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REVISTA MÉDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMÉRICA LXVIII (596) 57-60 2011

DERMATOLOGÍA

ETIOLOGIA, CLÍNICA Y
MANEJO DEL MELASMA

Keren Porat*

SUMMARY significa oscuro. Se conoce tam- aumento de la cantidad de mela-


bién como cloasma o máscara del nina en las áreas afectadas. Los
Melasma is a common, embarazo. (5). Consiste en una factores genéticos y la radiación
acquired, mostly symmetric hy- pigmentación difusa de las áreas ultravioleta son las causas más
permelanosis characterized by de la cara más expuestas a la luz, importantes. La pigmentación
irregular, light-to-gray to dark- con notable predominio en el sexo suele iniciar durante el embarazo,
brown macules and patches with femenino. (3). La pigmentación se relacionada con incremento en
well-defined margins. It involves desarrolla lentamente, sin signos la expresión de la hormona alfa-
sun-exposed areas of the skin, de inflamación y puede ser sutil estimulante del melanocito, uso
most commonly the face and u oscura. Los afroamericanos, los de anticoncepitvos orales, terapia
arms. Different treatment asiáticos y los hispanos son las hormonal con estrógenos y pro-
options are currently available poblaciones más susceptibles. (5). gesterona, y después de la expo-
for melasma. Despite the sición solar crónica en la mayoría
large number of depigmenting ETIOLOGÍA Y de los pacientes. Por lo tanto se
agents available, the treatment PATOGÉNESIS presume que debe existir una re-
of hyperpigmentation is still a lación directa con estos factores.
challenge for dermatologists. La etiología exacta del melasma Aunque el mecanismo de la
es desconocida. Sin embargo producción del melasma aún no
INTRODUCCIÓN existen algunos factores relacio- ha sido aclarado, algunos estudios
nados con la aparición de las verificados en mujeres con melas-
El origen de la palabra Melasma lesiones clínicas, que reflejan un ma revelaron una mayor inci-
viene del griego melas, lo que * Médico General.
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dencia de enfermedad tiroidea, en hay ningún cambio. La melanina respuesta a los tratamientos. (9).
especial de tipo tiroiditis autoin- es mayor en la epidermis, y hay Protección solar:
mune. Se mencionan otras causas muchos melanófagos dérmicos. 4. El uso de protección solar es de
del melasma, como factores endo- Indeterminado, la examinación suma importancia. (2) La radia-
crinos, enfermedades hepáticas y con la Luz de Wood no es bene- ción Ultravioleta tiene un efecto
medicamentos como la fenitoína. ficiosa en personas con piel tipo significativo en la patogénesis
(4,7). VI. (6). El cuadro se desarrolla del melasma. La exposición al sol
comúnmente durante el segundo debe ser minimizada. Los filtros
CUADRO CLÍNICO y tercer trimestre del embarazo, solares que bloquean los rayos
tratamientos hormonales o des- UVA y UVB deben ser utilizados.
Las lesiones consisten en máculas pués de exposición solar reciente, El dióxido de titanio y óxido de
de tamaño variable, asintomáticas, en cuyo caso no es infrecuente la zinc que contienen los filtros so-
de color café claro o pardo oscu- historia de abuso en la exposición lares reflejan los rayos UVA y
ro, con grado variables de pig- al sol. Tiene un predominio nota- UVB. En el mercado se pueden
mentación, bordes irregulares y ble en el sexo femenino, pero encontrar varias marcas de blo-
a veces bien definidos, sobre la también afecta ocasionalmente queadores solares. (5).
región infraorbitaria, mejillas, a los hombres. Aparece más fre- Despigmentantes:
pómulos, frente, dorso de la nariz, cuente en la tercera y cuarta Como recomendación general, el
labio superior y mentón. (2,5). décadas de la vida, pero a veces tratamiento con agentes despig-
Se reconocen tres patrones de es más precoz. (11). Las lesiones mentantes debe ser continuado
presentación clínica: centrofacial, regresan parcialmente después por varios meses para obtener be-
malar y mandibular. Afecta pre- del embarazo, al suspender el neficios cosméticos. Los agentes
ferencialmente a la personas de tratamiento desencadenante y al despigmentantes son mucho más
piel más oscura con fototipo IV disminuir la exposición solar, pe- efectivos en el tipo de melasma
y V. (7) Al examen con la Luz de ro por lo general tienen tendencia epidérmico. Algunos mecanismos
Wood las lesiones del melasma a persistir de forma indefinida. de acción de los agentes despig-
se pueden clasificar en cuatro mentantes son mediante la inhi-
tipos: 1. Epidérmica, el pigmento TRATAMIENTO bición de la actividad de la tiro-
se intensifica con la luz de sinasa, la inhibición de la síntesis
Wood, es el tipo más común El melasma es de difícil manejo. de ADN en los melanocitos hipe-
de melasma, la melanina esta Es de importancia informar al pa- ractivos, reducción del contenido
aumentada en todas las capas de ciente sobre los factores desen- de melanina epidérmica, y en-
la epidermis, se observan poco cadenantes y agravantes de esta grosamiento de la epidermis (capa
melanófagos dispersos en la afección. Deben ser advertidos de granular). (9).
dermis papilar. 2. Dérmica, el que la exposición al sol agrava la Hidroquinona:
pigmento no se incrementa con condición, obviar los tratamientos La hidroquinona es el agente
la luz de Wood. Hay muchos hormonales en cuanto sea posible despigmentante más eficaz en
melanófagos a lo largo de toda la y conocer los riesgos de futuros el tratamiento del melasma, en
dermis. 3. Mixto, la pigmentación embarazos. (7) Cada paciente concentraciones que oscilan en-
se hace más evidente en algunas debe estar enterado sobre el cur- tre el 2-5%, mediación que de-
áreas mientras que en otras no so natural de la patología, y la berá aplicarse por la noches,
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exclusivamente sobre las áreas retinoico. Cremas o geles de taza- principal es el eritema facial leve.
afectadas. Su mecanismo de ac- roteno pueden ser más efectivos (8).
ción es a través de la inhibición que la tretinoína. (2,5,9). Ácido ascórbico:
de la conversión de dopa a la me- Ácido azeláico: El ácido ascórbico es un agente
lanina por medio de la tirosinasa. El ácido azeláico se utiliza para antioxidante que afecta a la mela-
(7) La hidroquinona es un agente tratar el acné y el melasma. Tiene nogénesis al reducir la o-dopa-
irritante y sensibilizador de la efectos selectivos sobre los efec- quinona de DOPA. Además, im-
piel, por lo que se debe hacer tos hiperactivos y melanocitos pide la producción de los radica-
una prueba de sensibilidad antes anormales en la piel y un mínimo les libres y la absorción de los
de su uso mediante la aplicación efecto sobre la pigmentación rayos ultravioletas. Sin embargo,
de una pequeña cantidad en la normal humana, pecas y lentigos el ácido ascórbico es muy ines-
mejilla o el brazo una vez al día seniles. Se informa a ser tan eficaz table, ya que rápidamente se oxida
durante 2 días (prueba de parche como la hidroquinona al 4%. El y se descompone fácilmente en
abierto). El desarrollo de eritema ácido azeláico con tretinoína solución acuosa. Algunos ésteres
o vesículas indica una reacción es más efectivo para aclarar la de ascorbato, tales como el
alérgica y se opone a su uso pos- piel después de 3 meses que el magnesio ascorbil-2-fosfato, se
terior. Estas preparaciones se de- ácido azeláico solo. El ácido aze- han sintetizado para evitar estos
ben utilizar durante meses y, en láico se aplica dos veces al día inconvenientes. (8).
consecuencia, en muchos casos durante varias (hasta 8) meses. Esteroides tópicos:
con despigmentación gradual. La Tanto el ácido azeláico al 20% y Los corticosteroides tópicos tie-
piel debe protegerse con filtros la hidroquinona al 4% son igual- nen cierta capacidad para reducir
solares de amplio espectro, tanto mente eficaces. Puede provocar el melasma, pero su mecanismo
durante como después del trata- irritación inicial y transitoria, pe- de acción aún no se ha deter-
miento. (5). ro el medicamento es bien tolera- minado. No debe ser utilizados
Tretinoína: do y su uso es seguro durante el como monoterapia, por lo que
El ácido retinoico tópico con con- embarazo. (9). generalmente se combinan con
centraciones de 0,05% a 1% Ácido kójico: otros agentes despigmentantes,
reduce la pigmentación por la El ácido kójico es un metabolito con el fin de explotar sus efectos
inhibición de la transcripción de producido por varias especies de sinérgicos y reducir las reaccio-
la tirosinasa. En comparación Aspergillus y Penicillium. Presen- nes irritantes. El uso prolongado
con la hidroquinona, la tretinoína ta una estructura química similar de esteroides tópicos se debe
debe aplicarse por más tiempo al Maltol, que es un quelante de los evitar ya que puede causar varios
(hasta 1 año). La mejoría se pro- iones del metal, y su mecanismo efectos adversos, incluyendo
duce lentamente. El cambio signi- de acción es basado en inactivar telangiectasias, atrofia de la piel y
ficativo se hace evidente después la tirosinasa. El ácido kójico se la erupción acneiforme. (8).
de 24 semanas. La mayoría de los utiliza en los preparativos del 1% Crema TRI-LUMA:
efectos secundarios más comunes al 4%, dos veces al día durante 2 La crema Tri-Luma es un produc-
son el eritema, descamación, ar- meses; concentraciones más al- to combinado que contiene 4%
dor y escozor. El uso de protec- tas no mejoran su actividad des- de hidroquinona, tretinoina al
tores solares es obligatorio du- pigmentante. Generalmente es 0,05%, y 0,01% de acetónido
rante el tratamiento con ácido bien tolerado. Su reacción adversa de fluocinolona. El tratamiento
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recomendado es aplicado una vez imina el pigmento que queda en a detallar en este artículo.
al día durante 8 semanas. Tiene la dermis. (8).
que ser utilizado junto con un Luz Pulsada Intensa (IPL): BIBLIOGRAFÍA
protector solar adecuado. (5) Los El tratamiento del IPL es una bue-
resultados más significativos se na opción para los pacientes con 1. Bope. Conn’s Current Therapy 2010,
primera edición. Saunders, an Imprint of
han observado tras las primeras 4 melasma. El Melasma epidérmico Elsevier, 2009.
semanas del tratamiento. Después tratado con dos pulsos de luz 2. Cleveland Clinic. Current Clinical
de 8 semanas de tratamiento, pulsada intensa puede alcanzar Medicine. Segunda edición. Saunders,
an Imprint of Elsevier, 2010.
el 13% a 38% de los pacientes una distancia de 76% a 100% del 3. Falabella, R. Victoria, j. Barona, M.
logró aclarar el melasma. Es valor basal. Los individuos con Domínguez, L. Fundamentos de Me-
más eficaz que cualquiera de los lesiones pigmentadas profundas dicina – Dermatología. Sexta Edición.
Corporación para investigaciones bio-
tratamientos de monoterapia. El (incluyendo el melasma mixto) lógicas, Medellín, Colombia, 2002.
tratamiento puede repetirse. (5) han mostrado un aclaramiento de 4. Gabbe. Obstetrics: Normal and Prob-
Peeling químico: regular o malo. (5). lem Pregnancies. Quinta edición.
Churchill Livingstone, an Imprint of El-
Exfoliaciones químicas superfi- sevier, 2007.
ciales, medias y profundas se CONCLUSIÓN 5. Habif. Clinical Dermatology. Quinta
usan para tratar el melasma en los edición. Mosby, El sevier, 2009.
6. Nicolaidou, E, Antoniou, C. Katsambas,
pacientes de piel clara. El ácido El melasma ha tenido un impacto A. Origin, Clinical Presentation, and
tricloroacético y ácido glicólico psicológico importante en la Diagnosis of Facial Hypermelanoses.
se han utilizado. Los pacientes población femenina y ha sido de Dermatol Clin 25 (2007) 321–326.
7. Paul T. Rose, MD, JD. Pigmentary
de piel más oscura no son buenos difícil manejo, por lo que se ha Disorders. Medical Clinics of North
candidatos para las exfoliaciones introducido al mercado diferentes America - Volume 93, Issue 6. Novem-
químicas, porque con frecuencia opciones de tratamiento con el fin ber 2009.
8. Picardo, M, Carrera, M. New and Ex-
producen hiperpigmentación pos- de aclarar la hiperpigmentación perimental Treatments of Cloasma
tinflamatoria. (5,10). provocada, desde tratamientos and Other Hypermelanoses. Dermatol
Criocirugía: tópicos hasta tratamientos con Clin 25 (2007) 353–362.
9. Prignano, F. Ortonne, JP, Buggiani, G,
La criocirugía es eficaz en perso- láser y luz pulsada. Lotti, T. Therapeutical Approaches
nas con piel clara. Funciona bien in Melasma. Dermatol Clin 25 (2007)
en puntos localizados. Hiperpig- RESUMEN 337–342.
10. Rubin, M. Exfoliación química. Der-
mentación e hipopigmentación matología estética. El Sevier, España.
son los posibles efectos secunda- El melasma es un trastorno co- 2007.
rios. (5). mún y adquirido de hipermelano- 11. Wolff, Goldsmith, Katz, Gilchrest, Pel-
ler, Leffell. Fitzpatirck Darmatología
LÁSER: sis, que se caracteriza por máculas en Medicina General. Séptima Edición.
La efectividad de un láser se basa irregulares de color gris a marrón Tercer tomo. Panamericana, España.
en la teoría de la “photodermoly- oscuro con márgenes bien defi- 2008.

sis”. Los mejores resultados se nidos. Afecta en su mayoría


obtienen a través de la combi- áreas de la piel expuestas al sol,
nación de láser pulsado de CO2 con con mayor frecuencia a la cara y
el láser Alejandrita Q-switch. El los brazos. Actualmente existen
láser de CO2 destruye los mela- diferentes opciones de tratamiento
nocitos y el láser Alejandrita el- para el melasma, los cuales se van