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  • ReporteAutorizacion Servicios 4153272

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    Salud Ocupacional Cementos del Oriente S.A.
    6 vistas2 páginas
    Este documento es una autorización de servicios médicos expedida por Colsubsidio a favor de Aaron Sidney Fonseca Palacios. La autorización incluye medicamentos como corticoides, neomicina y polimixina en gotas oftálmicas, así como parches oculares, para tratar un cuerpo extraño en la córnea y dolor agudo, según el diagnóstico y remisión del médico tratante. La autorización es válida por 10 días a partir de la fecha de expedición para su facturación sin sello ni sticker.

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    ReporteAutorizacion_Servicios_4153272

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    SEÑORES:

    860007336 COLSUBSIDIO
    2544200-3431899
    CALLE 26 25 50 PISO 6
    BOGOTA D.C.

    AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

    SINIESTRO: 20210054561 FECHA: 2021/07/15 FECHA DE EXPEDICIÓN AUTORIZACIÓN No.

    2021/07/16 06:43:23 3852388

    SÍRVASE PRESTAR A NUESTRO USUARIO:

    AFILIACIÓN: 242455 CEDULA CIUDADANIA: 1120383112 AARON SIDNEY FONSECA PALACIOS

    INFORMACIÓN DEL SERVICIO

    MÉDICO REMITENTE: 891856161 CLINICA EL LAGUITO S.A

    CÓDIGO SERVICIO

    2 AUTORIZACION DE MEDICAMENTOS

    CÓDIGO DIAGNÓSTICO

    T150 CUERPO EXTRA¥O EN LA CORNEA

    R520 DOLOR AGUDO

    CÓDIGO PROCEDIMIENTO

    06 DROGAS Y SUMINISTROS

    CÓDIGO MEDICAMENTO DOSIS PERIODO CANTIDAD

    OBSERVACIONES
    SE AUTORIZA CORTICOIDE MAS NEOMICINA MAS POLIMIXINA GOTAS OFTALMICAS T6000 UI 3.5 CANT 1 +
    PARCHE OCULAR GOLY CANT 3 REMITE ODM: URGENCIAS 15/07/2021

    AUTORIZACION ENVIADA POR CORREO ELECTRONICO, VALIDA PARA FACTURAR SIN SELLO Y SIN STIKER,
    VIGENTE POR DIEZ DIAS HABILES (NO CUENTAN SABADOS, DOMINGOS NI FESTIVOS), A PARTIR DE LA
    FECHA DE EXPEDICION - AUTORIZACION NO RENOVABLE.

    RECLAMAR EN COLSUBSIDIO SOGAMOSO DROG. SOGAMOSO A.C. - MIXTA

    AUTORIZADO POR: RECIBIDO POR:


    MJIMENEZV

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