UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA

UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y BIENESTAR

FACULTAD DE MEDICINA

OFTALMOLOGÍA

TEMA: CASO CLÍNICO

DOCENTE: DRA. MARISA ARCOSINTEGRANTES: - HUGO FABRICIO LLERENA SAMANIEGO - MARÍA VERÓNICA
MATOVELLE VERA - ADRÍAN PATRICIO MOSCOSO VANEGAS - HELEN IVETTE TOAPANTA ROSALES - JORGE
LUIS TINTIN VALVERDECURSO: DÉCIMO CICLO “B”

Cuenca, 2018
 CASO CLÍNICO: QUERATITIS POR NEUMOCOCO
Motivo de consulta:

Dolor severo, hiperemia y disminución de agudeza visual.

Enfermedad actual:

Paciente varón de 35 años de edad, que acude a urgencias por dolor, enrojecimiento y
disminución de agudeza visual de 1 semana de evolución. Ha estado previamente en su
médico de atención primaria quien diagnostica conjuntivitis aguda y le pauta Tobramicina y
Dexametasona.

Antecedentes patológicos personales:

No tiene antecedentes sistémicos de interés, ni alergia a medicamentos.

Antecedentes quirúrgicos:

Operado de cataratas de los dos ojos hace 4 años.

Antecedentes familiares:

No refiere.

Valoración clínica:

Agudeza visual: en OD: 0,16 que mejora con estenopeico a 0.2 y en OI: 0.9.

Exámenes complementarios:

Biomicroscopía del segmento anterior: muestra hiperemia ciliar moderada, más intensa en
cuadrante temporal superior, y una lesión corneal blanca infiltrada de 4x4.5mm con edema
perilesional, restos de sutura de nylon y adelgazamiento corneal de un 70%. Mantiene buena
cámara anterior y un tyndall de 4+ (fig. 1).

Figura 1. Absceso corneal con adelgazamiento del 70%.

Cultivo: Se toman muestras mediante raspado del absceso corneal para cultivo en agar sangre,
agar chocolate, agar sabouraud y tioglicolato. También se cultiva restos de sutura que
retirados del absceso y exudado conjuntival en caldo de tioglicolato.

Diagnóstico presuntivo:

Absceso corneal secundario a la sutura corneal sin filiar.

Tratamiento:

Se inició de forma inmediata el tratamiento con colirio de Vancomicina reforzado (50mg/ml)

y Ceftazidima (50mg/ml) cada hora alternando, sin descanso nocturno el primer día y
ciclopléjico colirio cada 8 horas.

Evolución:

El paciente continuó con dolor intenso, sin mejoría y aparición de hipopion a las 48 horas.
Ante el empeoramiento del cuadro se decidió añadir al tratamiento Voriconazol por vía oral y
tópico ante la sospecha de un posible origen micótico (fig.2).

Los días posteriores el cuadro evolucionó lentamente a la mejoría, disminuyó el infiltrado y el

tyndall, desapareció el hipopion y aumentó el grosor corneal (fig.3).

El quinto día llegó el resultado de los cultivos en los que se aisló un Streptococo pneumoniae
sensible a Vancomicina, Lovofloxacino, Penicilina y Cefotaxima. Tras los resultados se retiró
el tratamiento antifúngico y la Ceftazidima y se añadió a la Vancomicina el colirio comercial
de Ofloxacino hasta que desaparecieron los signos inflamatorios. La córnea se reepitelizó
dejando un leucoma corneal periférico parcialmente adelgazado. La agudeza visual final fue
de OD 0.5 que no mejora con estenopeico (fig.4).

Figura 2. Hipopion a las 48 horas Figura 3. Aspecto del absceso a la Figura 4. Leucoma corneal tras
el inicio del tratamiento. semana de instaurar el resolución del cuadro.
tratamiento.
 REVISIÓN DEL CASO

LISTA DE PROBLEMAS

 Sexo masculino
 Dolor y enrojecimiento ocular
 Disminución de la agudeza visual
 Diagnosticado hace una semana de conjuntivitis aguda
 Actualmente toma Tobramicina y Dexametasona.
 Operado de cataratas de los dos ojos hace 4 años
 Presenta una hiperemia ciliar moderada, más intensa en cuadrante temporal superior.
 Tiene una lesión corneal blanca infiltrada de 4x4.5mm con edema perilesional
 Presenta adelgazamiento corneal de un 70%

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

La queratitis bacteriana ocupa el 70-90% siendo por tanto la más común y la que provoca
opacificación corneal, predominando los microorganismos Gram positivos, salvo en estudios
enfocados en usuarios de lentes de contacto donde pueden ser más frecuentes las bacterias
Gram negativas. Entre los síntomas característicos se encuentra la aparición de úlceras en el
epitelio, de progresión rápida, alcanzando el estroma corneal a diferencia de las úlceras
causadas por bacterias oportunistas, las cuales tienen una progresión lenta y superficial. Entre
las especies causantes de mayor número de casos se encuentran Pseudomonas aeruginosa,
Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus las cuales son capaces de provocar esta
patología sin la presencia de factores predisponentes (1).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Queratoconjuntivitis

Una de las patologías que pueden confundir el diagnóstico es la queratoconjuntivitis, esto se

debe a la extensión de la lesión, variando en el periodo de incubación y la aparición de los
síntomas con dolor y pérdida de visión, en este caso se descarta el diagnóstico debido a la
ausencia de sensación de cuerpo extraño, fotofobia y enrojecimiento conjuntival de
predominio bulbar, así como la ausencia de una hemorragia subconjuntival (2).
Hemangioma coroideo
Se trata de un tumor vascular benigno, que se presenta como una masa redondeada en la
región retroecuatorial, donde las lesiones provocan disminución de la agudeza visual,
molestias y un dolor ocular, al ser lesiones solitarias rojo-anaranjadas unilaterales cuya
localización más frecuente es en el polo posterior, próximas al nervio óptico, se descarta este
diagnóstico y se opta por visualizar la masa como una infección ocular, esto también se hace
por su baja incidencia (3).

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Queratitis por neumococo

La queratitis bacteriana es la invasión microbiana de la córnea que conduce a la formación de

un absceso estromal asociado a signos y síntomas inflamatorios (4). Los síntomas que se
presenta en esta enfermedad van en secuencia: enrojecimiento del ojo, dolor, lagrimeo,
molestia frente a la luz y pérdida de visión, especialmente se debe sospechar de una queratitis
infecciosa si el paciente usa lentes de contacto y ha sufrido un traumatismo recientemente en
el ojo o se ha realizado alguna cirugía en los ojos. La queratitis infecciosa es una emergencia
médica que requiere iniciar de forma rápida un tratamiento agresivo contra el microorganismo
causante, y así parar el proceso y limitar la posible pérdida de visión (5) consecuencia de la
cicatrización del estroma corneal (6). Es importante determinar el agente causal de esta
afección para llevar un correcto tratamiento, entre los principales patógenos están:
Neumococo, S. Aureus, S. Epidermidis, Pseudomonas Aeruginosa, Moraxella,
Enterobacterias y Estreptococo Beta Hemolítico (4). Entre los factores de riesgo a tener en
cuenta está la rotura del epitelio de la córnea mediante traumatismos oculares quirúrgicos y no
quirúrgicos, ojo seco, enfermedad crónica corneal, infección de los anejos, alteraciones
inmunes y las lentes de contacto (7). Por ello, al encontrase el epitelio corneal lacerado, en el
caso de traumatismos, van a facilitar la adherencia bacteriana y a su vez la invasión del
estroma corneal (8).

Generalmente, el diagnóstico de queratitis infecciosa comprende lo siguiente:

Examen ocular. Se realiza un examen general del ojo. El examen comprenderá un esfuerzo
para determinar cuán bien puede ver el paciente (agudeza visual) mediante el uso de tablas
optométricas estándar.
Examen con una minilinterna. Se examinará el ojo con una minilinterna para comprobar la
reacción, el tamaño y otros factores de la pupila. Se puede teñir la superficie del ojo para
ayudar a identificar la extensión y el carácter de las irregularidades y las úlceras superficiales
de la córnea.

Examen con lámpara de hendidura. Se utiliza un instrumento especial llamado ¨lámpara de

hendidura¨ que proporciona aumento y una fuente de luz brillante. Este instrumento usa una
línea de luz intensa un haz de hendidura para iluminar la córnea, el iris, el cristalino y el
espacio entre el iris y la córnea. Por medio de la luz, se puede visualizar estas estructuras con
gran aumento para detectar el carácter y la extensión de la queratitis, así como el efecto que
esta puede tener en otras estructuras del ojo.

Análisis de laboratorio. Se puede tomar una muestra de lágrimas o algunas células de la

córnea para hacer un análisis de laboratorio que pueda determinar la causa de la queratitis y
ayudar a elaborar un plan de tratamiento para ese trastorno. (10)

TRATAMIENTO

El tratamiento inicial indicado antes de la identificación del patógeno se realiza mediante un

antibiótico de amplio espectro, sin embargo, el riesgo de lesiones corneales graves aumenta
con la demora del tratamiento, por la identificación del microorganismo mediante cultivo, la
perforación corneal es la complicación más grave de este cuadro y las secuelas más frecuentes
son leucomas.

El tratamiento de un absceso corneal se inicia con antibióticos tópicos reforzados como

Vancomicina al 5%, Cefazolina al 5%; en algunos casos puede ser suficiente el uso de las
formas comerciales de las quinolonas (11). La vía tópica es el método preferido para la
administración de los antibióticos (8). La penetración de los antibióticos en el estroma corneal
puede favorecerse con altas concentraciones y aplicaciones más frecuentes. Por esta razón,
hoy día se prefieren las preparaciones reforzadas de los colirios antibióticos a las
preparaciones comerciales y se administran con una frecuencia horaria o incluso cada treinta
minutos (11).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Nicola F. Queratitis infecciosa no viral: factores predisponentes, agentes etiológicos y

diagnóstico en el laboratorio. Rev Argentina de Microbiología. 2005; 37.
2. González-López JJ, Morcillo-Laiz R, Muñoz-Negrete FJ. Queratoconjuntivitis
adenovíricas: actualización. Arch Soc Esp Oftalmol. :108–15.
3. Galindo Reymond Kenia, Rodríguez Vázquez Janette, González Rafael Ernesto,
García Ferrer Laine, Hormigó Puerta Iraisis. Hemangioma coroideo. Rev Cubana Med
Gen Integr [Internet]. 2016 Mar [citado 2018 Ene 09] ; 32( 1 ): . Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-
21252016000100014&lng=es.
4. García B., Dejuana P., Hidalgo F., Bermejo T. Oftalmología [Internet].
5. Dr. Jorge L. García Pérez ; Jefe de sección de Córnea y Cirugía Refractiva; queratitis
infecciosa ; diagnostico; clínica remetería; disponible en la web en :
http://www.clinicarementeria.es/patologias/otras-patologias-de-la-cornea/queratitis-
infecciosa
6. Rodríguez M., Rodríguez A., Basulto N., Molinet L. Tratamiento de la queratitis
bacteriana con colirios antibióticos reforzados [Internet], Cuba.
7. Pérez J., Hervás J. Queratitis infecciosas. Fundamentos, técnicas diagnósticas y
tratamiento. Ergon [Internet].
8. Callegan M., O’ Callaghan R., Hill J. Pharmacokinetic considerations in the treatment
of bacterial keratitis. Clin Pharmacokinet [Internet];(27):129-40.
9. Queratinitis; Mayo clinical ; diagnosticos; síntomas y causas ; disponible en la red en :
https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/keratitis/diagnosis-treatment/
drc-20374114
10. Porth C, Cwi S, Frydman J, Giovaniello O, Oxemberg J, Patrone U, et al.
Fisiopatologa̕: salud-enfermedad: un enfoque conceptual. Madrid; Buenos Aires:
Médica Panamericana; 2006.
11. Kanski J. Enfermedades de la córnea y de la esclera. Oftalmología Clínica. [Internet]
3ª ed. Barcelona: Mosby.