Trabajo Especial

Facturación Hospital
Profesora Maribel Santiago

Instrucciones:

Realiza los ejercicios en el formulario UB 04

Codifica con CPT, HCPCS, ICD10-CM o el manual necesario según aplique
en el caso
Utiliza la tabla de Revenue Codes que la profesora te entrego en la clase
Imprime los formularios completados para presentarlos y enviarlos por email
a la profesora
Coloca en la parte inferior nombre, núm. de sección y fecha de manera que
salga impreso en el mismo formulario.

Ejercicios:

1. Patricia Hill Castro

Dirección: PMB 566 Po Box 8976, Bayamón PR 00956
Fecha de Nacimiento: 08/16/1970
Número de Record: 5981654/ Número de Cuenta: 16530279
Hora de admisión: 8:00pm Hora de Alta: 100pm
Seguro Médico: Triple-S
Número de Contrato: ZUA 9876543219800 /Grupo: SP- 786543
DX admisión: RLQ pain, LLQ pain,
Dx adicionales: diarrhea, Melena, Nausea Dx: Principal Ulcerative Colitis

Servicios realizados
09/01/23- Admisión por sala de Emergencia
09/01/23- Perdiem
09/01/23- Habitación Semi –privada
09/01-23- Pharmacy – Solumedrol IV, 40mg($30.00) Heparin Sodium
1000mg (Subcutaneous) $300.00, Azasan 50mg ($100.00)
09/01/23- Laboratory- CBC diff. ($10.00) Basic Metabolic Panel,
comprehensive metabolic panel ($12.00), TPT(Thromboplastin) FOBT
(Fecal Occult Blood) ($18.00)
09/02/23- (CT scan area) CT Scan Abdominopelvic w/wo contrast ($850.00)
09/02/23– (Minor- operating room area) Colonoscopy with biopsy $828.05
09/02/23 - Recovery Room
09/03/23 – Discharge
Médico que atendieron paciente:
Dr. Manuel López Díaz
(Médico sala de emergencia) NPI- 1487860623 Lic. 98700
Dr. Miguel Magraner Suarez
(Médico –Internista) NPI- 1336158468 Lic. 13444
Dr. Carlos Latimer
(Gastroenterólogo) NPI - #1508969833 Lic. 23456

2. Suzanne Matos López

Dirección: Calle Cristina F17 Urb. Royal Garden, Bayamón PR 00956

Fecha de Nacimiento: 05/23 /1979
Número de Record: 535353 / Número de Cuenta: 45796801
Hora de admisión: 2:00am Hora de Alta: 10:00am
Seguro Médico: Humana
Número de Contrato: 12345678012 /Grupo: 600949
Asegurado principal Jose Betancourt (Esposo) FN 02/02/1979
DX admisión: Cough, Fever, Nausea
Dx adicionales: Shortness of Breath, Nasal Congestion, Melena
Dx Principal: Bronquitis, Asthma w/ Exacerbation

Servicios realizados
08/07/23- Admisión por sala de Emergencia
08/07/23- Perdiem
08/07/23- Habitación Semi –privada
08/07/23- Pharmacy – Prednisolone acetate (IM) $60.00, Albuterol 05.mg
($25.00), Acetaminophen 10mg IV - $35.00
08/07/23- Laboratory- CBC diff. ($10.00) Basic Metabolic Panel,
comprehensive metabolic panel ($12.00), Influenza A&B
08/07/23- IV solutions (suero)
08/07/23 – Chest X-ray (two vievs) $30. 00 /
08/07/23 – (Minor- operating room area) Colonoscopy with biopsy $828.05
08/07/23– Inhalation Treatment $40.00 (3units)
08/07/23 – respiratory equipment supplies $250.00
08/08/23 – Discharge
Médico que atendieron paciente:
Dr. Manuel López Díaz
(Médico sala de emergencia) NPI- 1487860623 Lic. 98700
Dr. Carlos Alcalá Márquez
(Médico –Neumólogo) NPI- 1295066124 Lic. 77789

3. Stephano Pérez Ruíz

Dirección: Po Box 6754, Bayamón PR 00956

Fecha de Nacimiento: 07/04/1968
Número de Record: 432156/ Número de Cuenta: 73716688
Hora de admisión: 3:00pm Hora de Alta: 10:00pm
Seguro Médico: Medical Card System
Número de Contrato: 2326543800 /Grupo: 767688
DX admisión: RT Lower leg pain,
Dx adicionales: Edema, deformity Ankle, lower leg
Dx Principal: Dislocation & Sprain RT Ankle

Servicios realizados
08 /17/23- Admisión por sala de Emergencia
08/17/23- Perdiem
08/17/23- Habitación Semi –privada
08/17/23- Pharmacy – Meperidine HCI 100mg IM, $50.00
08/17/23- Xray Knee (2views) $28.00
08/17/23- Cast Supplies $40.00
08/17/23- Discharge Médico que atendieron paciente:
Dr. Manuel López Díaz
(Médico sala de emergencia) NPI- 1487860623 Lic. 98700
Dr. Javier Torres Oquendo (Ortopeda) NPI 1508941634 Lic. 453672

4. Jesus Cruz Rivera

Dirección : Calle 46 Número 8
Urb. Country Club
Carolina PR 00982
Fecha de Nacimiento : 12/25/2022
Número de Record: 1825695/ Número de cuenta 65180634
Hora de admisión : 5:45pm Hora de Alta: 3:30pm
Seguro Médico: Mapfre
Número de contrato 002879366 Número de grupo: 784512
Dx admisión : Single liveborn infant, delivered vaginally
Dx Principal: : Single liveborn infant, delivered vaginally
Dx Adicionales: Neonatal Jaundice, Diaper rash

Servicios Relacionados :
Rev.Codes unit Charges
09/01/23- Lab- hematology 0305 1 $72.00
09/01/23 – Nursery 0171 4 $137.50 c/u
09/02/23- Surgical Supply 0270 1 $35.00
09/02/23- Lab Pathology 0319 1 $40.00
09/02/23 –Minor Surgery 0361 1 $400.00
09/02/23 – Circumcision 0361 1 $800.00
09/03/23 - Laboratory 0300 1 $50.00
09/03/23 - Lab-chemistry 0301 1 $500.00

Asegurado Principal: Maria Rivera (Madre)

# autorización Procedimiento 6653-C
Dr. Enrique Bosch Gosalvez (Pediatra )
NPI- 1003821785 Lic. 94123
Dr. Luis Báez Trinidad (urólogo pediátrico)
NPI- 1366422843 Lic. 965332