CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EVALUACIÓN

PSICOLÓGICA, PADRES DEL PARTICIPANTE

Yo…………………………………………………………………
Padre madre o apoderado del menor………………......................
Que mi hijo hija participe en el proceso de evaluación psicológica que
será realizado por la estudiante……………………………….
Con código……………. De la facultad de Psicología de la universidad
privada de San Juan Bautista. La evaluación se realizará como parte del
curso…………………………………….
Y tiene como finalidad…………………………………………..
Me han informado que las condiciones del proceso de evaluación son las
siguientes:

 La evolución implica.... Sesiones de entrevista con el padre y

madre para consignar los datos de la historia
 Se considerará de acuerdo con las necesidades del caso……
Sesión de evaluación con el menor
 El proceso de evaluación no perjudicará la integridad de
evaluación
 El estudiante responsable del proceso de evaluación se
compromete a no revelar la identidad del evaluado en ningún
momento del proceso, ni después de la finalización
 Los resultados de la evaluación serán discutidos en las clases
correspondientes con fines de aprendizaje, manteniendo siempre
el anonimato del evaluado.
 El padre, madre o apoderado, al autorizar la participación del
menor, se compromete a que el evaluado culmina el proceso de
evaluación, dada su importancia para la formación profesional
del estudiante a cargo. Sin embargo, el padre madre o apoderado
del evaluado podrán solicita que el menor no continúe con el
proceso previa comunicación con el alumno(a) para que este no
se perjudique .
 El estudiante responsable del proceso podrá dar información oral
al padre y madre del evaluado, una vez terminado el proceso de
evaluación, siempre y cuando cuenta con la autorización y
asesoría del profesor(ra) del curso.

ICA---------------------DE---------------- DEL 2023

FIRMA DEL PADRE O MADRE O APODERADO

DNI