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INVESTIGACIÓN

Investigación original: Breve

Los quisquillosos mejoraron la calidad de la dieta en un

Ensayo aleatorizado de intervención conductual en
Jóvenes con diabetes tipo 1
Tonja R. Nansel, PhD; Leah M. Lipsky, PhD; Denise L. Haynie, PhD; Miriam H. Eisenberg, PhD; Katie Dempster; Aiyi Liu, PhD

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO RESUMEN

Historial del artículo: Antecedentes Los niños que son quisquillosos para comer suelen demostrar un rechazo persistente a los
Enviado el 26 de junio de 2017 alimentos y una dieta de mala calidad y pueden resistirse a la intervención.
Aceptado el 15 de octubre de 2017
Objetivo Este estudio probó si la quisquillosidad moderaba el efecto de una intervención nutricional sobre la
calidad de la dieta en jóvenes con diabetes tipo 1, con la hipótesis de que el efecto de la intervención sería menor
Palabras clave: entre los quisquillosos en relación con los no quisquillosos.
quisquillosidad
Diseño El estudio fue un ensayo clínico aleatorizado de 18 meses.
Calidad de la dieta
Participantes Jóvenes de 8,0 a 16,9 años (n¼136) con diabetes tipo 1 de 1 año de duración, que reciben atención
Diabetes tipo 1
Intervención en un centro ambulatorio de diabetes en Boston, MA, y un padre, participaron de 2010 a 2013.
Familias

Intervención La intervención integró entrevistas motivacionales, aprendizaje activo y resolución de problemas

2212-2672/Publicado por Elsevier Inc. en nombre
de la Academia de Nutrición y Dietética. https://
doi.org/10.1016/j.jand.2017.10.012
aplicados para aumentar la ingesta de alimentos integrales.
Principales medidas de resultado La densidad de alimentos de toda la planta (WPFD, equivalentes de taza/oz
por grupos de alimentos objetivo de 1000 kcal), el Índice de alimentación saludable 2005 (HEI2005, mide el
cumplimiento de las pautas dietéticas de EE. UU.) y la variedad dietética se calcularon a partir de registros de
alimentos de 3 días completados a los tiempos diferentes. Los padres completaron la subescala de quisquillosidad
del Cuestionario de alimentación infantil.
Análisis estadísticos realizados La media de WPFD y HEI2005 se calcularon utilizando el método de razón de población; los errores
estándar se calcularon utilizando la estimación de la covarianza de la varianza jackknife. El valor de p general que compara los grupos
en las visitas se derivó mediante la prueba de c2 .

Resultados La calidad de la dieta inicial fue menor en los quisquillosos que en los no quisquillosos. No se
observó ningún efecto de la intervención sobre la quisquillosidad o la variedad dietética. En los análisis
estratificados, el efecto de la intervención sobre la calidad de la dieta fue significativo solo para los comedores
quisquillosos (WPFD P¼0,0003; HEI2005 P¼0,04). Entre los comedores quisquillosos, la calidad de la dieta en
el grupo de tratamiento mejoró, mientras que la calidad de la dieta en el grupo de control permaneció baja. La
calidad de la dieta de los comedores no quisquillosos en el grupo de intervención cambió en menor grado.
Conclusiones La intervención dio como resultado una mayor calidad de la dieta en los comedores melindrosos,
mientras que no se observó ningún efecto de la intervención en los no melindrosos. Los hallazgos sugieren que
la calidad de la dieta de los comedores quisquillosos se puede mejorar sin cambiar su quisquillosidad subyacente.
Dieta J Acad Nutr. 2018;118:308-316.

LA CALIDAD ENTRE LOS JÓVENES CON DIABETES
TIPO 1 es inconsistente con las pautas dietéticas, con una
ingesta inadecuada de frutas, verduras y granos integrales,1,2
DIETA y una ingesta excesiva de alimentos saturados y totales .
El cuestionario de Educación Profesional Continua (CPE) Este artículo está disponible de forma
gratuita para los miembros de la Academia a través de la aplicación MyCDRGo (disponible para
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de emisión en la que se publican los artículos.
grasas y alimentos discrecionales.2-4 Estos patrones dietéticos
aumentan el riesgo de numerosas enfermedades crónicas.5 Como parte
de la atención estándar, los jóvenes con diabetes tipo 1 generalmente
reciben educación nutricional que aborda el conteo de carbohidratos y
pautas para una alimentación saludable.6,7 A pesar de esto, la calidad
de la dieta en los pacientes con diabetes tipo 1 no parece ser mejor que
la de la población general de jóvenes de EE. UU.8, lo que sugiere la
importancia de comprender las barreras potenciales para el cambio
dietético en esta población.
Las familias de jóvenes con diabetes tipo 1 informan que la
quisquillosidad de los niños, generalmente definida como comer una
variedad limitada de alimentos mientras rechazan muchos alimentos (ya
sean familiares o no familiares),9,10 es una barrera para mejorar la
calidad de la dieta infantil.11 Los quisquillosos pueden rechazar alimentos
debido a que no les gusta su sabor o su textura.9 También tienden a demostrar menos

308 REVISTA DE LA ACADEMIA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA

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placer, más lentitud para comer y mayor capacidad de respuesta a la
saciedad.9,12 La quisquillosidad es más común en los niños en edad
preescolar que en los escolares9,13; por lo tanto, la mayoría de las
investigaciones se han realizado en niños pequeños.9,10 Los niños que son
quisquillosos para comer suelen demostrar una menor ingesta de
vegetales12,14-16 y una menor diversidad dietética.17 Las investigaciones
que examinan la quisquillosidad en niños mayores y adolescentes son
escasas; un estudio informó una asociación inversa de la quisquillosidad con
la variedad de la dieta en jóvenes de 8 a 18 años con diabetes tipo 1,18 con
puntajes medios de quisquillosidad similares a los informados en muestras
más jóvenes. Un estudio longitudinal informó que la búsqueda de variedad
de alimentos en niños en edad preescolar predecía tales comportamientos
en la edad adulta.19 Investigaciones adicionales que investigan la influencia
de la quisquillosidad en la calidad de la dieta en niños mayores y adolescentes,
y examinan si la quisquillosidad es una barrera importante para el cambio de
comportamiento dietético en esta edad. grupo, está garantizado.
Las características de la comida quisquillosa (variedad limitada y rechazo
de alimentos) pueden representar una barrera importante para los esfuerzos
por mejorar la calidad de la dieta. Como tal, es menos probable que los
comedores quisquillosos se beneficien de las intervenciones de nutrición
conductual diseñadas para la población general. Aunque se ha demostrado
que los programas educativos basados en la familia diseñados específicamente
para padres de niños con problemas de alimentación no clínicos reducen
estos problemas de alimentación,20 no se ha examinado el impacto de la
quisquillosidad en la eficacia de las intervenciones generales de nutrición
conductual. Los autores informaron previamente una mejora en la calidad de
la dieta entre los jóvenes con diabetes tipo 1 que participaron en una
intervención de nutrición conductual en relación con los controles.21 La
intervención basada en la familia incorporó un estilo de interacción de
entrevista motivacional y un proceso aplicado de resolución de problemas en
el que los jóvenes seleccionaron qué alimentos saludables querían consumir.
Tal enfoque puede ser útil para los comedores quisquillosos al permitirles
elegir y adaptarse a sus preferencias. El propósito de este análisis secundario
fue evaluar si la intervención afectaba la quisquillosidad y si la quisquillosidad
modificaba el efecto de la intervención sobre la calidad de la dieta.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño
Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado de 18 meses de una
intervención de nutrición conductual desde agosto de 2010 hasta mayo de
2013 en un centro de diabetes terciario ambulatorio, independiente y
multidisciplinario en Boston, MA.
Participantes Los
participantes fueron 136 díadas de jóvenes y padres que cumplieron con los
siguientes criterios de elegibilidad: jóvenes de 8,0 a 16,9 años, diagnóstico
de diabetes tipo 1 durante 1 año o más, dosis diaria de insulina de al menos
0,5 unidades por kilogramo, hemoglobina A1c (HbA1c) más reciente de al
menos 6,5 % y 10,0 % o menos, tratamiento intensivo con insulina con un
régimen de insulina de tres o más inyecciones diarias o bomba de insulina,
al menos una visita a la clínica en el último año y capacidad para comunicarse
en inglés.
Los criterios de exclusión incluyeron el uso diario de insulina premezclada, la
transición a la terapia con bomba de insulina en los últimos 3 meses, el uso
de monitoreo continuo de glucosa en tiempo real en los últimos 3 meses, la
participación en otro estudio de intervención en los últimos 6 meses y la
presencia de enfermedad gastrointestinal como enfermedad celíaca, alergias
alimentarias múltiples, uso de medicamentos que interfieren significativamente
con el metabolismo de la glucosa o
Febrero 2018 Volumen 118 Número 2
INVESTIGACIÓN
INSTANTÁNEA DE LA INVESTIGACIÓN
Pregunta de investigación: ¿El efecto de una intervención de nutrición
conductual difiere entre los comedores quisquillosos y no quisquillosos?
Hallazgos clave: En este ensayo clínico aleatorizado de 136 jóvenes con
diabetes tipo 1, el efecto de la intervención en la calidad de la dieta fue
significativo para los quisquillosos solo en los análisis estratificados por
quisquillosidad inicial. Entre los comedores quisquillosos, la calidad de la
dieta en el grupo de tratamiento mejoró, mientras que la calidad de la dieta
en el grupo de control permaneció baja. La calidad de la dieta de los
comedores no quisquillosos en el grupo de intervención cambió en menor grado.
enfermedad mental o condición del neurodesarrollo. El tamaño de la muestra
se basó en la detección de diferencias significativas en la ingesta dietética y
el control glucémico entre las condiciones de intervención y control, y se
informó en detalle anteriormente.21
Procedimientos
El personal de investigación reclutó a los participantes durante las visitas
regulares a la clínica. Los padres y los jóvenes que cumplieron 18 años
durante el ensayo dieron su consentimiento informado por escrito; todos los
jóvenes dieron su consentimiento. Los procedimientos del estudio fueron
aprobados por la junta de revisión institucional del Instituto Nacional de Salud
Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver. La aleatorización fue
realizada por el centro coordinador de datos, utilizando un esquema de
aleatorización de bloques permutados, estratificado por edad (<13 años y 13
años), HbA1c (<8,5% y 8,5%) y régimen de insulina (inyección y bomba de
insulina). Las visitas de estudio y las medidas de la encuesta se completaron
en la clínica; Los registros dietéticos se completaron después de las visitas
del estudio.
Intervención Los
jóvenes y los padres en la condición de intervención (descrito con mayor
detalle en otro lugar21 y disponible a pedido del autor principal) participaron
en seis sesiones individuales básicas y tres de refuerzo dirigidas a aumentar
la ingesta de alimentos vegetales integrales, definidos como frutas enteras,
vegetales, granos integrales , legumbres, frutos secos y semillas. Las
sesiones integraron un estilo de entrevista motivacional de interacción con
jóvenes y padres para aumentar la motivación interna para una alimentación
saludable, aprendizaje activo para facilitar el desarrollo de habilidades y el
compromiso con la información educativa, y resolución de problemas
aplicados (selección de metas, consideración de barreras, elección de
estrategias y desarrollar un plan de acción específico) para facilitar el
comportamiento dirigido a objetivos y las habilidades de autorregulación. Una
sesión general inicial abordó los principios clave de una alimentación
saludable, centrándose en los alimentos vegetales integrales (frutas, verduras,
granos integrales, legumbres, nueces y semillas). Las siguientes cinco
sesiones aplicaron estos principios a contextos alimentarios específicos:
desayuno, almuerzo, cena, refrigerios y comidas fuera de casa. Tres sesiones
de refuerzo abordaron la superación de los desafíos asociados con la
alimentación social, la planificación de comidas y el entorno alimentario.
Las familias en la condición de control recibieron la misma frecuencia de
contactos de investigación, pero ningún consejo dietético adicional más allá
del proporcionado como parte de la atención estándar.
Mide la delicadeza.
Los padres informaron de la quisquillosidad de los jóvenes al inicio y a los 6, 12 y 18 meses,
utilizando la subescala de quisquillosidad del Niño
REVISTA DE LA ACADEMIA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA 309
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INVESTIGACIÓN
Feeding Questionnaire.14 Los tres ítems examinan las percepciones de
los padres sobre la quisquillosidad de sus hijos con la comida, utilizando
una escala Likert de 5 puntos. Los ítems incluyen "la dieta de mi hijo consta
de solo unos pocos alimentos", "mi hijo no está dispuesto a comer muchos
de los alimentos que come nuestra familia a la hora de comer" y "mi hijo
es quisquilloso o quisquilloso con lo que come". Las opciones de respuesta
van desde 1¼ “totalmente en desacuerdo” hasta 5¼ “totalmente de acuerdo”.
Las puntuaciones más altas en esta subescala representan niveles más
altos de quisquillosidad. Esta medida breve se asoció con una menor
ingesta de verduras en los niños.14 La a de Cronbach en el presente
estudio fue de 0,92.
La ingesta dietética. Los participantes (jóvenes y un padre) completaron
registros de alimentación de jóvenes de 3 días al inicio y a los 3, 6, 9, 12 y
18 meses. Los asistentes de investigación instruyeron a los participantes
sobre cómo medir e informar con precisión la ingesta de alimentos y
bebidas y proporcionaron un registro de dieta de muestra. Se les pidió a
las familias que usaran utensilios de medición cuando estuvieran en casa,
y si estaban fuera de casa, para proporcionar su mejor estimación del
tamaño de la porción. Se les indicó que proporcionaran todos los detalles
específicos de cada alimento, incluidos los nombres de las marcas o
restaurantes y el etiquetado específico del artículo (p. ej., leche baja en
grasa). La grabación comenzó el día de la visita de estudio y continuó
durante los siguientes 3 días completos. Al recibir los registros completos,
el personal de investigación revisó los registros para asegurarse de que
estuvieran completos y solicitó la información que faltaba (p. ej., nombres
comerciales) según fuera necesario. Para las visitas en las que una familia
no completó un registro de dieta, un dietista registrado obtuvo 2
recordatorios dietéticos no consecutivos de 24 horas (1.7% de las
evaluaciones dietéticas). Dos dietistas registrados ingresaron los registros
de dieta y verificaron su consistencia y precisión. El software Nutrition Data
System for Research (NDSR 2012; Nutrition Coordinating Center, University
of Minnesota)22 se utilizó para analizar los registros y evaluar la ingesta
de nutrientes y las porciones de los grupos de alimentos.
Se calcularon dos indicadores de la calidad de la dieta y una medida de
la variedad de la dieta. El Índice de Alimentación Saludablee2005
(HEI2005) mide la conformidad con las Pautas Dietéticas para
Estadounidenses de 2005 y comprende 12 puntajes de componentes que
corresponden a las pautas dietéticas para la ingesta de fruta total, fruta
entera, vegetales totales, vegetales de color verde oscuro/anaranjado y
legumbres, granos totales , cereales integrales, leche, carne y legumbres,
aceites, grasas saturadas, sodio y energía procedente de grasas sólidas,
alcohol y azúcares añadidos.23 La puntuación máxima del componente se
logra si la ingesta alcanza los niveles de ingesta recomendados, con
truncamiento para las ingestas que superan las recomendaciones. Las
recomendaciones y puntuaciones se expresan por cada 1000 kilocalorías
para permitir la comparación entre individuos con diferentes necesidades
energéticas. Las puntuaciones de los componentes se suman para obtener
la puntuación total, con valores posibles que van de 0 a 100; una
puntuación de 100 indica el cumplimiento de las recomendaciones de
ingesta para todos los componentes de la dieta. Debido a que el HEI2005
refleja la guía dietética disponible para los participantes en el momento del
reclutamiento, se consideró más apropiado para estos análisis que el
HEI2010. La densidad de alimentos de plantas enteras (WPFD, por sus
siglas en inglés) es una medida continua que representa la proporción de
la dieta asignada a granos enteros, frutas enteras, verduras, legumbres,
nueces y semillas; calculado como el número total de equivalentes en taza
u onza de estos alimentos consumidos por cada 1000 kilocalorías de
ingesta total.24 El WPFD fue desarrollado por dos de los investigadores
para proporcionar una medida que corresponda directamente a los grupos
de alimentos objetivo de la intervención; ha mostrado asociaciones con
biomarcadores cardiovasculares en el
310 REVISTA DE LA ACADEMIA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA
población general de EE . UU.24 La variedad de la dieta se midió usando
una versión modificada del índice desarrollado por Murphy y colegas.25
La variedad de la dieta se calcula como el número de grupos de alimentos
consumidos de entre grupos de alimentos saludables preespecificados. La
medida original, que incluía 22 grupos de alimentos, se modificó de
acuerdo con las Pautas dietéticas para estadounidenses de 2010,26 que
recomiendan reducir la ingesta de carne procesada y granos no integrales,
y enfatizan los productos lácteos bajos en grasa frente a los ricos en grasa.
Por lo tanto, se eliminaron los grupos de alimentos "salchichas, fiambres"
y "granos no integrales", y los alimentos de los grupos de alimentos lácteos
se contaron solo si eran bajos o reducidos en grasa. Las puntuaciones de
la medida modificada tienen, por lo tanto, un rango posible de 0 a 20; los
recuentos más altos reflejan una mayor variedad de dieta.
Análisis
Las características demográficas iniciales y relacionadas con la enfermedad
de los participantes del estudio se resumieron con medias y desviaciones
estándar para las variables continuas y frecuencias para las variables
categóricas y ordinales. Se utilizaron pruebas t independientes para
variables continuas y c2 de Pearson para variables categóricas para
comparar estas características entre los grupos de intervención y control.
Se clasificó a los jóvenes como quisquillosos frente a no quisquillosos,
utilizando una mediana dividida en la puntuación inicial de quisquillosidad.
Los grupos resultantes fueron aquellos en los que la media indicaba no
aprobación de la quisquillosidad (puntuación 2,0) frente a aquellos en los
que la media indicaba algún grado de aprobación de la quisquillosidad
(puntuación > 2,3).
El efecto de la intervención sobre la quisquillosidad y la variedad
dietética se probó mediante pruebas t de dos muestras para comparar los
grupos de intervención en cada visita y modelos lineales de efectos mixtos
para evaluar la diferencia en el cambio a lo largo del tiempo. Los valores
medios para cada variable de calidad de la dieta en cada visita por
condición de tratamiento y grupo de selección se estimaron utilizando el
método de proporciones de población: la proporción entre la ingesta total
de nutrientes o grupos de alimentos y la ingesta total de energía a nivel de
grupo; este método reduce el sesgo en las estimaciones de las ingestas
habituales a partir de datos limitados de evaluación dietética.27 Se utilizó
el método jackknife para estimar los errores estándar y las correlaciones
de los valores medios entre las visitas a la clínica. Las comparaciones
entre grupos dentro de cada subgrupo de quisquillosidad y las pruebas de
quisquillosidad por interacción de intervención para cada resultado se
realizaron utilizando la prueba c2 basada en las medias estimadas y su
matriz de varianza-ecovarianza, suponiendo que la forma cuadrática de
las medias ponderada por la inversa de su matriz de varianza-ecovarianza sigue
asintóticamente una distribución c2 . El valor AP de <0,05 se consideró
estadísticamente significativo. Todos los análisis se realizaron utilizando
el software R, versión 3.1.2.28
RESULTADOS
El flujo de participantes desde el reclutamiento hasta el seguimiento se
informó anteriormente.21 De 622 invitados, 148 dieron su consentimiento
informado y 139 completaron la línea de base. Se excluyeron los datos de
un hermano de cada uno de los tres pares de hermanos. La retención de
sujetos hasta la finalización del estudio fue del 92 %. Todos los sujetos
retirados se habían asignado al azar al grupo de intervención: uno se retiró
después del inicio pero antes de que se le informara sobre la asignación
del tratamiento; dos se retiraron dentro de los primeros 3 meses del
estudio; tres entre los meses 3 y 6, uno entre los meses 6 y 9, tres entre
los meses 9 y 12, y uno
Febrero 2018 Volumen 118 Número 2
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Tabla 1. Características de la muestra inicial de 136 jóvenes con diabetes tipo 1 que participaron en un ensayo de eficacia de la nutrición conductual, estratificados por selección iniciala

Exigente (n [57) No quisquilloso (n [79)

Tratamiento (n [31]) Mando (n [26]) Tratamiento (n [35]) Mando (n [44)
Media –DE o n (%) Media –DE o n (%) Valor pb Media –DE o n (%) Media –DE o n (%) Valor pb

Demografía

Edad juvenil, años 12.17 2.69 12,99 2,39 0.2 12,76 2,65 12,96 2,55 0.7

sexo juvenil 0.9 0.2

Masculino 16 (51,61) 14 (53,85) 19 (54,29) 17 (38,64)

Mujer 15 (48,39) 12 (46,15) 16 (45,71) 27 (61,36)

Raza/etnicidad juvenil 0.9 0.1

Blanco, no hispano 28 (90,32) 24 (90,32) 30 (85,71) 41 (93,18)

Hispano 1 (3,23) 1 (1,75) 1 (2,86) 2 (4,55)

Negro, no hispano 2 (6,45) 1 (1,75) 4 (11.43) 0 (0)

Multirracial 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (2.27)

Nivel más alto de educación de los padresc 0.4 0.8

La escuela secundaria o su equivalente 1 (1,75) 2 (7,69) 3 (8.57) 2 (4,55)

Junior college, técnico, o alguna universidad 5 (16.13) 7 (26,92) 6 (17.14) 9 (20.45)

Título universitario 9 (29.03) 9 (34,62) 11 (31,43) 17 (38,64)

Educacion universitaria 16 (51,61) 8 (30,77) 15 (42,86) 16 (36,36)

Razón ingreso familiar-pobreza 5,39 3,10 4,21 2,92 0.2 5,64 3,34 5,28 3,03 0.6

Características de la diabetes

Duración de la diabetes (años) 5,88 2,71 6,50 3,58 0.5 5,27 2,38 6,23 3,61 0.2

Régimen de insulina 0.7 0.8

Solo inyección 7 (22,58) 7 (26,92) 13 (37,14) 15 (34,09)

Bomba 24 (77,42) 19 (73,08) 22 (62,86) 29 (65,91)

Frecuencia de control de glucosa en sangre (veces/día) 5,71 2,32 5,00 2,50 0.3 5,83 2,43 5,89 2,39 0.9

Hemoglobina a1c (%) 8,13 0,86 8,22 0,86 0.7 8,09 1,31 8.03 1.07 0.8

Características de la dieta

quisquillosidad dietética 3,27 0,75 3,49 0,89 0.4 1,38 0,44 1,39 0,43 0.9

Dietética variada 5,80 2,16 5,26 2,56 0.4 7,41 1,83 7,73 1,66 0.4

Índice de alimentación saludable 2005e 52,86 13,30 50.09 16.00 0.5 60,46 15,05 60,66 15,67 0.9

Densidad de alimento de toda la plantaf 1,62 0,94 1,48 0,86 0.6 2,09 1,15 2.13 1.12 0.9

aAdaptado con permiso de BioMed Central: Nansel TR, Laffel LM, Haynie D, et al. Mejora de la calidad de la dieta en jóvenes con diabetes tipo 1: ensayo clínico aleatorizado de una intervención conductual basada en la familia. Int J Behav Nutr Phys Act. 2015;12:58.21
bComparaciones entre los grupos de intervención y control utilizando pruebas t independientes para variables continuas o c2 para variables categóricas.
cFaltan datos de un participante sobre la educación superior de los padres y de dos participantes sobre el ingreso familiar.
dRepresenta el número de grupos de alimentos consumidos de 20 grupos de alimentos saludables preespecificados.
eRepresenta la puntuación total del índice de alimentación saludable e2005; mide el cumplimiento de las Pautas dietéticas para estadounidenses de 2005 (mín. ¼0, máx. ¼100; las puntuaciones más altas indican un
cumplimiento más cercano). fMedida continua que representa el número total de equivalentes de taza u onza por cada 1000 kcal consumidas de cereales integrales, frutas, verduras, legumbres, nueces y semillas.
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INVESTIGACIÓN

Frutos totales (5)

fruta entera (5)

Verduras totales (5)

GD/O/L (5)

Granos totales (5)

cereales integrales (5)

Leche (10)

Carne y frijoles (10)

Aceites (10)

Grasa saturada (10)

sodio (10)

SOFÁS (20)

0 2 4 6 8 10 12 14

Exigente no exigente
a
Figura 1. Valores medios de referencia en las puntuaciones del componente HEI2005a por quisquillosidad de referencia en 136 jóvenes con diabetes tipo 1. Healthy
Eating Indexe2005 mide la conformidad con las Pautas dietéticas para estadounidenses de 2005 y comprende 12 subescalas: total de frutas, frutas enteras, vegetales
totales, vegetales y legumbres de color verde oscuro y naranja (DG/O/L), granos totales, granos integrales, leche, carne y frijoles, aceites, grasas saturadas, sodio y
calorías de grasas sólidas, alcohol y azúcar agregada. Las puntuaciones más altas representan una mejor conformidad con las pautas dietéticas. Los valores entre
paréntesis representan la puntuación más alta posible para cada componente.

después del mes 12. Las razones del retiro fueron principalmente la falta de tiempo
para participar. No se informaron eventos adversos relacionados con el estudio.
Las características iniciales estaban bien equilibradas entre los grupos de
intervención y control (Tabla 1). La variedad de la dieta inicial (5,55 frente a 7,59, p
= 0,001) y la calidad (HEI2005 51,67 frente a 60,58, p = 0,001; WPFD 1,56 frente a
2,12, p = 0,002) fueron menores en los comedores quisquillosos que en los no
quisquillosos. Esta diferencia en la calidad de la dieta se reflejó en la mayoría de
las subescalas del HEI2005 (Figura 1).
No hubo efecto de la intervención ni en la quisquillosidad ni en la variedad de la
dieta; las puntuaciones fueron relativamente estables a lo largo del tiempo en ambos
grupos (datos no mostrados). En los análisis estratificados por quisquillosidad inicial,
el efecto de la intervención sobre la calidad de la dieta a lo largo de la duración del
estudio fue significativo solo para los quisquillosos (WPFD P¼0,0003; HEI2005
P¼0,04) (Figuras 2 y 3). Entre estos jóvenes, los cambios positivos se distribuyeron
en los puntajes del componente HEI que representan el consumo de frutas y
verduras, granos integrales, carne/frijoles, aceites, sodio y calorías vacías (Tabla 2).
Las pruebas de interacción del grupo de intervención por selección en WPFD y
HEI2005 no fueron estadísticamente significativas.
DISCUSIÓN
La calidad de la dieta mejoró en mayor medida en los comedores quisquillosos en
comparación con los no quisquillosos que participaron en este ensayo de
intervención de nutrición conductual. Esta mejora se produjo a pesar de la ausencia
de un efecto sobre la quisquillosidad y la variedad de la dieta,
lo que sugiere que los jóvenes pueden haber aumentado la ingesta de alimentos
que ya son aceptables para ellos, en lugar de ampliar la gama de alimentos
consumidos. Los cambios en las subescalas HEI sugieren que su aumento y el de
los alimentos vegetales integrales estuvo acompañado por una disminución de las
calorías vacías (representadas por la subescala SOFAAS: calorías de grasas
sólidas, alcohol y azúcar añadida).
De acuerdo con la literatura previa,12,14-16 la calidad de la dieta inicial de los
comedores quisquillosos era más pobre que la de los no quisquillosos.
Sin embargo, la calidad de la dieta de los comedores quisquillosos en el grupo de
intervención mejoró al nivel de los comedores no quisquillosos en el grupo de control.
El efecto sobre HEI2005 es comparable a una diferencia de 1 quintil en los Estudios
de Seguimiento de Enfermeras y Profesionales de la Salud, en los que HEI2005 se
asoció linealmente con el riesgo de enfermedades crónicas. comiendo,11,30 la
calidad de la dieta de los comedores quisquillosos puede mejorarse sustancialmente
sin cambiar su quisquillosidad subyacente.
A pesar de la centralidad de la dieta en el manejo de la diabetes tipo 1, existe
una escasez de investigación sobre la alimentación selectiva específicamente, o
enfoques para mejorar la calidad de la dieta en general, en esta población. El
enfoque de intervención probado en este estudio incorporó elementos conductuales
con evidencia de eficacia entre poblaciones y comportamientos (p. ej., entrevistas
motivacionales, resolución de problemas), de una manera que incorporó las
necesidades específicas de la diabetes (es decir, estimación de carbohidratos) y se
adaptó a la familia. las diferentes circunstancias de los ilies. El enfoque flexible e
individualizado utilizado en la intervención puede haber facilitado su utilidad entre
los comedores quisquillosos. Una entrevista motivacional

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sesenta y cinco
60
55
50
45
40
Base 3 meses 6 meses
Intervenido - No quisquilloso (n=35)
Control - No quisquilloso (n=44)
Figura 2. Efecto de una intervención de nutrición conductual en el Índice de Alimentación Saludable medioe2005a estratificado por quisquillosidad inicial en 136 jóvenes con
a
diabetes tipo 1. La puntuación total del índice de alimentación saludable de 2005 mide el cumplimiento de las Pautas dietéticas para estadounidenses
de 2005 (mín.¼0, máx.¼100; las puntuaciones más altas indican una conformidad más cercana).
el estilo de interacción comunicó respeto por la perspectiva y las preferencias
de los jóvenes y puede haber facilitado el compromiso y la aceptación. Se
animó a los jóvenes a elegir qué grupos de alimentos querían aumentar en
cada tipo de comida, lo que les permitió concentrarse en aumentar la ingesta
de alimentos que ya aceptaban. Esto puede ser particularmente importante
entre los comedores quisquillosos, que tienen dificultad para aceptar nuevos
sabores y texturas.9 La naturaleza familiar de la intervención puede haber
incitado a los padres a involucrarse en el modelo a seguir de una alimentación
saludable, que se asocia con una mejor calidad de la dieta entre los niños.
20 Involucrar a padres e hijos en la planificación colaborativa de cambios
saludables en las comidas puede haber disminuido el conflicto entre padres
e hijos con respecto a la comida, un problema común entre las familias con
niños quisquillosos.13 Además, la intervención fue diseñada para ser divertida
y atractiva, con actividades sus padres en la creación de una receta. Esto
puede haber sido particularmente útil para los comedores quisquillosos, que
tienden a disfrutar menos la comida que aquellos con menos
quisquillosidad.9,12 No quedó claro por qué la intervención fue menos
efectiva para los comedores no quisquillosos que para los quisquillosos. Los
hallazgos no se explican por un efecto techo, porque la calidad de la dieta
entre los comedores no quisquillosos también estuvo muy por debajo de
las recomendaciones. Sin embargo, posiblemente diferentes estrategias de
intervención pueden ser más efectivas para las personas con una dieta de
peor calidad frente a una mejor. Los padres de niños quisquillosos para
comer pueden haber percibido una mayor necesidad de mejorar la dieta de
sus hijos y, como resultado, pueden haberse involucrado más plenamente
en la intervención. En general, las personas tienden a
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INVESTIGACIÓN
9 meses 12 meses 18 meses
Intervenido - Exigente (n=31)
Control - Exigente (n=26)
sobreestiman la calidad de su propia dieta31 y la de sus hijos,32 lo que
puede inhibir una necesidad percibida de cambio. Además, los padres de
niños quisquillosos para comer reportan un mayor conflicto relacionado con
la comida y dificultad para identificar los alimentos saludables que comerán
sus hijos,14,33 lo que los motiva potencialmente a involucrarse más en la
intervención. Un área importante de investigación futura puede incluir un
examen más profundo de las diferencias en las experiencias de las familias
de niños quisquillosos y menos quisquillosos que participan en intervenciones
de nutrición conductual.
Los hallazgos de este estudio deben interpretarse a la luz de sus fortalezas
y limitaciones. Este es el primer estudio que examina hasta qué punto el
efecto de una intervención en la dieta
la calidad y la variedad diferían según la quisquillosidad, y uno de los pocos
que examinaban la quisquillosidad en jóvenes con diabetes tipo 1. Los
registros de la dieta de tres días se encuentran entre las medidas más
confiables y válidas de la ingesta dietética. Aunque el error de medición está
asociado con todos los métodos de evaluación dietética, se tomaron medidas
para mitigar el error de medición, como proporcionar a los participantes
herramientas para que los registros sean lo más precisos y completos posible,
revisar los registros completos al recibirlos de la familia para garantizar que
estén completos y solicitar información faltante de la familia según sea
necesario. El estudio tuvo una tasa de retención del 92 %; sin embargo, la
tasa de participación del 24 % y la muestra clínica limitan la capacidad de
generalizar los hallazgos.
Debido a que se trataba de un análisis post hoc, el estudio tuvo un poder
estadístico limitado para detectar una interacción del grupo de intervención
por quisquillosidad en la calidad de la dieta y no tuvo suficiente poder
estadístico para examinar el efecto de la intervención por subgrupos. Además, la muestra
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INVESTIGACIÓN

2.8

2.6

2.4

2.2

1.8

1.6

1.4

1.2

1
Base 3 meses 6 meses 9 meses 12 meses 18 meses

Intervenido - No quisquilloso (n=35) Intervenido - Exigente (n=31)

Control - No quisquilloso (n=44) Control - Exigente (n=26)

Figura 3. Efecto de una intervención de nutrición conductual en la Densidad media de alimentos de plantas enteras estratificada por selección inicial en 136
a
jóvenes con diabetes tipo 1. Medida continua que representa el número total de equivalentes de taza u onza por 1000 kcal
consumidos de cereales integrales, frutas, verduras, legumbres, frutos secos y semillas.

tamaño es insuficiente para evaluar el efecto de la intervención en

Tabla 2. Cambio medio en las puntuaciones del componente HEI2005a de los quisquillosos más extremos.
línea de base a 18 meses de seguimiento entre 66 jóvenes que recibieron un
intervención dietética, estratificada por quisquillosidad inicial
CONCLUSIONES
componente HEI2005 no quisquilloso Quisquilloso Los hallazgos proporcionan evidencia preliminar de que las intervenciones
dietéticas pueden ser efectivas para mejorar la calidad de la dieta en
fruta total 0.52 0.24 quisquillosos, incluso sin mejorar la quisquillosidad o la variedad de la dieta.
fruta entera 0.76 0.77 Investigaciones futuras que examinen el enfoque de intervención
utilizado en este estudio con una muestra no clínica y una mayor
Verduras totales 0.70 0.72
el número de comedores quisquillosos informaría mejor esta pregunta
GD/O/L 0,66 0.50 y permitiría un examen de los tipos de alimentación
Granos totales 0.00 0.00 cambios realizados por comedores quisquillosos. Datos cualitativos sobre las
experiencias de las familias implementando cambios en la dieta con niños quisquillosos.
cereales integrales 0,69 0.87
la juventud también sería útil. Los hallazgos presentados aquí,
Leche 0.02 0.47 que sugieren que la quisquillosidad dietética puede no representar una barrera
Carne y frijoles 0.00 0.77 sustancial para el cambio de dieta saludable, son prometedores para
proveedores de atención médica y familias de comedores quisquillosos.
Aceites 0.91 1.83

Grasa saturada 0.71 0.02

Referencias
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SOFAS 2.80 2.80

a
Healthy Eating Indexe2005 mide la conformidad con las Pautas dietéticas de 2005 para
americanas y comprende 12 subescalas: fruta total, fruta entera, verduras total, oscuro
hortalizas y legumbres verdes y anaranjadas (DG/O/L), cereales integrales, cereales integrales, leche,
carne y frijoles, aceites, grasas saturadas, sodio y calorías de grasas sólidas, alcohol y
azúcar añadido (SOFAAS). Las puntuaciones más altas representan una mejor conformidad con la dieta.
pautas.
2. Nansel TR, Haynie DL, Lipsky LM, Laffel LMB, Mehta SM. Múltiple
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INVESTIGACIÓN

INFORMACIÓN DEL AUTOR

TR Nansel es investigador sénior, LM Lipsky y DL Haynie son científicos del personal, MH Eisenberg es becario posdoctoral, K. Dempster es becario
posgrado, Health Behavior Branch, y A. Liu es investigador sénior, Bioestadística y Bioinformática Branch, División de Investigación de Salud de la
Población Intramural, todos en el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver, Bethesda, MD.

Dirija la correspondencia a: Tonja R. Nansel, PhD, Health Behavior Branch, Division of Intramural Population Health Research, Eunice Kennedy Shriver
National Institute of Child Health and Human Development, 6710B Rockledge Dr, MSC 7004, Bethesda, MD 20892. Correo electrónico:
nanselt@mail.nih.gov

DECLARACIÓN DE POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS

Los autores no informaron ningún posible conflicto de intereses.

FINANCIACIÓN/APOYO
Esta investigación fue apoyada por el programa de investigación interna de los Institutos Nacionales de Salud, Instituto Nacional de Salud Infantil y
Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver, contratos núms. HHSN267200703434C y HHSN2752008000031/HHSN275002.

ClinicalTrials.gov identificador: NCT00999375, registrado el 20 de octubre de 2009.

AGRADECIMIENTOS
Los autores reconocen las contribuciones del personal de investigación del sitio clínico y las familias que participaron en el estudio.
Contribuciones de los autores: TR Nansel dirigió el desarrollo, la implementación y la supervisión del estudio. DL Haynie y LM Lipsky contribuyeron al
desarrollo, la implementación y la supervisión del estudio. TR Nansel, MH Eisenberg y K. Dempster redactaron el manuscrito. A. Liu desarrolló el plan
de análisis y realizó el análisis estadístico. Todos los autores contribuyeron a las revisiones del manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron el
manuscrito final.

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