Hospital y Sanno
Centro médico, Japón
Conte et al 9S
Sección Estafa fl divulgaciones de tic de interés
(Estudio PACE, Pluristem
Therapeutics, Inc)
10 Ninguno
2, 6 Ninguno
3, 8 Beca de investigación, Cardinal
Consultor / asesor: Aplion
Usuarios médicos, puerto
MedTech, Boehringer
Ingelheim, Medline
Industrias
Mesa de oradores: Osiris, Integr,
Smith-sobrino
1, 9 Ninguno
6 Boston Scienti fi c (consultor
y Junta Asesora)
Medtronic (consultor y
Junta Asesora)
BTG (consultor)
Gore (consultor)
11 (co-líder) Janssen (Scienti fi c Asesor
Comité)
Aralez Pharmaceuticals, Inc
(Scienti fi c Junta Asesora)
3 Tarjeta FLEXSTENT DSMB
miembro
COVR (Asesoramiento médico
Comité)
Patente de Bergheim
Ingersoll
1, 8 Kaken Pharmaceutical Co, Ltd,
Astellas Pharma Inc, Taisho Toyama
Pharmaceutical Co,
Ltd, Mitsubishi Tanabe
Pharma Co, Amgen Astellas
BioPharma KK, Daiichi
Sankyo Co, Ltd, Otsuka
Pharmaceutical Co, Ltd,
PAG fi zer Inc, Nippon Shinyaku Co,
Ltd, LeMaitre Vascular GK, Cardinal
Health Japan, Bristol-Myers Squibb,
WL Gore & Associates, Toray
Industries, Inc, Bayer
Yakuhin, Ltd, Mochida
Pharmaceutical Co, Ltd
(oficina de oradores)
(Continúa en la siguiente página)
10S Conte et al Revista de Cirugía Vascular
Suplemento de junio de 2019

Continuado.
Autor Af fi liation Sección Estafa fl divulgaciones de tic de interés

Greg Moneta Salud y ciencia de Oregon 1, 2, 10 (co-líder) Ninguno

Universidad
José Antonio Munoa Prado Alberto Clinic Venart, México 6 Ninguno

Muñoz Universidad Nacional de Colombia, 3, 6 Pint Pharma (oficina de ponentes)

Colombia
Juan Esteban Paolini Sanatorio Dr. Julio Méndez,
Universidad de Buenos Aires,
Argentina
Manesh Patel División de Cardiología, Duke
Sistema de Salud Universitario
Frank Pomposelli Santa Isabel ' s centro médico
nosotros
6, 7 Ninguno
5, 11 Ayudas a la investigación: AstraZeneca,
Bayer, Janssen, Medtronic,
Procyrion, corazón fl ay, NIH;
Consejo Asesor / Consultor:
Bayer, Janssen y Amgen
5, 6 Cruzar Medical (consultor)

Richard Powell Dartmouth-Hitchcock, Estados Unidos 8 (co-líder), 11 Anges (consultor)

Peter Robless monte Elizabeth Hospital, 4, 7 Ninguno
Singapur
Lee Rogers Prevención de amputaciones 12 RestorixHealth, Inc
Centros de América, EE. UU. (consultor)
Advanced Tissue, LLC
(consultor)
Andrés Schanzer Universidad de Massachusetts, EE. UU. 3,4 Cook Medical (supervisor)
Peter Schneider Hospital de la Fundación Kaiser 5 (co-líder), 6, 10 Jefe médico de fi cer, intacto
Honolulu y Hawaii Vascular y Cagent
Grupo Médico Permanente, Cook Medical (modesta realeza)
nosotros Participante en la investigación
patrocinado por Gore, Silk Road
Medical, Medtronic, Boston
Scienti fi c (no personal
fi relación financiera)
Spence Taylor Centro de salud de Greenville / USC 9 Ninguno
escuela de Medicina
Greenville, Estados Unidos

Melina Vega De Ceniga Hospital de Galdakao- 7 (co-líder), 11 Ninguno

Usansolo, Bizkaia, España
Martin Veller Universidad de la 2,9 Bayer (honorarios)
Witwatersrand,
Johannesburgo, Sudáfrica
Frank Vermassen Hospital Universitario de Gante, 6, 10 Profesor de Medtronic, Abbott
Bélgica Vascular, Bardo, Terumo,
Boston Scienti fi c, Philips
Consultor de Medtronic,
Terumo, Boston Scienti fi C,
Philips
Jinsong Wang El primer af fi hospital vinculado 2, 3, 8 Ninguno
Universidad Sun Yat-sen,
Guangzhou, China
Shenming Wang El primer af fi hospital vinculado 2, 3, 8 Gore, Bayer (consultor)
Universidad Sun Yat-sen,
Guangzhou, China
Revista de Cirugía Vascular Conte et al 11S
Volumen 69, Número 6S

TABLA DE ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS Continuado.

LDL-C Colesterol de lipoproteínas de baja densidad

PIBM Simpatectomía lumbar en países de ingresos

ABI Índice tobillo-brazo
LS bajos y medios
AFS Supervivencia sin amputación
MAZO Acontecimiento cardiovascular adverso importante
AI Aortoilíaco
MASCULINO Acontecimiento adverso importante en las extremidades
AKA Amputación por encima de la rodilla
ARM Angiografía por resonancia magnética
AP Presión del tobillo
OPG Meta de desempeño objetivo
A Tibial anterior
ALMOHADILLA Enfermedad de las arterias periféricas
BKA Amputación por debajo de la rodilla
PBA Angioplastia simple con balón
IMC Índice de masa corporal
PFA Arteria femoral profunda
BMMNC Células mononucleares de la médula ósea
PLAN Estimación del riesgo del paciente, estadificación de la extremidad, anatómico
CANALLA Enfermedad de las arterias coronarias patrón de enfermedad
CE-MRA MRA con contraste mejorado PASEO Medida de resultados informada por el paciente
CFA Arteria femoral común PSV Velocidad sistólica máxima
ERC Enfermedad renal crónica PT Tibial posterior
CLI Isquemia crítica de miembros PVR Grabación de volumen de pulso
CLTI Isquemia crónica que amenaza una extremidad RCT Ensayo controlado aleatorio
CPG Guías de práctica clínica SCS Estimulación de la médula espinal

Connecticut Tomografía computarizada SF-12 Súper encuesta de salud de formato corto de

CTA Angiografía por tomografía computarizada SFA 12 elementos fi arteria femoral cial
CTO Oclusión total crónica SLI isquemia severa de las extremidades

CVD Enfermedad cardiovascular SCLI isquemia subcrítica de la extremidad

DAPT Terapia antiagregante plaquetaria dual SVS Society for Vascular Surgery [Sistema
DCB Globo recubierto de fármaco SINTAXIS para enfermedades coronarias] Vía
DES Stent liberador de fármacos GRIFO arterial diana
DFU Úlcera del pie diabético TBI Índice dedo-brazo
DM Diabetes mellitus TcP O2 Oximetría transcutánea
DP Dorsalis pedis TKA Amputación a través de la rodilla
DSA Angiografía por sustracción digital TP Presión del dedo del pie

DHE Ultrasonido dúplex VascuQoL Herramienta de calidad de vida vascular

EBR Revascularización basada en evidencias WFVS Federación Mundial de Sociedades Vasculares

EQ-5D Cuestionario de dimensión EuroQuol-5 Wifi Heridas, Isquemia, Infección del pie
ESRD Enfermedad renal en etapa terminal

ESVS Sociedad Europea de Cirugía Vascular Factor de

FGF crecimiento de fibroblastos
INTRODUCCIÓN
FP Femoropoplíteo
VASO Sistema global de estadificación anatómica de extremidades Justificación y objetivos
CALIFICACIÓN Calificación de la evaluación de recomendaciones, La isquemia crónica que amenaza la extremidad (CLTI) representa la etapa final de la

Desarrollo y Evaluación enfermedad arterial periférica (EAP), un problema de creciente prevalencia y aumento

GSV Gran vena safena de los costos de atención médica en todo el mundo. 1 CLTI es una enfermedad muy

GVG Pautas vasculares globales mórbida, que incurre en signi fi mortalidad, pérdida de extremidades, dolor y
disminución de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) entre las personas
TOH Oxigenoterapia hiperbárica
afectadas fl helado. Múltiples especialistas de la salud están involucrados en el manejo
HGF Factor de crecimiento de hepatocitos
de CLTI, sin embargo, la falta de conciencia pública y la falla frecuente en hacer un
HIC Paises de altos ingresos
diagnóstico temprano continúan siendo obstáculos importantes para un tratamiento
CVRS Calidad de vida relacionada con la
efectivo. La variabilidad en los patrones de práctica es alta, lo que contribuye a una
IC salud Claudicación intermitente
amplia disparidad en el uso de tratamientos y resultados clínicos. Por ejemplo, un
YO SOY Inframaleolar
estudio de los Estados Unidos sugirió que muchos pacientes ni siquiera reciben una
IP Infrapoplíteo angiografía en el año anterior a la amputación mayor de una extremidad. 2 Estos datos
IPC Compresión neumática intermitente también
Dolor lumbar Permeabilidad basada en extremidades

(Continuado)
12S Conte et al
demuestran una amplia variación en el uso de intervenciones abiertas
o endovasculares por región del país y centro de referencia
hospitalaria. 2 Una atención más cara (y más invasiva) no se asocia con
mejores resultados. 3 En cambio, lo que falta es un uniforme de fi nición
de las etapas clínicas de la enfermedad y los resultados clave
centrados en el paciente, lo que contribuye a una imagen incompleta
de la epidemiología de la CLTI y una base de evidencia limitada para
guiar la práctica diaria.
Al mismo tiempo, las tecnologías de diagnóstico, dispositivos,
fármacos y productos biológicos en rápida evolución ofrecen nuevas
oportunidades para mejorar el tratamiento y abordar las necesidades
insatisfechas de esta población vulnerable. Una búsqueda en PubMed
del término " isquemia crítica de miembros " reveló> 5000 citas, con un
claro en fl punto de ección en el cambio de milenio, lo que demuestra
una explosión de interés. Se necesita urgentemente un nuevo marco
para establecer prácticas médicas basadas en la evidencia en este
cambio fi vejez. El fundamento de esta directriz global sobre el manejo
de CLTI se basó en este nexo de factores y en el reconocimiento de su
creciente impacto en la salud pública en todas las naciones y estratos
socioeconómicos. Los especialistas vasculares juegan un papel
predominante en el tratamiento de CLTI. En consecuencia, en 2013,
cuando varias sociedades vasculares líderes decidieron lanzar la
iniciativa Global Vascular Guidelines (GVG), CLTI se consideró el fi primera
área prioritaria de atención de la enfermedad. El objetivo principal de
esta guía práctica sobre CLTI es mejorar la calidad de la atención para
todos los pacientes con CLTI, así como para aquellos en riesgo de
CLTI. Un objetivo secundario importante es identificar las prioridades
de investigación clave que necesitan más información básica,
traslacional, clínica y investigación de los servicios de salud para
promover esos objetivos.
Estructura GVG
Las tres sociedades quirúrgicas vasculares más importantes del
mundo, la Sociedad Europea de Cirugía Vascular (ESVS), la Sociedad de
Cirugía Vascular (SVS) y la Federación Mundial de Sociedades
Vasculares (WFVS), unieron sus esfuerzos para lanzar la iniciativa GVG.
En este proceso, la ESVS representa a las sociedades vasculares
nacionales de Europa y la SVS representa a las sociedades vasculares
nacionales, regionales y locales de América del Norte. La WFVS
representa a un gran número de sociedades quirúrgicas vasculares no
europeas ni norteamericanas de todo el mundo. Estos incluyen la
Sociedad Australiana y Nueva Zelanda de Cirugía Vascular, la Sociedad
Japonesa de Cirugía Vascular, la Sociedad Vascular de la India, la
Sociedad Vascular de África del Sur, la Sociedad Asiática de Cirugía
Vascular y la Sociedad Latinoamericana de Cirugía Vascular y
Angiología (este la lista no es exhaustiva). fl tic de interés y
comprometido fi apoyo financiero para el programa GVG. Todo fi El
apoyo financiero para la GVG se derivó directamente de las
sociedades patrocinadoras y sin la participación directa de la industria
u otras partes interesadas externas. Se pidió a representantes de las
tres sociedades líderes que actuaran como coeditores, así como
miembros del Comité Directivo para supervisar todos los aspectos del
proyecto.
Revista de Cirugía Vascular
Suplemento de junio de 2019
y sus comunicaciones posteriores. La supervisión de las sociedades se
limitó a los aspectos presupuestarios y administrativos, incluidas sus
respectivas políticas de revisión de documentos antes de la difusión
pública de la fi directriz nal. El Comité Directivo reclutó a un gran y
diversi fi grupo de redacción ed; desarrolló el alcance y los resúmenes
de las secciones de la guía; identi fi editó preguntas prioritarias para las
revisiones de pruebas encargadas; y participó en todas las etapas de
redacción, debate de consenso y edición del manuscrito.
Estafa fl política de tic de interés
Una consideración primordial al inicio de la GVG fue crear un
enfoque robusto pero práctico para con fl tic de interés para permitir
un esfuerzo imparcial en el desarrollo de directrices por parte de
expertos en el fi vejez. Un elemento central para esto, junto con la
exclusión de fuentes de financiamiento comerciales directas, fue la
divulgación completa y la especificación. fi c límites en lo relevante fi relaciones
financieras para los miembros del grupo de redacción, el Comité
Directivo y los Coeditores. Una descripción completa de GVG Con fl La
política de tic de interés se proporciona al principio de este
suplemento. Las divulgaciones financieras de todos los autores
colaboradores fueron recopiladas y actualizadas por el Comité
Directivo. Se detallan en la tabla de autores colaboradores que se
enumeran al principio de la guía.
Grupo de liderazgo y redacción
Los Coeditores y el Comité Directivo fueron seleccionados por las
tres principales sociedades patrocinadoras y se les asignó la tarea de
reclutar un grupo de redacción internacional multidisciplinario de
expertos reconocidos. En total, el fi El grupo de redacción final estaba
compuesto por 58 personas de 24 países de 6 continentes. Este grupo
representa a especialistas en cirugía vascular, medicina vascular,
cardiología y radiología intervencionista, angiología, epidemiología,
podología y ortopedia, así como a un metodólogo con experiencia en
el desarrollo de guías. Los autores fueron asignados a secciones
individuales de la guía y todos los autores revisaron el fi documento
final antes de la revisión social.
Metodología
El Comité Directivo elaboró un índice que se dividió en distintas
secciones. Se crearon resúmenes para describir el alcance y el
contenido de cada sección. Luego se solicitó y examinó a los posibles
autores, y se eligieron dos autores para codirigir el esfuerzo de
redacción de cada sección. Los coautores principales se comunicaron
directamente con el Comité Directivo sobre su progreso y sobre los
ciclos iterativos de revisión según fuera necesario. Todos los autores
de cada sección revisaron y aprobaron sus fi versiones finales antes de
la compilación del documento completo.
El Comité Directivo examinó el estado de las revisiones recientes de
pruebas en el fi campo, incluidos los encargados por las sociedades
participantes, y determinó la necesidad de revisiones y actualizaciones
de pruebas adicionales. Estos fueron encargados a un grupo externo
(Programa de Investigación de Práctica Basada en Evidencia de Mayo
Clinic) que realizó cuatro revisiones sistemáticas que resumieron
Revista de Cirugía Vascular
Volumen 69, Número 6S
evidencia de estudios aleatorizados y no aleatorizados. 4-7 Estas
revisiones sistemáticas se sometieron a revisión por pares y se
publicaron en el Revista de Cirugía Vascular, uno de los cuales se
publica como acompañamiento al documento de la guía en este
suplemento. 7
El desarrollo de consenso durante el proceso se fi comunicaciones
electrónicas importantes, teleconferencias y múltiples reuniones en
persona del Comité Directivo y miembros del grupo de redacción. Se
utilizó el enfoque Grading of Recommendations Assessment,
Development, and Evaluation (GRADE) para determinar la calidad de la
evidencia y la fuerza de las recomendaciones. 8 Una recomendación
fuerte (Grado 1) implica que los desarrolladores de la guía están fi mella
en cuanto al equilibrio de los beneficios fi ts andhar y que esta
recomendación se aplique a la mayoría de los pacientes. Una
recomendación condicional (Grado 2) implica menos certeza e indica
que un curso de acción diferente es razonable. Los desarrolladores de
la guía usaron un verbo imperativo para denotar recomendaciones
sólidas y usaron el término " considerar "
para denotar una recomendación condicional. El nivel de evidencia
para cada recomendación se considera de alta calidad (A), calidad
moderada (B) o calidad baja (C). La guía también incluye
recomendaciones de buenas prácticas. Estas recomendaciones de
buenas prácticas sin calificar están respaldadas por una gran cantidad
de evidencia indirecta, pero ninguna evidencia directa, y el beneficio fi Se
considera que la realización de las acciones recomendadas supera
cualquier daño plausible. La intención de estas recomendaciones de
buenas prácticas era llamar la atención y recordar a los proveedores
los principios quirúrgicos conocidos y no controvertidos o los
principios sobre la atención médica general. Por ejemplo, existen
declaraciones de buenas prácticas sobre la realización de una historia
clínica y un examen físico completos en pacientes con CLTI. 9
El fi La calificación final de todas las recomendaciones de la guía fue
determinada por los desarrolladores de la guía y el metodólogo. Después de la
aprobación del grupo de redacción completo, las secciones fueron compiladas
en un documento y revisadas simultáneamente por los órganos de supervisión
de documentos de cada una de las tres sociedades patrocinadoras.
Posteriormente se habilitó un período de comentarios abierto en un sitio web
seguro ( http: // vsweb. org / GlobalVascularGuidelines ) para brindar una
oportunidad a las partes interesadas externas de revisar el documento. Los
CoEditores recopilaron todas las revisiones y realizaron fi revisiones finales del
documento, que luego fue aprobado por el patrocinador
sociedades antes de la publicación y difusión.
Población objetivo
La población diana de pacientes incluye adultos con CLTI, de fi nido
como un paciente con PAD documentada objetivamente y ningún de
los siguientes síntomas o signos clínicos:
D Dolor en reposo isquémico con con fi estudios hemodinámicos
rmatorios
D Úlcera del pie diabético (UPD) o cualquier ulceración de las extremidades inferiores
presente durante al menos 2 semanas
D Gangrena que afecta a cualquier parte del pie del miembro inferior
Conte et al 13S
Speci fi normalmente excluye a pacientes con úlceras venosas puras,
heridas traumáticas puras, isquemia aguda de las extremidades (síntomas
presentes durante 2 semanas o menos), enfermedad embólica y afecciones
vasculares crónicas no ateroscleróticas de la extremidad inferior (p. ej.,
vasculitis, enfermedad de Buerger, arteritis por radiación).
Público objetivo
El público objetivo principal de esta guía incluye a todos los médicos
que están directamente involucrados en el manejo de pacientes con
CLTI, incluidos cirujanos (vasculares, generales, plásticos y
ortopédicos), intervencionistas (radiólogos, cardiólogos), podólogos,
proveedores de atención de heridas, medicina de rehabilitación.
especialistas, ortopedistas y fisioterapeutas, y aprendices en estas
disciplinas.
Las audiencias secundarias incluyen proveedores de referencias, como
médicos de atención primaria, especialistas médicos, enfermeras y otros
proveedores de salud aliados, que pueden atender a la población en riesgo
y que son fundamentales para la concientización y la derivación oportuna a
especialistas de pacientes con sospecha de CLTI. Otros objetivos clave de
esta directriz son terceros con fl influencia sobre el tratamiento actual y
futuro de CLTI, incluidas las agencias gubernamentales, los pagadores
(financiadores), las partes interesadas de la industria, los investigadores y
las organizaciones de investigación.
CLTI: un nuevo paradigma para el tratamiento y la investigación
Esta guía de práctica clínica (GPC) busca intencionalmente crear un
nuevo marco conceptual para el tratamiento de CLTI. Abarca la
nomenclatura, la estadificación de la enfermedad y una plataforma
para la revascularización basada en la evidencia (EBR) que permitirá la
evolución futura y la mejora de la calidad en la fi vejez. Aquí se
proporciona una breve introducción a los elementos clave
introducidos en este documento.
Nomenclatura. Una nomenclatura coherente y significativa es de
fundamental importancia para evaluar el estado de la evidencia y
guiar los esfuerzos de investigación futuros. Para ello, la GVG
promueve el uso del término CLTI, de fi nido por la población diana,
para denotar el universo de pacientes con isquemia avanzada de
miembros inferiores, heridas, neuropatía e infección que
comúnmente son referidos a especialistas vasculares para evaluación
y manejo. Términos anteriores, como " crítico " y " grave " isquemia de
las extremidades, connotar especi fi c los umbrales hemodinámicos y
no reconocen el espectro completo y la interrelación de los
componentes más allá de la isquemia que contribuyen a la
amputación importante de un miembro y la discapacidad a largo
plazo. Esto se aborda en su totalidad en la Sección 1 de la guía.
Estadificación de la enfermedad en CLTI. La estadificación mejorada
de la enfermedad es obligatoria para diseñar ensayos clínicos, realizar
investigaciones de efectividad comparativa, identificar brechas críticas
en el conocimiento y desarrollar algoritmos efectivos para el
tratamiento. CLTI representa una amplia gama de gravedad clínica
(amenaza para las extremidades) y complejidad anatómica de la
enfermedad. El GVG incorpora la clase de extremidades amenazadas
de extremidades inferiores de SVS fi sistema catiónico 10 como un
sistema de estadificación preferido para CLTI, que se analiza con más
detalle en la Sección 1 y otras áreas relacionadas del documento.
14S Conte et al
EBR y el concepto PLAN. La GVG defiende un objetivo de EBR para
CLTI para mejorar la calidad de la atención vascular y reducir las
disparidades en el tratamiento y los resultados. Sin embargo, se
encuentra que la base de datos existente para soportar EBR falta en
muchos dominios. Ha habido pocos ensayos controlados aleatorios
(ECA) de alta calidad o estudios de efectividad comparativa en el fi vejez.
Esta sigue siendo una importante necesidad insatisfecha que requiere
un amplio apoyo de las agencias nacionales de salud, los
contribuyentes, la industria, las organizaciones profesionales y las
fundaciones de investigación. El grupo de redacción buscó la mejor
evidencia disponible para generar recomendaciones de consenso y al
mismo tiempo proporcionar una base para futuras iteraciones
basadas en un enfoque de tratamiento centrado en el paciente y la
extremidad en lugar del léxico centrado en las lesiones predominante
en el fi vejez. El concepto PLAN de EBR (Sección 6) enfatiza un enfoque
de manejo estructurado basado en el riesgo del paciente, la gravedad
de la extremidad y un patrón atómico de la enfermedad, en ese orden
de prioridad. Los autores creen que las estrategias adecuadas fi El
catión a lo largo de estos tres ejes independientes es clínicamente
relevante y de fundamental importancia para mejorar la calidad de la
evidencia y lograr la EBR para los pacientes con CLTI. Un mayor
desarrollo de este enfoque requiere una validación prospectiva y una
nueva fi Configuración de herramientas para clasificar con precisión el
riesgo del paciente, la amenaza de una extremidad y los patrones
anatómicos de la enfermedad, como se analiza en detalle en el
documento.
Sistema de estadificación anatómica global de extremidades
(GLASS). Se propone un nuevo esquema anatómico para la
extremidad amenazada. Clases anatómicas de uso común fi Los
esquemas de cationes para PAD se enfocan en lesiones o segmentos 11
o tener como objetivo cuantificar la carga global de morbilidad, 12 en
lugar de integrar los patrones complejos de enfermedad que se
encuentran en la mayoría de los pacientes con CLTI. La
revascularización exitosa en CLTI, particularmente en pacientes con
pérdida de tejido, casi siempre requiere la restauración de la línea
(pulsátil) fl ow al pie. Además, existe una falta general de comprensión
de las relaciones entre los patrones de la enfermedad, la mejoría
hemodinámica después del tratamiento, la durabilidad anatómica, el
estadio clínico y los resultados que sigue afectando a la enfermedad. fi Constent en isquemia grave de la pierna (BASIL-3) y la mejor terapia
esto en mente, se desarrolló un nuevo enfoque para facilitar la toma
de decisiones clínicas en CLTI D el VIDRIO (Sección 5). Para ser más útil,
GLASS incorpora un conjunto de supuestos de referencia para evitar
la complejidad excesiva y permitir su fácil utilidad en la práctica clínica
diaria y en investigaciones futuras.
GLASS incorpora dos conceptos novedosos e importantes, la vía
arterial diana (TAP) y la permeabilidad estimada basada en la
extremidad (LBP). Basado en imágenes angiográficas apropiadas, el
TAP es de fi nido por el cirujano tratante o intervencionista como la vía
arterial óptima para restaurar en línea (pulsátil) fl Flujo al tobillo y al
pie. Puede incorporar la ruta menos enferma o una de angiosoma
preferida, según lo elija el médico tratante. LBP es de fi ned como
mantenimiento de en línea fl Flujo en todo el TAP, desde la ingle hasta
el tobillo. LBP permite más directo
Revista de Cirugía Vascular
Suplemento de junio de 2019
comparación de resultados anatómicos a través de estrategias de
revascularización en CLTI. La complejidad de la enfermedad
atravesada por el TAP está integrada en el GLASS. Los segmentos
arteriales femoropoplíteos (FP) e infrapoplíteos (IP) se clasifican
individualmente en una escala de 0 a 4. Utilizando una matriz basada
en consenso, estos grados segmentarios se combinan en tres etapas
GLASS (I-III) generales para la extremidad.
GLASS incluye un simpli fi enfoque ed para en fl enfermedad de ow
(aortoiliac [AI]), una estratificación dicotómica fi catión para cálculos
severos fi catión dentro del segmento, y una simple modi fi er para la
enfermedad del pedal (inframaleolar [IM]). Las etapas de VIDRIO (I-III)
fueron de fi basado en el éxito técnico esperado y la durabilidad
anatómica para la intervención endovascular infrainguinal y fl afectar la
complejidad general de la enfermedad dentro del TAP. El proceso de
consenso para desarrollar y asignar etapas de GLASS se basó en una
revisión sistemática actualizada de los resultados de la
revascularización en CLTI. 7 Por lo tanto, los estadios I a III de GLASS se
correlacionan con patrones de enfermedad infrainguinal de baja,
intermedia o alta complejidad, con una correlación esperada con el
éxito técnico inmediato y el dolor lumbar de 1 año para la
intervención endovascular. La relevancia de estos estadios
anatómicos GLASS en diferentes escenarios clínicos se integra dentro
del marco PLAN para la toma de decisiones. El VIDRIO está diseñado
para su posterior re fi nement, reclassi fi validación y validación basada
en datos de estudios prospectivos que emplean el esquema e
informan las medidas de resultado apropiadas. Se lanzará una
aplicación móvil para derivar rápidamente el estadio GLASS a partir de
imágenes angiográficas en tiempo real cerca de la publicación de la
guía.
Puntos finales y diseños de prueba. Las limitaciones existentes de la
base de evidencia en CLTI fueron obvias y ampliamente reconocidas
durante el proceso de desarrollo de GVG. La importancia de
desarrollar un consenso en torno a las medidas de resultado clave,
con un enfoque en los puntos finales orientados al paciente, es
fundamental para avanzar en el fi vejez. Se prevé que actualmente se
inscriban ECA, incluido el ensayo Bypass versus angioplastia en
isquemia grave de la pierna (BASIL-2), el ensayo con balón versus
endovascular versus la mejor terapia quirúrgica para pacientes con
isquemia crítica de miembros (BEST-CLI), permitirá avances
importantes en el manejo de CLTI, con signi fi no puede superponerse
entre estos esfuerzos. 13-15 En la Sección 11 de la guía, se proporciona
una consideración completa de este importante tema como marco,
con especificaciones fi c recomendaciones para estudios y diseños de
ECA en el futuro.
Equipo interdisciplinario en CLTI. Ha habido un creciente
reconocimiento del valor de la atención en equipo multidisciplinaria e
interdisciplinaria para optimizar los resultados de los pacientes con
CLTI. Los componentes de dichos equipos varían considerablemente
entre centros y regiones de práctica, pero se requieren ciertos
conjuntos de habilidades, experiencia, instalaciones y recursos críticos
para crear un Centro de excelencia para la gestión de CLTI. La
consideración de este importante tema se aborda en la Sección 12 de
la guía.
Revista de Cirugía Vascular Conte et al 15S
Volumen 69, Número 6S

Difusión, traducción a la práctica y futuras revisiones de la guía.
Se sabe que la traducción de las guías de expertos a la práctica
clínica es un obstáculo importante para la medicina basada en la
evidencia. Las razones son multifactoriales e incluyen una
participación limitada del proveedor y el paciente, falta de consenso,
desventaja económica fl TIC y limitaciones de recursos. El alcance
internacional de la GVG exigió un intento de estudiar las diferencias
en los patrones de práctica, los recursos y los obstáculos potenciales
para la implementación en todo el mundo (Sección 13). Se prevé que
la difusión de la guía por parte de las sociedades patrocinadoras
incluya una variedad de medios impresos, web y redes sociales,
aplicaciones móviles y comunicaciones en múltiples reuniones
nacionales y regionales para facilitar la discusión. La incorporación de
sistemas de estadificación sugeridos y puntos finales en los registros
nacionales y multinacionales facilitará enormemente el uso y la futura
re fi nement de este esfuerzo. Se prevé que la GVG se traducirá a los
demás idiomas principales del mundo. Para mantenerse actualizadas
y basadas en la evidencia, las guías de práctica deben revisarse y
actualizarse periódicamente. Los ECA en curso y los estudios de
cohortes prospectivos proporcionarán nueva evidencia crítica en el
manejo de CLTI
durante los próximos años. Las sociedades patrocinadoras de la GVG
reconocen la importancia de la administración de esta guía de
práctica, tanto a medida que surgen nuevas pruebas clave como
como un ejercicio de intervalo planificado.
Materiales de apoyo
Las recomendaciones basadas en evidencia hechas en esta guía
están respaldadas por referencias clave enumeradas en el texto. Un
resumen de lo relevante fi Los hallazgos de los estudios utilizados para
respaldar cada recomendación se proporcionan como Tabla
complementaria (solo en línea) a la directriz.
Un scienti fi En el suplemento de las directrices también se publica un manuscrito que
resume una revisión de la evidencia por parte de la comisión sobre los resultados de la
revascularización en CLTI. 7 Este manuscrito se sometió a una revisión por pares
independiente por parte del
Revista de Cirugía Vascular. Las tablas complementarias de ese
documento que resumen los estudios de fuentes individuales y los
diversos resultados analizados por intervalo de tiempo también están
disponibles en línea ( https://www.jvascsurg.org/article/ S0741-5214
(18) 30854-1 / fulltext ).
RESUMEN DE RECOMENDACIONES

Nivel de
Recomendación Calificación evidencia Referencias clave

1. De fi niciones y nomenclatura
1.1 Utilice pruebas hemodinámicas objetivas para 1 (fuerte) C (bajo) de Graaff, dieciséis 2003
determinar la presencia y cuantificar la gravedad de la Brownrigg, 17 2016
isquemia en todos los pacientes con sospecha de ITRC. Wang, 18 2016

1.2 Use una extremidad amenazada de extremidad inferior 1 (fuerte) C (bajo) Ver Cuadro 1.2 en
clasi fi sistema de estadificación de cationes (p. ej., SVS ' s directriz completa.
WIfI clasi fi sistema catiónico) que clasifica la extensión
de la herida, el grado de isquemia y la gravedad de la
infección para guiar el tratamiento clínico en todos los
pacientes con sospecha de ITRC.
2. Epidemiología mundial y factores de riesgo de CLTI
Sin recomendaciones
3. Diagnóstico y estadificación de las extremidades en CLTI

3.1 Realice un historial detallado para determinar Declaración de buenas prácticas

síntomas, antecedentes médicos y factores de riesgo
cardiovascular en todos los pacientes con sospecha de
ITRC.
3.2 Realizar un examen físico cardiovascular completo Declaración de buenas prácticas
examen de todos los pacientes con sospecha de CLTI.

3.3 Realizar un examen completo del pie, Declaración de buenas prácticas

incluida una evaluación de la neuropatía y una prueba
de sonda a hueso de cualquier úlcera abierta, en todos
los pacientes con pérdida de tejido del pie y sospecha de
CLTI.
3.4 Mida AP y ABI como el fi primera línea 1 (fuerte) B (moderado) Lijmer, 19 1996
prueba no invasiva en todos los pacientes con Dachun, 20 2010
sospecha de CLTI.

(Continúa en la siguiente página)

16S Conte et al Revista de Cirugía Vascular
Suplemento de junio de 2019

Continuado.
Nivel de
Recomendación Calificación evidencia Referencias clave

3,5 Medir TP y TBI en todos los pacientes con 1 (fuerte) B (moderado) Aboyanos, 21 2008
sospecha de CLTI y pérdida de tejido ( Figura 3.1 en la guía Salaun, 22 2018
completa).

3.6 Considere el uso de métodos alternativos para 2 (débil) C (bajo) Aboyanos, 21 2008
evaluación no invasiva de la perfusión, como la RVP, la Shirasu, 23 2016
oximetría transcutánea o la presión de perfusión Saluan, 22 2018
cutánea, cuando no se pueden evaluar las presiones, los
índices y las formas de onda del tobillo y del pie.

3,7 Considere el examen DHE como el fi primera arterial 2 (débil) B (moderado) Hingorani, 24 2008
modalidad de imagenología en pacientes con sospecha de
CLTI.

3.8 Considere la obtención de imágenes vasculares no invasivas 2 (débil) B (moderado) Alerce, 25 1997
modalidades (DHE, ATC, ARM) cuando estén Adriaensen, 26 2004
disponibles antes de la angiografía con catéter invasiva Hingorani, 27 2004
en pacientes con sospecha de CLTI que son candidatos Collins, 28 2007
a revascularización. Hingorani, 24 2008
Reunió, 29 2009

3.9 Obtenga imágenes angiográficas de alta calidad de Declaración de buenas prácticas

el miembro inferior (con modalidades y técnicas que
se determinarán según la disponibilidad local de
instalaciones y experiencia). Esto debe incluir el
tobillo y el pie en todos los pacientes con sospecha
de ITRC que se consideren candidatos potenciales
para la revascularización.

4. Gestión médica
4.1 Evaluar los factores de riesgo cardiovascular en todos 1 (fuerte) B (moderado) Grupo ICAI, 30 1997
pacientes con sospecha de CLTI.
4.2 Gestionar todos los modi fi factores de riesgo capaces de 1 (fuerte) B (moderado) Armstrong, 31 2014
niveles recomendados en todos los pacientes con Faglia, 32 2014
sospecha de CLTI.
4.3 Trate a todos los pacientes con CLTI con un antiagregante plaquetario 1 (fuerte) Un alto) Antitrombótico
agente. Ensayistas '
Colaboración, 33
2002
Antitrombótico
Ensayistas '
Colaboración, 34
2009
4.4 Considere el clopidogrel como antiagregante plaquetario único 2 (débil) B (moderado) CAPRIE, 35 1996
agente de elección en pacientes con CLTI. Hiatt, 36 2017
4.5 Considere la aspirina y rivaroxabán en dosis bajas, 2,5 2 (débil) B (moderado) Anand, 37 2018
mg dos veces al día, para reducir los eventos
cardiovasculares adversos y los eventos isquémicos de las
extremidades inferiores en pacientes con CLTI.

4.6 No use antagonistas sistémicos de la vitamina K para 1 (fuerte) B (moderado) Anand, 38 2007
el tratamiento de la aterosclerosis de las
extremidades inferiores en pacientes con CLTI.

4,7 Use una terapia con estatinas de intensidad moderada o alta 1 (fuerte) Un alto) Leng, 39 2000
para reducir la mortalidad por todas las causas y Protección del corazón
cardiovascular en pacientes con CLTI. Estudio
Colaborativo
Grupo, 40 2002
Meade, 41 2002
Aung, 42 2007
Molinos 43 2011
Rodríguez, 44 2017
Revista de Cirugía Vascular Conte et al 17S
Volumen 69, Número 6S

Continuado.
Nivel de
Recomendación Calificación evidencia Referencias clave

4.8 Controle la hipertensión a niveles objetivo de <140 1 (fuerte) B (moderado) Estudio ACCORD
mmHg sistólica y <90 mmHg diastólica en pacientes con Grupo, 45 2010
CLTI. Bavry, 46 2010
Wright, 47 2015
(PIQUE)
Moise, 48 2016
4.9 Considere el control de la DM tipo 2 en pacientes con CLTI 2 (débil) B (moderado) Selvin, 49 2004
para lograr una hemoglobina A1 C <7% (53 mmol / Nathan, 50 2005
mol [Federación Internacional de van Dieren, 51 2014
Química Clínica]). Zorro, 52 2015
Diabetes estadounidense
Asociación, 53
2018
4.10 Utilice metformina como 1 (fuerte) Un alto) Palmero, 54 2016
agente hipoglucemiante primario
en pacientes con
tipo 2 DM y CLTI.
4.11 Considere suspender la metformina de inmediato 2 (débil) C (bajo) Nawaz, 55 1998
antes y durante 24 a 48 horas después de la Goergen, 56 2010
administración de un medio de contraste yodado para Stacul, 57 2011
pacientes diabéticos, especialmente aquellos con una
estimación glomerular fi Tasa de filtración <30 mL / min
/ 1,73 m 2.
4.12 Ofrecer intervenciones para dejar de fumar 1 (fuerte) Un alto) Dagenais, 58 2005
(farmacoterapia, asesoramiento, Athyros, 59 2013
o modi de comportamiento fi terapia con cationes) Blomster, 60 2016
a todos los pacientes con CLTI
que fuman o consumen
productos de tabaco.
4.13 Pregunte a todos los pacientes con CLTI que son fumadores o 1 (fuerte) Un alto) Kondo, 61 2011
exfumadores sobre el estado del consumo de tabaco en Newhall, 62 2017
cada visita.
4.14 Recetar analgésicos de concentración adecuada. Declaración de buenas prácticas
para pacientes con CLTI que tienen dolor isquémico en
reposo de la extremidad inferior y el pie hasta que el
dolor se resuelve después de la revascularización.

4.15 En pacientes con CLTI con dolor crónico severo, use Declaración de buenas prácticas
paracetamol (acetaminofén) en
combinación con opioides para el control del dolor.
5. El sistema global de estadificación anatómica de las extremidades (GLASS) para CLTI

5.1 Utilice un sistema anatómico integrado basado en las extremidades. Declaración de buenas prácticas
sistema de estadificación (como el GLASS) para fi la
complejidad de una vía de arteria diana preferida (TAP) y
para facilitar la revascularización basada en la evidencia
(EBR) en pacientes con CLTI.
6. Estrategias para EBR
6.1 Derivar a todos los pacientes con sospecha de CLTI a un Declaración de buenas prácticas
especialista vascular para considerar el rescate de la
extremidad, a menos que una amputación mayor se
considere médicamente urgente.

6.2 Ofrezca amputación primaria o paliación a Declaración de buenas prácticas

pacientes con expectativa de vida limitada, estado
funcional deficiente (p. ej., no ambulatorio) o una
extremidad insalvable después de la toma de decisiones
compartida.

(Continúa en la siguiente página)

18S Conte et al Revista de Cirugía Vascular
Suplemento de junio de 2019

Continuado.
Nivel de
Recomendación Calificación evidencia Referencias clave

6.3 Estimar el riesgo y la vida periprocedimiento 1 (fuerte) C (bajo)

expectativa en pacientes con CLTI candidatos a
revascularización.
Biancari, 63 2007
6.4 Delaware fi ne un paciente con CLTI como riesgo quirúrgico medio 2 (débil) C (bajo)
Schanzer, 64 2008
cuando la mortalidad periprocedimiento anticipada es
Bradbury, sesenta y cinco 2010
<5% y la supervivencia estimada a 2 años es
Meltzer, 66 2013
> 50%.
Simons, 67 2016
6.5 Delaware fi ne un paciente con CLTI como de alto riesgo quirúrgico cuando 2 (débil) C (bajo)
la mortalidad periférica anticipada es de $ 5% o la
supervivencia estimada a 2 años es del 50%.
6.6 Utilice una extremidad amenazada integrada 1 (fuerte) C (bajo) Desecho, 68 2014
clasi fi sistema de cationes (como WIfI) para estadificar a todos los Zhan, 69 2015
pacientes con CLTI que son candidatos para el rescate de una Patio, 70 2016
extremidad. Querida, 71 2016
Robinson, 72 2017
6,7 Realizar drenaje quirúrgico urgente y Declaración de buenas prácticas
desbridamiento (incluida una amputación menor si es
necesario) y comenzar el tratamiento con antibióticos en
todos los pacientes con sospecha de ITRC que presenten
infección del pie del espacio profundo o gangrena
húmeda.
6,8 Repetir la estadificación de la extremidad después del drenaje quirúrgico, Declaración de buenas prácticas
desbridamiento, amputaciones menores o corrección de fl
enfermedad de flujo (IA, enfermedad de la arteria
femoral profunda y común) y antes de la siguiente
decisión de tratamiento importante.
6,9 No realice revascularización en el Declaración de buenas prácticas
ausencia de signi fi isquemia de canto (WIfI
isquemiagrade0) a menos que una región aislada de
mala perfusión junto con una pérdida importante de
tejido (p. ej., WIfIwoundgrade2 o 3) pueda ser un
objetivo eficaz y la herida
progresa o no logra reducir su tamaño en $ 50% en 4
semanas a pesar del control adecuado de infecciones,
cuidado de heridas y de fl oading.
6,10 No realice la revascularización en pacientes muy bajos. 2 (débil) C (bajo) Sheehan, 73 2003
extremidades de riesgo (p. ej., etapa 1 de WIfI) a menos Cardenal, 74 2008
que la herida progrese o no se reduzca de tamaño en $ Lavery, 75 2008
50% en 4 semanas a pesar del control de infecciones Snyder, 76 2010
apropiado, cuidado de la herida fl oading.
6.11 Ofrecer revascularización a todos los de riesgo medio. 1 (fuerte) C (bajo) Abu Dabrh, 5 2015
pacientes con afecciones avanzadas que amenazan las
extremidades (p. ej., estadio 4 de WIfI) y fi no puedo
perfusion de fi citas (p. ej., isquemia WIfI grados 2 y 3).

6.12 Considere la revascularización para casos de riesgo promedio 2 (débil) C (bajo)

pacientes con amenaza intermedia de extremidades (p.
ej., estadios 2 y 3 de WIfI) y fi no puedo perfusion de fi citas
(p. ej., isquemia WIfI grados 2 y 3).
6.13 Considere la revascularización en riesgo promedio 2 (débil) C (bajo)
pacientes con amenaza avanzada de extremidades (p. ej.,
Zhan, 69 2015
estadio 4 de WIfI) e isquemia moderada (p. ej., isquemia de
Patio, 70 2016
WIfI grado 1).
Querida, 71 2016
6.14 Considere la revascularización en riesgo promedio 2 (débil) C (bajo) Robinson, 72 2017
pacientes con riesgo intermedio de extremidades (p. ej.,
estadios 2 y 3 de WIfI) e isquemia moderada (p. ej.,
isquemia de WIfI grado 1) si la herida progresa o no
logra reducir su tamaño en $ 50% en 4 semanas a pesar
del control adecuado de la infección, el cuidado de la
herida y de fl oading.
Revista de Cirugía Vascular Conte et al 19S
Volumen 69, Número 6S

Continuado.
Nivel de
Recomendación Calificación evidencia Referencias clave

6.15 Obtenga imágenes angiográficas de alta calidad Declaración de buenas prácticas

con vistas exclusivas de las arterias del tobillo y del pie para
permitir la estadificación anatómica y la planificación del
procedimiento en todos los pacientes con CLTI que son
candidatos para la revascularización.

6.16 Utilice un sistema de estadificación integrado basado en las extremidades Declaración de buenas prácticas
(por ejemplo, VIDRIO) para fi ne el patrón anatómico de
la enfermedad y TAP preferido en todos los pacientes
CLTI que son candidatos a
revascularización.
6.17 Realice un mapeo de venas por ultrasonido cuando 1 (fuerte) C (bajo) Seeger, 77 1987
disponible en todos los pacientes CLTI que son Wengerter, 78 1990
candidatos a bypass quirúrgico. Schanzer, 79 2007
6.18 Mapear la GSV ipsilateral y la safena pequeña Declaración de buenas prácticas
vena para planificación de bypass quirúrgico.
Mapear las venas en la pierna contralateral y ambas
brazos si la vena ipsilateral es insuf fi ciente o
inadecuado.
6.19 No clasifique a un paciente con CLTI como Declaración de buenas prácticas
inadecuado para la revascularización sin revisión de
estudios de imágenes de calidad adecuada y evaluación
clínica por un calificado fi ed especialista vascular.

6,20 Correcto en fl oh enfermedad fi primero cuando ambos en fl Ay Declaración de buenas prácticas

y fuera fl ¿Qué enfermedades están presentes en un paciente
con CLTI?

6.21 Basar la decisión para etapas o combinadas 1 (fuerte) C (bajo)

en fl ay y fuera fl Flujo de revascularización en función del riesgo
del paciente y la gravedad de la amenaza de la extremidad (p.
ej., estadio WIfI).

6.22 Correcto en fl ow enfermedad sola en pacientes con CLTI 1 (fuerte) C (bajo)

Harward, 80 1995
con enfermedad multinivel e isquemia de bajo grado (p.
Zukauskas, 81 1995
ej., isquemia WIfI grado 1) o pérdida limitada de tejido
(p. ej., herida WIfI grado 0/1) y en cualquier
circunstancia en la que el riesgo fi t de salida adicional fl El
flujo de reconstrucción es alto o inicialmente poco claro.

6.23 Vuelva a colocar la extremidad y repita el 1 (fuerte) C (bajo)

evaluación hemodinámica después de realizar en fl corrección
de flujo en pacientes con CLTI con fl ay y fuera fl u
enfermedad.
6.24 Considere simultáneo en fl ay y fuera fl Ay 2 (débil) C (bajo)
revascularización en pacientes con CLTI con un alto
riesgo de extremidad (p. ej., estadios 3 y 4 de WIfI), o en
pacientes con isquemia grave (p. ej., isquemia de WIfI
grados 2 y 3).
6.25 Utilice un sistema endovascular fi primer enfoque para 1 (fuerte) B (moderado) Jongkind, 82 2010
tratamiento de pacientes con CLTI con enfermedad S.M, 83 2011
aortoilíaca (AI) de moderada a grave (p. ej., estadio Deloose, 84 2017
GLASS IA), según el historial de intervención previa.

6.26 Considere la reconstrucción quirúrgica para el 2 (débil) C (bajo) Ricco, 85 2008

tratamiento de pacientes con CLTI de riesgo medio con Chiu, 86 2010
enfermedad de IA extensa (p. ej., estadio II de GLASS) o Indes, 87 2013
después de una intervención endovascular fallida.

(Continúa en la siguiente página)

20S Conte et al Revista de Cirugía Vascular
Suplemento de junio de 2019

Continuado.
Nivel de
Recomendación Calificación evidencia Referencias clave

6.27 Realizar endarterectomía abierta CFA con parche 1 (fuerte) C (bajo) Kang, 88 2008
angioplastia, con o sin extensión en el PFA, en Ballotta, 89 2010
pacientes CLTI con
hemodinámicamente signi fi cant (> 50%
estenosis) enfermedad de las arterias femorales
comunes y profundas.
6.28 Considere un procedimiento híbrido que combine 2 (débil) C (bajo) Chang, 90 2008
Endarterectomía por CFA y tratamiento endovascular
de la enfermedad por AI con afectación concomitante
de CFA (estadio GLASS IB).
6.29 Considere el tratamiento endovascular de signi fi hipocresía 2 (débil) C (bajo) Baumann, 91 2011
Enfermedad por CFA en pacientes seleccionados que se Bonvini, 92 2011
considera que tienen un alto riesgo quirúrgico o que tienen Gouëf fi C, 93 2017
una ingle hostil. Siracusa, 94 2017
6.30 Evite los stents en el CFA y no coloque Declaración de buenas prácticas
stents a través del origen de una arteria femoral
profunda permeable.

6.31 Corregir hemodinámicamente signi fi no puedo ($ 50% Declaración de buenas prácticas

estenosis) enfermedad de la arteria femoral profunda
proximal siempre que sea técnicamente posible.
6.32 En pacientes con CLTI de riesgo medio con infrainguinal 1 (fuerte) C (bajo) Almasri, 7 2018
enfermedad, basar las decisiones de intervención
endovascular versus bypass quirúrgico abierto en la
gravedad de la amenaza de la extremidad (p. ej., WIfI), el
patrón anatómico de la enfermedad (p. ej., GLASS) y la
disponibilidad de vena autóloga.
6.33 Ofrezca revascularización endovascular cuando 2 (débil) C (bajo)
técnicamente factible para pacientes de alto riesgo con
amenaza avanzada de extremidades (p. ej., estadio 4 de
WIfI) y signi fi no puedo perfusion de fi citas (p. ej.,
isquemia WIfI grados 2 y 3).
6.34 Considere la revascularización endovascular para 2 (débil) C (bajo)
Pacientes de alto riesgo con amenaza intermedia
para las extremidades (p. ej., estadios 2 y 3 de WIfI) y fi
no puedo perfusion de fi citas (p. ej., isquemia WIfI
grados 2 y 3).
6,35 Considere la revascularización endovascular para 2 (débil) C (bajo)
Pacientes de alto riesgo con amenaza avanzada de
extremidades (p. ej., estadio 4 de WIfI) e isquemia
moderada (p. ej., isquemia de grado 1 de WIfI) si la
herida progresa o no logra reducir su tamaño en $ 50% Abu Dabrh, 5 2015
en 4 semanas a pesar del control adecuado de la Zhan, 69 2015
infección, cuidado de la herida, y de fl oading, cuando sea Patio, 70 2016
técnicamente factible. Querida, 71 2016
6,36 Considere la revascularización endovascular para 2 (débil) C (bajo) Robinson, 72 2017
pacientes de alto riesgo con amenaza intermedia para
las extremidades (p. ej., estadios 2 y 3 de WIfI) e
isquemia moderada (p. ej., isquemia de grado 1) si la
herida progresa o no logra reducir su tamaño en $ 50%
en 4 semanas a pesar de
control apropiado de infecciones, cuidado de heridas
y de fl oading, cuando sea técnicamente factible.
6,37 Considere la cirugía abierta en casos seleccionados de alto riesgo. 2 (débil) C (bajo)
pacientes con amenaza avanzada de extremidades (p.
ej., estadio WIfI 3 o 4), signi fi no puedo perfusion de fi cits
(isquemia grado 2 o 3) y complejidad avanzada de la
enfermedad (p. ej., estadio III de GLASS) o después de
intentos endovasculares fallidos previos y síntomas no
resueltos de CLTI.
Revista de Cirugía Vascular Conte et al 21S
Volumen 69, Número 6S

Continuado.
Nivel de
Recomendación Calificación evidencia Referencias clave

6,38 Considere la revascularización guiada por angiosoma 2 (débil) C (bajo) Azuma, 95 2012
en pacientes con signi fi heridas inclinadas (p. ej., heridas Sumpio, 96 2013
WIfI grados 3 y 4), en particular las que involucran el Biancari, 97 2014
mediopié o el retropié, y cuando se dispone del TAP Chae, 98 2016
adecuado. Jongsma, 99 2017
6,39 En el tratamiento de la enfermedad femoropoplítea (FP) en 2 (débil) B (moderado) Schillinger, 100 2006
Los pacientes con CLTI por medios endovasculares, Sajón, 101 2008
considerar complementos de la angioplastia con balón Dake, 102 2011
(p. Ej., Stents, stents cubiertos o tecnologías liberadoras Rosen fi vejez, 103 2015
de fármacos) cuando hay un resultado técnicamente Almasri, 7 2018
inadecuado (estenosis residual o fl disección limitante de
flujo) o en el contexto de una lesión de complejidad
avanzada (p. ej., GLASS FP grado 2-4).

6,40 Utilice vena autóloga como conducto preferido 1 (fuerte) B (moderado) Almasri, 7 2018
para la cirugía de bypass infrainguinal en CLTI.
6,41 Evite el uso de conductos no autólogos para 2 (débil) C (bajo) Almasri, 7 2018
bypass infrainguinal a menos que no exista una
opción endovascular ni una vena autóloga
adecuada.
6,42 Realizar imágenes intraoperatorias (angiografía, 1 (fuerte) C (bajo) Molinos 104 1992
DHE, o ambos) al finalizar la cirugía de derivación Bandyk, 105 1994
abierta para CLTI y corregir el significado fi No hay
defectos técnicos si es posible durante la operación del
índice.
7. Tratamientos de no revascularización de la extremidad
7.1 Considere la estimulación de la médula espinal para reducir la 2 (débil) B (moderado) Ubbink, 106 2013
riesgo de amputación y para disminuir el dolor en pacientes
cuidadosamente seleccionados (p. ej., dolor en reposo,
pérdida leve de tejido) en los que no es posible la
revascularización.

7.2 No utilice simpatectomía lumbar para la extremidad. 2 (débil) C (bajo) Karanth, 107 2016
rescate en pacientes con CLTI en los que
no es posible la revascularización.
7.3 Considere la compresión neumática intermitente 2 (débil) B (moderado) Abu Dabrh, 4 2015
terapia en pacientes cuidadosamente seleccionados (p.
ej., dolor en reposo, pérdida leve de tejido) en los que no
es posible la revascularización.

7.4 No ofrezca prostanoides para el rescate de extremidades en 2 (débil) B (moderado) Vietto 108 2018
Pacientes con CLTI. Considere ofrecer de forma
selectiva para pacientes con dolor en reposo o
pérdida leve de tejido y en quienes no es posible la
revascularización.
7.5 No ofrezca fármacos vasoactivos ni de fi brincando 1 (fuerte) C (bajo) Herrero, 109 2012
agentes (ancrod) en pacientes en los que no es
posible la revascularización.
7,6 No ofrezca TOHB para mejorar la recuperación de la extremidad en 1 (fuerte) B (moderado) Kranke, 110 2015
Pacientes con CLTI con isquemia grave no Juego, 111 2016
corregida (p. Ej., Isquemia WIfI grado 2/3). Santema, 112 2018
7.7 Continúe brindando un cuidado óptimo de las heridas hasta Declaración de buenas prácticas
la herida de la extremidad inferior está
completamente curada o el paciente se somete a
amputación.
8. Enfoques de la medicina biológica y regenerativa en CLTI
8.1 Restringir el uso de la angiogénesis terapéutica para 1 (fuerte) B (moderado) Abu Dabrh, 4 2015
Pacientes con CLTI que están inscritos en un Peeters, 113 2015
ensayo clínico registrado.
9. El papel de las amputaciones menores y mayores

(Continúa en la siguiente página)

22S Conte et al Revista de Cirugía Vascular
Suplemento de junio de 2019

Continuado.
Nivel de
Recomendación Calificación evidencia Referencias clave

9.1 Considere la amputación transmetatarsiana del 2 (débil) C (bajo) Elsherif, 114 2018
antepié en pacientes con CLTI que requerirían más de
dos amputaciones de rayos digitales para resolver la
necrosis distal, especialmente cuando está involucrado
el hallux.
9.2 Ofrezca amputación primaria a pacientes con CLTI que 1 (fuerte) C (bajo) Aziz, 115 2015
tiene una extremidad disfuncional o insalvable preexistente, Siracusa, 116 2015
un estado funcional deficiente (p. ej., postrado en cama) o
una esperanza de vida corta después de la toma de
decisiones compartida con el paciente y el equipo de
atención médica.

9.3 Considere la amputación secundaria para los pacientes 2 (débil) C (bajo) Junco, 117 2008
con CLTI que tienen una reconstrucción fallida o ineficaz
y en quienes no es posible una nueva revascularización
y que tienen dolor incapacitante, heridas que no
cicatrizan o sepsis no controlada en la extremidad
afectada después de la toma de decisiones compartida
con el paciente y el equipo de atención médica.

9.4 Considere la revascularización para mejorar la 2 (débil) C (bajo) Rollins, 118 1985
posibilidad de curar una amputación a un nivel de Miksic 119 1986
amputación funcional más distal (p. ej., AKA a BKA),
particularmente para pacientes con una alta
probabilidad de rehabilitación y deambulación continua.

9.5 Considere una ATR o AKA en pacientes que están 2 (débil) C (bajo) Ayoub, 120 1993
no ambulatorios por razones distintas a CLTI (es decir, Taylor, 121 2008
pacientes postrados en cama con fl contractura de
exión, hemiplejía densa, cáncer) y es poco probable que
se sometan a
rehabilitación a la deambulación.
9,6 Involucrar a un equipo de rehabilitación multidisciplinario 1 (fuerte) C (bajo) Webster, 122 2012
desde el momento en que se toma la decisión de
amputar hasta que se completa con éxito la
rehabilitación.
9,7 Continúe observando a los pacientes con CLTI que tienen 1 (fuerte) C (bajo) Bradley, 123 2006
se sometió a una amputación al menos una vez al año para Glaser, 124 2013
controlar la progresión de la enfermedad en la extremidad
contralateral y para mantener una terapia médica y un
factor de riesgo óptimos
administración.
10. Atención y vigilancia posprocedimiento después de la revascularización infrainguinal por CLTI
10.1 Continuar con la mejor terapia médica para la PAD, 1 (fuerte) Un alto) Abbruzzese, 125
incluido el uso a largo plazo de terapias antiplaquetarias 2004
y con estatinas, en todos los pacientes que se han Henke, 126 2004
sometido a una extremidad inferior Marrón, 127 2008
revascularización. Bedenis, 128 2015
Chupa 129 2015
10,2 Promover el abandono del hábito de fumar en todos los pacientes con CLTI 1 (fuerte) Un alto) Hobbs, 130 2003
que se han sometido a revascularización de las Willigendael, 131
extremidades inferiores. 2005
10,3 Considere DAPT (aspirina más clopidogrel) en 2 (débil) B (moderado) Marrón, 127 2008
pacientes que se han sometido a un bypass protésico Eructo, 132 2010
infrainguinal para CLTI durante un período de 6 a 24 meses Gassman, 133 2014
para mantener la permeabilidad del injerto. Bedenis, 128 2015
10,4 Considere DAPT (aspirina más clopidogrel) en 2 (débil) C (bajo) Cassar, 134 2005
pacientes que se han sometido a intervenciones Bhatt, 135 2006
endovasculares infrainguinales para CLTI durante un Tepe, 136 2012
período de al menos 1 mes. Estroboscópico 137 2013
Revista de Cirugía Vascular Conte et al 23S
Volumen 69, Número 6S

Continuado.
Nivel de
Recomendación Calificación evidencia Referencias clave

10,5 Considere DAPT por un período de 1 a 6 meses en 2 (débil) C (bajo) Cassar, 134 2005
pacientes que se someten a intervenciones repetidas Tepe, 136 2012
con catéter si tienen un riesgo bajo de hemorragia. Estroboscópico 137 2013

10,6 Observe a los pacientes que se hayan sometido a una Declaración de buenas prácticas
derivación de las venas de las extremidades para CLTI de
forma regular durante al menos 2 años con un programa
de vigilancia clínica que consta de antecedentes de
intervalo, examen de pulso y
medición de AP y TP en reposo. Considere el
escaneo DHE donde esté disponible.
10,7 Observe a los pacientes que se hayan sometido a una Declaración de buenas prácticas
bypass protésico de extremidad para CLTI de forma
regular durante al menos 2 años con historial de
intervalo, examen de pulso y
medición de AP y TP en reposo.
10,8 Observe a los pacientes que se han sometido Declaración de buenas prácticas
Intervenciones endovasculares infrainguinales para CLTI
en un programa de vigilancia que incluye visitas clínicas,
examen del pulso y pruebas no invasivas (PA y TP en
reposo).
10,9 Considere realizar imágenes adicionales en Buena práctica
pacientes con injertos de venas de las extremidades declaración
inferiores que tienen una disminución en el ABI $ 0.15 y la
recurrencia de síntomas o cambio en el estado del pulso
para detectar estenosis del injerto de vena.

10.10 Ofrecer intervención para injerto venoso detectado con DHE 1 (fuerte) B (moderado) Molinos 138 2001
lesiones con un VPS asociado de> 300 cm / sy un
cociente de VPS> 3,5 o injertos con baja velocidad (VPS
medio del injerto <45 cm / s) para mantener la
permeabilidad.
10.11 Mantener una vigilancia a largo plazo después de la cirugía. 1 (fuerte) B (moderado) Landry, 139 2002
o revisión con catéter de un injerto de vena, incluido Nguyen, 140 2004
el examen DHE del injerto cuando esté disponible,
para detectar lesiones recurrentes que amenacen el
injerto.
10.12 Considere la obtención de imágenes arteriales después de endovascular 2 (débil) C (bajo) Bui, 141 2012
intervención por falta de mejora (cicatrización de
heridas, dolor en reposo) o una recurrencia de
síntomas para detectar reestenosis o
progresión de la enfermedad preexistente.
10.13 Considere la reintervención para pacientes con DHE. 2 (débil) C (bajo) Humphries, 142 2011
lesiones de reestenosis detectadas> 70% (relación PSV
> 3.5, PSV> 300 cm / s) si los síntomas de CLTI no se
resuelven o de forma selectiva en pacientes
asintomáticos después de intervenciones con catéter.

10.14 Proporcionar mecánica de fl oading como primario 1 (fuerte) Un alto) Elraiyah, 143 2016
componente para el cuidado de todos los pacientes CLTI con
heridas en el pie.

10.15 Brindar asesoramiento sobre la protección continua de 1 (fuerte) Un alto) Elraiyah, 143 2016
la herida curada y el pie para incluir zapatos
apropiados, plantillas y monitoreo de fl ammation.

(Continúa en la siguiente página)

24S Conte et al Revista de Cirugía Vascular
Suplemento de junio de 2019

Continuado.
Nivel de
Recomendación Calificación evidencia Referencias clave

11. Diseños de estudios y criterios de valoración del ensayo en CLTI

11,1 Utilice un marco de investigación como el IDEAL

para recopilar nuevos datos y evidencia sobre el manejo
quirúrgico y endovascular de CLTI.

11,2 Anime a los patrocinadores, revisores de revistas y

editores para priorizar estudios prospectivos,
multicéntricos, controlados y preferiblemente
aleatorizados sobre series de casos retrospectivas,
estudios que utilizan controles históricos u otras
metodologías de investigación menos rigurosas.
11,3 Cuando los ECA no son factibles, use el OPG
benchmarks de la SVS ' s Grupo de trabajo de
isquemia crítica de miembros para evaluar el efecto fi
cacia de nuevas técnicas y dispositivos
endovasculares CLTI.
11,4 Para facilitar suf fi inscripción de clientes, límite de RCT
criterios de exclusión para aquellos que se consideren
esenciales para la integridad del juicio.

11,5 Diseñar ECA, estudios prospectivos de cohortes y

registros que son específicos fi c a CLTI.
11,6 Utilice una amenaza integrada basada en las extremidades.
clase de miembro fi sistema de cationes (p. ej., WIfI) y una
clasificación anatómica de toda la extremidad fi esquema de
cationes (p. ej., GLASS) para describir las características y los
resultados de los pacientes con CLTI que están inscritos.

11,7 Describir los resultados en los ensayos CLTI utilizando un

combinación de eventos objetivos y clínicamente
relevantes, PROM subjetivas y evaluaciones de
CVRS, y puntos finales anatómicos y
hemodinámicos.
11,8 Requerir ensayos regulatorios destinados a obtener
aprobación previa a la comercialización de dispositivos para
su uso en CLTI para estudiar pacientes con CLTI y presentar
datos sobre criterios de valoración objetivos y clínicamente
relevantes, PROM y evaluaciones de CVRS, y criterios de
valoración anatómicos y hemodinámicos.

11,9 Hacer un seguimiento de los pacientes en los ensayos durante un tiempo suf fi cient

(normalmente será> 2 años) para permitir una

comparación adecuada del impacto de las diferentes
intervenciones en la historia natural de CLTI. Medir y
declarar la completitud de la cobertura de seguimiento
para cuantificar el riesgo de sesgo de deserción.

11.10 Incluya una medida de tiempo de evaluación clínica

gravedad de la enfermedad (como la ausencia de CLTI)
en el diseño del ensayo CLTI para describir el impacto
total de las intervenciones de CLTI de comparación.
11.11 Publique todos los protocolos de prueba de CLTI junto con
los planes completos de análisis estadístico en revistas
revisadas por pares para permitir un escrutinio
independiente, público y transparente y para evitar que no
se notifiquen los ensayos negativos.

11.12 Realizar datos de vigilancia posteriores a la comercialización

recopilación mediante estudios y registros de
observación amplios y bien diseñados.
Revista de Cirugía Vascular Conte et al 25S
Volumen 69, Número 6S

Continuado.
Nivel de
Recomendación Calificación evidencia Referencias clave

11.13 Comparta datos de ensayos clínicos para permitir posteriores

análisis de datos de pacientes individuales,
metaanálisis y análisis de subgrupos; actualización de
OPG; y validación de herramientas para la toma de
decisiones, como el sistema WIfI y GLASS.
11.14 Evaluar la calidad de la evidencia en la investigación CLTI
utilizando marcos como GRADE que consideran
múltiples dominios de certeza y no se basan únicamente
en el diseño del estudio.
12. Creación de un centro de excelencia para la prevención de amputaciones
Sin recomendaciones

ABI, Índice tobillo-brazo; AI, aortoilíaco; AKA, amputación por encima de la rodilla; AP, presión del tobillo; BKA, amputación por debajo de la rodilla; CFA, arteria femoral común;
CLTI, isquemia crónica que amenaza las extremidades; CTA, angiografía por tomografía computarizada; DAPT, terapia antiplaquetaria dual; DM, diabetes mellitus; DHE,
ultrasonido dúplex; EBR, revascularización basada en evidencia; FP, enfermedad femoropoplítea; VASO, Sistema de estadificación anatómica global de las extremidades; CALIFICACIÓN,
Calificación de Evaluación, Desarrollo y Evaluación de Recomendaciones; GSV, gran vena safena; TOHB, oxigenoterapia hiperbárica; CVRS,
calidad de vida relacionada con la salud; IDEAL, Idea, desarrollo, exploración, evaluación y estudio a largo plazo; IPC, compresión neumática intermitente; LS,
simpatectomía lumbar; ARM, angiografía por resonancia magnética; OPG, metas de desempeño objetivas; ALMOHADILLA, enfermedad de las arterias periféricas; PFA, arteria femoral profunda; PROM,
medidas de resultado informadas por el paciente; PSV, velocidad sistólica máxima; PVR, registro de volumen de pulso; ECA, ensayos controlados aleatorios; SCS, estimulación de la médula espinal;
SVS, Sociedad de Cirugía Vascular; GRIFO, vía arterial objetivo; TBI, índice dedo-brazo; TKA, amputación a través de la rodilla;
TP, presión del dedo del pie; Wifi, Infección de heridas, isquemia e pie.

1. DEFINICIONES Y NOMENCLATURA isquemia. 145,146 Para abordar esta limitación, isquemia de miembros
inferiores múltiple y dispar y clasi de heridas / UPD fi-
Delaware fi definir y describir la gravedad de la EAP
Los sistemas de cationes se han desarrollado y promulgado durante
El término " isquemia crítica de miembros "( CLI) está desactualizado y
las últimas 5 décadas, muchos de los cuales siguen en uso en la
no abarca el espectro completo de pacientes que son evaluados y
actualidad. Estos y otros classi de uso común fi cationes y sus
tratados por isquemia potencialmente mortal en la práctica moderna.
componentes asociados y grados de gravedad se resumen en Cuadro
En cambio, se propone que el nuevo término CLTI incluya un grupo
1.1 . 10.147-158 Entre los cirujanos vasculares, el clasi de Fontaine y
más amplio y heterogéneo de pacientes con diversos grados de
Rutherford fi Los cationes han sido los más adoptados, mientras que
isquemia que a menudo pueden retrasar la cicatrización de heridas y
los ortopedistas, cirujanos podiatras y especialistas en pie diabético
aumentar el riesgo de amputación.
aplicaban tradicionalmente la clasificación de Wagner y la Universidad
Para el desarrollo de un concepto más claro de CLTI, se excluyen de
de Texas. fi cationes. Las fortalezas y limitaciones de cada uno se han
la población como de fi nido en este documento de pautas: pacientes
discutido ampliamente en publicaciones clave anteriores. 10.150.159-161 Aunque
con úlceras puramente venosas, isquemia aguda de las extremidades,
cada uno de estos sistemas tiene ventajas, el uso de múltiples clases fi Los
pie basurero agudo, isquemia debida a émbolos, traumatismo agudo
sistemas de cationes han obstaculizado el desarrollo de algoritmos de
o extremidad mutilada y aquellos con heridas relacionadas con
tratamiento óptimos. También ha contribuido a la fragmentación y
afecciones no ateroscleróticas. Estos incluyen vasculitis, enfermedad
variabilidad de la atención brindada a pacientes con UPD, así como a
vascular del colágeno, enfermedad de Buerger, enfermedad
pacientes no diabéticos en todo el espectro de CLTI.
neoplásica, dermatosis y arteritis por radiación.

Isquemia de la pierna anterior de fi nition y clasi fi sistemas de cationes

CLI. En 1982, un grupo de trabajo de cirujanos vasculares de fi NEC
como dolor isquémico en reposo con una presión del tobillo (AP) <40
mm Hg, o necrosis tisular con un AP <60 mm Hg, en pacientes sin
diabetes. 144 Los pacientes con diabetes fueron speci fi excluidos debido
a los efectos de confusión de la neuropatía y la susceptibilidad a la
infección. Este de fi La definición ha sido debatida durante mucho
tiempo porque no logró capturar a un gran grupo de pacientes que
estaban en riesgo de amputación de una gama más amplia de
Extremidad inferior amenazada extremidad clasi fi sistema de cationes
El de fi niciones resumidas en Cuadro 1.1 se desarrollaron
principalmente para describir a pacientes que padecen isquemia pura
debido a aterosclerosis. Fue entonces cuando el factor de riesgo
predominante era el tabaquismo y antes de la epidemia mundial de
diabetes mellitus (DM). Como tal, estos de fi Las posiciones eran
modelos de amenaza de extremidades con isquemia dominante. Sin
embargo, dado que los pacientes con DM ahora constituyen la
mayoría de los pacientes con ITRC, la perfusión absoluta ahora debe
considerarse en el contexto de
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 30S Conte et al Revista de Cirugía Vascular
Suplemento de junio de 2019

neuropatía, características de la herida e infección. Para abordar esta

necesidad insatisfecha, el Comité de Directrices para las extremidades

ischemia, wound,
revascularization

ablative surgery/
Key features and

inferiores de la SVS creó la Clase de extremidades amenazadas de las

categorized by
comments

Ulcers/gangrene

complexity of
and infection
depends on

extremidades inferiores de la SVS fi Sistema de cationes. Este sistema

anticipated
extent and
degree of

coverage
severity
strati fi Es el riesgo de amputación según la extensión de la herida, el
Need for

grado de isquemia y la presencia y gravedad de la infección del pie

(herida, isquemia e infección del pie [WIfI]). 10 Aunque puede requerir
algunos ajustes, WIfI parece tener una fuerte correlación con
resultados clínicos importantes. Esto incluye los establecidos en las
metas de rendimiento objetivo (OPG) de la SVS que se centran en la
amputación de la extremidad, la supervivencia sin amputación de 1
año (AFS) y el tiempo de cicatrización de la herida.
Infection

( Cuadro 1.2 ). 10,68-72,162-167

peripheral artery disease; PEDIS, perfusion, extent, depth, infection, and sensation; PVR, pulse volume recording; SVS, Society for Vascular Surgery; TASC, TransAtlantic Inter-Society Consensus; TBI,

El clasi de WIfI fi El sistema de cationes se está evaluando actualmente en ensayos

multicéntricos, incluido el ensayo BEST-CLI financiado por los Institutos Nacionales de
ABI, Ankle-brachial index; AP, ankle pressure; CLI, critical limb ischemia; DFU, diabetic foot ulcer; CLTI, chronic limb-threatening ischemia; IDSA, Infectious Diseases Society of America; PAD,

Salud de EE. UU. 13 y el Reino Unido

Ensayos BASIL-2 y BASIL-3 financiados por la Evaluación de Tecnologías de
la Salud del Instituto Nacional de Investigación en Salud. 14,15 WIfI también
se está incorporando al registro de la Iniciativa de Calidad Vascular de la
SVS de EE. UU. De intervenciones en las extremidades inferiores.
Ischemia

Criterios hemodinámicos
Aunque las pautas anteriores han sugerido un rango de umbrales
AP y de presión del dedo del pie (TP) para fi Dado que la isquemia que
amenaza la extremidad, dichos umbrales deben usarse con gran
precaución y considerarse en el contexto clínico debido a los múltiples
factores de confusión y la falta de una relación clara y confiable con
los resultados. Los pacientes con isquemia potencialmente mortal
deben fi nido principalmente en términos de su presentación clínica,
toe-brachial index; TcPo 2, transcutaneous oximetry; TM, transmetatarsal; TP, toe pressure; WIfI, Wound, Ischemia, foot Infection.
Gangrene

complementado por estudios fisiológicos que demuestran un grado

achieve
healing

de sufrimiento de isquemia fi ciente para causar dolor, dificultar la

cicatrización de heridas y aumentar el riesgo de amputación.

Además de los pacientes que cumplen con la nueva propuesta de fi nición

de CLTI, hay un significado fi Un gran número de pacientes cuya EAP es
tan grave que es probable que tengan un mayor riesgo de desarrollar
CLTI en el futuro previsible. 168 Aunque faltan datos, es lógico sugerir
Ulcer

que estos individuos deben ser monitoreados de cerca para detectar

achieve
healing

la progresión clínica de la enfermedad.

CLTI
Proponemos que CLTI sea de fi Necesita incluir un grupo más amplio
y heterogéneo de pacientes con diversos grados de isquemia que
pueden retrasar la cicatrización de heridas y aumentar el riesgo de
Ischemic rest

amputación. Un diagnóstico de CLTI requiere PAD aterosclerótica

pain

documentada objetivamente en asociación con dolor isquémico en

reposo o pérdida de tejido (ulceración o gangrena).

El dolor isquémico en reposo se describe típicamente como que

afecta el antepié y, a menudo, empeora con la decúbito mientras se
Table 1.1 Continued.

alivia con la dependencia. Debería estar presente durante

> 2 semanas y estar asociado con uno o más parámetros
hemodinámicos anormales. Estos parámetros incluyen un índice
Classi fi cation

tobillo-brazo (ITB) <0,4 (utilizando las arterias dorsalis pedis [DP] y

system

tibial posterior [PT] más altas), AP absoluta más alta <50 mm Hg, TP
absoluta <30 mm Hg,
Revista de Cirugía Vascular Conte et al 31S
Volumen 69, Número 6S

Cuadro 1.2. Tasa de amputación mayor de extremidades en un año según la etapa clínica de la Sociedad de Cirugía Vascular (SVS) en Heridas, Isquemia e Infección
del Pie (WIfI)

Estudio (año): No. de extremidades en riesgo Nivel 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4

Desecho 68 ( 2014): 151 37 (3) 63 (10) 43 (23) 8 (40)

Zhan 69 ( 2015): 201 39 (0) 50 (0) 53 (8) 59 (64) a
querida 71 ( 2016): 551 5 (0) 110 (10) 222 (11) 213 (24)
Patio 70 ( 2016): 160 21 (0) 48 (8) 42 (5) 49 (20)
Beropoulis 163 ( 2016): 126 29 (13) 42 (19) 29 (19) 26 (38)
pabellón 166 ( 2017): 98 5 (0) 21 (14) 14 (21) 58 (34)
querida 164 ( 2017): 992 12 (0) 293 (4) 249 (4) 438 (21)
Robinson 72 ( 2017): 280 48 (2,1) 67 (7,5) 64 (7,8) 83 (17)
Mathioudakis 165 ( 2017): 217 95 (4) 33 (3) 87 (5) 64 (6)
Tokuda1 67 ( 2018): 163 16 (0) 30 (10) 56 (10,7) 61 (34,4)
norte ¼ 2982 (media ponderada) 307 (3,2) 757 (7,0) 859 (8,7) 1059 (23,3)
Mediana (amputación mayor de una extremidad en un año) 0% 9% 9,4% 29%

Se proporciona el número de extremidades en riesgo en cada etapa de WIfI, con el porcentaje de amputaciones al año entre paréntesis. Las medias en totales (entre paréntesis) están
ponderadas.
a Falsamente elevado debido a la inclusión involuntaria de extremidades en estadio 5 (insalvables).

presión parcial transcutánea de oxígeno (TcP O2) < 30 mm Hg y fl al
volumen del pulso o mínimamente pulsátil
Registro de formas de onda (PVR) (equivalente a la isquemia WIfI
grado 3). Las mediciones de presión deben correlacionarse con las
formas de onda arterial Doppler, teniendo en cuenta que la PA y el ITB
con frecuencia se elevan falsamente debido a la calcinosis medial,
especialmente en personas con DM y enfermedad renal en etapa
terminal (ESRD). Por esta razón, es posible que se necesite una
combinación de pruebas. En pacientes con DM o ESRD, se prefieren
las formas de onda de los dedos del pie y las presiones sistólicas. Un
estudio demostró que la AP sola fallaba
para identificar el 42% de los pacientes con CLTI. TP y TcP O2 Las
mediciones fueron más precisas que AP y también fueron
más predictivo del riesgo de amputación a 1 año (TP <30 mm
Hg o TcP O2 < 10 mm Hg). 169
La pérdida de tejido relacionada con CLTI incluye gangrena de cualquier parte
del pie o ulceración que no cicatriza presente durante al menos 2
semanas. Debe ir acompañado de evidencia objetiva de signi fi PAD
cant (p. ej., grado de isquemia WIfI $ 1). Este de fi-
nición excluye úlceras puramente neuropáticas, traumáticas o
venosas que carecen de cualquier componente isquémico. Sin
embargo, el esquema WIfI reconoce que una amplia gama de
enfermedades isquémicas fi cit puede ser una amenaza para las
extremidades cuando coexiste con diversos grados de complejidad de
la herida e infección superpuesta. CLTI está presente si hay dolor
isquémico en reposo o pérdida de tejido con la hemodinámica
adecuada. Algunos pacientes pueden tener una hemodinámica
relativamente normal cuando se considera la extremidad o el pie
como un todo, pero sin embargo sufren ulceración como resultado de
una perfusión local disminuida (es decir, isquemia angiosómica o
regional sin colateral adecuado fl Ay). Se reconoce que tales úlceras
pueden contribuir a la amenaza de las extremidades, y las
herramientas actuales para evaluar la isquemia regional requieren un
mayor desarrollo para una mejor definición fi ne tales circunstancias y
su tratamiento. La relación entre la isquemia regional.
y los patrones de la PI y la enfermedad del pie también requieren un
estudio más profundo. 12,170
La GVG recomienda el uso de SVS WIfI classi fi catión (Sección 3) de
una manera análoga al sistema TNM de estadificación del cáncer para
estadificar la extremidad en pacientes con CLTI. El clasi de WIfI fi cation
es intuitivo y se ha hecho fácil de usar gracias a la disponibilidad de
software de aplicación en línea gratuito proporcionado por SVS (SVS
Interactive Practice Guidelines; https://itunes.apple.com/app/id1014644425
). Los datos acumulados en casi 3000 pacientes hasta la fecha y
resumidos en Cuadro 1.2 sugieren que las cuatro etapas clínicas de
WIfI de amenaza de extremidad se correlacionan con el riesgo de
amputación importante de la extremidad y el tiempo de cicatrización
de la herida. También se ha sugerido que las puntuaciones medias y
compuestas de WIfI novedosas pueden predecir otros resultados
clínicamente significativos. fi No puedo eventos también. 164 El sistema
WIfI parece contener los elementos clave del estado de la extremidad
necesarios para medir la gravedad de la amenaza de la extremidad en
la presentación.
Además, datos recientes sugieren que WIfI puede ayudar a predecir
qué pacientes podrían obtener mejores resultados con la derivación
quirúrgica abierta en comparación con la terapia endovascular. 171,172 Un
estudio informó que cuando se aplicó la terapia endovascular sola a
los pacientes en estadio 4 de WIfI, los resultados fueron peores que
en los pacientes en estadio clínico más bajo. 172
Speci fi En términos generales, la tasa de cicatrización de heridas fue
sólo del 44%, la tasa de amputación de miembros mayores fue del
20% y el 46% de los pacientes requirieron múltiples procedimientos
endovasculares repetitivos. En una comparación no aleatorizada y de
un solo centro de pacientes en estadio 4 de WIfI, los investigadores
encontraron que la ausencia de amputación mayor de la extremidad
fue superior en los pacientes que se sometieron a bypass en
comparación con los que se sometieron a terapia endovascular. 171 Si
estos resultados pueden ser confusos fi rmed, WIfI puede resultar una
herramienta útil para decidir si ofrecer terapia endovascular o bypass.
32S Conte et al
Otro estudio utilizó WIfI de una manera análoga a la estadificación
TNM para el cáncer y reasignó a los pacientes a estadios después de 1
mes de terapia. Los investigadores encontraron que al mes y a los 6
meses, los grados de herida, isquemia e infección se correlacionaron
con AFS, mientras que el grado de isquemia basal no lo hizo. 173 Estos
datos sugieren que volver a estadificar con WIfI 1 mes y 6 meses
después de la intervención puede ayudar a identificar una cohorte de
pacientes sometidos a terapia para CLTI que sigue en mayor riesgo de
amputación mayor de extremidades y puede ameritar una
reintervención dirigida.
En última instancia, se espera que el sistema de estadificación
óptimo para CLTI evolucione con una aplicación clínica adicional y un
análisis de datos a mayor escala, multicéntrico y multinacional.
Nivel de
Recomendación Calificación evidencia
1.1 Objetivo de uso 1 (fuerte) C (bajo) de Graaff, dieciséis
pruebas hemodinámicas
para determinar el Brownrigg, 17
presencia y para
cuantificar la severidad Wang, 18 2016
de isquemia en todos
los pacientes con
sospecha de CLTI.
1.2 Use una extremidad inferior 1 (Fuerte) C (Baja) Ver
extremidad amenazada
clasi fi estadificación de cationes
sistema (p. ej., SVS ' s WIfI
clasi fi sistema catiónico)
que los grados hieren
extensión, grado de
isquemia y
gravedad de la infección
para guiar clínica
gestión en todos
pacientes con
sospecha de CLTI.
2. EPIDEMIOLOGÍA MUNDIAL Y FACTORES DE RIESGO DE
CLTI
En 2010, las estimaciones sugirieron que más de 200 millones de
personas en todo el mundo vivían con EAP. Esto representó un
Aumento del 23,5% desde 2000, un aumento que se cree que se debe
en gran medida al envejecimiento de la población y la creciente
prevalencia de factores de riesgo, en particular DM. 1
Estas fi Se cree que las cifras subestiman casi con certeza la verdadera
carga de morbilidad, ya que se basan en gran medida en estudios
comunitarios que fi ne PAD sobre la base de un ITB reducido. Aunque
se cree que el CLTI es un problema de atención de la salud mundial en
aumento, los datos epidemiológicos fiables son extremadamente
limitados.
Se ha informado que los hombres tienen una mayor prevalencia de EAP
en los países de ingresos altos (PIA; Figura 2.1 ), mientras que las mujeres
parecen tener una mayor prevalencia de EAP en los países de ingresos
bajos y medios (PIBM). 1 A medida que aumenta la esperanza de vida, es
probable que aumente la carga de la EAP en los países de ingresos bajos y
medianos. Sin embargo, en determinadas regiones geográficas,
Revista de Cirugía Vascular
Suplemento de junio de 2019
notablemente en el Pacífico occidental fi c y el sudeste asiático, la
mayoría de los casos de EAP se notifican en personas menores de 55
años. 1
En un metanálisis de los Estados Unidos, la prevalencia de la EAP en
los hombres osciló entre el 6,5% (de 60 a 69 años), el 11,6% (de 70 a 79
años) y el 29,4% (> 80 años). 174
Hubo aumentos similares relacionados con la edad en la prevalencia
de EAP en mujeres (5,3%, 11,5% y 24,7% en estas categorías de edad,
respectivamente). 174 Dado que la esperanza de vida de las mujeres
sigue siendo superior a la de los hombres, es probable que la carga
global de EAP (número total de personas afectadas) sea mayor en las
mujeres que en los hombres. Es probable que la epidemiología de la
EAP sea similar en otros países desarrollados, como el Reino Unido, y
regiones, como la Unión Europea. 175,176 Sin embargo, a medida que
estas poblaciones se vuelven más multiculturales, es probable que las
Clave diferencias en la carga de morbilidad entre las diferentes
referencias comunidades dentro de estas naciones se hagan evidentes, lo que
complica aún más la epidemiología de la afección. 177
2003
2016
Los datos sobre la epidemiología de la EAP y en particular del CLTI
en otras partes del mundo son aún más limitados. En un estudio de la
comunidad japonesa de personas mayores de 40 años, la prevalencia
de LCA <0,9 fue muy baja (1,4%). 178
En una cohorte poblacional de 4055 hombres y mujeres chinos
mayores de 60 años, la prevalencia de EAP (ITB <0,9) fue del 2,9% y
Cuadro 1.2
2,8%, respectivamente. 179 Otra cohorte poblacional de 1.871 personas
menores de 65 años en dos países de África central mostró que la
prevalencia general de EAP fue del 14,8%. 180
Existe una cantidad considerable de evidencia que muestra que la
EAP es más común entre los negros que entre los blancos. 181-184 También
hay evidencia de que los asiáticos e hispanos tienen una prevalencia
más baja de EAP que los blancos. 184 No está claro si estas diferencias
tienen una base genética o simplemente re fl ect exposición diferencial
a los factores de riesgo tradicionales. Sin embargo, el pro-
fi les parecen cambiar a medida que las poblaciones migran, lo que
sugiere que el medio ambiente es más importante que la estructura
genética. Otra explicación puede ser que el ITB es intrínsecamente
más bajo en las personas de raza negra, lo que da como resultado
una prevalencia falsamente alta de EAP. 185
Hay muchos más datos internacionales sobre la epidemiología de la
claudicación intermitente (CI) que sobre la CLTI. Se ha demostrado
que la incidencia anual de CI en hombres de 60 años oscila entre el
0,2% en Islandia y el 1,0% en Israel. 186
Un estudio que utilizó datos de una gran población asegurada de EE.
UU. Estimó la incidencia anual de EAP, de fi nido por la presencia de un
diagnóstico o procedimiento de reclamación al seguro, al 2,4% en una
cohorte de adultos mayores de 40 años. 187
Los estudios que informan sobre la epidemiología de la EAP basados
en una LCA más que en la presencia de enfermedad sintomática
sugieren que la prevalencia de la EAP asintomática puede ser similar
en hombres y mujeres, aunque la CI parece ser más prevalente en los
hombres. 188.189 Las diferencias en la presentación entre hombres y
mujeres con CI pueden en fl influyen en la precisión de las
estimaciones de prevalencia. 190
Revista de Cirugía Vascular Conte et al 33S
Volumen 69, Número 6S

Figura 2.1. Prevalencia de enfermedad arterial periférica (PAD; índice tobillo-brazo [ITB] <0,9) por edad y sexo en países de ingresos
altos ( HIC) y en países de ingresos bajos y medianos ( PIBM). 1

Factores de riesgo de EAP. Modi fi Los factores de riesgo capaces de la EAP se
han estudiado exhaustivamente en los países de ingresos bajos e incluyen el
tabaquismo, la DM, la hipertensión, la hipercolesterolemia y la contaminación del
aire. Un estudio global sugirió que, aunque estos factores de riesgo pueden ser
igualmente aplicables a los países de ingresos bajos y medianos, para la
mayoría, la fuerza de la asociación fue mayor en los países de ingresos bajos.
Esto puede deberse a que los estudios de HIC a menudo incluyen un mayor
número de pacientes mayores y a que el tiempo de exposición tiende a ser más
corto en los países de ingresos bajos y medianos. 1
Fumar es indiscutiblemente un signi fi no es un factor de riesgo en el
desarrollo y progresión de la EAP. No obstante, mientras que las tasas de
tabaquismo están cayendo en la mayoría de los países de ingresos bajos,
este no es el caso en los países de ingresos bajos y medianos ( Figura 2.2 ).
La asociación entre la dislipidemia y el desarrollo y progresión de la
aterosclerosis se ha estudiado ampliamente. Mientras que los niveles
elevados de colesterol total y colesterol unido a lipoproteínas de baja
densidad (C-LDL) son ampliamente aceptados como factores de riesgo
de EAP, los niveles reducidos de colesterol unido a lipoproteínas de
alta densidad también parecen estar asociados con un aumento de la
mortalidad en pacientes con EAP. 194 Una proporción de los dos
también puede ser un predictor útil de PAD. 195 Mientras que la
hipertrigliceridemia parece ser aterogénica, 196 su papel en el
desarrollo y la progresión de la EAP permanece incompleta fi ned. La
enfermedad renal crónica (ERC), en particular la ESRD, es un factor de
riesgo importante de EAP y pérdida de extremidades, especialmente
en asociación con DM. Los pacientes afectados con frecuencia tienen

La DM también está fuertemente asociada con el desarrollo de PAD y el mucho calci fi arterias ed y un patrón distal de enfermedad arterial. 186

riesgo aumenta con la duración de la DM en los individuos afectados. Se

reconoce ampliamente que los pacientes con DM tienen un riesgo La asociación entre el consumo de alcohol y la EAP es inconsistente,
notablemente mayor de amputación. 191,192 El rápido aumento de la lo que la hace diferente. fi culto para dibujar cualquier fi Conclusiones
prevalencia mundial de DM tipo 2 es preocupante y probablemente tenga rm. 197 Sin embargo, el consumo excesivo de alcohol a menudo se
un significado significativo. fi No puede tener un impacto en la incidencia y asocia con otros factores de riesgo de EAP, como el tabaquismo, y al
prevalencia futura de EAP y CLTI, así como en sus puntos finales mórbidos. igual que con la DM, la presencia de neuropatía alcohólica aumenta el
El vínculo entre la obesidad y la EAP es inconsistente. Numerosos riesgo de pérdida de tejido para cualquier tratamiento de perfusión
estudios han sugerido la existencia de un " paradoja de la obesidad, " observándose
determinado. fi cit.
tasas más bajas de EAP en pacientes con un índice de masa corporal Los datos recientes sugieren que la contaminación del aire de
(IMC) más alto. 186 Por el contrario, otros estudios que se han ajustado fuentes como los vehículos de motor, las centrales eléctricas, la
quema de madera y algunos procesos industriales pueden estar
al tabaquismo, que se asocia con un IMC generalmente más bajo, 193 reportaron
una correlación positiva entre IMC y PAD. La hipertensión está asociados con una mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular. 198

asociada con el desarrollo de PAD y es otro factor de riesgo común en Asimismo, crónico en fl Se ha demostrado que la inflamación,
la población adulta. caracterizada por niveles elevados de proteína C reactiva y otros
biomarcadores, está asociada con la EAP. 186
34S Conte et al
Figura 2.2. Razones de probabilidades ( Quirófanos) para la enfermedad arterial periférica (EAP) en países de ingresos altos ( HIC) y países de
ingresos bajos y medianos ( PIBM). IMC, Índice de masa corporal; CRP, Proteína C-reactiva; CVD, enfermedad cardiovascular;
HDL, lipoproteína de alta densidad. (Reimpreso de Criqui MH, Aboyans V. Epidemiología de la enfermedad arterial periférica. Circ
Res 2015; 116: 1509-26.)
Los niveles de homocisteína son más altos en varios estudios de cohortes
de casos y controles de EAP, aunque el beneficio fi La cantidad de
suplementos de folato parece ser insignificante. 186,199
El signi fi El cáncer de los antecedentes familiares y la composición
genética es incierto. 200,201 Los estudios han arrojado resultados
variables, algunos identificaron una pequeña cantidad de genes
candidatos o incluso polimorfismos de un solo nucleótido y otros no
identificaron ninguna asociación.
Finalmente, las personas de menor nivel socioeconómico y nivel
educativo tienden a tener una mayor prevalencia de CI y
probablemente también de CLTI, aunque la asociación no siempre es
fuerte y a menudo puede explicarse en parte por su mayor exposición
a otros factores de riesgo, como el tabaquismo. . 180.183.202 Sin embargo,
existe una creciente evidencia de que el estrés mental y psicosocial
crónico puede tener efectos directos sobre la salud cardiovascular. 203
Incidencia y prevalencia de CLTI. Como se señaló anteriormente, faltan
datos de alta calidad sobre la epidemiología de la CLTI, especialmente de
los países de ingresos bajos y medianos, y se extrapolan muchas
estimaciones de la incidencia y la prevalencia de la CI, las amputaciones y
la DM. Desafortunadamente, tales estimaciones pueden ser muy
engañosas por varias razones. Primero, IC no progresa hacia CLTI de una
manera predecible. En segundo lugar, el CLTI probablemente representa
<10% de todos los pacientes con EAP, y los que se someten a una
amputación por CLTI tienen un riesgo muy alto de muerte prematura (y,
por lo tanto, es más probable que estén ausentes de los estudios basados
en la población). En tercer lugar, los datos clínicos y hemodinámicos
necesarios para diagnosticar de forma fiable CLTI son diferentes fi-
culto a obtener en grandes poblaciones. Esto es particularmente cierto
Revista de Cirugía Vascular
Suplemento de junio de 2019
en pacientes con DM, que a menudo tienen vasos incompresibles. Así,
aunque se estima que aproximadamente la mitad de todos los
pacientes con UPD en Europa occidental y América del Norte también
tienen signi fi no puede PAD, la enfermedad a menudo puede parecer
relativamente leve (no completa fi llenar los criterios para CLTI) en la
evaluación hemodinámica. 204
Durante muchos años, la incidencia anual de lo que normalmente se
ha denominado CLI se estimó en 500 a 1000 casos nuevos por millón
de personas en los países occidentales. 205 Desafortunadamente, no
existen datos epidemiológicos contemporáneos confiables que
tengan en cuenta los cambios recientes en el estilo de vida (como la
reducción de las tasas de tabaquismo), identi fi tratamiento y
tratamiento médico de los factores de riesgo cardiovascular, la
prevalencia de la obesidad y la diabetes y el aumento general de la
esperanza de vida en todo el mundo.
En 2013, un metaanálisis que incluyó 6 estudios y cerca de
83.000 pacientes mostraron la prevalencia global de isquemia crónica
grave de las extremidades (de fi según el estadio de Fontaine, AP <70
mm Hg e ITB <0.60) para ser 0.74% (95% con fi-
intervalo de dependencia [IC], 0,26-1,46), con marcada
heterogeneidad entre los estudios (prevalencia, 0,11% -1,59%). 206
En un análisis de la base de datos MarketScan de EE. UU. (Truven
Health Analytics, Ann Arbor, Michigan), compuesta por
aproximadamente 12 millones de estadounidenses de 40 años o más
que recibieron atención de Medicare y Medicaid entre 2003 y 2008, se
estimó la prevalencia y la incidencia anual de CLTI. al 1,33% y al 0,35%,
respectivamente. Esto equivale a alrededor de 3500 casos nuevos por
millón de personas por año. 187 El estudio de fi ned CLTI primario como
pacientes sin PAD previo o diagnóstico posterior de PAD
Revista de Cirugía Vascular
Volumen 69, Número 6S
código> 30 días después de un código de diagnóstico CLTI. El CLTI secundario
incluyó a pacientes con EAP previa (o códigos de diagnóstico de EAP posteriores
dentro de los 30 días posteriores a un código de diagnóstico de CLTI). La tasa de
incidencia anual de CLTI primaria y secundaria fue de 0,19% y 0,16%. Pacientes
CLTI representados
11,08% (IC del 95%, 11,03% -11,13%) del total de pacientes con EAP
anualmente. Como se señaló anteriormente, aunque uno podría esperar
tasas similares de CLTI en otras naciones y regiones desarrolladas, faltan
datos de los países de ingresos bajos y medianos. Incluso dentro de los
PIA, es probable que la epidemiología de CLTI sea compleja y en evolución.
Amputación y CLTI. Varios estudios han utilizado la amputación
mayor de miembros inferiores como sustituto de CLTI sobre la base
de que la mayoría (> 80%) se debe a CLTI. Sin embargo, puede ser dif fi culto
atención que puedan ayudar a explicar el déficit y las diferencias en
para distinguir de forma fiable entre amputaciones menores (por
debajo del tobillo) y mayores (por encima del tobillo) en algunos datos
administrativos. Además, es probable que el número de
amputaciones que se realizan por traumatismos, tumores o
infecciones, incluidos los pacientes con DM y neuropatía (pero sin
EAP), varíe considerablemente de un país a otro, en particular al
comparar los PIA y los PIBM. En los Estados Unidos en 2015, se
estimaba que 504.000 personas (de una población total estimada de
295,5 millones) vivían con una amputación mayor debido a la EAP, una
cifra que se proyectaba a más del doble para 2050. 207
En Minnesota, un estado con tasas generales bajas de enfermedad
cardiovascular (ECV), un estudio mostró que entre 2005 y 2008, la
incidencia anual ajustada por edad de amputación isquémica de
miembros inferiores (amputaciones no debidas a traumatismos o
cáncer) se mantuvo sin cambios en 20 por 100.000. 208
Una revisión sistemática encontró que la tasa de amputaciones
mayores variaba considerablemente (3,6 a 68,4 por 100.000 por año)
en todo el mundo, probablemente debido a diferencias en el origen
étnico, la privación social y, en particular, la prevalencia de DM. 209 En
algunos países, incluida Inglaterra, la incidencia de amputaciones no
relacionadas con la DM parece estar disminuyendo. 210 Sin embargo, en
la mayor parte del mundo, la incidencia de amputaciones de
extremidades relacionadas con la DM está aumentando. 211
Historia natural de CLTI no tratado. Un metaanálisis (13 estudios y
1527 pacientes) de la historia natural de la CLTI no tratada encontró
que durante una mediana de seguimiento de 12 meses, tanto la tasa
de mortalidad como la tasa de amputación por paciente fueron del
22%, aunque hubo una marcada heterogeneidad entre estudios. 5 Con
respecto a la progresión de la enfermedad, un estudio estimó que
solo del 5% al 10% de los pacientes con EAP o CI asintomáticos
desarrollaron CLTI durante un período de 5 años. 212 Sin embargo, otro
metanálisis sugirió que esta tasa de progresión puede ser significativa fi
significativamente más alto al 21% (rango, 12% -29%) durante 5 años. 213
Aproximadamente el 50% de los pacientes que presentan CLTI no
tienen antecedentes de PAD. 214,215
Los pacientes con CLTI presentan un amplio espectro de
enfermedades clínicas, hemodinámicas y anatómicas. Los resultados
dependen de la disponibilidad y la calidad de la atención primaria y
secundaria y pueden estar más en fl influido por factores
Conte et al 35S
como la estigmatización social y las creencias culturales y religiosas.
Aquellos que viven en regiones con acceso deficiente a la atención
médica a menudo se presentan tarde con una enfermedad avanzada
y extremidades insalvables. De hecho, se ha estimado que
aproximadamente la mitad de todos los pacientes con CLTI no se
someten a revascularización. 216 Incluso en PIA con sistemas de
atención de salud avanzados, como Alemania y Estados Unidos,
muchos pacientes con sospecha de CLTI no reciben angiografía ni
ningún intento de revascularización. 217 Esto puede deberse a que los
pacientes están demasiado enfermos o frágiles, se cree que no tienen
opción de revascularización o se presentan demasiado tarde.
Desafortunadamente, mientras que se dispone de datos razonables
sobre las tasas de amputación, faltan datos sobre los procesos de
revascularización y amputación.
El informe VASCUNET publicado recientemente mostró grandes
diferencias (casi seis veces) pero una disminución general en las tasas
de amputación importantes en 12 países de Europa y Australasia
entre 2010 y 2014. 218 También se encontró que la prevalencia de DM,
la distribución por edad y las tasas de mortalidad varían entre países.
A pesar de las limitaciones inherentes al uso de los datos del registro,
estos fi Los hallazgos son importantes y pueden indicar disparidades
en el acceso a la intervención quirúrgica vascular en los países
estudiados. Es evidente que se necesitan más investigaciones para
mejorar la recuperación de las extremidades en diferentes entornos
demográficos y geográficos. 218
En pacientes con EAP conocida, el riesgo de desarrollar CLTI parece
ser mayor en hombres, en pacientes que han sufrido un ictus o tienen
insuficiencia cardíaca y en pacientes con DM. 187 Los pacientes que se
presentan de novo con CLTI (sin diagnóstico previo de EAP) parecen
tener más probabilidades de ser mayores y varones y de tener una
ECV preexistente (incluida hipertensión, infarto de miocardio,
insuficiencia cardíaca o accidente cerebrovascular) e insuficiencia
renal. 187 Como era de esperar, debido a la alta prevalencia asociada de
neuropatía, la DM tuvo la asociación más fuerte con una nueva
presentación de CLTI (razón de posibilidades [OR], 7,45; IC del 95%,
7,19-7,72). El tratamiento médico de los pacientes que tienen o están
en riesgo de tener CLTI se trata en otra parte de la guía (Sección 4).
Sin embargo, existe una creciente evidencia de que el manejo médico
agresivo de los factores de riesgo puede significar fi mejorar
significativamente el pronóstico general de los pacientes con EAP.
Esto puede explicar en parte la disminución de la mortalidad
observada en pacientes con CI y CLTI en los Países Bajos entre 1998 y
2010. 219
El riesgo de amputación es alto en los pacientes con CLTI, incluso en
aquellos que se someten a una revascularización exitosa. 220 Como era
de esperar, los pacientes que se presentan tarde y con el mayor grado
de pérdida de tejido tienen el mayor riesgo. En un análisis, las tasas
de amputación a los 4 años fueron del 12,1%,
35,3% y 67,3% para Rutherford clase 4, clase 5 y clase
6, respectivamente. 217
Patrones anatómicos de enfermedad. La CLTI suele ser el resultado
de una enfermedad oclusiva arterial multinivel. Afectación de lechos
vasculares paralelos, como el super fi arteria femoral cial (SFA) y arteria
femoral profunda (PFA), es
36S Conte et al Revista de Cirugía Vascular
Suplemento de junio de 2019

Figura 2.3. Asociación de factores de riesgo con el nivel de lesiones ateroscleróticas diana. El superposición roja en la caricatura
anatómica ilustra la asociación del factor de riesgo con patrones de enfermedad aterosclerótica. 217 ( Reimpreso de Diehm
N, Shang A, Silvestro A, Do DD, Dick F, Schmidli J, et al. Asociación de factores de riesgo cardiovascular con patrón de aterosclerosis
de miembros inferiores en 2659 pacientes sometidos a angioplastia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31: 59-63.)

también es común. Las arterias por debajo de la rodilla suelen estar
cada vez más afectadas a medida que empeora la gravedad general
de la enfermedad. Sin embargo, la enfermedad de la PF y la PI no
siempre progresa en paralelo. El requisito general es que debe haber
dos niveles de enfermedad oclusiva arterial para causar CLTI. Sin
embargo, una excepción cada vez más observada es la enfermedad
difusa que afecta a las arterias PI y pedia en pacientes con DM o ERC.
En pacientes con CLTI e IP, la arteria PT tiende a ser la más enferma, a
menudo con una relativa preservación de la arteria peronea. En
pacientes con DM, también puede haber preservación de la arteria
DP. Un número de speci fi Los factores c parecen impulsar la
distribución de la EAP de las extremidades inferiores ( Figura 2.3 ). Por
lo tanto, las mujeres pueden ser más propensas al desarrollo de la
enfermedad de PF, mientras que los pacientes varones ancianos y los
que tienen diabetes tienen más probabilidades de desarrollar la
enfermedad de IP. 221 También hay alguna evidencia de que las
personas de raza negra y los asiáticos tienen más probabilidades de
desarrollar una enfermedad distal. 222,223
Riesgo de ECV y mortalidad. A pesar de algunas pruebas de mejoras
recientes en los HIC, los pacientes que desarrollan PAD y CLTI siguen
en alto riesgo de muerte prematura. Así, en un estudio alemán, la
mortalidad a los 4 años fue del 18,9% en la clase 1 de Rutherford a la
clase 3, del 37,7% en la clase 4, del 52,2% en la clase 5 y
63,5% en la clase 6. 217 Sin embargo, curiosamente, hasta el 40% de las
muertes no fueron cardiovasculares, quizás porque una mejor terapia
médica y el manejo de los factores de riesgo han mejorado la
supervivencia general de la ECV. 224,225
En 2014, se utilizó la base de datos Global Burden of Disease (2010)
para estimar las muertes por EAP, ajustadas por discapacidad
años de vida y años de vida perdidos en 21 regiones de todo el mundo
entre 1990 y 2010. En 1990, la edad específica fi c La tasa de mortalidad
por EAP por 100.000 habitantes osciló entre 0,05 entre las personas
de 40 a 44 años y 16,63 entre las de 80 años o más. En 2010, las
estimaciones correspondientes fueron 0.07 y 28.71. Las tasas de
mortalidad aumentaron consistentemente con la edad en 1990 y
2010, y las tasas en 2010 fueron más altas que en 1990 en todas las
categorías de edad.
El cambio relativo general en los años de vida medios ajustados por
discapacidad fue mayor para hombres y mujeres en los países en
desarrollo que en los desarrollados. El cambio relativo general en la
tasa media de años de vida perdidos en los países desarrollados fue
mayor en las mujeres que en los hombres. Los investigadores
concluyeron que la discapacidad y la mortalidad asociadas con la EAP
aumentaron durante los 20 años del estudio y que este aumento de la
carga fue mayor entre las mujeres que entre los hombres. Además, la
carga de la EAP ya no es un problema. fi ned a la población de edad
avanzada y ahora incluye a los adultos jóvenes. Por último, el
aumento relativo de la carga de EAP en las regiones en desarrollo del
mundo es sorprendente y supera los aumentos en los países
desarrollados. 226
Estrategias de gestión en CLTI. Un estudio basado en Carolina del
Sur identi fi ed pacientes que se sometieron a revascularización por
CLTI en 1996 y 2005 y examinaron el requisito
por subsecuente amputaciones y más
revascularizaciones. Aunque los procedimientos de revascularización
aumentaron en un 33%, las tasas de amputación a 1 y 3 años no
cambiaron significativamente. fi entre 1996 (34% y 43%)
Revista de Cirugía Vascular
Volumen 69, Número 6S
y 2005 (34% y 40%). Sin embargo, el porcentaje de pacientes que
requirieron revascularización adicional en el mismo año calendario
aumentó del 8% al 19%. Los investigadores concluyeron que el cambio
a intervenciones endovasculares aumentó el número de
procedimientos secundarios necesarios para mantener las tasas de
recuperación de las extremidades. Aunque el número absoluto de
amputaciones pareció disminuir a pesar del aumento de la población
en riesgo, concluyeron que podría ser engañoso sugerir una relación
directa con el aumento de las tasas de revascularización. Así, mientras
que el número de amputaciones se redujo en aproximadamente 500,
el número de procedimientos de revascularización aumentó solo en
187. 227 Como se señaló anteriormente, es probable que la gestión
mejorada de los factores de riesgo y el uso de la mejor terapia médica
hayan sido factores importantes. El mayor número de procedimientos
de revascularización también puede deberse a la creciente
disponibilidad de tecnología y técnicas endovasculares. De hecho,
existe cierta sugerencia de que los médicos se han vuelto más
liberales con el uso de todas las técnicas de revascularización, incluida
la derivación y la angioplastia. 228 Los datos del Reino Unido sugieren
que un número creciente de pacientes están experimentando intentos
de revascularización. 228
Sin duda, hay un aumento en el número y la proporción de
procedimientos de revascularización realizados por vía endovascular.
En el estudio de Carolina del Sur, el abordaje endovascular se utilizó
en el 26% de los procedimientos de revascularización CLTI realizados
en 1996 en comparación con el 51% en 2005. 227 Es dif fi culto para
establecer si este cambio en la estrategia de manejo ha resultado en
el rescate de más extremidades y la prevención de muertes
prematuras. Estas preguntas solo pueden responderse mediante ECA.
Sin embargo, hay datos consistentes que sugieren que las estrategias
vasculares más modernas (incluida una adopción más generalizada de
técnicas endovasculares como fi terapias de primera o segunda línea)
se asocian con un mayor número de pacientes que requieren
revascularización repetida (que aumentó del 8% al 19% en el estudio
de Carolina del Sur). 227 Las explicaciones alternativas pueden ser que
los cirujanos vasculares se están volviendo más agresivos al retirar a
los pacientes o que los pacientes viven más tiempo.
Resumen. La EAP es una afección cada vez más común en todo el
mundo. La mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos, pero
se estima que hasta un 10% progresará o presentará de novo con
ITRC (aunque eso fi la cifra parece variar ampliamente). El número de
mujeres con EAP sigue aumentando y es más probable que las
mujeres desarrollen una enfermedad sintomática. Modi fi Los factores
de riesgo capaces incluyen DM, tabaquismo, hipertensión,
dislipidemia, ERC, obesidad y sedentarismo.
A pesar de los avances en el manejo de los factores de riesgo y la mejor terapia
médica, la EAP y especialmente la CLTI se asocian con un aumento notable de la
morbilidad y la mortalidad cardiovascular, especialmente en los países de
ingresos bajos y medianos. Si no se trata, el riesgo general de pérdida de la
extremidad en CLTI se estima en aproximadamente el 25%
Conte et al 37S
a 1 año. 5 Sin embargo, probablemente será mucho más alto que el de
algunos grupos, como los que tienen una gran pérdida de tejido en el
momento de la presentación. La clave para prevenir la pérdida de una
extremidad es el manejo agresivo de los factores de riesgo y la mejor
terapia médica junto con la EBR oportuna. Existen grandes diferencias
en las tasas de amputación entre y dentro de los países. Un número
creciente de pacientes parece estar siendo sometido a
revascularización (tanto endovascular como de derivación) en los HIC
y, al menos en parte, esto puede explicar una reducción de las
amputaciones. Sin embargo, las mejoras en la gestión del riesgo
cardiovascular, los procesos de atención y la tecnología vascular y
endovascular pueden ser igualmente importantes.
Prioridades de investigación
2.1 Cuantificar y rastrear la incidencia, prevalencia,
demografía y factores de riesgo asociados con CLTI en
diferentes regiones del mundo.
2.2 Describir la historia natural contemporánea de CLTI.
(incluido el riesgo para la extremidad, los eventos cardiovasculares
y la mortalidad por todas las causas en esa población) en diferentes
regiones del mundo.
2.3 Describir las estrategias de gestión contemporáneas.
utilizado en el tratamiento de CLTI en todo el mundo y los
resultados asociados.
2.4 Describir y monitorear la incidencia y prevalencia.
de amputación no traumática de miembros inferiores en todo el
mundo (por ejemplo, el Estudio Global de Amputación,
https://GAS.vascunet.org ).
2.5 Establecer un sistema confiable para monitorear el número de
amputaciones importantes en tantos países y regiones como
sea posible. A continuación, se podrían estudiar las
tendencias y diferencias temporales en todo el mundo.
3. DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN DE LAS EXTREMIDADES EN CLTI
Diagnóstico y evaluación
La evaluación diagnóstica, la estadificación y las imágenes de los
pacientes con sospecha de CLTI, que conducen a la EBR, es una parte
integral del tratamiento exitoso. Más allá de la historia y el examen,
una nueva herramienta importante es el SVS Threatened Limb Classi fi catiónico
(WIfI), que se correlaciona con la probabilidad de recuperación de la
extremidad y cicatrización de heridas después de la revascularización. Figura
3.1 resume la vía de evaluación recomendada para los pacientes que
presentan CLTI que deben seguirse siempre que sea posible. En
pacientes que son candidatos apropiados para la revascularización
(Sección 6), el esquema anatómico GLASS (Sección 5) se puede utilizar
para ayudar a fi ne la estrategia óptima de revascularización.
Los avances tecnológicos recientes han hecho que el diagnóstico y la
imagenología de CLTI sean más precisos, lo que a su vez permite una
mejor selección de pacientes y planificación de la revascularización.
Sin embargo, los autores son muy conscientes de que el acceso a
sofisticadas modalidades de diagnóstico e imágenes vasculares varía
considerablemente en todo el mundo y, como era de esperar, esto
conduce a una amplia gama de diferentes
38S Conte et al
Figura 3.1. Diagrama de flujo para la investigación de pacientes que se presentan con sospecha de isquemia crónica que amenaza la
extremidad (CLTI). ABI, Índice tobillo-brazo; ALMOHADILLA, enfermedad de las arterias periféricas; TBI, índice dedo-brazo; Wifi, Infección de
heridas, isquemia e pie.
enfoques que se emplean en diferentes entornos sanitarios. 229 Como
tal, no sería posible ni deseable hacer fi rm, recomendaciones
proscriptivas en esta sección. Más bien, el objetivo es establecer
principios y consideraciones generales que puedan usarse
razonablemente para guiar la evaluación del paciente, el diagnóstico,
la estadificación de las extremidades y las imágenes en la mayoría de
los entornos de atención médica.
Historia
El dolor isquémico en reposo suele afectar al antepié, suele
empeorar por la noche y, a menudo, requiere analgesia con opiáceos
para su tratamiento. Si está presente durante> 2 semanas y se
combina con evidencia hemodinámica de perfusión gravemente
alterada (p. Ej., PA absoluta <50 mm Hg, TP absoluta <30 mm Hg), es
diagnóstico de CLTI. 230
La ulceración isquémica se localiza con frecuencia en los dedos de
los pies y el antepié, pero otras áreas pueden verse afectadas en
pacientes con neuropatía diabética, biomecánica alterada o pie
Revista de Cirugía Vascular
Suplemento de junio de 2019
deformidad. La gangrena suele aparecer en el antepié. Una gama de
perfusión de fi Las cits pueden poner en peligro las extremidades en
diferentes escenarios de pérdida de tejido e infección concomitante
(Sección 1). Por lo tanto, todos los pacientes que presenten signos o
síntomas de sospecha de CLTI deben someterse a una evaluación
vascular completa.
Además de una historia cuidadosamente documentada de las
quejas de las extremidades, es importante registrar los detalles de los
factores de riesgo cardiovascular, la historia farmacológica y los
procedimientos de revascularización vascular y endovascular y
amputaciones previas. 230,231 También es importante la evaluación de la
fragilidad, el estado funcional y la CVRS. 232,233
Examen físico
Todos los pacientes con sospecha de CLTI deben someterse a un
examen físico completo. 234,235 La palpación de los pulsos de las
extremidades inferiores puede ayudar a determinar la probable
presencia y distribución de enfermedad arterial. 236-240 Aunque pueden
Revista de Cirugía Vascular Conte et al 39S
Volumen 69, Número 6S

ser no específico fi c, características como frialdad, piel seca, atrofia
muscular, caída del cabello y uñas de los pies distróficas se observan
con frecuencia en pacientes con EAP. El signo de Buerger, palidez del
pie en elevación y rubor (llamado pie de puesta del sol) en
dependencia, suele estar presente en CLTI. El capilar re fi Todo el
tiempo suele exceder los 5 segundos, especialmente cuando el
paciente está en decúbito supino o la pierna está elevada. 239
Es importante no examinar al paciente con sospecha de CLTI sentado
en una silla con la pierna colgando, ya que eso puede dar lugar a una
falsa tranquilidad con respecto a la perfusión del pie.
Muchos pacientes con CLTI, especialmente aquellos con DM, tienen
" guante y media " 239 Neuropatía sensorial, motora y autónoma que
puede ser asintomática o estar asociada con hormigueo,
entumecimiento, debilidad y ardor en los pies y tobillos. La presencia
de dicha neuropatía es un factor de riesgo importante para la pérdida
de tejido y debe buscarse y evaluarse cuidadosamente utilizando
mono fi lamentos y, si está disponible, un diapasón (la pérdida del
sentido de vibración es una característica temprana). 241-244 La
neuropatía a menudo conduce a una biomecánica anormal del pie y
deformidad, y las úlceras neuropáticas (neuroisquémicas) a menudo
ocurren en sitios de presión anormal (soporte de carga). En pacientes
con sospecha de CLTI que tienen una úlcera en el pie, se debe realizar
una prueba de sonda a hueso para evaluar la profundidad y la
probabilidad de osteomielitis subyacente. 245,246
Recomendaciones
3.1 Realice un historial detallado para Buena práctica
determinar síntomas, pasado declaración
historial médico, y
factores de riesgo cardiovascular en
todos los pacientes con sospecha de
ITRC.
prueba hemodinámica en todos los pacientes con sospecha de CLTI ( Figura
3.1 ). 19 Aunque muchos pacientes con CLTI tendrán una PA <50 mm Hg
o un ITB marcadamente reducido (típicamente <0,4), una proporción
cada vez mayor no lo hará, especialmente aquellos con DM y ERC, que
pueden tener arterias crurales incompresibles. Los resultados de ABI
deben notificarse como no comprimibles si el valor es> 1,4. Sin
embargo, es importante tener en cuenta que la incompresibilidad
puede dar lugar a lecturas elevadas por artefactos entre 0,4 y 1,4. 247-249
Esto debe sospecharse cuando el ABI cae dentro o cerca del rango
normal pero está asociado con formas de onda monofásicas
amortiguadas (reconocidas acústica o visualmente en una pantalla). 23 Se
ha informado que estos valores de AP y ABI falsamente normales son
un predictor independiente de amputación mayor. 250 En tales
pacientes, siempre deben obtenerse el TP y el índice tobillo-brazo
(TBI) u otras mediciones hemodinámicas, como se describe a
continuación. 251
TP y TBI. El TP se mide utilizando un mini brazalete de tamaño
apropiado que se coloca típicamente alrededor de la base del dedo
gordo del pie y se fija a un manómetro estándar. Un Doppler
fotopletismográfico o de onda continua
fl El detector de flujo se utiliza para determinar cuándo fl ow regresa
mientras el en fl el brazalete se quita lentamente fl ated. Se pueden
adquirir varios sistemas automatizados. Los TP se ven afectados con
menos frecuencia por la incompresibilidad y, si es posible, deben
medirse siempre que se detecten o se sospeche de PA o ITB
falsamente elevados, en particular cuando dichos valores no
concuerden con el análisis de forma de onda acústica o visual. Los
estudios han sugerido que TP es más sensible que AP en el
diagnóstico de CLTI y más predictivo del riesgo de amputación. 21,22 Los
TP sistólicos son generalmente de 20 a 40 mm Hg más bajos que los
PA. Los TBI <0,7 se consideran anormales y los TP <30 mm Hg se
asocian típicamente con isquemia avanzada. 22,230,252

3.2 Realizar una completa Buena práctica

fisico cardiovascular
examen de todos los pacientes
con sospecha de CLTI.
3.3 Realizar una completa
examen del pie, incluida una
evaluación de la neuropatía y una
declaración Otros métodos para el diagnóstico no invasivo de CLTI
También se pueden utilizar métodos de prueba no invasivos alternativos para ayudar
en el diagnóstico de CLTI ( Cuadro 3.1 ). Si bien cada método tiene sus propias ventajas y
Buena práctica
limitaciones, según la disponibilidad y la experiencia locales, se pueden utilizar para
declaración
aumentar los puntos de acceso, los puntos de pago e índices. Las presiones

prueba de sonda a hueso de segmentarias pueden proporcionar información sobre la localización anatómica de la
cualquier úlcera abierta, en todos los enfermedad vascular de las extremidades inferiores en pacientes con CLTI, pero en la
pacientes con pérdida de tejido del
actualidad se utilizan con poca frecuencia, al menos en los HIC. Varias otras pruebas no
pie y sospecha de CLTI.
invasivas, que incluyen

Doppler láser fl owmetría, TcP O2, La presión de perfusión cutánea y la

Pruebas hemodinámicas no invasivas pletismografía se han utilizado para evaluar las extremidades.
AP y ABI. Se recomienda la medición de la PA y el cálculo del ABI (la perfusión. 16,253 Sin embargo, estas pruebas pueden estar en fl dependen de
PA más alta dividida por la presión sistólica braquial más alta) como fi no una variedad de factores de confusión y no se utilizan de forma rutinaria
invasivo de primera línea en la mayoría de los laboratorios vasculares de todo el mundo.
40S Conte et al Revista de Cirugía Vascular
Suplemento de junio de 2019

Recomendación Calificación Nivel de evidencia Referencias clave

3.4 Mida AP y ABI como el fi prueba no invasiva de primera línea en todos 1 (fuerte) B (moderado) Lijmer, 19 1996
pacientes con sospecha de CLTI. Dachun, 20 2010
3,5 Medir TP y TBI en todos los pacientes con sospecha de CLTI y 1 (fuerte) B (moderado) Aboyanos, 21 2008
pérdida de tejido Figura 3.1 ). Salaun, 169 2018
3.6 Considere el uso de métodos alternativos para 2 (débil) C (bajo) Aboyanos, 21 2008
evaluación de la perfusión, como RVP, oximetría transcutánea o presión Shirasu, 23 2016
de perfusión cutánea, cuando no se pueden evaluar las presiones, los Saluan, 169 2018
índices y las formas de onda del tobillo y del pie.

Cuadro 3.1. Comparación de métodos de pruebas no invasivas en pacientes con isquemia crónica que amenaza la extremidad ( CLTI)

Técnicas Ventajas Limitaciones

AP o ABI D Sencillo, económico, rápido, de amplia aplicación D Debido a arterias tibiales incompresibles, puede ser

D Proporciona datos para predecir la curación de heridas y la supervivencia de las extremidades. falsamente elevado o normal en pacientes con
D Útil para monitorear ef fi cacia de la intervención terapéutica diabetes, insuficiencia renal fi eficiencia o edad
avanzada
D No proporciona localización de la enfermedad.

TP o TBI D Sencillo, económico, rápido D Generalmente requiere un hallux

D Útil en presencia de arteriopatía de pequeños vasos D No proporciona localización de la enfermedad.
D Útil en arterias tibiales no comprimibles

D Proporciona datos para predecir la curación de heridas y la supervivencia de las extremidades.

D Útil para monitorear ef fi cacia de la intervención terapéutica

Segmentario D Útil en la localización anatómica inicial de la enfermedad CLTI D No es preciso en arterias tibiales no comprimibles
presiones D Útil para crear un plan terapéutico basado en la localización de la
enfermedad.
D Proporciona datos para predecir la curación de heridas y la supervivencia de las extremidades.
D Útil para monitorear ef fi cacia de la intervención terapéutica

TcPo 2 D Útil para evaluar la microcirculación D Precisión limitada en presencia de edema o

D Puede predecir la cicatrización de heridas infección.
D Puede ser útil para monitorear ef fi cacia de la revascularización D Requiere calentamiento de la piel a $ 40 C
D Pérdida de tiempo
D Validación de datos limitada

Perfusión cutánea D Útil para evaluar la microcirculación y el potencial de cicatrización de D El tamaño y la forma de la sonda pueden
presión heridas. afectar las medidas
D Puede ser útil para monitorear ef fi cacia de la revascularización D Validación de datos limitada
D Puede medirse en un tiempo más corto en comparación con TcPo 2

ABI, Índice tobillo-brazo; AP, presión del tobillo; TBI, índice dedo-brazo; TcPo 2, oximetría transcutánea; TP, presión del dedo del pie.
Adaptado de Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL, et al. Directrices prácticas de 2005 de ACC / AHA para el manejo de
pacientes con enfermedad arterial periférica (extremidad inferior, renal, mesentérica y aórtica abdominal): un informe colaborativo de la Asociación Estadounidense de Cirugía Vascular / Sociedad
de Cirugía Vascular, Sociedad de Angiografía e Intervenciones Cardiovasculares, Sociedad de Medicina y Biología Vascular, Sociedad de Radiología Intervencionista y el Grupo de Trabajo de ACC /
AHA sobre Guías de Práctica (Comité de Redacción para Desarrollar Guías para el Manejo de Pacientes con Enfermedad Arterial Periférica): respaldado por la Asociación Americana de
Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar; Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre; Sociedad de Enfermería Vascular; Consenso Intersocial Transatlántico; y la Fundación de
Enfermedades Vasculares. Circulación 2006; 113: e463-654.

Clasificación de heridas y pérdida de tejido fi sistemas de cationes
Varias clases de extremidades y heridas fi Se han desarrollado
sistemas de cationes para tratar de mejorar la toma de decisiones
clínicas y los resultados clínicos. 254-256 El sistema WIfI 10 se basa en tres
factores clave: herida, isquemia e infección del pie ( Tablas 3.2-3.5 ).
WIfI se correlaciona con el salvamento de la extremidad, el riesgo de
amputación y la cicatrización de heridas y
puede identificar a los pacientes que probablemente se beneficiarán fi t por
revascularización. 68,69
Un clasi de estadificación de extremidades fi El sistema de cationes, como
WIfI, debe usarse en todos los pacientes que se presentan con sospecha de
ITRC ( Tablas 3.2-3.5 ). La estadificación de las extremidades debe repetirse
después de una intervención vascular, una cirugía del pie o el tratamiento
de una infección y siempre que se sospeche un deterioro clínico.
Revista de Cirugía Vascular Conte et al 41S
Volumen 69, Número 6S

Cuadro 3.2. Clasificación de heridas en la clasificación de heridas, isquemia e infección del pie (WIfI) fi catión

Calificación Úlcera Gangrena

0 Sin úlcera Sin gangrena

Descripción clínica: dolor isquémico en reposo (requiere síntomas típicos þ isquemia grado 3); sin herida.
1 Úlcera pequeña y superficial en la parte distal de la pierna o el pie; sin hueso expuesto, Sin gangrena
a menos que se limite a la falange distal

Descripción clínica: pérdida menor de tejido. Rescatable con una simple amputación digital (1 o 2 dígitos) o cobertura de piel.
2 Úlcera más profunda con hueso, articulación o tendón expuestos; generalmente Cambios gangrenosos limitados a dígitos.
no involucrando el talón; úlcera poco profunda del talón, sin afectación del
calcáneo

Descripción clínica: pérdida importante de tejido recuperable con amputaciones digitales múltiples ($ 3) o TMA estándar 6 cobertura de la piel.
3 Úlcera extensa y profunda que afecta el antepié y / o el mediopié; profundo, Gangrena extensa que afecta el antepié y / o el mediopié;
úlcera de talón de espesor total 6 afectación del calcáneo necrosis del talón de espesor total 6 afectación del calcáneo
Descripción clínica: pérdida extensa de tejido recuperable solo con una reconstrucción compleja del pie (transmetatarsiano no tradicional,
Amputación de Chopart o Lisfranc); fl cobertura ap o tratamiento complejo de heridas necesarias para grandes defectos de tejidos blandos.

TMA, Amputación transmetatarsiana.

Cuadro 3.3. Clasificación de isquemia en la clasificación de heridas, isquemia e infección del pie (WIfI) fi catión

Calificación ABI Presión sistólica del tobillo TP, TcPo 2

0 PS 0,80 > 100 mm Hg PS 60 mm Hg

1 0,6-0,79 70-100 mm Hg 40-59 mm Hg
2 0,4-0,59 50-70 mm Hg 30-39 mm Hg
3 # 0,39 < 50 mm Hg < 30 mm Hg

ABI, Índice tobillo-brazo; TP, presión del dedo del pie; TcP O2, oximetría transcutánea.
El registro del volumen del pulso del antepié plano o mínimamente pulsátil es de grado 3. Mida TP o TcPo 2 si ABI incompresible (> 1.3). Los pacientes con diabetes deben
tener medidas de TP. Si los cálculos arteriales fi catión impide mediciones fiables de ABI o TP, la isquemia debe ser documentada por TcPo 2, presión de perfusión cutánea o registro del volumen del
pulso. Si las mediciones de TP y ABI dan como resultado grados diferentes, TP será el principal determinante del grado de isquemia.

Cuadro 3.4. Clasificación de la infección del pie en la clasificación de heridas, isquemia e infección del pie (WIfI) fi catión

IDSA / PEDIS
infección
Manifestación clínica de infección. SVS gravedad

Sin síntomas ni signos de infección. 0 No infectado

Infección presente, como de fi nido por la presencia de al menos dos de los siguientes elementos: 1 Templado
D Hinchazón o induración local

D Eritema> 0,5 a # 2 cm alrededor de la úlcera

D Sensibilidad o dolor local

D Calidez local

D Secreción purulenta (secreción espesa, opaca a blanca o sanguinolenta)

Infección local que afecta solo a la piel y el tejido subcutáneo (sin afectación de partes más profundas).
tejidos y sin signos sistémicos como se describe a continuación). Excluir otras causas de un fl respuesta inflamatoria de
la piel (p. ej., trauma, gota, Charcot aguda
neuro-osteoartropatía, fractura, trombosis, estasis venosa).
Infección local (como se describió anteriormente) con eritema> 2 cm o que afecte a estructuras más profundas que la piel 2 Moderar
y tejidos subcutáneos (por ejemplo, abscesos, osteomielitis, artritis séptica, fascitis) y no sistémica en fl signos de
respuesta inflamatoria (como se describe a continuación).
Infección local (como se describió anteriormente) con los signos de SRIS, manifestada por dos o más de los 3 Grave a
siguiendo:
D Temperatura> 38 C o <36 C

D Frecuencia cardíaca> 90 latidos / min

D Frecuencia respiratoria> 20 respiraciones / min o Paco 2 < 32 mm Hg
D Recuento de glóbulos blancos> 12.000 o <4000 células / mm 3 o 10% de formas inmaduras (bandas)

IDSA, Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América; Paco 2, presión parcial de dióxido de carbono arterial; PEDIS, perfusión, extensión, profundidad, infección y sensación;
SEÑORES, sistémico en fl síndrome de respuesta ammatoria; SVS, Sociedad de Cirugía Vascular.
a La isquemia puede complicar y aumentar la gravedad de cualquier infección. La infección sistémica a veces se puede manifestar con otros síntomas clínicos. fi síntomas, como hipotensión,

confusión y vómitos, o evidencia de alteraciones metabólicas, como acidosis, hiperglucemia grave y azotemia de nueva aparición.
42S Conte et al Revista de Cirugía Vascular
Suplemento de junio de 2019

Cuadro 3.5. Etapas clínicas de mayor riesgo de amputación de importancia crítica, particularmente en la planificación de la
extremidades según la herida, la isquemia y la infección del pie ( Wifi) intervención en pacientes con pérdida de tejido. La historia clínica y el
clasi fi catión
examen físico a menudo ayudan a guiar el enfoque de imagen
Riesgo de Propuesto Espectro WIFI óptimo. Para aquellos con enfermedad tibial, particularmente en el
amputación estadios clinicos puntaje
contexto de pérdida de tejido, la angiografía por tomografía
Muy bajo Nivel 1 W0 I0 fI0,1 computarizada (ATC) y la angiografía por resonancia magnética (ARM)
W0 I1 fI0 pueden ofrecer información útil, pero pueden fallar en obtener una
W1 I0 fI0,1 imagen completa de los vasos del tobillo y del pie con suficiente fi resolución
W1 I1 fI 0 ciente para la planificación procesal. Muchos especialistas vasculares

Bajo Etapa 2 W0 I0 fI2 creen que la angiografía por sustracción digital (DSA) sigue siendo la " Estándar
dorado. " CTA ofrece una cantidad más precisa fi catión de los cálculos
W0 I1 fI1
arteriales fi catión en comparación con MRA y DSA. La ATC de energía
W0 I2 fI0,1
dual intraarterial selectiva combina la dosis baja de material de
Wo I3 fI0
contraste de la angiografía convencional con la tomografía
W1 I0 fI2
computarizada; si está disponible, puede permitir la visualización de la
W1 I1 fI1
arteria crural en pacientes con insuficiencia renal fi eficiencia. 257 Esta
W1 I2 fi 0 la tecnología está en evolución y no está disponible de forma rutinaria.
W2 I0 fI0 / 1 Imágenes por ultrasonido dúplex (DHE). Las imágenes DHE suelen
Moderar Etapa 3 W0 I0 fI3 ser la fi La primera modalidad de imagenología de elección y en
W0 I2 fI1,2 algunos entornos de atención médica puede ser la única modalidad
W0 I3 fI1,2 disponible. El DHE proporciona información sobre la ubicación
W1 I0 fI3 anatómica y la extensión de la enfermedad, así como información

W1 I1 fI2 sobre fl Flujo de volumen y velocidad. 258,259 Puede haber diferentes

fi cultivar en la obtención de imágenes directas de los segmentos de IA
W1 I2 fI1
debido al hábito corporal, los gases intestinales y el movimiento. Sin
W1 I3 fI0,1
embargo, la presencia de " en fl Ay " la enfermedad a menudo se puede
W2 I0 fI2
inferir de las formas de onda de la arteria femoral común (AFC). En los
W2 I 1 fI0,1
segmentos arteriales IP, la evaluación puede ser un desafío técnico,
W2 I2 fi 0
especialmente cuando los vasos sanguíneos fi están presentes pérdida
W3 I0 fi 0,1 de cationes y tejido suprayacente. Algunos especialistas vasculares
Elevado Etapa 4 W0 I1,2,3 fI3 abogan por el uso de agentes de contraste de ultrasonido para
W1 I1 fI3 mejorar la visualización; sin embargo, los estudios clínicos hasta la
W1 I2,3 fI2,3 fecha son limitados. 260 Aunque múltiples estudios han demostrado
W2 I0 fi 3 que el DHE es inferior a otras técnicas de imagen, como la DSA, ofrece
W2 I1 fI2,3 muchas ventajas como fi modalidad de imagenología de primera línea,

W2 I2 fi 1,2,3 incluida su naturaleza no invasiva, bajo costo, sin medios de contraste

W2 I3 fI0,1,2,3
W3 I0 fI2,3
W3 I1,2,3 fI0,1,2,3
Descriptores clínicos: Estadio 1: isquemia mínima; sin / menor pérdida de tejido. Etapas 2-4
re fl ect etapas crecientes de isquemia, herida e infección.Etapa 5 (no se muestra en la tabla):
pie insalvable (con mayor frecuencia debido a la extensión de la herida o la gravedad de la
infección).
Imágenes de la anatomía vascular
Se deben realizar estudios de imagen vascular en todos los
pacientes con sospecha de CLTI ( Cuadro 3.6 ) para determinar la
presencia, extensión y gravedad de la enfermedad arterial y ayudar a
informar las decisiones sobre la revascularización. Aunque ha habido
enormes avances en las técnicas de imagenología en los últimos años,
el acceso a estas últimas modalidades y, por lo tanto, la práctica varía
considerablemente entre países e incluso dentro de ellos.
yodados, sin radiación ionizante y sin
fi instalación fija (movilidad). 25,261,262 Las principales desventajas del
DHE son que requiere mucho tiempo y depende en gran medida del
operador, y no produce un mapa de lesiones continuo. El DHE
también es deficiente para estimar el suministro y la reserva de
sangre colaterales. Además, las imágenes almacenadas pueden ser
diferentes fi culto a interpretar en un momento posterior.
CTA. En los últimos años, CTA ha avanzado considerablemente en
cuanto a precisión y tiempos de adquisición. La CTA moderna genera
rápidamente imágenes de alta resolución con contraste mejorado que
se pueden ver en múltiples planos o como reconstrucciones
tridimensionales. 26,263-265 En un metaanálisis que comparó la ATC con
la DSA que incluía predominantemente a pacientes con CI, se
encontró que la ATC tenía una alta sensibilidad y especificidad. fi ciudad
en los segmentos AI (95% y 96%, respectivamente) y FP (97% y 94%),
pero fue algo inferior en el segmento IP (95% y 91%). 29

En pacientes con CLTI que son candidatos a revascularización

(sección 6), las imágenes deben permitir una estadificación anatómica Los investigadores destacaron la dif fi culties encontrados con
completa utilizando, por ejemplo, GLASS (sección 5). La obtención de artefactos florecientes en calci fi arterias ed (donde el artefacto
imágenes adecuadas de los vasos tibiales y pedos es de relacionado con el movimiento hace que los depósitos de calcio
Revista de Cirugía Vascular Conte et al 43S
Volumen 69, Número 6S

Recomendación Calificación Nivel de evidencia Referencias clave

3,7 Considere el examen DHE como el fi primera modalidad de imagen arterial en 2 (débil) B (moderado) Hingorani, 24 2008
pacientes con sospecha de CLTI.
3.8 Considere las modalidades de imágenes vasculares no invasivas (DHE, ATC, 2 (débil) B (moderado) Alerce, 25 1997
ARM) cuando esté disponible antes de la angiografía con catéter invasivo Adriaensen, 26 2004
en pacientes con sospecha de ITRC que son candidatos a revascularización. Hingorani, 27 2004
Collins, 28 2007
Hingorani, 24 2008
Reunió, 29 2009

parecen más grandes de lo que realmente son), lo que
probablemente resultaría en una menor precisión de esta modalidad
en la población CLTI, particularmente en el segmento IP. Como tal, en
muchos centros, la CTA se utiliza principalmente para visualizar y
planificar la intervención en los segmentos de IA y FP. 266
La nefropatía inducida por contraste puede ser un fi no puedo
problema, 57,267,268 y pacientes con insuficiencia renal preexistente fi-
la eficiencia corre un riesgo especial. 269 Se han escrito varias pautas, 270,271 casos de nefrogenicidad sistémica. fi brosis, principalmente en
y muchos hospitales tienen políticas operativas locales para tratar de
mitigar los riesgos. Desafortunadamente, las prácticas varían
considerablemente, lo que hace imposible identificar fi recomendaciones
rm, fuera de reconocer el riesgo. Finalmente, CTA se asocia con signi fi Cantdosisenfermedad de las arterias pediátricas y IP. La ubicación precisa, la
de radiación ionizante. 26.272
MRA. La MRA tiene el potencial de producir imágenes de calidad
comparable a las imágenes DSA pero sin exposición a radiación
ionizante o material de contraste yodado, lo que hace que la
nefropatía inducida por contraste sea extremadamente rara. 27-29,57,263-269,272-276
de signi fi enfermedad de canto en IP y vasos pediátricos. 279 Las imágenes
Las técnicas de resolución temporal pueden
imagen precisa fl patrones de flujo, que pueden ser útiles para evaluar
la escorrentía de PI. En un metanálisis, MRA también mostró especi
mejorado fi ciudad y sensibilidad sobre CTA y DUS. 276
Mientras que el tiempo convencional de fl Si las secuencias de ARM
pueden sobrestimar el grado de estenosis arterial, las técnicas más
nuevas sugieren que la ARM sin contraste sigue siendo una excelente
modalidad de imagen para pacientes con CLTI, que evalúa con
precisión los vasos distales de las extremidades inferiores. 277
Sin embargo, la falla de la MRA para visualizar los cálculos de la pared
del vaso fi cation puede subestimar la dif fi cultivo de revascularización
quirúrgica y endovascular. Generalmente, se prefiere la MRA con
contraste mejorado (CE-MRA) que utiliza agentes de contraste a base
de gadolinio debido a la alta relación de contraste a ruido, mejor
resolución espacial, adquisición más rápida y menos artefactos. La
ARM de resolución temporal es particularmente útil en la obtención
de imágenes de la enfermedad de IP. 274 Finalmente, la MRA produce
un mapa tridimensional del árbol arterial en general, con la
posibilidad de un mapeo adicional preciso del IP y los vasos del pie en
centros más especializados. Otros desafíos de la MRA incluyen la
sobreestimación potencial de las estenosis, problemas para visualizar
la reestenosis en el stent, compatibilidad con dispositivos implantados
como marcapasos y de fi brilladores, tiempos de adquisición de
imágenes más prolongados y artefactos de imagen. Los pacientes a
menudo tienen una tolerancia menor a la MRA que a la ATC debido a
la claustrofobia. Interpretación precisa de las imágenes por un
subespecialista dedicado, como un vascular
radiólogo, es esencial para ayudar a las estrategias de
revascularización. El equipo de ARM es caro, aunque se puede utilizar
para otras aplicaciones magnéticas no vasculares.
basado en resonancia en-
vestigios. Por lo tanto, en algunos países desarrollados y en
desarrollo, el acceso a MRA y a subespecialistas dedicados que están
disponibles para interpretar las imágenes es escaso. 229
Finalmente, el realce de contraste con gadolinio se ha asociado con
individuos con glomeruloestimado fi Tasa de filtración de <30 ml / min
/ 1,73 m 2. 278
Foot MRA. Los pacientes con CLTI tienen una alta incidencia de
longitud y la gravedad de la enfermedad, así como la permeabilidad de los
vasos de escorrentía, deben definirse idealmente antes de planificar la
revascularización. En centros altamente especializados, en comparación
con DSA, el pie CE-MRA arrojó una sensibilidad del 92% para la detección
de perfusión por resonancia magnética pueden tener un papel en la
evaluación de la perfusión general del pie antes y después de la
intervención. 280,281 En cuanto a las limitaciones del pie CE-MRA, en lentitud fl o
estados, puede haber signi fi La superposición venosa inclinada oscurece la
anatomía arterial, y la disponibilidad de la modalidad es limitada.
En resumen, la ARM sigue siendo una tecnología en evolución con
nuevas secuencias mejoradas con contraste y sin contraste en la
literatura. El tiempo dirá si estos avances superarán algunas de las
limitaciones actuales. Sin embargo, el acceso a las técnicas de imagen
más modernas es muy variable en todo el mundo.
Recomendación
3.9 Obtenga angiografía de alta calidad Buena práctica
imágenes de la extremidad inferior (con declaración
modalidades y técnicas que se determinarán
según las instalaciones y la experiencia local
disponibles). Esto debe incluir el tobillo y el
pie en todos los pacientes con sospecha de
CLTI que se consideran potenciales
candidatos a revascularización.
Catéter DSA. Con el advenimiento del DHE, ATC y ARM, es probable
que la DSA diagnóstica se realice ahora con menos frecuencia, pero
muchos especialistas vasculares todavía la consideran la
44S Conte et al
Cuadro 3.6. Comparación de diferentes modalidades de imagen para pacientes con isquemia crónica que amenaza la extremidad ( CLTI)
Técnicas Ventajas
DHE D No invasivo
D Barato
D Rápido, ampliamente disponible en todo el mundo
D Útil para monitorear ef fi cacia de la intervención
terapéutica
CTA D No invasivo
D Excelente aceptación del paciente
Capacidad para evaluar arterias previamente implantadas con stent
D Principalmente aplicable en pacientes con contraindicaciones
para la MRA
ARM D No invasivo
D Elimina la exposición a radiaciones ionizantes
D No se ve afectado por los cálculos arteriales fi catión
D Las imágenes tridimensionales de todo el árbol arterial se
presentan en un formato de proyección de máxima intensidad
producida en una estación de trabajo.
D El mapa arterial de fácil elaboración ayuda a planificar las
estrategias de revascularización
Catéter D Proporciona un mapa completo de las arterias de las extremidades
angiografía inferiores.
(DSA) D La mayoría de los médicos a cargo de pacientes con CLTI
muestran e interpretan fácilmente las imágenes.
D La colocación selectiva del catéter durante la angiografía de
extremos bajos mejora la obtención de imágenes, reduce la
dosis de material de contraste y mejora la sensibilidad en
pacientes con CLTI
CTA, Angiografía por tomografía computarizada; DSA, angiografía por sustracción digital; DHE, ultrasonido dúplex; IP, infrapoplíteo; ARM, angiografía por resonancia magnética.
modalidad de imagenología estándar de oro en pacientes con
sospecha de ITRC, particularmente cuando es probable que haya
enfermedad IP. 282 Los entusiastas de DSA también señalarán que
permite la intervención en el mismo entorno. Otros especialistas
vasculares, sin embargo, argumentan que el diagnóstico DSA está
desactualizado. La técnica de DSA debe minimizar la cantidad de
material de contraste yodado y la dosis de radiación ionizante
utilizada mientras maximiza la obtención de imágenes de la
vasculatura distal. 268,283-285 En general, los DSA de diagnóstico están
ampliamente disponibles y la tasa de complicaciones
es bajo. 283,286
CO 2 angiografía. CO 2 La angiografía se puede utilizar en pacientes
con alergia al material de contraste o en individuos.
con ERC severa; desafortunadamente, con frecuencia causa signos
ni fi no puede ser una molestia para el paciente. CO 2 La angiografía
generalmente se considera inferior a la angiografía yodada.
pero aún puede proporcionar imágenes de diagnóstico útiles. Existe una tendencia general a
que el rendimiento de las imágenes se degrade progresivamente a lo largo de la pierna. 287 Los
inyectores de potencia pueden
mejorar la seguridad y la calidad.
Angiografía de perfusión. Este es un nuevo técnica per-
formulario con el uso de una imagen dedicada suite y trabajo
estación para proporcionar imágenes de perfusión resueltas en el tiempo del
Revista de Cirugía Vascular
Suplemento de junio de 2019
Limitaciones
D Altamente dependiente del operador
D Limitaciones a la visualización de arterias ilíacas debido al
hábito corporal, gases intestinales
D Calci fi catión puede producir un examen
incompleto
D La mayoría de los estudios DHE se realizaron en poblaciones
mixtas; por lo tanto, la validez de las imágenes DHE para
pacientes con CLTI solo es incierta
D Interferencia de imagen de calci fi arterias ed
D Agentes de contraste potencialmente nefrotóxicos
Exposición a la radiación
D Menos confiable para la obtención de imágenes de vasos IP
D Los pacientes con CLTI que requieren una evaluación
completa de las arterias de sus extremidades inferiores
(incluido el pie) para planificar una revascularización están
infrarrepresentados en los estudios actuales. El valor clínico de
la ATC en la población diana de CLTI sigue siendo incierto.
D Pacientes con marcapasos y de fi Los brilladores y algunos clips
cerebrales no se pueden escanear de forma segura.
D Tendencia a sobreestimar la estenosis
D Los clips de metal pueden causar artefactos que imitan las oclusiones de
los vasos.
D La contaminación venosa puede oscurecer las arterias
debajo de la rodilla.
D Exposición a radiaciones ionizantes y medios de
contraste.
D Alternativamente, se pueden usar dióxido de carbono y
agentes de contraste de resonancia magnética (p. Ej., Gadolinio)
en lugar de los medios de contraste convencionales.
D Complicaciones del cateterismo a pesar de las mejoras en la
tecnología de catéteres y guías
pie para ayudar en el diagnóstico y el impacto de las técnicas de
revascularización. La angiografía de perfusión proporciona quanti fi información
capaz del estado funcional de la perfusión del pie y es un paso
positivo hacia la obtención de imágenes funcionales del pie. 288
Resumen
Todos los pacientes que se presentan con CLTI deben tener una
historia y un examen físico completos seguidos de pruebas
hemodinámicas no invasivas. Estos estudios se pueden realizar
fácilmente en la mayoría de los centros del mundo. Los autores
recomiendan que todos los pacientes se sometan a una estadificación
de las extremidades según un clasi fi sistema de cationes, como WIfI,
que integra múltiples elementos clave (p. ej., herida, isquemia,
infección) y se correlaciona con el riesgo de amputación y la
probabilidad de curación de la herida. El siguiente paso en los
candidatos apropiados (Sección 6) es obtener imágenes de
diagnóstico de alta calidad para guiar la revascularización. Esto
dependerá en gran medida de la disponibilidad de equipo y
experiencia local ( Figura 3.2 ). Donde está disponible, el DHE es el
preferido fi Primera modalidad de imagenología no invasiva. Sin
embargo, para obtener imágenes anatómicas no invasivas más
completas, se puede considerar la MRA o la ATC.
Revista de Cirugía Vascular Conte et al 45S
Volumen 69, Número 6S

Figura 3.2. Algoritmo sugerido para la obtención de imágenes anatómicas en pacientes con isquemia crónica que amenaza la extremidad ( CLTI)
que son candidatos a revascularización. En algunos casos, puede ser apropiado proceder directamente a la obtención de imágenes
angiográficas (angiografía por tomografía computarizada [ CTA], angiografía por resonancia magnética [ MRA], o catéter) en lugar de
imágenes de ultrasonido dúplex (DUS).

El catéter DSA representa la técnica de imagen estándar de oro, 4. GESTIÓN MÉDICA

especialmente debajo de la rodilla. En muchos centros, sin embargo,
la DSA se usa típicamente solo cuando la ARM o la ATC no están
disponibles, cuando las imágenes de ARM o ATC son subóptimas y no
logran de fi ne la anatomía arterial, o para aquellos pacientes que se
espera que procedan a una intervención endovascular. A ningún
paciente con sospecha de CLTI que sea un candidato adecuado para el
rescate de la extremidad se le debe negar la revascularización sin fi Primeromalo, con una tasa de mortalidad del 20% al 26% dentro de 1 año de
se somete a una angiografía diagnóstica completa que incluye el
tobillo y el pie.
Prioridades de investigación
3,1 De fi n métodos óptimos para medir la perfusión del pie y
su correlación con las etapas de la enfermedad y la respuesta al
tratamiento.
3.2 Validar la ecografía con contraste en pacientes con CLTI.
3.3 De fi ne estrategias óptimas para reducir la incidencia de
nefropatía inducida por contraste en pacientes con CLTI.
3.4 Mejorar la obtención de imágenes no invasivas del árbol vascular del
tobillo y el pie mediante ARM.
CLTI es una manifestación en etapa terminal de la aterosclerosis
sistémica. Con frecuencia se acompaña de clínicamente signi fi CVD
cant, lo que resulta en una mortalidad extremadamente alta por
accidente cerebrovascular e infarto de miocardio. En ausencia de
identi agresivo fi catión y tratamiento de los factores de riesgo y las
condiciones comórbidas asociadas, el pronóstico de CLTI suele ser
diagnóstico. 5,30,154,213,219,220,230,289
En un estudio de 574 pacientes con CLTI que no se sometieron a
revascularización después de 2 años, el 31,6% había fallecido,
principalmente de ECV, y el 23% requirió una amputación mayor. 290
El objetivo del tratamiento de los pacientes con CLTI no es solo
salvar una extremidad funcional, sino reducir la morbilidad y la
mortalidad cardiovascular mediante modificaciones agresivas de los
factores de riesgo. fi catión y la mejor terapia médica. 31,32,224
Considerando que ciertos factores de riesgo, como la edad y el sexo,
no pueden modificarse fi ed, otros pueden, incluyendo hiperlipidemia,
hipertensión, diabetes, tabaquismo y estilo de vida sedentario.
46S Conte et al
Recomendaciones
4.1 Evaluar los factores de riesgo cardiovascular en todos los pacientes con
sospecha de CLTI.
4.2 Gestionar todos los modi fi capaces de factores de riesgo a los niveles recomendados en
todos los pacientes con sospecha de CLTI.
Terapia antitrombótica. Los agentes antiplaquetarios son
Muy recomendado para todos los pacientes con EAP sintomática para
reducir el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores
(MACE). 33,34,291 Los ensayistas antitrombóticos ' Collaboration realizó unentre la cohorte de EAP. 298 Sin embargo, vorapaxar se ha asociado con
metanálisis de ensayos de agentes antiplaquetarios antes de 1997. 33 Incluyó
un aumento de la hemorragia intracraneal en pacientes que han
a 135.000 pacientes con enfermedad cerebrovascular, enfermedad
coronaria o EAP (CI) que fueron tratados con agentes antiplaquetarios
y 77.000 pacientes de control. El grupo de terapia antiplaquetaria tuvo
una reducción del 22% en MACE, y 75 a 150 mg de aspirina por día fue
tan efectivo como dosis más altas pero con menor riesgo de
hemorragia. 33
Unmetaanálisis más reciente estudió el speci fi c bene fi t de aspirina en
16 ensayos de prevención secundaria con 17.000 pacientes. 34 Este
estudio con fi rmed el bene fi t de antiagregantes plaquetarios con una
reducción del 18,2% en MACE tanto en hombres como en mujeres. El
grupo del Estudio de prevención de la isquemia crítica de la pierna
(CLIPS) comparó los beneficios fi t de 100 mg de aspirina por día en 185
pacientes con síntomas de EAP y un ITB <0,85 o un TBI <0,6 con
placebo y notificaron una reducción del 64% del riesgo de eventos
vasculares en comparación con una reducción del 24% en el grupo de
placebo. 291
Sin embargo, existe un creciente cuerpo de literatura que indica que
las alternativas a la aspirina, como ticlopidina, dipiridamol y
clopidogrel, pueden ser más efectivas. 35.292-294 El ensayo de clopidogrel
versus aspirina en pacientes en riesgo de eventos isquémicos
(CAPRIE), aunque no específico fi diseñado específicamente para tratar
la CLTI, comparó 75 mg de clopidogrel por día con 325 mg de aspirina
por día en pacientes con EAP. Los investigadores observaron una
disminución del 8,7% en los MACE con clopidogrel en comparación
con la aspirina. No hubo signi fi No hay ninguna diferencia en los
riesgos de hemorragia entre los dos agentes. 35
También se ha demostrado que otros agentes antiplaquetarios,
como ticagrelor y vorapaxar, reducen los MACEs en pacientes con
PAD. 292-294 Sin embargo, bene fi No se ha demostrado t sobre
clopidogrel. 36,294-298 El ensayo Examining Use of Ticagrelor in
Peripheral Artery Disease (EUCLID) comparó ticagrelor con clopidogrel
en
13.885 pacientes con EAP sintomática y una LCA
# 0.8. 36 Aunque ambos fármacos tenían un pro-
fi le, ticagrelor no fue superior a clopidogrel. El ensayo para evaluar los
efectos de Vorapaxar en la prevención de ataques cardíacos y
accidentes cerebrovasculares en pacientes con aterosclerosis
trombólisis en infarto de miocardio 50 (TRA2 P-TIMI
50) examinaron los efectos del antagonista del receptor 1 activado por
proteasa vorapaxar en la prevención secundaria
Revista de Cirugía Vascular
Suplemento de junio de 2019
Calificación Nivel de evidencia Referencias clave
1 (fuerte) B (moderado) Grupo ICAI, 30 1997
1 (fuerte) B (moderado) Armstrong, 224 2014
Faglia, 32 2014
de eventos de isquemia en pacientes con aterosclerosis estable,
incluida la EAP sintomática. 295 Extremidad aguda
isquemia, un prespeci fi ed punto final del estudio, se redujo en un 41%
tenido un accidente cerebrovascular previo o un ataque isquémico
transitorio. 296 En un metanálisis, el vorapaxar agregado a la aspirina
produjo poca mejoría en la reducción de MACE en pacientes con
aterosclerosis y se asoció con una incidencia ligeramente mayor de
hemorragia intracraneal. 294 Finalmente, un metaanálisis
que revisó el uso de ticagrelor, ticlopidina, aspirina, cilostazol,
picotamida, vorapaxar y clopidogrel como terapia antiplaquetaria
única o terapia antiplaquetaria dual (DAPT) en pacientes con EAP,
encontró que la monoterapia con clopidogrel resultó en la mejor
seguridad y eficacia general.
fi cacy (reducción de MACE). 297
El uso prolongado de DAPT o anticoagulación sistémica con
antagonistas de la vitamina K no está indicado para la EAP. 299,300
El papel de los anticoagulantes orales directos es actualmente objeto
de intensa investigación. El ensayo Cardiovascular Outcomes for
People Using Anticoagulation Strategies (COMPASS), un ensayo
aleatorizado multicéntrico de 7470 personas con EAP estable, leve a
moderada, encontró que la dosis baja de rivaroxabán (un inhibidor del
factor Xa oral) en combinación con aspirina redujo los MACEs (muerte,
infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) y eventos adversos
graves en las extremidades (MALE) en comparación con la aspirina
sola. 37 Se incluyeron en el estudio pacientes que tenían
revascularización previa de la extremidad inferior, amputación o
antecedentes de CI y LCA <0,9 y estenosis periférica documentada>
50% o estenosis carotídea> 50%. En general, el 8,5% de los pacientes
del estudio tenían un ITB de <0,7. En esta población, hubo un signi fi No
puede reducirse en HOMBRES, amputación mayor e isquemia aguda
de la extremidad en comparación con la aspirina sola. 301 Esta
combinación de fármacos se asoció con un pequeño pero
estadísticamente significativo fi No puede aumentar el sangrado
clínicamente relevante. Mientras que los resultados del estudio son
prometedores, el beneficio fi Los riesgos de la combinación de dosis
bajas de rivaroxabán y aspirina en dosis bajas en pacientes con ITRC
aún no se han determinado adecuadamente. fi ned. Además, esta
combinación de medicamentos no está disponible a nivel mundial en
este momento. El ensayo VOYAGER en curso ( ClinicalTrials.gov identi fi er
NCT02504216) está comparando los mismos dos regímenes
antitrombóticos en pacientes con EAP sometidos a revascularización
periférica. 302
Revista de Cirugía Vascular
Volumen 69, Número 6S
Recomendaciones
4.3 Trate a todos los pacientes con CLTI con un agente antiplaquetario.
4.4 Considere el clopidogrel como el único agente antiplaquetario de
elección en pacientes con CLTI.
4.5 Considere la aspirina en dosis bajas y el rivaroxabán, 2,5 mg dos veces
diariamente, para reducir los eventos cardiovasculares adversos y los eventos
isquémicos de las extremidades inferiores en pacientes con CLTI.
4.6 No utilice antagonistas sistémicos de la vitamina K para
tratamiento de la aterosclerosis de las extremidades inferiores
en pacientes con CLTI.
Terapia hipolipemiante. El Heart Protection Study (HPS) evaluó el
efecto de la reducción de lípidos en sangre sobre los eventos
cardiovasculares en la EAP e incluyó a pacientes con CLTI. 40 Otros
estudios, aunque similares, limitaron la inclusión a pacientes con CI. 41 El
HPS incluyó a 20.536 personas de alto riesgo con una concentración
de colesterol total de al menos 135 mg / dL (3,5 mmol / L). Los
participantes fueron asignados al azar a 40 mg / d de simvastatina o
un placebo. En el grupo de simvastatina, hubo una reducción del
riesgo relativo (RR) del 25% (IC del 95%, 16% -33%) en el fi primer
evento vascular importante entre pacientes que no tenían
antecedentes de un evento coronario al inicio del estudio. 40 Además,
se demostró que la reducción de lípidos es más eficaz en pacientes
con una concentración de colesterol en sangre> 135 mg / dl (> 3,5
mmol / l). También hubo un signi fi reducción de los eventos
cardiovasculares ( P <
. 0001) entre un subgrupo de personas con EAP.
Una revisión Cochrane evaluó 18 ensayos de hipolipemiantes que
incluían a 10.049 pacientes con EAP. 39,42 Mientras que la mayoría tenía
CI y solo algunos ensayos incluían CLTI, los resultados parecen
relevantes para la población de CLTI. Solo un estudio mostró un
efecto negativo de la reducción de lípidos. Cuando se excluyó este
estudio, el análisis mostró que la terapia hipolipemiante significaba fi redujo
Veteranos de EE. UU. Demostró una reducción de la mortalidad y las
significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares totales en la
EAP (OR, 0,74; IC, 0,55-0,98). 42 Esto se debió principalmente a un efecto
positivo sobre el total de eventos coronarios (OR, 0,76; IC, 0,67-0,87).
El impacto de las estatinas puede extenderse más allá de su efecto
hipolipemiante al reducir la fl inflamación en pacientes con PAD. 303,304 Un agregar un segundo fármaco reductor del colesterol sin estatinas
metaanálisis de datos de pacientes individuales de 54 estudios de
cohortes prospectivos demostró que en fl Los biomarcadores
inflamatorios predicen de forma independiente el riesgo vascular con
una magnitud de efecto al menos tan grande como la de la presión
arterial o el colesterol. 305 Incluso después del ajuste por edad, sexo y
factores de riesgo tradicionales, se sabe que los pacientes con EAP
tienen mayores niveles de
fl citocinas inflamatorias, reactantes de fase aguda y moléculas de
adhesión solubles. 306 Sin embargo, aunque el riesgo vascular
atribuible asociado con en fl la inflamación es grande y modelos
animales que utilizan antiin fl Las terapias amatorias se han mostrado
prometedoras, sigue siendo
Conte et al 47S
Calificación Nivel de evidencia Referencias clave
1 (fuerte) Un alto) Ensayistas antitrombóticos '
Colaboración, 33 2002
Ensayistas antitrombóticos '
Colaboración, 34 2009
2 (débil) B (moderado) CAPRIE, 35 1996
Hiatt, 36 2017
2 (débil) B (moderado) Anand, 37 2018
1 (fuerte) B (moderado) Anand, 38 2007
se desconoce si inhibiendo en fl la inflamación sola reducirá las tasas
de eventos vasculares.
El hito Justi fi cación para el uso de estatinas en la prevención: un
ensayo de intervención que evalúa la rosuvastatina (JUPITER) examinó
el uso de la terapia intensiva con estatinas (20 mg de rosuvastatina al
día frente a placebo) en un ensayo de prevención primaria. 307.308 En
total, hubo 17,802 individuos que tenían niveles bajos de LDL-C pero
un riesgo vascular elevado basado en una proína fl biomarcador
inflamatorio (niveles altos de proteína C reactiva de alta sensibilidad).
Los investigadores demostraron una reducción del 44% en los eventos
vasculares mayores, incluida una reducción del 54% en el infarto de
miocardio, una reducción del 48% en el accidente cerebrovascular,
una reducción del 46% en la revascularización arterial, una reducción
del 43% en la trombosis venosa profunda o embolia pulmonar y un
20% % de reducción de la mortalidad. El mayor riesgo absoluto y la
mayor reducción del riesgo absoluto se observaron entre aquellos con
los niveles más altos de proteína C reactiva de alta sensibilidad. En la
actualidad, existen múltiples estudios que muestran una disminución
de los eventos cardiovasculares en pacientes con aterosclerosis
establecida tratados con terapia intensiva con estatinas. 43.224.309.310 Un
gran estudio de cohorte retrospectivo de la población de Asuntos de
tasas de amputación mayor entre los pacientes con EAP establecida
que recibieron estatinas en dosis intensivas. 311 La terapia con
estatinas puede asociarse con dolor muscular, el efecto adverso más
común que limita su uso. En el contexto de esta complicación, la dosis
de estatinas se puede reducir a la dosis máxima tolerada, y se puede
para reducir aún más los niveles de colesterol.
Las directrices recientes (2013, 2018) del American College of
Cardiology / American Heart Association sobre el tratamiento del
colesterol en sangre recomiendan el uso de estatinas de intensidad
moderada a alta para todas las personas con ECV aterosclerótica
establecida, incluida la EAP. 312,313 Se ha demostrado que tanto la
rosuvastatina (20-40 mg) como la atorvastatina (40-80 mg) son
eficaces. 310 La directriz de 2018 describe
" muy alto riesgo " individuos para incluir aquellos con EAP sintomática
y al menos otra condición de alto riesgo
48S Conte et al
(edad $ 65 años, hipercolesterolemia familiar, antecedentes de
revascularización coronaria, DM, hipertensión, ERC, tabaquismo
actual, insuficiencia cardíaca congestiva) D una categorización que se
aplica a la inmensa mayoría de pacientes con CLTI. Para esta
población, se recomienda la dosificación de estatinas de alta
intensidad / máxima tolerancia, y si los niveles de LDL-C durante el
tratamiento permanecen en $ 70 mg / dL (1.8 mmol / L), la adición de
ezetimiba se considera razonable. 313
Nuevos agentes reductores de lípidos han entrado en el arsenal. La
proproteína convertasa subtilisina / kexina tipo 9 (PCSK9) dirige la
degradación de los receptores de LDL en el hígado y se ha convertido
en un objetivo farmacológico. La investigación adicional de resultados
cardiovasculares con inhibición de PCSK9 en sujetos con riesgo
elevado (FOURIER) RCT demostró un beneficio adicional fi t de
evolocumab (un inhibidor de PCSK9) para reducir los MACE en
pacientes con EAP que ya reciben terapia con estatinas. 314 El criterio
de valoración combinado de muerte cardiovascular, infarto de
miocardio, accidente cerebrovascular, ingreso hospitalario por angina
inestable o revascularización coronaria se redujo estadísticamente en
los pacientes con EAP tratados con el inhibidor de PCSK9 evolocumab
(índice de riesgo [HR], 0,79; PAG ¼. 0040). También hubo una
reducción en el riesgo de HOMBRES, incluida la isquemia aguda de la
extremidad y la amputación mayor. Se necesitarán más estudios en
subpoblaciones de PAD, incluido CLTI.
Es deseable realizar más estudios de estos agentes en
subpoblaciones de EAP de alto riesgo, incluida la CLTI.
Recomendación Calificación
4,7 Use estatinas de intensidad moderada o alta 1 (fuerte)
terapia para reducir la mortalidad
cardiovascular y por todas las causas en
pacientes con ITRC.
Manejo de la hipertensión. Está universalmente aceptado que el
control de la hipertensión reduce los MACE en pacientes con EAP. El
Estudio Internacional Verapamil-SR / Trandolapril (INVEST) analizó el
impacto del control de la hipertensión en la muerte por cualquier
causa, infarto de miocardio no fatal y accidente cerebrovascular no
fatal en 22.576 pacientes hipertensos con enfermedad arterial
coronaria estable (EAC), de los cuales 2699 también tenían EAP. . 46 Los
pacientes con EAP tenían un signi fi incidencia significativamente
mayor de mantener un punto final primario MACE en comparación
con aquellos sin PAD (16,3% frente a 9,2%). Además, entre aquellos
con PAD, era menos probable que ocurriera un MACE en pacientes
con presión arterial sistólica <145 mm Hg y presiones diastólicas <90
mm Hg. Una mayor reducción de la presión arterial por debajo de 130
mm Hg sistólica y 80 mm Hg diastólica proporciona una protección
aún mayor contra
Revista de Cirugía Vascular
Suplemento de junio de 2019
eventos cardiovasculares. 48 El ensayo de intervención de la presión
arterial sistólica (SPRINT) comparó el control de la presión arterial con
una presión sistólica de 120 mm Hg (control intensivo) o 140 mm Hg
(control estándar) en 2510 pacientes con una edad media de 79,9
años observada durante una media de 3,14 años. . 315 El estudio
documentó un signi fi incidencia significativamente menor de eventos
cardiovasculares compuestos de muerte con un control intensivo. Sin
embargo, el control intensivo de la presión arterial puede resultar en
una mayor morbilidad asociada con períodos de importancia clínica. fi No
puedo hipotensión. 45,47 No se ha establecido un control óptimo de la
presión arterial para pacientes con CLTI.
y aunque mantener sistólico
presión <140 mmHg y presión diastólica <90 mmHg es importante, las
presiones más bajas pueden ser beneficiosas fi cial para reducir aún
más las MACE.
El fi La categoría de primera línea de antihipertensivos orales no
parece ser de importancia fi cance. Los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA), los bloqueadores de los canales
de calcio y los diuréticos, cuando tienen éxito en reducir la presión
arterial al objetivo, reducen los eventos cardiovasculares en un grado
similar. 316,317 Aunque el estudio continuo Telmisartan solo y en
combinación con ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET) y Heart
Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) sugirió que, en ausencia de
insuficiencia cardíaca, la monoterapia con un IECA (ramipril) reduce la
tasa de MACE en pacientes de alto riesgo. pacientes, existe evidencia
reciente que sugiere que esta clase de fármaco puede resultar en una
tasa de amputación más alta para pacientes con CLTI. 318 En un
Nivel de evidencia Referencias clave
Un alto) Leng, 39 2000
Grupo de Estudio de Protección Cardíaca, 40
2002
Meade, 41 2002
Aung, 42 2007
Molinos 43 2011
Rodríguez, 44 2017
análisis de la base de datos de Medicare de 2007 a 2008, hubo 22,954
pacientes que se sometieron a revascularización de las extremidades
inferiores. De estos, el 64,6% fueron tratados por CLTI. En
comparación con los que no tomaban un IECA, los pacientes que
presentaban dolor en reposo y tomaban un IECA después del
procedimiento índice tenían un mayor riesgo de amputación. Otros
estudios no han observado un aumento del riesgo de amputación
asociado con los IECA, pero han sugerido una mayor tasa de
reintervención. Un estudio de cohorte emparejado por puntuación de
propensión de 17.495 pacientes daneses comparó a los que recibieron
IECA con los que no los recibieron después de la reconstrucción
vascular. Observados durante una media de 1,6 años, los pacientes
tratados con IECA tuvieron una menor mortalidad por todas las
causas (20,4% vs 24,9%) pero fueron sometidos a más
reintervenciones (24% vs 23,1%). 319 Usando el mismo
Revista de Cirugía Vascular Conte et al 49S
Volumen 69, Número 6S

En la metodología general, estos investigadores encontraron que el uso de
betabloqueantes después de la reconstrucción vascular primaria se asoció
con una disminución en la incidencia de amputación mayor pero una
mayor tasa de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular sin un
aumento en la mortalidad por todas las causas. 320
A nivel mundial, el control adecuado de la hipertensión sigue siendo un fi No puedo
desafiar. En los países de ingresos bajos y medianos, la disponibilidad de
antihipertensivos orales es limitada y los costos son altos, lo que resulta en un control
deficiente de la presión arterial en general. Se necesitan con urgencia estrategias para
mejorar la disponibilidad y la asequibilidad de los medicamentos, de modo que los
especialistas vasculares puedan tratar a sus pacientes según los objetivos. 321
con bene fi efectos sobre las complicaciones cardiovasculares, la
enfermedad renal y la mortalidad en los diabéticos tipo 2. Sin
embargo, un ensayo grande (10.142 sujetos) demostró un riesgo
aproximadamente dos veces mayor de amputaciones de miembros
inferiores asociado con el uso de canaglifozin, un inhibidor de SGLT-2,
lo que provocó una " caja negra " advertencia. 326-328 El mecanismo no
está claro y puede estar relacionado genéricamente con acciones
diuréticas en esta población. 329 Se recomienda precaución en el uso de
este agente en pacientes diabéticos con PAD avanzada y / o CLTI.

Ha habido preocupaciones de que los medicamentos que reducen la
frecuencia cardíaca y la presión arterial empeorarán la isquemia en
pacientes con EAP. Aunque el bloqueo beta no se ha evaluado
directamente en CLTI, ha sido objeto de varios ensayos clínicos en CI y
se ha demostrado que es eficaz para reducir la presión arterial sin
empeorar los síntomas. 322,323
Si bien hay algunos datos que sugieren que los inhibidores de la
dipeptidil peptidasa 4 pueden reducir los riesgos de infarto de
miocardio y accidente cerebrovascular, el impacto sobre la EAP en
pacientes con CLTI aún no se ha definido. fi ned. 330 El objetivo para la
mayoría de los adultos con DM es mantener un nivel de
hemoglobina A1 lata C nivel de <7% (equivalente a Interna-

Recomendación Calificación Nivel de evidencia Referencias clave

4.8 Controlar la hipertensión a niveles objetivo de <140 mm Hg 1 (fuerte) B (moderado) Estudio ACCORD
sistólica y <90 mm Hg diastólica en pacientes con CLTI. Grupo, 45 2010
Bavry, 46 2010
Wright, 47 2015
Moise, 48 2016

Manejo de la diabetes. DM tipo 2 es un signi fi factor de riesgo de
PAD, 324,325 y la extensión de la enfermedad vascular parece estar
relacionada con la duración y gravedad de la hiperglucemia. Por
tanto, el control glucémico es fundamental en todos los pacientes
diabéticos con EAP. La monoterapia con metformina se reconoce
generalmente como el mejor agente hipoglucemiante oral inicial.
Cuando se necesita terapia adicional, cualquier otra clase de agente
hipoglucemiante oral, incluidas sulfonilurea, tiazolidindiona, inhibidor
de la dipeptidil peptidasa 4 o a-
glucosidasa, se puede añadir con igual eficacia. 54
Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT-2) son
una clase más nueva de agentes que se han asociado
Federación Nacional de Unidades de Química Clínica de 53 mmol / mol). 49-52
Sin embargo, los objetivos menos estrictos (p. Ej., Hemoglobina
A1 C nivel <8%) puede ser apropiado para personas con complicaciones
vasculares avanzadas o vida limitada
expectativa. 53
Los pacientes con DM tipo 2 con función renal anormal tratados con
metformina pueden tener un mayor riesgo de nefropatía inducida por
contraste y acidosis láctica. Si bien el asunto es objeto de debate
continuo, es razonable suspender la metformina durante 24 a 48
horas después de la administración de un medio de contraste yodado.
agente. 55-57,270,271

Recomendaciones Calificación Nivel de evidencia Referencias clave

4.9 Considere el control de la DM tipo 2 en pacientes con CLTI para lograr un 2 (débil) B (moderado) Selvin, 49 2004
hemoglobina A1 C de <7% (53 mmol / mol [Federación Internacional Nathan, 50 2005
de Química Clínica]). van Dieren, 51 2014
Zorro, 52 2015
Diabetes estadounidense
Asociación, 53 2018
4.10 Use metformina como el principal agente hipoglucemiante en pacientes. 1 (fuerte) Un alto) Palmero, 54 2016
con DM tipo 2 y CLTI.
4.11 Considere suspender la metformina inmediatamente antes y durante 2 (débil) C (bajo) Nawaz, 55 1998
24 a 48 horas después de la administración de un medio de contraste Goergen, 56 2010
yodado para pacientes diabéticos, especialmente aquellos con una Stacul, 57 2011
estimación glomerular fi Tasa de filtración <30 mL / min / 1,73 m 2.
50S Conte et al
Modi de estilo de vida fi cationes. Además de controlar los factores de
riesgo como se discutió, es importante alentar a los pacientes con
CLTI a adoptar un estilo de vida más saludable. Dejar de fumar
(tabaco y otras drogas recreativas) de forma completa y permanente,
adoptar una dieta saludable y controlar el peso, y hacer ejercicio con
regularidad, debe ser enfatizado como extremadamente importante
tanto para la vida como para
miembro. 331,332
Tabaco. El impacto adverso del consumo de tabaco en la salud
cardiovascular está bien establecido. A pesar del uso de la mejor
terapia médica, los fumadores masculinos y femeninos (incluso los
que fuman de 1 a 10 cigarrillos por día) tienen una signi fi tasa
significativamente más alta de progresión de la enfermedad y MACEs. 58-60 capacidad funcional.
Por lo tanto, a todos los pacientes que presentan CLTI se les debe Como no se han realizado ECA en CLTI, las recomendaciones de
preguntar sobre el tabaquismo y se les debe derivar a un programa
para dejar de fumar si todavía están fumando. Para fomentar el
cumplimiento de los consejos para dejar de fumar, se debe desafiar a
los pacientes sobre fumar en cada consulta médica. 61,62 No se ha
establecido la seguridad de los cigarrillos electrónicos, incluso para
pacientes con EAP, y hasta que no haya más evidencia disponible, no
deben considerarse en pacientes con CLTI. 333
Recomendaciones
4.12 Ofrecer intervenciones para dejar de fumar (farmacoterapia,
consejería o modificación de comportamiento fi tratamiento con cationes) a todos los
pacientes con CLTI que fuman o consumen productos de tabaco.
4.13 Pregunte a todos los pacientes con CLTI que son fumadores o exfumadores sobre
estado del consumo de tabaco en cada visita.
Dieta y ejercicio. Aunque la dieta y el ejercicio no se han especificado fi
evaluados en CLTI, existen pruebas convincentes de que afectan la
progresión de la aterosclerosis. Las dietas ricas en carbohidratos y
grasas saturadas se asocian con un mayor riesgo de MACE. 334 Una
dieta que reduce la ingesta de grasas saturadas y aumenta la ingesta
de grasas monoinsaturadas, ácidos grasos omega-3, antioxidantes y
otros esteroles y estanoles vegetales naturales se asocia con una
reducción en la carga de placa y MACE. 335-337 Se debe alentar a los eficazmente para el dolor neuropático. Sin embargo, si el médico no
pacientes a que adopten una dieta baja en grasas o mediterránea. 338 Desafortunadamente,
está familiarizado con el uso de estos compuestos, se requiere la
las frutas y verduras no siempre están disponibles o son asequibles,
especialmente en los países de ingresos bajos y medianos. 339
Revista de Cirugía Vascular
Suplemento de junio de 2019
Aunque los estudios de CLTI no están disponibles, numerosos
ensayos se han fi rmed el bene fi ts de ejercicio supervisado en CI. 340 La
rehabilitación cardíaca basada en el ejercicio reduce el riesgo de
infarto de miocardio posterior y mortalidad cardiovascular. 341 Por lo
tanto, parece razonable sugerir que un programa de ejercicio basado
en la caminata posterior a la vascularización también sería
beneficioso. fi t Pacientes con CLTI que están autorizados para soportar
peso completo.
Manejo del dolor. Aunque el dolor es un problema importante para la
mayoría de los pacientes con CLTI, a menudo se trata mal. Un control
deficiente del dolor puede reducir los niveles de CVRS a los observados en
pacientes con cáncer terminal y tiene un impacto adverso importante en la
buenas prácticas deben extrapolarse de otras afecciones en las que el
dolor intenso es un factor importante. El manejo del dolor isquémico
en CLTI a menudo se complica por el dolor neuropático coexistente,
particularmente en pacientes con DM. Sin embargo, aquí no se trata el
tratamiento del dolor neuropático.
Las pautas generalmente recomiendan un enfoque escalonado para
el manejo del dolor, con un " compensación " entre bene fi ts y
daña (p.ej, estreñimiento, somnolencia). 342,343
Calificación Nivel de evidencia Referencias clave
1 (fuerte) Un alto) Dagenais, 58 2005
Athyros, 59 2013
Blomster, 60 2016
1 (fuerte) Un alto) Kondo, 61 2011
Newhall, 62 2017
A los pacientes se les debe ofrecer paracetamol (acetaminofén) en
combinación con opioides y en proporción a la intensidad del dolor. A
todos los pacientes que reciben opioides también se les debe ofrecer
laxantes y medicamentos contra las náuseas. Si la dosis analgésica
máxima tolerada no produce un alivio adecuado del dolor, se deben
considerar enfoques alternativos. Estos incluyen antidepresivos
tricíclicos, gabapentina y pregabalina, todos los cuales se usan
derivación temprana a un servicio de manejo del dolor para pacientes
con dolor no controlado por opioides.
Revista de Cirugía Vascular Conte et al 51S
Volumen 69, Número 6S

Recomendaciones

4.14 Recetar analgésicos de concentración adecuada para pacientes con CLTI que tienen dolor isquémico en reposo de Declaración de buenas prácticas
la extremidad inferior y el pie hasta que el dolor desaparezca después de la revascularización.

4.15 En pacientes con CLTI con dolor crónico severo, use paracetamol (acetaminofén) en combinación Declaración de buenas prácticas
con opioides para el control del dolor.

Prioridades de investigación

4.1 Delaware fi ne el régimen antitrombótico óptimo (seguridad y ef fi cacy) en pacientes con CLTI para reducir las enfermedades cardiovasculares y las
especi fi c eventos.
4.2 Delaware fi objetivos de tratamiento netos y dosis óptimas de agentes reductores de lípidos en la población CLTI.
4.3 Identificar biomarcadores predictivos de eventos clínicos en la población CLTI que pueden servir como objetivos para la terapia.
4.4 Identificar estrategias efectivas para dejar de fumar para pacientes con EAP y CLTI avanzados.
4.5 Identificar el tipo de analgesia más eficaz en pacientes con dolor crónico secundario a CLTI.

5. EL SISTEMA GLOBAL DE ESTADIFICACIÓN ANATÓMICA DE LAS
EXTREMIDADES (VIDRIO)
Razón fundamental. Una evaluación precisa de la amenaza y la
estratificación de las extremidades fi cación del patrón anatómico de la
enfermedad son los cimientos de la EBR. Esto es cierto no solo en la
práctica diaria, sino también en la evaluación e investigación de
resultados. Los autores proponen un nuevo marco de orientación
clínica para clasificar el patrón de enfermedad arterial en CLTI. El
GLASS es una desviación fundamental de los enfoques actuales
utilizados en PAD y más análogo al sistema SYNTAX para CAD. 344,345
Clasificación anatómica actual de PAD fi Los esquemas de cationes
describen la ubicación y la gravedad de las lesiones arteriales
individuales. 11,156 o cuantificar la carga y la morfología generales
de enfermedad. 12,151,170 Los sistemas de clasificación basados en
lesiones o segmentos son útiles para comparar el rendimiento de los
dispositivos endovasculares en fi situaciones clínicas necesarias. Sin
embargo, no son útiles para fi estrategias de EBR en CLTI,
especialmente dados los patrones de enfermedad complejos,
multinivel y cada vez más distales que se ven típicamente en la
práctica clínica actual. La revascularización exitosa en CLTI,
particularmente en pacientes con pérdida de tejido, casi siempre
requiere la restauración de la línea pulsátil fl ow al pie. Debido a que
los esquemas individuales basados en lesiones se correlacionan
pobremente con la revascularización efectiva en CLTI, los especialistas
vasculares deben integrar enfoques para segmentos arteriales en una
estrategia de manejo para toda la extremidad. Los factores que
determinan un resultado anatómico exitoso son intrínsecamente
diferentes para el injerto de derivación y la intervención endovascular.

Cuadro 5.1. Clave de fi niciones y supuestos en el Sistema Global de

La cirugía de bypass requiere una adecuada fl ay y fuera fl ujo y, quizás
Estadificación Anatómica de las Extremidades (GLASS) lo más importante, un conducto autólogo adecuado. Por el contrario,
el éxito de la intervención endovascular depende en gran medida fi debido
Restauración de en línea fl El flujo hacia el tobillo y el pie es un
meta. a la complejidad de la aterosclerosis dentro de la vía arterial objetivo

Vía arterial objetivo (TAP): la ruta continua seleccionada de anticipada (TAP) que proporciona fl ow al pie. Cuando el TAP incluye
línea fl Flujo desde la ingle hasta el tobillo. El TAP generalmente involucra la múltiples
arteria IP menos enferma, pero puede basarse en angiosomas. a

Permeabilidad basada en extremidades (LBP): permeabilidad mantenida del TAP

En fl La enfermedad de flujo (AI y CFA) se considera por separado y

Cuadro 5.2. Aorto-ilíaco (en fl ow) estadificación de la enfermedad en GLASS
se supone corregido al utilizar el sistema de estadificación infrainguinal
para la toma de decisiones clínicas. I Estenosis de la arteria ilíaca común y / o externa, crónica
oclusión total de la arteria ilíaca común o externa (no ambas), estenosis
El grado dentro del segmento está determinado por la presencia de cualquiera
de la aorta infrarrenal; cualquier combinación de estos
de la de fi descriptores definidos dentro de ese grado (es decir, el peor
atributo de enfermedad dentro del segmento de fi grado nes).
II Oclusión total crónica de la aorta; oclusión total crónica
Calci fi el catión se considera solo si es grave; aumenta dentro de
de arterias ilíacas comunes y externas; enfermedad difusa grave y /
grado de segmento por 1.
o arterias ilíacas comunes y externas de pequeño calibre (<6 mm);
Modificación de enfermedad IM (pedal) fi er: describe el estado de los vasos IM enfermedad de aneurisma concomitante; reestenosis intra-stent
(incluidas las divisiones terminales de la arteria peronea) difusa grave en el sistema de IA
proporcionando fl Flujo en el pie.
A, no signi fi enfermedad de la CFA cant; B, signi fi no puedo CFA enfermedad
AI, Aortoilíaco; CFA, arteria femoral común; YO SOY, inframaleolar; IP, (> 50% de estenosis)
infrapoplíteo.
a El caso genérico de dolor en reposo se utiliza por defecto para fi TAP como la arteria IP
AI, Aortoilíaco; CFA, arteria femoral común. Un simpli fi sistema de estadificación ed para en fl Se
menos enferma, o una especificación fi c El médico puede seleccionar la arteria diana IP en sugiere la enfermedad de ow (AI y CFA). Hemodinámicamente signi fi La enfermedad de
función de las circunstancias clínicas (p. ej., angiosoma dirigido en el contexto de las canto (> 50% de estenosis) del CFA se considera un modi fi er (A / B).
heridas).
52S Conte et al
Figura 5.1. Descriptor de enfermedad inframaleolar (MI) / pedal en Global Limb Anatomic Staging System (GLASS). Angiogramas
representativos de P0 ( izquierda), P1 ( medio), y P2 ( derecho) patrones de enfermedad.
lesiones en serie, el éxito técnico y la permeabilidad sostenida de la
extremidad en su conjunto deben estimarse como una función
producto de cada lesión atravesada.
VIDRIO se basa en fi la TAP en cada paciente individual mediante imágenes de
alta calidad y requiere la selección de una arteria infrapoplítea (IP) preferida. El
TAP se selecciona generalmente sobre la base de la arteria crural menos
enferma que proporciona escorrentía al pie. También se puede seleccionar sobre
la base de otros factores relevantes, como la preferencia de angiosoma o la
evitación de un vaso previamente instrumentado. Mientras que la relación entre
el patrón de enfermedad oclusiva, la permeabilidad de la intervención elegida y
el éxito clínico en CLTI es compleja, un sistema integrado de estadificación
anatómica basado en las extremidades como GLASS es fundamental para fi ne it.
El TAP preferido para la intervención endovascular y la arteria diana preferida
para la cirugía de derivación abierta pueden no ser siempre los mismos; Por
tanto, la toma de decisiones clínicas depende de una estimación comparativa del
riesgo y el éxito de cada uno. Al igual que SYNTAX, el estadio GLASS está
diseñado para correlacionarse principalmente con los resultados
endovasculares. Como tal, no incorpora factores como la calidad del conducto
venoso o el escurrimiento distal que son más directamente relevantes para el
injerto de derivación. GLASS proporciona una base para la práctica clínica y
respalda la investigación futura en CLTI. Cuando se combina con herramientas
para strati fi ción del riesgo del paciente y la gravedad de la amenaza de las
extremidades (Secciones 1 y 3), GLASS facilita el desarrollo de fi c Pautas de
revascularización basada en evidencia (EBR) en CLTI (Sección 6). En el desarrollo
de GLASS, el grupo de redacción
Revista de Cirugía Vascular
Suplemento de junio de 2019
fue informado por una revisión sistemática encargada de los
resultados de la revascularización en CLTI y la opinión de expertos.
Aún así, los autores reconocen que el nuevo sistema de clasificación
requiere una validación prospectiva en una variedad de poblaciones
de pacientes y entornos de atención médica. Se espera que el sistema
se someta a revisiones a medida que se informan los resultados.
Factores importantes para re fi incluir el estado actual de evidencia
limitada de alta calidad en el fi campo, los cambios en curso en la
epidemiología y la tecnología, y las diferencias en los patrones y la
práctica de las enfermedades en todo el mundo.
Supuestos y enfoque. Como la CLTI suele ser el resultado de una
enfermedad oclusiva compleja de varios niveles, se requieren ciertas
suposiciones simplificadoras para desarrollar un sistema de
estadificación anatómico utilizable ( Cuadro 5.1 ). Primero, debido a
que los esquemas existentes para la enfermedad por IA parecen
adecuados, el enfoque de GLASS está en la enfermedad infrainguinal fi ed
en fl El esquema de la enfermedad se presenta en Cuadro 5.2 ). En
GLASS, CFA y PFA se ven como en fl Flujo de arterias, y el sistema
infrainguinal comienza en el origen de la SFA. Esto es justi fi ed por los
distintos enfoques utilizados en el tratamiento de la enfermedad por
CFA y PFA (Sección 6) y resultados a largo plazo que son similares a los
de las intervenciones de IA.
Para que GLASS sea útil en la práctica clínica diaria y forme la base
de la investigación que cambia la práctica, es importante que no se
base en métodos complejos de caracterización de lesiones. Con
respecto al vaso calci fi catión, GLASS adopta una escala subjetiva
dicotómica en la que los cálculos severos fi catión (p. ej.,> 50% de la
circunferencia;
Revista de Cirugía Vascular Conte et al 53S
Volumen 69, Número 6S

Figura 5.2. Clasificación de la enfermedad femoropoplítea (FP) en Global Limb Anatomic Staging System (GLASS). La trifurcación es
de fi ned como la terminación de la arteria poplítea en la con fl uencia de la arteria tibial anterior (AT) y del tronco tibioperoneal. CFA, Arteria
femoral común; CTO, oclusión total crónica; DFA, arteria femoral profunda; Música pop,
poplíteo; SFA, súper fi arteria femoral cial.
54S Conte et al Revista de Cirugía Vascular
Suplemento de junio de 2019

Figura 5.3. Clasificación de la enfermedad infrapoplítea (IP) en Global Limb Anatomic Staging System (GLASS). A, Tibial anterior;
CTO, oclusión total crónica; TP, tibioperoneal.
Revista de Cirugía Vascular Conte et al 55S
Volumen 69, Número 6S

Cuadro 5.3. Asignación del sistema global de estadificación anatómica de las extremidades ( VASO) Etapa

Estadio VIDRIO infrainguinal (I-III)

4 III III III III III

3 II II II III III
2 I II II II III
Grado FP
1 I I II II III
0 N/A I I II III
0 1 2 3 4
Grado de IP

N / A, No aplica.
Después de la selección de la vía arterial de destino (TAP), el segmento femoropoplíteo ( FP) e infrapoplíteo ( IP) los grados se determinan a partir de imágenes angiográficas de alta calidad.
Utilizando la tabla, la combinación de grados FP e IP se asigna a los estadios I a III de GLASS, que se correlacionan con la complejidad técnica (baja, intermedia y alta) de la revascularización.

Figura 5.4. Angiogramas representativos de los patrones de enfermedad en estadio I del Sistema Global de Estadificación Anatómica de las
Extremidades (GLASS). La vía arterial de destino (TAP) se describe en amarillo. Panel izquierdo, TAP incluye la arteria tibial anterior (AT). El
grado femoropoplíteo (FP) es 0. El grado infrapoplíteo (IP) es 2 (oclusión total crónica de 3 cm; oclusión total crónica de la arteria AT y
longitud total de la enfermedad <10 cm). Panel derecho, TAP incluye la arteria peronea. El grado de FP es 2 (crónico
oclusión total <10 cm; duración total de la enfermedad < 2/3). El grado de IP es 0.

difuso, voluminoso o " Arrecife de coral " placas) aumenta la calificación
dentro del segmento en un nivel numérico. Esta es una determinación
subjetiva hecha por el médico tratante de que la gravedad de los
cálculos fi signi cation fi aumenta significativamente la complejidad
técnica (y las tasas esperadas de fallas técnicas) para la intervención
endovascular. Enfoques alternativos para cuantificar los cálculos
arteriales fi catión en PAD
Se han sugerido, pero son más complejos, y ninguno de ellos ha sido
validado para discriminar resultados clínicos. 346,347 Con respecto a la
enfermedad IM, GLASS emplea un modi de tres niveles fi er ( Figura 5.1 )
para describir el estado de las arterias que cruzan el tobillo (incluidas
las divisiones terminales de la arteria peronea) y el arco del pie.
Actualmente, la enfermedad IM modi fi er no es considerado
56S Conte et al Revista de Cirugía Vascular
Suplemento de junio de 2019

Figura 5.5. Angiogramas representativos de los patrones de enfermedad en estadio II del Global Limb Anatomic Staging System
(GLASS). La vía arterial de destino (TAP) se describe en amarillo. Panel izquierdo, TAP incluye la arteria tibial anterior (AT). El grado
femoropoplíteo (FP) es 1 (super fi oclusión de la arteria femoral cial [SFA] <5 cm). El grado infrapoplíteo (IP) es 2 (dos estenosis
focales de la arteria AT, longitud total <10 cm). Panel derecho, TAP incluye la arteria peronea. El grado de FP es 0 (sin signi fi estenosis
de canto). El grado IP es 3 (oclusión total crónica de la arteria peronea, 3-10 cm).

dentro de la asignación primaria de etapas de las extremidades en
GLASS, dada la ausencia de evidencia sólida sobre cómo afecta los
resultados del tratamiento. Sin embargo, debería incluirse en
estudios futuros para definir mejor fi ne cómo incorporar el pedal
hacia fuera fl Flujo de la enfermedad en estadificación anatómica en
CLTI. GLASS también hace las siguientes suposiciones:
Además, aunque es una cuestión de investigación importante, la
versión actual de GLASS no considera la revascularización IP multivaso
porque aún se carece de evidencia de su función. Cuando el médico
está considerando tal revascularización, la estadificación GLASS se
basa en el objetivo primario de IP, como fi ned por el médico antes de
la intervención.

D Restauración duradera (pulsátil) en línea fl gracias al

La parte afectada, particularmente en pacientes con pérdida de tejido,
es un objetivo principal de la revascularización en CLTI.
D Usando imágenes de alta calidad (Sección 3), el especialista vascular
elige y de fi nes un TAP que es más probable que logre ese en línea fl
Ay.
D El TAP generalmente involucrará la arteria IP menos enferma.
D Otras arterias IP (no seleccionadas para el TAP) están igualmente
enfermas o más.
En de fi Al establecer los estadios anatómicos infrainguinales (I-III),
GLASS combina grados (0-4) para el FP (origen del SFA al origen de la
arteria tibial anterior [AT]; Figura 5.2 ) e IP (origen del tronco
tibioperoneal y de la arteria A al maléolo;
Figura 5.3 ) segmentos en serie. Las etapas se desarrollaron para
correlacionarse con el dolor lumbar estimado, de fi ned como
mantenimiento de en línea fl Flujo a lo largo de todo el TAP, desde el
origen SFA hasta los maléolos. Se considera que el dolor lumbar se
pierde cuando ocurre cualquiera de las siguientes situaciones:
Revista de Cirugía Vascular Conte et al 57S
Volumen 69, Número 6S

Figura 5.6. Angiogramas representativos de los patrones de enfermedad en estadio III del Global Limb Anatomic Staging System (GLASS). La
vía arterial de destino (TAP) se describe en amarillo. Panel izquierdo, TAP incluye la arteria peronea. El grado femoropoplíteo (FP) es 4 (super fi longitud
de la enfermedad de la arteria femoral cial [SFA], 10-20 cm; estenosis poplítea <5 cm; fuertemente calcificado
fi ed). El grado infrapoplíteo (IP) es 2 (estenosis del tronco tibioperoneal y peroneo proximal <10 cm). Panel derecho, TAP incluye la
arteria tibial anterior (AT). El grado FP es 4 (oclusión total crónica poplítea que se extiende hacia la trifurcación). El grado IP es 3
(oclusión total crónica del origen de la arteria diana).

Cuadro 5.4. Resumen descriptivo de las etapas del Sistema Global de Estadificación Anatómica de las Extremidades (GLASS) de la enfermedad arterial infrainguinal

Resultados estimados de PVI

Etapa Fallo técnico LBP de 1 año Patrón anatómico

I < 10% > 70% Enfermedad por PF de corta a mediana duración y / o enfermedad por IP de corta duración; no
o enfermedad poplítea mínima
II < 20% 50% -70% Enfermedad por PF de duración intermedia a larga; puede incluir estenosis poplítea y /
o enfermedad de PI de corta a intermedia
III > 20% < 50% Oclusiones extensas FP o IP, solas o en combinación con cualquier enfermedad en el
otro segmento; CTO poplíteo

CTO, Oclusión total crónica; FP, femoropoplíteo; IP, infrapoplíteo; Dolor lumbar, permeabilidad basada en extremidades; PVI, Intervención [endo-] vascular periférica.
58S Conte et al Revista de Cirugía Vascular
Suplemento de junio de 2019

El dolor lumbar es un concepto nuevo importante que permite una

comparación más directa entre los enfoques de revascularización en CLTI.
La estimación del dolor lumbar después de una intervención quirúrgica o
endovascular es fundamental para el desarrollo de la EBR (sección 6). El
grupo de escritura de fi ned tres etapas de GLASS basadas en la
probabilidad de falla técnica inmediata (ITF) 347 y dolor lumbar al año
después de la intervención endovascular del TAP seleccionado. Etapas de
VIDRIO para la extremidad así re fl ect un gradiente de complejidad de la
enfermedad infrainguinal:

D Estadio I: enfermedad de baja complejidad: ITF esperado <10%

y LBP a 1 año> 70%
D Estadio II: enfermedad de complejidad intermedia: ITF esperado
<20% y LBP de 1 año 50% a 70%
D Estadio III: enfermedad de alta complejidad: ITF esperado> 20%; o LBP
a 1 año <50%
Proceso de consenso y asignación de etapas de extremidades. Para
asignar etapas de VIDRIO (I-III) en la matriz bidimensional que se
muestra en Cuadro 5.3 , un grupo multinacional y multiespecializado
de especialistas vasculares (grupo de redacción de GVG y expertos
externos invitados), así como resúmenes de evidencia 7 y otro material
publicado 79,160,348-404 fueron encuestados.
Ejemplos representativos de enfermedad GLASS en estadio I a estadio
III se ilustran en los angiogramas representados en Higos
5.4 para 5,6 . Cuadro 5.4 proporciona un resumen descriptivo de las
tres etapas de GLASS.

Gestión de CLTI con GLASS. El uso del sistema GLASS implica los
siguientes pasos ( Figura 5.7 ):

1. Obtenga imágenes angiográficas de alta calidad para incluir el

tobillo y el pie (Sección 3).
2. Identifique el TAP.
3. Determine el grado FP GLASS (0-4) ( Figura 5.2 ).
4. Determine el grado IP GLASS (0-4) ( Figura 5.3 ).
5. Decida si hay cálculos graves. fi catión (p. ej.,> 50%
de circunferencia; placas difusas, voluminosas o de arrecifes de coral
que probablemente comprometan los resultados endovasculares)
dentro de los segmentos FP e IP del TAP. Si está presente, aumente la
calificación del segmento en uno.
6. Combine los grados FP e IP para determinar la etapa GLASS
general ( Cuadro 5.3 ).
7. Utilice el modo de pedal fi er (P0, P1 o P2) para describir el
estado de las arterias IM.
Para el paciente individual con CLTI, una estrategia de EBR (Sección 6)
se basa en la integración completa de
Figura 5.7. Diagrama de flujo que ilustra la aplicación del Sistema Global de
1. riesgo estimado del paciente y supervivencia a largo plazo;
Estadificación Anatómica de las Extremidades ( VASO) para estadificar el patrón de
2. gravedad de la amenaza de las extremidades (p. Ej., Uso de WIfI)
enfermedad infrainguinal en la isquemia crónica que amenaza la extremidad ( CLTI).
FP, Femoropoplíteo; IP, infrapoplíteo; PLAN, estimación del riesgo del paciente, (Secciones 1 y 3); y
estadificación de las extremidades, patrón anatómico de la enfermedad; GRIFO, 3. patrón anatómico y gravedad de la enfermedad en la
vía arterial objetivo; Wifi, Infección de heridas, isquemia e pie. extremidad afectada (p. Ej., GLASS).

1. Fallo anatómico: oclusión, estenosis crítica o reintervención que

afecte cualquier porción de la de fi ned TAP; o
2. Fallo hemodinámico: una signi fi no puedo bajar en ABI ($ 0.15)
o TBI ($ 0.10), o identi fi Cación de una estenosis de $ 50% en el TAP,
en presencia de síntomas clínicos recurrentes o no resueltos (p. ej.,
dolor en reposo, empeoramiento o pérdida persistente de tejido).
Recomendación
5.1 Utilice un Good anatómico integrado basado en las extremidades.
sistema de estadificación (como el GLASS) para práctica
Delaware fi ne complejidad de un TAP preferido y una declaración
para facilitar la EBR en pacientes con CLTI.
Revista de Cirugía Vascular Conte et al 59S
Volumen 69, Número 6S

Prioridades de investigación

5.1 ¿Cuáles son los resultados clínicos, hemodinámicos y de procedimiento esperados de la revascularización en todo el espectro?
de la gravedad de la enfermedad infrainguinal? Se necesitan mejores pruebas para validar el GLASS, en particular para las estrategias endovasculares en las
etapas intermedia (II) y grave (III) de la enfermedad infrainguinal.
5.2 ¿Cuál es el efecto de la enfermedad grave del MI y del arco pediátrico sobre los resultados de la revascularización en CLTI? ¿Existe una forma clínicamente útil
calificar este nivel de enfermedad?
5.3 ¿Existe evidencia de que otras medidas, como fl ¿Cuál es la resistencia de la cama o las puntuaciones de escorrentía por debajo de la rodilla?
resultados de procedimiento o clínicos? ¿Cómo se comparan con la complejidad de la lesión de la vía diana evaluada mediante angiografía?
5.4 ¿Existe un método simple y reproducible para cuanti fi catión de calcio fi catión que tiene valor predictivo para infrainguinal
intervenciones?
5.5 ¿Hay especi fi c factores del paciente (p. ej., demográficos o comorbilidad) asociados con patrones anatómicos de enfermedad en CLTI? ¿Existen patrones
5,6 anatómicos de enfermedad en los que un abordaje endovascular sea inútil?
5.7 ¿Cómo afecta la morfología de la lesión (p. Ej., Concéntrica frente a excéntrica) en fl influir en el éxito del tratamiento para diferentes endovasculares
intervenciones?
5.8 ¿Existe una correlación entre el estadio GLASS y la presentación clínica (WIfI)?
5.9 ¿Cuál es el valor comparativo de la revascularización directa (basada en angiosomas) frente a la indirecta en el contexto de la pérdida de tejido, y cómo
¿Debería impulsar la selección del TAP preferido? ¿Es este especi fi c a la ubicación de la herida o al escenario WIFI?

Limitaciones y dirección futura. Los autores reconocen las

6. ESTRATEGIAS PARA EBR
limitaciones de los datos disponibles en el desarrollo de esta versión
La revascularización eficaz es la piedra angular del rescate de la
inicial de GLASS. Cálculos severos fi catión, particularmente en las
extremidad en CLTI. Aunque hay varias técnicas disponibles, hay
arterias tibiales, es un predictor negativo del éxito técnico para la
datos limitados de alta calidad para respaldar la EBR. Se requiere un
intervención y signi fi es un mayor riesgo de amputación. 405,406 Sin
paradigma nuevo y sistemático para mejorar la toma de decisiones,
embargo, un simpli fi sistema de puntuación ed y validado para calci fi Todavía
los resultados clínicos y la rentabilidad.
falta el catión asociado con los resultados de los procedimientos. 346 Al
Para ayudar a la toma de decisiones clínicas en la práctica diaria y
mismo tiempo, la enfermedad de la arteria del pie parece estar
aumentando tanto en prevalencia como en importancia, facilitar la investigación futura de la EBR en CLTI, los autores

particularmente en pacientes con CLTI que experimentan una pérdida proponen un enfoque integrado de tres pasos (PLAN; Figuras 6.1
importante de tejido o una infección (estadio 4 de WIfI). 407,408 y 6.2 ) Residencia en

D Estimación del riesgo del paciente

Estadificación de extremidades
Las intervenciones de pedal siguen siendo relativamente poco D

D Un patrón atómico de la enfermedad

frecuentes y los datos sobre los resultados son extremadamente
limitados. Los pacientes sin objetivo de revascularización IM se
colocan en un subgrupo de alto riesgo, aunque se les asigna una fi ed PLAN: Estimación del riesgo del paciente. El fi El primer paso consiste en evaluar al

modi fi er (P2) en la versión actual de GLASS. En el futuro, se anticipa paciente para determinar si es candidato para el rescate de la extremidad, el riesgo

que mejores datos permitirán una incorporación más sofisticada de periprocedimiento y la esperanza de vida.

calci fi catión y enfermedad del pedal. Otras cuestiones importantes,
incluido el beneficio fi Los problemas de revascularización de múltiples
arterias IP, la calidad relativa de la escorrentía distal a la
revascularización y que se extiende a la arteria o angiosoma
relacionada con la herida, y la compleja relación entre el éxito
hemodinámico y clínico, también requieren más estudios.
Al asignar las etapas de GLASS, los autores asumen que la toma de
decisiones previa al procedimiento suele estar impulsada por la
estimación del éxito técnico y clínico anticipado después de la
intervención endovascular. Como resultado, el TAP preferido para la
intervención endovascular y la cirugía de derivación puede no ser
siempre el mismo. Por lo tanto, los resultados del tratamiento para la
derivación quirúrgica también deben informarse y analizarse sobre la
resultados funcionales después de la revascularización puede ser un
base del procedimiento real realizado, incluso en fl ay arteria, fuera fl arteria
de flujo y conducto utilizado.
CLTI se asocia con edad avanzada, múltiples comorbilidades y
fragilidad. Los objetivos del tratamiento incluyen el alivio del dolor, la
curación de heridas y la preservación de una extremidad funcional.
Sin embargo, la revascularización puede incurrir en importantes fi-
gran morbilidad y mortalidad, lo que requiere múltiples
hospitalizaciones, atención ambulatoria prolongada y, por lo tanto,
considerables costos de atención médica y social. Si bien la mayoría
de los pacientes con CLTI deben considerarse candidatos para el
rescate de la extremidad, algunos pueden tratarse adecuadamente
con amputación primaria o paliación después de una toma de
decisiones compartida. Los pacientes, las familias y los cuidadores
deben tener acceso a la experiencia adecuada para tomar estas
decisiones desafiantes. Aunque el mantenimiento del estado
ambulatorio independiente es un objetivo importante, predecir los
desafío, particularmente en pacientes que están