FORMATO CODIGO: CI-SSOMA-PG-003-40

REVISION: 00
INSPECCION DE PLACA VIBRADORA (RANA-CANGURO) PAGINA: 1 DE 1
Razón Social CORDOVAS INGENIEROS SAC PROYECTO:
RUC 20531951213 Planeada CÓDIGO DE EQUIPO:
Domicilio Av. San Luis 2041, Of.302, San Borja MARCA Y MODELO:
Actividad Económica Edificación y Construcción No Planeada
ESTADO MES
C: CONFORME NC: NO CONFORME NA: NO APLICA E F M A M J J A S O N D
SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4
L M M J V S L M M J V S L M M J V S L M M J V S
ESTADO GENERAL 04 05 06 07 08 09 11 12 13 14 15 16 18 19 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30
Motor
Tubo de escape
Estado de pasadores (bastidor)
Placa vibratoria
Cilindro vibrador
Correas de transmisión
Poleas de transmisión
Pernos de sujeción de motor a placa
Acoples flexibles
Timón de manejo
Rueda para desplazamiento
Tanque de combustible (Sin fugas)
Mangueras de aceite hidráulico (Sin fugas)
Yoyo de encendido del motor
Estado general del equipo
FACTORES HUMANOS
Cumple con las instrucciones de Operatividad del
equipo?
El operador usa de manera adecuada los EPP cuando
esta haciendo uso del equipo
El operador reporta actos y condiciones inseguras /
seguras

RESPONSABLE DEL ÁREA FIRMA:

RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN FIRMA: