TRASTORNO DEL PROCESAMIENTO AUDITIVO EN EL ANCIANO:

CÓMO INVESTIGAR, CÓMO TRATAR, CÓMO PREVENIR

Berenice Días Ramos

Se sabe que las dificultades para reconocer el mensaje hablado, especialmente en situaciones de
escucha difícil, hablar en ruido o habla degradada, son mayores en los ancianos. 1 Existen tres
hipótesis que intentan explicar la disminución de las capacidades perceptivas del habla en la
senescencia: 1
Hipótesis periférica – Presbiacusia , pérdida auditiva neurosensorial , generalmente simétrica y
progresiva, causada por el proceso de envejecimiento, afecta principalmente la porción basal de
la cóclea, responsable de identificar las frecuencias altas, disminuyendo la resolución temporal y
espectral de las señales, dificultando su comprensión. discurso 1
Hipótesis central : los cambios en el sistema nervioso central (SNC) relacionados con la edad
disminuirían las habilidades de percepción del habla, independientemente de la disfunción
periférica. 1 En la senescencia se produce una disminución del número y mielinización de fibras en
las vías auditivas y en el cuerpo calloso, lo que conduciría a una disminución de la velocidad del
procesamiento auditivo central. 1
Hipótesis cognitiva – El deterioro cognitivo difuso que ocurre en los ancianos llevaría a
dificultades de procesamiento en varias modalidades, incluyendo las relacionadas con la escucha
y la percepción del habla. 1
La audición, el procesamiento auditivo y las pérdidas cognitivas no solo coexisten, sino que
interactúan de manera compleja y multiplicativa y cada una de ellas individualmente puede
empeorar las otras dos. 1
La información auditiva, tras ser detectada por la cóclea, viajará por las vías auditivas aferentes
(ascendentes) y será analizada por la corteza auditiva con la ayuda de funciones cognitivas:
atención, memoria, lenguaje, funciones ejecutivas. Para comprender un mensaje, no basta con
tener una audiometría normal, es necesario tener un procesamiento auditivo central (CAP) rápido
y eficaz, además de una buena cognición.
Definición de procesamiento auditivo central
PAC se refiere a la eficiencia y eficacia con la que el SNC utiliza la información auditiva. 2 Es el
procesamiento perceptivo de la información auditiva en el SNC y la actividad neurobiológica que
dos
subyace a este procesamiento, originando potenciales auditivos electrofisiológicos.
Habilidades de procesamiento auditivo central
PAC incluye los mecanismos auditivos subyacentes a las siguientes habilidades: lateralización del
sonido y localización espacial; comprensión del habla en ruido; comprender un mensaje, incluso
cuando está distorsionado o fragmentado; habilidad para elegir estímulos presentados a un oído,
ignorando la información presentada al oído opuesto y/o reconocer diferentes estímulos
presentados simultáneamente a ambos oídos; capacidad para discriminar e identificar pequeños
cambios en los estímulos como diferencias de frecuencia, intensidad o duración; capacidad para
dos
detectar y percibir modulaciones e intervalos mínimos en una secuencia de sonidos.
Presbiacusia, Neuroplasticidad y audífonos
El término neuroplasticidad se refiere a los cambios en las conexiones, vías y redes neuronales
como resultado del desarrollo y la maduración, la privación sensorial, las lesiones, las
enfermedades, las disfunciones y el aprendizaje. 3 La neuroplasticidad es un proceso que ocurre
en todos los niveles de las vías neurales ya lo largo de la vida. 3
Se han observado alteraciones en la neuroplasticidad cortical en adultos en etapas
tempranas de pérdida auditiva de leve a moderada y no sólo en la privación sensorial
3
profunda . En la pérdida auditiva de leve a moderada, la corteza auditiva muestra una
disminución de la estimulación del sonido, lo que resulta en una escucha forzada, con activación
3 Estos oyentes tendrían una plasticidad compensatoria en el área visual
de la corteza frontal. involucrada en el procesamiento
de los movimientos orofaciales (señales visuales), lo que probablemente ayude a promover el
reclutamiento intermodal . 3 Estudios recientes sugieren que solo las áreas corticales involucradas
en compartir información multimodal se reclutan cuando una modalidad compartida ya no recibe
3
información, manteniendo la funcionalidad específica de la modalidad sensorial original. Por lo
tanto, el paciente oye, pero no entiende. Estos cambios pueden ocurrir tres meses después
del inicio de la pérdida auditiva y pueden ser reversibles con audífonos bien ajustados (
3
AASI) . Unas pocas semanas después de colocar el audífono, habría un aumento en el
rendimiento auditivo con ruido de fondo, una disminución en la dependencia de las señales
3
visuales para la percepción del habla y un aumento en la función cognitiva global. Sin embargo,
dependiendo del grado y duración de la privación, estos ajustes no siempre ocurren de manera
espontánea y puede ser necesaria una estimulación auditiva específica.
Audífonos binaurales y envejecimiento del cuerpo calloso
Se recomienda la amplificación binaural para la mayoría de los pacientes, ya que permite una
mejor localización de la fuente de sonido, la eliminación del efecto de sombra de la cabeza, una
mejor capacidad para separar los sonidos del ruido ambiental, un mejor reconocimiento del habla
4
en ruido y suma binaural. El umbral binaural es aproximadamente 3 dB mejor que el umbral
monoaural y la ventaja binaural se expande a 6 dB durante la escucha por encima del umbral. A
pesar de las ventajas teóricas de la amplificación binaural para las personas con pérdida auditiva
bilateral, algunas personas, especialmente las personas mayores, prefieren usar uno en lugar de
dos audífonos debido a la asimetría entre los oídos, la interferencia binaural y/o problemas
económicos o estéticos. 1.4
El oído derecho suele ser el más importante para el habla, ya que los estímulos que provienen de
1
él se descodificarán en el área del lenguaje del hemisferio izquierdo. El oído no dominante
1
(generalmente el izquierdo) depende del cuerpo calloso para procesar tareas verbales. Con el
envejecimiento se produce una progresiva atrofia y/o desmielinización de las fibras del
cuerpo calloso, provocando una pérdida de eficacia en la transferencia interhemisférica de
la información auditiva, poniendo en desventaja al oído izquierdo, provocando una
disminución del procesamiento dicótico y un aumento de la Ventaja del oído derecho . 1
Una buena evaluación audiológica, que incluya el CAP, definirá la posibilidad de utilizarlo en
ambos oídos y si será necesario un entrenamiento auditivo específico para asegurar una mejor
adaptación. 1
Trastorno del procesamiento auditivo
Trastorno CAPD (CAPD) es una alteración en el procesamiento perceptivo de la información
auditiva en el SNC y en la actividad neurobiológica responsable de este procesamiento,
manifestándose como dificultades en la percepción de los sonidos verbales y/o no verbales,
5.6
resultando en un bajo desempeño en uno o más de los las habilidades antes mencionadas.
CAPD puede interferir con la comunicación y con los aspectos sociales, emocionales y
académicos del individuo. Las personas con CAPD tienen dificultad para usar la información
5.6
auditiva para comunicarse, aprender, asignar significado y memorizar el mensaje hablado.
sintomatología CAPD
Se sabe que la mayor queja de CAPD en los ancianos es la dificultad para comprender el
lenguaje hablado en mensajes competitivos, en un ambiente ruidoso o en ambientes
reverberantes . 5,6 También puede ocurrir:

 Dificultad para entender las solicitudes;

 Respuestas inconsistentes o inapropiadas;

 Dicen "¿qué?" y "¿eh?" a menudo;

 Tardan más en responder preguntas orales;

 Dificultad para mantener la atención auditiva;

 Distracción;

 Dificultad para seguir instrucciones o comandos verbales complejos;

 Dificultades para localizar la fuente de sonido, etc. 5.6

Diagnóstico de CAPD
La anamnesis debe ser cuidadosa para identificar la verdadera dificultad. Por tanto, la distinción
de una condición u otra depende de una valoración multidisciplinar y de una batería de pruebas
que impliquen, al menos, valoración auditiva (audiometría tonal, pruebas vocales, de inmitancia y
 conductuales CAP), además de un examen de atención, memoria ( batería neuropsicológica),
pruebas electrofisiológicas y de imagen, cuando sea necesario. 1.7
La exploración física debe ser minuciosa, comprobando el equilibrio estático y dinámico, la
7
motricidad fina, la agudeza visual, la otoscopia y la agudeza auditiva .
Un estudio sobre deterioro leve de la memoria encontró cambios en las pruebas CAP, lo que
podría ser una evaluación que podría alertar antes sobre la posibilidad de demencia. 1 La
evaluación CAP debe ser considerada en la evaluación de personas mayores con problemas de
audición como parte de un programa integral e individualizado para satisfacer sus necesidades en
las áreas de rehabilitación auditiva y cognitiva. 1
Pruebas para evaluación de PAC
La evaluación conductual debe estar dirigida hacia los problemas que presenta el paciente.
La batería mínima para la evaluación del CAP se muestra en la tabla a continuación y fue
aprobada en el Foro sobre Procesamiento Auditivo Central de la Academia Brasileña de
Audiología (ABA), en 2016. (Fig.1) El protocolo mínimo para evaluar la representación mental del
sonido , debe contener al menos una prueba de cada dominio:

 interacción binaural;

 Procesamiento temporal (ordenamiento y resolución temporal);

 Escucha dicótica (integración y separación binaural);

 Figura-fondo en tarea competitiva ipsilateral;

 Escucha monoaural de baja redundancia (cierre auditivo);

 Las demás pruebas se consideran complementarias.

Prerrequisito para la evaluación del procesamiento auditivo central

Evaluación audiológica básica : audiometría , ometría por imitación
A - Evaluación de la representación mental del sonido
Ubicación
interacción binaural MLD ( diferencia de nivel de
enmascaramiento )
RGDT ( Prueba de detección de
Resolución espacios aleatorios )
GIN ( brechas en el ruido )
procesamiento temporal TPF (prueba de patrón de
ordenación frecuencia)
TPD (prueba de patrón de duración)

Integración TDD - Prueba de dígitos dicóticos

escucha dicótica Atención Dirigida TDD
TDNV - Prueba dicótica no verbal
Separación Atención Dirigida

Escucha monotica de baja PSI ( Inteligibilidad del Habla

Pediátrica )
redundancia SSI ( Identificación de oración
sintética )

Hable con baja redundancia SPIN FR – Voz en ruido / FF – Voz filtrada

B – Asimetría del hemisferio para el habla

Integración TDCV- _
escucha dicótica Atención Prueba dicótica de consonante-
dirigida vocal

C - Sincronía neural

Integración potenciales evocados

auditivos

D – Atención sostenida THAAS - Prueba de capacidad de atención

auditiva sostenida

E - Evaluación complementaria Prueba de supresión de emisiones

otoacústicas
Figura 1 - Batería de evaluación del PAC mínimo propuesta por ABA (EIA, foro 2016).

También se sugiere elegir una batería que no sea demasiado grande y que dure, en promedio,
hasta 45 minutos para evitar la fatiga del paciente y el riesgo de perder la atención, generando
resultados falsos positivos.
Según la mayoría de los consensos internacionales, se considera CAPD cuando la batería tiene
al menos dos pruebas alteradas con desviación estándar mayor a 2 (DE>2) o una prueba alterada
con DE>3. Sin embargo, es importante señalar que esta evaluación no debe utilizarse de forma
aislada y sus resultados siempre deben analizarse en conjunto con otras evaluaciones clínicas y
de lenguaje del individuo, para el diagnóstico diferencial adecuado.
Dado que la mayoría de las personas mayores tienen pérdida auditiva periférica y que incluso las
disfunciones periféricas leves pueden afectar el rendimiento en varias pruebas de CAP, la
evaluación e interpretación de los resultados en este grupo de edad debe realizarse con
precaución. 1 La prueba de dígitos dicóticos, debido a su baja carga lingüística, parece ser más
resistente a la disfunción coclear, por lo que es adecuada para evaluar a los ancianos.
Tareas de escucha dicótica
Se presentan estímulos simultáneos y diferentes a cada oído para evaluar la capacidad de
entender a dos personas hablando al mismo tiempo (integración binaural) y de ignorar a uno de
2,5,6
los hablantes y dirigir la atención al otro (separación binaural). Estas tareas involucran la
atención y son realizadas por los lóbulos temporales derecho e izquierdo y por el cuerpo calloso,
que hace las conexiones entre los dos hemisferios cerebrales. Son sensibles a las
disfunciones/lesiones de las conexiones interhemisféricas e intrahemisféricas del hemisferio
derecho e izquierdo . Las pruebas dicóticas también son sensibles para evaluar casos de
ambliopía , cuando el oído no dominante está muy bajo, lo que dificulta el procesamiento binaural
integrado (término similar a ambliopía , utilizado en el área oftalmológica).
La prueba de dígitos dicóticos es rápida y fácil de realizar. Como la PA empeora en los ancianos,
los resultados de un paciente determinado deben compararse con la estandarización para su
grupo de edad. A partir de los 60 años, en individuos con audición normal, los valores son del
78%, de forma bilateral. Cuando hay hipoacusia neurosensorial los valores bajan al 60%.
Tabla de presentación de resultados de la evaluación del PAC
Para facilitar la comprensión de los resultados de la evaluación del PAC, creamos una tabla
basada en la propuesta de Musiek, utilizando parámetros nacionales. 7 Siempre que el resultado
esté fuera del área coloreada, se considerará modificado. Los resultados de un paciente dado
deben compararse con la estandarización para su grupo de edad. La siguiente tabla muestra los
valores normales para adultos jóvenes. 7 (Fig. 2)

7
Fig.2 - Valores normales de CAP para adultos jóvenes (a partir de 12 años)

Potenciales electrofisiológicos
El potencial evocado auditivo del tronco encefálico (BAEP o ABR) es útil para evaluar la
integridad neuronal y la sincronía de esta región. El ABR con estímulo del habla, también
encontrado en la literatura actual por el acrónimo FFR ( Respuesta de seguimiento de frecuencia)
, sintetizado en 40 ms de la sílaba /da/, ofrece información importante sobre el procesamiento
auditivo. 7
El P300 es un potencial electrofisiológico sensible a CAPD, requiere atención y memoria, y está
8
relacionado con la velocidad de procesamiento auditivo. Las latencias del P300 tienden a
8
aumentar con la edad. Estos exámenes ayudan en el diagnóstico y seguimiento de pacientes
con CAPD, pero no reemplazan los exámenes de comportamiento, que son necesarios para
identificar las habilidades que necesitan ser estimuladas.
Programas informáticos (en línea o mediante software) desarrollados y disponibles en
Brasil para estimulación auditiva y/o procesamiento auditivo
A continuación enumeramos los programas brasileños disponibles (Fig. 3) Tanto la evaluación
como la rehabilitación deben ser realizadas por un logopeda con formación específica en el área
de NAC.

Programas informáticos (en línea o mediante software) desarrollados y disponibles en Brasil

para estimulación auditiva y/o procesamiento auditivo
Producto autor/año habilidades trabajadas
Dirigido a niños, trabaja la detección auditiva, la
Colimpieza - Cochlear Flores (2018) discriminación, el reconocimiento y las habilidades de
comprensión auditiva.
Goffi Tunes – Audio Goffi Gómez (2017) Percepción de patrones acústicos temporales como
profesional discriminación, ordenamiento y resolución temporal.
Pisa, Vitti y Braun (2016) Detección, discriminación, reconocimiento, comprensión y
sistema Salud 360º UNIFESP memoria auditiva. Actividades realizadas en silencio y ruido
para estimular el cierre auditivo y la figura-fondo.
Figura de fondo, memoria secuencial, escucha dirigida,
Entrenamiento auditivo Freire (2009; 2015) patrón de duración, patrón de frecuencia, ritmo, cierre
musical auditivo y memoria audiovisual.
Memoria auditiva verbal y no verbal, escucha dicótica, cierre
Sintonizando el cerebro Gielow y Faria (2013) auditivo y figura de fondo, percepción de patrones
temporales, conciencia fonológica.
Tareas de detección, discriminación y memoria auditiva de
MemoMúsica Gielow (2012) sonidos no verbales. Percepción de patrones temporales,
ritmo y melodía.
Entrenamiento en dúo Sánchez y Álvarez (2012) Escucha dicótica en tareas de integración y/o separación
Entrenamiento Dúo Plus Sánchez y Álvarez (2017) binaural.
Entrenamiento auditivo para usuarios de audífonos. Tareas
EARena Chaluper (2010) adaptado de figura-fondo, percepción de patrones temporales
por Guedes (2012) (discriminación de frecuencia, intensidad, duración),
localización de sonidos, memoria auditiva y tiempo de
reacción.
Resolución temporal, localización de sonidos, integración y
Escucha activa Álvarez, Sánchez y separación binaural en una tarea dicótica, ordenamiento
Guedés (2011) temporal, memoria auditiva de sonidos verbales y no
verbales, detección y discriminación de sonidos, cierre
auditivo y figura de fondo.
Memoria auditiva, visual y audiovisual, habilidades
Memoentrenamiento Sánchez y Álvarez (2010) fonológicas, asociación e integración auditivo-lingüística y
audiovisual.
Habilidades de procesamiento temporal (discriminación,
PECA Comerlatto Jr., Silva e. ordenamiento temporal, resolución temporal y detección de
balen (2010) huecos).
mezcla de oído Gielow (2007) Figura-fondo, cierre, análisis y síntesis binaural, y
percepción de patrones acústicos.
Discriminación, atención sostenida, localización,
ordenamiento temporal, cierre, síntesis binaural, integración
Entrenamiento de audio Nunes y flota (2006) y separación binaural, figura de fondo para sonidos no
verbales, atención selectiva, reconocimiento de patrones
temporales y memoria de trabajo.
Detección de sonidos, reconocimiento e identificación de
sonidos, discriminación auditiva, análisis y síntesis auditiva,
Pedro en Casa Mal figura de fondo, memoria secuencial auditiva, secuencia de
Santos et al. (2006;2020)
obsesionado patrones de frecuencia y duración, reconocimiento de
aspectos lingüísticos emocionales prosódicos, organización
secuencial y atención sostenida, cierre auditivo.
Desarrollo y mejora de las funciones cognitivas de atención,
Pedro en el campamento Santos et al. (2012) percepción (visual y auditiva), planificación espacial,
memoria de trabajo, procesamiento inferencial, funciones
 ejecutivas y lectura.
Trabajando con los Timones (2001) Atención al sonido, detección, discriminación y
Sonidos reconocimiento de sonidos verbales y no verbales.
Fig.3 - Programas brasileños de estimulación auditiva y/o PAC

estrategias de rehabilitación

 Aumentar la relación señal-ruido del oyente controlando el entorno acústico para disminuir
las dificultades auditivas al reducir el ruido y la reverberación, mejorando el campo de sonido
(techos más bajos, materiales menos reverberantes y asientos preferenciales);

 Uso de audífonos binaurales, siempre que sea posible, y sistema FM;

 Capacitar a los miembros de la familia para usar más gestos , hablar más claro, más lento
y con mejor entonación y articulación orofacial;

 Protocolos de rehabilitación que incluyen entrenamiento auditivo y cognitivo;

 Modificaciones en el estilo de vida: dieta saludable y ejercicio;

 Aumenta la reserva cognitiva. 8

Cognición y Reserva Cognitiva
Estudios recientes muestran que las personas mayores con pérdida auditiva tienen más
probabilidades de desarrollar demencia y deterioro cognitivo en comparación con las personas
con audición normal. 9
La pérdida auditiva dificulta el procesamiento auditivo, ya que disminuye la sincronía de la vía
auditiva central , aumenta la entrada de señales distorsionadas y degradadas a la corteza auditiva
, aumenta la demanda cognitiva, especialmente ante señales degradadas , disminuyendo los
recursos que se utilizarían en la memoria de trabajo durante el procesamiento de la información a
medida que se esfuerza más por escuchar. 1
La teoría de la reserva cognitiva (CR) sugiere que la actividad mental compleja sostenida mejora
la capacidad del cerebro para hacer frente a enfermedades neurológicas, protegiendo contra la
demencia tanto en términos de incidencia como de nivel de deterioro cognitivo en personas
10
mayores. La evidencia epidemiológica sugiere que las personas con mayor inteligencia, mayor
nivel educativo, desempeño profesional, mejor situación socioeconómica y acondicionamiento
físico aeróbico, así como la participación en actividades de ocio estimulantes, tienen un riesgo
reducido de desarrollar la enfermedad de Alzheimer. 10
Los estudios actuales demuestran que el bilingüismo y el aprendizaje musical antes de la
10, 11, 12
adolescencia pueden retrasar la aparición de la enfermedad de Alzheimer y la demencia.
Bilingüismo y Aprendizaje Musical
El bilingüismo puede retrasar la aparición de la demencia en cuatro años y mejoraría una
11
importante función ejecutiva llamada flexibilidad cognitiva. Actualmente no existe una terapia
11
farmacológica capaz de lograr tal efecto. Aprender un idioma en la edad adulta, o incluso en la
senescencia, puede no ser fácil, pero puede ser incluso más beneficioso que aprenderlo
temprano, ya que requiere más esfuerzo.
Ya existe consenso en que algunas de las mayores dificultades en la senescencia son la atención
y la memoria de trabajo, que se pueden mejorar con actividades estimulantes y repetitivas como
12,13
aprender música. La experiencia de la música mejora la forma en que el cerebro detecta
cambios de sonido muy rápidos, fortaleciendo las habilidades neuronales, perceptivas y
12
cognitivas necesarias para comprender el habla en ruido a lo largo de la vida. Nunca es
demasiado tarde para cosechar los beneficios, incluso para aquellos que comenzaron mucho
más tarde, la neuroplasticidad está determinada por el tiempo de práctica: cuantos más años de
12
práctica, mejor. Individuos con edades entre 60 y 85 años, después de asistir a clases
particulares de piano durante seis meses, mostraron mayores ganancias en memoria, fluidez
verbal, velocidad de procesamiento de la información, capacidad de planificación y otras
13
funciones cognitivas, en comparación con quienes no recibieron estas clases.

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