Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
MATERIAL Y METODO
Desde agosto de 1971 a noviembre de 1979 estudiamos 31 pacien-
tes con infartos agudos y subagudos no transmurales. La edad pro-
medio fue de 52,6 años (38-65). Treinta pacientes fueron del sexo
masculino y uno del sexo femenino; 25 pacientes fueron estudiados
en el período agudo (hasta los primeros 10 días del infarto) y 6 en
el período subagudo (hasta lo~ 30 días subsiguientes) (Tabla 1).
El diagnóstico clínico de infarto de miocardio no transmural
se fundamentó en los siguientes criterios:
1) Dolor precordial compatible con isquemia de miocardio de
30 minutos 0 más de duración.
2) Cambios electrocardiográficos del segmento ST y/o de la
onda T de más de 24 horas de duración, sin aparición de
ondas Q patológicas, ni cambios de voltaje en la onda R.
3) Elevación de las enzimas séricas (creatinofosfokinasa, transa-
minasa, glutámico oxalacética, láctica dehidrogenesa), que
supere en un 100 por ciento los valores máximos conside-
rados normales.2
A esta serie de pacientes no se les efectuó el estudio centello-
gráfico de Gamma Cámara con Pirofosfato de Tecnesio.
Siguiendo a Lown,3 los infartos agudos no transmurales fueron
divididos como subendocárdicos 0 intramurales, de acuerdo con las
Dirección postal:
Sanatorio Güernes alteraciones del segmento ST y de la onda T del electrocardiograma.
Fundación Favaloro Se los consideró como infartos agudos subendocárdicos a aquellos
Av. Córdoba 3933
(1188) Buenos Aires
que presentaban depresión del segmento ST, e infartos intramurales
Argentina agudos a aquellos que presentaban una inversión simétrica profunda
316 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, NOVIEMBRE-DICIEMBRE 1980, VOL. 48, NO 6
Fig. 1
Fig. 2
aquella que protegió en forma completa la masa tativa y cuantitativa (método área/longitud de
miocárdica irrigada por la arteria obstruida, evi- Dodge) .
it
DA CD 3 pacientes
do 2 pacientes un angor progresivo grado IV Puente venoso a + + Cx
II,
y los otros 2 un síndrome intermedio, antes de
......
presentar el dolor prolongado que Ie produjo
el infarto intramural. Tabla 3
Dos pacientes del total de este grupo presen- Val ores máximos promedios de niveles sêricos de TGO
en el infarto agudo no transmural
taron como complicación del episodio agudo,
angor recurrente.
En la Tabla 3 se pueden observar IDS valores Intra- Subendo-
intramurales. Anterior. . . . . , . . . . . . . . ,
41 94,3
Localización electrocardiográfica: Tres pa- Anterior extenso. . . . . . . . . . 56 14,5
cientes del grupo. A (intramurales), tuvieron Lateral. . . . . . . , . . . . . . . .
33 68
como secuela previa un infarto transmural de
pared inferior. Valor normal: hasta 12 UK
Cuadro clinico: De estos pacientes, seis ca- presentaron concomitantemente angor postin-
recían de pródromos, uno tenía angor estab1e farto, uno de pared anterior y el otro anterior
grado siete angor progresivo, siete angina
III, extenso.
de reci~nte comienzo y cuatro síndrome inter- Hallazgos angiográficos: De los diez enfermos
medio. del grupo B, con infartos anteriores, en cuatro
Veintidós de ellos se complicaron con angina pacientes se comprobaron obstrucciones únicas
de pecho postinfarto en el período agudo y de la arteria descendente anterior y dos obs-
subagudo. trucciones de dos vasos coronarios, uno con obs-
En Ii tabla 3 se pueden obse~ar los valores trucción de la arteria descendente anterior y
máximos de las enzimas séricas de los infartos circunfleja y otro del tronco de la arteria coro-
subendocárdicos. naria izquierda y circunfleja. ~os otros cuatro
Localización electrocardiográfica: Siete pa- pacientes tenían obstrucciones en las tres ar-
cientes del grupo B (subendocárdicos) tuvieron terias.
un infarto transmural de pared inferior como Los once enfermos con infarto subendocár-
secuela previa, mientras que otro tuvo un ante- dico anterior extenso tenían: dos pacientes,
roseptal. obstrucciones de dos vasos, encontrándose in-
De los 25 pacientes del grupo B, en diez el volucrada la arteria descendente anterior y cir-
infarto subendocárdico era de pared anterior, cunfleja en ambos casos, ocho de tres arterias
en once anterior extenso y en cuatro de pared y el restante presentaba obstrucción total del
la teral. tronco de la arteria coronaria izquierda, con
..
Cinco pacientes desarrollaron arritmias ven- circulación colateral adecuada parcial.
triculares severas en el período agudo. Uno de De este subgrupo, un paciente con obstruc-
ellos, con un infarto subendocárdico lateral, ción de tres vasos presentó un espasmo coro-
fue refractario a la medicación antiarrí tmica, nario sobreagregado a la obstrucción coronaria
desapareciendo la misma luego de la cirugía de la arteria descendente anterior, con desarrollo
de revascularización directa (tres puentes aorto- de circulación colateral transitoria.
coronarios). Los cuatro pacientes que presentaron infartos
Los otros cuatro pacientes con arritmias ven- subendocárdicos laterales tuvieron obstrucciones
triculares iterativas pertenecieron a los subgru- de tres vasos coronarios en tres paicentes y en el
pos de infartos agudos subendocárdicos anterior restante de dos vasos, encòntrándose involucra-
y anteriores extensos en igual número. da, en este caso, la arteria descendente anterior
Dos de los pacientes con esta complicación y coronaria derecha, comprobándose en esta
Tabla 4
Localizaeión angiográfica de las obstrueciones eoronarias en el infarto no transmural
Obstruceiones 1 1
p. DA 4p.DA p. Tr
únicas
Obstrueciones
múltiples
3 vasos 2 pacientes 2 pacierítes 4 pacientes 8 pacientes 3 pacientes
320 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, NOVIEMBRE-DICIEMBRE 1980, VOL. 48, NO 6
Tabla 5
última un espasmo coronario (Tabla 4).
Grado de obstrucción coronaria de la arteria responsable
En cuanto al grado de obstrucción de la arte-
del infarto no transmural
ria considerada responsable del infarto no trans-
mural (intramural y subendocárdico), hubo un 7 pacientes
Obstrucciones totales (22,5%)
neto predominio de obstrucciones severas y Obstrucdones subtotales "'"'" 6 pacientes (19,5%)
77,5%
subtotales (77,5 por éiento) sobre las obstruc- Obstrucciones severas 18 pacientes (58,0%)
...
. .
lares iterativas, de los cuales tres tuvieron angor taron un infarto agudo transmural, y uno de
recurrente asociado. ellos falleció (3 por ciento).
Estos hallazgos muestran que los infartos no La localización electtocardiográfica de los in-
transmurales, tanto los del grupo A (intramura- fartos no transmurales en nuestra serie, fue en
les), como los del B (subendocárdicos) pueden la pared lateral, anterior y anterior extensa. No
complicarse con angor post infarto en su perío- tuvimos ningún caso de infarto de pared inferior
do agudo 0 subagudo, 10 que está de acuerdo o posterior. Las enzimas de estos pacientes pode-
con la experiencia de Madigan, quien encontró mos apreciarlas en la Tabla 3. Del mismo surge
que de los 64 pacientes con i.nfartos subendo- una clara diferencia de la elevación enzimática,
cárdicos, 29 (46 por ciento) tuvieron angor resi- tanto en los del grupo A (intramurales) como en
dual grados III -IV.8 los del grupo B (subendocárc,iicos), de acuerdo
La incidencia de arritmias ventriculares seve- con la localización del infarto; si comparamos,
ras de nuestro grupo fue del 16 por ciento y por ejemplo, los infartos laterales, anteriores y
es menor que la Ïncidencia de esta complicación anteriores extensos intramurales con los suben-
en la serie de Madigan(44 por ciento). docárdicos, de idéntica lozalización, encontra-
Tanto en nuestra serie como en la de este mos que la diferencia entre los intramurales y los
autor, no se comprobaron bradiarritmias, inclu- subendocárdicos es aún mayor.
yendo bloqueos A-V de alto grado, como es la Estudios recientes 12 sugieren que el pronósti-
9
experiencia de Madias y Scheimman.l0 La di- co de un infarto agudo de miocardio está en re-
ferencia entre la incidencia y el tipo de compli- lación con el tamaño de la zona necrosada. Los
caciones de nuestra serie con la de otros autores, infartos intramurales, al tener una menor des-
es probablemente debida a que ellos selecciona- trucción de mas a muscular que los subendocár-
ron sus pacientes en forma distinta a la nuestra. dicos, pueden tener una mejor evolución, en el
De todas maneras, estos hallazgos nos demues- período agudo.
tran claramente que el pronóstico de algunos En esta serie de infartos agudos no transmu-
de estos pacientes, durante el período agudo y rales, encontramos una alta incidencia de obs-
subagudo, puede ser muy reservado por este trucciones severas subtota1es (77,5 por ciento),
tipo de complicaciones. sobre las obstrucciones totales (22,5 por ciento).
Los pacientes con infarto no transmural, com- En los pacientes con obstrucciones severas y
plicado con angor recurrente en su período subtotales, observamos unaincidencia relativa-
agudo y/o subagudo, tienen el riesgo definido de menta altå de espasmos coronarios sobragrega-
extender su infarto 0 desarrollar una nueva ne- dos a la obstrucción. Es indudable que el espas-
crosis por obstrucción, d~ una arteria distinta de mo coronario juega un papel muy importante
la que produjo el infarto no transmural. De más en este grupo de pacientes, ya que.puede acen-
está recalcar que el pronóstico de estos pacientes tuar la severidad de la isquemia en la zona com-
se ensombrece aún más si tienen un infarto pre- prometida, con el riesgo de provocar mecanis-
vio, ya que pueden desarrollar insuficiencia mos de reentrada y aparición de arritmias ven-
ventricular izquierda, shock cardiogénico u triculares, 0 puede predisponer a'la trombosis
óbito. arterial, con obstrucción total del vasa y ext en-
Dado que la mayoría de nuestros pacientes sión del infarto (transmural).
complicados con angina y/o arrtimias ventricu- Los pacientes con obstrucción total de la
lares iterativas fueron sometidos a cirugía di- arteria responsable del infarto no transmural
recta de revascularización, no podemos decir presentaron circulación colateral adecuada par-
cuál hubiera sido la evolución de los mismos si cial, es decir que la misma fue incapaz de evitar
ellos hubieran sido seguidos con tratamiento el infarto no transmural, pero fue suficiente
médico. para evitar la extensión del mismo (transmural).
Madigan,11 en un grupo de 28 pacientes con Estos pacientes con una obstrucción total única
infarto subendocárdico, tratados médicamente, tienen un pronóstÍco alejado probablemente
mostró que seis de ellos (21 por ciento) presen- bueno. Distinto es el caso, cuando exist en obs-
322 REVISTA ARGENTINA DE CARDlOLQGIA, NOVIEMBRE-DlCIEMBRE 1980, VOL. 48, NO 6
,t
trucciones múltiples y la circulación colateral tes con un infarto subendocárdico anterior ex-
se encuentra comprometida. tenso, extendió su infarto y falleció a los seis
,
Como ya señalamos en trabajos previos,13 meses en insuficiencia cardíaca intratable. El
existe una mayor incidencia de obstrucciones otro paciente, con un infarto subendocárdico an-
totales de la arteria responsable del infarto en terior, fue perdido en el seguimiento.
los ,transmurales que t;n los no transmurales. De 10s cuatro pacientes que no fueron candi-
Nosotros encontramos una incidencia de obs- datos para cirugía, uno de ellos, con un infarto
trucciones totales en los 410 infartos agudos y subendocárdico anterior, falleció de muerte sú-
,
subagudos transmurales no complicados de un bita antes del año; otro, con un infarto intramu-
76,4 por ciento, en los complicados con comuni- ral anterior extenso, siguió con angor est able
cación interventricular un 66,3 por ciento, en las grado IV; un tercer paciente con infarto intra-
insuficiencias mitrales 87,5 por ciento, en las mural anterior, no respondió ar seguimiento, al
arritmias ventriculares iterativas 87,5 por ciento igual que el cuarto paciente, con infarto suben-
y en la insuficiencia èardíaca 100 por ciento. En docárdico lateral.
el angor postinfarto agudo, la incidencia de obs- De los 25 pacientes que fueron sometidos a
trucciones totales varía de acuerdo al grupo an- cirugía directa de revascularización de miocar-
giográfico en estudio, ya que por definición los dio, tres fueron infartos intramurales y 22 in-
grupos I y II no presentan obstrucciones totales; fartos subendocárdicos. Un padente con un
en cambio los grupos III y IV las present an en infarto subendocárdico anterior, extendió su in-
ell00 por ciento de los casos. farto en el postoperatorio inmediato y falleció a
Estos hallazgos contrastan con los infartos no los 6 días. Los otros 24 pacientes no tuvieron
transmurales, ya que la incidencia de obstruccio- ningún infarto postoperatorio y hasta julio de
nes totales en nuestra serie fue sólo del 23,5 por 1979 estaban asintomáticos, excepto un pacien-
ciento. te con un infarto subendocárdico, que falleció
De los 31 pacientes con infarto agudo no de un cáncer de recto (el período de seguimiento
transmural, 7 dè ellos (22,5 por ciento) tenían fue de 19-88 meses).
obstrucciones únicas y los otros 24 (77,5 por Diez de los pacientes operados, fueron reestu-
ciento) obstruccionès múltiples. De estos últi- diados angiográficamente en un período de
mos pacientes, 5 tenían obstrucción de dos 1 a 8 meses. ElI00 por ciento de los 17 puentes
vas os y 19 de tres vasos. Tres pacientes tuvieron venosos aortocoronarios realizados a este grupo
obstrucción del tronco de la arteria coronaria estuvieron permeables; la función yen tricular
izquierda, uno de ellos como obstrucción única mejoró ostensiblemente en el postoperatotio
y dos asociadas aotras obstrucciones. Es intere- de todos ,los pacientes, indicando que las zonas
sante destacar que la incidencia de obstrucciones isquémicas asociadas al infarto no transmural
múltiples en los infartos transmurales es mucho desparecieron con la revascularización mio-
menor (32 por ciento) que en los no transmura-
.
cárdica.
les. Estos hallazgos tienen una incidencia igual 0 En conclusión creemos que:
aún mayor de angina, infartos y/o óbitos que los 1) Para poder comparar grupos homogé-
infartos transmurales en el seguimiento alejado. neos, debemos dividir a los infartos no transmu-
El ventriculograma izquierdo de los pacientes rales en intramurales y subendocárdicos.
con infarto agudo no transmural mostró áreas de 2) La destrucción de masa muscular en el in-
asinergia de distinta severidad, que mejoraron farto intramural y el subendocárdico depende,
su contracción después de la potenciación entre otros fact ores, de la lozalización del in-
postextrasistólica y/o por la acción de los ni- far-to. A igual localización es mayor en los sub-
tritos sublinguales. endocárdicos que enlos intramurales.
Fueron considerados candidatos a cirugía de 3) Alta incidencia de obstruccioens severas
revascularización directa de miocardio 27 de los y subtotales asociada en much os 'de ellos a
31 pacientes. Dos de los pacientes rehusaron un espasmo coronario en los infartos no trans-
la intervención quirúrgica. Uno de estos pacien- murales, 10 que implica un riesgo definido de
INFARTO AGUDO NO TRANSMURAL / H. R. Rojo y co!. 323
r(Irgica).
7) Es muy importante que se realicen estu- affected in both groups. The left anterior des-
dios prospe,ctivos con coronariografía de infartos cending artery was the most frequently involved
agudos no transmurales, con el objeto de cono- vessel. Only one patient had no lession in this
cer, no sólo la anatomía, sino también la real artery, but the left main coronary artery was
incidencia de espasmos coronarios y de com- affected. Severe obstruction was more fre-
plicaciones, además de la rhortalidad, tanto en el quent (80 per cent) than complete occlusion
período agudo como en el crónico. (20 per cent). The left ventricular function was
studied in 10 patients before and after aortoco-
ronary by-pass coronary by-pass (Table 8 and 9).
ACUTE NON TRANSMURAL MYOCARDIAL The previous surgical results demostrated that
INFARCTION: CLINICAL AND moderate to severely impaired left ventricular
CINEANGIOGRAPHIC FINDINGS function improved after coronary revasculariza-
Acute and subacute non transmural myocardial tion. Our' hospital mortality was low (4 per
infarction are associatied with severe coronary cent, 1 patient) in the 25 operated patients.
a.rtery disease and are frequently preceded or One of these patients died of rectal carcinoma
followed by Unstable Angina. The following in the late follow up period and the rest of them
investigation was undertaken to observate the were free of angina and ventricular arrhythmias.
clinical course, coronary anatomy and left ven- Conclusions: 1) We think that we must divide
tricular function of these 31 patients. Non non transmural myocardial infarction in two
transmural myocardial infarction was defined groups: subendocardial and intramural infarc-
as: 1) Typical chest pain (more than 30 minutes tion. 2) The infarcted muscular mass depends
duration). 2) Serum enzyme elevation (more on the localization of the necrosis. 3) We found
than 100 per cente of the normal value). 3) Per- severe and multiple vessel coronary obstruction
sistent ST or T changes (more than 24 hours) more frequently than isolated and total vessel
in absence of pathologic Q waves. Lown divided obstruction. 4) Coronary spasm had a high in-
non transmural infarction in intramural and cidence in intramural necrosis. 5) We found in
subendocardial myocardial infarction. The for- the two groups a high incidence of unstable an-
mer had a symmetric T wave inversion and the gina after non transmural myocardial infarction.
latter had a depression of ST segmente. We also
divided our patients in gròup A (intramural
BIBLIOGRAFIA
infarction) and group B (subendocardial infarc-
1. Levy WK, Cannom DS, Cohen LS: Prognosis of subendocar-
tion) tis Lown. Unstable Angina was the most dial infarction. Circulation 51-52: 11,-107.
324 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, NOVIEMBRE-DICIEMBRE 1980, VOL. 48, NO 6
2. Rojo HR, Gada H, Favaloro RG, de la Fuente LM: Infarto racic Surgery, Boston, Massachusetts, April 1979.
agudo subendocárdico: hallazgos clínico-angiográficos. 8. Madigan NP, Rutherford BD, Bamhorst DA, Danielson GK:
XVI Congr de la Cardiol Arg, Buenos Aires, 1977. Early saphenous vein grafting after subendocardial infarc-
3. Lown B, Vassaux C, Hood WJr, Fakhro AM, Kaplinsky E, tion. Inmediate surgical results and late prognosis. Circu-
Roberge G: Unresolved problems in coronary care. Am J lation 56: II-I, 1977.
of Cardiol 20: 494, 1967. 9. Madias 1. Charine R, Gorlis R, Blacklow DJ' A comparison
4. Pichel RH, Tacchi H, de hl Fuente LM, Favaloro RG: Es- or ttnsmural an nontransmural acute myocardial infarction.
tenosis vasculares: relación de diámetro versus relación de Circulation XLIX: 498,1974.
áreas de sección transversa. Rev Arg de Cardiología 46 (1): 10. Scheinman MM, Abbot A: Clinical significance of transmu-
33,1978. ral versus notransmural electrocardiographic changes in
5. de la Fuente LM, Ezzio Sufardi, Leguizamón, Rojo HR, patients with acute myocardial infarction. Am J of Cardiol
Vetcher: Técnica en cirugía cardíaca. Evaluación clínica de 55: 602, 1973.
las enfennedades cardiovasculares adquiridas. Arteriografía 11. Madigan N, Rutherford BD, Frye R: The clinical course,
coronaria. Su valor clínico e indicaciones, Cap 4, pág 52. early prognosis and coronary anatomy of subendocardial
Edit Intennédica. Buenos Aires. 1980. infarction. Am J of Cardiol 60: 634, 1976.
6. de la Fuente LM, Ezzio Sufardi, Leguizamón, Rojo HR, 12. Thompson PL, Fletcher E, Katavatis V: Enzimatic indices
Vetcher: Técnica en cirùgía cardÍaca. Evaluación clínica de of myocardial necrósis: influence of short-and long-term
las enfennedades cardiovasculares adquiridas. Arteriografía prognosis after myocardial infarction. Circulation 59: 113,
coronaria. Su valor clínico e indicaciones, Cap 4, pág 66. 1979.
.
Edit Intennédica, Buenos Aires. 1980. 13. de la Fuente LM: Coronary arteriography in complicated
7. Favaloro RG, Weinschelbaum EE, Boullón F, Camuratti acute myocardial infarction: clinical and angiographic
VM, de la Fuente LM: Angina postacute myocardial infarc- correlates. International Symposium. A Generation of Co-
tion: A definitive surgical indication. Presented at the ronary Arteriography. Cleveland, Ohio, OCt 1979.
59th Annual Meeting of the AmericanAssociation for Tho-