DENUNCIA DEL SINIESTRO DEL ASEGURADO

COMPAÑIA 1-CAJA DE SEGUROS S. A.

SECCION 4-AUTOMOTORES PRODUCTO 9-AUTOMOVILES FLOTA FECHA DE IMPRESION 22/10/2018

POLIZA 5570-0044879-01 ENDOSO 5 RIESGO 1449 VIGENCIA 30/09/2018 - 31/10/2018

SINIESTRO 4000-0004397 FECHA SINIESTRO 04/10/2018 HORA 19:30 FECHA DENUNCIA 18/10/2018
CAUSA DEL SINIESTRO 501 - COLISION ENTRE VEHICULOS FECHA INGRESO 22/10/2018
CAUSA MODIFICACION FECHA MODIF
COBERTURA 122 - RC, ROBO E INCENDIO PARCIAL Y TOTAL Y DESTRUCCION TOTAL
MARCA 19192 - VOLKSWAGEN VOYAGE 1.6 HIGHLINE MODELO 2010 COLOR VERDE
CHASIS CFZ728601 PATENTE IOW00040 MOTOR 98WDB45U5AT13
DATOS DEL DENUNCIANTE
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUM. NRO. DOCUM.
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
NACIONALIDAD SEXO TELEFONO
DATOS DEL ASEGURADO
APELLIDO Y NOMBRE GOBIERNO CABA,
DOMICILIO AVDA GRAL FRANCISCO FERNANDEZ DE LA CRUZ 4000 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
CORRESPONDENCIA AVDA MARTIN GARCIA 350 Piso: 1º (1165) CAPITAL FEDERAL
TIPO DOCUMENTO CT NRO. DOCUM. 34999032089 ESTADO CIVIL
FECHA NACIMIENTO SEXO TELEFONO 49812908
OCUPACION ACTUAL OTRO NACIONALIDAD
DATOS DEL CONDUCTOR
APELLIDO Y NOMBRE NUÑEZ, JULIO GASTON COND. HABITUAL SI
DOMICILIO AV REGIMIENTO DE PATRICIOS 1142 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 33418812 ESTADO CIVIL SOLTERO
FECHA NACIMIENTO 12/05/1987 SEXO MASCULINO TELEFONO
OCUPACION ACTUAL CHOFER EMPLEADO (FLOTAS) NACIONALIDAD ARGENTINO ALCOHOLEMIA NO
VIG. REGISTRO DDE. 17/04/2017 REL. C/ASEG. RELACION DE DEPENDENCIA CATEGORIA
VIG. REGISTRO HTA. 17/04/2019 USO VEHICULO
DATOS DEL TERCERO
APELLIDO Y NOMBRE SVERDLICK, INGRID LEONOR TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 14943676
MARCA VOLKSWAGEN GOL (G.4) 1.6 TREND MODELO PATENTE AA366PF
ASEGURADORA SURA SEGUROS S.A.

TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA

CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION CANT. CARRILES 1 CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS FUNCIONANDO COLOR
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA

TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO ANGEL JUSTINIANO CARRANZA 2238
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. CALLE
RUTA N° TIPO KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO
FORMA OCURRENCIA MOVIL POLICIAL NO IDENTIFICABLE ANDANDO, DETIENE SU MARCHA COLOCANDO PREVIAMENTE SUS RESPECTIVAS BALIZAS DE SEÑALIZACION Y ES
EMBESTIDO POR UN VH PARTICULAR QUE SE ENCONTRABA CIRCULANDO POR DETRAS DEL MOVIL POLICIAL NO IDENTIFICABLE. COMO CONSECUENCIA, NO
TIENE DAÑOS. DEL HECHO NO HUBO TERCEROS LESIONADOS.

OBSERVACIONES

LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.

CAJA DE SEGUROS S.A.

18/10/2018

RECIBIDO
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FIRMA DEL DENUNCIANTE