SOLICITUD PARA LA MODIFICACIÓN DE LA LICENCIA DE VENTA DE PRODUCTOS DE USO VETERINARIO

Dirección Técnica de Inocuidad e Insumos Veterinarios

Grupo de Registro de Medicamentos y Biológicos de Uso Veterinario y de Farmacovigilancia
PARTE B. INFORMACIÓN GENERAL DEL PRODUCTO
Nombre comercial del producto Licencia o Registro de venta ICA No.

CLASE DE INSUMO VETERINARIO

Medicamento de uso veterinario (Resolución 62542 de 2020) Fitoterapéuticos

Medicamento homeopático de uso veterinario (Resolución 62770 de2020) Desinfectantes

Cosmético de uso veterinario (Resolución 54 de 2020) Ectoparasiticidas que requieran clasificación toxicológica

Medicamentos biológicos Productos varios

MOTIVO DE LA MODIFICACIÓN DE LA LICENCIA DE VENTA

Cambio de la razón social del titular, empresa Cambio, supresión o adición de la(s) presentación(es)
Cambio supresión o adición del(os) productor(es)
productora o importadora comercial(es)
Cambio de la titularidad del registro Modificación de las indicaciones y/o de modo de uso Modificación del período de validez

Cambio del nombre del producto Cambio, supresión o adición del(os) país(es) de origen Modificación del tiempo de retiro

Cambio de los excipientes Cambio, supresión o adición del(os) importador(es) Modificación de las condiciones de conservación

Cambio del material de envase

DILIGENCIAMIENTO EXCLUSIVO POR EL ICA

PARTE C. LISTA DE CHEQUEO
Comprobante de pago Si No NA Ficha técnica del material de envase Si No NA

Fórmula cualicuantitativa Si No NA Soportes técnicos y científicos Si No NA

Método de elaboración Si No NA Contrato de producción y control de calidad Si No NA

Método de análisis Si No NA Protocolo e informe del estudio de estabilidad Si No NA

Certificado de marca o certificado de antecedentes
Rotulado por triplicado para todas las presentaciones aprobadas Si No NA Si No NA
marcarios

Documento firmado por las partes en que la empresa

Documento de venta o cesión de la titularidad firmada por las
Si No NA titular autoriza la modificación y el(os) importador(es) la Si No NA
partes interesadas
acepta

Estudios de depleción de residuos, estudios de

Certificado de libre venta (CLV) expedido por la autoridad
Si No NA comprobación de residuos y/o bioequivalencia o Si No NA
competente del país de origen, apostillado o consularizado*
publicaciones científicas internacionales

Documento que certifique que la planta de producción está supervisada por la autoridad competente y cumple con las Buenas Prácticas de Manufactura* Si No NA

* No aplica para productos nacionales. (N/A).

¿El producto cumple con todos los requisitos documentales para dar paso a la revisión ? Si No
En caso negativo, llene la siguiente información:
Nombre de quien notifica (personal ICA):
Persona que recibe la notificación de documentos incompletos:
Dirección Teléfono Correo Electrónico
Datos de Contacto

En caso afirmativo, llene la siguiente información:

Fecha en la que fue recibida la solicitud (dd/mm/aaaa):

Funcionario al que se asigna la solicitud Firma

UNA VEZ DILIGENCIADA ESTA FORMA, ADJÚNTELA A LA SOLICITUD E INCLUYA LOS DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA LA MODIFICACION DEL REGISTRO DEL
PRODUCTO DE USO VETERINARIO .
 INSTITUTO COLOMBIANO AGROPECUARIO -ICA –
Coordinación de Grupo de Registro de Medicamentos y Biológicos de uso Veterinario y de Farmacovigilancia
Teléfono: (57-1) 332 3700 Ext. 1224
Web: www.ica.gov.co
Hoja 2 de 2 Forma 3-1086 V. 4
 INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAMIENTO DE LA FORMA FO
PRODUCTOS DE
Resolución 1056 de 1996. Resolución 62542 de 25 de febrero de 2020 . Resol
A continuación, encontrará las instrucciones para diligenciar la Forma que va a acompañar la documentación que se va a radic
Todos los campos del formato se de

1.CIUDAD
2.FECHA

PARTE A. INFORMACIÓN DE CONTACTO DE LA SOLICITUD

DEL SOLICITANTE DE LA MODIFICA
1.Nombre o Razón Social
2.Tipo de Identificación
3.N° de identificación
4.N° de celular:
5.Teléfono fijo:
6.Correo electrónico:
7.Dirección
DEL TITULAR DEL PRODUCT
1.Nombre o Razon Social
2.Tipo de Identificación
3.N° de identificación
4.N° de celular:
5.Teléfono fijo:
6.Correo electrónico:
7.Dirección:
8.Correo electrónico:
DE LA EMPRES
1.Nombre o Razon Social
2.Dirección
3.NIT de la empresa
4.N° de registro ICA:
5.N° de celular:
6.Teléfono fijo:
7.Correo electrónico:
DE LA EMPRESA
1.Nombre o Razon Social
2.Dirección
3.NIT de la empresa
4.N° de registro ICA:
5.N° de celular:
6.Teléfono fijo:
7.Correo electrónico:
DE LA EMPRESA S
1.Nombre o Razon Social
2.Dirección
3.NIT de la empresa
4.N° de registro ICA:
5.N° de celular:
6.Teléfono fijo:
7.Correo electrónico:
DE LA EMPRESA
1.Nombre o Razon Social
2.Dirección
3.NIT de la empresa
4.N° de registro ICA:
5.N° de celular:
6.Teléfono fijo:
7.Correo electrónico:
PARTE B. INFORMACIÓN GENERAL DEL PRODUCTO
Nombre comercial del producto
Licencia o Registro de venta ICA
Clase de insumo veterinario
Motivo de la modificación de la
Licencia de venta/registro

PARTE C. LISTA DE CHEQUEO

Espacio exclusivo para ser diligenciado por el ICA.
 INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAMIENTO DE LA FORMA FORMA 3-1086 .SOLICITUD DE MODIFICACIO
PRODUCTOS DE USO VETERINARIO
Resolución 1056 de 1996. Resolución 62542 de 25 de febrero de 2020 . Resolución 054 de 09 de enero de 2020. Resol
s instrucciones para diligenciar la Forma que va a acompañar la documentación que se va a radicar para la modificación del registro del d
Todos los campos del formato se deben llenar con letra imprenta legible.

Lugar donde se realiza la solicitud para la modificación del registro.

Diligenciar el día, mes y año (dd/mm/aaaa) en el que solicita la modificación del registro

CONTACTO DE LA SOLICITUD
DEL SOLICITANTE DE LA MODIFICACION DEL REGISTRO DEL PRODUCTO
Nombre o Razón Social de la persona que realiza la radicación de la documentación para el registro.
Marcar la casilla correspondiente : CC: Cédula de ciudadania; CE: Cédula de extranjeria; NIT: Número de Identificación Tributa
Número del documento anteriormente seleccionado, con el código de verificación, cuando aplique.
Número de celular de la persona que realiza la radicación de la documentación para la modificación del registro.
Número del teléfono fijo de la persona que realiza la radicación de la documentación para la modificación del registro. Si corre
Dirección electrónica de la persona que radica la documentación para la modificación del el registro.
Incluir la dirección de contacto de la persona que radica la documentación para la modificación del registro.Incluir manzana,
DEL TITULAR DEL PRODUCTO A MODIFICAR EL REGISTRO
Nombre o Razón Social de la persona natural o júridica que figurará como titular del registro.
Marcar la casilla correspondiente: CC: Cédula de ciudadania; CE: Cédula de extranjeria; NIT: Número de Identificación Tributar
Número del documento anteriormente seleccionado con el código de verificación, cuando aplique.
Número de celular de la persona que que figurará como titular del registro a modificar.
Número del teléfono fijo de la persona que figurará como titular del registro a modificar. Si corresponde a una ciudad diferent
Dirección electrónica de la persona que figurará como titular del registro a modificar.
Incluir la dirección de la empresa que figura como titular del registroa modificar. indicando manzana, bloque, apartamento u
Incluir el correo electrónico de contacto.
DE LA EMPRESA PRODUCTORA
Nombre o Razón social de la persona juridica que produce el producto para el cual se solicita la modificación del registro.
Incluir la dirección de la empresa donde se fabrica el producto.
Incluir el número de identificación tributaria con el código de verificación.
Incluir el número de registro otorgado por el ICA para la empresa.
Incluir el numero de celular del contacto en la empresa donde se fabricará el producto.
Incluir el numero de telefono fijo de contacto, si corresponde a una ciudad diferente a bogotá incluir el indicativo.
Incluir el correo electrónico del contacto en la empresa donde se fabricará el producto.
DE LA EMPRESA IMPORTADORA
Razón social de la(s) persona(s) juridica que importará el producto veterinario para el cual se solicita la modificación del regist
Incluir la dirección de contacto de la(s) empresa(s) importadoras del producto veterinario para el cual se solicita la modificació
Incluir el número de identificación tributaria con el código de verificación.
Incluir el numero de registro otorgado por el ICA para la empresa.
Incluir el numero de celular del contacto en la(s) empresa(s) importadora.
Incluir el numero de teléfono fijo de contacto, si corresponde a una ciudad diferente a bogotá incluir el indicativo.
Incluir el correo electrónico del contacto en la(s) empresa(s) que impotará el producto a modificar el registro.
DE LA EMPRESA SEMIELABORADORA
Razón social de la(s) persona(s) juridica que semielaborará el producto veterinario para el cual se solicita la modificación del r
 Incluir la dirección de contacto de la(s) empresa(s) semielaboradoras del producto veterinario para el cual se solicita la modifi
Incluir el número de identificación tributaria con el código de verificación.
Incluir el numero de registro otorgado por el ICA para la empresa.
Incluir el numero de celular del contacto en la(s) empresa(s) importadora.
Incluir el numero de teléfono fijo de contacto, si corresponde a una ciudad diferente a bogotá incluir el indicativo.
Incluir el correo electrónico del contacto en la(s) empresa(s) que semielaborará el producto a modificar el registro.
DE LA EMPRESA ALMACENADORA
Razón social de la(s) persona(s) juridica que almacenará el producto veterinario para el cual se solicita la modificación del reg
Incluir la dirección de contacto de la(s) empresa(s) almacenará del producto veterinario para el cual se solicita la modificación
Incluir el número de identificación tributaria con el código de verificación.
Incluir el numero de registro otorgado por el ICA para la empresa.
Incluir el numero de celular del contacto en la(s) empresa(s) almacenadora.
Incluir el numero de teléfono fijo de contacto, si corresponde a una ciudad diferente a bogotá incluir el indicativo.
Incluir el correo electrónico del contacto en la(s) empresa(s) que alamacenará el producto a modificar el registro.
NERAL DEL PRODUCTO
Incluir el nombre con el que se comercializa el producto a modificar el registro
Incluir el número de registro ICA otorgado al producto registrado.
Describir claramente la clase de producto veterinario que se va a modificar: Medicamento de uso veterinario, Medicamento h
veterinario, Fitoterapéutico, Desinfectante, Ectoparasiticida que requiera clasificación toxicológica, Productos varios.
Incluir la razón por la cual se solicita realizar la modificacón del registro: Cambio de razón social del titular/ empresa producto
producto; Cambio de los excipientes; Cambio de material de envase; Cambio/supresión/adición de la (s) presentación(es) com
del(os) país(es) de orígen; Cambio/supresión /adición de importador(es); Cambio/supresión/adición de importador(es); Camb
Modificación del tiempo de retiro; Modificación de las condiciones de conservación.

genciado por el ICA.