Club Deportivo “Carlos A.

Mannucci”
F I C H A D E D AT O S
PERSONALES
Apellidos y Nombres Categoría
DIEGO FOTO

Fecha de Nacimiento Años D.N.I. Cta. Facebook

DIEGO

Lugar de Nacimiento Teléfono Teléfono de Emergencia

DIEGO DIEGO A quien pertenece?
3333

Escuela DIEGO
Profesional: Ciclo:

Dirección: AV JDKD

Urbanización:
Distrito y
Provincia:
Departamento:

Nombres y Apellidos
del Padre:
Nombres y Apellidos
de la Madre:

Oficio ó Profesión Padre:

Oficio ó Profesión Madre:

Actualmente trabaja?: SI NO DONDE?

Es alérgico?: SI NO A QUE?

Grupo Sanguíneo: Afiliación de Salud:

ENFERMEDADES:

DIABETES SI NO

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SI NO

ASMA SI NO

EPILEPSIA SI NO

Peso: Talla: