CHECK LIST AMOLADORA

Nombre del trabajo: Área:

Descripción del trabajo: Fecha:

CONDICION ACCION
N° ELEMENTOS A INSPECCIONAR ACCION A REALIZAR
BUENO MALO QUIEN CUANDO

1.- MECANICA
1.2.- LIMPIEZA DEL EQUIPO
1.3.- GUARDA DE PROTECCION
1.4.- MANILLA DE SUJECION
1.5.- DISCO DE ACUERDO A CARACTERÍSTICAS DEL EQUIPO
1.6.- R.P.M DEL DISCO IGUAL O SUPERIOR QUE LA DEL EQUIPO
1.7.- AJUSTE TUERCA DE FIJACIÓN DEL DISCO.
1.8.- OTROS(Especificar)
2.- ELECTRICIDAD
1.1.- CONDUCTORES ADECUADOS
1.2.- ENCHUFE MACHO PARA CONEXIÓN A LA RED
1.3.- ENTRADA DEL CABLE CON PROTECCIÓN
1.4.- PROTECCIÓN A TIERRA
1.5.- OTROS(Especificar)
3.- ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
3.1.- TRAJE TYVEK
3.2.- LENTES GOOGLE
3.3.- RESPIRADOR CONTRA POLVO
3.3.- GUANTES DE CUERO
3.4.- PROTECTOR AUDITIVO
3.5.- CARETA FACIAL
3.6.- OTROS(Especificar)

OBSERVACIONES:

REALIZADO POR REVISADO POR

NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FIRMA: FECHA: FIRMA: FECHA
Dpto. de SST

Lista de Verificacion de Equipos Pesados (EP)

Cliente : Fecha :
EP : Modelo:
Serie : Marca

La evaluación será según el siguiente E Evaluación

cuadro de calificación. C Conforme
N.C. No conforme
N.A. No aplica.

Generalidades C N.C. N.A. Acción Correctiva Plazo

1.- Condiciones de la estructura
2.- Escalones, asideros
3.- Luces
4.- Estado general de la máquina
5.- Extintor PQS
6.- Bocina
7.- Alarma de retroceso
8.- Circulina
Intrumentos Acción Correctiva Plazo
1.- Medidor de temperatura
2.- Medidor de aceite de motor
3.- Medidor de aceite hidraúlico
4.- Nivel de Combustible
5.- Nivel de combustible
6.- Nivel de Radiador
7.- Tacómetro
8.- Voltímetro
9.- Horómetro
Compartimiento del Motor Acción Correctiva Plazo
1.- Aceite del motor
2.- Todas las mangueras
3.- Todas las correas
4.- Baterias y sujeciones
5.- Filtro de aire
6.- Estado general del compartimiento del
motor
Cabina Acción Correctiva Plazo
1.- Cabina con puerta y ventanas en buen
estado
2.-Cinturón de seguridad y montaje
3.-Espejos
4.- Limpia parabrisas
5.-Estado general del interior de la cabina

El equipo pesado esta apto para ser

Si No
operada ?

Operador: Firma :
Responsable de SST: Firma :
 Inspección de Pre Uso de Andamios
Proyecto: “MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DE LOS SERVICIOS DE LA EDUCACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA DE LA I.E. 56392 DE LA COMUNIDAD CAMPESINA DE
KAYNO”

Codigo del andamio:

Ubicación: Semana del…………………..………………….…al…………..…………………………

Días de la Semana Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

Control SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA

Bases de madera sobre cada punto de apoyo (30 cm. x 30 cm. x 2 pulg)
Escaleras de acceso sin obstrucciones y apoyado sobre plataforma firme

Plataforma de trabajo completa

Diagonales completas en todos los niveles y adecuadamente instaladas

Barandas de seguridad completos en todos los niveles a 0.50 y 1.00 mt.

Rodapies completos alrededor de todas las plataformas de trabajo

Puntos de arriostre completos y adecuados

Andamios

Montaje adecuado de voladizos

Estructura sobre superficie firme

Se encuentran las pestañas y/o pazadores colocadas adecuadamente

Existe material oxidado o deformado
Se observan elementos horizontales no alineados y/o desplazados

Los elementos de arriostramiento están instalados y en buen estado

Las zonas de paso se encuentran libres de obstáculos

Estructura debidamente nivelada y aplomada

Verificacion de tarjeta (ROJA) ó (VERDE)

Otros (Especificar)
Observaciones:

Nombre Firma
Inspeccionado por:
Responsable de grupo/capataz:
Responsable de SST:
 CHECK LIST DE MÁQUINA VIBRADORA

NOMBRE DEL TRABAJO: ÁREA:

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR CONDICIÓN ACCIÓN A REALIZAR QUIÉN CUÁNDO

BUENO MALO

MECÁNICA
MANGUERA VIBRADORA
FUENTE DE PODER AISLADO
TANQUE DE COMBUSTIBLE
LLAVE DE COMBUSTIBLE
TAPA TANQUE DE COMBUSTIBLE
TAPAS DE FILTRO DE AIRE
MANILLAS
VENTILADOR AISLADO
ESCAPE

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

PROTECCIÓN AUDITIVA
LENTES
CASCO
GUANTES
TRAJE TYBECK
RESPIRADOR
ZAPATO PUNTA ACERO
BANDEJA ANTIDERRAME
OBSERVACIONES:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

REALIZADO REVISADO
NOMBRE : NOMBRE :
CARGO : CARGO :
FIRMA : FIRMA :
 CHECK LIST COMPRESORA

Nombre del trabajo: Area:

Descripcion del trabajo: Fecha:

CONDICION ACCION
N° ELEMENTOS A INSPECCIONAR ACCION A REALIZAR
BUENO MALO QUIEN CUANDO

1.- MECANICA Y ELECTRICIDAD

CABLEADO DE CONEXCION SE ENCUENTRAN SIN CORTES Y
1.1.-
BUEN ESTADO
1.2.- LIMPIEZA DEL EQUIPO
1.3.- FUNCIONAMIENTO DE MANÓMETROS
1.4.- ESTADO DE SALIDAS DE AIRE (LLAVES)
1.5.- ESTADO DE SOPLETE
1.6.- ESTADO DE MANGUERA
1.7.- NIVEL DE ACEITE
1.8.- PERSONA RESPONSABLE
1.9.- OTROS:
2.- ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
2.1.- TRAJE TYVEK
2.2.- LENTES GOOGLE
2.3.- RESPIRADOR CONTRA GASES
2.4.- GUANTES
2.5.- OTROS(Especificar)

OBSERVACIONES:

REALIZO REVISO
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:

FIRMA: FECHA: FIRMA: FECHA

 CHECK LIST MAQUINA DE MAQUINA DE SOLDAR

Nombre del trabajo: Área:

Descripción del trabajo: Fecha:

CONDICION ACCION
N° ELEMENTOS A INSPECCIONAR ACCION A REALIZAR
BUENO MALO QUIEN CUANDO

1.- MECANICA Y ELECTRICIDAD

CABLES PORTA ELECTRODO,TIERRA Y ALIMENTACION
1.1.-
ESTAN COMPLETAMENTE AISLADOS.

1.2.- CARCAZA METALICA DE PROTECCION

1.3.- PORTA ELECTRODO AISLADO
1.4.- SWITCH
PINZA DECABLE
DEL ENCENDIDO
A TIERRA CORRECTAMENTE
1.5.- ADHERIDO AL CABLE DE CONTACTO
1.6.- MANILLA REGULACION DE AMPERAJE
1.7.- CORTES Y EN BUEN ESTADO
2.- ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
2.1.- MASCARA DE SOLDAR
2.2.- GUANTES DE CUERO Y CAÑA ALTA
2.3.- TRAJE DE CUERO
2.4.- GORRO DE CUERO
2.5.- ESCARPINES
2.6.- RESPIRADOR CONTRA GASES
2.7.- OTROS(Especificar)

OBSERVACIONES:

REALIZO REVISO
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FIRMA: FECHA: FIRMA: FECHA
 CHECK LIST DE ARNES

Nombre del trabajo: Área:

Descripción del trabajo: Fecha:

CONDICION ACCION
N° ELEMENTOS A INSPECCIONAR ACCION A REALIZAR
BUENO MALO QUIEN CUANDO

1.- MECANICA Y ELECTRICIDAD

ARNES ,LINEA DE SEGURIDAD Y MOSQUETONES
1.1.- HOMOLOGADOS(CERTIFICACION NACIONAL O
INTERNACIONAL)

1.2.- COSTURAS EN BUEN ESTADO, SIN HILOS ROTO O

FLOJOS

FAJAS QUE CONFORMAN EL ARNES CORTADAS,

1.3.-
QUEMADAS, DESILACHADAS, PICADAS O CON
DESGASTE EXESIVO

1.4.- ANILLOS DE SUJECION EN BUEN ESTADO

ADECUADAMENTE FIJADOS AL ARNES
HEBILLAS EN BUEN ESTADO ADECUADAMENTE
1.5.-
FIJADOS AL ARNES
LINEAS DE SEGURIDAD SINTETICASDE MINIMO
1.6.-
1/2"(NYLON O POLIESTER
GANCHOS O MOSQUETONES DE LAS LINEAS DE
1.7.-
VIDA
EXISTENCIA DE LINEAS DE VIDA CON
MAORTIGUADOR DE IMPACTOS PARA PUNTOS DE
2.1.- ANCLAJE BAJO HOMBRO
EXISTENCIA D ARNES DE KEVIAR CON LINEA DE
SEGURIDAD DE CABLE DE ACERO PARA
2.2.- SOLDADORES

EXISTENCIA DE ARNES Y LINEA DE SEGURIDAD CON

ANILLOS Y GANCHOS REVESTIDOS DE PVC(RIESGO
2.3.- ELECTRICO)
ALMACENAMIENTO EN GANCHOS EN UN
LUGAR VENTILADO, SECO Y LEJOS DE EQUIPOS
2.4.- U OBJETOS PUNZOCORTANTES
2.7.- OTROS(Especificar)

OBSERVACIONES:

REALIZO REVISO
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FIRMA: FECHA: FIRMA: FECHA
 Lista de Verificación para Vibrapison
Proyecto: “MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DE LOS SERVICIOS DE LA EDUCACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA DE LA
I.E. 56392 DE LA COMUNIDAD CAMPESINA DE KAYNO”
Codigo: Modelo:
Marca: Semana del ………………..……al………………………….
Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sábado Domingo
Item
Bien Mal Bien Mal Bien Mal Bien Mal Bien Mal Bien Mal Bien Mal

Equipo cuenta con mantenimiento

Combustible adecuado para equipo
Posición de equipo adecuado
Nivel de aceite en condiciones
aceptables

Sistema de encendido en buen estado

Maquinaria Limpia
El motor del equipo cuenta con las
guardas de protección
Soporte de pata en buen estado

Cuerda de encendido en buen estado

Filtro en buen estado
Nombres Firmas
Elaborado por:
Responsable de SST:

Observaciones
 Check List para Mezcladora de Concreto
Proyecto: “MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DE LOS SERVICIOS DE LA EDUCACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA DE LA I.E. 56392 DE LA COMUNIDAD
CAMPESINA DE KAYNO”
Codigo: Modelo:
Marca: Semana del ………………..……al………………………….
Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo
Item
Bien Mal Bien Mal Bien Mal Bien Mal Bien Mal Bien Mal Bien Mal

Tambor en buenas condiciones

Motor con potencia apropiada
Carcasa y estructura en
condiciones aceptables
Neumáticos en optimas condiciones
y con presión adecuada
El motor cuenta con guarda de
protección
La zona del tiro se encuentra
sostenido sobre soperte estable
El tambor se encuentra sostenido
y estable
Elemento de engache tipo seguro
Se encuentra engrasada los ejes
y las uniones
El timón se encuentra en buen estado
y colocado con perno de sujeción

Nombres Firmas
Elaborado por:
Responsable de SST:

Observaciones
 CHECK LIST ESCALERA Pre Uso

Nombre del trabajo: Área:

Descripción del trabajo: Fecha:

Tipo ❑ Escalera de tijera ❑ Escalera extensible Altura en pies

Calificación de resistencia (se encuentra en la etiqueta)

❑ Tipo IAA (capacidad para peso extra pesado) - 375 libras ❑ Tipo IA (capacidad para peso extra pesado) - 300 libras
❑ Tipo I (capacidad para peso pesado) - 250 libras ❑ Tipo II (capacidad para peso mediano) - 225 libras
❑ Tipo III (capacidad para peso liviano) - 200 libras
Zapatas/patas: Gastado, suelto, rajado o faltante ❑ Necesita reparación ❑ Buen estado
Rieles/planos verticales: Bordes afilados, rajados o doblados ❑ Necesita reparación ❑ Buen estado
Escalones/peldaños: Suelto, roto, gastado o faltante ❑ Necesita reparación ❑ Buen estado
Tope superior: Rajado, suelto o faltante ❑ Necesita reparación ❑ Buen estado
Ferretería: Difícil de operar ❑ Necesita reparación ❑ Buen estado
Limpieza: Materiales grasosos, aceitosos
o resbaladizos ❑ Necesita reparación ❑ Buen estado
General: Partes oxidadas, corroídas, rajadas,
sueltas o faltantes ❑ Necesita reparación ❑ Buen estado
Etiquetas: Faltante o no legible ❑ Necesita reparación ❑ Buen estado
Seguros de peldaños: Suelto, roto o faltante ❑ Necesita reparación ❑ Buen estado
Cuerda/polea (opcional): Gastado, raído o faltante ❑ Necesita reparación ❑ Buen estado
Coloque la escalera de mano fuera de servicio si cualquier casilla está marcada en la categoría “Requiere reparaciones”
y etiquete la escalera como “Dañada - no usar”. Deseche la escalera de mano dañada en forma adecuada.

Escalera de tijera Escalera extensible

REALIZADO POR REVISADO POR

NOMBRE: NOMBRE:
FIRMA: CARGO: FIRMA: CARGO:

FECHA: FECHA
 SST-MYCHV-003
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
HERRAMIENTAS MANUALES
CHECK LIST HERRAMIENTAS MANUALES
OBRA: “MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DE LOS SERVICIOS DE LA EDUCACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA DE LA I.E. 56392 DE LA
COMUNIDAD CAMPESINA DE KAYNO”
EMPRESA: AREA:

RESPONSABLE DE INSPECCIÓN: FECHA:

MEDIDAS
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
CORRECTIVAS
¿Los mangos se encuentran firmes, sin trizaduras o con astillas?
¿Las cabezas de martillos y combas están sin saltaduras o rotas?
¿Alicates, tenazas o caimanes sin dientes gastadas o sueltas?
¿Alicates, tenazas o caimanes sin filo de la parte cortante mellado?
¿La hoja de sierras y serrucho se encuentran bien colocadas y sin torceduras?
¿Los dientes de hoja de sierras y serrucho se encuentran bien afilados?
¿Las bocas de llaves y dados se encuentran libres de deformaciones y grietas?
¿Las hojas de destornilladores están sin melladuras o torcidas?
¿Los vástagos de destornilladores están bien templados y sin torceduras?
¿Los puntos y cinceles presentan cabezas sin saltaduras o rebordes?
¿Los mangos de puntos y cinceles son lo suficientemente largos para un uso seguro?
¿Las limas y escofinas cuentan con mangos?
¿Las puntas de las limas se encuentran libres de trizaduras o con grasa?
¿Las hojas de llanas y espátulas se encuenttran sin curvaturas, agrietadas o rotas?
¿Las hojas de chuchillos están bien afiladas y sin melladuras?
¿Cuchilos cuentan con vainas de protección?
RESIDENTE/ING. DE PRODUCCIÓN RESPONSABLE DE SST
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
 CHECK LIST HERRAMIENTAS ELECTRICAS Ver. 00 SST-003
Página 1 de 1

OBRA: “MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DE LOS SERVICIOS DE LA EDUCACIÓN PRIMARIA Y ÁREA

SECUNDARIA DE LA I.E. 56392 DE LA COMUNIDAD CAMPESINA DE KAYNO”

EMPRESA:

HERRAMIENTAS A UTILIZAR

Herramienta Cantidad Herramienta Cantidad

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Nombre Trabajadores a ejecutar la tarea DNI Firma

¿El enchufe es de tipo industrial y se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿Los interruptores se encuentran en buenas condiciones?
¿Los diferenciales y automáticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Los cables se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Las conexiones se encuentran bien hechas?
¿Los conductores poseen cable de tierra protección?
¿La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿La herramienta cuenta con mango de sujeción?
¿La herramienta cuenta con el código de color del mes?
¿Se ha realizado mantenimiento a la herramienta?
¿Las herramientas tienen sus cables y conecciones sin roturas ni fallas evidentes?
¿El interruptor de encendido funciona correctamente?
¿Las herramientas eléctricas cuentan con sus guardas de protección según sea
necesario?
De ser obligatorio ¿La carcasa metálica de la máquina está conectada a tierra?

*MARCAR CON ( ), (X) o NA (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.

REALIZADO REVISADO Y APROBADO SEGUIMIENTO
(Trabajador / Jefe de Grupo/ Capataz/ Maestro de Obra) (Ingeniero de Campo/ Supervisor/ Residente) (Dpto. SSMA de Obra) *Se completa durante la supervisión de SST

NOMBRE NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO CARGO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA

 Inspeccion de extintor Versión: 01

Fecha: 06/04/21

Proyecto :
Empresa : Ubicación :
Fecha : Tipo de extintor :
Número de extintor : Fecha de recarga :

La evaluación será según el siguiente cuadro de E Evaluación

calificación. C Conforme
N.C. No conforme
N.A. No aplica.

Verificación de
Nº Elementos a inspeccionar E Acción Correctiva Plazo
acción correctiva
1 Extintor ubicado en lugar adecuado
2 Existe acceso y visibilidad hacia el extintor.
3 Extintor cuenta con un dispositivo de señalización.
4 Si el extintor esta a la interperie dispone de techo.
Las etiquetas de las instrucciones de operación
5
estan visibles, legibles y en castellano.
6 Cuenta con un colgador.
7 Extintor dispone de tarjeta de inspección.
8 Capacidad de carga adecuada al área a prevenir.
9 Cuenta con las etiquetas de recarga legible.
Cuenta con las etiqueta o marca en el balón del
10
año de realizada la prueba hidrostática.
11 Cilindro/cartucho no presenta daños.
El extintor no presenta corrosión en cualquiera de
12
sus parte.
13 El cilindro del extintor no presenta soldaduras
14 Presinto de seguridad en buenas condiciones
15 Cuenta con el pasador de seguridad.
16 Aguja del manómentro en neutro (color verde)
17 Manija de presión en buen estado
18 Manguera en buen estado
19 Abrazadera o sujetador de manguera adecuada.
20 Boquilla o tobera en buen estado
21 Extintor operativo
Elaborado: Revisado: