MANUAL PARA LA

IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA

DE AUDITORÍA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
ELABORADO REVISADO APROBADO
Martin Alvarez Montoya Comité Institucional de Silvia Idali Nava Villegas
Gestión y Desempeño Gerente
Fecha: julio de 2021 Agosto de 2021 Agosto de 2021

(PAMEC)

1
 CONTENIDO

INTRODUCCIÓN.............................................................................................................................4
2. ALCANCE:..................................................................................................................................5
3. RESPONSABLE:........................................................................................................................5
4. DEFINICIONES...........................................................................................................................5
5. MARCO JURÍDICO....................................................................................................................6
La Ley 100 de 1993:..................................................................................................................6
La Ley 23 de 1981:.....................................................................................................................7
El Decreto 1011 de 2006:.........................................................................................................7
La Resolución 1445 de 2006:..................................................................................................7
La Resolución 256 de 2016:....................................................................................................7
La Resolución 5095 de 2018:..................................................................................................7
La Resolución 3100 de 2019:..................................................................................................8
6. MARCO FILOSÓFICO...............................................................................................................8
7. MARCO CONCEPTUAL..........................................................................................................12
8. POLÍTICA DE CALIDAD:........................................................................................................15
9. DESARROLLO DEL PAMEC.................................................................................................15
9.1 EQUIPOS DE TRABAJO...................................................................................................15
9.2 RUTA CRÍTICA...................................................................................................................16
9.2.1 Sensibilización:............................................................................................................16
9.2.2 Desarrollo de la autoevaluación:...............................................................................16
9.2.3 Selección de procesos................................................................................................19
9.2.4 Priorización de procesos y oportunidades de mejora:............................................20
9.2.5 Definición de calidad esperada:.................................................................................21
9.2.6 Medición inicial del desempeño:................................................................................24
9.2.7 Documentación del plan de acción:..........................................................................28

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 9.2.8 Ejecución del plan de acción:.....................................................................................29
9.2.9 Evaluación del mejoramiento:....................................................................................30
9.2.10 Aprendizaje organizacional......................................................................................31
BIBLIOGRAFÍA.............................................................................................................................33

3
 INTRODUCCIÓN

Mediante el Decreto 1011 de 2006 el Ministerio de la Protección Social ha

establecido el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en
Salud. Dentro de sus lineamientos obliga a que cada prestador de servicios de
salud cumpla estándares específicos que evidencian la atención con calidad.

Para alcanzar, mantener y mejorar estos estándares, la ESE presenta el Programa

de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad – PAMEC, acorde con los
lineamientos establecidos por el mismo Ministerio de la Protección Social en la
publicación denominada Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Atención
en Salud.

Dicho programa presenta las directrices e instrumentos para desarrollar los

componentes de la ruta crítica establecida en las pautas de auditoría, las cuales
se resumen en las siguientes fases: la autoevaluación, la identificación de
procesos a mejorar, la priorización de procesos y oportunidades de mejora, la
definición de la calidad esperada, la medición inicial del desempeño, el plan de
acción para procesos priorizados, ejecución del plan de acción, seguimiento y
evaluación y aprendizaje organizacional.

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1. OBJETIVO:

Contribuir al mejoramiento institucional a través de la implementación de los

estándares definidos en el Sistema Único de Acreditación y el desarrollo del
Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC), que
garanticen la prestación de los servicios de salud con calidad.

2. ALCANCE:

El Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad abarca con precisión

las acciones a realizar, para cada uno de los procesos que se consideren como
prioritarios en la institución y las orientará hacia la detección de desviaciones de la
calidad observada frente a la calidad esperada, promoviendo la construcción de
planes de mejoramiento costo-efectivos que permitan superarlas y lograr la
modificación de los procesos en favor del usuario.

3. RESPONSABLE:

La responsabilidad de la ejecución del Programa de Auditoria para el

Mejoramiento de la Calidad en Salud, será de los líderes de los procesos con el
acompañamiento y orientación de la Gerencia y el Comité Institucional de Gestión
y Desempeño de la E.S.E.

4. DEFINICIONES

Acreditación: La acreditación es una herramienta para el mejoramiento continuo

de la calidad, con la cual las empresas de salud desarrollan un proceso continuo y
sistemático de auto evaluación interna y externa que les permite detectar
oportunidades de mejora y afianzar sus fortalezas.

A su vez, es un desafío para contribuir a la optimización de la prestación de un

servicio vital para el desarrollo del país, en la medida en que cumpla factores
fundamentales de la atención en salud como: relación costo-beneficio,
accesibilidad, seguridad, soporte técnico, relación humana con los usuarios y sus
familias, el equipo de salud y el compromiso de los directivos.

Su objetivo, además de incentivar las buenas prácticas, es afianzar la

competitividad de las organizaciones de salud y proporcionar información clara a
los usuarios de manera que puedan tomar decisiones basadas en los resultados
de la acreditación.

5
Proceso: Un proceso es un conjunto de actividades o eventos (coordinados u
organizados) que se realizan o suceden (alternativa o simultáneamente) bajo
ciertas circunstancias con un fin determinado.

Evaluación: La evaluación es la acción de estimar, apreciar, calcular o señalar el

valor de algo.

La evaluación es la determinación sistemática del mérito, el valor y el significado

de algo o alguien en función de unos criterios respecto a un conjunto de normas.

Fortaleza: Característica consistente fácilmente reconocida. Superior a la norma y

que genera Valor de cara al usuario o Su redacción debe realizarse teniendo en
cuenta la siguiente estructura: El servicio o proceso que tienen la fortaleza + Cuál
ha sido el enfoque y como se ha implementado + Cuantificación de los resultados.

Soporte de la Fortaleza: Evidencia objetiva de la fortaleza: Documento, Acta,

Informe, Indicador, formatos, etc.

Oportunidad de Mejora: Acción a desarrollar, redactada que inicia con un verbo

en infinitivo, redactada en positivo, orientada a cumplir el enfoque, la
implementación y el resultado.

Atención de salud: Se define como el conjunto de servicios que se prestan al

usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento, así como de las
actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de
promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a
toda la población.

Calidad de la atención de salud: Se entiende como la provisión de servicios de

salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a
través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre
beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción
de dichos usuarios.

5. MARCO JURÍDICO

La Ley 100 de 1993:

Esta es la ley marco del actual Sistema General de Seguridad Social en Salud. En
el artículo 153 numeral 9, determina: “El sistema establecerá mecanismos de
control de los servicios para garantizar a los usuarios: atención oportuna,
personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares
aceptados en procedimientos y práctica profesional. De acuerdo con la
6
reglamentación que expida el gobierno, las instituciones deberán estar acreditadas
ante las entidades de vigilancia”.

“En el artículo 188, establece que el ministerio de salud, definirá normas de

calidad y satisfacción al usuario, y que las entidades prestadoras de servicios de
salud no podrán discriminar la atención de los usuarios”. En igual sentido el
artículo 199, establece la organización de los tiempos de espera por servicios y de
acuerdo a la patología y necesidades del paciente.

La Ley 23 de 1981:

También llamada la ley de Ética Médica, establece el conjunto de normas para la

relación del médico con los pacientes, con sus colegas, con las instituciones de
salud, con la sociedad y el estado. Así mismo fija pautas acerca de la historia
clínica y el secreto profesional.

El Decreto 1011 de 2006:

Establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud

del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

En el artículo 4° define como componentes de dicho sistema los siguientes:

 El Sistema Único de Habilitación.
 La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud.
 El Sistema único de Acreditación.
 El Sistema de Información para la Calidad.

La Resolución 1445 de 2006:

Define las funciones de la entidad acreditadora y otras disposiciones. Reglamenta

mediante anexos técnicos el Sistema Único de Acreditación.

La Resolución 256 de 2016:

Por la cual se dictan disposiciones en relación con el Sistema de Información para

la Calidad y se establecen los indicadores para el monitoreo de la calidad en
salud.

La Resolución 5095 de 2018:

Por la cual se adopta el Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y

Hospitalario en Colombia versión 3.1.
7
La Resolución 3100 de 2019:

Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los

prestadores de servicios de salud y de habilitación de los servicios de salud y se
adopta el Manual de Inscripción de Prestadores y Habilitación de Servicios de
Salud.

6. MARCO FILOSÓFICO

El modelo de auditoría para el mejoramiento de la atención, se fundamente en los

siguientes conceptos:

• La auditoría tiene un enfoque sistémico: El cual consiste en la aplicación de la

teoría general de los sistemas en cualquier disciplina. Dicha teoría se presenta
como una forma sistemática y científica de aproximación y representación de la
realidad y, al mismo tiempo, como una orientación hacia una práctica estimulante
para formas de trabajo interdisciplinarias.

• La auditoría debe ser considerada como una herramienta de la gestión de

calidad, y esta a su vez, como una herramienta de la gestión gerencial que
impacte en el mejor desempeño del sistema y en la salud de la población.

• La auditoría se fundamenta en dos pilares: el mejoramiento continuo y la

atención centrada en el cliente.

El Mejoramiento Continúo como uno de los pilares de la auditoría, se define por

Abell,D.(1994), como “una mera extensión histórica de uno de los principios de la
gerencia científica, establecida por Frederick Taylor, que afirma que todo método
de trabajo es susceptible de ser mejorado. Éste es un esfuerzo para aplicar
mejoras en cada área de la organización de lo que se entrega a los clientes”.

La importancia de esta técnica gerencial radica en que con su aplicación se puede

contribuir a mejorar las debilidades y afianzar las fortalezas de la organización.

A través del mejoramiento continuo se logra ser más productivos y competitivos en

el mercado al cual pertenece la organización, en nuestro caso; ser más
competitivos y más productivos dentro de todos los servicios de salud en general y
dentro del medio en que se desenvuelve, por otra parte las organizaciones deben
analizar los procesos utilizados, de manera tal que si existe algún inconveniente
pueda mejorarse o corregirse; como resultado de la aplicación de esta técnica
puede ser que las organizaciones crezcan dentro del mercado y llegan a ser
líderes.
8
Dentro del mejoramiento continuo se desarrolla la auditoría como un sistema de
control, que se enfoca en garantizar que los resultados estén centrados en el
usuario y deben propender al mejoramiento continuo de la calidad de la atención
en salud.
Para desarrollar las etapas generales del marco global de una auditoría, es
necesario contemplar las etapas que define el enfoque sistémico correspondientes
a:

 Planear: La cual consiste en definir que se va a realizar frente al trabajo de

auditoría, cuáles son los instrumentos con los cuales se va a evaluar el qué,
dichos instrumentos deben ser validados y técnicamente construidos e
igualmente estar documentadas las metodologías utilizadas, como insumo para
la verificación externa.

 Hacer: En este paso se busca establecer si en efecto cumple con los objetivos
para los cuales fue creado el proceso, dentro de ésta se realiza la recolección
de información utilizando los instrumentos diseñados en la fase anterior,
informes estadísticos, se realiza la entrevista, se propicia el diálogo y la
comunicación, interpretación de indicadores, identificación de los factores de
riesgo (eventos adversos), obteniendo un conocimiento más amplio de la
entidad.

 Verificar: La evaluación realizada utilizando la dinámica del pensamiento

sistémico comienza con la comprensión de un concepto simple llamado
feedback o “realimentación”, que muestra cómo los actos pueden reforzarse o
contrarrestarse entre sí.

Los hallazgos de la auditoría deben permitir realimentar o retroalimentar a la

institución, para que se siga fortaleciendo la cultura del autocontrol, para
estructurar el Plan de Mejoramiento de los procesos y establecer si se
requieren recursos para la ejecución de este. Los resultados de la auditoría
deben retroalimentar los procesos y a la vez la capacidad de aprendizaje
distribuida en el conjunto de la organización.

 Actuar: A la implementación de las mejoras hay que verificarle su cumplimiento

y se pueden estimar los aspectos favorables para medir el efecto en el
mejoramiento continuo de la calidad. Desde el enfoque sistémico, debe darse
con las mejoras efectivas, un aprendizaje organizacional e individual, elemento
principal del mejoramiento continuo. El aprendizaje en equipo es el proceso de
alinearse y desarrollar la capacidad de un equipo para crear los resultados que
sus miembros realmente desean. Este aprendizaje se construye sobre la
disciplina de desarrollar una visión compartida.
9
Dentro de la auditoría para el mejoramiento de la calidad en salud, se tiene
establecido a través de las Guías Básicas para la Implementación de las Pautas
de Auditoría el siguiente ciclo PHVA (planear, hacer, verificar y actuar) para la
auditoría del mejoramiento de la calidad de la atención en salud, el cual se
muestra en el siguiente cuadro:

10
Dentro del mejoramiento continuo de la calidad de la atención en salud, se
desarrollan actividades que buscan disminuir riegos para la atención de los
11
pacientes, generándose pues la Seguridad del Paciente como el conjunto de
elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en
evidencias científicamente probadas, que propenden por minimizar el riesgo de
sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus
consecuencias.

Para el desarrollo de ésta, deben establecerse en las instituciones políticas para la

seguridad del paciente cuyo objetivo sea prevenir la ocurrencia de situaciones que
afecten la seguridad del paciente, reducir y de ser posible eliminar la ocurrencia de
Eventos Adversos para contar con una entidad segura y competitiva.

Para lograr una institución segura es necesario el compromiso y la cooperación de

los diferentes actores para sensibilizar, promover, concertar, y coordinar acciones
que realmente alcancen logros efectivos. Los problemas de seguridad del
paciente son inherentes a la atención en salud.

Para el efecto resulta relevante establecer como uno de los principios

transversales que orienten todas las acciones a implementar el Enfoque de
atención centrado en el usuario, lo cual significa que lo importante son los
resultados obtenidos en él y su seguridad, lo cual es el eje alrededor del cual giran
todas las acciones de seguridad del paciente.

7. MARCO CONCEPTUAL

La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud se define

como el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la
calidad observada respecto de la calidad esperada de la atención de salud que
reciben los usuarios.

La auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud implica:

 La realización de actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de

procesos definidos como prioritarios.
 La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe
estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y
administrativas.
 La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las
desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente
establecidos y a mantener las condiciones de mejora realizadas.

12
El desarrollo de un Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de
la Atención de Salud (PAMEC), debe tener en cuenta los siguientes niveles de
operación:

Autocontrol: Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los

procedimientos en los cuales participa, para que estos sean realizados de acuerdo
con los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la
organización.

Auditoría Interna: Consiste en una evaluación sistemática realizada en la misma

institución, por una instancia externa al proceso que se audita. Su propósito es
contribuir a que la institución adquiera la cultura del autocontrol.

Este nivel puede estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un alto
grado de desarrollo del autocontrol, de manera que este sustituya la totalidad de
las acciones que debe realizar la auditoría interna.

Auditoría Externa: Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente

externo a la institución evaluada. Su propósito es verificar la realización de los
procesos de auditoría interna y autocontrol, implementando el modelo de auditoría
de segundo orden. Las entidades que se comporten como compradores de
servicios de salud deberán desarrollar obligatoriamente la auditoría en el nivel de
auditoría externa.

Igualmente, el Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad

(PAMEC) se lleva a cabo a través de tres tipos de acciones:

Acciones Preventivas: Ajuste y estandarización de procesos y procedimientos

antes de que ocurra un evento no deseado en la atención en salud, adopción de
estándares de calidad, concertación entre EPS-IPS sobre los parámetros de la
auditoría externa.

Acciones de Seguimiento: Evaluación de la adherencia a las guías de atención y

normas técnicas, encuestas de satisfacción, evaluaciones realizadas por los
comités institucionales, análisis de indicadores, evaluaciones de efectividad y
continuidad en los procesos y auditorías internas.

Acciones Coyunturales: Análisis de eventos adversos graves, análisis de

reclamaciones, sugerencias y felicitaciones.

En la Institución, el Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad

(PAMEC) comprenderá como mínimo, los siguientes procesos:

13
Autoevaluación del Proceso de Atención de Salud: La ESE establecerá
prioridades para evaluar sistemáticamente los procesos de atención a los usuarios
desde el punto de vista del cumplimiento de las siguientes características de
calidad:

Accesibilidad: Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de

salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Oportunidad: Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que

requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud.
Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en
relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional para gestionar
el acceso a los servicios.

Seguridad: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y

metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por
minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud
o de mitigar sus consecuencias.

Pertinencia: Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que

requieren, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia
científica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.

Continuidad: Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones

requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el
conocimiento científico

Atención al Usuario: La ESE evaluará sistemáticamente la satisfacción de los

usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos y a la calidad de los servicios
recibidos.

Procesos de auditoría externa de las EAPB sobre los prestadores de servicios

de salud:

Las EAPB incorporarán en sus Programas de Auditoría para el Mejoramiento de la

Calidad de la Atención de Salud, procesos de auditoría externa que les permitan
evaluar sistemáticamente los procesos de atención a los usuarios por parte de los
Prestadores de Servicios de Salud. Esta evaluación debe centrarse en aquellos
procesos definidos como prioritarios y en los criterios y métodos de evaluación
previamente acordados entre la entidad y el prestador y deben contemplar las
características establecidas en el artículo 3° del decreto 1011 y definidas en el
numeral anterior.

14
Procesos de auditoría en las entidades departamentales, distritales y
municipales de salud:

Las entidades departamentales, distritales y municipales de salud en su condición

de compradores de servicios de salud para la población pobre en lo no cubierto
con subsidios a la demanda, establecerán un Programa de Auditoría para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud sobre los mismos procesos
contemplados para las EAPB.

De igual manera, les corresponde asesorar a las EAPB y a los Prestadores de

Servicios de Salud, sobre los procesos de Auditoría para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atención en Salud.

8. POLÍTICA DE CALIDAD:

En nuestra empresa, acatando el precepto de la Misión Institucional, nos

comprometemos a lograr la prestación de servicios de salud con criterios
de excelencia. Para lograrlo, trabajaremos continuamente bajo el principio
rector de la humanización en el pensar y actuar cotidiano. Proyectaremos una
gestión empresarial que haga posible la solidez y rentabilidad financiera necesaria
para dar cumplimiento a las políticas institucionales. Aseguraremos la
disponibilidad de los recursos humanos y técnicos que garanticen la prestación
del servicio bajo estándares de calidad y posibilitaremos la actualización
permanente del personal para mejorar su resolutividad y competencias.

La calidad que aspiramos alcanzar y mantener, se concibe como un estilo de vida

institucional donde el mejoramiento continuo y la responsabilidad social se
establezcan como guía que oriente la gestión empresarial, asegurando la plena
satisfacción de las necesidades y expectativas razonable de cada uno de nuestros
clientes.

9. DESARROLLO DEL PAMEC

9.1 EQUIPOS DE TRABAJO

La E.S.E. Hospital San Francisco de Asís, cuenta con un equipo de trabajo para
liderar el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud.

El equipo de trabajo o equipo de calidad de la institución, es la instancia

interdisciplinaria que internamente lidera y articula todas las acciones para el
mejoramiento continuo de la calidad, tendientes al mantenimiento de los
estándares del Sistema Único de Habilitación, Sistema de Información para la
15
Calidad, Sistema Único de Acreditación y Programa de Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad (PAMEC).

Dicho equipo corresponde al Comité Institucional de Gestión y Desempeño, el cual

se encuentra conformado mediante acto administrativo (Resolución N° 033 de julio
3 de 2020).

9.2 RUTA CRÍTICA

La ruta crítica es la secuencia lógica establecida por el Ministerio de la Protección

Social para el desarrollo del Programa de Auditoría para Mejoramiento de la
Calidad (PAMEC). Para el desarrollo de ésta en la E.S.E. Hospital San Francisco
de Asís se presenta el siguiente plan:

9.2.1 Sensibilización:

Esta etapa consiste en brindar conocimiento, crear conciencia y compromiso de

los funcionarios con respecto a la implementación del Sistema de Gestión de la
Calidad en todos sus componentes.

El Plan para la sensibilización es el siguiente:

QUE QUIEN COMO PARA QUE

Preparar y realizar reunión
con los líderes de procesos
Asesor de e integrantes del Comité de
calidad y Comité Control Interno y Calidad y Lograr
Sensibilización Institucional de el Comité Institucional de compromiso de
Gestión y Gestión y Desempeño, los servidores
Desempeño dando información sobre el
Sistema de Acreditación y
PAMEC

9.2.2 Desarrollo de la autoevaluación:

Plan para autoevaluación:

QUE QUIEN COMO PARA QUE

Autoevaluación Comité Realizar la Identificar el estado
Instituciona Autoevaluación con real de la ESE
l de base en los estándares según los
Gestión y de Acreditación estándares de
Desempeñ definidos en la Acreditación, y
16
 Resolución 5095 de
2018 o normas que la
modifiquen o sustituyan,
utilizando el instrumento
que se tiene diseñado,
en el cual se hará la
evaluación cualitativa
identificando los logros
frente al estándar
evaluado y definiendo
formular las
las oportunidades de
oportunidades de
mejora que se
mejora que
requieran; también se
permitan dar
realizará la evaluación
cumplimiento a los
cuantitativa de los
o estándares de
estándares según los
Acreditación y
criterios definidos por el
evidenciar así el
Ministerio Salud y de la
mejoramiento
Protección Social.
continuo de la
Para el desarrollo de
organización.
esta fase se trabajará
con los líderes de los
procesos y con los
integrantes del Comité,
teniendo en cuenta la
distribución por equipos
de autoevaluación y
mejoramiento, según la
pertinencia por grupos
de estándares.

La autoevaluación es la fase del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la

Calidad (PAMEC), mediante la cual se identifican las fortalezas y las
oportunidades de mejora en los procesos en relación con los estándares
superiores de calidad definidos en el Sistema Único de Acreditación que aplican a
instituciones que prestan servicios Hospitalarios y Ambulatorios, Laboratorios
Clínicos, Imagenología, Habilitación y Rehabilitación.

El referente para la autoevaluación de la E.S.E., son los estándares de

acreditación definidos en la Resolución 5095 DE 2018, en la cual se definen los
estándares asistenciales y ambulatorios para las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud. Dentro de ésta se encuentran el grupo de estándares de
17
 Atención al Cliente Asistencial, Direccionamiento, Gerencia, Gerencia del Talento
Humano, Gerencia del Ambiente Físico, Gestión de la Tecnología, Gerencia de la
Información, y Mejoramiento de la Calidad.

Con base en los estándares mencionados anteriormente, la institución, ha

diseñado el siguiente instrumento para llevar a cabo la autoevaluación:
ESE HOSPITAL SAN FRANCISCO DE ASIS
AUTOEVALUACIÓN ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN ASISTENCIALES
CÓDIG CALIFIACIÓN CUALITATIVA CALIFICACIÓN CUANTITATIVA
CALIFIACIÓN CUALITATIVA CALIFIACIÓN CUANTITATIVA
ESTANDAR PROMEDIO
ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESULTADO

Despliegu
CÓDIG e al CALIFICAC
SOPORTES DE LAS
CLASIFICACON

O FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA Ciclo de cliente IÓN

FORTALEZAS Sistemati Despliegu
Proactivid evaluacón y interno y/o Pertinenci Consistenci Avance de Tendenci Comparaci GLOBAL
DERECHOS DE LOS PACIENTES cidad y e en la
ad mejoramien externo a a la Medición a ón DEL
amplitud institución
to (según la ESTÁNDA
naturaleza R
y

Dicha autoevaluación se califica de manera cualitativa y cuantitativa:

Calificación Cualitativa: En ésta se identifican las fortalezas relacionadas con cada

estándar analizado y las oportunidades de mejora que pueden implementarse para
su mejoramiento.

Calificación Cuantitativa: En ésta se define un rango de calificación de 1 a 5,

siendo 1 el menor valor de calificación y 5 el más alto. Aquí cada uno de los
estándares se analiza en tres (3) dimensiones que corresponde a enfoque,
implementación y resultado, en cada una de estas dimensiones se definen líneas
con base en las cuales se va a calificar, divididas así:

Enfoque, el cual se refiere a las directrices, métodos y procesos planeados en la

institución, dentro de éste se encuentran como líneas a calificar:

 Sistematicidad y amplitud: Grado en que el enfoque es definido y aplicado de

manera organizada y está presente en todas las áreas.

 Proactividad: Grado en que el enfoque es preventivo.

 Ciclo de evaluación y mejoramiento: Forma en que se evalúa y mejora el

enfoque y su asimilación.

Implementación, se refiere a la aplicación del enfoque, a su alcance y extensión

dentro de la institución. En éste se encuentran como líneas a calificar:

 Despliegue en la institución: Grado en que el enfoque se ha implementado.

18
 Despliegue hacia el usuario: Grado en que el enfoque es percibido por los
clientes internos y externos.

Resultados, se refiere a los logros y efectos de la aplicación de los enfoques. En

éste se encuentran como líneas a calificar:

 Pertinencia: Grado en que los resultados se relacionan con el área temática.

 Consistencia: Relación de los resultados como producto de la implementación

del enfoque.

 Avance de la medición: Grado en que la medición responde a una práctica

sistemática y existen indicadores definidos para la medición.

 Tendencia: Desempeño de los indicadores en el tiempo. Puede ser positiva

cuando los datos muestran una mejoría general a lo largo del tiempo.

 Comparación: Grado en que los resultados son comparados con referentes

nacionales e internacionales y la calidad de los mismos.

9.2.3 Selección de procesos

QUE QUIEN COMO PARA QUE

Identificar los
Selección Identificando cada uno
Comité procesos que se
de de los procesos en los
Institucional de tienen establecidos
procesos a cuales hay oportunidad
Gestión y en la ESE, como
mejorar de mejora según la
Desempeño insumo para definir
autoevaluación.
cuales priorizar.

Esta fase de la ruta crítica involucra el modelo de operación por procesos, ésta
implica la revisión y/o ajuste si se requiere del mapa de procesos institucional y la
caracterización de cada uno de los procesos.

A continuación, se presenta un modelo de mapa de procesos utilizado en la

institución:

19
9.2.4 Priorización de procesos y oportunidades de mejora:

QUE QUIEN COMO PARA QUE

Identificar los
Aplicando instrumentos
Priorización de Comité procesos más
técnicos como matrices
procesos y Institucional críticos de
de priorización,
oportunidades de Gestión y acuerdo con las
diagrama de Pareto,
de mejora Desempeño oportunidades
diagramas causas, etc.
de mejora

A partir de los procesos identificados en la institución según el mapa de procesos

y a los que les aplican oportunidades de mejora de acuerdo a los resultados de la
consolidación de resultados de autoevaluación, se realiza la priorización de los
estándares, oportunidades de mejora y procesos a trabajar aplicando la siguiente
matriz:

20
 ESE HOSPITAL SAN FRANCISCO DE ASÍS
MATRIZ DE PRIORIZACIÓN DE ESTANDARES Y OPORTUNIDADES DE MEJORA

PRIORIZACIÓN PROCESO AL
OPORTUNIDAD
ESTANDAR QUE
DE MEJORA
CORRESPONDE
Riesgo Costo Volumen Total

En dicha matriz se relacionan los procesos y se realiza una calificación teniendo

en cuenta riesgo, volumen y costo de acuerdo a la siguiente escala de calificación:

1: insignificante riesgo, escaso volumen o muy bajo costo de postergación.

2: bajo riesgo, bajo volumen o bajos costo de postergación.
3: mediano riesgo, volumen intermedio o mediano costo de postergación.
4: alto riesgo, alto volumen o alto costo de postergación.
5: muy alto riesgo, muy alto volumen o muy alto costo de postergación

Se seleccionarán los procesos cuyo resultado en el puntaje total obtenga un

resultado mayor o igual a 70, siguiendo la metodología establecida en el ABC de
planes de mejoramiento, diseñado por el Ministerio de la Protección Social en
Salud.

Posteriormente con los resultados obtenidos, se gráfica un diagrama de Pareto en

el cual se observan los procesos priorizados.

9.2.5 Definición de calidad esperada:

QUE QUIEN COMO PARA QUE

Definición de la Comité Se establece la calidad Para establecer
calidad Institucional de esperada en los el nivel de
esperada Gestión y estándares a través de calidad en los
Desempeño la caracterización los estándares
Líderes de procesos priorizados, en priorizados con
procesos la que se identifica: base en las
*Forma explícita y clara actividades que
el producto (salida) que se definieron en
resulta del proceso por las etapas
analizar. anteriores y
*Identificar los clientes establecer los
externos e internos que parámetros que

21
 se benefician del
producto definido.
*Identificar las
necesidades y
expectativas de los
clientes frente al
resultado o producto. permitan
Posteriormente, se obtener dicha
definen los indicadores y calidad.
metas para los Procesos
asociados a los
priorizados y se
caracterizan los
indicadores a través de
las fichas técnicas.

Establecer la calidad esperada para los procesos de la institución, se logra

mediante un ejercicio de análisis y toma de decisiones por parte del equipo
directivo, asesores, representantes de los procesos misionales, estratégicos y de
apoyo.

Este nivel de calidad queda contenido en la caracterización de los procesos, los

cuales deben involucrar las necesidades y expectativas del cliente y/o su familia,
los requisitos definidos en los estándares del Sistema Obligatorio de Garantía de
la Calidad, el Modelo Estándar de Control Interno y demás normas reglamentarias,
las guías y/o protocolos de atención, los protocolos y/o procedimientos de
enfermería y otra documentación que constituya norma de aplicación para la
entidad.

Adicionalmente, este nivel de calidad queda contenido en los Indicadores, (con

sus fichas técnicas y metas), con los que ya cuenta la institución y que permitan
establecer una línea de base para los estándares priorizados y las oportunidades
de mejora; y en las auditorías Internas a los Procesos con los respectivos
indicadores que se encuentren orientados a los estándares y procesos priorizados.

Los instrumentos para la definición de la calidad esperada son los siguientes:

Caracterización del proceso: A continuación, se presenta el formato de

caracterización para los procesos de la Institución:

22
 Estandarización de procedimientos

Fichas Técnicas de Indicadores:

Matriz de calidad esperada:

ESE HOSPITAL SAN FRANCISCO DE ASIS. SAN FRANCISCO

MATRIZ DE CALIDAD ESPERADA - MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
VIGENCIA 2021

CALIFIACIÓN CUALITATIVA PRIORIZACIÓN CUMPLIMIENTO

CÓMO MEDIR
PROCESO AL QUE NOMBRE DEL META
CÓDIGO ESTANDAR SOPORTES DE LAS CALIDAD ESPERADA (FÓRMULA DEL LINEA BASE ACCIONES RESULTADO OBSERVACIONES
FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
CLASIFICACON

Riesgo Costo Volumen Total CORRESPONDE INDICADOR 1: SI

FORTALEZAS INDICADOR)
0: NO

23
9.2.6 Medición inicial del desempeño:

QUE QUIEN COMO PARA QUE

Para identificar el
nivel de desempeño
Planeando, en que se encuentra
Comité
ejecutando y la institución y poder
Medición Institucional
evaluando la auditoria así posteriormente
inicial del de Gestión
de los procesos medir el impacto de
desempeño y
(autocontrol, auditoría las acciones de
Desempeño
interna y externa). mejoramiento en el
desarrollo de la
misma.

Esta fase dentro de la ruta crítica comprende el inicio de la ejecución de la

auditoría para mejoramiento de la calidad, dado que el Hospital ya cuenta con los
parámetros necesarios para evaluar y comparar el nivel de calidad observada
respecto a la calidad deseada.

La medición inicial del desempeño comprende la aplicación de los tres niveles de

auditoría para el mejoramiento de la calidad, estos son: el autocontrol, la auditoría
interna y la auditoría externa, y los tres tipos de acciones: preventivas, correctivas
y coyunturales.

El plan para el desarrollo de esta fase es el siguiente:

Autocontrol:

Comprende las acciones de planeación, ejecución, verificación y ajuste que cada

funcionario ejerce sobre los procedimientos y funciones a su cargo en la ESE,
para que cumplan con los requisitos establecidos por la normatividad vigente y por
la misma organización.

Como acciones concretas que desarrollará la ESE para fomentar y facilitar el

autocontrol, están las siguientes:
 Estandarizar procesos y procedimiento.
 Establecer manuales de funciones para cada cargo.
24
 Concertar objetivos con cada una de los funcionarios como referente para el
autocontrol y para la evaluación.
 Capacitar y entrenar a los funcionarios para el desarrollo de los procedimientos
y funciones.
 Fomentar el empoderamiento de los funcionarios en la gestión de sus propios
procedimientos y funciones.
 Brindar instrumentos para que cada funcionario realice la autoevaluación del
control y la gestión, tales como: indicadores - gerenciales, hojas radar, listas de
chequeo, etc., con los cuales pueda medir el nivel de logro de la calidad
establecido, socialice su propia gestión e implemente acciones correctivas,
preventivas y de mejora.

Para la documentación de formatos, manuales, guías, protocolos, instructivos,

procesos y procedimientos, se tiene documentado el Protocolo de Producción
Documental el cual deberá ser consultado por cada funcionario al momento de
realizar algún tipo de documento. Igualmente se deberán ceñir a los lineamientos
establecidos dentro de los procedimientos de gestión documental para la
producción de éstos.

Auditoría interna

Es el proceso de evaluación sistemática de la calidad de la atención en salud,

realizada por personal de la misma institución, desde una instancia externa al
proceso que se audita, con el propósito de contribuir a que la institución adquiera
la cultura del autocontrol y debe promover y facilitar las siguientes acciones:

 Análisis de las causas que no permiten el logro de los resultados esperados en

los procesos.
 Implementación de acciones necesarias para lograr el nivel de calidad
esperado
 Acompañamiento a los responsables de los procesos en el seguimiento y
mejoramiento de los mismos.

Para la ejecución de la auditoría interna la institución formula anualmente un

cronograma de auditoría para los procesos priorizados, según el instrumento que
se presenta a continuación:

25
 CÓDIGO:
SISTEMA DE CONTROL INTERNO VERSIÓN: 001
EVALUACIÓN INDEPENDIENTE
APROBACIÓN:
CRONOGRAMA DE AUDITORIA INTERNA 2021
ACTUALIZACIÓN:

FECHA:
OBJETIVO GENERAL:

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
DE CUMPLIMIENTO O LEGALIDAD:
ESTRATÉGICO:
DE GESTIÓN Y RESULTADOS:

ALCANCE: .

CRITERIO PARA LA SELECCIÓN DEL

PROCESO, PROCEDIMIENTO O ASUNTO A MES
AUDITAR
NECESIDAD RIESGO
INSTITUCIONA (Riesgos
PROCESO, PROCEDIMIENTO O ASUNTO A AUDITAR L (proceso que ubicados en RESPONSABLE
requiere zona extrema ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
evaluación, en el mapa de
solicitud del riesgos
nivel directivo) institucional)

Para la ejecución del programa, el líder auditor formula un plan para cada una de
las auditorías programadas definiendo entre otros aspectos el proceso o estándar,
el objetivo, el alcance, fecha, responsables como se muestra en el modelo a
continuación:

PLAN DE AUDITORÍA A XXX

FECHA:

HORA:

LUGAR:

AUDITOR:

AUDITADO:

DOCUMENTOS:

OBJETIVO:

ALCANCE:

ACTIVIDADES:

26
NOMBRE Y FIRMA AUDITADO NOMBRE Y FIRMA AUDITOR

Para la elaboración del informe de auditoría, se cuenta con el siguiente formato

en el cual se registran los hallazgos encontrados y recomendaciones:

INFORME DE AUDITORIA A XXXXX

FECHA:

LUGAR:

PERIODO A AUDITAR:

RESPONSABLE:

PARTICIPANTES:

ALCANCE:

OBJETIVO:

METODOLOGÍA:

HALLAZGOS:

Aspectos positivos:

Aspectos negativos:

CONCLUSIONES:

RECOMENDACIONES:

NOMBRE Y FIRMA DE AUDITADOS NOMBRE Y FIRMA DE AUDITOR

Dentro de esta fase se destaca la medición de los indicadores definidos en los

estándares priorizados, medición a través de la cual se establece la línea base o
27
punto de referencia para comparar la calidad observada versus la calidad
esperada, estableciendo cuantitativamente la brecha que orientará la adopción de
acciones preventivas encaminadas a prevenir la ocurrencia de los problemas de
calidad identificados, igualmente acciones de seguimiento para evidenciar brechas
de desempeño y para constatar la aplicación de guías, normas y procedimientos
de acuerdo con referentes legales y de calidad adoptados por la institución, y
además las acciones coyunturales retrospectivas para detectar, informar y analizar
la ocurrencia de resultados no esperados y facilitar la aplicación de intervenciones
orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados y a la prevención.

Como parte de los instrumentos a utilizar para este propósito está la matriz de
indicadores que consolida resultados de la gestión de los procesos de la
Institución.

Auditoría Externa: Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente

externo a la institución evaluada. Su propósito es verificar la realización de los
procesos de auditoría interna y autocontrol, implementando el modelo de auditoría
de segundo orden. Las entidades que se comporten como compradores de
servicios de salud deberán desarrollar obligatoriamente la auditoría en el nivel de
auditoría externa.

9.2.7 Documentación del plan de acción:

El plan de acción es el mecanismo mediante el cual la entidad actuará sobre las

oportunidades de mejora, interviniendo las causas de la brecha entre la calidad
observada y la calidad esperada.

El plan para la definición del plan de acción es el siguiente

QUE QUIEN COMO PARA QUE

Definir las acciones de
Realizando el análisis
mejora y sus
causal de las brechas
Comité respectivas
Documentació entre lo observado y
Institucional actividades, que
n del plan de lo esperado,
de Gestión y permitan cerrar la
acción definiendo las
Desempeño brecha entre la
acciones que permitan
Calidad Observada y
cerrarlas.
la Calidad Esperada.

El plan de acción debe ser el producto del análisis realizado por los líderes de
procesos y el Comité Institucional de Gestión y Desempeño incluidos los
28
directivos, concertando las acciones que apunten a las causas principales de
incumplimientos.

El instrumento a utilizar para el plan de acción es el siguiente:

ESE HOSPITAL SAN FRANCISCO DE ASÍS

PLAN DE ACCION PAMEC

VIGENCIA

ESTADO DE LAS
ACCIONES PARA
EVALUACIÓN 1 A LAS
OPORTUNIDAD ACCION DE INDICADOR DE XXX DE 2021: OPORTUNIDADES
ESTANDAR RESPONSABLE PLAZO OBSERVACIONES
ES DE MEJORA MEJORA LOGRO 1 CUMPLE DE
0 NO CUMPLE MEJORAMIENTO
(Cerrada,
Abierta)

Una vez concertado y definido el plan de acción se debe entregar a los

responsables estableciendo el compromiso para su implementación.

9.2.8 Ejecución del plan de acción:

Después de la socialización y el establecimiento del compromiso para la

implementación del plan de acción se procede a su ejecución según lo siguiente:

QUE QUIENCOMO PARA QUE

A través de reuniones Implementar las
con los responsables acciones definidas,
de procesos se darán a que permitan mejorar
conocer los planes de la calidad en los
acción documentados. procesos en los que
La ejecución de las aplican los
Ejecución del Líderes de actividades definidas estándares
plan de acción procesos en el plan de acción se priorizados.
llevará a cabo por los
responsables de los
procesos, quienes
liderarán las
actividades con su
equipo de trabajo.

29
Cada responsable de las acciones en ejercicio del autocontrol realizará el
seguimiento a los compromisos establecidos en el plan de acción para cumplir con
los plazos y metas.

9.2.9 Evaluación del mejoramiento:

Esta fase se ejecuta según el siguiente plan:

QUE QUIEN COMO PARA QUE

Con el equipo de Hacer seguimiento al
trabajo se impacto de las
programarán acciones establecidas
actividades para por la Institución e
realizar seguimiento al identificar los aspectos
plan de acción a que requieren
través de la revisión y fortalecerse, mejorarse
de la medición o ajustarse para el
sistemática de los respectivo
Evaluación
indicadores, cumplimiento de las
del Comité
cumplimiento de las actividades
mejoramiento Institucional
actividades del plan de establecidas en los
de los de Gestión y
acción y cumplimiento estándares priorizados
estándares Desempeño
de los criterios de y redefinir las acciones
intervenidos
auditoría para los de mejora y/o metas
procesos. Dichos que se requieran.
resultados serán
analizados por el
equipo de trabajo con
el fin de realizar los
ajustes en las metas
que se consideren
necesarios.

Para el seguimiento, el equipo auditor y los directivos contarán con el apoyo de los
siguientes comités:

 Comité Institucional de Gestión y Desempeño

 Comité Coordinador de Control Interno
 Comité de Vigilancia Epidemiológica
 Comité de Farmacia y Terapéutica
 Comité Técnico
 Comité de Ética Hospitalaria

30
Cada semestre se consolidará el seguimiento al plan de mejoramiento con el
propósito de orientar las acciones de ajuste en el Comité Institucional de Gestión y
Desempeño.

9.2.10 Aprendizaje organizacional

Esta fase se ejecuta según el siguiente plan:

QUE QUIEN COMO PARA QUE

En reuniones tanto Lograr resultados
de Comités, se duraderos y
realizará la consistentes en
retroalimentación términos de calidad,
según los resultados permitiendo espacios
de seguimiento a las para la participación de
oportunidades de los funcionarios dentro
mejora de los de los procesos de
Aprendizaje estándares mejora.
de la priorizados, del
organización seguimiento a los
Comité
para indicadores y el
Institucional
mantener y/o cumplimiento al plan
de Gestión y
continuar de acción.
Desempeño
mejorando la Igualmente, se
calidad utilizarán otros
alcanzada mecanismos de
comunicación
definidos por la
institución para la
publicación de
resultados tanto para
el cliente interno y
para el cliente
externo.

Todas las acciones del Plan de Acción del Programa de Auditoría para el
Mejoramiento de la Calidad (PAMEC) se realizarán bajo el ciclo PHVA (Planear,
Hacer, Verificar y Actuar). En cada una de estas fases se involucrará el
componente de difusión en toda la organización y se tendrá como filosofía el
trabajo en equipo e involucrar los responsables de los procesos en la toma de
decisiones que le conciernen.

31
Los resultados del mejoramiento serán parte del plan de comunicaciones
aprovechando espacios como los comités, carteleras, reuniones de personal y
demás canales de comunicación, buscando el empoderamiento y compromiso de
todos los funcionarios de la institución, procurando que los resultados sean
consistentes en el tiempo.

Una vez las oportunidades de mejoramiento han sido solucionadas se realizará:

 Comunicación de los resultados a todos los clientes internos involucrados en

el proceso aprovechando espacios como los comités, carteleras, boletín
institucional y las reuniones de personal en los servicios, buscando el
empoderamiento y compromiso de todos los funcionarios de la entidad y
procurando que los resultados sean consistentes en el tiempo.

 Ajuste de los procesos mejorados con las actividades que demostraron

cambio con el fin de estandarizarlos.

 Capacitación y reentrenamiento al personal responsable del proceso

mejorado para que se continúe la implementación del proceso con los cambios
que ya se probaron.

 Medición continua de los indicadores del proceso mejorado, con el fin de

evaluar si la calidad alcanzada se mantiene o aún sigue mejorando.

Para la implementación de esta fase se realizara una reunión con los integrantes
del Comité Institucional de Gestión y Desempeño donde se identifican los avances
en la implementación y los logros alcanzados.

32
 BIBLIOGRAFÍA

COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Decreto 1011 de abril 3

de 2006, por medio del cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de la
Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en
Salud. Bogotá: Ministerio de la Protección Social, 2006.

COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 1445 de

abril 8 de 2006, por medio de la cual se definen las funciones de la entidad
acreditadora y se adoptan otras disposiciones. Bogotá: Ministerio de la Protección
Social, 2006.

COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Pautas de Auditoria

para el Mejoramiento de la Atención en Salud.

COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Manual para la

elaboración de planes de mejoramiento de acreditación (ABC de planes de
mejoramiento).

COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Guía Básica para la

Implementación de las Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de
la Atención en Salud. 2007. Bogotá: Ministerio de la Protección Social, 2007.

COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 5095 de

noviembre 19 de 2018. Bogotá: Ministerio de la Protección Social, 2018.

www.monografias.com/trabajos94/propuesta-mejoramiento-continuo-
establecimientos-salud/propuesta-mejoramiento-continuo-establecimientos-
salud.shtml

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