MINI MENTAL MODIFICADO.

Nombre: Varón ( ) Mujer ( ) Edad:

Fecha:
Profesional:
Antecedentes personales:
Diagnósticos:
Observación inicial (higiene personal, actitud cooperativa, etc.)

MINI MENTAL STATE EXAMINATOR MODIFICADO

Ahora me gustaría hacerle algunas preguntas para ver cómo está su memoria y concentración.

ítem si no n/s Respuesta

1. Que día de la semana es hoy

2. Cuál es la fecha de hoy

3. En qué mes estamos

4. En qué estación del año estamos

Sea flexible cuando hay cambio de estación, p.ej. marzo= verano/otoño /junio= otoño/invierno; septiembre=
invierno/primavera; diciembre= primavera/verano).

5. En qué año estamos

6. Qué dirección es esta (calle, número)

7. En qué país estamos

8. En qué ciudad estamos

9. Cuáles son las calles principales cerca de aquí

10. En qué piso estamos

Le voy a nombrar 3 objetos. Después que los diga quiero que Ud. los repita. Recuerde cuales son, porque voy a
volver a preguntar en algunos momentos más. Nombre los 3 objetos siguientes demorando 1 segundo para
decir cada uno: árbol, mesa, avión.

11. Árbol

12. Mesa

13. Avión

1 punto por cada respuesta correcta en el primer intento y anote el número de respuestas. NÚ- MERO
RESPUESTAS CORRECTAS ( ) Si hay cualquier error u omisión en el primer intento, repita todos los nombres hasta
que el paciente los aprenda (máximo 5 repeticiones). Registre el núme- ro de repeticiones (O si todos son
correctos en el primer intento). NÚMERO DE REPETICIONES ( )
¿Puede usted restar 7 de 100 y después restar 7 de la cifra que usted obtuvo y seguir restando 7 hasta que yo
lo detenga? (de 1 punto por cada respuesta correcta. Deténgase después de 5 respuestas. Cuente 1 error
cuando la diferencia entre los números no sea 7).

ítem si no n/s Respuesta

14. a 93

15. a 86

16. a 79

17. a 72

18. a 65

«Ahora voy a decirle un número de 5 dígitos y quiero que usted repita los dígitos al revés. El número es 1 - 3 -
5 - 7 - 9 (dígalos otra vez si es necesario, pero no después de haber comenzado a decirlos; de un punto por
cada dígito correcto).

14. b 9

15. b 7

16. b 5

17. b 3

18.b 1

Ahora, ¿cuáles eran los 3 objetos que yo le pedí que recordara?

19. Árbol

20. Mesa

21. Avión

Muestre un reloj de pulsera (anote 1 si es correcto)

22. ¿Qué es esto?

 Muestre un lápiz (anote 1 si es correcto)

23. ¿Cómo se llama esto?

24. Me gustaría que usted repitiera esta frase

después de mi: «tres perros en un trigal». (per- mita
un solo intento).

Pásele la hoja con la frase «Cierre los Ojos» (de 1 punto si el sujeto cierra los ojos)

25a. Lea las palabras en esta hoja y luego haga lo

que está escrito»
25b. Pase una foto «un hombre levantando sus
manos». (de 1 punto si responde levantando sus
manos). «Mire esta foto y actúe en la misma forma»

26. Le voy a dar un papel. Cuando se lo pase, tome

el papel con su mano derecha, dóblelo por la mitad
con ambas manos y colóquelo en sus rodillas».
Entréguele el papel y anote un punto por cada acción
realizada correctamente
27. «Escriba una oración completa en este pa- pel
para mi» (la oración debería tener un sujeto y un
verbo, y tener sentido. No considere los errores
gramaticales o de ortografía).
«Aquí hay dos dibujos. Por favor copie los dibujos en el mismo papel, (está correcto si la intersección de las 2
figuras de 5 lados forma una figura de 4 lados y si todos los ángulos de las figuras de 5 lados se mantienen.
Los círculos deben superponerse menos de la mitad).

ítem si no n/s Respuesta

28a. pentágonos

28b. círculos

Incorrecto: 0

Correcto: 1

Incorrecto: 0

Correcto: 1

De acuerdo a la validación efectuada para Chile, el diagnóstico de deterioro cognitivo se efectúa cuando el sujeto tiene
un puntaje < o igual 21 en el MMSE
 TEST MEMORIA ACORTADO -SPMSQ- E. PFEIFER, 1975 (Short Portable Mental Status Questionnaire)

PREGUNTAS Eval. 1 Eval. 2 Eval. 3

1. ¿Qué fecha es hoy ?(día/mes/año) + - + - + -

2. ¿Qué día de la semana es hoy? + - + - + -

3. ¿Cuál es el nombre de este lugar o edificio? + - + - + -

4. ¿Cuál es su número de teléfono? + - + - + -

4A¿Cuál es su dirección?(sólo si no tiene teléfono)? + - + - + -

5. ¿Qué edad tiene usted? + - + - + -

6. ¿En qué fecha nació?(día/mes/año) + - + - + -

7. ¿Cuál es el Presidente de Chile actualmente? + - + - + -

8. ¿Cuál fue el Presidente anterior? + - + - + -

9. ¿Cuál es el apellido de su madre? + - + - + -

10.A 20 réstele 3 y continúe restando 3 a cada resultado, hasta + - + - + -

el final (20-17-14-12-11-8-5-2).

Puntaje

Escolaridad: Básica ( ) (o ninguna) E. Media( ) Superior( )

Valor Final:

Se acepta un error más si tiene Educación Básica o ninguna.

Se acepta un error menos si tiene Educación Superior

● 0-2 errores: Funciones intelectuales intactas

● 3-4 errores: Deterioro intelectual leve

● 5-7 errores: Deterioro intelectual moderado

● 8-10 errores: Deterioro intelectual severo

 Eval. 1 Eval. 2 Eval. 3

Resultado
 ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA YESAVAGE ABREVIADO

Elija la respuesta que mejor describa como se ha sentido la última semana

PREGUNTAS Eval. 1 Eval. 2 Eval. 3

1.- ¿se considera satisfecho de su vida? SI NO SI NO SI NO

(O) (1) (O) (1) (O) (1)

2.- ¿Ha ido abandonando muchas de sus actividades e intereses? SI NO SI NO SI NO

(1) (0) (1) (0) (1) (0)

3.- ¿Se aburre a menudo? Si NO Si NO Si NO

(0) (0) (0)
(1) (1) (1)

4.- ¿Siente que su vida está vacía? SI NO SI NO SI NO

(1) (0) (1) (0) (1) (0)

5.- ¿Está de buen ánimo la mayor parte del tiempo? SI NO SI NO SI NO

(0) (1) (0) (1) (0) (1)

6.- ¿Tiene miedo que le pueda ocurrir algo malo? SI NO SI NO SI NO

(1) (0) (1) (0) (1) (0)

7.- ¿Está contento la mayor parte del tiempo? SI NO SI NO SI NO

(0) (1) (0) (1) (0) (1)

8.- ¿Se siente a menudo desvalido? SI NO SI NO SI NO

(1) (0) (1) (0) (1) (0)

9.- ¿Prefiere quedarse en casa en vez de hacer otras cosas? SI NO SI NO SI NO

(1) (0) (1) (0) (1) (0)

10.- ¿Siente que tiene más problemas con su memoria que la SI NO SI NO SI NO

mayoría de las personas?
(1) (0) (1) (0) (1) (0)

11.- ¿Piensa que es maravilloso estar vivo? SI NO SI NO SI NO

(0) (1) (0) (1) (0) (1)

12. ¿Se siente muy inútil como esta en este momento? SI NO SI NO SI NO

(1) (0) (1) (0) (1) (0)

13.- ¿Se siente lleno de energías? SI NO SI NO SI NO

(0) (1) (0) (1) (0) (1)

14.- ¿Siente su situación como sin esperanza? SI NO SI NO SI NO

(1) (0) (1) (0) (1) (0)

15.- ¿Cree que la mayoría está mejor que usted? SI NO SI NO SI NO

(1) (0) (1) (0) (1) (0)

PUNTAJE TOTAL (suma de respuestas)

VALORACION

FECHA

Valoracion

NORMAL:0-5

DEPRESION LEVE:6-9

DEPRESION ESTABLECIDA:10 Y MAS

 SUBESCALA DE ANSIEDAD DE GOLBERG

Eval. 1 Eval. 2 Eval. 3

SUBESCALA DE ANSIEDAD
SI NO SI NO SI NO

¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión?

¿Ha estado muy preocupado por algo?

¿Se ha sentido muy irritable?

¿Ha tenido dificultad para relajarse?

Subtotal:

(Si hay dos o más respuestas afirmativas, continuar preguntando)

Eval. 1 Eval. 2 Eval. 3

SI NO SI NO SI NO

¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir?

¿Ha tenido dolores de cabeza o nuca?

¿Ha tenido alguno de estos síntomas: temblores,

hormigueos, mareos, sudores, diarrea?
(síntomas)vegetativos)

¿Ha estado preocupado por su salud?

¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño para

quedarse dormido?

Subtotal:

TOTAL ANSIEDAD:

≥4 = Ansiedad probable

Indicación: instrumento de cribaje para detectar la ansiedad y la depresión.

 INDICE DE GRAVEDAD DEL INSOMNIO (ISI)

1. Indica la gravedad de tu actual problema(s) de sueño:

Nada Leve Moderad Grav Muy grave

o e

Dificultad para quedarse dormido/a: 0 1 2 3 4

Dificultad para permanecer dormido/a: 0 1 2 3 4

Despertarse muy temprano: 0 1 2 3 4

2. ¿Cómo estás de satisfecho/a en la actualidad con tu sueño?

muy satisfecho Moderadamente satisfecho Muy insatisfecho

0 1 2 3 4

3. ¿En qué medida consideras que tu problema de sueño interfiere con tu funcionamiento diario (Ej. Fatiga
durante el día, capacidad para las tareas cotidianas/trabajo, concentración, memoria, estado de ánimo etc.)?

Nada Un poco Algo Mucho Muchísimo

0 1 2 3 4

4. ¿En qué medida crees que los demás se dan cuenta de tu problema de sueño por lo que afec- ta tu calidad
de vida?

Nada Un poco Algo Mucho Muchísimo

0 1 2 3 4

5. ¿Cómo estás de preocupado/a por tu actual problema de sueño?

Nada Un poco Algo Mucho Muchísimo

0 1 2 3 4

Interpretación:

La puntuación total se valora como sigue

● 0-7 = ausencia de insomnio clínico

● 8-14 = insomnio subclínico

● 15-21 = insomnio clínico (moderado)

● 22-28 = insomnio clínico (grave)

 CUESTIONARIO DE SOMNOLENCIA DIURNA DE EPWORTH

PREGUNTAR: ¿Con qué frecuencia se queda Ud. Dormido en las siguientes situaciones? Incluso si no ha realizado
recientemente alguna de las actividades mencionadas a continuación, trate de imaginar en qué medida le
afectarán.

Utilice la siguiente escala y elija la cifra adecuada para cada situación.

• 0 = nunca
• 1 = escasa posibilidad de dormirse
• 2 = moderada posibilidad de dormirse
• 3 = elevada posibilidad de dormirse

Situación Puntuación

● Sentado y leyendo

● Viendo la T.V.

● Sentado, inactivo en un espectáculo (teatro…)

● En auto, como copiloto de un viaje de una hora

● Recostado a media tarde

● Recostado y conversando con alguien

● Sentado después de la comida (sin tomar alcohol)

● En su auto, cuando se para durante algunos minutos debido al tráfico

Puntuación total (máx. 24)

● 0 - 10: sin afección/normal

● 10-12: somnolencia marginal
● 12 o más: somnolencia excesiva