TÉCNICA

PRÁCTICUM GENERAL II
1º ROTATORIO

Hospital Ramón y Cajal

Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud

4º curso de Enfermería (Campus de Alcalá)

Tutora: Rosa Barquero

Gloria Rey Berlinches

20/01/21

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CONEXIÓN A HEMODIÁLISIS
Introducción:
La hemodiálisis es una técnica de depuración de la sangre mediante un circuito extracorpóreo,
que consiste en interponer entre dos compartimentos líquidos (sangre y líquido de diálisis), una
membrana semipermeable. Para ello se recurre a un filtro o dializador que permite circular agua
y solutos.1

Este procedimiento sustituye parcialmente las funciones renales de excretar agua y solutos, y
de regular el equilibrio ácido-básico y electrolítico. Sin embargo, no sustituye las funciones
endocrinas ni metabólicas renales.1

La acción de la diálisis se basa en tres principios físicos: difusión, ósmosis y ultrafiltración o

transporte convectivo. La difusión es el trasporte pasivo de los solutos de una disolución, desde
un área de concentración más alta a una de concentración más baja, con el fin de igualar las
concentraciones. La ósmosis es un tipo de difusión que se caracteriza por el paso del disolvente
a través de una membrana semipermeable, desde la zona de menor osmolaridad a la de mayor,
siempre con la tendencia a igualar concentraciones. Y la ultrafiltración o convección es el paso
simultáneo a través de la membrana de diálisis del solvente (agua plasmática) acompañado de
los solutos que pueden atravesar los poros de la membrana, a causa de una diferencia de
presiones hidrostáticas. Su función durante la sesión de diálisis es eliminar el líquido retenido
durante el período intradiálisis.1

El procedimiento por el cual se extraen grandes cantidades de agua y solutos usando

exclusivamente el principio de convección sin difusión es la hemofiltración, dando lugar a la
gran eliminación de medianas y grandes moléculas, y a la eliminación relativamente baja de
partículas de bajo peso molecular por la ausencia de transporte difusivo. 2, 4

Las técnicas convectivas también pueden combinar el principio de difusión con el transporte
convectivo y el procedimiento resultante es la hemodiafiltración (HDF). La razón fundamental
para utilizar HDF se basa en la combinación de los efectos beneficiosos de la capacidad difusiva
de la hemodiálisis con las ventajas de la hemofiltración, que mueve grandes volúmenes
convectivos, dando lugar a una alta eficacia depurativa de moléculas de pequeño, mediano y
gran tamaño.2, 3, 4, 5

En la hemodiafiltración, el agua del plasma se extrae de la sangre, y debe ser reemplazada por
un líquido de sustitución estéril libre de endotoxinas. Inicialmente este líquido era una solución
de electrolitos contenido en bolsas, restringiendo su volumen por sesión (convección clásica).
Gracias a los nuevos avances en las técnicas convectivas, el líquido de sustitución pasó a ser el

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propio baño de diálisis infundido directamente de él a medida que se va produciendo en el
monitor, sin necesidad de almacenamiento externo (convección on-line). 2, 5

Este líquido de diálisis se elabora a partir de agua ultrapura, con la que se diluyen el concentrado
de ácido y el bicarbonato en polvo. Tiene que estar en continua recirculación para evitar que se
contamine por estancamiento y antes de ser infundido en el circuito sanguíneo, tiene que pasar
por 2 filtros en el circuito hidráulico, para dar lugar a un líquido con garantías de esterilidad.
Parte de este líquido resultante se dirige hacia el dializador, donde se producen los mecanismos
de ultrafiltración y difusión, y otra parte es dirigida hacia la reinfusión. 2, 4

El modo por el cual, la reinfusión tiene lugar antes de entrar la sangre en el dializador, es el
sistema predilucional, mientras que si tiene lugar después del dializador es el sistema
postdilucional. En este último se produce una hemoconcentración en el dializador, aumento del
hematocrito y concentración de proteínas originando un aumento de la viscosidad sanguínea y
de la presión transmembrana necesaria para alcanzar la tasa de ultrafiltración establecida. A
pesar de ello, es el más utilizado y eficiente por el bajo coste y aumento del rendimiento y la
eficacia frente al modo predilucional. 2, 4

La hemodiálisis requiere un circuito extracorpóreo y un buen acceso vascular.

El acceso vascular para hemodiálisis es esencial para el enfermo renal tanto por su
morbimortalidad asociada como por su repercusión en la calidad de vida. El acceso vascular ideal
debe reunir al menos tres requisitos: permitir el abordaje seguro y continuado del sistema
vascular, proporcionar flujos suficientes para aportar la dosis de HD adecuada y carecer de
complicaciones. El acceso vascular perfecto no existe, pero el que más se aproxima es la fístula
arteriovenosa interna radio-cefálica. Hay varios tipos de accesos vasculares:

- Fistula arterio-venosa interna (FAVI): consiste en la anastomosis subcutánea de una

arteria a una vena adyacente. Al cabo de unas semanas (fase de maduración) se obtiene
una vena superficial dilatada, fácilmente canalizable, con paredes engrosadas que
permite ser pinchada numerosas veces y con un flujo semejante al de una arteria. Es el
acceso vascular más seguro y de mayor duración. Así pues, debe considerarse la primera
opción por tener la morbilidad y tasa de complicaciones más bajas. Las localizaciones
más frecuentes son:
o Radiocefálica: anastomosis entre la arteria radial y la vena cefálica. Es la más
frecuente.
o Húmerobasílica: anastomosis de la vena basílica con la arteria humeral.
o Húmerocefálica: anastomosis de la vena cefálica y la arteria humeral.

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 Todas las fístulas internas producen una clínica que traduce su buen funcionamiento:
o Un soplo, sonido audible a la auscultación.
o Thrill a la palpación, que se produce por el turbulento paso de la sangre de la
arteria a la vena (cuando desaparece ese signo es indicativo de que la FAVI está
parada y es una situación de urgencia).
o La vena proximal comienza a dilatarse desde el primer día y engrosa sus
paredes.
Respecto a los cuidados generales de la FAVI, no se puede pinchar una fístula recién
hecha (período mínimo de 4 semanas). Es importante educar al paciente de la
realización de ejercicios isométricos con pelota de goma para fortalecer el árbol
vascular, debe evitar cateterismos, administración fármacos, punciones venosas o
arteriales, toma de tensión arterial en el miembro de la fístula, ropa y joyas que
compriman la fístula y dormir sobre ese brazo. Además, es importante la comprobación
diaria del funcionamiento/permeabilidad de la fístula (thrill y soplo).6 (Figura 2)
- Catéteres venosos centrales: la implantación de estos se lleva a cabo cuando no ha sido
posible realizar una FAVI autóloga o protésica, o cuando sea necesario iniciar
tratamiento renal sustitutivo sin disponer de otro acceso. Este acceso tiene una tasa de
supervivencia más baja, la eficacia para administrar la dosis de hemodiálisis es menor y
tienen un alto riesgo de infección. Pueden ser temporales (no se recomiendan su uso
superior de 3 semanas) o permanentes, cuya colocación requiere tunelización
quirúrgica, ambos suelen ser de doble luz. La localización más habitual de la inserción
de los catéteres venosos centrales es la vena yugular interna, pero también existen la
femoral y la subclavia. Respecto a los cuidados de este acceso, es importante educar al
paciente en su higiene, indicado que debe permanecer seco, no puede mojarlo. En
relación con la manipulación por parte de enfermería, tiene que ser una técnica estéril
con la comprobación de la permeabilidad antes de usarlo y el posterior sellado con
uroquinasa.6 (Figura 3)
- Injertos arterio-venosos: se utilizan en aquellos casos en los que no es posible obtener
una fístula interna convencional. Se trata de tubos artificiales que, bajo la piel,
comunican una arteria y una vena y que se pueden utilizar igual que las FAVI
convencionales. Presentan más complicaciones, más costes y más morbilidad. Tiene una
maduración de 2 a 4 semanas. La prótesis más utilizada es la de politetrafluoretilo (PTFE,
Goretex).6 (Figura 1)

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 FIGURA 1: Prótesis arteriovenosa [Internet]. 2014. Disponible
en: https://docplayer.es/30808281-Accesos-vasculares-para-
hemodialisis-la-fistula-arteriovenosa-como-primera-
opcion.html

FIGURA 2: Fístula arteriovenosa para hemodiálisis [Internet]. 2021.

Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/es-
419/image?imageKey=PI%2F71644&topicKey=PI%2F16269&search=h
emodialysis%20patient%20education&rank=1~150&source=see_link

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FIGURA 3: CATÉTER VENOSO CENTRAL [Internet]. 2015. Disponible en:
https://www.cancer.gov/espanol/publicaciones/diccionario/def/cateter-central-de-acceso-venoso

El circuito extracorpóreo está compuesto por:

- Circuito hidráulico: se halla oculto en el interior del monitor. Es el que se encarga de

calentar desgasificar y preparar la solución del líquido de diálisis y de ultrafiltrar el
líquido programado.
- Circuito sanguíneo compuesto por:
o Sistemas: de retorno por el cual retorna la sangre del circuito al paciente (azul)
y de salida de la sangre del paciente al circuito (rojo).
o Monitor de hemodiálisis: establece la circulación extracorpórea y tiene
biosensores (de burbujas aire, de temperatura, de presiones arterial y venosa)
que se encargan de controlar la calidad de diálisis.
o Dializador: es el elemento fundamental del riñón artificial y pretende sustituir
la función glomerular del riñón, imitando los fenómenos fisiológicos del mismo.
Está formado por una membrana semipermeable que separa los dos
compartimentos por los que circula la sangre del paciente y el líquido de diálisis,
estableciéndose entre ambos un intercambio de agua y solutos mediante

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 difusión, ósmosis y ultrafiltración. El más utilizado es el dializador de capilares,
la membrana tiene forma de tubo capilar compuesto por un haz de numerosos
tubos huecos que forman la membrana semipermeable, introducidos en una
carcasa de plástico por donde circula el baño de diálisis. La sangre circula por el
interior de los capilares y el líquido de diálisis por el exterior en sentido contrario
a la sangre. 7

FIGURA 4: DIALIZADOR CAPILAR [Internet]. 2011. Disponible en:

http://elpacienterenal.blogspot.com/2011/10/los-metodos-de-tratamiento-para-
la.html

El flujo constante de sangre necesario para la hemodiálisis se obtiene del acceso vascular (AV);
la sangre fluye desde la línea arterial hacia el dializador y vuelve al paciente a través de la línea
venosa (Figura 5). El elemento que moviliza la sangre en el circuito es una bomba peristáltica de
rodillos, colocada antes del dializador, haciendo que progrese mediante la compresión de un
segmento colapsable ubicado en la línea arterial. Dicha compresión genera una presión negativa
(presión arterial) de succión antes de la bomba que lleva la sangre al interior de la línea,
generando un flujo de sangre.7

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FIGURA 5: CIRCUITO SANGUÍNEO [Internet]. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2018.
Disponible en: https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/enfermedades-
rinones/insuficiencia-renal/hemodialisis

Finalidad y descripción del procedimiento:

Juan es un paciente con insuficiencia renal crónica con tratamiento renal sustitutivo, se realiza
el procedimiento de hemodiafiltración on-line postdilucional 3 veces por semana con una
duración de 3:30. Presenta una fístula arteriovenosa radiocefálica en el brazo izquierdo.
La conexión a hemodiálisis debe ser una técnica aséptica, minuciosa y organizada, para evitar
complicaciones muy graves y consecuencias nocivas para los pacientes.
Preparación de la persona, entorno y material en la conexión:
Compruebo la identidad del paciente verificando el nombre, preguntándole a él, con la carpeta
que se encuentra en su sitio.
Peso al paciente y apunto en la gráfica de enfermería: 68 kg.
Informo a Juan que intente que la ropa sea la misma en las distintas hemodiálisis, para evitar
que haya errores en el peso pre-HD, post-HD y la ganancia interdiálisis.
Coloco a Juan en decúbito supino y en ligero trendelemburg, coloco una almohada por detrás
del cuello y otra debajo del brazo izquierdo, preservando en todo momento la intimidad de Juan.
Monitorizo constantes vitales (tensión arterial, temperatura y frecuencia cardiaca) y registro en
la gráfica de enfermería.
Lavo la extremidad portadora del acceso vascular con agua y jabón.

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Preparo el campo estéril, coloco el paño estéril bajo el brazo de la fístula, y encima de este dejo
las gasas estériles, las agujas estériles y una jeringa de 10 cc.
Preparación del personal de enfermería:
- Lavado de manos
- Colocación de mascarilla, bata, gafas, gorro y guantes estériles.
Preparación del material:
- Monitor de hemodiálisis cebado
- Guantes estériles
- Paño estéril con gasas estériles
- Jeringa de 10cc
- Aguja arterial de calibre 15
- Aguja venosa de calibre 15
- Clorhexidina acuosa al 5%
- Heparina Sódica ROVI 1000 UI/ml (vial de 5 ml)
- Esparadrapo
- Compresor
Ejecución:
Para la ejecución cuento con la ayuda de la enfermera.
Previo a procedimiento de conexión, verifico:
- Chequeo identificación circuito extracorpóreo-paciente correcto.
- Circuito extracorpóreo con preparación realizada y test negativo a desinfectante.
- Monitor operativo (Fresenius 5008), programo y ajusto límites de conductividad (140 de
sodio y 34 de bicarbonato), flujo del baño (automático) y temperatura (35,5) (verifico
que el concentrado de ácido corresponde al indicado por el médico, en este caso es 2,5).
- Control de signos vitales y peso de ingreso de Juan realizado, calculo la cantidad total
de peso que debe perder el paciente, teniendo en cuenta la solución salina de reposición
final (300 ml) y programo en el monitor el objetivo de ultrafiltración que es 2300 ml.
Esto es resultado de la suma de los 2 kg de peso interdiálisis (su peso seco es de 66kg y
ha venido con 68 kg) más los 300 ml de líquido de reposición.
- Reviso el tiempo de diálisis: 3:30, así como el flujo sanguíneo indicado: 300 ml/min
- Compruebo la cantidad de heparina que debemos administrar, en este caso son 20 mg
de heparina sódica en la primera hora.
- Evito que la ropa del paciente se ensucie con desinfectante o sangre y conservo el
monitor de diálisis como un área limpia para trabajar.

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Me presento a Juan, indicándole que soy estudiante de enfermería y le pregunto por su nombre
y por alguna complicación que haya ocurrido interdiálisis.
Explico a Juan que voy a proceder a su conexión a hemodiálisis.
Punción de FAVI:
- Compruebo el funcionamiento de la FAVI, palpo thrill (es la vibración transmitida y
perceptible mediante palpación ocasionada por el flujo turbulento entre arteria y vena)
y pulso. Además, reviso el estado de esta: calor, rubor, enrojecimiento, hematomas…
- Desinfecto la zona de punción con clorhexidina y dejo la zona tapada con una gasa.
- Pongo el compresor por encima de la zona de punción evitando tanto la compresión
excesiva, como la compresión escasa.
- Realizo primero la punción de la aguja arterial con el bisel mirando hacia abajo, en
sentido proximal, es decir, a favor del flujo sanguíneo (también se puede en sentido
distal), dejando 5 dedos de separación de la anastomosis y con un ángulo de ataque de
35º aproximadamente. Previamente habiendo avisado a Juan que iba a realizarle la
punción.
- Fijo la aguja arterial con esparadrapo por encima del punto de punción y por debajo,
agarrando las aletas de la aguja.
- Después realizo la punción venosa (siempre en sentido proximal) con el bisel mirando
hacia abajo, dejando 3 dedos de separación de la punción arterial con un ángulo de
ataque de 35º aproximadamente. Previamente habiendo avisado a Juan que iba a
realizarle la punción.
- Retiro el compresor.
- Fijo la aguja venosa con esparadrapo por encima del punto de incisión. Compruebo que
no exista extravasación con una jeringa de 10 cc extrayendo sangre y devolviéndola,
primero 5 cc, luego los otros 5 cc. No existe extravasación por lo que termino de fijar la
aguja venosa con esparadrapo como en la aguja arterial. Dejo pinzada la línea arterial.
- Las dos punciones las he realizado en escalera, por encima de las punciones anteriores.
- Purgo la línea arterial, despinzándola, abriendo el tapón hasta que la sangre llegue a él
y volviendo a pinzar.
- Fijo ambas líneas al brazo de Juan con esparadrapo dejándolas en semicírculo para evitar
salida de las agujas.
Conexión al monitor:
- Paro la bomba de sangre del monitor, pulso terminar cebado y abro las compuertas del
monitor.

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 - Pinzo la línea arterial del circuito, desconecto la línea arterial de la Safe Line (bomba de
sustitución, por la cual sale el líquido de diálisis) y la conecto a la aguja arterial de Juan.
- Conecto la Safe Line en postdilución (después del dializador) al sistema venoso.
Como no viene con un peso excesivo y es cardiópata, conecto las dos líneas a la vez.
- Pinzo la línea venosa del circuito, desconecto del puerto de aclarado, por el cual se
desecha el líquido purgado de las líneas, cierro el puerto y la conecto a la aguja venosa
de Juan.
- Cierro las puertas y descampo las 4 pinzas arteriales y venosas.
- Pongo en marcha la bomba de sangre a una velocidad moderada (150 ml/min), cuando
la sangre sea detectada por la máquina, inicio tratamiento y subo el flujo de 50 en 50
dejándolo en 250 ml/min y comprobando que las presiones arterial y venosa son
aceptables, ajustando los límites de alarma de estas.
- Administro heparina sódica de 20 mg por la línea arterial.
- Compruebo que las líneas del circuito extracorpóreo quedan bien sujetas y sin
acodaduras, fijo con esparadrapo al brazo del sillón.
- Hago la primera medición de tensión arterial y frecuencia cardíaca.
- Me aseguro de que la extremidad portadora del acceso vascular y las líneas del circuito
queden visibles para facilitar su control.
- Corroboro que el usuario está confortablemente instalado preguntándole cómo se
siente o si necesita algo.
- Descarto todo aquello que ya no será utilizado (tapas, gasas, envoltorios, guantes, etc.)
mantengo la unidad de Juan limpio, seco y ordenado, sin salpicaduras, ni desechos sobre
la máquina.
- Realizo lavado de manos.
- Reviso de nuevo la programación de la hemodiálisis.
- Confirmo todos los datos en la pantalla del monitor.
- Registro en la gráfica de enfermería la actividad realizada en la hoja correspondiente del
usuario, hora y profesional, así como los valores de tensión arterial, frecuencia, flujo,
presión venosa y arterial, presión transmembrana en la primera hora. La hora de inicio
de la diálisis y la firma de la heparina puesta, por la enfermera que ha estado conmigo.
- Una vez que el usuario ha comenzado su sesión de hemodiálisis, sigo el protocolo de
vigilancia establecido, ajustándolo a las necesidades individuales del usuario.
- Realizo lavado antiséptico de manos.
Reflexión sobre lo aprendido:

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La técnica descrita ha sido resultado del aprendizaje de varias enfermeras de la unidad de
crónicos de hemodiálisis. He podido observar diferentes maneras de realización de esta técnica
y he cogido de cada una, la que se basaba en la evidencia científica y la que mejor influía
positivamente, en la seguridad del paciente, así como, las que disminuían y evitaban
complicaciones o errores.
Es importante a la hora de la conexión, saber que es un momento en donde el paciente puede
tener algunas complicaciones como tener una hipotensión, debido a la salida brusca de líquido
del cuerpo del paciente, o la extravasación o colapso de las líneas arterial y venosa. Por eso es
muy importante en el momento de la conexión controlar y observar las presiones venosa y
arterial, la tensión arterial, el flujo, la tasa de ultrafiltración por hora y el aspecto del brazo con
las FAVI.

BIBLIOGRAFÍA
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2019 [citado 7 de diciembre de 2021]. Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/es-
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de diciembre de 2021]. Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-
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3. Locatelli F, Carfagna F, Del Vecchio L, La Milia V. Haemodialysis or haemodiafiltration: that
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4. Maduell F. Hemodiafiltración en línea [Internet]. Nefrología al día. 2020 [citado 7 de
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Locatelli, F., Maduell, F., Morena, M., Ok, E., Torres, F., Bots, M. L., & HDF Pooling Project
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cause-specific analysis. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the
European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association, 32(3), 548–555.
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11 de enero de 2021]. Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-
monitores-hemodialisis-266

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