DIETOTERAPIA Y ANI EN PATOLOGÍAS DEL

TUBO DIGESTIVO BAJO Y ENFERMEDADES

INFLAMATORIAS INTESTINALES:

 Síndrome de intestino
irritable (SII)
 Constipación (IG)
 Diarreas (ID/IG)
 Intolerancia a la lactosa y
sacarosa (ID)
 Diverticulosis, Diverticulitis
(IG)

Nta. Verónica Sambra

Fisiología intestinal

 Función digestiva y de
órgano del sistema
inmunológico
 2 funciones principales:
 Absorción de nutrientes
Para cubrir las
necesidades
nutricionales
 Absorción de agua y
electrólitos Para
evitar la deshidratación.
Funciones intestino delgado

 Digestión y absorción
de los nutrientes
 Transporte trans-
epitelial
 Barrera y defensa
inmunitaria
 Funciones intestino grueso
 Funciones esenciales absorber
agua y excretar materia fecal.

 Absorción de sales y vitaminas

(sintetizadas por acción
bacteriana) recuperación colónica

 Síntesis de moco (protección pared

intestinal y actividad bateriana)

 Secreción de iones bicarbonato

(neutralización productos ácidos de
fermentación bacteriana)
DIARREAS
Diarrea  Definición

 Se define a la diarrea como el aumento de la frecuencia, contenido líquido, y

volumen de las heces.

 Deposición > 200 gr /24 h (>10g/kg/24h)

 Deposiciones de consistencia disminuida

• Frecuencia
 Normalidad: 3veces/semana a 3 veces / día.

• Composición deposición:
 Agua: 60 - 85 %

 Fibra: 7 -20%

 Masa bacteriana: 7 - 20 %
Temporalidad

 Aguda < 7 – 14 días

 14 – 21 días diarrea prolongada
ESTUDIO
 > 28-30 días (+ 4 sem) crónica

 ESTUDIO = ETIOLOGÍA
Características
Evacuación frecuente de heces líquidos, que se acompañan de la
pérdida excesiva de líquidos y electrolitos, en especial sodio y
potasio

Síntoma de un estado patológico

Con el tratamiento médico se intenta eliminar la causa, luego

reponer líquidos y electrolitos y finalmente atender los problemas
nutricionales

Epidemiológicamente, las más importantes son las diarreas de

origen infeccioso
 Realizar Anamnesis al paciente

Comienzo y circunstancias de aparición

Características de las deposiciones

Antecedentes hospitalización (Antibióticos)

Edad, mayor 70 años ó inmunocomprometido

Enfermedad sistémica concomitante

Fisiopatología de la diarrea:
Clasificación
Alteración de
la absorción Osmótica
(↓)

Alteración de
la secreción Secretora
(↑)

Alteración de
la motilidad
(↑ o ↓ )

Inflamación
de la mucosa Inflamatoria
intestinal
Dietoterapia en Diarrea
Características generales:
 Mientras antes la persona comience
a alimentarse, más corto es el
periodo de la diarrea.
 Suspender alimentos o nutrientes
específicos
 Suplementar vitaminas y minerales
 Seleccionar tipo de ácidos grasos en
la dieta
 Considerar temperatura de los
alimentos
 Reponer volumen
Soluciones de rehidratación oral
 Son preparados elaborados por la
industria farmacéutica para la
rehidratación oral. Se basan en las
recomendaciones de organizaciones
y asociaciones científicas (OMS,
ESPGHAN).
 En forma de: solución de agua y
electrolitos (para recomponer con
agua o ya preparadas) o en forma de
gelatinas.
Soluciones para rehidratación oral
 A 1 litro de agua
añadir:
 3,5g Cloruro de
Sodio
 2,5 g Bicarbonato
de Sodio
 1,5 g Cloruro de
Potasio
 20 g de glucosa

Esta solución debe prepararse cada 24 horas

A TRAVÉS DE LA DIETOTERAPIA, EN LA DIARREA
PRETENDEMOS:
 Evitar el ayuno.
 Suspender alimentos o nutrientes específicos.
 Suplementar vitaminas y minerales.
 Seleccionar tipo de ácidos grasos en la dieta.
 Considerar temperatura de los alimentos.
 Reponer volumen.
Dietoterapia en Diarrea
OBJETIVOS GENERALES
Aguda o crónica
Objetivos en Diarreas por infecciones

 Recuperar el balance hidroelectrolico  Mantener y/o recuperar el balance

 Mantener en reposo el tracto intestinal hidroelectrolítico
 Eliminar factor etiológico de la  Reducir el trabajo digestivo

diarrea, si es de origen dietético  Favorecer la absorción de

 Mejorar la absorción de nutrientes nutrientes

 Fomentar la recuperación
 Mantener y/o recuperar el estado
nutricional espontánea del intestino
 Mantener y/o recuperar el estado
nutricional
 Prescripción Dietoterapéutica Diarrea
Aguda/Severa
1° ETAPA
• Régimen hídrico por un
período de 24-48 horas,
dependiendo de la
gravedad de los síntomas,
fraccionado, temperaturas
templadas.
• Suplementado en sodio,
potasio, cloro, bicarbonato
( si la deshidratación es
moderada o severa).
2° ETAPA 3° ETAPA
• Régimen líquido, papilla a • Régimen liviano a normal,
blando sin residuos (<20 dependiendo de la
gr fibra soluble, evolución
prebióticos/probióticos) en
forma progresiva
(selección de residuos-
liviano/Digestibilidad
según causa ), hipo a
normograso , fraccionado,
líquidos aumentados,
volúmenes parciales
disminuidos y totales
aumentados, temperatura
templada
Sin Residuos
 Preparaciones libres de fibra y lactosa
(restricción máxima), grasas saturadas, tejido
conectivo, estimulantes e irritantes de la mucosa
intestinal
Selección de residuos
AGCC
-Se absorben rápidamente
Fermenta -Importante absorción de sodio y agua (↓
totalmente en el
colon diarrea)
-Mantienen la integridad de la mucosa
intestinal
Fibra Soluble Orden de utilización: butirato > acetato >
Pectinas
Aumenta la Gomas En contacto con propionato.
el agua forma un
distensión
gástrica Mucílagos retículo donde Butirato: Principal fuente de energía,
queda atrapada
prolongando la
sensación de
Inulina originando
soluciones de
estimula la producción de
saciedad FOS gran viscosidad moco, la absorción de iones y la formación de
GOS
Almidón resistente
bicarbonato.
Ejerce acciones antiinflamatorias: ↓ la
producción de citoquinas
Disminuye la
velocidad del
proinflamatorias (TNF)
vaciamiento
gástrico
Recomendaciones Nutricionales

 ENERGÍA: Método factorial o TMBxFAxFP* (*Según etiología)

 PROTEÍNAS: 1,0 g/Kg peso/día

 LIPIDOS: 0,5-0,8 g/Kg peso/día

 CHO: por diferencia

Dietoterapia en Diarrea Crónica
 Cuando son episodios diarreicos
persistentes o recurrentes con aumento
de peristaltismo y aceleración del
tránsito intestinal (↓ absorción y
perturbación de la digestión). Suelen
acompañarse de anorexia, baja de
peso y astenia.
 Prescripción Dietoterapéutica:
 Régimen papilla a blando
Liviano, hiperproteico, hipo a
normo graso, líquidos
aumentados, volúmenes parciales
disminuidos y totales aumentados,
temperatura templada,
suplementada en vitaminas,
minerales y electrolitos
Recomendaciones Nutricionales
 ENERGÍA: Método factorial o TMBxFAxFP* (*Según estado nutricional)
 PROTEÍNAS: 1,2-1,5 g/kg peso /día
 LIPIDOS: 0,5-0,8 g/kg peso/día
 CHO: por diferencia
Esteatorrea
Forma parte del cuadro clínico de casi todas las enfermedades que producen malabsorción,
a excepción de las intolerancias especificas a CHO
Es consecuencia de la malabsorción, en la que persisten grasas no absorbidas en heces
Normalmente se excretan 2-5 gramos de grasa, en algunos cuadros patológicos se puede
llegar a perder incluso 60 gramos
Dietoterapia en Esteatorrea
 Es un síntoma y no una enfermedad
 Ocasiona pérdida de peso 
incrementar el aporte de Energía,
proteínas y CHO
 Suplementación, especialmente de vit.
Liposolubles, Ca, Zn, Mg y Fe
 Aportar MCT

Nombre Kcal Prot Lip CHO Laboratorio Preparación Sabor Presentación

MCT OIL 770 0 93 0 Mead Jonhson Listo para Suave Liquido 1

(100ml) usar
Intolerancia a la lactosa
 Deficiencias enzimática de
lactasa del borde del
cepillo intestinal
 También puede ser
consecuencia de una
infección del ID, destrucción
de mucosas, después de
cirugía intestinal o el uso de
NPT por tiempos
prolongados
Consideraciones Generales
 Leer etiquetado de los alimentos
 La mayoría de los alimentos de uso enteral NO contienen lactosa
 Algunos medicamentos o preparados vitamínicos pueden contener
pequeñas cantidades de lactosa

En Chile no hay fórmulas con lactosa; por

tanto, no existe diarrea por intolerancia a
lactosa en NE.
PACAM
 Intolerancia a la Sacarosa
 Es poco frecuente, se presenta en cuadros de diarreas persistentes con daño severo
de vellosidades intestinales, en los que se produce, además deficiencias enzimática de
lactasa.
 Causa genética déficit enzimático de invertasa

 Prescripción Dietoterapéutica
 Régimen sin sacarosa y sin lactosa
Síndrome de intestino irritable
 Definición
 Es una enfermedad que se caracteriza
por la presencia de una serie de
períodos de constipación y/o
episodios diarreicos.
 La constipación es del tipo espática
(dolores difusos, flatulencias y
distensión abdominal).
 Estos síntomas se asocian a una psiquis
especial de individuos y se potencia si
se cometen errores en la alimentación.
Características

 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ROMA IV

Etiología SII

V.S
«Hipersensibilidad «Alteración de la
del intestino» motilidad
intestinal»
ESCALA DE HECES DE BRISTOL
Dietoterapia en Sii

OBJETIVOS Recomendaciones Nutricionales

 Estimular el colon suavemente  Energía: TMBxFA

 Aliviar molestias digestivas
 Proteínas: 1 gr/kg peso/d
(distensión abdominal, meteorismo,
estreñimiento, diarrea)  Lípidos: 0,5-0,8 gr/kg peso/d
 Prevenir irritación de la mucosa  CHO: por diferencia
digestiva
 Líquidos: más de 3 litros al día
 Eliminar los espasmos

 Mantener y/o recuperar el estado

 Fibra: mayor o igual a 25 grs
nutricional
PD en Sii

Colon irritable que cursa con estreñimiento Colon irritable que cursa con diarrea

 Régimen blando  Régimen líquido sin residuos

(en crisis diarreicas)
liviano, aumentado en
 Régimen blando sin residuos
líquidos y en fibra, aumentado en líquidos
normo o hipograso  Régimen blando liviano

aumentado en líquidos
Evitar o Otros factores que desencadenan y
empeoran síntomas
Acciones dietéticas
 Encuesta alimentaria de frecuencia de consumo:

 Polioles, fibra, alimentos grasos, cafeína, lácteos

 SII estreñimiento

 Probióticos
Fodmaps: Fermentable Oligo-Di-Monosaccharides
and Polyols y SII
 Son carbohidratos de cadena corta, con una baja absorción intestinal,
que fermentan en colon.
 Oligosacáridos:
 1.Fructanos : Alimentos ricos en fructanos son: trigo (pan, pasta, galletas) y
centeno, cebollas; espárragos, puerros, ajo, achicoria. Los fructanos también
incluyen a los fructo-oligosacáridos (FOS) u oligofructosas.
 2.Galactanos :alimentos ricos en galactanos incluyen las legumbres (soja,
judías, garbanzos, lentejas), el repollo .
 Disacáridos: Lactosa (azúcar de la leche). La lactosa está en productos
lácteos, pero también en chocolates y otros dulces, cervezas, sopas
preparadas y salsas.
Fodmaps: Fermentable Oligo-Di-Monosaccharides
and Polyols y SII
 Monosacáridos: Fructosa (azúcar de la
fruta). Alimentos ricos en fructosa son
miel, frutas pasas como pasas, higos
secos, manzanas, peras, mango, sandia,
fruta enlatada. La fructosa también se
añade a alimentos y bebidas
comerciales como el JMAF.
 Polioles: También conocidos como
alcoholes de azúcar (endulzantes
artificiales en bebidas y alimentos). Se
encuentran en frutas como ciruelas,
manzanas, cerezas, peras. Otros poliols,
como manitol, isomalt, arabitol, glicol,
erititriol.
 FOFMAPS
Diversos estudios han mostrado que la dieta baja en FODMAPS contribuye
significativamente a la reducción de la sintomatología del SII, pero no a su
curación. La restricción severa puede establecerse durante un periodo
promedio de 6 semanas y luego se pueden ir reincorporando
paulatinamente los alimentos restringidos.

1. Halmos EP, Power VA, Shepherd SJ, Gibson PR, Muir JG. A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2014
Jan;146(1):67-75.e5. doi: 10.1053/j.gastro.2013.09.046. Epub 2013 Sep 25. 2. Pedersen N, Vegh Z, Burisch J, Jensen L, Ankersen DV, Felding M, Andersen NN,
Munkholm P. Ehealth monitoring in irritable bowel syndrome patients treated with low fermentable oligo-, di-, mono-saccharides and polyols diet. World J
Gastroenterol. 2014 Jun 7;20(21):6680-4. doi: 10.3748/wjg.v20.i21.6680. 3. Mearin F, Peña E, Balboa A. Importance of diet in irritable bowel. syndrome.
Gastroenterol Hepatol. 2014 May;37(5):302-10. doi: 10.1016/j.gastrohep.2013.12.010. Epub 2014 Feb 28.
Constipación/
ESTREÑIMIENTO
 Definición

 Habitualmente consiste en una defecación

persistentemente difícil, infrecuente o aparentemente
incompleta
 Retención exagerada de materia fecal o como

retardo más allá del tiempo fisiológico de

evacuación (hasta 48 horas y/o 3 veces semana)
 Etiopatoge
nia

Alteración Trastornos
función reflejo de
propulsora defecación

Dieta sin Fibra: Reduce Factores Psicogenéticos

Sedentarismo. Disminución de la
el volumen y la El sigmoides se estrecha por Medicamentos: fuerza de los músculos
cantidad de ácidos la presencia de vigorosas Abuso laxantes Sales de calcio, que contribuyen a la
orgánicos en el colon, contracciones dificultando el defecación
estos son los estímulos tránsito de la materia fecal, Problemas Hierro (inhiben Postura al defecar
fisiológicos de las bajo influencia de estados
ondas propulsoras anímicos hostiles. constitucionales. peristaltismo) Patologías anales
Valoración objetiva del estreñimiento
 Trastorno en el cual:
 Se efectúan menos de tres defecaciones por semana, mientras la persona consume una dieta rica en
residuos
 Transcurren más de tres días sin la expulsión de heces
 El peso de las heces expulsada en un día asciende a un total de menos de 35 grs (normal: 100-200
grs por día)

Dificultad y dolor en Disminución Aumento de Sensación evacuación Maniobras manuales

defecación Frecuencia consistencia y incompleta
disminución de
volumen

< de 3 deposiciones Distención abdominal

por semana
Clasificación

Estreñimiento Estreñimiento Estreñimiento

Atónico Espástico Proctógeno
• Por debilidad • Por espasmo • Por pérdida
motora de la del colon de la función
pared evacuadora
intestinal. Es la del último
forma + tramo
habitual de intestinal
estreñimiento
 Puntos claves del tratamiento Dietético

Seleccionar alimentos con

alto contenido en fibra,
para aumentar el volumen
de la materia fecal y la
osmolaridad del intestino.
Contenido de fibra:
25gr/día.
Para aumentar secreciones
intestinales: Celulosa,
lactosa, alimentos grasos,
cítricos y líquidos fríos
Estimular con la dieta el
reflejo gastroyeyuno Lubricar la pared intestinal
colónico: con dieta y mantener el contenido
fraccionada y con la acuoso del intestino:
ingestión de líquidos fríos.

Las sales biliares en el a.- Indicando abundante las grasas son

intestino mantienen el agua, líquidos (2 lits/día). colecistoquineticas, son
con lo que se evita el lubricantes de la pared
endurecimiento de la b.- Empleo de grasa en
materia fecal. cada comida: intestinal.
Dietoterapia en Estreñimiento Atónico

OBJETIVOS PD

 Aumentar el tono y excitabilidad  Régimen común rico en fibra

mecánica del intestino
 Estimular el reflejo dietética y líquidos
gastroyeyunocolónico aumentados, volúmenes totales
 Lubricar la pared intestinal y
mantener el contenido acuoso del
aumentados, temperatura
intestino normal a fría. Horario
 Modificar los hábitos alimentarios Fraccionado
 Mantener y/o recuperar el estado
nutricional
SELECCIÓN DE ALIMENTOS.
CUÁLES???
Dietoterapia en Estreñimiento Espástico

OBJETIVOS PD

 Estimular suavemente el  Régimen blando liviano, sin

peristaltismo intestinal
lactosa, ni soluciones
 Modificar los hábitos alimentarios
 Favorecer el aumento del
hipertónicas, volúmenes totales
contenido intestinal para evitar la aumentados, temperatura
oclusión de la luz del intestino por templada a caliente. Horario
el espasmo fraccionado
 Mantener y/o recuperar el
estado nutricional
Recomendaciones Nutricionales en estreñimiento
 Energía: TMBxFA (Según Estado nutricional)
 Proteínas: 1 gr/kg peso corporal
 Lípidos: 30% VCT
 CHO: por diferencia
 Líquidos: más de 3 litros al día
 Fibra: mayor o igual a 25 grs

 EN EL ESPÁSTICO ADEMÁS?
Estreñimiento Proctógeno

Fisura anal Hemorroides Espasmo del

esfínter anal

1°Tto médico: Corrección de problema primario debe

corregir la alteración en la evacuación
PD: Símil estreñimiento atónico, luego de corrección de
problema primario
Diverticulosis/Diverticulitis
Enfermedad Diverticular
Incluye dos casos frecuentemente Aproximadamente 10 – 25 % de
asociados a lo largo de la evolución los enfermos de diverticulosis
de la enfermedad. desarrollan diverticulitis.

Diverticulosis Diverticulitis

Alude a las Diverticulitis: Es la

herniaciones saculares inflamación del
diverticulo y que
de la pared colónica conlleva a, formación de
(Divertículos sin absceso, perforación
presencia de aguda, hemorragia
fenómenos aguda, obstrucción y
inflamatorios) sepsis.
Dietoterapia en Diverticulitis
OBJETIVOS
 Estimular el colon suavemente
 Prevenir irritación de la mucosa
digestiva
 Prevenir alteraciones digestivas
(estreñimiento, diarrea)
 Evitar distención abdominal
 Prevenir complicaciones
 Mantener y/o recuperar el estado
nutricional
Recomendaciones Nutricionales
 Energía: TMBxFA* (* Según severidad del
cuadro y compromiso del estado
nutricional)
 Proteínas: 1 gr/kg peso corporal
 Lípidos: 0,8-1,0 gr/kg peso corporal
 CHO: por diferencia
 Líquidos: Más de 3 litros al día
 Hierro: suplementar (dosis terapéuticas,
según riesgo de anemia)
Dietoterapia en Enfermedad Diverticular

Proceso Agudo: Con presencia de signos y síntomas de la

Diverticulitis, se debe considerar el reposo del intestino.

El paso posterior es emplear un régimen blando sin

residuos.

Una vez superada esta etapa se incorporaran

paulatinamente alimentos con fibra

Se evitaran la semillas y pepas (tomates, zapallitos

italianos, uvas, kiwis, etc,.)
PD en Diverticulitis
 Período Agudo: Régimen cero + suero fisiologico
 Evolución
 Régimen Líquido sin residuos
 Régimen Blando sin residuos

 Régimen Blando liviano, aumentado en líquidos y en fibra, sin pepas, sin

hollejos, sin semillas, suplementada en hierro  DIVERTICULOSIS
Dietas rica en
fibra

Heces
voluminosas y
blandas FUNDAMENTOS

Menor pujo en
defecación

Menor presión
intracolónica
Enfermedades Inflamatorias Intestinales
Enfermedades inflamatorias intestinales (EII)

Definición: corresponde a tres entidades clínicas o patologías

(enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, colitis indeterminada) cuyas
características comunes es el daño a la pared intestinal provocado por
una respuesta inmunológica alterada; son de curso crónico y de
etiología desconocida.
Diferencias entre EII
 Enfermedad de Crohn (EC) : inflamación que puede afectar en forma
segmentaria y transmural cualquier parte del tubo digestivo.
 Colitis ulcerosa (CU) : afecta en forma continua y difusa cualquier
zona de la mucosa del colon.
 Colitis indeterminada : inflamación de la pared del colon pero sus
características clínicas y anatomopatologicas no permiten clasificarla
como CU ni de EC
 Características que diferencian la enfermedad de Crohn de la
colitis ulcerosa
Características Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerosa

Tipos de inflamación Granulomatosa Ulcerosa exudativa

Grado de afectación Principalmente submucosa Principalmente mucosa

Extensión patológica Lesiones discontinuas Continua

Áreas afectadas Primaria, íleon; secundaria, colon Primaria, recto y colon izquierdo

Diarrea Frecuente Frecuente

Hemorragia rectal Rara Frecuente

Fístulas Frecuentes Raras

Estrechamientos Frecuentes Raros

Abscesos perianales Frecuentes Raros

Desarrollo de cáncer Infrecuente Relativamente frecuente

Manifestaciones clínicas Enf. Crohn

Localización ileal (30%) : tercio distal del íleon con o sin compromiso de válvula ileo-cecal.
Manifestaciones clínicas cuando hay estenosis (nauseas, vómitos, dolor en fosa iliaca derecha,
fiebre). La diarrea es menos grave que cuando se afecta el colon.

Localización colónica (20%) : afecta entre el ciego y el recto. Diarrea, hematoquecia, dolor
abdominal y pérdida de peso.

Localización ileo-cólica (40%) : mezcla de las anteriores.

Localización intestinal alta (5%) : afecta desde el ileon proximal hasta la cavidad buco-
faringea. La clínica depende de la localización exacta de la noxa.
Clasificación de la EC

 B1: patrón inflamatorio, o no

obstructivo no estenosante.
 B2: fibro estenosante o
estenosante
 B3: perforante o fistulizante
Manifestaciones clínicas Colitis Ulcerosa
 CU
 Rectorragia

 Diarrea

 Tenesmo

 Urgencia

 Dolor

 Fiebre, CEG, perdida de peso.

Consecuencias nutricionales

Desnutrición
energético- • Déficit de ingesta
• Incremento del metabolismo (marcado en
proteica: 85% EC, hasta un 20% en CU)
de los • Pérdidas proteicas intestinales
pacientes en • Malabsorción: solo en EC (pérdida de sales
biliares, sobrecrecimiento bacteriano, SIC,
fase grave compromiso total de yeyuno)
(crisis)
Alteración en la circulación entero-hepática de sales
biliares
Déficit de micronutrientes
 Déficit de ácido fólico (sulfasalazinas, Aminosaicilatos)
 Deficit de Calcio (corticoides, factores proinflamatorios)
 Déficit de vit B12 (resección intestinal, sobrecrecimiento Bacteriano)
 Estudios han demostrado que cerca de un 40% de los pacientes
presentan riesgo de desarrollar hipovitaminosis (vit.B1, A, D, C)
 Déficit de hierro, zinc, selenio y magnesio
Tratamiento farmacológico

Aminosalicilatos, Ácido Fólico (15

sulfasalazinas mg/día)

Calcio (1,5 g/día)

Vit D (800 UI/día)
Corticoides Selección de CHO de
bajo IG

Inmunosupresores “Todo Cocido”

 Consecuencias del deficit nutricional

 Enfermedad
metabólica ósea
 Hiperhomocisteinemia y
riesgo de trombosis
 Curso de evolución de
la EII
 Carcinogénesis colónica
Evaluación Nutricional
 Anamnesis alimentaria (screening de alimentos relacionados con crisis)
 Antropometría: completa, destaca anamnesis de baja de peso para
determinar riesgo nutricional
 Indicadores bioquímicos: albúmina, prealbúmina (considerando PCR).
ELP, Hemograma, NUU. Pruebas hepáticas y de función renal.
Monitoreo
 Numero y tipo de deposiciones/día
 Balance hidroelectrolitico (especialmente K, diario)
 Balance nitrogenado
 Regeneración del intestino dañado
 Perdida de masa grasa o muscular
Intervención nutricional en etapa de remisión

 Dieta variada y saludable (no hay evidencia suficiente que relacione

alimentos y efecto en la evolución de las EIIs)
 Pruebas epidemiológicas sugieren que una dieta baja en fibra pudiera ser
un factor causal de E. Crohn.
 Evitar aquellos alimentos que en forma reiterada desencadenen síntomas
 “lácteos y fibra”: no existe fundamento científico para prohibir la ingesta de
lácteos y fibra
 Se recomienda: Régimen liviano normo- hipercalorico hiperproteico,
normograso rico en fibra soluble
Recomendaciones Dietéticas
 Intervención nutricional en etapa de
crisis

Requerimientos nutricionales:
Energía: 30 kcal/kg/día( o 1.2 fr patología)
Sepsis: 35-40 kcal/kg/día (o 1.4-1.5 fr pat.)
Proteínas: 1 – 1.5 g/Kg.
Distribución VCT:
P% = 15
G% = 15-20 (oral) hasta 30% (enteral)
CHO% = 65-70 (oral) 50-55 (enteral)
* Si es posible, utilizar alimentos ricos en ω-3 y aceite
de oliva
Dietoterapia de EII

 La restricción de fibra dietética sólo se justifica en

periodos agudos. Una vez pasado este periodo es
necesario incluir fibra, especialmente soluble.
 Se requiere suplementar:
 A.Fólico, Hierro y B12, para corregir Anemia y efecto
hiperhomocisteinemico de sulfasalasina
 Potasio, Calcio, Magnesio, Fósforo y Zinc para sustituir
perdidas y evitar osteomalacia. Zinc 10-20 mg/L de
perdidas intestinales
 Omega-3 y aceite de oliva para fomentar procesos
aintiinflamatorios (2,7 g/dia para mantener remision)
 Vit liposolubles en caso de esteatorrea
Dietoterapia de EII en crisis severa
Objetivo: Mantener o lograr equilibrio hidroelectrolítico, un estado nutricional
normal para la remisión de la enfermedad
o Períodos agudos: Reposo intestinal:
1. R.O.
2. Nutrición Parenteral (Suplementación parenteral Periférica = SPP).
3. Nutrición Enteral (comenzar con 20 ml/hora)
4. Nutrición enteral + alimentación oral (R. Líquido)
5. R. Sin Residuos fraccionado+ F. Poliméricas.
6. R. Blando liviano fraccionado. (con o sin F.P)
ANI en EII
 El uso de NP a largo plazo está relacionado con la disminución de la altura de las
vellosidades intestinales y el espesor intestinal, así como un aumento de la
translocación bacteriana y sepsis.
 NPT, solo en caso de: presencia de megacolon tóxico, íleo paralítico, obstrucción
intestinal completa, perforación intestinal o hemorragia gastrointestinal masiva,
fístulas medio-yeyunales de alto flujo, sepsis intraabdominal.
 EC: Diversos estudios han ratificado el uso de soporte nutricional enteral, no hay
diferencias significativas entre formulas polimericas y oligomericas
 CU: no hay efectos beneficiosos asociados al uso de alimentación parenteral
Selección de formula, via y metodo de infusión
 Fórmulas poliméricas (Ensure fOS, Jevity FOS, Osmolite, Fresubin HP,
Enterex)
 Proteina: entera; Grasa: MCT principalmente; CHO: almidón
 Agregados de fibra soluble para la formacion de AGCC (no en crisis
de CU o Crohn con compromiso de colon), W3 y aceite de oliva
(efecto anti-inflamatorio), Probióticos, Glutamina?
 Se recomienda el uso de BIC, via SNG
 Nivel de evidencia Guías ESPEN.
Uso de NE en Enfermedad de Crohn

Clinical Nutrition (2006) 25, 260–274

 Nivel de evidencia Guías ESPEN.
Uso de NE en Colitis Ulcerosa

Clinical Nutrition (2006) 25, 260–274

Clinical Nutrition 36 (2017) 321e347
Monitoreo
 Numero y tipo de deposiciones/día
 Balance hidroelectrolitico (especialmente K, diario)
 Balance nitrogenado
 Regeneración del intestino dañado
 Perdida de masa grasa o muscular
CUADRO CLÍNICO DE RELEVANCIA NUTRICIONAL,
DIETOTERAPÍA Y ANI EN SÍNDROME DE INTESTINO
CORTO (SIC), ILEOSTOMÍA Y COLOSTOMÍA
Intestino = Unidad Multifuncional
Procesamiento de los alimentos Defensa

Digestión Efecto Barrera

Absorción
Eliminación

NEURAL + ENDOCRINO + INMUNO

Fisiopatología
 Insuficiencia Intestinal alteración de la absorción intestinal
 Fallo Intestinal Consecuencia de disminución de la longitud intestinal (síndrome
de intestino corto), o por una alteración funcional (enfermedades de la pared
intestinal, alteraciones de la motilidad, etc.).
 Fracaso intestinal se define cuando se precisa nutrición parenteral o
fluidoterapia para mantener el equilibrio nutricional y la composición
corporal
 DUODENO YEYUNO
La mayor parte de la absorción de CHO y proteínas
Vellosidades + altas, criptas
+ profundas y > actividad
enzimática  En condiciones
normales un 90% de la
digestión y absorción de
macro y micronutrientes
tendrá́ lugar en los primeros
100-150 cm de yeyuno.
ILEON
Absorción de grasas y
vitaminas liposolubles (unidas
a sales biliares excretadas
por el hígado al duodeno).
Los fluidos y electrolitos son
absorbidos
predominantemente en el
íleon (80%) y colon, lo que
implica:
-Absorción diaria de 2-3
litros de agua ingerida
-7-9 litros de secreciones
gastrointestinales.
Fisiopatología
 La longitud del intestino delgado (ID) en el ser humano varía entre 300 a 850 cm
 El duodeno ocupa los primeros 25–30 cm desde el esfínter pilórico hasta el ángulo
de Treitz
 yeyuno 160-200 cm
 El resto es íleon que se une al colon a través de la válvula ileocecal

SIC
Cuando se produce una pérdida masiva de su longitud, intestino
delgado remanente inferior a 150-200 cm de longitud, es decir,
inferior o igual al 50% de la longitud de un intestino normal.
Síndrome de intestino corto (SIC)

 Es el resultado tanto de la pérdida física de

segmentos de intestino delgado como de una
pérdida funcional.

Ocasiona un cuadro clínico de graves

alteraciones metabólicas y nutricionales debidas
a la reducción de la superficie de absorción
intestinal efectiva.
Fases de la enfermedad
¿Qué parte resecada es la que genera
mayores complicaciones?
Factores que optimizan la adaptación
intestinal:
• Fibra dietética soluble (pectinas, almidón resistente)
Nutrientes • AGCL ¿Por qué AGCL y no AGCC o AGCM?
• Glutamina Beneficiosa replicación celular

Hormonas (gastrina,
Secreciones enteroglucagón,
biliopancreáticas GIP)

Factores neurales y
de crecimiento (IGF-
1, GH)
Ojo con las dietas demasiado
bajas en grasas
• ¿Qué nos está diciendo estos factores ? Alimentación > posibilidades
Condicionantes Dietoterapéuticas ¿De
qué dependen?
 Longitud del intestino remanente:
 >50% alimentación normal
 30-50% malabsorción moderada
 <30% malabsorción severa (requiere ANI)
Tipos de
Intestino
resecado

Duodenectomía Ilectomía Resección del

Yeyonectomía colon

Anemia (Fe y Diarrea y Aceleración del vaciamiento

ácido fólico), Intolerancia a la malabsorción
osteomalacia (Ca) gástrico, ↓AGCC, ↑ diarrea
lactosa,
hipergastrinemia
Presencia o ausencia de
valvula ileocecal: (SIBO)

Resecciones >25 cm presentan diarrea colerética, > 50

cms presentan déficit de B12, > 100 cms esteatorrea y
sales biliares
Resección • Ileon adapta fx estructurales y absortivas.
• Resección mejor tolerada
• Perdidas hormonas yeyunales :CCK, secretinas,

duodenal incretinas
• Bajas secreciones biliares y pancreáticas
• Hipersecreción acida (gastrina) daño mucosa

o yeyunal intestinal, disminución actividad enzimática

• Diarrea osmótica por malabsorción

• Resección > a 100 cm produce perdida de fluidos

y electrolitos

Resección • Resección ileon terminal > 50cm  ↓absorción

B12

Ileal
• Pérdida de sales biliares: Diarrea secretora
• Malabsorción de grasas: Hiperoxaluria litiasis
renal
• Malabsorción de vitaminas liposolubles
Tipos de SIC

I. Yeyunostomía
terminal (resección
afecta a parte de
yeyuno, íleon y
colon)

II. Yeyuno-cólica
(resección ileal, a menudo incluyendo la válvula ileocecal)
III. Yeyuno-íleo-cólica (resección yeyunal, y tienen más de 10 cm
de íleon terminal y colon remanente )
Diagnostico de fallo intestinal (NPT
permanente)

 Tiempo de dependencia de NPT > 2 años

 Remanente de intestino:

< 100 cms con yeyunostomia terminal ó

 < 50 cms con anastomosis yeyunocólicas ó

 < 30 cms con anastomosis yeyunoileocólicas

 Niveles de citrulina < 20 umol

 Anamnesis alimentaria ¿Cuánto creen que comen estos
pacientes?
-Resección >50% mayores complicaciones
->30% NPD
-Complicaciones NP
 Antropometría

 Indicadores bioquímicos: albúmina, prealbúmina

(considerando PCR). ELP, Hemograma, NUU. Pruebas
hepáticas y de función renal.
 Signos clínicos: deposiciones (tipo, frecuencia, cantidad,
volumen) y/o vómitos (cantidad y tipo)
Objetivo dietoterapéutico

 Optimizar el balance hidroelectrolítico

 Estimular la absorción de nutrientes

 Prevenir déficit de macro o micronutrientes

INDICACIÓN ESPEN:
• Mantenimiento y / o mejora del estado nutricional
• Mejorar la función residual del intestino (adaptación)
• Reducción de la diarrea
• Mejorar la calidad de vida.
Asunto Recomendaciones Grado

Ruta La nutrición parenteral es obligatoria a fin de garantizar una ingesta C

Postoperatorio. nutricional adecuada y la reposición de líquidos y electrolitos.
Fase de
hipersecreción
Fase de -Utilice sonda de alimentación continua en cantidades limitadas C
Adaptación dependiendo de la perdida de fluido enteral para mejorar la
adaptación intestinal.
-Con la adaptación progresiva proporcionar una NE (incluso durante
la noche para aumentar el tiempo para la absorción) como un
suplemento a la alimentación normal. C
Fase de Utilice SNO o alimentación por sonda si el estado nutricional normal C
Mantención no puede ser mantenido por la comida normal.
Para mantener el equilibrio energético y el peso corporal
constantes, energía de hasta 60 kcal / kg de peso corporal / día
por vía oral o por medio de sonda puede ser necesario.
Asunto Recomendaciones Grad
o
Tipo de -No se requiere la suplementación de un sustrato específico per se. Dependiendo C
Fórmula de la extensión de la malabsorción un aumento significativo en la energía y una
modificación en la ingesta de un sustrato puede ser necesario.
-Un régimen para acelerar la adaptación intestinal con la hormona de
crecimiento recombinante, glutamina y fórmula especial (baja en grasas, alta
CHO) no se recomienda por lo general debido a que los resultados no son
concluyentes.
C
El requerimiento de proteína en alimentación normal y/o NE es con frecuencia
1,5-2 g / kg peso corporal / día.
-Con Yeyuno intacto 20-60 g/día MCT
 Los pacientes con SIC presentan riesgo de malnutrición por lo
que deben recibir soporte nutricional especializado (A)
 En pacientes con colon integro dietas ricas en CHO complejos y
bajas en grasas (A). Si el colon está afectado el aporte de CHO
debe ser bajo (B)
 Los pacientes con resección de ileon terminal >100 cm deben
recibir vit B12 i.m.
 Usar nutrición parenteral cuando no se alcancen
requerimientos por vía oral o enteral (B)
 No se recomienda de uso rutinario dietas óligo-monoméricas ni
enriquecidas con glutamina, ni uso rutinario de hormona de
crecimiento (C)
Evolución dietoterapéutica
• Mes 1
• Diarrea con riesgo de deshidratación
Fase • Suero+NPT
Hipersecretora

• Mes 1-24
• Esteatorrea, < riesgo de deshidratación
Fase • NPT+NE u oral. Cuando la perdida de fluidos es < a 2,5 lt/d se puede
Adaptación iniciar la NE (250 ml/d) 15-20 ml/h.

• Alimentación oral o enteral, en caso de no tolerar, se plantea trasplante

Fase intestinal o reconstitución
Mantenimiento
Nutrición enteral
 Se utiliza como transición desde la vía parenteral a la
vía oral
 Se debe privilegiar el uso de formulas poliméricas con
baja carga osmótica (Osmolite)
 Utilizar vía nasogástrica

 Velocidad de infusión desde 20-30 ml/hora hasta

100-120 ml/hora via SNG
Evolución dietética SIC

NPTC

Éxito N. Enteral Fracaso

N.E. F.Poliméricas NPTC indefinida

Alimentación oral:
Gradual.
Fracaso Éxito Poco residuo
Volumen reducido
Fraccionado
Dietoterapia en SIC
(Fase adaptación-mantenimiento)
Colon remanente (anastomosis
yeyunocólicas) Sin colon remanente (yeyunostomia):

 Dietas ricas en Na (2000 mg/día),

grasas 30% del VCT, 50% de CHO.
 Suplemento de Vit B12 intramuscular,
vit liposolubles, Ca, Zn, Mg
 Fundamentos:
 Dietas ricas en Na: perdidas
importantes en yeyunostomia
 30% del VCT: no se justifica
restricción (menor riesgo de
esteatorrea y es preferible dar
cantidades adecuadas para estimular
absorción)
Dietoterapia en SIC (fase adaptación-
mantenimiento)
 Duodenectomia: Suplementacion con Fe y ácido fólico
 Yeyunectomia: bien tolerada, ileon asume capacidades absortivas de
Yeyuno. Intolerancia a la lactosa
 Ilectomia: diarrea biliar (>25 cm de resección) y malabsorción. >100
cm, aumento del transito GI y esteatorrea, disminuye sales biliares.
>60 cm de ileon terminal diminuye abs de B12
TRATAMIENTO NUTRICIONAL: DIETA ORAL
 Etapa 1: Dieta líquida con pectina y maltodextrina
 200 ml jugo de manzana x 4 veces
 Soluciones hidratantes x 2 a 3 veces
 Jalea dietética x 2 veces à Té constipantes x 2 veces
 Jugo de limón con maltodextrina
 Helado de agua dietético x 2 veces

Nutrition 1998;14:508-512
Etapa 2:
 Etapa 1 + azúcares complejos
no fermentables + MCT
 + Pan de molde + frutas
constipantes + arroz, fideos,
camote, zanahoria, harina de
trigo, maíz + proteína de soya,
huevo y caseína.
Etapa 3
 Aceite de coco e introducción
progresiva de sucrosa à +
25% sucrosa + 75%
maltodextrina + aceite de coco
(47% MCT) + Leche sin lactosa
+ proteína animal.
Nutrition 1998;14:508-512
Etapa 4:

 Lactosa + grasas vegetales

hidrogenadas à + queso bajo
en grasas + leche con lactosa
semidescremada + margarina
x 2 veces.

Arch Surg. 2010 Jun;145(6):521-7

Dietoterapia en SIC
 Regimen liviano hipercalorico hipograso, rico en
pectinas.
 Las modificaciones dietarías de los programas de rehabilitación
involucran comidas pequeñas y frecuentes, uso de soluciones de
hidratación oral y fibra soluble, restricción de azúcares simples,
oxalatos y en algunos casos, lactosa y modificación de la ingesta de
grasas y alimentos específicos basados en tolerancia individual.

 En caso de deposiciones mayor a 2500 mll/dia

reconsiderar NPT o en caso de cubrir <84% de la
TMB
Monitoreo

 ELP
 Adaptación del intestino

 Absorción de nutrientes (esteatorrea)

 Balance nitrogenado