CÓDIGO: CT-SST-ATS-001

ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) VERSIÓN: 01

FECHA: 27/03/2024
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OBRA: “MEJORAMIENTO DE LA TRANSITABILIDAD VIAL Y PEATONAL DE LAS CALLES ALFREDO TELLO, CALLE SPELUCIN, CALLE CARLOS MANUEL COX, CALLE MANUEL SEOANE, CALLE ANTENOR ORREGO, CALLE MANUEL AREVALO, DEL AA. HH AURORA DIAZ, DISTRITO
DE SALAVERRY – PROVINCIA DE TRUJILLO - DEPARTAMENTO LA LIBERTAD”.
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
CAL.25 DE DICIEMBRE NRO. 1384 LA LIBERTAD - TRUJILLO - FLORENCIA
RAZON SOCIAL/DENOMINACION SOCIAL CONSORCIO TRUJILLO DIRECCION RUC 20612296503
DE MORA

Fecha: / / Hora inicio: Hora Fin: Area de Trabajo Trabajo a Realizar

Equipo de Protección Personal Equipo y herramientas a usar Condiciones de Higiene Industrial SI NO NA Condiciones de Higiene Industrial SI NO NA
Casco Botas de Seguridad Escaleras Raches Alicates Destornilladores Metales Pesados Ruido
Lentes de Seguridad Zapatos de Seguridad Andamios Limas Llaves Maquina de soldar Temperaturas extremas Polvo
Respirador Careta Amoladora Machetes Dados Sierra Circular Residuos biológicos Higiene alimentaria
Tapón Auditivo Zapatos Dieléctricos Esmeril Cizalla Serruchos Extenciones eléctricas Exposición a vapor de mercurio Atmósfera explosiva
Arnes de seguridad Uniforme con cinta reflectiva Martillo Carretillas Sierras Otro: _____________________ Requerimiento de iluminación Otro:___________________________
Orejeras Otro: _____________________ Combas Rastrillo Pico ______________________ Residuos peligrosos ______________________
Chaleco de Seguridad ______________________ Taladro Barretas Pala ______________________ Cargas manuales, sobresfuerzos ______________________
Guantes Cincel Puntas Sopletes Fatiga / alcohol / drogas ______________________
Equipo de Protección Colectiva
Barandas Cintas de Seguridad Letreros Tranqueras Balisas luminosas Malla naranja Resguardos _______________

Conos Extintor Lineas de vida Iluminación Malla contra caidas Bloque retractil Ventilación ______________________ ________________

Nº Actividades secuenciales a realizar Identificación de Peligros Riesgos Asociados Medidas de Control

Trabajos en a realizar incluye:

El trabajo VºBº Supervisor VºBº Ing. Residente VºBº Ing. Seguridad Líder del Trabajo Requisitos Legales
Trabajos en
altura Nombre:………………………... DS 005-2012/TR
Trabajos en espacios
caliente …………….…………….. Ley 29783
Ley 30222
……...................
Trabajos en Líneas de
confinados ISO 45000

alta tensión
Solicite el VºBº de SSOMA Firma Firma Firma Firma

RECOMENDACIONES
1. Nunca opere equipos si no cuenta con las autorizaciones y/o certificaciones necesarias
2. Nunca utilice herramientas sin inspección, en mal estado o hechizas.
3. Nunca ponga las manos en partes o componentes que puedan girar, desplazarse, o moverse intempestivamente.
4. Nunca se acerque en distancias cortas a equipos en movimiento y sin ser advertido por el operador
5. Nunca trabaje sin equipos de protección y sistemas anti caídas al estar a más de 1.8 m de altura
OBSERVACIONES:
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OBSERVACIONES:
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 APELLIDOS Y NOMBRES
No. EMPRESA DNI FIRMA
(Nombre completo y letra imprenta)

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OBSERVACIONES
RESPONSABLE DE SEGURIDAD RESIDENTE DE OBRA SUPERVISOR DE OBRA