FORM – SST - 007

INSPECCION DE EQUIPOS DE ALTURA HOJA 1 de 1

REVISADO 1
1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado (La duración no excederá 12 Horas).
2. De cambiar las Condiciones de Trabajo, se deberá emitir un nuevo permiso.
3. No se debe iniciar ningún trabajo sin haber cumplido todos los requisitos del Permiso de Trabajo
4. El original del Permiso de Trabajo debe estar en el lugar de trabajo.
5. Una vez finalizado el trabajo devolver el permiso al responsable del trabajo

AREA DE TRABAJO:

TAREA autorizada en el presente Permiso:

SOLICITADO POR: Nº DE PERMISO

VERIFICACION PARA TRABAJOS EN ALTURA (>1.80 metros)
CORRECTO CUESTIONABLE NO APLICA
ANDAMIOS
CUERPOS DE ANDAMIO Nº ___________
MARCOS
CRUSETA
LARGEROS
PARANTES
PLATOS DE BASE
TORNILLOS DE NIVELACION
GARRUCHAS GIRATORIAS CON FRENOS
RODAPIE
ESCALERAS
TIPO DE ESCALERA: _______________________________________
MATERIAL DE ESCALERA: __________________________________
PELDAÑOS
LARGUEROS
PATAS ANTIDESLIZANTES
ARNESES
GANCHOS DOBLE SEGURO
LINEA DE VIDA CON ABSORBEDOR DE CAÍDAS
LÍNEA DE VIDA
HEBILLAS
OJALES
LÍNEAS DE VIDA VERTICAL PARA ASCENSO Y DESCENSO
PERSONAL ENTRENADO
PERSONAL CON PORTAHERRAMIENTAS
ACORDONAMIENTO DE AREA DE TRABAJO
AUTORIZACION VALIDA HASTA: FECHA: HORA:
PERSONA QUE CONCEDE EL PERMISO
FECHA: HORA:
NOMBRE: FIRMA:
CANCELACION DEL TRABJO
MOTIVO:
PERSONA QUE CANCELA EL TRABAJO
NOMBRE: FIRMA: