Consentimiento informado para entrevistas y evaluación

psicológica

Soy…………………………., estudiante de la Facultad de Psicología de la Universidad de

Ciencias y Humanidades con código ………………Actualmente curso el V ciclo de la
Facultad de Psicología, estoy realizando una tarea como parte del curso de Evaluación
Psicológica II en Adultos, bajo supervisión del docente.

La realización de entrevistas y las evaluaciones tienen como finalidad única aprender a

calificar e interpretar resultados de tests psicológicos.

Conforme a lo explicado se le solicita que de manera voluntaria pueda brindar información

personal que resulte útil para la comprensión del caso.

Si en algún momento de su participación, usted experimenta alguna incomodidad, por favor

no dude en comunicarlo, así poder atender su inquietud y brindarle orientación al respecto o
caso contrario usted puede retirarse cuando lo desee.

La información recolectada durante estas entrevistas y evaluaciones son estrictamente

confidenciales, por lo tanto, son de forma anónima y no se dará a conocer los datos del
participante.

Yo, ________________________________, luego de haber leído y entendido el contenido

de este documento, acepto de manera voluntaria participar en las entrevistas y sesiones de
evaluación.

Lima, _____de ____________del 2022

______________________ ____________________________
Firma del participante Firma del alumno

NOTA: Deben hacerse dos copias de este documento. una quedará en poder de la persona evaluada y otra en poder
del estudiante responsable de la evaluación.