Formato: Consentimiento Informado

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA MENORES DE

EDAD

Yo, …………con DNI ……….. , cómo madre/ padre/de familia/tutor del menor
…………………, autorizó la evaluación realizada por…………………, estudiante del V ciclo
de la carrera de Psicología de la Universidad Privada del Norte sede Cajamarca, durante
las siguientes horas académicas de la asignatura Pruebas Psicológicas I.

Declaro saber que los datos que se puedan encontrar en dicha evaluación serán
utilizados con fines estrictamente académicos, no divulgativos y que la información
derivada de esta evaluación será confidencial. También declaro conocer que no habrá
ningún tipo de devolución de resultados de este test a mi persona por tratarse de una
situación de entrenamiento profesional.

Cajamarca 20 de Noviembre del 2021

Firma del evaluado Firma del evaluador