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  • Formato Solicitud Copia Historia Clinica

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    Este documento es una solicitud para obtener una copia de la historia clínica de un paciente. La solicitud incluye la identificación del paciente, la fecha y lugar de expedición de los documentos de identidad, el motivo de la solicitud y los datos del solicitante como su nombre, número de cédula y lugar de residencia. El documento advierte que sin la marca de agua "Documento Controlado" no es válido y que contiene información confidencial propiedad del hospital.

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    Título original

    -Formato-Solicitud-Copia-Historia-Clinica

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    Fecha: 14/08/19

    SOLICITUD COPIA HISTORIA CLINICA


    Código: AT-GD-F-011
    EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Versión: 01
    HOSPITAL SAN ANTONIO DE PADUA – LA PLATA HUILA
    ADMINISTRATIVO-GESTION DOCUMENTAL Página 1 de 1

    CIUDAD Y FECHA: _______________________________________________________________

    SEÑORES:
    E.S.E HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN ANTONIO DE PADUA
    LA PLATA HUILA

    CORDIAL SALUDO:

    COMEDIDAMENTE ME PERMITO SOLICITAR COPIA DE LA HISTORIA CLINICA DE:

    IDENTIFICADO(A) CON DOCUMENTO: RC _____ TI _____ CC _____ No. _________________________

    EXPEDIDA EN :

    PARA SER PRESENTADA EN:

    MOTIVO:

    ATENTAMENTE,

    NOMBRE:

    C.C. No. __________________________________ DE: _________________________________________

    FIRMA:

    “Documento no valido en medio impreso sin la identificación de Marca de Agua “Documento Controlado” Este
    documento contiene información de carácter confidencial y es propiedad del Hospital. Ninguna parte de su contenido
    puede ser usado, copiado, divulgado sin autorización escrita por parte del Hospital”

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