FORMATO EVALUATIVO EDEMA

Nombre:
Edad:
Sexo:
Fecha de realización:
Enfermedad de base:
Momento de aparición:

ÍTEMS
LOCALIZACIÓN
Derecho Izquierdo
Extremidades
superiores
Extremidades
inferiores
HORARIO
Matutino
Vespertino
Nocturno
Todo el tiempo
Sin relación con el
horario.
COLOR
D I
Rojo
Blanco
Pigmentado
DISTRIBUCIÓN DEL VELLO
 Uniforme No presenta
D I D I

Otros:

ULCERA
Presente Presento No presenta
D I D I D I

Si presenta o presento, ¿hace cuánto?

INTEGRIDAD TEGUMENTARIA
D I
Seca
Escamosa
Brillosa
Tensa
Húmeda
CONSISTENCIA
Blando Duro
D I D I

TEMPERATURA
Frio Caliente
D I D I

SENSIBILIDAD
Indoloro Sensación de pesantez (doloroso).
D I D I

LLENADO CAPILAR
Normal Anormal
 D I D I

FÓVEA (cm)
D I
GRADO 1
Leve depresión sin distorsión visible del
contorno y desaparición casi
instantánea
GRADO 2
Depresión de hasta 4 mm y
desaparición en 15 segundos.
GRADO 3
Depresión de hasta 6 mm y
recuperación de la forma en 1 minuto.
GRADO 4
Depresión profunda hasta de 1 cm con
persistencia de 2 a 5 minutos.
MEDIDAS PERIMÉTRICAS
Derecha Izquierda

PULSO
Poplíteo
Tibial posterior
Padial
FACTORES QUE LO AUMENTAN O DISMINUYEN
 REFERENCIAS

https://repositorioinstitucional.ceu.es/bitstream/10637/4729/4/Validacion
_Figueres_TFM_2011.pdf

https://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2014/mim141g.pdf